So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi tại thái nguyên

Sỏi niệu quản được hình thành thường do sỏi thận di chuyển xuống niệu quản, niêm mạc niệu quản bị phù nề và sỏi không di chuyển được xuống bàng quang đặc biệt ở 2 vị trí niệu quản hẹp si

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM NGỌC MINH

SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI TÁN SỎI SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG LASER HOLMIUM VỚI XUNG HƠI TẠI

THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN – 2015

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN i http://www.lrc-tnu.edu.vn/

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM NGỌC MINH

SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI TÁN SỎI SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG LASER HOLMIUM VỚI XUNG HƠI

TẠI THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN ii http://www.lrc-tnu.edu.vn/

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:

(i) Luận văn này là sản phẩm nghiên cứu của riêng tôi

(ii) Các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa

được ai công bố trong bất kì công trình nào khác

(iii) Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình

Tác giả

Phạm Ngọc Minh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN iii http://www.lrc-tnu.edu.vn/

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, nơi tôi đang công tác đã luôn động viên, hỗ trợ về vật chất và tinh thần để tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn PGS.TS Trần Đức Quý, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trịnh Xuân Đàn, TS Vũ Thị Hồng Anh,

TS Lô Quang Nhật, TS Nguyễn Trường Giang và tập thể thầy cô giáo bộ môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, các thày cô đã trang bị cho tôi những kiến thức quý báu để hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với bố mẹ, vợ con tôi và gia đình, những người luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu Xin cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập

Thái Nguyên, ngày13 tháng 06 năm 2015

Tác giả

Phạm Ngọc Minh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN iv http://www.lrc-tnu.edu.vn/

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐKTWTN Đa khoa trung ương Thái Nguyên

TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN v http://www.lrc-tnu.edu.vn/

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản 3

1.1.1 Giải phẫu niệu quản 3

1.1.2 Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng 7

1.2 Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu 8

1.2.1 Nguyên nhân 8

1.2.2 Thuyết hình thành sỏi tiết niệu và các dạng sỏi niệu 8

1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu 9

1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản 10

1.3.1 Giai đoạn còn bù 10

1.3.2 Giai đoạn mất bù 10

1.4 Chẩn đoán sỏi niệu quản 11

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 11

1.4.2 Cận lâm sàng 12

1.5 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản 13

1.5.1 Điều trị nội khoa sỏi niệu quản 13

1.5.2 Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi 13

1.5.3 Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể 13

1.5.4 Phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản 14

1.6 Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi trên thế giới và Việt Nam 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 20

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN vi http://www.lrc-tnu.edu.vn/

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 21

2.4.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm của bệnh nhân tán sỏi 21

2.4.2 Các chỉ tiêu về lâm sàng 21

2.4.3 Các chỉ tiêu về xét nghiệm 22

2.4.4 Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chuẩn đoán hình ảnh 23

2.4.5 Chỉ tiêu trong phẫu thuật 24

2.4.6 Chỉ tiêu theo dõi thời gian hậu phẫu 25

2.4.7 Chỉ tiêu theo dõi khi khám lại 26

2.5 Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu 26

2.5.1 Dụng cụ 27

2.5.2 Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi 28

2.6 Phương pháp thu thập số liệu, thống kê xử lí số liệu 34

2.7 Đạo đức nghiên cứu 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35

3.2 So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi 41

Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 48

4.1.1 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu 48

4.1.2 Giới tính 48

4.1.3 Tiền sử can thiệp ngoại khoa 49

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 49

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 50

4.2.3 Sự phân bố và hình thái sỏi niệu quản 52

4.3 So sánh kết quả phẫu thuật NSTS niệu quản bằng Laser Holmium và xung hơi tại BVĐKTW Thái Nguyên 54

KẾT LUẬN 62

KHUYẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN NSTS NIỆU QUẢN

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN vii http://www.lrc-tnu.edu.vn/

DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

Bảng 3.2 Tiền sử can thiệp ngoại khoa về sỏi tiết niệu cùng bên NSTS 36 Bảng 3.3 Lí do vào viện và triệu chứng lâm sàng của BN nghiên cứu 36

Bảng 3.9 Mức độ giãn đài bể thận trên siêu âm của bệnh nhân nghiên cứu 39 Bảng 3.10 Mức độ ngấm thuốc của thận trên phim UIV của BN nghiên cứu 40

Bảng 3.13 Tổn thương niêm mạc niệu quản vị trí có sỏi của hai nhóm 41 Bảng 3.14 Tỷ lệ đặt thông niệu quản sau nội soi tán sỏi niệu quản 42

Bảng 3.17 Kết quả kiểm tra XQuang hệ tiết niệu sau tán sỏi 1 tháng 44 Bảng 3.18 Mức độ giãn đài bể thận trước và sau tán sỏi 1 tháng trên siêu âm 45 Bảng 3.19 So sánh kết quả tán sỏi niệu quản của hai nhóm theo vị trí sỏi 45 Bảng 3.20 So sánh kết quả nội soi tán sỏi của hai nhóm theo kích thước 46 Bảng 3.21 Mối liên quan của tuổi BN, kích thước, vị trí sỏi tới kết quả tán sỏi 47

Biểu độ 3.2 Đánh giá kết quả sau nội soi tán sỏi của hai nhóm bn nghiên cứu 43 Biểu đồ 3.3 Đánh giá kết quả sau tán sỏi 1 tháng của hai nhóm BN nghiên cứu 46

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN viii http://www.lrc-tnu.edu.vn/

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.4 Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản 6 Hình 2.1 Hệ thống nguồn sáng, màn hình của máy Stryker 27 Hình 2.2 Dụng cụ tán sỏi nội soi tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên 27 Hình 2.3 Nguồn tán Laser Holmium SPHINX hãng Lisa của Đức 28 Hình 2.4 Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường 29

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu đứng thứ 3 trong những bệnh lí hay gặp nhất của đường tiết niệu, chỉ sau nhiễm trùng niệu và bệnh lí liên quan tiền liệt tuyến Trong đó sỏi niệu quản chiếm 20-40%, đứng thứ 2 sau sỏi thận Sỏi niệu quản có thể kết hợp với sỏi ở

vị trí khác nhau của đường tiết niệu [53]

Sỏi niệu quản được hình thành thường do sỏi thận di chuyển xuống niệu quản, niêm mạc niệu quản bị phù nề và sỏi không di chuyển được xuống bàng quang (đặc biệt ở 2 vị trí niệu quản hẹp sinh lý) Sỏi niệu quản thường gây biến chứng tắc nghẽn làm tổn thương nặng nề về hình thái và chức năng thận [5]

Trước đây, tán sỏi nội soi ngược dòng được chỉ định cho những trường hợp sỏi niệu quản đoạn tiểu khung, không được khuyến cáo cho những sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên do khó tiếp cận được sỏi và sỏi dễ chạy lên thận, dẫn đến cuộc mổ thất bại Gần đây, nhờ những tiến bộ kỹ thuật với ống soi nhỏ và những phương tiện phá sỏi hiệu quả nhưng ít gây tổn thương thành niệu quản như xung hơi và Laser, nội soi niệu quản tán sỏi được chỉ định rộng rãi hơn Theo Nguyễn Kim Tuấn nghiên cứu trên 1276 bệnh nhân nội soi tán sỏi ngược dòng, tỷ lệ tán thành công 92,55%, thất bại 7,45%, trong đó sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa thất bại 4,66%, sỏi 1/3 dưới niệu quản thất bại 2,79% Thất bại do đặt máy 2,11%, sỏi chạy lên thận khi tán bằng Laser 1,83%, khi tán bằng xung hơi là 24,52% [34]

Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản như tán sỏi nội soi bằng xung hơi, bằng Laser hay bằng sóng siêu âm, mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng và đều khẳng định được hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản

Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã triển khai phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản với nguồn năng lượng xung hơi từ năm 2002 Tháng 7/2014 áp dụng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản bằng năng lượng Laser Holmium và đạt được kết quả tốt

Vì vậy, để đánh giá kết quả điều trị và đưa ra được những ưu điểm, nhược điểm của hai phương pháp điều trị trên

2

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung hơi tại Thái Nguyên”, Với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi niệu quản được nội soi ngược dòng tán sỏi tại khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2 So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản giữa bằng phương pháp nội soi ngược

dòng tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung hơi

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản

1.1.1 Giải phẫu niệu quản

* Vị trí và hình thể

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng quang Niệu quản

ở người lớn dài khoảng 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1 cm, đường kính ngoài khoảng 4–6 mm, đường kính trong khoảng 3 - 4 mm [13]

Hình 1.1 Giải phẫu niệu quản mặt trước

(Nguồn: Atlas giải phẫu người) [17]

4

* Cấu tạo và hình thể trong

- Đường kính ngoài niệu quản khoảng 4-6mm, thành niệu quản dày 1mm có cấu trúc gồm 3 lớp:

+ Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức sợi xơ

Hình 1.2 Cấu tạo vi thể niệu quản [27]

Đoạn niệu quản đoạn đổ vào bàng quang có cấu tạo hai lớp cơ dọc, không có cơ vòng

5

Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thận xuống bàng quang Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đường kính khoảng 2mm (6F) Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F) Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản

3 - 4mm (9F-12F)

Hình 1.3 Ba vị trí hẹp của niệu quản [27]

Theo giải phẫu niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:

+ Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các

dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của đốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục

+ Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo

trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đường

6

giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản

+ Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu

tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ

Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung

Nam giới: niệu quản chạy phíatrước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau

+ Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo

hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước Niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy

Hình 1.4 Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản [27]

7

- Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ bụng, động mạch mạch treo tràng dưới, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lưới mạch phong phú quanh niệu quản

- Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên

- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [13]

1.1.2 Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng

Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu, thường người đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống Niệu quản nằm dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng ra ngoài rồi sau

đó đi vào bàng quang Một hình cản quang nằm trên đường đi này có thể nghi ngờ

là sỏi niệu quản Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch

Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như hạt đậu Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân, cách nhau 2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy Vì vậy muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi, không nên để bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào

lỗ niệu quản khó khăn

Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi niệu quản, những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có hẹp lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách Niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí

8

như có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ (mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản do niệu quản bị chèn ép: đang mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…

1.2 Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu

lí hẹp khúc nối bể thận- niệu quản, túi thừa bàng quang, túi thừa niệu quản [19]

1.2.2 Thuyết hình thành sỏi tiết niệu và các dạng sỏi niệu

Quá trình hình thành sỏi niệu rất phức tạp, do nhiều yếu tố gây ra, người ta chưa hiểu biết hết về quá trình này

Một số chất hóa học và vật lý cũng có ảnh hưởng đến quá trình hình thành sỏi niệu

Siêu bão hòa: Quá trình siêu bão hòa xảy ra khi có quá nhiều chất tan trong dung dịch Khi có siêu bão hòa nhân sỏi sẽ hình thành và quá trình kết tụ các tinh thể sẽ xảy ra dần dần hình thành sỏi niệu Tình trạng này thường gặp trong quá trình tạo sỏi acid uric, sỏi cystin và sỏi xanthine Thường có sự lắng đọng của tinh thể này trên tinh thể khác như trong trường hợp sỏi canxi thường có nhân là acid uric

Do các chất ức chế: Là các chất có trong nước tiểu có tác dụng ngăn hiện tượng kết tụ Người ta lý giải những người bị sỏi là do thiếu các chất ức chế này Các chất này là pyrophosphate, citrate, magne, kẽm và các chất đại phân tử

Cơ chế lưới: Là do các mucoprotein tạo ra các mảnh lưới Các tinh thể dễ đọng lại tạo thành sỏi Hay gặp sỏi canxi do nhiễm vi khuẩn Proteus

Triamterene,

1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu

* Yếu tố nội sinh [1]

Về tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát sỏi từ tuổi thanh thiếu niên (13 – 19 tuổi) Tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ hooc môn giới tính có ảnh hưởng đến sự hình thành một số loại sỏi

Về chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á

Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen đã được nhiều tác giả nghiên cứu Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình cũng có vai trò quan trọng

Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như hẹp chỗ nối niệu quản bể thận, phình

to niệu quản, niệu quản đôi…là điều kiện thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn

Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hình thành sỏi niệu như béo phì, cao huyết áp, cường tuyến cận giáp

10

* Yếu tố ngoại sinh [1]

- Chế độ ăn, uống: Ở người trưởng thành uống nước (< 1200ml/ ngày) là tăng nguy cơ hình thành sỏi, uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi Ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết

ra nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate…

- Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải ngồi nhiều, nghề hành chính Những người làm việc trong môi trường nhiệt độ cao cũng

có nguy cơ bị sỏi niệu

- Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậu với nguy

cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở những vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân lại có tỷ lệ mắc thấp (người da đen, thổ dân châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đới lại có tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà không cân đối, ít vận động, uống ít nước của người phương tây Khí hậu nóng ẩm theo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng mất nước nhiều [1]

1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản

Khi sỏi mắc tại một vị trí nào của đường tiết niệu, sẽ gây nên các thương tổn niêm mạc đường tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lưu thông dòng nước tiểu, dẫn đến ứ đọng phía trên hòn sỏi, xơ hóa thành niệu quản Sự ứ đọng của nước tiểu lâu ngày dẫn đến các biến chứng khác, dần dần suy giảm và mất chức năng thận bên có sỏi

1.3.1 Giai đoạn còn bù

Niêm mạc phù nề, thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động để tống nước tiểu qua chỗ bế tắc Nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài ra thêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chính các dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản

1.3.2 Giai đoạn mất bù

Áp lực phía trên niệu quản ngày càng tăng, thành niệu quản ngày càng mỏng

và lớp cơ không còn khả năng co bóp tạo nhu động, gây nên hiện tượng ứ nước tiểu Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và niệu quản

bị hẹp sau khi giải quyết lấy sỏi

Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biến chứng trong đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp thời [20]

1.4 Chẩn đoán sỏi niệu quản

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Cơn đau quặn thận (điển hình): Đây là cơn đau kịch phát, biểu hiện lúc đầu

bằng đau một bên, rất dữ dội như bị dao đâm, kéo dài liên tục trong nhiều giờ, không có tư thế giảm đau Đau nhất là ở vùng thắt lưng, lan dọc xuống dưới kết thúc ở bộ phận sinh dục ngoài hay mặt trong đùi Ấn vào vùng thắt lưng gây đau dữ dội (phản ứng cơ thắt lưng)

Kèm theo có thể nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện, tiểu rắt buốt, tiểu máu toàn bãi Cơn đau kéo dài vài chục phút, thậm chí vài ngày

Đau quặn thận không điển hình: Đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng lên khi lao

động nặng hoặc đấm nhẹ vào vùng thắt lưng Đau không có hướng lan

Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): Gặp trong trường hợp sỏi niệu quản

nằm sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây nên các triệu chứng như viêm bàng quang

Đái máu: Là loại đái máu toàn bãi Nước tiểu đỏ hồng, đỏ tươi, có khi có

máu cục Đái máu xảy ra sau khi lao động nặng, di chuyển xa trên đường xóc, kèm theo có đau quặn thận

Đái đục: Nước tiểu từ vẩn đục tới đục như nước vo gạo, mùi thối do có

biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu

Vô niệu: Lượng nước tiểu < 150ml/24 giờ Đây là một biến chứng nguy hiểm

của sỏi niệu quản hai bên hoặc một số sỏi thận hai bên [31],[50],[4]

12

1.4.2 Cận lâm sàng

* Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: cỡ phim 30x40cm lấy chính giữa từ

xương sườn 11 đến bờ dưới khớp mu Có thể phát hiện được 90% sỏi tiết niệu, sỏi niệu quản Ngoài ra còn phát hiện được các di dạng cột sống kèm theo

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

- Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận

- Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang

- Đánh giá hình dáng của đài bể thận và của cả hệ tiết niệu

- Đánh giá sự lưu thông của thận- niệu quản và cả hệ tiết niệu

* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng

Phát hiện vị trí sỏi, sự lưu thông của niệu quản, các biến đổi giải phẫu của niệu quản, phân biệt các trường hợp vôi hóa hạch hoặc tĩnh mạch với sỏi niệu quản

* Siêu âm hệ tiết niệu

Siêu âm chẩn đoán các bệnh tiết niệu rất có giá trị sau chụp X quang Siêu âm không chỉ đánh giá được tình trạng ứ nước của thận mà còn có thể phát hiện được tất cả các viên sỏi trong đường tiết niệu trên với điều kiện kích thước sỏi lớn hơn 5mm, bất

kể thành phần của sỏi Độ nhạy phát hiện sỏi của siêu âm từ 37% đến 64% [5]

* Chụp cắt lớp vi tính và MSCT

Là phương tiện tốt trong chẩn đoán sỏi niệu quản, đặc biệt sỏi niệu quản nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc các trường hợp suy thận có creatinin máu tăng không chụp được UIV thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang

* Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu

Đánh giá mức độ thiếu máu, chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo

Nhìn chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp X quang hệ tiết niệu và chụp niệu đồ tĩnh mạch [5]

13

1.5 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản

1.5.1 Điều trị nội khoa sỏi niệu quản

Điều trị nội khoa thường được chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thước nhỏ

< 5mm, thận không bị ứ nước, hoặc ứ nước nhẹ, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau

Điều trị cơn đau quặn thận: Điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống co thắt, giãn cơ trơn, chống phù nề Nếu kèm theo sốt, cần phối hợp giữa thuốc giảm đau với kháng sinh

Uống nhiều nước: Từ 2 - 3 lít nước/ ngày, nếu không uống được phải phối hợp truyền dịch với giảm đau và giãn cơ

Điều trị nội khoa dựa vào thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và hướng dẫn chế độ ăn uống [5], [48]

1.5.2 Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi

Phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật khó do sỏi nằm trong tiểu khung, sau phúc mạc và có các thành phần liên quan chặt chẽ xung quanh như bó

mạch chậu, trực tràng, bàng quang, tử cung, âm đạo…

Chỉ định: Cho các trường hợp sỏi to trên 1cm, cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp tán sỏi khác thất bại hoặc kèm theo các dị dạng bẩm sinh đường tiết niệu như niệu quản đôi, giãn niệu quản

Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đi Hiện nay dần thay thế bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn

1.5.3 Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể

Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn, dựa trên nguyên

lý sóng tập trung vào một tiêu điểm (sỏi niệu quản) với một áp lực cao làm vỡ sỏi thành cách mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài

- Chỉ định

+ Kích thước sỏi từ 5 - 10mm

+ Số lượng sỏi nhỏ hơn 2 viên ở một bên niệu quản và phải ở hai vị trí khác nhau + Chức năng thận còn tốt

14

+ Thuốc cản quang qua viên sỏi xuống được bàng quang

+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Sỏi có độ cản quang phát hiện trên phim

- Chống chỉ định

+ Sỏi quá rắn như sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm

+ Bệnh nhân nữ mang thai

+ Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận, các bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu

+ Bệnh nhân có thành lưng quá dày như quá béo, gù vẹo

- Về kích thước sỏi: đối với sỏi niệu quản đoạn trên kích thước <10 mm, tán sỏi nội soi ngược dòng là lựa chọn thứ 2 sau tán sỏi ngoài cơ thể Nếu sỏi >10mm

có thể lựa chọn tất cả các phương pháp điều trị ít xâm lấn trong đó có nội soi tán sỏi ngược dòng

Do đó, nội soi ngược dòng có thể chỉ định cho sỏi < 2 cm Tuy nhiên sỏi niệu quản đoạn dưới có thể chỉ định kích thước lớn hơn đoạn trên Sỏi có kích thước lớn tán sỏi nội soi hiệu quả thấp hơn

- Sỏi hai bên và suy thận

Tán sỏi nội soi với bệnh nhân sỏi niệu quản hai bên, suy thận, là giải pháp can thiệp ít xâm lấn và hiệu quả cho bệnh nhân Sau tán phải đặt sonde JJ nhằm dẫn lưu thận, điều trị suy thận Tuy nhiên có thể phải chạy thận nhân tạo trước khi tán

+ Sỏi niệu quản tái phát

+ Mảnh sỏi sót trên thận rơi xuống niệu quản sau: tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, phẫu thuật mở

+ Sỏi niệu quản sót sau: phẫu thuật mở, lấy sỏi qua nội soi niệu quản

+ Bệnh nhân có sỏi thận có các chống chỉ định tương đối của tán sỏi ngoài cơ thể, bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp hoặc phá rung, béo phì

+ Sỏi niệu quản đã điều trị nội khoa thất bại

* Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối

+ Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản

+ Bệnh nhân biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa + Đang có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị

+ Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông + Các bệnh dị dạng đường tiết niệu

+ Xoắn vặn niệu quản

+ Các bệnh toàn thân nặng

- Chống chỉ định tương đối

+ U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50 gram

+ Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứng chít hẹp sau chấn thương, xạ trị

+ Sỏi bám dính vào niệu mạc, thuốc cản quang không thể vượt qua sỏi Đối với các chống chỉ định tương đối nếu sau điều trị vẫn có khả năng đặt được máy thì có thể tiến hành thủ thuật nhưng cần cân nhắc thận trọng

16

* Chỉ định tán sỏi niệu quản cho phụ nữ có thai

Thái độ xử trí sỏi niệu quản có 2 hướng, một là điều trị bảo tồn bằng thuốc giảm đau, giãn cơ Ở 3 tháng đầu thai kỳ, bào thai rất nhạy cảm với các tác nhân có hại như thuốc mê…Các tác giả khuyên cố gắng điều trị bảo tồn trong 3 tháng đầu và can thiệp vào 6 tháng sau Hai là, nếu điều trị bảo tồn thất bại, bệnh nhân đau nhiều, nhiễm khuẩn, sỏi gây tắc niệu quản 3-4 tuần, thì điều trị can thiệp phải đặt ra Lúc này cân nhắc đến tuổi thai, mức độ ảnh hưởng của sỏi đối với thận và nên sử dụng

ống soi mềm để tán sỏi niệu quản [14]

* Các biến chứng, tai biến của của tán sỏi nội soi [45]

- Biến chứng trong phẫu thuật

+ Tổn thương niêm mạc niệu quản: Khi bị tổn thương từ niêm mạc đến lớp

cơ Thường xảy ra khi nong niệu quản, đưa máy soi vào lòng niệu quản hoặc dùng

rọ gắp mảnh sỏi

+ Đứt niệu quản: Là tai biến nặng nề, thường gặp với niệu quản 1/3 trên khi dùng

rọ kéo mảnh mảnh sỏi to Nếu đứt phải mổ mở để tạo hình lại niệu quản và dẫn lưu thận + Thủng niệu quản: Khi niệu quản bị thủng vượt qua lớp cơ tới tổ chức mỡ quanh niệu quản Biến chứng này xảy ra khi đưa dây dẫn, máy soi, máy tán qua những chỗ hẹp của niệu quản như polype niệu quản, niêm mạc phù nề

+ Lột niêm mạc niệu quản: Khi gặp trường hợp hẹp niệu quản vẫn cố gắng đưa máy lên tiếp cận và tán sỏi Khi rút máy xuống không cẩn thận sẽ lột lớp niêm mạc niệu quản theo

* Biến chứng sớm sau phẫu thuật

+ Sốt, nhiễm trùng niệu: Liên quan đến công tác vô khuẩn không tốt, thời gian nội soi kéo dài, không lấy hết các mảnh sỏi vụn, tổn thương niệu quản

+ Đái máu: Thường do tổn thương niệu quản khi làm thủ thuật

+ Cơn đau quặn thận: Thường do mảnh sỏi nhỏ hoặc máu cục kẹt ở miệng

lỗ Meate

- Biến chứng muộn

+ Hẹp niệu quản

17

+ Trào ngược bàng quang niệu quản [32]

1.6 Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi trên thế giới và Việt Nam

* Trên thế giới

Tán sỏi nội soi có một vị trí quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản, việc sử dụng máy nội soi ống mềm có đường kính nhỏ giảm tỷ lệ biến chứng và tăng tỷ lệ thành công Với các dụng cụ tán sỏi và lấy sỏi ít gây sang chấn cho niêm mạc niệu quản ngày càng được đưa vào sử dụng rộng rãi Các viên sỏi to hơn và ở cao hơn có thể được tán dễ dàng Hơn nữa với việc các nguồn năng lượng khác nhau lần lượt ra đời, bổ xung cho nhau làm cho phương pháp tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện và phổ biến trong điều trị sỏi niệu quản

Một số năng lượng dùng trong tán sỏi nội soi niệu quản gồm có thủy điện lực, siêu âm, laser, xung hơi Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng thủy điện lực với một lực tương đương 120V, tạo ra một quả cầu trên viên sỏi, quả cầu này xẹp lại sinh ra một sóng chấn động làm vỡ viên sỏi, khi tán sỏi cần chú ý cần tránh cho đầu cần tán sỏi chạm vào niêm mạc và đầu máy soi Tán sỏi nội soi bằng siêu âm là quá trình biến đổi năng lượng điện thành sóng siêu âm với tần số 25000 Hz Cần tán sỏi hoạt động và rung với tần số cao, năng lượng sinh ra có hiệu quả tán sỏi Tán sỏi nội soi bằng xung hơi, đầu cần tán nối trực tiếp với bộ phận điều khiển có chứa viên bi nhỏ bằng kim loại, khi máy hoạt động, khí nén đẩy viên bi đập vào đầu cần tán với

áp lực bằng 3 atmosphere và tần số 12 Hz Va chạm này sinh ra năng lượng, cho đến khi năng lượng này vượt quá sức căng bề mặt viên sỏi làm viên sỏi vỡ

Lúc đầu Laser được sử dụng để phá sỏi niệu là loại phát xung liên tục Tanahashi (1979) lần đầu tiên thành công sử dụng nguồn năng lượng YAG Laser 70W để phá sỏi bàng quang Nhược điểm khi tán sỏi bằng nguồn năng lượng YAG Laser là có thể tạo bọt khí trên bề mặt sỏi gây giảm hiệu quả phá sỏi Điều này được khắc phục bằng cách sử dụng nguồn phát laser theo nhịp dài để các viên sỏi hấp thu hết năng lượng phát ra, làm tăng hiệu quả phá sỏi

18

Hiện nay nguồn Laser được sử dụng rộng rãi trong niệu khoa do có nhiều ưu điểm Laser Holmium phát xung theo từng nhịp, giúp cho viên sỏi hấp thụ hết năng lượng phát ra, đồng thời công năng lượng máy cao giúp cắt đốt cầm máu nếu phải cắt qua các mô Mặt khác có thể điều chỉnh được nhịp phát xung và năng lượng tối

đa do máy phát ra cho phù hợp với từng trường hợp, giúp tán sỏi hiệu quả mà không ảnh hưởng đến niệu quản Mục đích của tán sỏi nội soi là tạo ra các mảnh sỏi vụn có kích thước dưới 2mm vì với kích thước lớn hơn 4mm khó có khả năng tự ra ngoài và

có tỷ lệ khá cao tán sỏi nội soi lần hai, cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng rọ

Pawan Kumar (2005) nghiên cứu 208 bệnh nhân được tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser điều trị sỏi niệu quản: Tỉ lệ thành công đạt 92,7%, đặt stent niệu quản 90% trường hợp [58]

Salman Ahmed Tipu và cộng sự đã nghiên cứu 100 bệnh nhân tán sỏi bằng Laser và xung hơi thu được kết quả: Tỉ lệ thành công của nhóm tán sỏi bằng Laser đạt 92%, nhóm tán bằng xung hơi đạt 82% 10% số bệnh nhân sau tán sỏi Laser đặt stent JJ, trong khi ở nhóm xung hơi là 26% [59]

Ekrem Akdeniz (2014) so sánh hiệu quả hai phương pháp tán sỏi niệu quản bằng xung hơi và Laser có kết quả: Thành công nhóm xung hơi là 89,9%, nhóm Laser là 87,9% Không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật cũng như tỉ lệ đặt stent niệu quản sau tán sỏi [46]

* Tại Việt Nam

Tán sỏi nội soi bằng laser bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ những năm cuối thế kỷ XX Từ đó tới nay, tán sỏi nội soi bằng laser ngày càng phát triển và có vai

trò rất quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản

Nghiên cứu của Dương Văn Trung (2004) thực hiện 1519 bệnh nhân tán sỏi niệu

quản nội soi Tại Bệnh viện Bưu điện I Hà nội tán được 1725 viên sỏi Vị trí sỏi trên, giữa, dưới là 40,8%, 16,5% và 42,7% Đặt được máy đạt tỷ lệ 92,28% Kết quả tán thành công sau một lần là 88,08%, sau 2 lần 90,12% và sau 3 lần tán là 90,32% [32]

19

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Đức từ 2006 – 2007, trên 40 bệnh nhân tán sỏi niệu quản 1/3 trên bằng Laser Holmium tại Bệnh viện đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh: tỉ lệ thành công 95%, tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng kiểm tra là 92,5% [16]

Nguyễn Huy Hoàng (2013), nghiên cứu 114 bệnh nhân tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser Holmium tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, 100% trường hợp tán sỏi có kết quả tốt, không có biến chứng nặng [23]

Nguyễn Công Bình (2013) nghiên cứu 144 trường hợp tán sỏi nội soi ngược dòng với máy tán Laser và xung hơi từ tháng 6/2012 đến tháng 6/2013 tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng: Tỉ lệ thành công với tán sỏi Laser là 96,42%, với tán sỏi xung hơi là 91,67% [3]

Phạm Huy Huyên (2013) nghiên cứu trên 92 bệnh nhân tán sỏi niệu quản bằng Laser thấy thành công 88,46%, thất bại 11,54% và không có biến chứng nặng [13], [25]

Nguyễn Kim Tuấn (2014) nội soi ngược dòng tán sỏi 1513 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỉ lệ thành công 92,4%, thất bại 7,6% [35]

20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

143 bệnh nhân được điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi với nguồn năng lượng xung hơi và Laser Holmium tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Vị trí sỏi: Sỏi niệu quản một bên

- Điều trị nội khoa không kết quả

- Chức năng thận bình thường hoặc có suy thận độ 1, độ 2

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển nặng như suy gan, suy tim

- Có thai, nhiễm trùng tiết niệu điều trị chưa ổn định

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng Heparin, Aspergic

- Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản vào bàng quang

- Biến dạng khớp háng, cột sống, bệnh nhân không nằm được tư thế sản khoa

- Sỏi niệu quản kèm theo bệnh phối hợp như: Ung thư niệu quản, lao niệu quản…

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2014 đến tháng 1/2015

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại tiết niệu - Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu:

- Chọn được 143 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

- Cỡ mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện)

- 143 bệnh nhân được chia làm hai nhóm nghiên cứu: nhóm 1 gồm 72 bệnh nhân được nội soi ngược dòng tán sỏi bằng Laser Holmium từ tháng 7/2014 đến

21

tháng 1/2015 Nhóm 2 gồm 71 bệnh nhân được nội soi ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi từ tháng 2/2014 đến tháng 7/2014

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm của bệnh nhân tán sỏi

- Tuổi: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án có chia nhóm tuổi

- Giới tính:

+ Nam + Nữ

2.4.2 Các chỉ tiêu về lâm sàng

* Ghi nhận tiền sử bệnh ngoại khoa về tiết niệu cùng bên có sỏi niệu quản lần này

- Tán sỏi ngoài cơ thể

- Nội soi tán sỏi ngược dòng

- Mổ mở niệu quản hoặc sỏi thận lấy sỏi

- Cơn đau quặn thận

- Đau âm ỉ vùng thắt lưng

- Đái máu

* Chẩn đoán bệnh dựa vào siêu âm và UIV (có thể kể cả CT scanner)

- Sỏi niệu quản phải

- Sỏi niệu quản trái

22

- Rung thận dương tính (ứ mủ thận)

2.4.3 Các chỉ tiêu về xét nghiệm

* Xét nghiệm

- Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được làm xét nghiệm tại khoa xét nghiệm

Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên

- Bệnh nhân nhịn ăn uống sáng sớm, được điều dưỡng khoa ngoại tiết niệu Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên lấy máu, gửi mẫu máu xét nghiệm

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981) [10]

* Xét nghiệm nước tiểu

- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số:

23

2.4.4 Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chuẩn đoán hình ảnh

* Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:

- Bệnh nhân chuẩn bị trước khi chụp, thụt tháo đại tràng, cỡ phim 30 - 40, lấy từ đốt sống D11 đến bờ dưới xương mu, cân đối cột sống, tia chụp nhìn rõ bóng hai cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận hai bên

- Đánh giá: Vị trí, số lượng, kích thước, hình thể, mức độ cản quang của sỏi cũng như sơ bộ đánh giá cấu trúc và thành phần của sỏi, xác định sỏi các vị trí khác kèm theo

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch:

- Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng trước khi chụp Thuốc dùng Ultravist với liều 1mg/ kg cân nặng Sau mỗi 15 phút chụp một phim, sau 60 phút chụp một phim lấy toàn bộ hệ tiết niệu

- Đánh giá tình trạng giãn đài thận, bể thận, niệu quản, chức năng của thận,

độ gấp góc của niệu quản, xem thuốc có xuống phía dưới hòn sỏi hay không, các dị dạng đường tiết niệu kèm theo

- Đài bể thận ngấm thuốc tốt sau 5 phút Ngấm thuốc trung bình sau 5-30 phút, ngấm thuốc kém sau 30 phút

* Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu:

Áp dụng chỉ định với những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang mà trên siêu âm, X-Quang, UIV không thấy được sỏi niệu quản [26]

* Chỉ tiêu đánh giá mức độ giãncủa thận trên siêu âm:

- Phân chia mức độ ứ nước thận 3 độ theo Nguyễn Tuấn Vinh [39]

+ Đài bể thận giãn độ I: Kích thước trước sau bể thận < 30 mm (kích thước vùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đáy các đài thận vẫn cong lõm ra ngoài

+ Đài bể thận giãn độ II: Bể thận căng nước tiểu, đo kích thước trước, sau > 30 mm Các đài thận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn thông với nhau và hội tụ vào phía bể thận

24

+ Đài bể thận giãn độ III: Thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng Các vùng này cách nhau bởi các vách ngăn không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng

- Đo kích thước niệu quản giãn phía trên sỏi, độ dày của nhu mô thận

* Chỉ tiêu kích thước sỏi niệu quản theo Hội Niệu Khoa Mỹ (2014) [45]

- Đo kích thước sỏi trên siêu âm Chia làm 3 nhóm:

+ 5-10mm

+ >10-15mm

+ >15-20mm

* Chỉ tiêu vị trí sỏi niệu quản dựa trên phim chụp X-Quang

Chia làm 3 đoạn theo Trịnh Xuân Đàn [13]

- Niệu quản đoạn 1/3 trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận - niệu quản đến bờ trên của xương cùng (L1-L5)

- Niệu quản đoạn 1/3 giữa (middle ureter): Từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng (S1-S2)

- Niệu quản đoạn 1/3 dưới (lower ureter): Chạy từ bờ dưới xương cùng xuống đến bàng quang (S3-S5)

2.4.5 Chỉ tiêu trong phẫu thuật

* Phương pháp vô cảm

- Nội khí quản

- Tê tủy sống

* Thời gian phẫu thuật

Tính từ lúc bắt đầu đặt máy soi cho đến lúc kết thúc đặt thông niệu quản

* Chỉ tiêu đặt máy soi vào niệu quản

- Thành công: đưa máy qua được lỗ niệu quản lên niệu quản

- Thất bại: không đưa được máy soi vào lỗ niệu quản do:

+ Không tìm thấy lỗ niệu quản

+ Hẹp lỗ niệu quản

+ Lạc đường

25

* Chỉ tiêu tiếp cận sỏi

- Thành công: Đưa máy tiếp cận được sỏi và tán sỏi

- Thất bại: Thấy sỏi nhưng không tiếp cận và không tán được sỏi do:

+ Hẹp niệu quản

+ Polip niệu quản

+ Sỏi di chuyển lên thận

- Tai biến trong tán sỏi nội soi

+ Tổn thương niêm mạc niệu quản

* Đánh giá kết quả ngay sau nội soi tán sỏi niệu quản

- Tốt: đặt máy soi tiếp cận được sỏi và tán vỡ sỏi, lấy được các mảnh sỏi ra ngoài và giải quyết được bế tắc niệu quản [2]

- Xấu:

+ Không tán được sỏi, phải chuyển phương pháp khác để điều trị do nhiều nguyên nhân (hẹp niệu quản, polip niệu quản )

+ Không đặt được máy soi vào niệu quản và không tiếp cận được sỏi

+ Biến chứng xảy ra trong tán phải chuyển mổ mở

+ Sỏi chạy lên thận do đó không tiếp cận được sỏi để tán tiếp

2.4.6 Chỉ tiêu theo dõi thời gian hậu phẫu

- Triệu chứng sau tán sỏi nội soi

26

* Thời gian nằm viện: Tính bằng ngày (lấy ngày ra viện trừ ngày vào viện cộng một ngày)

* Thời gian dùng giảm đau sau mổ: Thuốc paracetamol (IV)

2.4.7 Chỉ tiêu theo dõi khi khám lại

* Hẹn bệnh nhân khám lại sau 01 tháng

- Khám lâm sàng: cơ năng, toàn thân, thực thể

- Siêu âm hệ tiết niệu

+ Mức độ ứ nước của thận

+ Còn sỏi hay hết sỏi

- XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị

+ Còn sỏi hay hết sỏi

+ Vị trí sỏi (nếu có)

* Đánh giá kết quả sau một tháng mổ nội soi tán sỏi niệu quản

- Tốt: Trên phim Xquang và siêu âm thấy không còn mảnh sỏi ở niệu quản và thận

- Trung bình: vẫn còn mảnh sỏi ở thận do tán sỏi niệu quản chạy lên

- Xấu:

+ Vẫn còn mảnh sỏi ở niệu quản cùng bên tán

2.5 Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu

Quy trình nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng nguồn năng lượng xung hơi và Laser Holmim áp dụng trong nghiên cứu được nhóm phẫu thuật viên chuyên khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên đã được đào tạo tại Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh thực hiện sau khi đã thống nhất quy trình

kỹ thuật

27

2.5.1 Dụng cụ

Hình 2.1 Hệ thống nguồn sáng và màn hình của dàn máy nội soi

Hình 2.2 Bộ dụng cụ dùng trong tán sỏi nội soi tại bệnh viện ĐKTW

Thái Nguyên

28

Hình 2.3 Nguồn tán Laser Holmium

- Máy soi niệu quản bán cứng, đường kính 9,5F hãng Stryker của Mỹ

- Hệ thống nguồn sáng, camera, màn hình của hãng Stryker của Mỹ

- Dây dẫn đường

- Thông niệu quản, thông JJ đường kính 6F, 7F

- Rọ lấy sỏi, pince gắp sỏi

- Dung dịch rửa khi tán sỏi: NaCl 0,9%

- Nguồn xung hơi hãng Stryker và nguồn máy Laser Holmiumn Sphinx hãng Lisa của Đức

2.5.2 Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi

Về kỹ thuật đặt máy, đưa ống soi lên niệu quản và tiếp cận sỏi, cả hai phương pháp đều như nhau Khác nhau về cách sử dụng nguồn năng lượng để tán sỏi

29

* Chuẩn bị bệnh nhân

- Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ

- Kháng sinh dự phòng

* Vô cảm và tư thế bệnh nhân

- Gây tê tủy sống

- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa

- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%

* Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí viên sỏi

- Đặt máy soi qua niệu đạo vào bàng quang

- Tiến hành tìm lỗ niệu quản

+ Bắt đầu cho nước chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng quang giãn nở từ từ

+ Đưa ống soi sâu vào trong bàng quang chú ý quan sát xuống phía dưới để phát hiện gờ của niệu quản

+ Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đường giữa 30°, khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản để tìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đường giữa

+ Đưa ống soi vào lỗ niệu quản

Hình 2.4 Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường [14]

(1: dây dẫn ngoài máy soi, 2: dây dẫn trong máy soi)

1

2

+ Phẫu thuật viên chỉ đưa dây dẫn đường đến gần sỏi, không đẩy vượt qua sỏi, sau đó soi niệu quản cho đến khi quan sát thấy sỏi thì mới đẩy tiếp dây dẫn vượt qua sỏi, nếu không sẽ đẩy sỏi lên trên

+ Trong khi đưa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi phải chú ý lượng nước muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và viên sỏi Động tác xoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt máy vào lỗ niệu quản hoặc khi đưa ống soi vượt qua các đoạn uốn lượn của niệu quản được dễ dàng hơn

Hình 2.5 Động tác xoay máy 180° để đƣa máy vào lỗ niệu quản [15]

- Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản

+ Lỗ niệu quản hẹp, không đưa được ống soi vào, phải thực hiện nong lỗ niệu quản, hoặc đặt thông lòng niệu quản trước tán hai đến ba ngày, sau đó soi lại niệu quản

31

+ Tuyến tiền liệt thùy giữa lớn che khuất lỗ niệu quản, xoay ống soi bàng quang 180°, dùng đầu soi đẩy nhẹ thùy giữa sang một bên để thấy được lỗ niệu quản rồi luồn giây dẫn đường, hoặc chuyển dùng ống soi mềm nếu có

+ Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệt tuyến, làm mờ phẫu trường khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại ống thông bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm được lỗ niệu quản

+ Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗ niệu quản + Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể co kéo làm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang

* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản

- Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi: + Niệu quản rộng hay hẹp

+ Niệu quản gấp khúc hay không

+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: Niêm mạc bình thường, niêm mạc phù

nề dạng polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản

- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi, và đánh giá khả năng đẩy dụng cụ lên trên viên sỏi, thời gian tán

* Khi tán

- Với nguồn xung hơi: trong hệ thống này, khí nén dưới áp lực 0,35 – 0,5

MPa, là nguồn năng lượng tác động vào que tán kim loại và tác động vào sỏi Que tán này có đường kính từ 1,8 – 8F Gần đây có loại que tán mềm để sử dụng cho ống nội soi mềm nhưng mức độ mềm không nhiều Tỷ lệ tan sỏi của tán hơi từ 84 đến 97,5% và hầu như không có biến chứng Tỷ lệ hết sỏi vào khoảng 70 đến 95%; 70% với sỏi niệu quản 1/3 trên, 90% với sỏi niệu quản 1/3 giữa và 83% với sỏi niệu quản 1/3 dưới Phương pháp tán sỏi bằng khí nén được sử dụng rộng rãi trên khắp thế giới, có hiệu quả cao với sỏi thận, niệu quản, bàng quang và cả với sỏi rất rắn Để đầu que tán cách sỏi 0,2 – 1cm, hướng đầu que tán vào vị trí sỏi định tán Khi tán phải nhìn rõ đầu que tán và vị trí sỏi cần tán Nên tán chậm để sỏi vỡ