Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã tại tỉnh Hòa Bình (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Y tế tuyến xã, phường là một cấu phần quan trọng của hệ thống y tế cơ sở, có vị trí chiến lược đặc biệt quan trọng trong hệ thống Y tế Việt Nam bởi đây là đơn vị kỹ thuật y tế gần dân nhất, phát hiện ra sớm nhất những vấn đề sức khỏe cộng đồng, giải quyết 80% khối lượng dịch vụ y tế, là nơi thể hiện rõ nhất sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, nơi trực tiếp thể hiện và kiểm chứng các chủ trương của Đảng và Nhà nước về y tế [4], [5], [52]. Trong thời gian qua, Đảng và Nhà nước đã rất quan tâm đầu tư phát triển hệ thống y tế cơ sở, đặc biệt là y tế xã, do vậy so với trước đây, mạng lưới y tế xã đã có những cải thiện đáng kể như: Tính đến 31/12/2015, 100% số xã có nhân viên y tế hoạt động, trong đó 98,9% có nhà trạm; 78% TYTX có bác sỹ làm việc; 98% có nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi; 75% thôn, bản, tổ dân phố có nhân viên y tế hoạt động, ở khu vực nông thôn, miền núi là 94,6%, khoảng 80% TYTX thực hiện khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thí điểm thực hiện quản lý một số bệnh mạn tính như hen, tăng huyết áp, đái tháo đường tại trạm y tế, góp phần giảm tải cho tuyến trên và giảm chi phí cho người dân… [6], [7], [17], [93]. Tuy nhiên, trong thực tế, do nhiều lý do từ nguồn kinh phí hạn hẹp, chính sách còn bất cập nên việc phát triển và nâng cao chất lượng, hiệu quả của mạng lưới y tế xã đang gặp nhiều khó khăn, thách thức như: Mô hình tổ chức y tế xã chưa ổn định và phù hợp; nhân viên y tế thiếu về số lượng yếu về chất lượng; khả năng đáp ứng về chăm sóc sức khỏe cho nhân dân còn nhiều hạn chế; tình trạng thiếu nhân lực, thiếu kinh phí và thiếu chủ động trong việc phòng chống một số bệnh dịch diễn ra phổ biến ở nhiều địa phương... Bên cạnh đó, kết quả điều tra mức sống và y tế hộ gia đình nhiều năm qua cho thấy, tỷ lệ khám chữa bệnh nội, ngoại trú tại trạm y tế xã của cả nước chưa cao [24]. Ngoài ra, nhiều văn bản quy định về tổ chức, nhân lực, chức năng, nhiệm vụ và chế độ chính sách cho trạm y tế xã đã được ban hành khá lâu, từ năm 1994 - 1995 [13], [89] và một số nội dung đã không còn phù hợp với tình hình hiện nay, song đến ngày 08/12/2014, tức là 20 năm sau mới có Nghị định số 117/2014/NĐ-CP của Chính phủ “quy định về y tế xã, phường, thị trấn” để thay thế. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, sự thay đổi về điều kiện kinh tế - xã hội của đất nước trong thời kỳ đổi mới; sự chuyển đổi mô hình bệnh tật đã đặt ra những yêu cầu lớn trong công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân, nhất là đối với y tế cơ sở. Yêu cầu đặt ra là cần phải đầu tư phát triển y tế cơ sở và cần xem xét, đánh giá, đổi mới sắp xếp về tổ chức, cơ cấu nhân lực và nhiệm vụ của trạm y tế xã đáp ứng với tình hình hiện nay và phù hợp với các vùng, miền. Mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu về trạm y tế xã qua các giai đoạn khác nhau với nhiều mô hình trạm y tế xã, tuy nhiên, hiện nay, trong giai đoạn chuyển đổi mô hình tổ chức, quản lý của trạm y tế xã, từ trực thuộc phòng y tế huyện về trung tâm y tế huyện, trong đó có tỉnh Hòa Bình, vẫn còn ít nghiên cứu đánh giá toàn diện và chuyên biệt về trạm y tế xã trong cả nước cũng như xây dựng và thử nghiệm mô hình trạm y tế xã phù hợp với nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu ngày càng cao của nhân dân. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã tại tỉnh Hòa Bình” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng tổ chức, hoạt động của trạm y tế xã và một số yếu tố liên quan tại 3 huyện, thành phố thuộc tỉnh Hòa Bình, năm 2015. 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân tại địa bàn nghiên cứu, 2015-2016.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Y tế tuyến xã, phường là một cấu phần quan trọng của hệ thống y tế cơ

sở, có vị trí chiến lược đặc biệt quan trọng trong hệ thống Y tế Việt Nam bởi đây là đơn vị kỹ thuật y tế gần dân nhất, phát hiện ra sớm nhất những vấn đề sức khỏe cộng đồng, giải quyết 80% khối lượng dịch vụ y tế, là nơi thể hiện

rõ nhất sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, nơi trực tiếp thể hiện và kiểm chứng các chủ trương của Đảng và Nhà nước về y tế [4], [5], [52]

Trong thời gian qua, Đảng và Nhà nước đã rất quan tâm đầu tư phát triển hệ thống y tế cơ sở, đặc biệt là y tế xã, do vậy so với trước đây, mạng lưới y tế xã đã có những cải thiện đáng kể như: Tính đến 31/12/2015, 100%

số xã có nhân viên y tế hoạt động, trong đó 98,9% có nhà trạm; 78% TYTX

có bác sỹ làm việc; 98% có nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi; 75% thôn, bản, tổ dân phố có nhân viên y tế hoạt động, ở khu vực nông thôn, miền núi là 94,6%, khoảng 80% TYTX thực hiện khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thí điểm thực hiện quản lý một số bệnh mạn tính như hen, tăng huyết áp, đái tháo đường tại trạm y tế, góp phần giảm tải cho tuyến trên và giảm chi phí cho người dân… [6], [7], [17], [93] Tuy nhiên, trong thực tế, do nhiều lý do từ nguồn kinh phí hạn hẹp, chính sách còn bất cập nên việc phát triển và nâng cao chất lượng, hiệu quả của mạng lưới y tế xã đang gặp nhiều khó khăn, thách thức như: Mô hình tổ chức y tế xã chưa ổn định và phù hợp; nhân viên y tế thiếu về số lượng yếu về chất lượng; khả năng đáp ứng về chăm sóc sức khỏe cho nhân dân còn nhiều hạn chế; tình trạng thiếu nhân lực, thiếu kinh phí và thiếu chủ động trong việc phòng chống một số bệnh dịch diễn ra phổ biến ở nhiều địa phương Bên cạnh đó, kết quả điều tra mức sống và y tế hộ gia đình nhiều năm qua cho thấy, tỷ lệ khám chữa bệnh nội, ngoại trú tại trạm y tế xã của cả nước chưa cao [24]

Ngoài ra, nhiều văn bản quy định về tổ chức, nhân lực, chức năng, nhiệm vụ và chế độ chính sách cho trạm y tế xã đã được ban hành khá lâu, từ năm 1994 - 1995 [13], [89] và một số nội dung đã không còn phù hợp với tình hình hiện nay, song đến ngày 08/12/2014, tức là 20 năm sau mới có Nghị định

số 117/2014/NĐ-CP của Chính phủ “quy định về y tế xã, phường, thị trấn” để thay thế

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, sự thay đổi về điều kiện kinh tế - xã hội của đất nước trong thời kỳ đổi mới; sự chuyển đổi mô hình bệnh tật đã đặt ra những yêu cầu lớn trong công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân, nhất là đối với y tế cơ sở Yêu cầu đặt ra là cần phải đầu tư phát triển y tế

cơ sở và cần xem xét, đánh giá, đổi mới sắp xếp về tổ chức, cơ cấu nhân lực

và nhiệm vụ của trạm y tế xã đáp ứng với tình hình hiện nay và phù hợp với các vùng, miền Mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu về trạm y tế xã qua các giai đoạn khác nhau với nhiều mô hình trạm y tế xã, tuy nhiên, hiện nay, trong giai đoạn chuyển đổi mô hình tổ chức, quản lý của trạm y tế xã, từ trực thuộc phòng y tế huyện về trung tâm y tế huyện, trong đó có tỉnh Hòa Bình, vẫn còn

ít nghiên cứu đánh giá toàn diện và chuyên biệt về trạm y tế xã trong cả nước cũng như xây dựng và thử nghiệm mô hình trạm y tế xã phù hợp với nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu ngày càng cao của nhân dân

Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng

và hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã tại tỉnh Hòa Bình” nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng tổ chức, hoạt động của trạm y tế xã và một số yếu

tố liên quan tại 3 huyện, thành phố thuộc tỉnh Hòa Bình, năm 2015

2 Đánh giá hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân tại địa bàn nghiên cứu, 2015-2016

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TRẠM Y TẾ XÃ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

1.1.1 Khái niệm, chức năng, nhiệm vụ của trạm y tế xã

1.1.1.1 Khái niệm trạm y tế xã

Trạm y tế xã là cấu phần quan trọng của hệ thống YTCS Hệ thống YTCS là hệ thống bao gồm một tập hợp các hoạt động có mối liên quan với nhau, góp phần vào việc CSSK tại gia đình, trường học, nơi làm việc, cộng đồng, ngành y tế và các ban ngành kinh tế, xã hội liên quan Tuyến YTCS có các cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực y tế, có thể thuộc chính phủ hay phi chính phủ, cùng với các bệnh viện tuyến quận, huyện và những dịch vụ hỗ trợ thích hợp như chẩn đoán và hậu cần, xét nghiệm Hệ thống này có thể phát huy hiệu quả cao nhất nếu nó gắn với việc đào tạo một cách thích đáng đội ngũ nhân viên y tế nhằm hướng tới một phạm vi toàn diện nhất có thể ở nhiều lĩnh vực hoạt động CSSK như nâng cao sức khỏe, phòng ngừa, điều trị và phục hồi chức năng [76], [109], [114], [117]

Khái niệm và vai trò quan trọng của mạng lưới này cũng đã được nêu rõ trong Chỉ thị 06 - CT/TW của Ban chấp hành Trung ương Đảng Cộng sản Việt Nam ngày 22/01/2002: “Mạng lưới YTCS (bao gồm y tế thôn, bản, xã, phường, quận, huyện, thị xã) là tuyến y tế trực tiếp gần dân nhất, bảo đảm cho mọi người dân được CSSK cơ bản với chi phí thấp nhất, góp phần thực hiện công bằng xã hội, xoá đói giảm nghèo, xây dựng nếp sống văn hoá, trật tự, an toàn xã hội, tạo niềm tin cho nhân dân với chế độ XHCN” [4], [5]

Theo Quyết định số 58/TTg, ngày 03/02/1994 của Thủ tướng Chính phủ quy định một số vấn đề về tổ chức và chế độ chính sách đối với y tế cơ sở thì tổ chức y tế cơ sở trên địa bàn xã, phường, thị trấn được gọi là trạm y tế xã [89]

Theo Nghị định số 117/2014/NĐ-CP ngày 08/12/2014 của Chính phủ

“quy định về y tế xã, phường, thị trấn” và Hướng dẫn của BYT thực hiện Nghị định này, TYTX, phường, thị trấn (gọi chung là TYTX) là đơn vị y tế thuộc trung tâm y tế huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (gọi chung là TTYT huyện), được thành lập theo đơn vị hành chính xã, phường, thị trấn (gọi chung là xã) [8], [33]

1.1.1.2 Chức năng, nhiệm vụ trạm y tế xã

Trạm y tế xã có chức năng cung cấp, thực hiện các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho nhân dân trên địa bàn xã Theo Quyết định 58/TTg ngày 3 tháng 2 năm 1994, Quyết định số 131/TTg ngày 4 tháng 3 năm 1995 của Thủ tướng Chính phủ và Thông tư liên bộ số 08/TTLB ngày 20 tháng 6 năm 1995 hướng dẫn thực hiện các quyết định trên, trạm y tế xã có 11 nhiệm

vụ [89]

Hiện nay, theo Nghị định số 117/2014/NĐ-CP ngày 08/12/2014 của Chính phủ “quy định về y tế xã, phường, thị trấn” và Thông tư hướng dẫn

thực hiện Nghị định này nhiệm vụ của trạm y tế xã gồm [8], [33]:

1 Thực hiện các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật;

2 Hướng dẫn về chuyên môn và hoạt động đối với đội ngũ nhân viên y

tế thôn, bản;

3 Phối hợp với các cơ quan liên quan triển khai thực hiện công tác dân

số - kế hoạch hóa gia đình; thực hiện cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình theo phân tuyến kỹ thuật và theo quy định của pháp luật;

4 Tham gia kiểm tra các hoạt động hành nghề y, dược tư nhân và các dịch vụ có nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe nhân dân;

5 Thường trực Ban Chăm sóc sức khỏe cấp xã về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trên địa bàn;

6 Thực hiện kết hợp quân - dân y theo tình hình thực tế ở địa phương;

7 Chịu trách nhiệm quản lý nhân lực, tài chính, tài sản của đơn vị theo phân công, phân cấp và theo quy định của pháp luật;

8 Thực hiện chế độ thống kê, báo cáo theo quy định của pháp luật;

9 Thực hiện các nhiệm vụ khác do Giám đốc Trung tâm Y tế huyện và Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã giao

Trạm y tế xã

Khám chữa bệnh

- Khám, chữa bệnh

- Cấp cứu

- Quản lý sức khỏe

Vệ sinh phòng dịch

- Vệ sinh (VS) chung

- Quản lý thai

- Đỡ đẻ

- Khám điều trị phụ khoa

- KHHGĐ

Thực hiện 10 nội dung CSSKBĐ

Y tế thôn, bản, ấp, đội sản xuất và hội viên

Chữ Thập đỏ gia đình

của Chính phủ, trạm y tế xã thuộc quản lý của trung tâm y tế huyện [8], [33] Thực hiện Quyết định số 370/2002/QĐ/BYT ngày 07/02/2002 của Bộ trưởng

Bộ Y tế các xã, phường trong toàn quốc đang xây dựng cơ sở y tế địa phương theo 10 chuẩn quốc gia về y tế xã và hiện nay là Bộ Tiêu chí quốc gia về y tế

xã theo Quyết định số 4667/QĐ-BYT ngày 07/11/2014 của Bộ trưởng Bộ Y

tế [9]

1.1.2.2 Nhân lực của trạm y tế xã

Nhân lực của trạm y tế được quy định theo khu vực; vùng đồng bằng, trung du, thành phố được bố trí từ 3 đến 6 cán bộ/trạm y tế; khu vực miền núi, Tây Nguyên được bố trí từ 4 đến 6 cán bộ/trạm y tế; ngoài quy định trên, nếu

có nhu cầu xã, phường hợp đồng thêm và trả thù lao theo công việc (Thông tư

số 08/TT-LB của liên Bộ năm 1995) Định mức biên chế đối với trạm y tế xã được điều chỉnh tối thiểu là 5, tối đa là 10 biên chế/trạm y tế [21], [22]

NVYT xã phải có trình độ theo tiêu chuẩn nghiệp vụ ngạch viên chức ngành y tế của nhà nước quy định với cơ cấu các chức danh chuyên môn như: Bác sỹ, Y sỹ đa khoa, Y sỹ Y học dân tộc, Y sỹ sản nhi, Hộ sinh, Y tá – Điều dưỡng để thực hiện và phối hợp thực hiện các nhiệm vụ theo quy định [33]

Ở Việt Nam, khoảng 70% dân số sống ở vùng nông thôn, cơ sở y tế gần với họ nhất, dễ tiếp cận nhất chính là trạm y tế xã; việc củng cố hoạt động cũng như nâng cao chất lượng hoạt động của y tế xã là cần thiết để làm tăng khả năng tiếp cận của người dân đối với cơ sở y tế cũng như để đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khoẻ Nhân lực của y tế xã và cơ sở nhà trạm là hai thành tố quan trọng của chất lượng TYTX Qua các thời điểm, năm 1995 là thời gian bắt đầu triển khai thực hiện Quyết định 58/TTg, năm 2000 là thời gian sau 4 năm thực hiện mục tiêu của Nghị quyết 37/CP về nhân lực y tế và

ở thời điểm năm 2007, nhất là những năm gần đây, chỉ số về nhân lực và cơ

sở nhà trạm có sự cải thiện rõ rệt

Bảng 1.1 Một số chỉ số về nhân lực của TYTX 1995-2015 [21], [22], [17]

Thời gian Các chỉ số

Một thực trạng cần phải nhìn nhận là đội ngũ cán bộ YTCS hiện nay hạn chế cả về số lượng và chất lượng, kể cả ở tuyến huyện và tuyến xã [11], [59] Với tuyến xã, một bộ phận NVYT xã còn rất hạn chế về kiến thức và kỹ năng CSSK, SKSS, chẩn đoán và điều trị bệnh [41],[72], [76], [80], [84] Một

số nghiên cứu về kiến thức, thực hành kê đơn kháng sinh của cán bộ TYTX tại tỉnh Vĩnh Phúc, tỉnh Nam Định cho thấy tỷ lệ NVYT được tập huấn phác

đồ điều trị và được đào tạo lại thấp dẫn đến chỉ có gần 1/3 số bác sỹ có kiến thức đúng về điều trị một số bệnh cơ bản… tỷ lệ kê đơn thuốc đúng về chỉ định, loại và liều cũng rất thấp (11,4%) [56] Đội ngũ nhân viên y tế thôn bản cũng góp phần đáng kể vào công tác CSSK ban đầu, nhờ đội ngũ này mà tình hình sức khỏe của người dân tại các vùng nông thôn khó khăn, vùng sâu vùng

xa được cải thiện đáng kể [5], [93]

Sự hài lòng của NVYT tuyến cơ sở cũng được đề cập tại một số nghiên cứu Năm 2003, nghiên cứu về đánh giá hiệu quả hoạt động của bác sỹ xã/phường tại một số địa phương đã cho thấy việc đưa bác sỹ về công tác tại TYTX, phường đã đem lại nhiều chuyển biến tích cực Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ ra một thực tế rằng chỉ có 49,1% bác sỹ hài lòng với công việc; 80% hiện đang gặp khó khăn trong cuộc sống [27] Kết quả trên cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu tìm hiểu “Sự hài lòng đối với công việc của nhân viên

y tế tuyến cơ sở” khi cho thấy nhân viên YTCS chưa thực sự hài lòng với công việc, tỷ lệ hài lòng từng khía cạnh như kinh tế, CSVC, kiến thức và kỹ năng, các mối quan hệ… còn thấp [75]

1.1.3 Thực hiện chức năng, nhiệm vụ của TYT xã

Nghiên cứu tổng quan “Đánh giá việc thực hiện chức năng nhiệm vụ của một số TYTX khu vực miền núi”của Trần Thị Mai Oanh và cộng sự cho

thấy, trong năm 2011, có 47,2% lượt người khám chữa bệnh tại TYTX, trong

đó, 29,9% lượt KCB BHYT tại TYTX Những bất cập về nguồn nhân lực đối với y tế cơ sở là mất cân đối trong phân bổ nguồn nhân lực giữa nông thôn và thành thị, trong khi khoảng 70% người dân sống ở nông thôn, nhưng chỉ có 41% bác sỹ và 18% dược sỹ công tác tại khu vực này; khó khăn trong thu hút

và duy trì nguồn nhân lực y tế; trình độ nhân lực y tế tuyến cơ sở còn hạn chế

cả về kiến thức lẫn thực hành Nhiều TYTX luôn trong tình trạng thiếu thuốc

và trang thiết bị y tế so với quy định Trong số 273 TYTX của 11 tỉnh được điều tra có 33,2% trạm y tế không đủ thuốc theo danh mục và 38,5% TYT không đủ cơ số thuốc dành cho công tác phòng, chống dịch, các TYT chỉ có 44% danh mục trang thiết bị y tế theo quy định [77]

Một số tác giả đã đề cập đến thực hiện chức năng khám chữa bệnh của TYTX như: Phùng Văn Hoàn nghiên cứu hoạt động chăm sóc sức khỏe của các TYTX, huyện Lương Sơn tỉnh Hòa Bình [55]; Chế Ngọc Thạch và CS nghiên cứu công tác khám chữa bệnh tại TYTX Trung Nghĩa, huyện Yên

Phong, tỉnh Bắc Ninh, năm 2008 [81]; Lê Tấn Hải và CS nghiên cứu về thực trạng khám chữa bệnh và nguồn lực tại 3 TYTX thuộc huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp [50] Kết quả các nghiên cứu trên cho thấy, tổng số lượt người dân đến KCB tại TYTX ngày một tăng; kết cấu hạ tầng TYTX được xây dựng theo chuẩn quốc gia, song TTBYT thiếu 26,1%; thuốc thiết yếu thiếu 41,9% so với quy định của BYT Danh mục kỹ thuật TYTX thực hiện được 58,2% [50], [55], [81]

Hoạt động khám, chữa bệnh bằng Y dược cổ truyền (YDCT) tại các TYTX ngày càng được quan tâm phát triển Số TYTX trong toàn quốc triển khai hoạt động khám chữa bệnh bằng YHCT từ năm 2003-2010 tăng nhanh (tăng 37,7%) gấp gần 02 lần so với năm 2003

1.1.4 Khả năng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu của TYTX

1.1.4.1 Khái niệm, nội dung và thành tựu chăm sóc sức khỏe ban đầu

Theo Tuyên ngôn Alma-Ata (1978), chăm sóc sức khỏe ban đầu được định nghĩa như sau: “Chăm sóc sức khoẻ ban đầu là chăm sóc y tế cơ bản thiết yếu dựa trên cơ sở khoa học và thực tiễn cũng như những phương pháp được xã hội chấp nhận và đến với mọi người, mọi gia đình thông qua sự tham gia đầy đủ của cộng đồng và với mức chi phí mà cộng đồng và Nhà nước có thể trang trải được, có thể duy trì được ở bất cứ mức phát triển nào với tinh thần tự lo liệu, tự quyết định.” [39], [102], [125]

Ngay sau khi Tuyên ngôn Alma-Ata ra đời, nhiều nước trên thế giới đã công nhận, ủng hộ và triển khai nhiều hoạt động theo Tuyên ngôn này nhằm mục tiêu “sức khỏe cho mọi người” [95], [96], [97], [98] Việt Nam tán thành Tuyên ngôn Alma-Ata vì nội dung phù hợp với đường lối, chính sách chăm sóc sức khỏe nhân dân của Đảng và Nhà nước ta Ngoài 8 nội dung CSSKBĐ được nêu trong Tuyên ngôn, trên cơ sở điều kiện thực tế đất nước, Việt Nam

bổ sung thêm 2 nội dung về “quản lý sức khỏe” và “kiện toàn mạng lưới y tế

cơ sở” thành 10 nội dung CSSKBĐ, đó là: (1) giáo dục sức khỏe, (2) cung cấp

thực phẩm và dinh dưỡng thích hợp, (3) cung cấp nước sạch và thanh khiết môi trường, (4) chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, trẻ em và kế hoạch hoá gia đình, (5) tiêm chủng mở rộng, (6) khống chế các bệnh dịch lưu hành ở địa phương, (7) chữa các bệnh, vết thương thông thường, (8) cung cấp thuốc thiết yếu, (9) quản lý sức khỏe, (10) kiện toàn mạng lưới y tế cơ sở [10], [16], [29], [94], [102], [121], [124]

Trải qua gần 40 năm, thế giới cũng như nước ta đã đạt được những thành tựu nhất định trong CSSKBĐ, tình trạng sức khỏe trên thế giới đã có nhiều thay đổi [99], [114], [115] Các chỉ số về tình trạng sức khỏe và y tế của các nước trên thế giới đã được cải thiện một cách rõ rệt Có một bước tiến dài trong nhận thức về chăm sóc sức khỏe nói chung và chăm sóc sức khỏe ban đầu, sức khỏe cho mọi người với quan điểm con người là trung tâm, sự tham gia của cộng đồng và tự quyết chấp nhận CSSKBĐ là quyết định Những biến đổi xã hội, nhân khẩu học và biến đổi dịch tễ học xảy ra do toàn cầu hóa, đô thị hóa và già hóa dân số là những thách thức hiện nay toàn nhân loại đang phải đối mặt, song công tác phòng chống dịch bệnh đã quyết liệt hơn, nhiều dịch bệnh đã được thanh toán, nhiều dịch bệnh mới nổi, tái nổi đã được tập trung khắc phục một cách nhanh chóng, hiệu quả với sự hợp tác toàn cầu Chương trình tiêm chủng mở rộng được bao phủ rộng rãi hơn, một số bệnh trong Chương trình đã được thanh toán, như thanh toán bại liệt toàn cầu với 80% dân số thế giới hiện nay sống trong các khu vực bệnh bại liệt đã miễn nhiễm Đây là minh chứng cho sự thành công của các nỗ lực tiêm chủng Chết

bà mẹ, trẻ em giảm mạnh, KHHGĐ có tiến bộ hơn; suy dinh dưỡng trẻ em giảm nhiều so với gần 40 năm trước; nước sạch và môi trường ngày càng an toàn hơn; tuy chi phí cho thuốc ngày càng đắt đỏ hơn, nhưng công bằng trong chăm sóc sức khỏe ngày càng rõ rệt hơn [40], [111], [112], [113], [119], [122] Ngoài những thành tựu chung, ở Việt Nam, công tác quản lý sức khỏe toàn dân đang ngày được bổ sung, hoàn thiện với việc đẩy mạnh thực hiện

quy hoạch mạng lưới bác sỹ gia đình [35], đồng thời, mạng lưới y tế cơ sở ngày càng được củng cố và hoàn thiện Chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, chất lượng TYTX không ngừng được cải thiện Đội ngũ nhân viên y tế được tăng cường về số lượng Chất lượng đào tạo cán bộ và nhân viên y tế có nhiều tiến bộ [14], [26], [69], [85]

1.1.4.2 Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu ở nước ta

Nhu cầu là một khái niệm mang tính chất khách quan biểu hiện sự thiếu hụt về một vấn đề nào đó Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu là những yêu cầu cấp thiết của nhân dân được nhân viên y tế xác định nhằm dự phòng bệnh tật, kéo dài cuộc sống với mục tiêu cuối cùng là nâng cao chất lượng cuộc sống của cá nhân và của cả cộng đồng [39] Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu của nhân dân chính là những nhu cầu theo 10 nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu và mô hình bệnh của nhân dân

Có khá nhiều nghiên cứu về nhu cầu CSSK của nhân dân Trương Việt Dũng và cộng sự nghiên cứu tại Quảng Ninh cho thấy, nhu cầu khám chữa bệnh được thể hiện gián tiếp qua tần số ốm đau tự khai báo của người dân Tại 28 xã của Quảng Ninh trong 2 năm 2001-2002, tần suất ốm đau của 1 người là 1,02 lần/năm, trong đó, nhóm người cao tuổi có tỷ lệ ốm đau cao nhất (1,85-2,02 lần/người/năm), tiếp theo là trẻ em dưới 5 tuổi với 1,45-1,86 lần/người/năm và thấp nhất là trẻ em 6-15 tuổi [42]

Nghiên cứu của Trần Thị Thu Hà và cộng sự cho thấy, trong các bệnh

về ung thư hiện nay bệnh ung thư gan chiếm 23,5%, ung thư phổi chiếm 18,3%, dạ dày là 13,5%, tiếp đến là ung thư đại trực tràng, tuyến tiền liệt, ung thư vú, cổ tử cung, buồng trứng và gần đây nổi lên các nhóm bệnh ung thư vùng đầu, mặt, cổ [48]

Nghiên cứu 100 hộ gia đình người Chăm tại Phước Hải, Ninh Phước, Ninh Thuận năm 2016 cho thấy, 18% hộ gia đình có người có triệu chứng bệnh cấp tính; 62% hộ gia đình có người có triệu chứng bệnh mạn tính [65]

Còn nhiều nghiên cứu khác về nhu cầu khám chữa bệnh của người dân như: Khương Văn Duy về mô hình bệnh tật của nhân dân các xã huyện Mường La tỉnh Sơn La [45], Hoàng Khải Lập nghiên cứu về tình hình bệnh tật của một số đồng bào dân tộc ít người khu vực miền núi phía bắc Việt Nam

năm 1994-1996 [69], Nguyễn Thị Liên Hương, Lê Thị Thanh Hương đã đề cập đến thực trạng tiêu chảy cấp của trẻ em dưới 5 tuổi ở các xã được hưởng

can thiệp vệ sinh tổng thể do cộng đồng làm chủ tại 5 tỉnh Điện Biên, Kon Tum, Ninh Thuận, Đồng Tháp và An Giang [62]

Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu ở nước ta trong giai đoạn hiện nay ngày càng cao do nhiều yếu tố tác động không thuận lợi lên sức khỏe cộng đồng như: ô nhiễm môi trường, biến đổi khí hậu, thay đổi lối sống, cường độ lao động cao, tai nạn giao thông, tệ nạn xã hội [32] Do vậy, xây dựng các giải pháp củng cố y tế cơ sở nhằm đáp ứng nhu cầu CSSK ngày càng cao của nhân dân là rất cấp thiết [18], [19], [20], [21], [22], [34]

1.1.4.3 Khả năng đáp ứng nhu cầu CSSKBĐ của TYTX

Khả năng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu của nhân dân là tổng hợp các điều kiện, các nguồn lực sẵn có của trạm y tế cơ sở tạo nên các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm thỏa mãn các nhu cầu đó của nhân dân Khả năng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu của trạm y tế xã bao gồm các yếu tố: Nhân lực y tế (số lượng và chất lượng nguồn nhân lực yế); cơ sở vật chất, kỹ thuật, trang thiết bị y tế; ngân sách y tế; các điều kiện bảo đảm (kết cấu hạ tầng); cơ chế, chính sách [39]

1.1.5 Một số yếu tố liên quan đến TYTX

Nhiều nghiên cứu về TYTX đã chỉ ra rằng, chất lượng TYTX được xem xét trên tất cả các khía cạnh có liên quan đến quá trình hoạt động của trạm, đến các đối tượng có liên quan đến quá trình này cũng như các điều kiện bảo đảm của trạm Trước hết, chất lượng TYTX là sự hài lòng của tất cả các đối tượng, bao gồm: người bệnh, người nhà người bệnh và nhân viên y tế

Chất lượng TYTX cũng như các cơ sở y tế chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: yếu tố mang tính cấu trúc, quá trình thực hiện và kết quả đạt được Có nhiều cách đo lường chất lượng TYTX, như các chỉ số đầu vào, các chỉ số phản ánh quá trình hoạt động của trạm và các chỉ số đầu ra Hiện nay, một chỉ số thường được sử dụng để đánh giá chất lượng các cơ sở y tế là sự hài lòng của các đối tượng có liên quan tới các cơ sở y tế đó [25], [43], [64], [106], [108], [116] Các tác giả đã cho thấy, có 6 nhóm yếu tố chính có liên quan đến chất lượng, sự hài lòng của người dân với TYTX Đó là, tình trạng kinh tế - xã hội, tình trạng dân số học xã hội, hệ thống y tế, thông tin y tế, nhu cầu CSSK của nhân dân và loại hình dịch vụ y tế, đồng thời cũng chỉ ra các biến số chủ yếu tác động ảnh hưởng đến sự hài lòng của người dân: Sự tiếp cận, chi phí, chất lượng chung, tính cộng đồng, năng lực, thông tin được cung cấp, thủ tục hành chính, thời gian chờ đợi, cơ sở vật chất chăm sóc sức khỏe, sự chú trọng đến những vấn đề tâm lý xã hội của cả người cung cấp dịch vụ (thái độ, tư vấn, thấu hiểu, đồng cảm, dễ tiếp xúc và thân thiện) và người sử dụng dịch vụ, vệ sinh môi trường TYTX, tính liên tục của dịch vụ chăm sóc và kết quả của dịch vụ chăm sóc, trong đó, chi phí y tế và tiếp cận TYTX là 2 biến có ảnh hưởng rõ rệt nhất [25], [43], [106] Nghiên cứu của Hoàng Văn Hải [49] về cách nhận biết những yếu tố ảnh hưởng đến tần suất khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế của đồng bào dân tộc thiểu số tại các TYTX miền núi Thái Nguyên chỉ ra rằng, khó khăn trong việc đi lại là trở ngại chính hạn chế việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại các TYTX của người dân ở các xã miền núi của tỉnh Thái Nguyên Từ những kết quả nghiên cứu trên có thể tổng quát một số yếu tố chính có liên quan đến TYTX ở nước ta trong giai đoạn hiện nay:

1.1.5.1 Tổ chức, quản lý y tế

Hướng dẫn về tổ chức và quản lý TYTX đã được trình bày trong nhiều tài liệu khác nhau [12], [23], [28], [31], [39], [82], song công tác tổ chức,

quản lý TYTX vẫn còn nhiều hạn chế Thông tin y tế phục vụ công tác quản

lý TYT còn nhiều bất cập Trung bình mỗi trạm y tế phải thực hiện khoảng 16 chương trình y tế trong năm (2009), nên số lượng sổ sách (trung bình là 42 quyển/1 trạm) và báo cáo nhiều gây quá tải cho NVYT của TYTX [77] Mạng lưới cung ứng dịch vụ y tế tuy phủ rộng nhưng thiếu cơ chế gắn kết và phối hợp lồng ghép hoạt động giữa các tuyến, các lĩnh vực y tế và giữa y tế công lập và ngoài công lập Sự thay đổi liên tục mô hình tổ chức quản lý y tế cơ sở, nhất là các đơn vị y tế tuyến huyện trong thời gian qua đã ảnh hưởng không nhỏ tới hoạt động của TYTX, đồng thời gây trở ngại cho chỉ đạo, điều hành của y tế tuyến huyện đối với y tế xã TYTX chịu sự quản lý của nhiều đầu mối: về nhân lực và hoạt động dự phòng của TYTX do TTYT huyện quản lý,

điều trị và KCB BHYT tại TYTX do bệnh viện huyện giám sát…

1.1.5.2 Nhân lực y tế

Số lượng NVYT TYTX tiếp tục được cải thiện Năm 2012, tỷ lệ TYTX

có bác sĩ đạt 76,0%, tăng lên 6 điểm phần trăm so với năm 2010; tỷ lệ TYTX

có y sĩ sản nhi, hộ sinh đạt 93,4% Số thôn, bản, ấp thuộc xã, thị trấn có NVYT hoạt động được duy trì ở mức trên 96% từ năm 2009 đến 2012, nhưng

do giảm tỷ lệ tổ dân phố khu vực thành thị có NVYT nên tỷ lệ thôn, bản, tổ dân phố có NVYT hoạt động chỉ đạt 81,2% [5], [21], [52] Đồng thời, họ gặp phải một số khó khăn, bất cập ảnh hưởng đến hiệu quả hoạt động như trình độ học vấn còn hạn chế, thời gian đào tạo chuyên môn ngắn, dụng cụ KCB nghèo nàn, cũ kỹ và thiếu thuốc [5], [51], [52], [93] Tuy trạm có bác sỹ làm việc nhưng TYT chỉ khám BHYT nên thu nhập hạn chế, khó có khả năng nâng cao tay nghề chuyên môn Đặc biệt ở các TYT phường, đời sống NVYT

còn thấp, lương và phụ cấp thấp, hầu như không có các thu nhập khác [27]

1.1.5.3 Tài chính y tế

Tài chính y tế có vai trò và ý nghĩa quan trọng trong việc củng cố, tăng cường y tế cơ sở, song cơ chế tài chính cho các TYTX hiện nay là không phù

hợp và cơ chế chi trả chưa tạo động lực để tăng chất lượng dịch vụ y tế Bộ Y

tế đang trình Chính phủ đề án đầu tư cho y tế xã, YTDP huyện và được lồng ghép trong Chương trình mục tiêu quốc gia xây dựng nông thôn mới, phát triển y tế nông thôn và chương trình kết hợp chính sách giữa Bộ Y tế và Ủy ban dân tộc (Bộ Y tế và Uỷ ban dân tộc đã ký thỏa thuận thực hiện), trong đó bao gồm một số chính sách ưu tiên đầu tư cho vùng khó khăn, vùng sâu, vùng

xa, vùng dân tộc thiểu số [19], [21] Chương trình quân dân y kết hợp cũng đã đầu tư cho các cơ sở y tế quân dân y như nâng cấp về nhà trạm, bổ sung trang thiết bị y tế cho 171 TYT khu vực biên giới, vùng sâu, vùng xa, vùng trọng điểm quốc phòng an ninh; hỗ trợ kinh phí đầu tư trang thiết bị y tế cho 5 điểm sáng kết hợp quân dân y tại đảo Lý Sơn, đảo Phú Quốc, Gia Lai, Đắk Nông, ATK Thái Nguyên Kinh phí từ Ngân sách trung ương cấp hỗ trợ mua thẻ BHYT cho người nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi được phân bổ về cho các tỉnh thành với tổng mức kinh phí lần lượt là 5757 tỷ [5], [52]

1.1.5.4 Thuốc và trang thiết bị y tế

Để bảo đảm chất lượng hoạt động TYTX, BYT đã có nhiều hướng dẫn

về quản lý và sử dụng thuốc ở cơ sở [15], hướng dẫn sử dụng, bảo quản và danh mục trang thiết bị của TYTX [30], [78]; nhiều nghiên cứu đã đề cập đến thực trạng thuốc và TTBYT tại các TYTX [44], [70], [77], [79], [83]

Kết quả nghiên cứu của Trần Thị Mai Oanh và CS [77] cho thấy: 29% TYT tự nhận xét là đủ các TTB y tế và 36% đánh giá ở mức chấp nhận được; khoảng hơn 1/3 số xã đánh giá là thiếu Các TTBYT tại TYT hiện đang thiếu như: giường bệnh, dụng cụ sản khoa, nẹp cứu thương, kính hiển vi, bàn tiểu phẫu, tủ vacxin, dụng cụ sản khoa, bàn đẻ, nồi hấp, dụng cụ nhổ răng, máy siêu âm, máy điện tim Đáng chú ý trong số các TTB đang thiếu này có cả những thiết bị rất quan trọng đối với hoạt động của TYT như: tủ lạnh đựng vắc-xin, bộ dụng cụ sản khoa… Đối với các TYTX có bác sĩ, các TTB y tế còn thiếu thường là các trang thiết bị như: TTB thuộc nhóm khám điều trị

chung, TTB thuộc nhóm y học cổ truyền, các TTB thuộc nhóm chuyên khoa TMH-RHM-Mắt, các TTB thuộc nhóm xét nghiệm [5], [77], [91]

Các nghiên cứu trên [44], [70], [77], [79], [83] đã cho thấy tình hình thiếu thuốc, TTBYT cũng như kiến thức về sử dụng, bảo quản thuốc và TTBYT tại các TYTX

Tại thời điểm năm 2002, hầu hết các TYTX chỉ có đủ các thiết bị KCB thông thường (97%), CSSK dinh dưỡng cho trẻ em (86,1%) Đáng chú ý, tỷ lệ TYTX đủ thiết bị khử trùng chỉ đạt 51% Số trạm có đủ TTB phục vụ CSSK sinh sản và đủ thiết bị khám một số chuyên khoa đạt tỷ lệ rất thấp: 24,1% và

12,2% Tại các thôn bản, chỉ có 63,1% NVYTTB có nhiệt kế, 56,1% có bơm,

kim tiêm

Để nâng cao chất lượng TYTX các tác giả cho rằng, cần phải bổ sung thêm trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho TYTX và cần có kế hoạch đào tạo, tập huấn chuyên môn kỹ thuật cho cán bộ của trạm [50], [83]

Phụ nữ và trẻ em vùng dân tộc, miền núi, vùng sâu, vùng xa khi khám, chữa bệnh tại TYTX được thanh toán 100% và khi khám, chữa bệnh tại các bệnh viện công lập được thanh toán 95%; trẻ em dưới 6 tuổi được quỹ BHYT thanh toán 100% Các đối tượng là phụ nữ nghèo cư trú ở vùng sâu, vùng xa

và đồng bào dân tộc thiểu số đều được hưởng chính sách về BHYT theo quy định của Luật Bình đẳng giới và các văn bản hướng dẫn dưới Luật Các đối tượng thuộc diện hộ nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số đang sinh sống ở các

xã, phường, thị trấn thuộc vùng khó khăn được hỗ trợ khi đi khám chữa bệnh [5], [51], [52], [93]

Các nguồn vốn đầu tư cho các TYTX để đạt Tiêu chí quốc gia về y tế

xã gồm có vốn huy động của nhân dân, kinh phí của xã, nguồn ngân sách tỉnh, huyện và nguồn vốn khác Hầu hết nguồn kinh phí đầu tư là từ ngân sách tỉnh, huyện, chiếm khoảng 40% Nguồn kinh phí của xã cũng chiếm một tỷ lệ rất quan trọng, khoảng 30% Ngoài ra, nguồn vốn huy động của nhân dân chiếm 10% và còn lại là từ nguồn vốn hợp pháp khác Nhìn chung các nguồn vốn hỗn hợp là phổ biến [5], [19], [20], [52], [93]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu và CS [86] tại TYTX tỉnh Thái Nguyên cho thấy: Tỷ lệ bao phủ BHYT tại các địa bàn nghiên cứu đạt 99,26%; nhu cầu chăm sóc sức khỏe tại TYTX của người dân tộc thiểu số tăng nhưng tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT lại có xu hướng giảm; người dân tộc thiểu số vẫn phải bỏ tiền túi để chi trả chi phí chăm sóc sức khỏe

Nghiên cứu của Trương Việt Dũng và cộng sự tại 4 xã tỉnh Quảng Ninh

đã khẳng định, khi bị ốm, các gia đình có 3 cách xử trí: tự chữa và không mua thuốc (22%); mua thuốc về tự chữa không cần đi khám tại các cơ sở y tế (35%); đến khám chữa bệnh ở một hoặc vài thầy thuốc (43%) và phụ nữ là

người quyết định chủ yếu về cách xử trí khi có người ốm trong gia đình [43] Nghiên cứu cũng đã chỉ ra được các yếu tố tác động đến quyết định khám chữa bệnh tại TYTX của người dân

Một số các tác giả như, Phạm Quang Hòa [53],Lê Tấn Hải, Trần Xuân Bách [50], Nguyễn Minh Hưng và cộng sự [61], Trần Thị Mai Oanh và cộng

sự [76] đã nghiên cứu thực trạng hoạt động của trạm y tế xã trong chăm sóc sức khỏe ban đầu tại một số tỉnh ở nước ta

Tại tỉnh Thái Bình, năm 2006, toàn tỉnh có 141 xã (49,5%) đạt chuẩn quốc gia về y tế xã Toàn tỉnh có 207 xã chiếm tỷ lệ 72,6% đủ trang thiết bị y

tế cơ bản đã gây tác động đến hoạt động của các TYTX [53]

Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hưng và cộng sự tại TYTX các tỉnh khu vực Tây Nguyên giai đoạn 2014-2015 cho thấy: Tất cả các trạm y tế đều không có 2 bộ khám thai đầy đủ và không có đủ 8 bộ dụng cụ đầy đủ theo hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản Điểm trung bình kiến thức của nhân viên y tế về nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm của phụ nữ trước, trong và sau khi sinh tương ứng là 44,3; 42,4 và 46,4 điểm Điểm trung bình kiến thức của phụ nữ và nam giới về dự phòng suy dinh dưỡng, cách xử trí khi trẻ tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp cấp và sốt tương ứng là 28,4; 33,1; 21,8; và 25,7 điểm [61]

1.2 MỘT SỐ MÔ HÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA TRẠM Y TẾ XÃ TRÊN THẾ GIỚI

VÀ Ở VIỆT NAM

1.2.1 Một số mô hình hoạt động của y tế xã khu vực Châu Á

Qua phân tích một số tài liệu [98], [103], [114], [118], [120] khái quát

được mô hình hoạt động của TYTX ở một số nước Châu Á như sau:

Ở Indonesia: Indonesia có 33 tỉnh, ở mỗi tỉnh được chia thành các huyện và mỗi huyện chia đơn vị hành chính thành các xã (sub-district); mỗi

xã ở Indonesia có ít nhất một bác sĩ làm trưởng trạm và dưới trạm y tế xã còn

có 2 hoặc 3 trạm y tế thôn do một điều dưỡng làm trưởng trạm Trạm y tế xã

thực hiện 8 chương trình y tế Và hầu hết các trạm y tế xã của Indonesia đều

có ô tô cấp cứu và xe mô tô cấp cứu

Ở Philippine: Hệ thống tổ chức y tế của Philippine được chia làm 3 cấp,

đó là cấp 1, cấp 2 và cấp 3; hệ thống tổ chức y tế cấp 1 là những đơn vị sức khỏe ở vùng nông thôn dưới sự điều hành của Bộ Y tế; các bệnh viện cộng đồng, các trung tâm y tế dưới sự điều hành của Uỷ ban chăm sóc sức khỏe Philippine; các cơ sở y tế khác hoạt động dưới sự điều hành của các tổ chức phi chính phủ

Ở Trung Quốc: Hệ thống y tế ở Trung Quốc đã thay đổi từ mô hình tổ chức y tế của Liên Xô cũ từ những năm 1950, với 3 cấp: tỉnh, thành phố hoặc quận và huyện Năm 1954, Bộ Y tế thành lập các trạm y tế dự phòng với nhiệm vụ dự phòng, giám sát và quản lý các bệnh nhiễm trùng Đến cuối năm

1990, trạm y tế dự phòng của Trung Quốc được tổ chức lại thành Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh; trạm y tế có ở các thôn chủ yếu thực hiện các hoạt động về hướng dẫn phòng bệnh Từ những năm 2003-2008, Trung quốc

đã tiến hành cải tổ hệ thống y tế ở nông thôn bằng Đề án y tế hợp tác xã nông thôn mới cho nông dân không hoạt động trong khu vực công lập Đến cuối năm 2007 đã có 86% trong tổng số 2.862 thị xã và huyện của Trung Quốc đã thực hiện đề án này [110], [123]

Ở Nepal: Trạm y tế được thành lập ở cấp xã (Sub - Health Post), là nơi tiếp nhận CSSK nhân dân đầu tiên trong hệ thống y tế, trung chuyển bệnh nhân của các đội như phòng chống bệnh lao, đội chăm sóc sức khỏe phụ nữ cũng như các hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu ở cộng đồng

Myanmar có 330 quận, huyện, trong đó, 70% là huyện Tất cả 330 quận huyện đều có trung tâm y tế (township health system, THS) dưới sự quản lý của Phòng Y tế huyện và chịu sự lãnh đạo của Trưởng phòng y tế huyện Mỗi trung tâm y tế tuyến huyện chịu trách nhiệm CSSK cho khoảng 150.000-200.000 dân Các đơn vị trong trung tâm gồm: bệnh viện huyện (dưới bệnh

viện huyện có bệnh viện khu vực với 16 giường bệnh và 2 bác sỹ, 2 nữ hộ sinh), trạm y tế xã, phường (RHC) và phân trạm y tế (sub-rural health centres) Các trạm y tế làm nhiệm vụ cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe

cơ bản, phòng bệnh và giáo dục sức khỏe, đào tạo các mụ vườn, nhân viên y

tế cộng đồng Một trung tâm y tế ở vùng nông thôn phụ trách ít nhất 5 trạm y

tế Trong giai đoạn 1990-2010 dân số Myanmar tăng 2-3%/năm, song số lượng các cơ sở y tế hầu như không thay đổi Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phát triển của y tế cơ sở ở Myanmar như kinh tế - xã hội chậm phát triển, thiếu nhân lực y tế, nhất là nữ hộ sinh ở các khu vực biên giới, thiếu TTBYT, thiếu thuốc Nhà nước Myanmar có nhiều chính sách để phát triển y tế cơ sở nhằm bảo đảm công bằng trong CSSK nhân dân [105]

Ở Ấn Độ: Tuyến xã hay còn gọi là Taluka, là nơi thực hiện các chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu Trung tâm y tế vùng cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh cơ bản về đa khoa, nhi khoa, sản phụ khoa cho khoảng 80.000 đến 120.000 dân và chịu trách nhiệm quản lý tuyến Taluka

Ở Thái Lan: Mạng lưới YTCS với nòng cốt là cơ sở chăm sóc ban đầu (primary care unit) có nhiệm vụ triển khai gói DVYT cơ bản cho 2800 dân từ

6 làng ở khu vực nông thôn trong phạm vi 32 km2 Các cơ sở không có giường bệnh, tư vấn và KCB cho khoảng 6000 bệnh nhân ngoại trú/năm Bên cạnh đó, đội ngũ nhân viên truyền thông y tế thôn bản và tình nguyện viên y

tế thôn bản (TNVYT) được thành lập và đào tạo để hỗ trợ việc triển khai các hoạt động y tế Các NVYT tuyến trên được cử về hàng tháng để hỗ trợ chuyên môn và tiến hành khám chữa bệnh (KCB) vào một ngày trong tháng Đặc biệt,

ở Thái lan rất chú trọng tới hỗ trợ tài chính trong CSSK cho người nghèo, người cận nghèo với nhiều hình thức hoạt động phong phú như Dự án Thẻ khám chữa bệnh (Health card Project) và Chương trình 30 bạt [107], [111] Nghiên cứu đánh giá tác động của Dự án Thẻ khám chữa bệnh cho thấy có 3 yếu tố liên quan đến việc mua thẻ khám bệnh: việc làm, giáo dục và tình trạng

bệnh tật Những gia đình có người ốm có xu hướng gia tăng mua thẻ khám chữa bệnh và sử dụng dịch vụ y tế [107] Mặt khác, việc thành lập các quỹ tài chính dựa vào cộng đồng có tác dụng bảo vệ tài chính cho các hộ nghèo làm giảm rào cản về tài chính trong tiếp cận khám chữa bệnh, giảm nguy cơ rơi vào bẫy nghèo do CSSK [103]

Ở Iran: Mạng lưới YTCS tại Iran được tổ chức khác nhau ở nông thôn

và thành thị, từ tuyến quận, huyện xuống tới các thôn, làng Ở nông thôn, đơn

vị YTCS gần dân nhất là nhà y tế (Health house), trong khi ở các thành phố là trạm y tế (Health post) Khu vực nông thôn: Nhà y tế là quản lý sức khỏe cho

1500 dân và có thể phục vụ cho một số làng vệ tinh, những làng này được lựa chọn sao cho phù hợp với tình hình văn hóa xã hội cũng như khoảng cách với

cơ sở này Nhân lực chính của nhà y tế là các NVYT cộng đồng (Behvarze), gồm một nam giới và một phụ nữ trẻ tuổi có trình độ cấp 2 trở lên, được người dân làng lựa chọn và được trải qua đào tạo 2 năm tại Trung tâm đào tạo Behvarze [114] Khu vực thành thị: Trạm y tế (TYT), là đơn vị tương đương với nhà y tế ở khu vực nông thôn, chịu trách nhiệm đối với các dịch vụ CSSKBĐ cho người dân thành thị Mỗi TYT này phụ trách 12000 người dân Trong mỗi TYT sẽ có 3 chuyên viên kĩ thuật y tế gia đình, một chuyên viên sức khỏe môi trường, và một cán bộ sản nhi

Ở Nhật Bản: TTYT cộng đồng là đơn vị y tế được thành lập bởi chính quyền xã, phường, là đơn vị cung cấp các dịch vụ KCB và thực hiện tư vấn, truyền thông GDSK cho người dân và chương trình y tế Phòng khám đa khoa được xây dựng và quản lý bởi các BSGĐ được trang bị giống như một bệnh viện thu nhỏ đủ chức năng và các TTB hiện đại Cùng với sự phổ biến của bác

sỹ gia đình, việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ CSSKBĐ tại các phòng khám tại cộng đồng là một xu hướng tất yếu của Nhật Bản Chúng dần trở thành một bộ phận quan trọng nhất trong CSSKBĐ, điều này cũng diễn ra ở nhiều quốc gia phát triển trên thế giới như Hoa Kỳ, Anh, Pháp [114]

1.2.2 Mô hình tổ chức, hoạt động TYTX qua các giai đoạn ở Việt Nam

1.2.2.1 Thời kháng chiến chống Pháp (1945-1955)

Sau cách mạng tháng Tám 1945, hệ thống y tế nhà nước được hình thành với 5 cấp: Trung ương, liên khu hoặc khu, tỉnh, huyện và y tế cấp xã Năm 1949, thực hiện chủ trương xây dựng ngành y tế hướng về nông thôn,

BYT đã thành lập Nhà y tế nông thôn và có kế hoạch phát triển mạng lưới

YTCS ở xã [5] Mô hình quân dân Y kết hợp trong đào tạo và chuyên môn được củng cố và phát triển Mạng lưới YTCS bên cạnh việc cứu chữa cho quân dân thì phòng bệnh được coi nhiệm vụ hàng đầu, vận động nhân dân tham gia các phong trào vệ sinh phòng bệnh, làm sạch môi trường [11]

1.2.2.2 Thời kỳ xây dựng chủ nghĩa xã hội ở miền Bắc và kháng chiến chống Mỹ (1954 – 1975)

Hệ thống y tế đã được hoàn thiện với 4 tuyến theo khu vực hành chính TYTX (còn gọi là TYT - hộ sinh xã) là đơn vị thực hiện chức năng CSSKND Trạm do Ban trợ cấp dân lập xây dựng, kinh phí do dân đóng góp TYT có phòng khám và phòng cấp phát thuốc, 4-6 giường bệnh… với nhiệm vụ là hướng dẫn vệ sinh phòng bệnh, phòng chống dịch, KCB thông thường, phát thuốc, đỡ đẻ… Mỗi trạm có 3-5 NVYT làm việc Các hợp tác xã (HTX) lớn

có tổ y tế HTX, mỗi NVYT phụ trách 3-4 đội, mỗi đội có 1 vệ sinh viên [11]

1.2.2.3 Sau khi thống nhất đất nước (1975 -1986)

Năm 1975, chính phủ đã ban hành Nghị quyết 15/CP ngày 14/01/1975

và Bộ Y tế ban hành Thông tư 42-BYT/TT ngày 06/11/1976 kèm theo về việc cải tiến tổ chức Y tế địa phương Mạng lưới YTCS bao gồm tuyến huyện và

xã được áp dụng phân tuyến quản lý và kỹ thuật trong KCB rõ ràng

Tuyến xã: TYT ở xã, tiểu khu, các xí nghiệp, cơ quan, trường học Ở

nông thôn, mỗi xã vẫn duy trì một TYT, dưới xã có y tế thôn, bản Mỗi HTX,

có y tá, nữ hộ sinh và vệ sinh viên TYT thường có y sỹ đa khoa làm trưởng trạm, nữ hộ sinh, y tá, lương y Ở miền núi, hải đảo, TYT thường chỉ có bà đỡ

vườn, y tá Ở thành phố, thị xã, tổ chức TYT của tiểu khu nội thành được phân

bố theo khu vực dân cư, cứ khoảng 3000 dân có một TYT

Trong giai đoạn này, TYT do UBND xã quản lý về hành chính, TTYT huyện quản lý về ngân sách, Đội Y tế dự phòng trực tiếp quản lý về chuyên môn

y tế Mô hình có ưu điểm là hoạt động phân tuyến quản lý và kỹ thuật trong KCB rõ ràng tạo điều kiện thuận lợi cho hoạt động chuyên môn, song chịu sự

quản lý của nhiều cơ quan nên dễ dẫn đến phân tán trong điều hành [11] 1.2.2.4 Thời kì đổi mới (1986 – 2004)

Theo quyết định 58/TTg năm 1998, TYT được xác định là đơn vị kỹ

thuật y tế đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ

kỹ thuật CSSKBĐ Y tế thôn bản không có tổ chức, chỉ có nhân lực bán

chuyên trách là các nhân viên y tế thôn bản làm nhiệm vụ truyền thông, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn nhân dân thực hiện vệ sinh phòng bệnh, CSSK bà

mẹ trẻ em và KHHGĐ, sơ cứu ban đầu, thực hiện các chương trình y tế Mô hình tổ chức hành chính vẫn giữ nguyên, nhưng có sự thay đổi mạnh mẽ về tổ chức nhân sự theo hướng tăng cường số lượng và chất lượng Đội ngũ bác sỹ tuyến xã được tăng cường theo hai hình thức: đào tạo chính quy và chuyên tu Chú trọng công tác CSSKSS, đội ngũ nữ hộ sinh trung cấp và y sỹ sản nhi cũng được tăng cường [11], [92] Các lương y tại TYTX giảm dần, một phần

do không có định biên Ưu điểm của mô hình này là tập trung cho hoạt động chuyên môn với quản lý trực tiếp của phòng y tế quận/huyện và được tăng cường về nhân lực y tế, song vẫn chịu sự quản lý hành chính của nhiều cơ quan nên gặp những khó khăn nhất định trong quản lý, điều hành các hoạt động của trạm, nhất là công tác tài chính y tế và KCB bảo hiểm y tế

1.2.2.5 Giai đoạn từ 2005 đến 2008

Tuyến xã: mô hình tổ chức y tế không có gì thay đổi TYTX cùng với y

tế thôn bản vẫn là đội ngũ nòng cốt thực hiện chức năng CSSKBĐ cho người dân, tuy nhiên, từ năm 2005 đến năm 2008, theo quy định tại Nghị định

171/2004/NĐ-CP và Nghị định số 172/2004/NĐ-CP, trạm y tế xã thuộc Phòng Y tế trực thuộc UBND huyện Cũng như giai đoạn trước, khi TYTX thuộc Phòng y tế huyện trực thuộc ủy ban nhân dân huyện và có sự quản lý điều hành của UBND xã, TYTX nhận được sự quan tâm trực tiếp của chính quyền địa phương tạo điều kiện thuận lợi trong việc phối hợp hoạt động với các ban, ngành, đoàn thể của địa phương, cơ sở, song có khó khăn trong thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn, nhất là trong khám chữa bệnh, CSSKBĐ, phòng chống dịch bệnh cho nhân dân, thực hiện các chương trình y tế và khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế [21], [39]

1.2.2.6 Giai đoạn từ 2008 đến nay

Từ năm 2008 đến nay, theo quy định tại Nghị định 13/2008/NĐ-CP, Nghị định 14/2008/NĐ-CP, Nghị định 79/2008/NĐ-CP, Thông tư liên tịch 03/2008/TTLT-BYT-BNV, Thông tư 05/2008/TT-BYT và Nghị định số 117/2014/NĐ-CP, ngày 08/12/2014 của Chính phủ trạm y tế xã thuộc TTYT huyện [33] Tuy nhiên, cho đến nay (tháng 5/2017) vẫn còn một vài tỉnh, trong đó có tỉnh Hòa Bình, Quảng Bình trạm y tế xã trực do phòng y tế cấp huyện quản lý trực tiếp

Trung tâm Y tế huyện được tổ chức thống nhất trên địa bàn cấp huyện, thực hiện chức năng về y tế dự phòng, khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng; các phòng khám đa khoa khu vực, nhà hộ sinh khu vực (nếu có)

và TYTX, phường, thị trấn trên địa bàn huyện là đơn vị y tế thuộc Trung tâm

Y tế huyện TYTX là đơn vị y tế thuộc Trung tâm Y tế huyện, chịu sự quản lý toàn diện, điều hành trực tiếp của Giám đốc Trung tâm Y tế huyện TYTX chịu sự lãnh đạo, chỉ đạo của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã trong việc thực hiện các nhiệm vụ theo quy định của pháp luật [33] Mô hình tổ chức, quản lý của TYTX giai đoạn từ 2008 đến nay được trình bày trên hình 1.2

Chú thích: : Quản lý chuyên môn y tế

: Quản lý hành chính

: Phối hợp hoạt động Hình 1.2: Mô hình mạng lưới YTCS giai đoạn từ năm 2008 đến nay

Ưu điểm của mô hình trạm y tế theo Nghị định số 117/2014/NĐ-CP, ngày 08/12/2014 của Chính phủ là có sự quản lý điều hành thống nhất của cơ quan chuyên môn là trung tâm y tế huyện nên các hoạt động chuyên môn được thuận lợi và thống nhất hơn, nhất là công tác phòng, chống dịch, thực hiện các chương trình y tế quốc gia; khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TYTX Thống nhất trong quản lý nhân lực và tài chính y tế Nhân viên y tế làm việc tại TYTX được xác định là viên chức làm việc tại TYTX chịu trách nhiệm phụ trách lĩnh vực công tác theo sự phân công của Trưởng trạm bảo đảm thực hiện các nhiệm vụ của Trạm y tế theo quy định Điều này tạo nên sự phấn khởi trong thực hiện chức trách nhiệm vụ của nhân viên y tế tại TYTX Tuy nhiên, mô hình này cũng gặp những trở ngại nhất định, nhất là trong phối hợp

Y TẾ THÔN BẢN

Y TẾ THÔN BẢN

Bệnh viện

Nhà hộ sinh khu vực

Đơn vị YTDP

PKĐK khu vực Phòng

YT huyện

công tác với chính quyền cơ sở, với các ban, ngành, đoàn thể của xã khi thực hiện chức năng, nhiệm vụ của trạm, trong huy động các nguồn lực tại địa phương, cơ sở trong phòng, chống dịch…

1.2.3 Một số nghiên cứu về mô hình hoạt động của TYTX

Đã có nhiều nghiên cứu của các cơ quan chức năng của Bộ Y tế, của Trung tâm nhân lực y tế (nay là Viện Chiến lược và Chính sách y tế, Bộ Y tế), của các nhà trường, học viện, viện nghiên cứu trong lĩnh vực y học, y tế và của nhiều nhà khoa học trong nước và quốc tế về mô hình hoạt động của TYTX Trong những năm gần đây, một số nghiên cứu đã đề cập đến mô hình TYTX ở nước ta

Nghiên cứu của Vũ Mạnh Dương, Trương Việt Dũng và cộng sự [46]

về hiệu quả mô hình đội khám chữa bệnh lưu động cụm xã nhằm cải thiện hoạt động khám chữa bệnh của TYTX tại 3 huyện tỉnh Ninh Bình cho thấy, nhu cầu của người dân tới khám tại trạm y tế (TYT) tăng lên ở xã can thiệp so với xã chứng Chất lượng dịch vụ cũng được cải thiện đáng kể song cũng chưa đạt được chuẩn và chưa đáp ứng nhu cầu của cộng đồng Có 83% người dân hài lòng về kết quả khám và điều trị của đội khám lưu động Như vậy, nghiên cứu đã chứng minh được hiệu quả tăng thu hút người dân đến TYTX nhờ Đội lưu động cụm xã được bổ sung máy xét nghiệm, siêu âm và bổ túc chuyên môn cho bác sỹ

Nhằm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản, toàn diện, liên tục

và thuận lợi cho cá nhân, gia đình và cộng đồng, góp phần giảm quá tải bệnh viện cần thiết phải xây dựng và phát triển mô hình phòng khám BSGĐ trong

hệ thống y tế nước ta Hoạt động BSGĐ đã bước đầu được tổ chức tại một số thành phố lớn như Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng, Khánh Hòa, TP Hồ Chí Minh, Cần Thơ với các mô hình khác nhau: Trung tâm BSGĐ, phòng khám BSGĐ là cơ sở thực hành của các trường đại học chuyên ngành y, phòng khám BSGĐ tư nhân, trạm y tế có hoạt động

BSGĐ Tại nhiều phòng khám BSGĐ, người bệnh được tiếp đón ân cần, tư vấn chu đáo, hướng dẫn chuyển tuyến phù hợp, được theo dõi toàn diện, cập nhật liên tục diễn biến sức khỏe, bệnh tật, phần lớn người bệnh đến phòng khám BSGĐ được giải quyết mà không phải đến bệnh viện nên đã góp phần giảm quá tải bệnh viện Sau 2 năm xây dựng và phát triển mô hình phòng khám bác sỹ gia đình từ năm 2013 đến nay, ở nước ta, đã đạt được một số kết quả ban đầu tích cực với 240 phòng khám bác sỹ gia đình được thành lập; đã

có hơn 500 bác sĩ chuyên khoa cấp I, 70 bác sĩ định hướng Y học gia đình được đào tạo Phần lớn các bác sĩ chuyên khoa Y học gia đình sau khi tốt nghiệp trở về làm việc ở tuyến y tế cơ sở Hiện nay, Bộ Y tế đã xây dựng Đề án: “Xây dựng và phát triển mô hình phòng khám bác sĩ gia đình giai đoạn 2013-2020” với mục tiêu chung của đề án là xây dựng và phát triển mô hình phòng khám BSGĐ trong hệ thống y tế nước nhà [35]

Hà Nội là địa phương đầu tiên ở nước ta thực hiện thí điểm mô hình KCB BHYT tại TYTX, bắt đầu từ năm 1992 tại 2 xã Bắc Hồng huyện Đông Anh và xã Thanh Liệt huyện Thanh Trì, song tỷ lệ người mua thẻ thấp nên chương trình thí điểm chỉ thực hiện trong 1 năm Đến năm 2000, sau khi BYT

và UBND thành phố Hà Nội cho phép và chỉ đạo, Sở Y tế đã cùng UBND huyện Sóc Sơn chính thức tổ chức thí điểm KCB BHYT tại TYTX Nghiên cứu của Lương Ngọc Khuê tại 2 xã Phù Linh và Đức Hòa huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2002-2003 đã góp phần hoàn thiện mô hình khám chữa bệnh BHYT tại TYTX Kết quả nghiên cứu đã cho thấy, để hoàn thiện mô hình khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tại TYTX cần tích cực chủ động hơn nữa trong công tác truyền thông về chủ trương KCB BHYT với nhiều phương thức truyền thông và có sự phối hợp đa ngành, đa lĩnh vực, đa phương tiện; cần tăng cường TTBYT, thuốc thiết yếu và các TTB thông thường cho TYTX; ban hành các quy trình, quy chế, hướng dẫn KCB và làm các thủ thuật mới tại TYTX [68]

Đào Văn Dũng [38] đã khái quát được một số mô hình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi ở nước ta, trong đó nhấn mạnh đến một số mô hình đang được áp dụng tại tuyến xã, tại gia đình và tại cộng đồng, như: Mô hình bác sĩ gia đình, Trung tâm nghiên cứu trợ giúp NCT (RECAS), mô hình Hội NCT

có cán bộ chuyên môn làm tư vấn viên về sức khoẻ cho NCT, còn Hội NCT

sẽ đóng vai trò nòng cốt trong các hoạt động về chăm sóc sức khoẻ của chính bản thân mình Theo UBQG về NCT Việt Nam cho biết trong hơn 8 triệu NCT cả nước có 8,3% NCT sống cô đơn, 13,06% sống chỉ có hai vợ chồng già Trước những khó khăn đó, mô hình chăm sóc NCT khó khăn dựa vào tình nguyện viên cộng đồng ra đời tại 5 xã của các tỉnh: Thái Bình, Bến Tre, Quảng Ninh, Vĩnh Phúc, Hoà Bình Trong khi đó, ở Đồng Nai - một tỉnh nhiều dân tộc sinh sống cũng đã mạnh dạn triển khai mô hình thí điểm tổ Hưu trí NCT và đã đạt được nhiều kết quả [38]

Đàm Khải Hoàn và các cộng sự, trường Đại học Y Dược Thái Nguyên [54], Hạc Văn Vinh [92] đã nghiên cứu về mô hình truyền thông giáo dục sức khỏe, sức khỏe sinh sản tại một số xã vùng miền núi phía Bắc hoặc Phí Nguyệt Lự và cộng sự [73] đã nghiên cứu xây dựng mô hình trạm y tế nâng cao sức khỏe bằng phương pháp giáo dục hành động…

Mô hình nhân viên sức khoẻ động động của Đàm Khải Hoàn ở Quang Sơn - Đồng Hỷ với việc xây dựng đội ngũ nhân viên sức khoẻ cộng đồng, hoạt động tình nguyện ở các thôn bản tham gia vào chăm sóc sức khỏe ban đầu nói chung và sức khỏe sinh sản nói riêng đã góp phần cải thiện sức khoẻ cho người dân rất tốt [47] Với đội ngũ nhân viên sức khoẻ cộng đồng được đào tạo, tập huấn các kiến thức, kỹ năng tối thiểu, cần thiết trong sơ cấp cứu, truyền thông chăm sóc sức khoẻ thông thường đã được thực hiện tương đối hiệu quả Đó là cơ sở thực tiễn và lý luận tốt cho phát triển đội ngũ nhân viên

y tế bản rộng khắp sau này [54]

Mô hình nhân viên y tế bản của Nguyễn Thành Trung, Đàm Khải Hoàn

với việc xây dựng đội ngũ nhân viên y tế thôn bản ở vùng cao miền núi Thái Nguyên, mô hình hoạt động khá hiệu quả, trên cơ sở mô hình này đã được triển khai rộng ra nhiều huyện trên toàn tỉnh Việc nghiên cứu đào tạo, thử nghiệm mô hình y tế bản tại các xã, bản vùng xa, vùng sâu tại tỉnh Thái Nguyên đã thực sự có hiệu quả trong việc cải thiện công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu, cải thiện được những bất cập về nhân lực Trạm y tế so với nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày càng tăng của người dân, những bất cập về khoảng cách quá xa từ nhà đến trạm y tế, cải thiện được phần nào công tác truyền thông giáo dục sức khoẻ, phát hiện xử lý bệnh tật thông thường, giảm chi phí đi lại và ăn uống cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân, tạo ra tâm lý thoải mái cho người bệnh khi được điều trị tại nhà Là nền tảng và cơ sở lý luận cho quá trình xây dựng chương trình đào tạo, nội dung đào tạo phù hợp cho các chương trình y tế bản tại khu vực miền núi [54]

Kết quả bước đầu của mô hình huy động “Giáo viên cắm bản” tham gia giáo dục sức khỏe tại các bản vùng cao huyện Võ Nhai – Thái Nguyên cho thấy, đã có một số thay đổi có ý nghĩa về kiến thức của các bà mẹ về nội dung VSMT và CSSKBM-TE Hiểu biết về hố xí hợp vệ sinh tăng từ (43,1%) trước can thiệp lên 73,6%, chỉ số hiệu quả đạt 73,1% Hiểu biết của các bà mẹ về các bệnh lây truyền qua đường tiêu hoá khi sử dụng hố xí không hợp vệ sinh (64,1%) trước can thiệp tăng lên (80,0%) sau can thiệp, chỉ số hiệu quả đạt (23,3%) Các chỉ số kiến thức CSSKBM-TE cũng tăng lên đáng kể, có sự khác biệt giữa trước và sau can thiệp Chỉ số về thái độ và thực hành về VSMT đã thay đổi đáng kể, tăng số lượng hố xí 2 ngăn (9,1% lên 14,2%), giảm số hộ không có hố xí (36,4% xuống còn 22,2%), chỉ số thực hành CSBM trẻ em hầu như chưa có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê Mô hình được sự chấp nhận của các bên liên quan [54], [92]

Phí Nguyệt Lự và Phùng Thị Thảo đã nghiên cứu xây dựng mô hình

trạm y tế nâng cao sức khỏe bằng phương pháp giáo dục hành động Các tác giả cho thấy, trạm y tế nâng cao sức khỏe là trạm y tế, trong đó, trạm trưởng, các NVYT tự cải thiện công việc và môi trường làm việc của bản thân họ, tạo môi trường làm việc an toàn và văn hóa trong lao động giúp họ có sức khỏe tốt, có nghị lực, lạc quan và hài lòng để cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt nhất cho nhân dân Các tác giả đã trình bày các lợi ích của nâng cao sức khỏe tại nơi làm việc, mục đích, nguyên tắc cơ bản và phương pháp giáo dục hành động trong nâng cao sức khỏe tại nơi làm việc [73]

Nghiên cứu về mô hình Đội y tế cơ động quân dân y tại xã Mo Ray, huyện Sa Thầy, Kon Tum cho thấy, kết hợp quân - dân y là nhu cầu thực tế và thiết yếu của xã Mo Ray Mô hình không chỉ phát huy sức mạnh tổng hợp của quân y và dân y trong chăm sóc sức khỏe bộ đội và nhân dân mà còn là nhiệm

vụ quan trọng trong bảo vệ chủ quyền biên giới quốc gia Nghiên cứu đã xây dựng được mô hình với các nội dung: xác định nhiệm vụ, tổ chức, biên chế, trang bị và hoạt động của đội y tế cơ động; nhân viên y tế huấn luyện thực hành 5 kỹ thuật cấp cứu; nhân viên y tế được tập huấn cách thức thu dung nạn nhân, cấp cứu nạn nhân khi xảy ra thiên tai, thảm họa; đào tạo cho nhân viên

y tế cách xử trí các tình huống cấp cứu; nhân viên y tế được đào tạo thực hành được một số kỹ thuật cấp cứu tối khẩn cấp trên động vật [67]

Mô hình kết hợp quân – dân y đã phát huy được tiềm năng vốn có của

cả quân và dân y tại 1.098 đơn vị y tế cơ sở đặc biệt là ở các vùng sâu, vùng

xa, vùng biên giới hải đảo Trong 10 năm hoạt động mô hình kết hợp quân – dân y tại tuyến cơ sở đã tham gia khám chữa bệnh cho trên 2,6 triệu lượt người, điều trị cho trên 969 ngàn lượt người và triển khai đạt hiệu quả cao các chương trình y tế quốc gia và nhiều hoạt động khác như khắc phục hậu quả thiên tai, thảm họa…[5], [52], [93]

Một mô hình hoạt động của y tế xã có hiệu quả trong phối hợp đa ngành là Ban CSSKND Ban CSSKND đã được thành lập tại các tuyến từ tỉnh

đến huyện, xã và thường xuyên được kiện toàn khi có sự thay đổi về nhân sự

là thành viên Việc duy trì hoạt động của Ban CSSKND đã tạo ra cơ chế để huy động sự tham gia liên ngành trong CSSK, đặc biệt là với các chương trình mục tiêu y tế quốc gia và tại cấp xã/phường Ban CSSKND các tuyến sinh hoạt thường xuyên theo định kỳ 6 tháng hoặc 3 tháng tùy theo từng cấp, từng địa phương Ngoài ra còn có nhiều cuộc họp bất thường để giải quyết các vấn

đề y tế phát sinh trên địa bàn Cơ chế phân công phân nhiệm cho các thành viên dựa theo chức năng nhiệm vụ của từng ngành, từng tổ chức đoàn thể và gắn trách nhiệm cụ thể của từng thành viên với hoạt động CSSK theo các khu vực địa lý trên địa bàn [5], [52], [90], [93]

1.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TỰ NHIÊN, KINH TẾ-XÃ HỘI ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU

1.3.1 Giới thiệu chung tỉnh Hòa Bình

- Hòa Bình là một tỉnh miền núi vùng Tây Bắc Việt Nam, có vị trí ở phía Nam Bắc Bộ, có thành phố Hòa Bình cách thủ đô Hà Nội 73 km Trong qui hoạch xây dựng tỉnh Hòa Bình thuộc vùng Hà Nội

- Vị trí: Nằm giáp ranh giữa 3 khu vực Tây Bắc, Đông Bắc và Bắc Trung Bộ của Việt Nam

+ Phía Bắc giáp với Phú Thọ

+ Phía Nam giáp với Hà Nam, Ninh Bình

+ Phía Đông và Đông Bắc giáp với thủ đô Hà Nội

+ Phía Tây, Tây Bắc, Tây Nam giáp với các tỉnh Sơn La, Thanh Hóa

- Diện tích: 4.608,7 km2, chiếm 1,41% tổng diện tích Việt Nam

- Dân số: 808.200 người, mật độ 175 người/km2, dân tộc chính: Kinh, Mường, Thái, Tày, Dao Thu nhập: 730 USD, khoảng 15.300.000 đồng/người (12/2011)

- Các đơn vị hành chính có: 1 thành phố và 10 huyện, trong đó có 210 đơn vị hành chính cấp xã, gồm: 11 thị trấn, 8 phường và 191 xã

- Phong cảnh: Động Thác Bờ, hang Rết, động Hoa Tiên, rừng nhiệt đới nguyên sinh Pù Nooc, suối nước khoáng Kim Bôi, thung lũng Mai Châu, thị trấn Đò Bắc, đỉnh núi Phù Bua

- Có Nhà máy Thủy điện Hòa Bình công suất 1.920 megawat 1994)

(1979-1.3.2 Thành phố Hòa Bình

Hình 1.4 Bản đồ hành chính Thành phố Hòa Bình

- Thành phố Hòa Bình có diện tích 148,2 km2 và dân số 93,400 người (7/2009) bao gồm 15 đơn vị hành chính bao gồm: 8 phường (Phương Lâm, Đồng Tiến, Chăm Mát, Thái Bình, Tân Thịnh, Tân Hòa, Hữu Nghị, Thịnh Lang) và 7 xã (Dân Chủ, Sủ Ngòi, Thống Nhất, Yên Mông, Hòa Bình, Thái Thịnh, Trung Minh)

- Địa giới hành chính: + Đông giáp huyện Kỳ Sơn, Kim Bôi

+ Tây giáp huyện Cao Phong, Đà Bắc + Nam giáp huyện Cao Phong

+ Bắc giáp huyện Thanh Sơn – Phú Thọ

- Văn hóa – Du lịch: Đây là một trong những cái nôi của nền văn hóa Đông Sơn, thành phố còn hấp dẫn bởi nét văn hóa đặc sắc của dân tộc Mường Đây là lợi thế rất lớn để khai thác phát triển kinh tế du lịch

1.3.3 Huyện Lương Sơn

Là huyện miền núi cửa ngõ phía Đông Bắc tỉnh Hòa Bình, vùng Tây Bắc Việt Nam Diện tích: 369,85 km2

Dân số: 97.466 người, 20 đơn vị hành chính, chủ yếu là dân tộc Mường (60%) – Kinh (30%) – Dao

Cách thủ đô Hà Nội 40 km liền kề với khu công nghệ cao Hòa Lạc, khu

đô thị Phú Cát, Miếu Môn, ĐH Quốc gia, làng văn hóa các dân tộc

Huyện Lương Sơn chia làm 20 đơn vị hành chính:

+ Các xã: Cao Răm, Cư Yên, Hòa Sơn, Hợp Hòa, Lâm Sơn, Liên Sơn, Nhuận Trạch, Tân Vinh, Thành Lập, Tiến Sơn, Trường Sơn, Trung Sơn, Tân Thành, Cao Phương, Hợp Châu, Cao Thắng, Long Sơn, Thanh Lương, Hợp Thành và Lương Sơn

- Huyện Lương Sơn nằm ở phía Nam của dãy núi Ba Vì (Bắc)

+ Phía Đông giáp huyện Chương Mỹ, Mỹ Đức, Thành phố Hà Nội + Phía Nam giáp huyện Kim Bôi, Lạc Thủy

+ Phía Bắc giáp huyện Quốc Oai, Thạch Thất

- Lương Sơn là vùng bán sơn địa của tỉnh Hòa Bình, có địa hình phổ biến là núi thấp và đồng bằng Độ cao trung bình 251 m so mực nước biển

- Khí hậu đặc trưng vùng nhiệt đới gió mùa Mùa đông từ tháng 11 - tháng 3 Mùa hè từ tháng 4 – tháng 10, lượng mưa trung bình là 1.769 mm

- Danh lam thắng cảnh: Hang Trầm, Hang Rồng, Hang Tầm, Hang Trân, Mái Đá Diềm, Núi Vua Bà

Hình 1.5 Bản đồ hành chính huyện Lương Sơn

1.3.4 Huyện Mai Châu

- Địa lý tự nhiên: Mai Châu là vùng cao, diện tích: 571,28 km2, dân số khoảng 55.700 người

- Huyện Mai Châu trước kia gọi là Mường Mai, chia thành 23 đơn vị hành chính gồm 1 thị trấn Mai Châu và 22 xã: Can Pheo, Piềng Vế, Bao La, Xăm Khòe, Mai Hịch, Vạn Mai, Mai Hạ, Tân Mai, Chiềng Châu, Nà Phòn,

Nà Mèo, Tòng Đậu, Đồng Băng, Phúc Sạn, Tân Sơn, Noong Luông, Ba Khan, Thung Khe, Pù Bin, Hang Kia, Pà Cò, Tân Dân

- Mai Châu nằm ở phía Tây Bắc tỉnh Hòa Bình: Đông giáp huyện Đà Bắc và Tân Lạc, Tây và Nam giáp huyện Quan Hóa của tỉnh Thanh Hóa, Bắc giáp huyện Vân Hồ - Sơn La và chia làm 2 vùng rõ rệt:

+ Vùng thấp gần 200 km2, địa hình bằng phẳng, đất đai màu mỡ

+ Vùng cao: 400 km2, độ cao trung bình 800 – 900m so mực nước biển Nhìn tổng thể Mai Châu thấp dần từ Tây Bắc – Đông Nam

Hình 1.6 Bản đồ hành chính Huyện Mai Châu

- Mai Châu chịu ảnh hưởng của gió mùa Tây Bắc, mang sắc thái riêng của khí hậu nhiệt đới núi cao, bức xạ vùng tương đối thấp Độ ẩm trung bình 82% Khí hậu 2 mùa rõ rệt: Mùa mưa 7 – 9, mùa khô 11 – 4 Hướng gió thịnh hành là gió mùa Đông Bắc

- Kinh tế: năm 2014 tổng giá trị sản xuất đạt 1.202.400 triệu đồng tăng 11,9% so với cùng kỳ năm trước Trồng trọt cây lúa chiếm chủ yếu diện tích

và sản lượng; cây công nghiệp và cây ăn quả là thế mạnh kinh tế của huyện, chăn nuôi theo hộ gia đình, du lịch là thế mạnh

- Mai Châu là nơi tập trung nhiều dân tộc, theo thống kê 2014: Thái 60,2%, Mường 15,07%, Kinh 15,5%, Mông 6,9%, Dao 2,06% còn lại là đồng bào dân tộc khác chiếm tỉ lệ nhỏ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng và chất liệu nghiên cứu

2.1.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Trạm y tế:

+ Trưởng trạm và nhân viên y tế;

+ Trang thiết bị, cơ sở vật chất

- Lãnh đạo chính quyền, ngành y tế và các ngành có liên quan:

+ Cấp huyện: Phó Chủ tịch huyện phụ trách công tác văn xã của huyện, Phòng Y tế, Trung tâm Y tế huyện, Trung tâm DS-KHHGĐ huyện

+ Cấp xã: Phó Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã

- Người dân sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã với tiêu chuẩn lựa chọn: người dân hoặc người nhà của bệnh nhi sau khám chữa bệnh tại trạm trong ngày điều tra; tự nguyện trả lời; minh mẫn Loại trừ những người không hợp tác; lú lẫn, không hiểu và không trả lời được các câu hỏi

2.1.1.2 Chất liệu nghiên cứu

- Báo cáo công tác y tế cả nước và địa bàn tỉnh, huyện, xã hàng năm

- Sổ sách ghi chép và các báo cáo chuyên môn của trạm y tế xã

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại 3 huyện, thành phố của tỉnh Hòa Bình là: huyện Lương Sơn, huyện Mai Châu và thành phố Hòa Bình

- Tất cả 49 xã thuộc 3 đơn vị cấp huyện đã được chọn ở trên

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

- Điều tra thực trạng trạm y tế xã: Tháng 8/2015 – 9/2015

- Triển khai một số giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân: Tháng 12/2015 – 11/2016 (01 năm) Điều tra đánh giá hiệu quả mô hình sau can thiệp được tiến hành tháng 12/2016 - tháng 01 năm 2017

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và khung lý thuyết nghiên cứu

Bao gồm 2 thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp

Hình 2.1 Khung lý thuyết nghiên cứu

- Mô tả thực trạng TYTX, hài lòng của NVYT và người dân

- Phân tích một số yếu tố liên quan TYTX: chất lượng–hài lòng

sở vật chất; thái độ, kỹ năng; kết quả dịch vụ);

- Đề xuất, kiến nghị

PHÂN TÍCH LIÊN QUAN

- Tăng tỷ lệ tái sử dụng dịch vụ

- Các nguyện vọng

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính để đánh giá thực trạng trạm y tế xã, khả năng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu của nhân dân và các yếu tố liên quan

- Nghiên cứu can thiệp một số giải pháp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân bằng

nghiên cứu đánh giá trước-sau nghiên cứu (before-after study)

2.2.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả cắt ngang đánh giá thực trạng trạm y tế xã trước can thiệp

➢ Nghiên cứu định lượng

a Chọn toàn bộ 49 xã thuộc 3 đơn vị cấp huyện của tỉnh đưa vào mẫu nghiên cứu, bao gồm: 7 xã của thành phố Hòa Bình (Dân Chủ, Sủ Ngòi, Thống Nhất, Yên Mông, Hòa Bình, Thái Thịnh, Trung Minh), 20 xã của huyện Lương Sơn và 22 xã của huyện Mai Châu

b Đối tượng nghiên cứu là người dân sau khi sử dụng khám chữa bệnh tại TYTX được tính theo công thức sau [37], [57]:

p(1- p)

n = Z² ( 1- α/2 ) x - x DE d²

Trong đó :

- n : Cỡ mẫu nghiên cứu

- Z(1- α/2): Hệ số tin cậy với ngưỡng xác suất α = 0,05, giá trị Z = 1,96

- p: Tỷ lệ ước đoán sự hài lòng với trạm y tế xã của người dân Chọn p

= 0,5 để có mẫu tối thiểu lớn nhất [37], [57]

- d : Độ chính xác mong muốn (d = 0,05)

- DE: chọn hiệu lực thiết kế là 1,25, thay số vào công thức, ta có:

0,5 x (1- 0,5)

n = (1,96)² x - x 1,25 = 480 (0,05)²

Cỡ mẫu được làm tròn thành 490 người để điều tra tại mỗi TYTX 10 người, bao gồm: người dân hoặc người nhà của bệnh nhi sau khi khám chữa bệnh tại trạm trong ngày điều tra

Trên thực tế đã phỏng vấn được 504 người dân tại 49 TYTX trước can thiệp

c Đối tượng nghiên cứu là nhân viên y tế xã được tính theo phương pháp phi xác suất với kỹ thuật chọn toàn bộ nhân viên y tế đang công tác tại trạm có thời gian công tác tối thiểu 1 năm Không chọn những người mới tuyển dưới 1 năm và những nhân viên tạm tuyển Ước lượng sẽ phỏng vấn khoảng 49 trạm x 5-6 NVYT y tế xã/ 1 trạm = 250-300 người Trên thực tế đã phỏng vấn được 291 NVYT tại 49 TYTX trước can thiệp

➢ Nghiên cứu định tính

- Thảo luận nhóm: 3 cuộc với đối tượng là Phó Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã Mỗi huyện 1 cuộc với khoảng 10 người, riêng thành phố Hòa Bình 7 Phó Chủ tịch của 7 xã

- Thảo luận nhóm: 3 cuộc với đối tượng là lãnh đạo ngành y tế các cấp tại 3 huyện; mỗi thảo luận nhóm có 10 người gồm: Đại diện Lãnh đạo, Trưởng một số Khoa, Phòng thuộc Trung tâm Y tế; Trưởng hoặc Phó Phòng

Y tế; Lãnh đạo Trung tâm Dân số - Kế hoạch hóa gia đình và một số Trưởng hoặc Phó trưởng trạm y tế xã

2.2.2.2 Cỡ mẫu trong nghiên cứu can thiệp và đánh giá hiệu quả can thiệp

➢ Nghiên cứu định lượng

- Nghiên cứu can thiệp một số giải pháp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã được tiến hành tại 49 trạm y tế đã tham gia nghiên cứu giai đoạn 1

- Cỡ mẫu phỏng vấn người dân sau khi khám chữa bệnh tại TYTX trong nghiên cứu can thiệp được tính theo công thức đơn giản nhất là tính cỡ mẫu trong so sánh 2 tỷ lệ [37], [57]: