Đánh giá ảnh hưởng đến hô hấp, tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn trong gây mê bằng sevofluran kết hợp gây tê khoang cùng dựa vào MAC và BIS ở trẻ em

Tác dụng gây mê của các thuốc mê đường hô hấp được định nghĩa bằng MAC minimal alveolar concentration hay còn gọi là nồng độ phế nang tối thiểu, đó là nồng độ phế nang tối thiểu của một

i

LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận sự động viên và

giúp đỡ của các thầy cô, đồng nghiệp và người thân, tôi xin chân thành cảm

ơn tới :

Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, trung tâm Gây mê – Hồi sức Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới :

GS.TS Nguyễn Quốc Kính người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

GS.TS Nguyễn Hữu Tú đã nhiệt tình dạy dỗ, hết lòng vì học trò cung cấp cho tôi nhưng kiến thức quý báu trong học tập, nghiên cứu cũng như trong cuộc sống để giúp tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn hội đồng khoa học trong quá trình chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn

Bác sỹ Đào Thị Kim Dung đã trực tiếp chỉ bảo tôi trong quá trình thu thập số liệu

Tập thể các bác sỹ khoa phẫu thuật Nhi khoa bệnh viện Việt Đức

Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới bố

mẹ, những người thân trong gia đình, chồng và bạn bè đã chia sẻ, động viên hết lòng để tôi có thể hoàn thành luận văn này

ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Thị Nương, học viên bác sỹ nội trú khóa 37, trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê – Hồi sức Tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn Quốc Kính

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này

Hà Nội , ngày 5 tháng 11 năm 2015

Trần Thị Nương

iii

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC HÌNH ix

CÁC TỪ VIẾT TẮT x

Đ N Đ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của trẻ liên quan đến gây mê……… 3

1.1.1 Đặc điểm hệ hô hấp 3

1.1.2 Đặc điểm hệ thống tuần hoàn 6

1.1.3 Đặc điểm hệ thần kinh 8

1.2 Gây mê hô hấp 9

1.2.1 Dược động học của thuốc mê 10

1.2.2 Nồng độ phế nang tối thiểu 12

1.2.3 Chuyển hóa và thải trừ thuốc mê sevofluran 13

1.2.4 Gây mê hô hấp ở trẻ em 15

1.3 Theo dõi độ mê 16

1.3.1 Lịch sử theo dõi độ mê 16

1.3.2 Theo dõi độ mê bằng máy BIS 18

1.3.3 Theo dõi độ mê bằng BIS ở trẻ em 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI ƯỢNG À PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lưa chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

iv

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Các tiêu chí đánh giá 24

2.2.2.1 Mục tiêu 1 24

2.2.2.2 Mục tiêu 2 24

2.2.3 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu… …… 25

2.2.4 Các thông số cần thu thập. 26

2.2.5 Cách tiến hành……… 27

2.2.3.1 Chuẩn bị phương tiện và các thuốc……….………… 27

2.2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân……….…… ……28

2.2.3.3 Tiến hành……… ………29

2.2.6 Xử lý số liệu……… …….…… 30

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu Y học……… 30

Chương 3 Ế Ả NGHI N CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung 31

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 31

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và cân nặng 31

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo phẫu thuật 32

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm ASA 33

3.1.5 Thời gian của các giai đoạn gây mê 33

3.2 Mối liên quan giữa chỉ số BIS và MAC ở ba trạng thái mê của Martorano ……….34

3.2.1 Giá trị trung bình của nồng độ sevofluran trong khí thở vào, thở ra, MAC, BIS ở ba trạng thái mê của Martorano……… ……… 34

3.2.2 Giá trị trung bình của MAC theo nhóm tuổi ở một số thời điểm gây mê.37 3.2.3 Tương quan giữa MAC và BIS ở trẻ từ 1 đến 3 tuổi ở một số thời điểm gây mê……… 38

v

3.2.4 Tương quan giữa MAC và BIS ở trẻ từ 3 đến 5 tuổi ở một số thời điểm

gây mê……….38

3.2.5 Tương quan giữa MAC và BIS ở trẻ từ 5 đến 12 tuổi ở một số thời điểm gây mê……….39

3.2.6 Tương quan của MAC và BIS ở trẻ từ 1 đến 12 tuổi ở một số thời điểm gây mê……….………39

3.2.7 Phân bố các giá trị BIS ở 3 mức mê A, B, C của Martorano ……… 40

3.3 Ảnh hưởng đến hô hấp, tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn khi gây mê sevofluran kết hợp gây tê khoang cùng……… ……….41

3.3.1 Ảnh hưởng đến hô hấp ……….………41

3.3.1.1 Giá trị trung bình của SpO2 ở một số thời điểm gây mê tại ba trạng tháimê của Martorano……….……….41

3.3.1.2 Giá trị trung bình EtCO2 ở một số thời điểm gây mê tại ba trạng thái mê của Martorano……… ……… 42

3.3.1.3 Giá trị trung bình nhịp thở ở một số thời điểm gây mê tại ba mức mê của Martorano……… 42

3.3.1.4 Giá trị trung bình Vt ở một số thời điểm gây mê tại ba trạng thái mê của Martorano……… ………43

3.3.2 Ảnh hưởng đến huyết động ……… ….45

3.3.2.1 Giá trị trung bình nhịp tim ở một số thời điểm gây mê tại ba trạng thái mê của Martorano……… ….45

3.3.2.2 HATB ở một số thời điểm gây mê tại ba trạng thái mê của Martorano……… ………….46

3.3.2.3 Thay đổi nhịp tim, HATB và chỉ số BIS sau khi rạch da……….… 47

3.3.3 Các tác dụng không mong muốn ở một số thời điểm gây mê……… 47

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung 49

4.1.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới, cân nặng, BMI 49

4.1.2 Đặc điểm về ASA, phân loại bệnh nhân theo phẫu thuật 51

vi

4.1.3 Thời gian của các giai đoạn gây mê……… ……52 4.2 Mối liên quan giữa chỉ số BIS và MAC ở một số thời điểm gây mê tại ba mức mê của Martorano ……… 54 4.2.1 Thay đổi nồng độ sevofluran trong khí thở vào, thở ra, MAC và BIS ở một số thời điểm gây mê……… 54 4.2.2 Giá trị trung bình của MAC theo tuổi ở một số thời điểm của gây mê

……….57 4.2.3 Tương quan giữa MAC và BIS theo các nhóm tuổi ở tất cả các thời điểm của gây mê……… ……… ……….58 4.2.4 Tương quan giữa MAC và BIS ở tất cả các thời điểm của gây mê ở trẻ

từ 1 – 12 tuổi ……… 59 4.2.5 Xác suất tiên đoán của BIS với sevofluran tại ba mức mê………… 61 4.3 Ảnh hưởng đến hô hấp, tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn khi gây mê sevofluran kết hợp gây tê khoang cùng ……… 61 4.3.1 Ảnh hưởng đến hô hấp……… 61 4.3.2 Ảnh hưởng đến tuần hoàn……… 63 4.3.3 Các tác dụng không mong muốn ở một số thời điểm gây mê……… 65

KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO 70

vii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Lựa chọn kích cỡ NKQ 5

Bảng 1.2: Lựa chọn kích cỡ mask thanh quản 6

Bảng 1.3 Biến đổi nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu (HATT) và huyết áp tâm trương (HATTr) theo tuổi : 7

Bảng 1.4 Thể tích máu theo tuổi 8

Bảng 1.5 MAC của sevofluran 15

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 31

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và cân nặng, BMI 31

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo phẫu thuật 32

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm ASA 33

Bảng 3.5 Thời gian các giai đoạn gây mê 33

Bảng 3.6 Giá trị trung bình Fisevo, Etsevo ở một số thời điểm gây mê 34

Bảng 3.7 Giá trị trung bình của MAC và BIS ở một số thời điểm gây mê 35

Bảng 3.8 Thay đổi MAC theo tuổi ở một số thời điểm gây mê 37

Bảng 3.9 Phân bố giá trị BIS ở ba mức mê 40

Bảng 3.10 Các phép tính một chiều, Pk và sai chuẩn 41

Bảng 3.11 Giá trị trung bình SpO2 tại một số thời điểm gây mê 41

Bảng 3.12 Giá trị trung bình EtCO2 (mmHg) tại một số thời điểm gây mê 42

Bảng 3.13 Giá trị trung bình nhịp thở ở một số thời điểm gây mê 43

Bảng 3.14 Giá trị trung bình Vt ở một số thời điểm gây mê 44

Bảng 3.15 Giá trị trung bình nhịp tim ở một số thời điểm gây mê 45

Bảng 3.16 Thay đổi HATB ở một số thời điểm gây mê 46

Bảng 3.17 Thay đổi nhịp tim, HATB và chỉ số BIS sau khi rạch da 47

Bảng 3.18 Tác dụng không mong muốn ở thời điểm khởi mê, lúc rạch da 47

Bảng 3.19 Tác dụng không mong muốn ở thời điểm thoát mê 48

viii

ix

CÁC TỪ VIẾT TẮT

ASA American society of anesthesiologists (tiêu chuẩn phân loại

sức khỏe của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)

Etsevo Nồng độ sevofluran cuối thì thở ra

BIS

Fisevo

Chỉ số lưỡng phổ

Nồng độ sevofluran thì thở vào

EtCO2 End tidal CO2 (CO2 ở cuối thì thở ra)

thiểu)

PaCO2 Áp lực riêng phần của khí CO2 trong máu động mạch

Vt Tidal volume (thể tích khí lưu thông)

1

Đ N Đ

Đánh giá độ mê là một vấn đề quan trọng trong gây mê hồi sức nói chung đặc biệt là gây mê trẻ em Trên lâm sàng, đánh giá độ mê chủ yếu dựa vào các triệu chứng như mạch, huyết áp, các cử động bất thường, loại thuốc gây mê, liều lượng thuốc và kinh nghiệm của bác sỹ gây mê để điều chỉnh độ

mê Tuy nhiên mạch, huyết áp biến đổi còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như sốt, thiếu thể tích tuần hoàn, thiếu oxy, thừa CO2 Gây mê quá sâu có thể gây

ra các tai biến hoặc quá nông làm bệnh nhân tỉnh làm ảnh hưởng đến cuộc mổ cũng như các di chứng về tâm thần sau này [1]

Tác dụng gây mê của các thuốc mê đường hô hấp được định nghĩa bằng MAC (minimal alveolar concentration) hay còn gọi là nồng độ phế nang tối thiểu, đó là nồng độ phế nang tối thiểu của một thuốc mê dưới dạng khí hoặc hơi đo ở áp lực khí quyển thông thường làm ức chế phản ứng vận động ở 50% các bệnh nhân khi bị một kích thích đau như rạch da MAC được chứng minh cân bằng với nồng độ thuốc trong não [2] MAC là một trong những dấu hiệu khách quan để đánh giá độ mê Nồng độ thuốc mê tăng nghĩa là MAC tăng và

độ mê tăng lên và ngược lại Mặc dù vậy, đáp ứng của các cơ thể khác nhau đối với gây mê và phẫu thuật là khác nhau

Trên thế giới đánh giá độ mê dựa vào hoạt động điện ở vỏ não như chỉ

số lưỡng phổ BIS (bispectral index) đã được áp dụng rộng rãi BIS là một phương tiện đánh giá độ mê dựa trên nguyên lý đo điện thế ức chế và kích thích sau synap của vỏ não được truyền đến vùng trán và mặt, dùng điện cực

để ghi lại các sóng điện não và được số hóa thành các con số từ 0 – 100 Trên lâm sàng, giá trị BIS duy trì từ 40 – 60 được cho là đủ để phẫu thuật Giá trị BIS nhỏ hơn 40 cho là gây mê quá sâu, lớn hơn 60 được cho là gây mê quá nông Trong gây mê dựa vào BIS có thể phát hiện sớm tình trạng gây mê quá sâu hoặc quá nông để điều chỉnh thuốc gây mê kịp thời [3]

2 Gây mê cho trẻ em có nhiều điểm đặc thù hơn so với gây mê ở người lớn Trong đó, việc tránh những di chứng về tâm thần khi gây mê quá nông cũng như những tai biến khi gây mê quá sâu ở trẻ em là điều rất cần thiết Chính vì thế, theo dõi độ mê trong lúc mổ giúp cho bác sỹ gây mê điều chỉnh kịp thời tạo điều kiện cho cuộc mổ diễn ra thuận lợi và an toàn

iệt Nam có một số nghiên cứu gây mê bằng thuốc mê sevofluran, nghiên cứu điều chỉnh độ mê bằng điện não số hóa ở người lớn nhưng chưa có nghiên cứu nào ở trẻ em trong khi đó gây mê bằng sevofluran phổ biến ở trẻ em vì vậy tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:

1 n g n n g ỉ s n trong một s thờ đ ểm gây mê kết hợp gây tê khoang cùng ở trẻ em

2 n g ản ưởng đến hô hấp, tuần hoàn và một s tác dụng không mong mu n trong gây mê bằng sevofluran kết hợp gây tê khoang cùng dựa vào MAC và BIS ở trẻ em

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm sinh lý, giải phẫu của trẻ liên quan đến gây mê

1.1.1 Đặc điểm hệ hô hấp

- Đặc điểm giải phẫu đường thở [4],[5],[6]:

Trẻ em có các đặc điểm về giải phẫu và sinh lý hệ thống hô hấp đặc trưng so với người lớn Lỗ mũi trẻ em thường nhỏ, đường kính của lỗ mũi xấp

xỉ bằng vòng sụn nhẫn nên đây là một đặc điểm để chọn kích cỡ của ống nội khí quản (NKQ) Trẻ từ 2 đến 6 tháng tuổi thở chủ yếu bằng mũi nên khi phù

nề, tắc đờm dãi có thể gây ngạt thở, khả năng thở bằng miệng của trẻ tăng lên sau 3 tuổi Lỗ mũi trẻ cũng dễ bị tổn thương khi đặt NKQ hoặc đặt sonde dạ dày

Lưỡi trẻ em thường dày nên thông khí qua mask hở và đặt NKQ thường khó khăn Do đó cần chuẩn bị sẵn canuyn lúc gây mê Amidan chưa phát triển

ở trẻ sơ sinh nhưng ở độ tuổi từ 4 – 7 tuổi kích thước của Amidan tăng lên có thể che khuất thanh môn và thông khí qua mask khó Cổ trẻ thường ngắn nên gây khó khăn lúc đặt NKQ, vì vậy cần chuẩn bị gối kê vai để dễ dàng hơn trong lúc đặt ống Thanh quản thường cao và ở phía trước ngang mức C3 – C4, nắp thanh quản thường dài, cứng, hình chữ U Do đó bác sỹ gây mê cần phải đứng ở vị trí trung gian để dễ dàng quan sát lúc đặt ống

Khác với người lớn, chiều dài của khí quản thường ngắn, chỗ phân chia của phế quản gốc ngang đốt sống ngực 2 vì vậy việc đặt NKQ sâu là rất dễ xảy ra, xác suất đặt NKQ sâu vào hai phế trường là ngang nhau Việc xác định vị khí của NKQ, kiểm tra thông khí đều hai bên và cố định ống cần phải tiến hành cẩn thận

Lồng ngực của trẻ có xương sườn nằm ngang, khi thở phổi nở ra chủ yếu nhờ cơ hoành kéo xuống nên khi bệnh nhân trướng bụng hô hấp của trẻ sẽ

trở nên khó khăn Trong mổ và sau mổ cần hút sạch sonde dạ dày để hút hết nước hoặc khí trong lòng ruột

Dự trữ oxy của trẻ còn thấp, dung tích cặn chức năng nhỏ, trong lúc đó tiêu thụ oxy của trẻ cao hơn ở người lớn Do đó trẻ rất dễ bị suy hô hấp nếu không được thông khí kịp thời Khoảng chết sinh lý của trẻ khoảng 30% và tăng lên bởi các thiết bị gây mê Thể tích khí lưu thông của trẻ khoảng 6 – 8

ml / kg

Thời điểm thoát mê đến lúc theo dõi ở phòng hồi tỉnh trẻ rất dễ có những cơn ngừng thở, đặc biệt là trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Gây mê kết hợp với các thuốc dòng họ morphin gây nguy cơ suy hô hấp trong giai đoạn này

Hình 1.1 Giải phẫu đường thở ở trẻ em

Lựa chọn phương pháp gây mê cho trẻ em [7]

Trong gây mê ở trẻ em có thể lựa chọn nhiều phương pháp để kiểm soát đường thở như thông khí qua mặt nạ, thông khí qua mask thanh quản, NKQ Việc lựa chọn các phương pháp này phụ thuộc vào việc đánh giá tiên lượng trước mổ như: Phương pháp phẫu thuật, thời gian gây mê, các biến chứng có

thể xảy ra trong lúc gây mê, tiên lượng NKQ khó và đặc biệt là kinh nghiệm của bác sỹ gây mê

Gây mê toàn thân bằng mặt nạ: Mặt nạ thường được sử dụng để gây mê toàn thân ở trẻ em Mặt nạ được chỉ định với những phẫu thuật ngắn Dụng cụ này có ưu điểm là không gây tổn thương đường thở ở trẻ em, thoát mê nhanh

Sử dụng mặt nạ vẫn có thể hỗ trợ thông khí bằng thở máy bằng thông khí áp lực dương Tuy nhiên sử dụng mặt nạ rất khó khăn trong một số trường hợp: Bệnh nhân béo phì (BMI >25), có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở, phẫu thuật kéo dài, trào ngược dạ dày thực quản đặc biệt là thông khí áp lực dương > 20,

cố định khó khăn gây thoát khí mê ra ngoài làm ô nhiễm môi trường và tốn thuốc mê [8]

Gây mê toàn thân bằng NKQ: Gây mê toàn thân bằng NKQ cần chú ý lựa chọn ống NKQ phù hợp với những đặc điểm đặc trưng của đường thở trẻ

em Đường kính đường thở của trẻ thường bé và rất dễ tổn thương Lựa chọn ống NKQ phải đảm bảo vủa đủ lớn để kiểm soát thông khí nhưng không gây tổn thương, phù nề đường thở Trẻ mới sinh có thể lựa chọn ống số 3, trẻ 1 tuổi có thể sử dụng ống số 4, trẻ trên 2 tuổi có thể dựa vào công thức:

bị tổn thương lúc đặt mask thanh quản

Bảng 1.2: Lựa chọn kích cỡ mask thanh quản

Kích cỡ Chiều dài (cm) Cân nặng (kg) Thể tích bơm cuff (ml)

1.1.2 Đặc điểm hệ thống tuần hoàn

Sức co bóp cơ tim của trẻ tương đối khỏe vì chưa bị thoái hóa như ở người lớn Mặc dù vậy, thất trái còn kém phát triển và kém đàn hồi nên lưu lượng tim của trẻ phụ thuộc vào nhịp tim là chủ yếu Nhịp tim của trẻ thường nhanh hơn của người lớn Tuy nhiên trẻ rất dễ có phản ứng nhịp chậm do

phản xạ nhận cảm áp lực của trẻ em còn chưa phát triển, khả năng tăng nhịp tim để bù trừ có giới hạn khi huyết áp thấp Trong quá trình gây mê, sử dụng thuốc mê quá liều, thiếu oxy, gây mê bằng halogen có thể gây nhịp chậm ở trẻ

em [6]

Hệ thống thần kinh giao cảm còn chưa phát triển đầy đủ, dự trữ cathecholamin thấp trong khi đó khả năng phản ứng của hệ tim mạch với cathecholamin ngoại sinh yếu Vì thế trẻ rất dễ bị tụt huyết áp khi thiếu thể tích tuần hoàn hoặc sử dụng thuốc làm ức chế cơ tim [6]

Cung lượng tim của trẻ ước tính khoảng 300 – 400ml/kg/phút ở trẻ mới sinh và khoảng 200 ml/kg/ phút trong những tháng đầu [4]

Bảng 1.3 Biến đổi nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu (HATT) và

huyết áp tâm trương (HATTr) theo tuổi [6]:

HATT có thể được tính theo công thức:

HATT = 80 + 2n ( n = tuổi tính theo năm)

Ống động mạch có thể tồn tại sau khi sinh và đóng sau 2 đến 4 tuần, lỗ bầu dục có thể tồn tại sau khi sinh Vì vậy khi tiêm thuốc cho trẻ phải cẩn thận không để khí lọt vào tĩnh mạch vì nguy cơ tắc mạch do khí

Thể tích máu của trẻ rất nhỏ nên mặc dù mất máu ít nhưng có thể dẫn

đến rối loạn huyết động [4]

Bảng 1.4 Thể tích máu theo tuổi

Hemoglobin ở trẻ đủ tháng là 170 – 200 g/l và giảm dần vào khoảng

110 g/l ở trẻ 3 – 6 tháng tuổi Khi mới sinh 70 – 90% là loại hemoglobin F (HbF) gồm 2 chuỗi α và β nó có khả năng tiếp nhận oxy ở áp lực thấp giống như ở rau thai nhưng lại khó giải phóng oxy cho tổ chức HbF dần dần thay đổi thành Hemoglobin người lớn (HbA) gồm chuỗi α và β Pa thấp, làm đường cong phân ly oxy chuyển hướng trái, do đó khi tăng thông khí làm giảm sự phân phối oxy cho tổ chức Chính vì vậy không nên thông khí quá cao ở trẻ em [4]

1.1.3 Đặc điểm hệ thần kinh

Trẻ em khi mới sinh có hệ thần kinh chậm phát triển so với các cơ quan khác Hệ thống thần kinh tiếp tục được phát triển trong vòng 3 năm đầu Thành phần hóa học não trẻ em có nhiều nước, protid hơn người lớn nhưng lipit thì lại ít hơn Đến 2 tuổi thành phần hóa học ở não trẻ em gần giống như người lớn Các tế bào thần kinh chưa biệt hóa nên phản ứng của não có xu hướng lan tỏa Một kích thích bất kỳ nào ở trẻ cũng có thể gây nên một phản ứng toàn thân [9] Do vậy có thể nhận biết tình trạng đau của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thông qua phản ứng tăng nhịp tim, tăng huyết áp

Lưu lượng máu trong não trẻ em từ 3 – 12 tuổi là 100 – 120 ml/ 100g

não/phút, ở người lớn là 58 ml/100 g não/phút [9] Các thuốc mê bốc hơi thường gây giãn mạch máu não làm tăng lưu lượng máu não dẫn đến tăng áp lực nội sọ Thuốc mê bốc hơi cũng làm giảm tiêu thụ oxy của tế bào não Huyết áp trung bình là 60 – 150 mmHg thì não có khả năng tự điều chỉnh để làm giảm bớt áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và lưu lượng máu não trong giới hạn bình thường [10]

Các thuốc opioid gây ức chế trung tâm hô hấp vì thế làm giảm khả năng phản ứng với tình trạng tăng PaCO2 máu Hàng rào máu não còn chưa phát triển đầy đủ nên các thuốc mê, thuốc giảm đau, kháng sinh dễ dàng qua được hàng rào máu não Các mạch máu não ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ còn mỏng

và dễ vỡ Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết não đó là tăng huyết

áp và tăng nhanh lưu lượng máu não, tỉnh lúc gây mê, thiếu oxy, ưu thán, tăng natri máu, tăng nhanh lượng bicacbonat, giảm hematocrit [4]

1.2 Gây mê hô hấp

Thuốc gây mê đường hô hấp lần đầu tiên trên thế giới được sử dụng là N2O nhờ sự tiến bộ vượt bậc của ngành vật l và hóa học thế kỉ 18, 19 Tuy nhiên N2O là thuốc không đủ mạnh để giảm đau và gây ngủ Tiếp theo là bước ngoặt lịch sử khi thuốc mê ether lần đầu tiên được đưa vào sử dụng và phẫu thuật thành công ca cắt bỏ u xương hàm tại trường đại học Harvard Những thuốc mê này có nhiều nhược điểm trong đó rất dễ gây ra cháy nổ Trải qua nhiều năm lịch sử, ngành gây mê hồi sức đã có nhiều tiến bộ vượt bậc Hiện nay các thuốc mê đường hô hấp đang được sử dụng rộng rãi và có nhiều ưu điểm như halothan, enfluran, isofluran, sevofluran, desfluran [2] Những thuốc gây mê đường hô hấp có nhiều ưu điểm như ít tác dụng phụ, gây ngủ nhanh, thời gian tác dụng ngắn nên dễ tỉnh nhanh và thoát mê nhanh

Quan niệm về hằng số thời gian: Thuốc C đi qua một bình trộn khí có thể tích V và một luồng khí lưu thông có lưu lượng bằng Q, hằng số thời gian

α = V/Q T lệ giữa nồng độ thuốc C ở đường ra so với nồng độ thuốc C ở đường vào theo thời gian là C/Co = 1 – e –t/α Khi tăng thông khí nghĩa là tăng

Q thì hằng số thời gian sẽ giảm và C/C0 nhanh đạt được mức cân bằng, ngược lại giảm thông khí sẽ hạn chế mức cân bằng [2]

1.2.1 ư c đ ng học c thuốc mê

Thuốc mê được chứa trong các bình đặc biệt có đặc điểm trơ với nhiệt

độ thường và gắn vào máy mê, thuốc mê sẽ được đi qua bình trộn khí sau đó

đi vào hệ hô hấp của bệnh nhân và trao đổi qua hàng rào phế nang mao mạch

để đi vào máu Quá trình hấp thu, chuyển hóa và thải trừ của thuốc chủ yếu qua hai pha đó là pha phổi và pha tuần hoàn [11]

 Pha phổi

Khí mê đi vào đường hô hấp của bệnh nhân vào các phế nang Nồng độ thuốc mê trong phế nang nhanh chóng đạt được bằng nồng độ thuốc mê đi vào Thuốc mê từ phế nang được trao đổi qua hàng rào phế nang mao mạch đi vào hệ thống tuần hoàn rồi được vận chuyển đến não và tới các cơ quan Áp lực riêng phần trong phế nang quyết định áp lực riêng phần của thuốc mê trong máu và chủ yếu trong não Tương tự, áp lực riêng phần thuốc mê trong não t lệ thuận với nồng độ của nó trong tế bào não, mà nồng độ này xác định hiệu quả lâm sàng tức là nồng độ gây mê

Ở người bình thường, sự khuyếch tán qua màng phế nang rất ít bị hạn chế nên áp lực riêng phần của thuốc ở động mạch sẽ gần như ngang bằng áp lực thuốc ở trong phế nang và nó phụ thuộc vào các yếu tố:

– Nồng độ thuốc trong khí thở vào Nồng độ thuốc trong khí thở vào

cao sẽ làm tăng tốc độ gây mê và ngược lại

– Thông khí phế nang: sự tăng thông khí sẽ tăng cung cấp thuốc mê

vào phổi vì thế sẽ nhanh đạt được độ mê

– Hệ số phân chia máu/khí của một chất: Là t lệ phần trăm nồng độ

của chất đó tại mức cân bằng ở 2 bên màng khuyếch tán

 Pha tuần hoàn

Tăng lưu lượng tim chính là tăng lưu lượng máu qua phổi do đó làm tăng sự hấp thu do máu lấy thuốc mê đi khỏi phổi Ngược lại, sự giảm lưu lượng tim sẽ làm giảm sự hấp thu và áp lực riêng phần thuốc mê ở phế nang tăng nhanh

Mặt khác khi lưu lượng tim tăng lên sẽ làm thu hẹp sự chênh lệch áp lực riêng phần thuốc mê giữa phế nang và mao mạch, đó chính là do tổ chức

đã hấp thu thuốc mê nên làm giảm sự chênh lệch áp lực riêng phần thuốc mê giữa máu động mạch và tổ chức, tới khi tổ chức đã bão hoà thuốc mê thì sự hấp thụ thuốc mê sẽ chậm lại Tuy nhiên, lưu lượng máu tới các tổ chức khác nhau nên tốc độ bão hoà sẽ khác nhau Trong cơ thể, các tổ chức có thể được thành 4 nhóm dựa trên tính hoà tan và lưu lượng máu của chúng:

– Nhóm giàu mạch máu (não, tim, gan và thận): Chiếm 10% trọng lượng cơ thể nhưng ở điều kiện cơ bản nó chiếm 75% lưu lượng tim Đây là nhóm đầu tiên hấp thu thuốc mê, nhưng do tính tan vừa phải và thể tích nhỏ nên là nhóm bị đầy đầu tiên

– Nhóm cơ (gồm da và cơ): Chiếm 20% lưu lượng tim, tính tan không tốt lắm nên hấp thu chậm hơn nhưng có dung tích lớn nên sự hấp thu kéo dài hơn

– Nhóm mỡ: Có sự tưới máu thấp hơn lúc nghỉ ngơi, dung tích hấp thu tổng thể lớn nên sự hấp thu kéo dài, điều này có thể làm chậm sự khởi mê,

kéo dài thời gian thoát mê ở những người thừa cân hoặc béo phì

– Nhóm nghèo mạch máu: Gồm xương, dây chằng, răng, tóc, sụn được tưới máu rất ít nên sự hấp thu không có nghĩa

1.2.2 Nồng đ phế n ng tối thiểu

MAC lần đầu tiên được nghiên cứu năm 1963 bởi Eger và Merkel trên một nghiên cứu được tiến hành ở động vật Năm 1964 MAC được ứng dụng trên người khi gây mê bằng halothan Cuối cùng, năm 1965 MAC được khẳng định là một giá trị khách quan để điều chỉnh độ mê ở người [12]

Cường độ tác dụng của thuốc mê t lệ thuận với nồng độ thuốc trong não, nhưng do khó đo nồng độ thuốc trong não, mặt khác nó còn phải phụ thuộc vào hệ số phân chia não/máu của thuốc, phụ thuộc vào áp lực riêng phần của thuốc trong não Vì vậy để đơn giản người ta dùng nồng độ trong phế nang để đánh giá cường độ tác dụng của thuốc mê [3], [12]

MAC có thể thay đổi tuỳ theo việc sử dụng kết hợp các thuốc mê, họ á phiện và các thuốc tác dụng lên hệ thần kinh trung ương khác nhau Một số tình trạng sinh lý, bệnh l cũng làm thay đổi nhu cầu thuốc mê bốc hơi MAC tăng khi có sốt, cường giáp trạng, người nghiện rượu và có dùng dextroamphetamin MAC giảm khi tuổi tăng, hạ thân nhiệt, hạ huyết áp nặng, thiếu oxy, toan máu, mang thai, dùng thuốc an thần kể cả thuốc chủ vận a2, thuốc họ á phiện toàn thân hay ngoài màng cứng, ketamin và các thuốc tê tiêm đường tĩnh mạch [2],[13]

Bảng 1.5 MAC của một số thuốc mê bốc hơi [13]

Loại thuốc mê Hệ số phân chia

1.2.3 Chuyển hó và thải trừ thuốc mê sevoflur n

Sevofluran là thuốc mê họ halogen, được mô tả lần đầu tiên năm 1972

và được đưa vào sử dụng lâm sàng vào năm 1990 ở Nhật Bản, năm 1995 ở Đức và năm 1996 ở Mỹ [14] Sevofluran là một chất lỏng, không màu, có mùi

dễ chịu, không có vị hăng cay và dễ bay hơi nên có thể sử dụng trong bình bốc hơi thông thường Trọng lượng phân tử là 200.05, điểm sôi tại 760 mmHg

là 58.6ºC, trọng lượng riêng ở 20ºC là 1.52 – 1.525, độ hòa tan máu/khí ở 37ºC bằng 0.63 – 0.69 [2]

Công thức hóa học của sevofluran [14]:

CF3

H – C – O – CH2F

CF3 Trên thực hành lâm sàng, sevofluran là thuốc gây mê được sử dụng nhiều nhất do có nhiều ưu điểm Thuốc mê sevofluran có độ hòa tan máu/khí thấp nên khi khởi mê đạt được nồng độ cao trong máu rất nhanh và khi thoát

mê cũng nhanh đào thải Thời gian tính từ lúc ngừng thuốc mê đến khi bệnh nhân tỉnh là khoảng 3 – 4 phút [15] Chính vì thế sevofluran rất thích hợp để khởi mê ở trẻ em Giống như các loại thuốc mê đường hô hấp, sevofluran đào thải chủ yếu qua đường hô hấp, không gây độc cho gan chỉ một phần nhỏ

được bài tiết qua nước tiểu

Trên thần kinh trung ương sevofluran làm tăng nhẹ dòng máu não và áp lực nội sọ Ở liều thông thường sevofluran là thuốc ít gây ảnh hưởng đến huyết động Thuốc làm ức chế nhẹ sự co bóp cơ tim, làm giảm huyết áp và sức cản mạch máu ít hơn isofluran và desfluran Trên hô hấp, sevofluran ít gây ho, tiết dịch và có tác dụng giãn phế quản nên tốt cho các bệnh nhân hen phế quản Tác dụng của sevofluran trên tử cung phụ thuộc vào liều lượng Sevofluran có thể gây giảm tuần hoàn tử cung rau, giảm trương lực và hoạt động của tử cung đồng thời cũng làm giảm đáp ứng với oxytocin [2]

Mặc dù vậy trên nghiên cứu ở động vật cho thấy sử dụng sevofluran có thể sinh ra hợp chất A Hợp chất A là một sản phẩm giáng hóa của sevofluran sinh ra do sự tương tác giữa sevofluran và chất hấp phụ CO2 Các nghiên cứu trên chuột cho thấy ở nồng độ 50 – 100 ppm có thể gây độc tính trên thận [16] Lượng hợp chất A được tạo ra và có nguy cơ gây độc trên lý thuyết nó phụ thuộc vào liều, thời gian sử dụng kéo dài và với lưu lượng khí thấp Tuy nhiên, trong nhiều nghiên cứu trên người, gây mê bằng sevofluran với lưu lượng khí mới từ 0.8 – 1 L/phút, phẫu thuật kéo dài trên 8 giờ cho thấy tổng lượng hợp chất A thấp, không ảnh hưởng đến chức năng thận [3]

Trên lâm sàng, sevofluran được sử dụng rộng rãi Loại thuốc mê này dùng để gây mê cho trẻ em, gây mê cho người già, người có bệnh lý tim mạch, người thừa cân béo phì Khởi mê cho trẻ em có thể đặt NKQ mà không cần giãn cơ Sevofluran dùng để duy trì mê ở tất cả các loại phẫu thuật Tuy nhiên không nên sử dụng cho người suy thận, hoặc bệnh nhân có chấn thương

sọ não vì sevofluran có thể làm tăng áp lực nội sọ

Liều lượng thuốc sử dụng trên lâm sàng phụ thuộc vào tuổi tác, cân nặng, tình trạng lâm sàng và cách thức gây mê MAC của sevofluran giảm dần theo tuổi Liều lượng thuốc cũng giảm đi nếu kết hợp với N2O

Bảng 1.5 MAC của sevofluran [17]

Tuổi Sevofluran trong

1.2.4 Gây mê hô hấp ở trẻ em

Gây mê ở trẻ em có nhiều đặc điểm khác biệt so với gây mê ở người lớn Có những đặc điểm khác biệt đó là do những biến đổi về mặt giải phẫu, sinh lý, tâm lý của trẻ từ lúc sơ sinh đến lúc trưởng thành khác nhau Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thành phần cơ thể, t lệ protein, nhiệt độ cơ thể, lưu lượng tim và chức năng gan thận khác trẻ lớn và người trưởng thành T lệ nước trong cơ thể trẻ sơ sinh cao vì vậy những thuốc tan trong nước có thể tích phân bố lớn và cần liều cao hơn

Chức năng gan, thận còn chưa trưởng thành nên khả năng chuyển hóa

và bài tiết thuốc chậm Trong lúc đó lưu lượng tim của trẻ sơ sinh thấp hơn ở trẻ lớn, t lệ thành phần protein trong máu cũng thấp hơn nên càng làm cho chuyển hóa thuốc chậm hơn Trẻ em có tổng diện tích da lớn, trung tâm điều nhiệt còn chưa trưởng thành vì thế ở trẻ em rất dễ bị hạ nhiệt độ trong lúc gây

mê Hạ nhiệt độ là một trong những nguyên nhân làm chuyển hóa của thuốc

chậm Thuốc mê hô hấp ít chuyển hóa qua gan thận vì vậy rất thích hợp để gây mê cho trẻ Thuốc gây mê hô hấp có ưu điểm là khởi mê nhanh và thoát

mê trong thời gian ngắn đặc biệt là sevofluran [18]

Các thuốc gây mê hô hấp thường được sử dụng cho trẻ em là: Desfluran, sevofluran, isofluran, enfluran và halothan Desfluran, sevofluran, isofluran được dùng nhiều hơn trong thực hành lâm sàng nhi Halothan có độ hòa tan trong các mô cao nên khả năng bài tiết chậm Mặt khác loại thuốc này

có nguy cơ gây rối loạn nhịp tim và nhiễm độc gan Isofluran là thuốc gây mê

hô hấp có khả năng duy trì cung lượng tim và tưới máu não tốt hơn halothane Tuy nhiên isofluran có mùi hăng, dễ gây khó chịu và kích ứng đường thở ở trẻ

em Desflurane có hệ số hòa tan máu/khí thấp (0.42) nên cũng là một loại thuốc có khả năng khởi mê nhanh và thoát mê nhanh nhưng cũng giống như isoflurane, desflurane có thể gây kích ứng đường thở, co thắt thanh khí quản nên cũng ít được dùng để khởi mê Sevofluran là thuốc mê hô hấp có mùi thơm dễ chịu và có hệ số hòa tan máu/khí thấp nên rất thích hợp để khởi mê cho trẻ em [18]

Sử dụng sevofluran có thể gây ra hợp chất A ở trẻ em hay không còn chưa được chứng minh cụ thể Nồng độ chất A sinh ra có thể khác so với người lớn do: MAC của sevofluran cao hơn ở trẻ em, tổng lượng carbondioxid sản xuất thấp hơn ở trẻ em, diện tích bề mặt của phổi để tiếp xúc

và hấp phụ hợp chất A thấp hơn [16] Sevofluran có thể gây ra tình trạng sốt cao ác tính ở trẻ em và người lớn Do vậy không nên dùng loại thuốc này cho trẻ đã có biểu hiện sốt cao nhiều lần từ trước đó [19]

1.3 Theo dõi độ mê

1.3.1 Lịch Sử theo dõi độ mê

Theo dõi độ mê là rất quan trọng Quá trình theo dõi độ mê đã được

tiến hành rất lâu trên thế giới Các phương pháp để đánh giá độ mê bao gồm: Quan sát lâm sàng, đo nồng độ thuốc mê, dựa vào điện não số hóa Trong số

đó, phương pháp quan sát lâm sàng là phương pháp thông dụng và phổ biến

nhất

– Năm 1847 Francis Plomley mô tả ba giai đoạn của quá trình gây mê bằng ether gồm ba giai đoạn: Ngộ độc, kích thích và mức mê sâu hơn Tác giả Snow cùng năm cũng đã mô tả 5 mức độ khi gây mê bằng ether, ba mức độ đầu tiên là giai đoạn khởi mê, hai mức độ tiếp theo là gây mê để mổ [1]

– Năm 1937 Guedel chia gây mê thành 4 giai đoạn dựa vào trương lực

cơ, các thông số về hô hấp và các dấu hiệu về nhãn cầu Giai đoạn 1 là giai đoạn ức chế không hoàn toàn ý thức, giai đoạn 2 là giai đoạn mê sảng Giai đoạn 3 được chia làm 4 thời kỳ:

Thời kỳ III1 là giai đoạn nhịp thở bình thường, mạch và huyết áp bình thường, phản xạ mi mắt mất, phản xạ giác mạc vẫn còn, đồng tử co nhỏ, phản

xạ hầu họng còn chỉ mất về cuối

Thời kỳ III2 là giai đoạn có dấu hiệu ngừng thở, thở vào ngắn hơn thở

ra Mạch và HA bình thường Nhãn cầu đứng yên Phản xạ giác mạc mất

Thời kì III3 cơ liên sườn bị liệt nên hô hấp chủ yếu dựa vào cơ hoành, thở vào ngắn và giật cục Mạch nhanh và HA hạ, mất phản xạ giác mạc

Thời kỳ III4, hô hấp chỉ dựa vào cơ hoành, khi thở vào lồng ngực co rút, trụy tim mạch, đồng tử giãn Giai đoạn 4 là giai đoạn ngừng tuần hoàn và

hô hấp Triệu chứng gây mê của Guedel là cơ sở để người gây mê đánh giá trên lâm sàng [1]

– Năm 1950 Courtin, Bick Ford và Faul Corner chia giai đoạn gây mê dựa vào điện não đồ [20]

_ Năm 1954 Joseph F Artusio phân chia giai đoạn 1 của Guedel thành

3 giai đoạn: Giai đoạn 1 bệnh nhân chưa mất ý thức cũng như giảm đau, giai đoạn 2 bệnh nhân đã mất ý thức nhưng vẫn còn cảm giác đau, giai đoạn 3 bệnh nhân hoàn toàn mất ý thức và cảm giác đau [21]

– Năm 1984, Evans dựa vào 4 triệu chứng lâm sàng là huyết áp tâm thu

(systolic blood Pressure), tần số tim (heart Rate), vã mồ hôi (Sweating) và chảy nước mắt (Tearms) đưa ra thang điểm PRST để đánh giá độ mê [22]

1.3.2 Theo dõi đ mê bằng chỉ số BIS

Dựa trên những hiểu biết về thuốc mê có tác dụng lên não làm thay đổi điện não đồ (EEG) Năm 1937 Gillos cùng cộng sự nghiên cứu thấy thuốc mê làm biến đổi điện não đồ từ hình ảnh điện thế thấp tần số nhanh thành điện thế cao, tần số chậm Năm 1952 Faulconer chứng minh rằng khi gây mê ether, hình ảnh điện não đồ liên quan đến nồng độ ether trong máu EEG thể hiện hoạt động điện của vỏ não xuất phát từ tổng hợp kích thích và ức chế sau synap Trong quá trình gây mê lưu lượng máu não cũng như chuyển hóa của

tế bào não liên quan đến biến đổi của EEG Gây mê không đủ sâu làm điện não hoạt hóa Nếu có kích thích từ ngoài vào sẽ xảy ra 3 hiện tượng đó là: Xuất hiện sóng nhanh 20 – 60 Hz mất đồng bộ, xuất hiện các sóng chậm 6 –

10 Hz, bùng phát dập tắt 1 – 3 Hz Thuật toán BIS thích hợp để phân tích bùng nổ dập tắt [1]

Theo dõi độ mê bằng S là một trong những phương pháp khách quan hiện n,ay đang được sử dụng phổ biến Chỉ số lưỡng phổ BIS là một tham số được tính toán dựa trên sự kết hợp theo thời gian, tần số và quang phổ của điện não đồ và được số hóa thành các con số tự nhiên từ 0 đến 100 Sau khi sử dụng thuốc mê chỉ số BIS giảm dần S > 90 được xem như bệnh nhân tỉnh,

71 – 90 là mức an thần nhẹ và trung bình, 61 – 70 an thần sâu , 40 – 60 gây

mê để mổ [1], [23] Giá trị BIS < 40 biểu hiện mê sâu, BIS < 20 là mê quá

sâu, đó là biểu hiện của biến đổi của hình ảnh điện não bùng phát – dập tắt BIS = 0 biểu hiện không có hoạt động điện não [1] Giai đoạn thoát mê giảm dần liều thuốc mê chỉ số BIS sẽ tăng lên Giá trị BIS > 90 có thể rút được nội khí quản hoặc mask thanh quản Giảm liều thuốc mê trong giai đoạn thoát mê

và hồi tỉnh sẽ làm giảm chi phí sử dụng thuốc mê, giảm thời gian nằm hồi tỉnh, giảm sự rối loạn về huyết động cũng như sự thức tỉnh và nhớ lại trong khi gây mê và là một công cụ tốt để chuẩn độ liều thuốc mê trong phẫu thuật

có nguy cơ cao, bệnh nhân lớn tuổi và trẻ em

Các nghiên cứu ngẫu nhiên, có kiểm soát chứng tỏ tác động của gây mê dưới sự hướng dẫn của BIS lên kết quả bệnh nhân được so sánh với thực hành lâm sàng chuẩn đã cho thấy chỉ số BIS có liên quan tới đáp ứng về huyết động đối với đặt nội khí quản, đáp ứng của bệnh nhân đối với rạch da và đáp ứng với lời nói trong gây mê bốc hơi cũng như gây mê tĩnh mạch [3]

Các yếu tố gây nhiễu của S bao gồm hoạt động điện cơ vùng mặt, nhiễu do các thiết bị y tế, các sóng bất thường của điện não, sử dụng thuốc mê ketamin hoặc N2O Hoạt động điện cơ vùng mặt (EMG – electromyography) nằm ở tần số từ 0 – 200 Hz, trong khi đại đa số các tín hiệu điện não nằm trong khoảng tần số từ 0 – 70 Hz iên độ của EMG lớn nhất ở vùng trán nằm trong khoảng từ 20 – 30 Hz, và ở vùng thái dương khoảng 40 – 80 Hz Điện

cơ vùng mặt có dải tần số bao trùm che lấp các tín hiệu điện não nên đó là một nguồn gốc gây nhiễu đáng kể đối với các máy theo dõi độ mê [3], [23]

Nhược điểm của S là phản ánh được chức năng của vỏ não mà không phản ánh trực tiếp của cấu trúc dưới vỏ bao gồm tủy sống (các phản ứng vận động gián tiếp chủ yếu đối với kích thích đau) nên S không đáng tin cậy cho dự đoán đáp ứng với kích thích đau [23] S có tương quan tốt với tình trạng an thần và mê nhưng không áp dụng với tất cả các thuốc mê hay thuốc

an thần BIS cho phép dự đoán về mức độ tri giác khi sử dụng các thuốc mê

propofol, isofluran và sevofluran nhưng thường không được sử dụng cho thuốc mê ketamin bởi vì có nhiều nghiên cứu cho thấy rằng khi sử dụng ketamin sẽ làm tăng chỉ số BIS trong khi đó mức độ mê của bệnh nhân cũng tăng lên [24],[25]

Hình ảnh biến đổi hình dạng, biên độ, tần số của sóng điện não khi sử dụng máy theo dõi độ mê: Giai đoạn bệnh nhân tỉnh sóng điện não sẽ có dạng tần số nhanh và biên độ thấp, giai đoạn bệnh nhân mê sóng điện não sẽ biểu hiện dạng tần số chậm và biên độ tăng lên [26]

Hình 1.2 Hình ảnh sóng điện não trên máy theo dõi đ mê BIS [27]

Đánh giá độ mê trong phẫu thuật ngoài máy theo dõi độ mê còn phải kết hợp nhiều yếu tố khác trong đó có triệu chứng lâm sàng và monitoring theo dõi các chỉ số sinh tồn của cơ thể Một trong các phương pháp đó là đánh giá mạch, huyết áp, toát mồ hôi, chảy nước mắt (P ST) do Evan đề xuất Dựa trên bốn yếu tố này và cho điểm từ 0 đến 2, bác sỹ gây mê sẽ cho thêm thuốc

mê nếu tổng số điểm từ 3 trở lên Phương pháp này chỉ có giá trị tương đối do trong phẫu thuật các biểu hiện lâm sàng này bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố như sốt, thiếu thể tích tuần hoàn, thiếu oxy, thừa CO2 Mạch và HA cũng bị ảnh hưởng bởi các thuốc bệnh nhân đang sử dụng ví dụ thuốc trợ tim, chẹn

beta, thuốc điều trị bệnh asedow [1]

Tóm lại đánh giá độ mê trong phẫu thuật cần dựa trên nhiều yếu tố Thứ nhất là loại thuốc sử dụng trong gây mê liều lượng và thời gian tác dụng Thứ hai là các biểu hiện về mặt lâm sàng như mạch, HA, các cử động bất thường, vã mồ hôi, chảy nước mắt và các máy móc theo dõi độ mê

1.3.3 Theo dõi đ mê bằng BIS ở trẻ em

Hiện nay, trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về ứng dụng lâm sàng cuả chỉ số BIS ở trẻ em Điều này cho thấy rằng cần có một thiết bị khách quan để đánh giá độ mê là rất quan trọng Khác với người lớn, trẻ em có quá trình phát triển não bộ khác nhau theo độ tuổi Trong khi đó, dữ liệu về EEG

là ở người lớn Vì vậy theo nhiều nghiên cứu có thể có sự khác biệt về nồng

độ phế nang tối thiểu ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ lớn [23] Năm 2000 tác giả Denman và cộng sự nghiên cứu trên 77 bệnh nhân có độ tuổi từ 0 – 12 tuổi cho thấy rằng có mối tương quan tuyến tính nghịch biến giữa chỉ số BIS và nồng độ sevofluran ở cuối thì thở ra Trong nghiên cứu này, giai đoạn duy trì

mê nồng độ phế nang cuối thì thở ra ở trẻ dưới 1 tuổi cao hơn so với nhóm trẻ

em trên 1 tuổi [28] Năm 2001 tác giả Bannister và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về theo dõi độ mê bằng BIS khi gây mê cho 202 bệnh nhân độ tuổi từ 0 – 18 tuổi bằng sevofluran trong 60% N2O/O2 Theo tác giả này cũng khẳng định có sự liên quan tuyến tính nghịch biến giữa nồng độ phế nang tối thiểu và chỉ số BIS Tuy nhiên ở lứa tuổi từ 0 đến 6 tháng tuổi cho thấy mặc

dù nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê sevofluran là rất thấp so với dự đoán nhưng chỉ số BIS vẫn duy trì ở mức rất thấp 35.7 ± 9.6 [29] Tác giả Davison và cộng sự (2001) cũng đã chứng minh có sự khác biệt khi sử dụng chỉ số S để theo dõi độ mê ở 24 bệnh nhân trẻ nhỏ và 25 bệnh nhân sơ sinh trong phẫu thuật cắt bao qui đầu Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng ở trẻ sơ sinh không có sự liên quan có ỹ nghĩa giữa chỉ số BIS và nồng độ phế nang

cuối thì thở ra [30] Tại Việt Nam có một số nghiên cứu về gây mê bằng sevofluran như nghiên cứu của tác giả Cấn Văn Sơn (2003) so sánh tác dụng khởi mê giữa sevofluran và halothan ở trẻ em dưới 8 tuổi [31] Nghiên cứu của tác giả Phạm Khắc Bằng (2008) so sánh tác dụng gây mê bằng sevofluran

và halothan trong phẫu thuật tạo hình khe hở môi và khe hở vòm miệng ở trẻ

em [32] Tác giả Hoàng Văn ách (2012) nghiên cứu điều chỉnh độ mê theo điện não số hóa bằng nồng độ đích tại não hoặc nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê [3] Tác giả Bùi Hạnh Tâm (2004) nghiên cứu chỉ số BIS và các yếu tố liên quan trong mổ tim hở [33] Trong những nghiên cứu trong nước chưa có nghiên cứu nào về điều chỉnh độ mê bằng điện não số hóa ở trẻ em

23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lưa chọn nh nhân

- Nghiên cứu trên 86 bệnh nhân được mổ tại phòng mổ nhi – khoa gây mê hồi sức bệnh viện Việt Đức từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 2 năm 2015

- Bệnh nhân là trẻ em độ tuổi từ 1 đến 12 tuổi

- Cân nặng ≥ 10 kg

- A S A I – I I

- Thời gian mổ ≤ 2 giờ

- Chỉ định gây mê sevofluran bằng mask thanh quản kết hợp với gây tê khoang cùng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ em béo phì hoặc suy dinh dưỡng

- Trẻ có bệnh thần kinh, tim mạch, hô hấp, nội tiết kèm theo

- Mổ cấp cứu

- Mổ nội soi ổ bụng

- Chống chỉ định với thuốc mê sevofluran

- Chống chỉ định với gây tê khoang cùng như nhiễm khuẩn tại vị trí chọc tê,

dị ứng với thuốc gây tê

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Phối hợp thuốc mê bốc hơi với thuốc mê tĩnh mạch

24

- Bệnh nhân chảy máu nhiều hoặc có biến chứng khác trong và sau mổ

- Phải thở máy > 2 giờ sau mổ vì diễn biến nặng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu mô tả, cắt ngang

- Cỡ mẫu thuận tiện: Tất cả các bệnh nhân trẻ em được phẫu thuật từ tháng

10 năm 2014 đến tháng 2 năm 2015 có chỉ định gây mê mask thanh quản

2.2.2 Các tiêu chí đánh giá

2.2.2.1 Mục tiêu 1

- Giá trị trung bình của nồng độ sevofluran trong khí thở vào (Fisevo), nồng

độ sevofluran trong khí thở ra (Etsevo) ở ba trạng thái mê của Martorano

- Giá trị trung bình MAC, BIS ở ba trạng thái mê của Martorano

- Giá trị trung bình của MAC, BIS theo các nhóm tuổi (từ 1 - 3 tuổi, từ 3 đến 5 tuổi, từ 5 đến 12 tuổi) ở một số thời điểm gây mê

- Tương quan giữa MAC và BIS theo các nhóm tuổi (từ 1 đến 3 tuổi, từ 3 đến 5 tuổi, từ 5 đến 12 tuổi)

- Tương quan giữa MAC và BIS ở độ tuổi từ 1 – 12 tuổi

- Xác suất tiên đoán Pk (prediction probability) của BIS ở ba trạng thái mê của Martorano

25

2.2.3 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu

- Thời gian khởi mê: Tính từ khi hít khí mê đến khi mất phản xạ mi mắt, mất đáp ứng với lời nói

- Thời gian gây mê: Tính từ khi mất phản xạ mi mắt đến khi phục hồi phản xạ mi mắt và mở mắt theo lệnh

- Thời gian thoát mê: Tính từ khi ngừng thuốc đến khi phục hồi phản xạ

mi mắt và mở mắt theo lệnh

- Thời gian phẫu thuật: Tính từ khi rạch da đến khi đóng xong da

- Ba trạng thái mê theo thứ tự tăng dần của Martorano [34]:

Mức A (tỉnh)

 T10: Rút mask thanh quản

Mức B (chuyển từ tỉnh sang mê và ngược lại)

 T1: Mất phản xạ mi mắt, mất đáp ứng với lời nói

 T9: Ngay khi đóng xong da

Mức C (Mê):

 T2: Làm vein

 T3: Chọc tê khoang cùng

 T4: Đặt mask thanh quản

 T5: Trước khi rạch da

 T6: Sau khi rạch da

 T7: Sau rạch da 5 phút

 T8: Sau rạch da 20 phút

26

- Tiêu chuẩn chuyển ra khỏi phòng hồi tỉnh Aldrete sửa đổi [35]

2

1

0 Tuần hoàn

HA trong 20% giá trị bình thường

Tỉnh táo, định hướng được

Có thể đánh thức nhưng có thể ngủ lại

Không đáp ứng

Tỉnh hoàn toàn Thức dậy khi gọi Không đáp ứng

2

1

0

2.2.4 Các thông số cần thu thập

- Thông tin chung về bệnh nhân: Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao

- Loại phẫu thuật

- Thời gian khởi mê, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời gian thoát mê, thời gian theo dõi hồi tỉnh

27

- Các chỉ số về hô hấp: Tần số thở, Vt, SpO2, EtCO2

- Các chỉ số về huyết động: Mạch, HATT, HATTr, HATB

- Các tác dụng không mong muốn: Nôn, buồn nôn, co thắt thanh quản, tụt lưỡi, ứ đọng đờm dãi, cử động lúc rạch da

- Chỉ số BIS

- Fisevo, Etsevo, MAC

2.2.5 Cách tiến hành

2.2.3.1 Chuẩn ị phương ti n và các thuốc

Phương tiện và các thuốc chuẩn bị cho hồi sức hô hấp và tuần hoàn bao gồm:

 Monitoring theo dõi các chỉ số:

- Theo dõi điện tim (ECG)

- Theo dõi tần số mạch (lần/phút)

- Theo dõi tần số thở (lần/phút)

- Độ bão hòa oxy máu mao mạch SpO2

- Nồng độ oxy khí thở vào Phân áp CO2 trong khí thở ra

- Theo dõi HATT, HATTR, HATB

- Theo dõi nhiệt độ

- Dịch truyền nariclorua 0.9 % + glucose 5 %

- Mask thanh quản các số: 1.5, 2, 2.5, 3

- Phương tiện và thuốc cho nghiên cứu:

+ Thuốc: Sevofluran 250ml/chai của hãng Abbott

+ Bình bốc hơi sevofluran của hãng Abbott có các vạch phân chia từ

- Thăm khám trước mổ một ngày

- Khám lâm sàng đánh giá tình trạng toàn thân bao gồm hỏi tiền sử, bệnh sử, khám tim mạch, hô hấp, khám cơ quan bị bệnh, khám tiên lượng đặt NKQ khó

- Đo HA, mạch, nhiệt độ cơ thể

- Đánh giá chiều cao, cân nặng của trẻ

- Đánh giá các xét nghiệm thường qui:

+ Công thức máu: Hemoglobin, hematocrit, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu + Đông máu cơ bản: Prothrombin, INR, APTT

+ Sinh hóa máu: Điện giải đồ, chức năng gan, chức năng thận

+ Chụp XQ tim phổi, siêu âm hoặc CT (computed tomography) đánh

giá cơ quan bị bệnh

- Các bệnh nhân sau khi đã xác định đủ tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu, loại ra

29

các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

- Giải thích cho bố mẹ của trẻ về thời gian nhịn ăn trước mổ, các biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ

2.2.3.3 Tiến hành

- Làm đầy khí mê với sevofluran 8%

- Đặt lưu lượng khí 4l/ph, úp kín mask cho đến khi trẻ mất các phản xạ mi mắt

- Lắp điện cực BIS vào vùng trán theo sơ đồ sớm nhất có thể, khi màn hình máy theo dõi chỉ số BIS hiển thị “Pass” nghĩa là máy đã nhận tín hiệu từ điện cực

- Lắp các điện cực tim, bão hòa oxy mao mạch, máy đo HA

- Để tự thở khi khởi mê và sau đặt mask thanh quản, bóp bóng hoặc thở máy

hỗ trợ nếu SpO2 < 96% hoặc EtCO2 > 45mmHg

- Giảm liều thuốc mê 3 – 4% duy trì BIS ở mức 40 – 60

- Tiến hành làm vein, tiêm hypnovel 0.05mg/kg, kháng sinh dự phòng cefuroxim liều 30mg/kg

- Dịch truyền natriclorua 0.9% + glucose 5% pha trong 250ml

- Tiến hành gây tê khoang cùng bằng 0.8ml/kg hỗn hợp thuốc (lidocain 7mg/kg, sulfentanil 0.1 ug/kg, adrenalin 4 ug/kg) Đầu tiên đặt tư thế cho trẻ nằm nghiêng, xác định khe xương cùng, chọc kim qua màng cùng cụt, góc kim so với mặt da khoảng 60º, sau khi qua màng cùng cụt thì hạ thấp đốc kim

để tránh xuyên thủng màng cứng Thử mất sức cản với 2ml huyết thanh mặn 0.9 %, hút thử nếu không có máu hoặc dịch não tủy thì mới được tiêm thuốc

- Sau khi chọc tê tiến hành đặt mask thanh quản (chỉ đặt mask thanh quản khi BIS < 60 để giảm các phản ứng về đường thở)

- Thời gian tính từ khi chọc tê đến lúc rạch da khoảng 10 phút để đảm bảo đủ thời gian tác dụng của thuốc tê

30

- Đặt FiO2 = 50%, lưu lượng 2l/phút

- Duy trì mê và thoát mê:

+ Điều chỉnh thuốc mê sevofluran (tăng giảm từng mức 0,25 MAC) để giữ BIS trong khoảng 40 – 60

+ Trước khi kết thúc mổ 10 phút thì giảm sevofluran từng mức 0,25 MAC để giữ BIS gần 60

+ Khi kết thúc mổ thì ngắt hoàn toàn sevofuran và tăng lưu lượng khí mới lên 4 l để thải thuốc mê

+ Truyền tĩnh mạch paracetamol 15mg/kg khi mổ xong

+ Rút mask thanh quản khi BIS > 60

Theo dõi đến khi bệnh nhân đảm bảo đủ các tiêu chuẩn chuyển bệnh nhân ra khỏi phòng hồi tỉnh khi đạt được 10 điểm theo thang điểm Aldrete

2.2.6 Xử lý số li u

- Các số liệu nghiên cứu được phân tích và xử lý theo phần mềm SPSS 16.0

- Các biến định lượng được mô tả dưới dạng trung bình (X ) và độ lệch chuẩn (SD)

- Các biến định tính được mô tả dưới dạng t lệ (%)

- So sánh sự khác biệt giữa các t lệ của biến định tính bằng test khi bình phương (2

) và giữa các giá trị trung bình của biến định lượng bằng test T – Student với p<0.05 được cho là sự khác biệt có ỹ nghĩa thống kê

- Hệ số tương quan r (theo pearson) giữa hai biến định lượng liên tục

- Xác suất tiên đoán Pk trạng thái mê của điện não số hóa ( S) được tính theo công thức Pk = 1 – (1 – | Somer’s d|) / 2 và sai chuẩn của Pk = sai chuẩn của Somer’s d : 2

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu Y học

Gây mê sevofluran là thực hành thường qui ở trẻ em Monitoring MAC

là chuẩn hóa và monitoring điện não số hóa BIS không xâm nhập Nghiên cứu được hội đồng khoa học của trường Đại học Y Hà Nội thông qua và người nhà bệnh nhân chấp thuận

31

Chương 3

T NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Phân ố nh nhân theo giới

Bảng 3.1 Phân bố b nh nhân theo giới

- T lệ nam cao hơn nữ, nam chiếm t lệ 91% nữ chiếm 9%

3.1.2 Phân ố nh nhân theo tuổi, cân nặng và BMI

Bảng 3.2 Phân bố b nh nhân theo tuổi và cân nặng, BMI