Đánh giá hiệu quả vô cảm và khả năng kiểm soát đường thở khi gây mê bằng sevofluran trong nội soi can thiệp đường hô hấptrẻ em

Vì các bệnh lý hô hấp cần nội soi ở trẻ em có rất nhiều điểmkhác biệt so với người lớn, tranh chấp đường thông khí với dụng cụ soi nhiềuhơn nên vấn đề làm thế nào để đảm bảo gây mê nội s

can thiệp đờng hô hấp trẻ em

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYấN KHOA II

HÀ NỘI - 2016

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ HIỀN HOÀ

Đánh giá hiệu quả vô cảm và khả năng kiểm soát đờng thở khi gây mê bằng sevofluran trong nội soi

can thiệp đờng hô hấp trẻ em

Chuyờn ngành : Gõy mờ hồi sức

Mó Số : 62.72.33.01

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYấN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Nguyễn Hữu Tỳ

HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN

Tôi xin được bày tỏ sự cảm ơn sâu sắc đến GS.TS Nguyễn Hữu Túngười thầy luôn động viên giúp đỡ chỉ bảo cho tôi trong công việc và đã dànhnhiều thời gian tận tình hướng dẫn giúp đỡ tôi hoàn thành được luận văn này.Tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn tới giáo sư Nguyễn Thụ thầy đã truyềncho chúng tôi lòng say mê nhiệt huyết và trách nhiệm trong nghề nghiệp cũngnhư niềm tin để vượt qua những trăn trở trong suốt những năm tháng dàinhiều khó khăn thử thách của con đường gây mê hồi sức

Xin được cảm ơn GS.TS Nguyễn Quốc Kính với những kiến thức khoahọc uyên thâm, sâu sắc cùng sự tận tình vô tư mà thầy đã luôn dành cho tôi trongtừng bước đường tôi phấn đấu học tập và trưởng thành trong nghề nghiệp

Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Công quyếtThắng, PGS.TS Trịnh văn Đồng, TS Cao Thị Anh Đào cùng các thầy côtrong Bộ môn Gây Mê Hồi Sức đã dạy dỗ, dìu dắt và hướng dẫn tôi từ nhữngngày đầu bước vào nghề cho đến ngày hôm nay và trong suốt quá trình làmviệc sau này

Xin cảm ơn PGS.TS Đào Minh Tuấn các BS chuyên khoa Hô hấp vàNội soi hô hấp bệnh viện Nhi trung ương đã luôn giúp đỡ chia sẻ, sát cánhcùng tôi trong suốt quá trình làm nghiên cứu và trong công việc điều trị tạibệnh viện

Xin Cảm ơn BGĐ bệnh viện Nhi Trung ương, khoa PTGMHS và các anhchị em đồng nghiệp, các bạn cùng lớp CK2 - 28 đã luôn động viên giúp đỡ vàchia sẻ mọi lúc khó khăn vui buồn để tôi có thể hoàn thành được khóa họcnày, và cuối cùng xin hứa sẽ luôn cố gắng trong công việc, học tập và nghiêncứu để luôn xứng đáng với những niềm tin yêu sự giúp đỡ to lớn quý báu này

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016

Bác sỹ Phạm Thị Hiền Hòa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Thị Hiền Hòa, học viên lớp CKII khóa 28, chuyên ngành

Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

của GS.TS Nguyễn Hữu Tú.

được công bố tại Việt Nam

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016

Tác giả

Phạm Thị Hiền Hòa

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

VIẾT TẮT NỘI DUNG

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Anesthesiologists

Hiệp hội gây mê hồi sứcHoa Kỳ

cuối thì thở ra Monitor

não

HFJV High frequency jet ventilation Thông khí cao tần áp lực

ở đó có 50% thức tỉnh

thiểu trong phế nang

MAO Enzyme monoamine oxidase Men oxy hóa khử nhóm

amin

khí quản khó

bộ

aluminium garnet; Nd:Y3Al5O12

hồng ngọc và một lượngrất nhỏ nguyên tố hiếm Neodymium

(%) mức bão hoà oxy của hemoglobin máu động mạch ngoại vi

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nội soi hô hấp là một kỹ thuật cho phép thám sát can thiệp trực tiếp vàosâu trong hệ thống hô hấp, rất có giá trị trong chẩn đoán và điều trị Đây làmột kỹ thuật mới, ít xâm lấn nên khá an toàn khi can thiệp trên nhóm cácbệnh nhân có bệnh lý hô hấp nguy cơ cao

Thực hiện kỹ thuật nội soi hô hấp ở người trưởng thành có thể có hoặckhông gây mê nhưng đối với trẻ em thì không thể thực hiện được nếu không

có gây mê hỗ trợ Vì các bệnh lý hô hấp cần nội soi ở trẻ em có rất nhiều điểmkhác biệt so với người lớn, tranh chấp đường thông khí với dụng cụ soi nhiềuhơn nên vấn đề làm thế nào để đảm bảo gây mê nội soi hô hấp an toàn khi tiếnhành trên trẻ em hiện nay đã và đang được nhiều tác giả ở nước ngoài quantâm nghiên cứu Tuy nhiên ở Việt nam vấn đề này vẫn còn chưa được quantâm thỏa đáng

Tại bệnh viện Nhi Trung ương, nơi đón nhận điều trị những bệnh nhi cócác vấn đề hô hấp phức tạp, cùng với nhiệm vụ đào tạo phát triển và chuyểngiao kỹ thuật nội soi hô hấp cho các bệnh viện tuyến trước thì có khoảng 500trường hợp nội soi hô hấp được thực hiện hàng năm Nhiều bệnh lý hô hấp rấtkhó khăn đã và đang được tiếp cận điều trị thông qua nội soi hô hấp như bệnh

lý dị dạng bẩm sinh đường thở, kìm động mạch gây hẹp khí quản hay u trungthất chèn ép đường thở, do đó quá trình áp dụng các kỹ thuật mới trong nộisoi hô hấp đòi hỏi sự phát triển đồng bộ về năng lực gây mê trong nội soi hôhấp trẻ em

Khi thực hành gây mê nội soi hô hấp trên trẻ em một trong những vấn

đề khó khăn được đặt ra là làm thế nào để chủ động kiểm soát được hô hấpcủa người bệnh tối đa trong khi phải chia sẻ đường thở với các dụng cụ vàngười soi Không chỉ là đảm bảo chức năng thông khí mà còn phải chủ độngphối hợp được khi cần quan sát di động của đường thở, giảm bớt các phản xạbảo vệ gây co thắt khi ống soi xâm nhập dọc khí phế quản mà vẫn duy trìđược hoạt động bù trừ của hệ thống hô hấp, giảm thiểu tối đa nguy cơ thiếu

oxy trong khi soi cũng như đảm bảo thông khí hỗ trợ nhanh chóng ngay khixảy ra suy hô hấp cấp, bởi vì đây cũng là nhóm bệnh nhân tiềm ẩn nguy cơsuy hô hấp cấp rất cao.

Chính vì vậy các các tài liệu gây mê hồi sức nhi khoa gần đây [1],[2],[3] đều nhấn mạnh gây mê nhanh tỉnh nhanh và hô hấp hỗ trợ đồng thì nhưmột giải pháp an toàn trong gây mê nội soi hô hấp Lựa chọn thuốc gây mênào đáp ứng được những yêu cầu này trong điều kiện gây mê của Việt nam làmột câu hỏi được đặt ra trong thực hành gây mê trẻ em, nếu gây mê propofolđược nhiều nhà gây mê sử dụng cho nội soi hô hấp người lớn thì ứng dụngthuốc mê này trên nhóm trẻ nhỏ và rất nhỏ lại gặp khó khăn vì thuốc đủ liềungủ sẽ khó chủ động tự thở và không cắt được đau Cũng là một thuốc gây mê

có đặc tính mê nhanh tỉnh nhanh, Sevofluran cung cấp khá đầy đủ các yếu tốcấu thành gây mê [4] rất dễ dung nạp trên trẻ em, ít kích ứng đường hô hấp,tương đối an toàn cho nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, hiện đang được sử dụngtrong gây mê nội soi tại nhiều bệnh viện Nhi, tuy nhiên khi sử dụng loạithuốc gây mê đường hít này qua hệ thống nội soi hô hấp một lượng thuốc bịthất thoát ra ngoài có vẻ sẽ ảnh hưởng đến mức vô cảm khi gây mê nội soi cótranh chấp trên đường hô hấp Việc ứng dụng gây mê Sevofluran trong nội soi

hô hấp với các phương tiện hỗ trợ nội soi hô hấp mới hiện nay có đáp ứngđược nhu cầu duy trì an thần cần thiết và đảm bảo thông khí chủ động trongsuốt quá trình nội soi hô hấp trên trẻ em hay không là một câu hỏi được đặt ra

Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá hiệu quả vô cảm và khả năng kiểm soát đường thở khi

gây mê bằng sevofluran trong nội soi can thiệp đường hô hấp trẻ em”.

Nghiên cứu của chúng tôi nhằm các mục đích sau:

1- Đánh giá hiệu quả vô cảm và khả năng kiểm soát đường thở trong quá trình nội soi hô hấp ở trẻ em khi gây mê bằng thuốc mê sevoflurane.

2- Đánh giá một số tác dụng không mong muốn khi gây mê nội soi hô hấp bằng thuốc mê sevoflurane.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CẤU TRÚC GIẢI PHẪU, SINH LÝ HỆ THỐNG HÔ HẤP TRẺ EM 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hô hấp trẻ em

Các khác biệt so với người lớn:

- Đầu trẻ em thường to, cổ ngắn, có xu hướng gập cổ, lưỡi to so vớimiệng và Amidal to ở trẻ lớn dễ gây cản trở hô hấp, đường thở dễ bị phù nề vàtăng tiết hơn ở người lớn đặc biệt là vùng mũi hầu

khó đặt NKQ, thanh quản của trẻ nhỏ ở vị trí cao và ngả ra trước cần chú ýkhi đặt NKQ sử dụng đèn lưỡi thẳng sẽ dễ hơn ở trẻ nhỏ Sụn nhẫn là phầnhẹp nhất của đường hô hấp trên Điểm hẹp cắt ngang tại sụn nhẫn kết hợp vớisụn nhẫn được phủ bởi lớp tế bào biểu mô có lông giả tầng lỏng lẻo baoquanh tổ chức rỗ làm cho sụn nhẫn dễ bị phù nề nặng hơn nữa là gây ra tìnhtrạng sẹo hẹp sau tổn thương hạ thanh môn.Vì bóng ống NKQ có xu hướngnằm ở vị trí hẹp này nên nếu dùng ống NKQ không bóng sẽ tốt hơn cho trẻ ởtrước tuổi dậy thì

Do khí quản ngắn và mềm nên nếu ngửa cổ quá mức có thể gây ép khíquản Khí quản ngắn và góc Carina đối xứng không chỉ làm cho ống NKQ dễ

bị dịch chuyển mà còn làm cho ống hoặc dị vật đường thở có thể dịch chuyểnvào bên trái cũng như phế quản gốc bên phải

- Hô hấp trẻ em chủ yếu nhờ cơ hoành đảm nhiệm Sức chịu đựng củacác cơ hô hấp kém vì ở trẻ em sợi cơ típ 1 so với người lớn Cả đường hô hấptrên và dưới đều nhỏ, do vậy dễ bị tắc nghẽn Vì sức cản đối với lưu lượng thở

tỷ lệ nghịch 4 lần so với luỹ thừa bậc 4 của bán kính đường thở (sức cản tăng

16 lần khi bán kính giảm một nửa) nên chỉ một sự tắc nghẽn nhỏ đã gây ảnhhưởng đến lượng khí vào ở trẻ em

- Trẻ em do tốc độ chuyển hoá cao nên nhu cầu sử dụng Oxy cũng cao:Trẻ sơ sinh 6-7ml/kg/phút

Trẻ nhỏ 5ml/kg/phút

Người lớn 3ml/kg/phút

Do vậy trẻ rất nhạy cảm với tình trạng thiếu Oxy, trong các truờng hợp

có suy hô hấp ngừng thở thì độ bão hoà Oxy- Hemoglobin giảm xuống rấtnhanh Đây cũng là lý do tăng tần số thở, tuy nhiên thể tích khí lưu thông/phúttheo trọng lượng cơ thể vẫn giữ nguyên tương đối (5-7ml/kg) cho đến tuổitrưởng thành Công hô hấp cũng tương đối ổn định, giữ ở khoảng 1% tốc độchuyển hoá, mặc dù công hô hấp tăng ở trẻ đẻ non

- Thể tích khoảng chết trên thể tích khí lưu thông so với trọng lượng

cơ thể trẻ em tương tự người lớn, thông khí phổi, thông khí phế nang so vớitrọng lượng cơ thể lớn gấp 2 lần người lớn nhưng so với diện tích da thìbằng người lớn

- Hệ thống gây mê hô hấp có thể làm tăng sức cản hô hấp với khoảngchết toàn phần, vì vậy phải chọn các hệ thống mê thích hợp để sức cản hệthống là nhỏ nhất

- Ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi: Tỷ lệ nước cơ thể cao, kích thước lòng phếquản bé nên dễ bị phù nề và khi phù nề rất dễ bị hẹp, ngoài ra những bệnh lýbất thường bẩm sinh của đường hô hấp rất thường bộc lộ triệu chứng trongthời khoảng này đe dọa tính mạng đứa trẻ

- Một số chỉ số hô hấp theo tuổi như sau:

(Kg)

Nhịp thở (lần/ phút)

Vt (ml/kg)

RFC (ml/kg)

Kích thước NKQ theo tương ứng theo tuổi các bé cũng rất khác nhau:

1.1.2 Hình ảnh giải phẫu cây phế quản và hình ảnh phế quản gốc trái, phải dưới nội soi

- Ảnh phế quản dưới nội soi hô hấp:

a b c

Hình 1.1 Phế quản gốc dưới nội soi: a)Carina PQ; b) PQ gốc T; c) PQ gốc

Hình 1.2 Hình ảnh dưới nội soi tại các vị trí trong lòng khí phế quản

- Năm 1897 Gustav Killian “cha đẻ của soi phế quản” lần đầu tiên sử dụng ống soiphế quản cứng để lấy mảnh xương lợn ra khỏi phế quản gốc phải.

- 1907 Chevalier Jackson xuất bản quấn sách soi phế quản thực quản đầu tiên

- 1955 Euler tiến hành sinh thiết hút xuyên thành phế quản vào khối u trungthất qua ống soi cứng

- 1965 Anderson tiến hành sinh thiết xuyên thành phế quản

- 1966 Ikeda giới thiệu ống soi phế quản mềm

- 1967 áp dụng thông khí Jet ventilation khi soi phế quản bằng ống cứng

- 1974 Kỹ thuật rửa phế quản phế nang ra đời

- 1978 Sử dụng Lase Nd: YAG (neodymium-doped yttrium aluminium garnet;

Nd:Y 3 Al 5 O 12 ) lase qua ống soi phế quản.

- 1980 Điều trị chít hẹp đường thở bằng Lase Nd: YAG

- 1987 Ra đời ống soi phế quản mềm có gắn video cho phép quan sát lòng phếquản trên màn hình

- 1990 Đặt Stent đường thở

- 1991 Ra đời nội soi phế quản huỳnh quang chẩn đoán sớm ung thư phổi

- 1999 Becker giới thiệu siêu âm qua nội soi phế quản

- 2002 Soi phế quản ánh sáng hẹp

- 2002 Ra đời nội soi phế quản cắt lớp quang học “Endoscopic opticalcoherence tomography”

- 2003 Nội soi phế quản định vị điện từ trường

- 2005 Điều trị xạ với u phổi qua nội soi

- 2007 Chỉnh hình phế quản bằng nhiệt “Bronchial themoplasty”

- 2007 Đặt van đường thở gây giảm thể tích phổi điều trị khí phế thũng

- 2015 Đặt stent điều trị hẹp đường thở do kìm động mạch trẻ em

1.2.2 Trang thiết bị kỹ thuật nội soi hô hấp:

Những năm 1927-1930, Baird (người Anh) và Hansell (Bắc mỹ) đề xuấtrằng những đặc tính quang học của sợi thủy tinh có thể được ứng dụng, tácgiả Heel (Hà lan) và O’Brien (Mỹ) đã phát triển gương phủ để ánh sáng có thểđược truyền qua sợi kể cả khi nó được vặn hay bẻ cong, Hopkins và Kapany(Người Anh) đã phát triển bó sợi được sắp xếp về mặt quang học và nhờ đó đãmang đến sự ra đời của thế giới nội soi ống mềm

Tại hội nghị thế giới về bệnh lồng ngực lần 9 tổ chức tại Copenhagen,

1966 Shigeto Ikeda người Nhật bản đã lần đầu giới thiệu ống nội soi phếquản ống mềm

Năm 1904 Chevalier Jackson, một bác sĩ nổi tiếng về tai mũi họng củabắc Mỹ tại Philadelphia đã sản xuất ra ống soi cứng có đầu xa chiếu sáng

Và từ đó đến nay thiết bị nội soi ống cứng và mềm đã liên tục được cảitiến và phát triển [7]

Hình 1.3 Hình ảnh ống soi cứng và mềm

Hình 1.4 Hệ thống olympus và máy gây mê hỗ trợ nội soi hô hấp

1.2.3 Hệ thống và kỹ thuật nội soi hô hấp trẻ em:

Có 2 loại ống soi có cấu tạo khác nhau là ống soi cứng và ống soi mềm

Ở trẻ em kích thước ống phụ thuộc lứa tuổi tương ứng với kích thướcgiải phẫu hệ hô hấp của đứa trẻ

1.2.3.1 Kích thước ống soi dùng cho trẻ em: [8],[9],[10]

Bảng 1.1 Kích thước ống soi cứng tương ứng giải phẫu khí quản

quản mm

Chiều dài ống (cm)

mm

ED mm

(Nguồn:” Bronchoscopy in children” Indian Journal of Clinical Practice, Vol 24, No 11, April 2014)

Có 2 loại ống soi mềm dùngcho trẻ em:

- Loại ống soi mềm siêu lọc dùng cho sơ sinh và trẻ nhỏ, đường kính ngoài khoảng1,3 -2,7mm

- Loại ống soi mềm đường kính lớn hơn từ 3- 3,6mm có kèm kênh hút và sinh thiết

[10]

Bảng 1.2 Kích thước các loại ống soi mềm

Đường kính ngoài (mm)

Đường kính ống (mm)

Chiều dài (cm)

Đầu xoay (degrees)

Dạng thức di chuyển Điều chỉnh ống (degrees)

Pin 4,1 – 5,2 1,5 -2,6 60 90 120-180/120-130BF-XP60, BF-

3C40; BF-MB60;

P60;

BF-IT60;BF-XT40

Fib;Thiết kế cho nội soi chẩn đoán

Storz

K.S.1130AB;

K.S.11302BD;

K.S.11301BN

Fib; CCD Pin / điện 2,8 – 5,0 1,2- 2,3 50 -65 80 -110 120-160/120-160

Ambu Ambu ascope

CMOS;

không có kênh hút, 1Disposable 57

Pin / Điện

Đặt ống nkq, 1,5- 2,1+ kênh, 5,2-5,8

BRS-5000

Fib có sẵn EndoSheath kèm kênh hút

Đặt ống nkq, 1,5- 2,1+ kênh, 5,2-5,8

1,5-2,1 57 120 215/135

(CCD: Charge coupled device; CMOS: complementary metal-oxide semiconductor; CVS closed- valve system; Fib: Fiber optic)(Nguôn “Bronchoscopy in children” Indian Journal of Clinical Practice, Vol 24, No 11, April 2014”)

1.2.3.2 Chỉ định nội soi hô hấp ở trẻ em:[11]

- Chỉ định soi hô hấp bằng ống soi cứng:

+ Viêm phổi tái diễn, kéo dài

+ Ho, khò khè kéo dài cần tìm nguyên nhân

+ Hút rửa phổi bởi mủ, dichnhày, dưỡng chấp

+ Chảy máu phổi+ Rò khí-thực quản

+ Đánh giá phân loại u trung thất

+ Đánh giá thương tổn bỏng hóa chất hay

nhiệt

+ Hỗ trợ đặt NKQ trong thôngkhí 1 phổi, Đặt NKQ khó

+ Khí phế thũng+ Chít hẹp đường thở

+ Chảy máu phổi

+ Chấn thương lồng ngực

-Chỉ định nội soi hô hấp bằng ống mềm cho trẻ em:

+ Khò khè, khó thở

+ Xẹp phổi kéo dài

+ Có hình ảnh thâm nhiễm tồn tại kéo dài

+ Viêm phổi không rõ nguyên nhân

+ Hỗ trợ dẫn lưu phổi màng phổi tối thiểu

+ Đánh giá các thương tổn đường hô hấp và thông khí

+ Lấy bệnh phẩm

+ Sinh thiết phổi

+ Hút bỏ dịch và nút nhày

+ Điều trị BAL (Broncho-alveolar lavage): nội soi rửa phế nang

1.2.3.3 Tai nan biến chứng thường gặp:

- Nhiễm trùng từ người này sang người khác

- Phơi nhiễm mẫu bệnh phẩm hoặc ống soi

- Xuất huyết phổi, tràn máu, tràn khí màng phổi

- Thiếu Oxy, tăng CO2 máu

- Phản vệ với thuốc

- Tăng sức cản đường thở

- Co thắt thanh, khí, phế quản

- Xanh tím

- Chấn thương đường hô hấp

- Tăng huyết áp do soi

Việc nâng cao năng lực và trang bị kỹ thuật cho các trung tâm nội soi hôhấp trẻ em tại trung ương và địa phương cùng với sự phát triển của các ứngdụng khoa học kỹ thuật mới đã tạo ra nhiều bước tiến trong can thiệp nội soi hôhấp Nhi khoa Các dụng cụ mới cho nội soi hô hấp ứng dụng trong lâm sàngđang được cập nhật, kỹ thuật đặt stent loại có thể giãn dần khi trẻ lớn lên vàkhông gây kích ứng, các ứng dụng lase điều trị, điện nhiệt phế quản đã và đangđược triển khai ứng dụng Không chỉ điều trị bệnh lý đường hô hấp đơn thuần

mà can thiệp nội soi hô hấp còn tiến đến điều trị hỗ trợ các bệnh lý có liên quan

hô hấp khác như điều trị u trung thất trước chèn ép hô hấp cấp trong và ngoàiphẫu thuật, điều trị bệnh lý kìm động mạch nhằm giảm nguy cơ phải phẫu thuậttim hở Ngoài ra nhiều dạng bệnh lý nội khoa, truyền nhiễm, dịch tễ học gầnđây mới xuất hiện do sự biến đổi của điều kiện môi trường, cũng yêu cầu sựgóp mặt của nội soi hô hấp trong nghiên cứu khoa học và chẩn đoán

Có thể thấy nhu cầu phát triển và tiềm năng các kỹ thuật không xâmnhập nói chung cũng như nội soi hô hấp nói riêng là rộng lớn và có ý nghĩatrong điều trị bệnh lý trẻ em

1.3 CÁC BỆNH LÝ NGƯỜI GÂY MÊ THƯỜNG PHẢI ĐỐI MẶT KHI GÂY MÊ NỘI SOI HÔ HẤP TRẺ EM:

1.3.1 Hẹp đường thở:

1.3.1.1 Hẹp đường thở thứ phát sau sang chấn:

Định nghĩa: Hẹp KQ được định nghĩa là khi khẩu kính của khí quản thu

nhỏ lại hơn kích thước của khí quản bình thường, có thể biểu hiện lâm sànghoặc chưa biểu hiện lâm sàng Ở trẻ em kích thước đường kính ngang lòngkhí quản nơi hẹp nhất là hạ thanh môn, sụn phễu bình thường là 4,5 tới 5,5

mm ở trẻ em và 3,5mm ở trẻ sơ sinh Nếu kích thước nhỏ hơn 4mm ở trẻ em

và < 3mm ở trẻ sơ sinh được coi là có hẹp [12]

Hẹp do sang chấn gặp khoảng 0,99 - 8,3% các trường hợp có đặt NKQthở máy kéo dài (>24h), ở bệnh nhân Nhi 10-25% nói chung sau đặt NKQ và

65% sau mở KQ (Stauufer J.L.1981), theo Papla B (2003) là 0,1- 20% sau

NKQ, mở KQ thở máy kéo dài, đặc biệt lên tới 11% các trường hợp có đặtNKQ loại có cuff thể tích lớn áp lực thấp tại khoa HSCC

Nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng:

- Nguyên nhân: Đặt NKQ, Mở KQ, Chấn thương Thanh quản, sẹo sau phẫu thuậtthanh quản, U hạt Wegener, Sarcoidosis hay Luput ban đỏ hệ thống

- Các yếu tố ảnh hưởng: Cuff áp lực lớn, NKQ quá lớn so với kích cỡ người bệnh,đặt NKQ khó khăn gây sang chấn, NKQ di lệch gây sang chấn, bệnh nhi nhỏtuổi dễ tổn thương đường thở, mềm sụn TQ, Vật liệu làm NKQ, có hoặc không

có Corticosteroid trong quá trình mang NKQ, nhiễm trùng phối hợp, trào ngược

dạ dày…, thiếu hụt yếu tố ổn định Fibrin (Balluch H 1983).

- Thời gian đặt NKQ càng lâu nguy cơ gây hẹp càng cao, áp lực bóng cuff lớnhơn áp lực của mao mạch phế quản 30mmHg tổ chức niêm mạc FQ bị chèngiữa bóng cuff và sụn KQ sẽ bị chèn ép thiếu máu gây viêm loét và sẹo xơ vềsau

- Vị trí hẹp thường gặp: 1- tại vị trí lỗ mở KQ, 2- Tại vị trí bóng cuff, 3- tại đầuống NKQ Ở trẻ em vị trí giải phẫu thường gặp hẹp nhất là ngang mức sụnphễu.

- Do đặc điểm lâm sàng nhiều khi không điển hình nên thường có chẩn đoánnhầm với hen FQ, tăng áp ĐM phổi sau PT tim hoặc bệnh tâm phế (44% cóchẩn đoán nhầm lúc nhập viện)

- Hẹp KQ sau can thiệp chia thành 3 loại: 1- Chít hẹp dạng giả khe thanh mônthường gặp sau mở KQ, 2- Hẹp KQ dạng màng thường không tổn thương sụn

KQ, 3- Chít hẹp phức tạp kiểu đồng hồ cát có tổn thương do nhuyễn hóa sụn

khí quản (Brichet A), Sarper A phân chia theo mức độ:

nhẹ (<50% ID) vừa (50- 90% ID) và nặng (> 90% ID)

Hình 1.5 Hình ánh các vị trí hẹp KQ dưới nội soi (Một phần ba giữa khí quản; Một phần ba dưới khí quản; Phế quản gốc phải;

Phế quản gốc trái; Một phần ba trên của khí quản)

a b c d

Hình 1.6 Ảnh minh họa các mức độ tổn thương hẹp đường thở

a) Tổn thương ngoài ống hoặc tổ chức hạt b) Xoắn vặn méo mó lòng ống khí quản c) chèn ép từ phía ngoài vào d) sẹo gây hẹp e) phồng lóc niêm mạc màng g) u nhày g) màng ngăn gây hẹp h) tapered transition (hẹp kiểu đồng hồ cát)

Các phương pháp can thiệp điều trị hẹp:

+ Nong PQ bằng ống cứng, bằng bóng nong

+ Đặt Stent (giá đỡ): Vật liệu silicon, kim loại dạng lưới …

+ Phẫu thuật bằng dao siêu âm hoặc Lase CO2 qua ống soi PQ

+ Phẫu thuật thực sự bằng tạo hình lại PQ bị hẹp bằng miếng vá thyroidalae (màng giáp nhẫn), auricular (sụn vành tai) hoặc costal Cartilage (sụn sườn)

Hình 1.7 Stent đặt trong khí quản

1.3.1.2 Bệnh lý hẹp nguyên phát:

- Hẹp do kìm động mạch:

Hình 1.8 Kìm động mạch gây hẹp KQ

- Do bệnh di truyền: Hội chứng Apert, Beckwith-wiedemann, Goldenhar,Hurler, Pierrre-Robin, Treacher-Collins Syndrome, Pierrre- robin, Hunter

Hình 1.9 Hình ảnh một số bệnh lý di truyền chuyển hóa liên quan hẹp đường thở (Beckwith-wiedemann; Hurler; Pierrre-Robin; Treacher-Collins;

Apert; Hurler; Goldenhar)

- Bệnh lý hẹp nguyên nhân tự miễn: Mức độ hẹp đường thở tăng dầntheo thời gian do nguyên nhân bệnh lý của hệ thống miễn dịch cơ thể ảnhhưởng lên hô hấp.

Hình 1.10 Một số hỉnh ảnh dị vật dưới nội soi hô hấp

- Phân loại theo bản chất dị vật:

Bảng 1.3 Các loại dị vật hô hấp thường gặp [14]

- Phân loại theo vị trí dị vật xâm nhập

Hình 1.11 Vị trí thường gặp của dị vật trên đường hô hấp

- Biểu hiện lâm sàng: Biểu hiện dị vật đường hô hấp thường khởi phát

đột ngột với các cơn ho, rít thanh quản, thở co kéo và suy sụp hô hấp nhanhchóng Dị vật có thể di động trong đường hô hấp tạo thành những cơn suy sụp

hô hấp kịch phát, thậm chí ngừng thở ngừng tim Dị vật cũng có thể đâmthủng đường thở gây tràn khí tràn máu trong trung thất Khi đến muộn, một sốloại dị vật gây ra tình trạng viêm đường hô hấp, áp xe hoặc chảy máu phổikhiến cho việc gây mê soi gắp dị vật thêm khó khăn

- Biểu hiện trên XQ, RMI có thể thấy hình ảnh dị vật hoặc không vàkhông phải bao giờ cũng có được do tính chất cấp tính của tình trạng hô hấpkhông cho phép kéo dài thời gian chẩn đoán

1.3.3 Các dạng bệnh lý phổi gây viêm cần nội soi hô hấp:

- Viêm phổi thùy

- Viêm phế quản sau dị vật

- Viêm lao

- Viêm phổi tự miễn

- Viêm phổi kẽ

Hình 1.12: Các loại dị dạng thanh môn hạ họng

(A:Hẹp hạ thanh môn; B: Liệt 1 dây thanh âm; C:Thanh thiệt chẻ đôi;

D:Thanh thiệt sập mặt trước hình nêm; E:Nắp thanh môn dị tật dài hình ống; F: Thanh quản hình ống hay bầu dục)

(Nguồn: Pediatric Bronchoscopy - Selma Maria de Azevedo Sias,Ana Cristina Barbosa Domingues and Rosana V Mannarino) [15]

1.4 GÂY MÊ NỘI SOI HÔ HẤP

1.4.1 Gây mê trong nội soi hô hấp người lớn [16]:

- Thường hay gặp ASA 3 -4

- Phối hợp tốt khi nội soi ống mềm với tiền mê nhẹ

- Gây mê toàn thân khi soi với ống cứng:

- HFJV hoặc Spontanous ventilation

- TIVA hoặc TCI Remifentanyl + Propofol có thể có sử dụng giãn cơ tác dụng ngắn được theo sau bởi giải giãn cơ

- Luôn gây tê phun sương tại chỗ (Lidocain; neubulizer)

1.4.2 Gây mê nội soi hô hấp trẻ em:

1.4.2.1 Các yếu tố tiên lượng:

+ ASA (Xếp loại thể trạng sức khoẻ của bệnh nhân theo tiêu chuẩn ASA

(American Society of Anesthesiologists)

ASA I : Tình trạng sức khỏe bình thường

ASA II: Có kèm một bệnh mức độ vừa ví dụ bệnh lý do phản ứng đường

hô hấp

ASA III: Có kèm theo một bệnh nặng ví dụ thở rít co kéo ở trẻ em

ASA IV: Có kèm một bệnh nặng trầm trọng đe dọa tính mạng ví dụ tìnhtrạng phản vệ

ASAV: Tình trạng hấp hối không có hy vọng cứu chữa dù có hay khôngphẫu thuật

- Trong gây mê nội soi hô hấp nhiều cháu ở mức ASA III, IV

+ Malampaty:

Hình 1.13 Phân loại Malampaty

- Tiêu chuẩn đánh giá NKQ khó theo Mallampati

Có 4 mức độ quan sát như sau:

I: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước

và trụ sau Amygdales

II: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau họng.III: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm và nền của lưỡi gà

IV: Chỉ thấy khẩu cái cứng

Nếu ở mức độ III và IV là đặt nội khí quản khó

+ Mức độ suy hô hấp:

+ Tuổi:

+ Thời điểm soi: suy hô hấp càng nặng, thời điểm đến soi càng muộn càng

nguy cơ nhiễm trùng, phù nề, mất bù toan kiềm, chuyển hóa yếm khí…

+ Vị trí tính chất thương tổn tại đường hô hấp.

+ Kinh nghiệm của ê kíp nội soi:

1.4.2.2 Mức độ mê cần đạt tới trong quá trình soi hô hấp:

Gây mê toàn thân hay an thần:

tình trạng đau, ho, an toàn, tím, và hồi tỉnh khi nội soi hô hấp trên 80 bn, thấynên gây mê cho bệnh nhân ngủ khi soi vì an toàn hiệu quả hơn

bằng thông khí spontaneous và thông khí áp lực dương với máy thở cho thấy

hô hấp hỗ trợ spontaneous có hiệu quả hơn

truyền tĩnh mạch remi + propofol + thông khí Jetventilation cho nội soi hôhấp thấy nhóm 1 ít bị thiếu oxy hơn

tác giả đều chứng minh gây mê nội soi hô hấp Nhi khoa cần tuân theo nguyêntắc: Mê vừa đủ, tỉnh nhanh, duy trì tự thở được kiểm soát hỗ trợ đồng thì, gây tê

đủ mạnh để cắt giảm các phản xạ đường hô hấp

(TIVA) với gây mê hít Sevofluran để nội soi hô hấp trẻ em thì thấy các biếnchứng và độ an thần không có sự khác biệt tuy khuyến cáo sử dụng gây mêtĩnh mạch để tránh ô nhiễm bởi sevoflurane ra môi trường phòng mổ, nhưngTIVA trên trẻ em còn chưa được nghiên cứu đầy đủ (tuổi nghiên cứu trungbình >3)

- Mức độ mê đa số các tác giả cả gây mê người lớn và trẻ em đều chọn thangđiểm An thần để đánh giá mức độ mê của gây mê nội soi hô hấp, trong đóthang điểm Ramsay cải tiến thích hợp hơn và tương đối đầy đủ các mức độ vôcảm cần thiết cho một cuộc nội soi hô hấp

- Thang điểm Ramsay cải tiến: [23]

Bảng 1.4 Thang điểm Ramsay cải tiến

ĐIỂM ĐẶC TÍNH

đáp ứng hội thoại

hơn hoặc phải nhăn trán nhíu mày khi cố đáp ứng hội thoại

thích chiếu ánh sáng mạnh vào khoảng giữa hai cung mày

Có thể thấy khoảng cách giữa thời điểm an thần mức sâu đến mê toàn thể

có ức chế hô hấp, vận mạch, ngừng thở hoàn toàn khá hẹp và bệnh nhân tronggây mê nội soi hô hấp rất dễ trượt sang phía ngủ sâu ngừng thở hoàn toàntrong suốt quá trình can thiệp nội soi như sơ đồ dưới đây

Hình 1.14 Liên quan độ mê sâu và khả năng hô hấp (Nguồn: Pediatric Anesthesia: Basic Principles ‐State of the Art‐ Future)

1.4.2.3 Các thuốc gây mê sử dụng trong nội soi hô hấp: [24],[25],[26]

+ Benzodiazepam: (Lorazepam, Temazepam, Flumazenil, Midazolam)

đây là nhóm thuốc có lịch sử dùng cho nội soi hô hấp sớm nhất và nhiều nhất,tác dụng an thần của nhóm thuốc này khá tốt do cơ chế tác động trên gamma-aminobutryic acid (GABA) tạo ra an thần, gây ngủ, bình thản và thư giãn.Thuốc chuyển hóa qua gan bởi P450 (CYP) cytochrome 3A4 và 3A5, thải trừqua thận Thời gian bán hủy nhóm thuốc này dài, thời gian Diazepam bán hủy

và tác dụng dài hơn Midazolam

Thuốc có ảnh hưởng giảm huyết áp, tăng nhịp tim Dùng liều cao gâyngừng thở, khi phối hợp thuốc gây mê khác sẽ gây tình trạng ức chế hô hấp.Midazolam thường được dùng phối hợp với fentanyl hoặc Alfentanyltrong gây mê nội soi hô hấp người lớn Tuy nhiên các nghiên cứu đối chứnggần đây cho thấy không có sự khác biệt về tác dụng giảm ho và an thần giữaviệc dùng một mình Midazolam và Midazolam phối hợp Alfentanyl tronggây mê nội soi hô hấp, nhưng lại gây tăng nguy cơ thiếu Oxy trong khi nội soi

+ Propofol (2,6 - diisopropylphenol) Thuốc có tác dụng ngắn,thải trừ

nhanh, tạo ra mức an thần trung bình khi dùng một mình Thuốc chuyển hóanhanh qua gan, thời gian bán hủy chỉ 2-8 phút Propofol có tác động lên hôhấp, vận mạch và thần kinh trung ương (giảm huyết áp, giảm phản xạ hô hấp,

có thể ngừng thở ngay ở liều khởi mê), gây đau khi tiêm và khi can thiệp nênhay được phối hợp với opioid nhằm giảm đau Các nghiên cứu can thiệp đốichứng về sử dụng Propofol trong nội soi hô hấp gần đây cho thấy gây mêriêng Propofol so với riêng Midazolam thì các tác dụng giảm ho, giảm phản

xạ hô hấp và an thần là tương đương nhưng Propofol thời gian tác dụng ngắnhơn, chất lượng hồi tỉnh tốt hơn

So sánh giữa Propofol và Propofol phối hợp Alfentanyl thì thấy mức anthần và giảm ho tốt ở nhóm phối hợp Alfentanyl nhưng nhóm này lại có mứcOxy trong máu giảm rõ rệt.Tương tự khi so sánh Propofol với Midazolamphối hợp Alfentanyl trong gây mê nội soi thì thấy tỷ lệ Cacbondioxide trongmáu của nhóm phối hợp thuốc tăng lên cao do đó các khuyến cáo về gây mênội soi hô hấp khi dùng Propofol thì không cần phối hợp thêm thuốc

+ Ketamin: Đã từng được sử dụng cho gây mê nội soi hô hấp trước đây

khá phổ biến, đặc biệt cho nội soi trẻ em, tuy nhiên thuốc có thời gian bán hủykhá dài (>2h), ảnh hưởng tăng nhịp tim, huyết áp, gây tăng trương lực cơ, rungiật và đặc biệt là những giấc mơ xấu Ngoài ra còn gây tăng tiết dịch và gâyngủ kéo dài nên không được ưa chuộng trong gây mê nội soi hô hấp

+ Fospropofol (2,6 -diisopropylphenol methoxyphosphonic acid) là một

Propofol tan trong nước, tác dụng dài hơn Propofol mặc dù thời gian bán hủyngắn, không gây đau và nhiễm trùng nơi tiêm như Propofol, tuy nhiên thuốchay gây tác dụng an thần sâu quá và cần hỗ trợ hô hấp lâu hơn, gần đây có cácthông báo về tác dụng gây ngứa và tăng cảm giác tại nơi tiêm

+ Remifentanyl: Khá an toàn khi sử dụng cho nội soi hô hấp, tác dụng

tương tự như Fentanyl nhưng chuyển hóa nhanh hơn (thời gian bán hủy dưới

10 phút).Trẻ em khi phối hợp Propofol với Remifentanyl thì thời gian tỉnh lạisau khoảng 5 ± 1,3 phút kể từ khi ngừng tiêm Các nghiên cứu cũng cho thấymức an thần đạt tốt khi tăng liều thuốc từ 0,1µg/kg/ph lên 0,2 µg/kg/ph nhưnglại gây ra ngừng thở và cứng ngực

+ Dexmedetomidine: Thuốc mới có mức an thần và giảm đau tốt nhưng

có nhược điểm gây ức chế hô hấp và liều cao thuốc sẽ ảnh hưởng lên giaocảm gây loạn nhịp tim, tụt huyết áp Thuốc khá an toàn cho nội soi hô hấp ốngmềm và đặt NKQ tỉnh nhưng cần thời gian theo rõi về tim mạch sau nội soi

đủ dài để tránh nguy cơ tai biến

Khi so sánh với Propofol và Propofol + Alfentanyl thì thấy nhóm sửdụng Dexmedetomidine giảm tiết hơn nhưng lâu tỉnh và tăng mức độ ho hơn.Thuốc hiện chưa có trên thị trường Việt nam

+ Remimazolam: Là một thuốc mới tác dụng tương tự Benzodiazepam

tác dụng cực ngắn, chuyển hóa nhanh và ít tác dụng phụ, tuy vậy tác dụng ứcchế hô hấp và mức an thần cũng tương tự Propofol, nhưng thời gian bán hủy

và thời gian tác dụng ngắn hơn Midazolam Hiên nay chưa có thuốc trên thịtrường Việt nam

+ Các thuốc mê hơi và Sevofurane: Là thuốc mê nhanh, khởi mê trẻ

em ngay cả khi chưa làm được đường truyền tĩnh mạch Thuốc cung cấp đủcác yếu tố cấu thành gây mê, hầu như không có nguy cơ thức tỉnh trong khigây mê ngay cả khi ở MAC awake So sánh Propofol với Sevoflurane thì thấythời gian bất tỉnh đặt được NKQ của Sevoflurane nhanh hơn và khả năng duytrì tự thở cũng tốt hơn so với Propofol, hồi tỉnh cũng nhanh chóng an toànhơn Do đó Sevofluran được nhiều tài liệu gây mê hồi sức Nhi khoa hiện tạikhuyến cao sử dụng trong gây mê nội soi hô hấp [25]

1.4.2.4 Hệ thống thông khí sử dụng trong gây mê trong nội soi hô hấp trẻ em:

- Mask Thanh quản:

Hình 1.15 Các loại mask thanh quản hỗ trợ soi

- Mask mặt có lỗ:

Hình 1.16 Mask mặt có lỗ

Hình 1.17 Hệ thống hỗ trợ thở trong khi nội soi