Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện đa khoa huyện quỳ hợp tỉnh nghệ an

Về cơ cấu số lượng và giá trị của thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp tỉnh Nghệ An năm 2015 theo một số chỉ tiêu 56 1.2 Về phân tích danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VI VĂN THỦY

PHÂN TÍCH CƠ CẤU DANH MỤC THUỐC

SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN QUỲ HỢP TỈNH NGHỆ AN NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VI VĂN THỦY

PHÂN TÍCH CƠ CẤU DANH MỤC THUỐC

SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

HUYỆN QUỲ HỢP TỈNH NGHỆ AN NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: TS Hà Văn Thúy

Thời gian thực hiện đề tài: 18/7/2016-18/11/2016

HÀ NỘI 2016

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà Trường Đại học Dược Hà Nội Cô đã giành nhiều thời gian để hướng dẫn tôi thực hiện đề tài

Tôi cũng xin cảm ơn tới TS Hà Văn Thúy người Thầy trực tiếp hướng dẫn tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới quý thầy cô Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược đã truyền đạt những kiến thức quý báu Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu nhà trường, quý thầy cô Phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành tốt luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, các anh, chị, các bạn đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa huyện Quỳ Hợp tỉnh Nghệ An đã giúp tôi thu thập số liệu

để hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến gia đình, người thân và bạn bè, những người luôn động viện và khích lệ tinh thần giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong học tập và quá trình làm luận văn này

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Học viên

Vi Văn Thủy

1.2 Các phương pháp phân tích sử dụng thuốc trong bệnh viện 12

1.2.2 Phương pháp phân tích theo nhóm điều trị 14

1.2.3 Phân tích VEN (phân tích sống còn, thiết yếu và không thiết

2.4 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 26

3.1 Cơ cấu về số lượng và giá trị sử dụng của thuốc sử dụng tại Bệnh

viên đa khoa huyện Quỳ Hợp 2015

3.1.4 Cơ cấu thuốc theo tên INN và thuốc biệt dược 37

3.1.6 Cơ cấu thuốc trong và ngoài DMTCY trong DMT sử dụng 39

3.2 Phân tích danh mục thuốc sử dụng theo phương pháp ABC và các

thuốc nhóm A

41

4.1 Về cơ cấu số lượng và giá trị của danh mục thuốc sử dụng tại

Bệnh viên đa khoa huyện Quỳ Hợp năm 2015 theo một số chỉ tiêu

49

4.2 Về phân tích danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa

huyện Quỳ Hợp năm 2015 theo phương pháp ABC và VEN

54

1 Kết luận 56 1.1 Về cơ cấu số lượng và giá trị của thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa

khoa huyện Quỳ Hợp tỉnh Nghệ An năm 2015 theo một số chỉ tiêu

56

1.2 Về phân tích danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa huyện

Quỳ Hợp năm 2015 theo phương pháp ABC và VEN

57

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mô hình bệnh tật của BV đa khoa huyện Quỳ Hợp năm 2015 17

Bảng 3.5 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý trong danh mục

thuốc sử dụng năm 2015 tại BV đa khoa huyện Quỳ Hợp

Bảng 3.10 Cơ cấu thuốc trong và ngoài DMTCY 40 Bảng 3.11 Cơ cấu thuốc cần quản lý đặc biệt 40

Bảng 3.13 Cơ cấu thuốcnhóm A theo tác dụng dược lý 43 Bảng 3.14 Khánh sinh nhóm A sử dụng trong bệnh viên 44 Bảng 3.15 Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước, thuốc ngoại trong nhóm A 44

Bảng 3.17 Kết quả phân tích ma trận ABC/VEN 46

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức của khoa dược bệnh viên 20

Hình 3.4 Biểu đồ cơ cấu số khoản mục thuốc theo tác dụng dược lý 34

Hình 3.6 Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước, thuốc ngoại nhập 36 Hình 3.7 Biểu đồ cơ cấu thuốc theo đường dùng 39 Hình 3.8 Biểu đồ kết quả phân tích ABC theo số lượng khoản mục 42 Hình 3.9 Biểu đồ kết quả phân tích ABC theo giá trị sử dụng 42 Hình 3.10 Biểu đồ kết quả phân tích VEN theo số lượng khoản mục 46

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viện là cơ sở khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe người bệnh, là

đơn vị khoa học có nghiệp vụ cao về y tế, trong đó thuốc là công cụ đắc lực

cho công tác phòng bệnh và chữa bệnh Để đạt hiệu quả tốt nhất về điều trị,

sử dụng thuốc hiệu quả và hợp lý là yếu tố quan trọng trong toàn ngành y tế

Sử dụng thuốc đúng góp phần giảm chi phí cho người bệnh, hạn chế tình

trạng lạm dụng thuốc trong công tác khám chữa bệnh hiện nay

Sự phát triển của ngành công nghiệp dược trong những năm gần đây đã

mang lại lợi ích cho toàn xã hội: Thuốc được sản xuất với số lượng lớn, chất

lượng tốt hơn và mạng lưới cung ứng phát triển rộng khắp làm giảm tình

trạng khan hiếm thuốc; nhiều dược chất mới ra đời, nhiều dạng bào chế mới

với những tính năng ưu việt đã góp phần không nhỏ vào những tiến bộ vượt

bậc của ngành y tế Tuy nhiên sử đa dạng của thuốc cũng gây ra nhiều khó

khăn, lúng túng trong việc lựa chọn sự dụng thuốc chữa bệnh trong các cơ sở

y tế

Theo báo cáo kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2011 của Cục quản

lý khám chữa bệnh, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện chiếm tỷ

trọng 59,5% tổng giá trị tiền viện phí hàng năm, những bất cập trong cung

ứng, sử dụng thuốc tại các bệnh viện ngày càng gia tăng như: Thuốc không

thiết yếu ( thuốc không thực sự cần thiết ) được sử dụng với tỷ lệ cao, khoáng

chất…

Cung ứng thuốc kịp thời, đầy đủ với gía cả hợp lý, an toàn là nhiệm vụ

trọng tâm của khoa dược các bệnh viện, trong đó Hội đồng thuốc và Điều trị

đóng vai trò quan trọng trong việc xây dựng danh mục thuốc thiết yếu phù

hợp về hiệu quả sử dụng và chi phí

2

Bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp là bệnh viện hạng III trực thuộc Sở Y

tế Nghệ An với quy mô 100 giường bệnh có đầy đủ các khoa phòng theo cơ cấu của bệnh viện đa khoa Bệnh viện có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho nhân dân trong và ngoài huyện Quỳ Hợp Với trọng trách đó, công tác khám chữa bệnh và hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện cần được quan tâm nghiên cứu để đạt hiệu quả cao nhất, kinh phí sửdụng thuốc hơn 6 tỷ đồng[1] Điều này cho thấy kinh phí sử dụng thuốc chiếm tương đối trong ngân sách toàn bệnh viện Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp tỉnh Nghệ An năm 2015” nhằm mục tiêu:

1 - Phân tích cơ cấu về số lượng và giá trị của danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp tỉnh Nghệ An năm 2015 theo một số chỉ tiêu

2 - Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp tỉnh Nghệ An năm 2015 theo phương pháp ABC và VEN

Từđó đưa ra đề xuất góp phần xây dựng danh mục thuốc tại bệnh viện ngày càng hợp lý và hiệu quả

1.1 1 Thực trạng về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật và công nghệ, ngành công nghiệp Dược phẩm cũng đã có bước phát triển vượt bậc Trong những năm gần đây ngành công nghiệp dược tạo ra nhiều sản phẩm mới nhằm đáp ứng kịp thời nhu cầu phòng và chữa bệnh của nhân dân Ví dụ trong vài năm gần đây trên thế giới xuất hiện một số đại dịch lớn như SARS, cúm A/H5N1, cúm A/H1N1… một số nước đã kịp thời nghiên cứu, sản xuất ra vắc cin và các thuốc đề phòng và điều trị bệnh chỉ trong thời gian ngắn Ở Việt Nam, thị trường dược phẩm cũng rất phong phú.Tuy nhiên, công nghiệp dược Việt Nam vẫn phát triển ở mức trung bình - thấp, chưa sáng chế được thuốc mới và hiện chỉ có hơn 52% doanh nghiệp dược đủ tiêu chuẩn sản xuất thuốc Thuốc sản xuất trong nước chủ yếu là generic, không có giá trị cao, mới chỉ đáp ứng được 50% nhu cầu tiêu thụ thuốc nội địa

Theo đánh giá của Bộ Y tế: “Ngành Dược đã có những thành tích nổi

bật là đảm bảo nhu cầu về thuốc chữa bệnh cho nhân dân, khắc phục tình trạng thiếu thuốc trước đây” Năm 2013, tổng giá trị tiền thuốc sản xuất trong

nước đạt 1.300.000 triệu USD, tăng 8,3% so với năm 2012, đáp ứng được nhu cầu sử dụng thuốc của người dân Tiền thuốc bình quân đầu người năm 2014 đạt 34,48 USD so với năm 2013 đạt 31,18 USD tăng 3,3USD Việt Nam đã sản xuất được 234/314 hoạt chất trong danh mục TTY, đủ nhóm tác dụng dược lý theo phân loại của WHO Mặc dù vậy, Việt Nam vẫn phải nhập khẩu thuốc với tổng giá trị năm 2014 gần 2,170 triệu USD, tăng 17,6% so với năm

100 tỉ đồng, chiếm khoảng 1/3 ngân sách mua thuốc toàn viện [25]

5

Có thể nói, việc kê đơn, sử dụng thuốc không hợp lý đang còn phổ biến

ở hầu hết các bệnh viện Tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc

sử dụng năm 2008 chiếm 32,7% một phần cho thấy MHBT ở Việt Nam có tỷ

lệ nhiễm các bệnh nhiểm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến Các báo cáo về phản ứng có hại của thuốc

từ các cơ sở y tế ngày càng nhiều, số lượng báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) năm 2013 là 8016, năm 2014 là 8513 đến năm 2015 là 9266 [28]

Hiện nay, do ảnh hưởng tiêu cực của một số hoạt động Marketing không lành mạnh dẫn đến trong DMT của các bệnh viện thường có quá nhiều tên thuốc khác nhau cho cùng một hoạt chất, đặc biệt là các thuốc kháng sinh, thuốc bổ (bổ gan, vitamin ), thuốc tăng cường sức đề kháng… Điều này khiến cho người kê đơn dễ dàng lạm dụng kháng sinh ( nhất là cephalosporin thế hệ 3) và lạm dụng thuốc bổ, kê quá nhiều thuốc cho người bệnh, dẫn đến nhiều tương tác khi điều trị Từ đó gây khó khăn cho người mua thuốc, cấp phát thuốc và cho người giám sát sử dụng thuốc Mặt khác, việc truy cập trực tuyến thông tin thuốc trong phạm vi toàn cầu ở Việt Nam còn hạn chế dẫn đến khó khăn cho việc cập nhật thông tin thuốc Hoạt động quảng các cho thuốc sản xuất trong nước còn chưa thực sự phổ biến dẫn đến hạn chế cho việc lựa chọn thuốc nội vào DMT bệnh viện Việc giá thuốc tại thị trường Việt Nam

có nhiều biến động trong thời gian gần đây cũng ảnh hưởng đến việc duy trì danh mục thuốc bệnh viện Giá của một số thuốc phê duyệt trúng thầu thấp hơn nhiều so với mặt bằng giá chung trên thị trường nên một số đơn vị trúng thầu đã bỏ thầu không cung ứng thuốc, chịu phạt hợp đồng Vì vậy, để đáp ứng nhu cầu điều trị bệnh viện lại phải bổ sung thuốc khác vào DMT bệnh viện Ngược lại, do DMT có quá nhiều chủng loại nên việc thuốc trúng thầu

có được sử dụng hay không còn tuỳ vào lòng hảo tâm… của các bác sĩ kê đơn Qua khảo sát tình hình sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn -

và khả năng chi trả của quỹ Bảo hiểm y tế Về cơ cấu sử dụng thuốc trong bệnh viện theo nhóm tác dụng dược lý thì năm 2010 tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc sử dụng vẫn chiếm tới 37,07% tuy có giảm nhẹ

so với năm 2009 là (38.4%)[4] Theo một số nghiên cứu năm 2009 tại 36 bệnh viện ở các tuyến trung ương, tỉnh, huyện trên cả nước, nhóm thuốc kháng khuẩn có tỷ trong lớn nhất tại các tuyến bệnh viện với tỷ lệ trung bình

là 32.5%, cao nhất tại tuyến huyện với 43.1%, thấp nhất tại tuyến tỉnh với 25.7% Kết quả này phù hợp với MHBT của Việt Nam về tỷ lệ các bệnh nhiễm trùng Tuy nhiên kết quả phân tích của nghiên cứu cũng chothấy sử bất hợp lý trong cách lựa chọn và sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện: 21 thuốc kháng sinh nhóm A của bệnh viện đa khoa Bắc Kạn chiếm 59.6% về giá trị sử dụng trong nhóm A Điều này dễ dẫn đến việc lạm dụng kháng sinh trong điều trị tại bệnh viện nếu không có giám sát chăt chẽ và xây dựng các phác đồ điều trị trong bệnh viện[15]

Đánh giá hoạt động Hội đồng thuốc và Điều trị trong xây dựng và thực hiện danh mục thuốc tại một số bệnh viện đa khoa cho thấy các bệnh viện tuyến huyện: Thuốc tiêu thụ nhiều nhất chiếm 70% giá trị sử dụng vẫn có nhiều thuốc không thực sự cần thiết (N): như vitamin, thuốc có tính chất điều trị hỗ

Giá trị sử dụng thuốc tiêm tại tuyến huyện từ 41,1% đến 52,2 %;

Giá trị sử dụng thuốc dạng uống 41,1% đến 51,2%,

Nhóm thuốc kháng khuẩn tại bệnh viện tuyến huyện là 43,1%[18]

Kinh phí sử dụng thuốc trong bệnh viện thường chiếm tỷ trọng rất lớn trong tổng ngân sách của bệnh viện có thể chiếm 40-60% đối với các nước đang phát triển và 15-20% đối với các nước phát triển Tuy nhiên tại Việt Nam con

số này còn cao hơn nhiều Theo báo cáo kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2010 của Cục quản lý khám chữa bệnh - BộY tế, tổng giá trị tiền thuốc

sử dụng trong bệnh viện là 58.7% tổng giá trị tiền viện phí hàng năm trong bệnh viện[4]

1.1.2 Thực trạng về kinh phí sử dụng thuốc tại một số bệnh viện

Ở Việt Nam cùng với sự phát triển của nền kinh tế- xã hội thì nhu cầu thuốc cho công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân ngày một tăng Tiền thuốc

trong năm 2014 bình quân mỗi người VN sử dụng 34,48 USD tiền thuốc phòng và chữa bệnh người/năm, tăng 10,6% so với năm 2013 Do nhu cầu về thuốc tăng mạnh trong những năm gần đây nên thị trường thuốc ngày càng thêm sôi động Chi phí cho thuốc chiếm tỷ trọng cao trong tổng chi y tế Theo niên giám thống kê ngành y tế năm 2014, tiền thuốc sử dụng của Việt Nam đã

8

đạt hơn 3.120 triệu USD trong năm 2014, Cũng trong năm 2014, kim ngạch nhập khẩu thuốc đã vượt 140 triệu USD, Kinh phí chi cho thuốc bình quân đầu người năm 2014 đạt 34,48 USD tăng 10,6% so với năm 2013

Nguồn tài chính để mua thuốc chủ yếu từ hộ gia đình, chiếm 72% tổng chi phí mua thuốc, trong đó chi phí mua thuốc tự điều trị chiếm 58% còn chi phí mua thuốc khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế chỉ chiếm 14%.BHYT cũng đóng vai trò quan trọng trong cấp tài chính để mua thuốc Nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nước để mua thuốc chủ yếu phục vụ các chương trình mục tiêu quốc gia Hiện nay, đối với một số bệnh, nhà nước cấp thuốc miễn phí cho các bệnh nhân, ví dụ bệnh lao, HIV/AIDS, tâm thần phân liệt, động kinh[10]

Vai trò của HĐT&ĐT sẽ được phát huy tốt nhất khi chức năng tư vấn trong việc lựa chọn thuốc, quy định về kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc Đặc biệt là không vượt quá kinh phí điều trị và không bị lạm dụng thuốc, hạn chế các thuốc không thực sự cần thiết như: vitamin, thuốc hỗ trợ điều trị [18]

Tại bệnh viện nhân dân 115 đã nghiên cứu đề xuất một số giải pháp sử dụng phân tích ABC/VEN trong việc lựa chọn hoạt chất đưa vào Danh mục thuốc đã loại khỏi danh mục 167 hoạt chất (chủ yếu là thuốc không thiết yếu); Can thiệp lên việc kê đơn với việc thiết lập quy trình kê đơn điện tử từ lúc tiếp nhận người bệnh đã cải thiện rõ rệt: Hạn chế sai sót kê đơn (sai sót thông tin bệnh nhân giảm 64,4%), sai sót chỉ định và thuốc (ghi thiếu chẩn đoán ICD giảm 99,6%), sai sót cách ghi tên thuốc giảm 40,4% và không còn sau can thiệp)[22]

Tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa: Chủng loại thuốc nội và thuốc ngoại được mua tại bệnh viện là gần như nhau, nhưng giá trị tiền thuốc nội và thuốc ngoại chênh lệch nhau rất nhiều, thuốc nội chiếm 24,0% thuốc ngoại 76,0%

9

trong tổng kinh phí mua thuốc Ý kiến đề xuất trong một số nghiên cứu tại bệnh viện: Tăng cường bồi dưỡng kiến thức sử dụng thuốc cho thầy thuốc và nhân viên y tế; giám sát việc thực hiện quy chế kê đơn, giám sát chặt chẽ việc

sử dụng kháng sinh hợp lý; tăng cường dược sỹ xuống khoa lâm sàng để kiểm tra duyệt thuốc trên bệnh án tại các khoa lâm sàng[14]

1.1.3 Thực trạng về phân tích danh mục thuốc

Việc phân tích ABC/VEN đã được đưa vào thông tư số BYT ban hành ngày 08/8/2013 của Bộ Y tế là một trong những phương pháp phân tích để phát hiện vấn đề sử dụng thuốclà bước đầu trong qui trình xây DMTBV Tiến sĩ Vũ Thị Thu Hương sử dụng phương pháp ABC là một trong các tiêu chí đánh giá hoạt động của HĐT&ĐT trong xây dựng và thực hiện DMT tại một số bệnh viện đa khoa và nhận thấy các bệnh viện đã mua sắm tương đối tập trung vào các thuốc được sử dụng nhiều nhất trong điều trị(sử dụng 70% tổng kinh phí để mua sắm 11.2%-13.1% số khoản mục thuốc) Đây

21/2013/TT-là các thuốc có giá trị và số lượng sử dụng lớn trong bệnh viện Chính vì thế cầnưu tiên trong mua sắm đồng thời quản lý chặt chẽ các thuốc thuộc nhóm A này[18]

Ở Việt Nam hiện đang mở rộng việc áp dụng phân tích ABC/VEN ở các bệnh viện Thạc sỹ Hà Quang Đang đã phân tích ABC/VEN tại bệnh viện

87 cục hậu cần So với năm 2007 thì năm 2008 tỷ lệ số lượng thuốc tiêu thụ

và giá trị tiêu thụ các thuốc thuộc DMT- VE đã tăng lên, thuốc không thuộc DMT-VN tuy đã giảm về số lượng mặt hàng và tỷ lệ số lượng tiêu thụ không thay đổi nhưng giá tỷ lệ giá trị tiêu thụ thuốc lại giảm đi rất nhiều trong cơ cấu các thuốc thuộc nhóm A cũng như trong cơ cấu thuốc sử dụng trong năm, điều này cho thấy sự giảm về số lượng mặt hàng và ưu tiên lựa chọn các thuốc không thuộc DMT- VN với giá thấp hơn so với năm 2007[12]

10

Tiến sĩ Huỳnh Hiền Trung đã dùng phân tích ABC/VEN là một tiêu chí

để đánh giá sự cải thiện trong can thiệp cải thiện chất lượng DMT tại Bệnh viện nhân dân 115, ban đầu phân tích ABC/VEN năm 2006, sau đó sử dụng các biện pháp can thiệp và đánh giá lại vào năm 2008 Theo số lượng thuốc, nhóm I (gồm AV, AE, AN, BV,CV) là nhóm cần đặc biệt quan tâm (vì sử dụng nhiều ngân sách hoặc cần cho điều trị) đã thay đổi từ 14,8% trước can thiệp xuống còn 9,1% sau can thiệp Nhóm II (gồm BE, BN, CE) tuy mức độ quan trọng ít hơn nhóm I nhưng cũng là nhóm thuốc cần giám sát kỹ vì sử dụng ngân sách tương đối lớn và cần thiết cho điều trị Từ tỷ lệ 57,3% trước can thiệp giảm xuống còn 41,6%, 71 hoạt chất đã được HĐT&ĐT loại khỏi DMT sau can thiệp Nhóm III (CN) ít quan trọng nhưng chiếm tỷ lệ 27,9% theo số lượng, sau can thiệp còn 11,5%, có 82 hoạt chất được loại khỏi DMT [22]

1.1.4 Thực trạng về giám sát danh mục thuốc sử dụng

Hiện nay, do ảnh hưởng tiêu cực của một số hoạt động Marketing không lành mạnh dẫn đến trong DMT của bệnh viện có nhiều tên thuốc khác nhau cho cùng một hoạt chất, đặc biệt là kháng sinh, nhiều loại thuốc bổ trợ điều trị.v.v điều này khiến cho người kê đơn dễ dàng lạm dụng kháng sinh, thuốc hỗ trợ kê quá nhiều cho người bệnh, dẫn đến nhiều tương tác khi điều trị Từ đó gây khó khăn cho người mua thuốc, cấp phát và giám sát sử dụng thuốc Hoạt động quảng cáo thuốc sản xuất trong nước chưa thực sự phổ biến dẫn đến hạn chế lựa chọn thuốc nội vào DMT bệnh viên

Trước tình hình đó, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 01/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế, có nhiều cơ hội cho thuốc sản xuất trong nước trúng thầu Từ khi đấu thầu mua thuốc theo thông tưnày, giá thuốc tại thị trường Việt Nam có nhiều biến động trong thời gian gầnđây

11

cũng ảnh hưởng đến việc duy trì danh mục thuốc bệnh viện, giá của một số thuốc phê duyệt trúng thầu thấp hơn nhiều so với mặt bằng chung trên thị trường nên một số đơn vị trúng thầu đã bỏ thầu không cung ứng thuốc, chịu phạt hợp đồng Theo tính toán của Bộ Y tế, kết quả đấu thầu thuốc năm 2013

đã giảm hàng trăm tỷ đồng Chẳng hạn Sở Y tế Quảng Ngãi giảm khoảng 28

tỷ đồng (24%), Sở Y tế Quảng Ninh giảm khoảng 40 tỷ đồng (xấp xỉ 20%),

Sở Y tế Hà Tĩnh tiết kiểm khoảng 32 tỷ đồng (25%)

Việc xây dựng DMT trong bệnh viện chưa chú trọng đến nguyên tắc

“ưu tiên thuốc sản xuất trong nước đạt chất lượng, ưu tiên chọn thuốc genergic, thuốc của những doanh nghiệp đạt tiêu chuẩn GMP” Việc sử dụng thuốc ngoại nhập, biệt dược vẫn chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt là những loại thuốc của Công ty Dược phẩm phân phối độc quyền nhất là ở các bệnh viện lớn dẫn đến vượt quá khả năng chi trả của người bệnh và quỹ BHYT Theo thống kê của Cục quản lý Dược Việt Nam cho biết tính đến hết năm 2014, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng ở Việt Nam đã lên tới hơn 3.120 triệu USD tăng gần 12,4% so với năm 2013 Điều này có nghĩa tiền thuốc đã tăng mạnh qua từng năm và phản ánh hai khía cạch, một là số lượng bệnh tăng lên, sử dụng thuốc nhiều hơn và hai là giá thuốc đã tăng cao kéo theo chi phí bỏ ra cũng tăng theo Năm 2014, quỹ BHYT bị thâm hụt 41.460 tỷ đồng

Trong những năm gần đây đã có nhiều đề tài nghiên cứu về cơ cấu DMT Bệnh viện và sơ bộ cho thấy trong những năm gần đây việc sử dụng thuốc sản xuất trong nước còn chiếm tỷ lệ thấp đặc biệt là bệnh viện tuyến trung ương, sử dụng các thuốc nhóm VE còn chiếm tỷ lệ cao cần phải xem xét loại bỏ bớt nhằm tiết giảm chi phí thuốc trong điều trị Đây vẫn còn là vấn đề nan giải cần có những chấn chỉnh không chỉ từ phía các bệnh viện mà cần có

sử vào cuộc của toàn ngành Y tế

12

Trước bất cập nêu trên của các bệnh viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mong muốn có được đánh giá chính xác nhất về cơ cấu DMT sử dụng tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện miền núi điều kiện kinh tế còn khó khăn

1.2 Các phương pháp phân tích sử dụng thuốc trong bệnh viện

1.2.1 Phương pháp phân tích ABC

Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách, phân tích ABC có thể:

- Cho thấy những thuốc được sử dụng thay thế với lượng lớn mà có chi phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường Thông tin này được sử dụng để:

+ Lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn

+ Tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế

+ Thương lượng với nhà cung cấp để mua được thuốc với giá thấp hơn

- Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của cộng đồng và từ đó phát hiện việc sử dụng thuốc chưa hợp lý, bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật

- Xác định phương thức mua các thuốc không có trong danh mục thuốc thiết yếu của bệnh viện

Phân tích ABC có thể ứng dụng các số liệu tiêu thụ cho một chu kỳ trên 1 năm hoặc ngắn hơn Phương pháp này cũng có thểứng dụng cho một đợt đấu thầu hoặc nhiều đợt đấu thầu

Sau khi hoàn thành phân tích ABC, các thuốc đặc biệt là thuốc trong nhóm A cần phải được đánh giá lại và xem xét việc sử dụng những thuốc không có trong danh mục và thuốc đắt tiền, trên cơ sở đó lựa chọn những phác đồ điều

13

trị có hiệu lực tương đương nhưng giá thành rẻ hơn Trong một số trường hợp, phân tích ABC cần phải được sử dụng cả những số liệu về giá thành, các biệt dược và các chi phí điều trị khác như tiền bơm tiêm v v Phân tích ABC cũng có thể được sử dụng để đánh giá một phác đồ điều trị khi tất cả các thuốc sử dụng có hiệu quả tương đương

Tóm tắt các bước phân tích ABC:

+ Liệt kê các sản phẩm thuốc

+ Điền các thông tin sau cho mỗi sản phẩm thuốc:

Đơn giá của sản phẩm(sử dụng giá cho các thời điểm nhất định nếu sản phẩm có giá thay đổi theo thời gian)

Số lượng tiêu thụ của các sản phẩm thuốc tại bệnh viện

+ Tính tiền cho mỗi sản phẩm bằng cách nhân đơn giá với số lượng sản phẩm Tổng số tiền sẽ bằng tổng lượng của lượng tiền cho mỗi sản phẩm

+ Tính giá trị phần trăm của mỗi sản phẩm bằng cách lấy số tiền của mỗi sản phẩm chia cho tổng số tiền

+ Sắp xếp lại các sản phẩm theo thứ tự phần trăm giảm dần

+ Tính giá trị phần trăm tích luỹ của tổng giá trị cho mỗi sản phẩm, bắt đầu với sản phẩm số 1 sau đó cộng với sản phẩm tiếp theo trong danh sách

+ Phân hạng sản phẩm như sau:

Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 75-80% tổng giá trị tiền

Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 15-20% tổng giá trị tiền

Hạng C: Gồm những sản phẩm chiếm 5-10% tổng giá trị tiền

14

+ Thông thường sản phẩm hạng A chiếm 10-20% tổng sản phẩm, hạng B chiếm 10-20% và còn lại là hạng C chiếm 60-80% [6]

1.2.2 Phương pháp phân tích theo nhóm điều trị

Dựa trên phân tích ABC, phân tích nhóm điều trị giúp:

+ Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí nhiều nhất

+ Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý

+ Xác định những thuốc bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu thụ không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể ví dụ sốt rét và sốt xuất huyết

+ Hội đồng thuốc và Điều trị lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong các nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế

Các bước phân tích nhóm điều trị cũng giống như phân tích ABC, một số ít nhóm điều trị có chi phí cao chiếm phần lớn chi phí Có thể tiến hành các bước phân tích cụ thể hơn cho mỗi nhóm có chi phíđiều trị cao để xác định những thuốc đắt tiền và liệu pháp điều trị thay thế có chi phí thấp, hiệu quả cao Chính vì vậy, có thể nói rằng việc lựa chọn xây dựng DMT là một bước then chốt và có vai trò quan trọng tiên quyết, ảnh hưởng tới hiệu quả của việc cung ứng thuốc trong bệnh viện nói chung và sử dụng thuốc hợp lý an toàn nói riêng

1.2.3 Phân tích VEN ( phân tích sống còn, thiết yếu và không thiết yếu )

15

Đôi khi nguồn kinh phí không đủ để mua tất cả các loại thuốc như mong muốn Phân tích VEN là phương pháp phổ biến giúp cho việc lựa chọn những thuốc cần ưu tiên để mua và dự trữ trong bệnh viện Các thuốc được phân chia tuỳ theo tác dụng thành các hạng mục sống còn, thiết yếu và không thiết yếu Phân tích VEN cho phép so sánh những thuốc có hiệu lực điều trị

và khả năng sử dụng khác nhau, khác với phân tích ABC và phân tích nhóm điều trị chỉ có thể so sánh những thuốc có cùng chung hiệu lực điều trị.Theo thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và Điều trị trong bệnh viện, Bộ Y tế đã đưa ra cách phân chia thuốc theo 3 hạng mục V, E, N như sau:

 Thuốc V (Vital drugs) – là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện

 Thuốc E (Essential durgs) – là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh

ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện

 Thuốc N (Non-Essential drugs) – là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc [6]

1.3 Vài nét về Bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp tỉnh Nghệ An

Bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp là bệnh viện hạng III trực thuộc Sở Y

tế Nghệ An với quy mô 100 giường bệnh, gồm có 04 phòng chức năng, 04 khoa lâm sàng, 03 khoa cận lâm sàng.106 cán bộ nhân viên Bệnh viện là cơ

sở chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong địa bàn huyện và các địa phương lân cận, bệnh viện có nhiệm vụ chính như sau:

- Nghiên cứu khoa học về y học

- Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn, kỹ thuật

- Quản lý kinh tế trong bệnh viện

Sơ đồ mô hình tổ chức Bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp

GIÁM ĐỐC

Các tổ chức

đoàn thể

Hội đồng tư vấn Khoa học kỹ thuật

Các khoa lâm

sàng

Phòng chức năng

Khoa khám

bệnh chuyên

Khoa Xét nghiệm

Phòng HCQT- tổ chức cán bộ

Khoa Nội –

Lây

Khoa dược

Các khoa cận Lâm sàng

Phòng KHTH- VTYT Phòng điều dưỡng Khoa ngoại –

Sản

Phòng tài chính

kế toán

Khoa chống nhiễm khuẩn Khoa Hồi sức

cấp cứu - Nhi

5 Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật A03-B72 500 6,7

8 Rối loạn tâm thần và hành vi F00-F09 347 4,7

9 Bệnh của da và mô dưới da L00-L99 276 3,7

10 Bệnh hệ tiết niệu- sinh dục N00-N82 220 3,0

11

Các triệu chứng, dấu hiệu và những

biểu hiện lâm sàng bất thường không

18

13 Bệnh của hệ cơ xương khớp và mô

liên kết

M99

18 Bệnh của tai và xương chũm H60-H75 14 0,2

19 Bệnh nội tiết dinh dưỡng và chuyển

Mô hình bệnh tật của bệnh viện là căn cứ quan trọng giúp bệnh viện không chỉ xây dựng DMT phù hợp mà còn làm cơ sở để bệnh viện hoạch định, phát triển toàn diện trong tương lai

1.3.3 Chức năng nhiệm vụ và mô hình tổ chức của khoa dược Bệnh viện

đa khoa huyện Quỳ Hợp

19

Ngày 10/6/2011, Bộ Y tế ban hành thông tư 22/2011/TT- BYT qui định tổ chức hoạt động của khoa dược bệnh viện Từđó, khoa dược Bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp đã nghiêm túc thực hiện với những qui định cụ thể như sau:

- Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và nhu cầu khác khi có yêu cầu

- Đầu mối tổ chức triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và Điều trị

- Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “thực hành tốt bảo quản thuốc”

- Tổ chức pha chế thuốc dùng ngoài, hoá chất sát khuẩn

- Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi báo cáo thông tin liên quan đến phản ứng có hại của thuốc

- Tham gia chỉ đạo tuyến

- Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu

- Tham gia theo dõi quản lý kinh phí sử dụng thuốc

- Quản lý hoạt động của nhà thuốc bệnh viện theo đúng qui định

- Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo

về vật tư y tế tiêu hao, sinh phẩm y tế

 Mô hình sơ đồ tổ chức khoa dược bệnh viện

Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức khoa dược bệnh viện

dược

Tổ dược chính- dược lâm sàng

Kho

thuốc

chính

Kho thuốc cấp phát điều

Kho thuốc cấp

Dược lâm sàng thông tin

TRƯỞNG KHOA DƯỢC

Kho vật tư

y tế

Dược chính

21

Năm 2015, khoa Dược có 06 cán bộ nhân viên trong đó có 2 dược sỹ đại học,

04 dược sỹ trung học

+ Trưởng khoa dược: Chỉ đạo điều hành chung

+ Phó trưởng khoa: Thay mặt trưởng khoa giải quyết công việc của khoa khi được uỷ quyền và quản lý về mặt bố trí, tổ chức nhân lực trong khoa

Nhiệm vụ của các tổ:

+ Tổ dược chính: Thực hiện kiểm tra, giám sát, duyệt thuốc cho các khoa lâm sàng Quản lý thuốc thu hồi: Thuốc kém chất lượng, quá hạn Thực hiện các công tác chuyên môn theo dõi báo cáo các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

+ Dược lâm sàng: Hoạt động thông tin thuốc và dược lâm sàng với hình thức kiêm nhiệm

+ Tổ thống kê: Thống kê, theo dõi và đối chiếu thuốc sử dụng hàng tháng tại các khoa

+ Tổ kho: Có 01 dược sỹ đại học phụ trách thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, 02 dược sỹ trung học ở các kho có trách nhiệm dự trù, nhập hàng và cấp phát lẻ trực tiếp hàng ngày

+ Nhà thuốc bệnh viện: Do trưởng khoa trực tiếp phụ trách

Với cơ cấu nhân lực như vậy trong những năm qua, khoa dược đã thực hiện tốt nhiệm vụ được giao đặc biệt là công tác cung ứng thuốc đầy đủ, kịp thời cho bệnh viện Khoa dược cũng làm tròn nhiệm vụ tư vấn cho Ban Giám đốc, HĐT&ĐT các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong bệnh viện Trong những năm gần đây, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về hoạt động cung ứng và sử dụng thuốc tại bệnh viện như: Bệnh viện Bạch Mai, Phụ sản trung ương, Phụ sản Hà Nội, viện E, viện 108, Bệnh viện châm cứu Trung Ương, Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn…đã sơ bộ cho thấy trong những năm gần

22

đây, lĩnh vực cung ứng thuốc bệnh viện đã được quản lý và chấn chỉnh ngày một tốt hơn Tuy nhiên, cung ứng thuốc trong bệnh viện nói chung và việc lựa chọn thuốc nói riêng là một vẫn đề nan giải cần có những chấn chỉnh không chỉ từ phía các bệnh viện mà là của toàn ngành y tế

Trước những bất cập nói trên của các bệnh viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mong muốn có được những đánh giá chính xác nhất

về cơ cấu DMT sử dụng tại bệnh việnđa khoa tuyến huyện, nơi rất cần được quan tâm về lĩnh vực này, chứ không phải tập trung ở các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến Trung Ương mà cụ thể là ở Bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp tỉnh Nghệ An

23

CHƯƠNG II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

- DMT của Bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp tỉnh Nghệ An năm 2015

- Báo cáo sử dụng thuốc của khoa dược Bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp:

Số lượng, giá thuốc, tên generic, tên biệt dược, nguồn gốc xuất xứ

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

* Thời gian nghiên cứu: Từ 01 tháng 01 năm 2015 đến 31 tháng 12 năm

2015

* Địa điểm: Khoa Dược - Bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp tỉnh Nghệ An

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang (2.3)

Để tiến hành phương pháp nghiên cứu chúng tôi có thiết kế nghiên cứu theo

sơ đồ tóm tắt sau:

ốc tên INN

và tên

Theo đườn

g dùng

Thu

ốc cần quản

lý đặc

Phân tích VEN

Phân tích ABC

ma trận ABC/

VEN

Cơ cấu thuốc trong nhóm

25

2.2.2 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu

Biến phân loại ( kháng sinh, tim mach, tiêu hóa )

Báo cáo sử dụng thuốc -2015 của

Biến phân loại (thuốc nội, ngoại)

Báo cáo sử dụng thuốc

Biến phân loại ( đơn thành phần,

đa thành phần )

Báo cáo sử dụng thuốc

Biến phân loại ( đường tiêm, uống, đường khác

Báo cáo sử dụng thuốc

Báo cáo sử dụng thuốc -2015 của

Biến phân loại ( tên INN, tên biệt dược )

Báo cáo sử dụng thuốc -2015 của

Báo cáo sử dụng thuốc

- 2015 của

BV

Báo cáo sử dụng thuốc

- 2015 của

BV 2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Hồi cứu các tài liệu, sổ sách liên quan đến toàn bộ thuốc đã sử dụng tại Bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp năm 2015 bao gồm:

+ Số liệu từ phần mềm quản lý xuất nhập thuốc tại bộ phận thống kê - Khoa dược BV đa khoa huyện Quỳ Hợp (không bao gồm nhà thuốc BV)

Số liệu sau khi được thu thập:

- Sắp xếp số liệu theo mục đích phân tích;

- Tính số liệu, giá trị và tỷ lệ phần trăm của từng biến;

- So sánh, vẽ bảng, biểu, nhận xét

2.4.2 Phân tích số liệu

* Phân tích theo nhóm điều trị:

Dựa theo TT 40/2014/TT-BYT Ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT

+ Sắp xếp nhóm điều trị cho từng thuốc theo DMTCY

27

+ Sắp xếp lại danh mục thuốc theo nhóm điều trị và tổng hợp giá trị phần trăm về số lượng thuốc, lượng tiêu thụ và giá trị sử dụng của mỗi nhóm điều trị

* Phân tích theo nguồn gốc xuất xứ

- Thuốc sản xuất trong nước: thuốc do doanh nghiệp trong nước và doanh nghiệp liên doanh tại Việt nam sản xuất (Dựa vào Quyết định phê duyệt kết quả trúng thầu thuốc năm 2015 của Sở Y tế Nghệ An công bố)

- Thuốc nhập từ các nước phát triển và nước đang phát triển: Thuốc sản xuất

từ các nước còn lại, bao gồm: các nước châu Á: Hàn Quốc, Ấn Độ, Pakistan, Bangladesh, Thái Lan, (Căn cứ Quyết định phê duyệt kết quả trúng thầu năm 2015 của Sở Y tế Nghệ An công bố) [24]

* Thuốc mang tên gốc và tên biệt dược:

Là thuốc thành phẩm nhằm thay thế một thuốc phát minh được sản xuất không có giấy phép nhượng quyền của công ty phát minh và được đưa

ra thị trường sau khi bằng phát minh và các độc quyền đã hết hạn [2] các thuốc này được sắp xếp vào (Gói thầu số 1- Thuốc theo tên Generic, gói thầu

số 2 - tên biệt dược), trong Quyết định phê duyệt kết quả trúng thầu thuốc tại Nghệ An do Sở Y tế phê duyệt[24]

* Thuốc theo đường dùng: Xếp thuốc theo đường uống, đường tiêm truyền

28

Bảng giới hạn hàm lượng hoạt chất gây nghiện trong thuốc thành phẩm dạng phối hợp - Phụ lục II (ban hành kèm theo Thông tư số 19/2014/TT-BYT ngày

02 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Hoạt chất hướng tâm thần - Phụlục III Danh mục thuốc hướng tâm thần ở dạng phối hợp (ban hành kèm theo Thông tư số 19/2014/TT-BYT ngày 02 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Bảng giới hạn hàm lượng hoạt chất hướng tâm thần trong thuốc thành phẩm dạng phối hợp - Phụ lục IV (ban hành kèm theo Thông tư số 19/2014/TT-BYT ngày 02 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

* Thuốc hạn chế kê đơn: Các thuốc có kí hiệu (*) trong DMT bệnh viện và DMTCY là thuốc dự trữ, hạn chế sử dụng, chỉ sử dụng khi các thuốc trong nhóm điều trị không có hiệu quả và phải được hội chẩn (trừ trường hợp cấp cứu)

* Phân tích ABC: Là phương pháp phân tích tương quan giữa số lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách[6]

Các bước tiên hành:

Bước 1: Liệt kê các sản phẩm: Gồm N sản phẩm

Bước 2: Điền thông tin cho mỗi sản phẩm

- Đơn giá của từng sản phẩm: Gi(i=1,2,3…N)