NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ PHỤC hồi lưu THÔNG MẠCH máu TRONG điều TRỊ tắc hẹp ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU mạn TÍNH

ĐẶT VẤN ĐỀ Động mạch ĐM chủ bụng dưới ĐM thận và ĐM chậu là các vị trí tắc hẹp do xơ vữa ĐM thường gặp ở những bệnh nhân BN thiếu máu mạn tính chi dưới có triệu chứng.. Trong những năm v

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016

PHAN QUỐC HÙNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHỤC HỒI LƯU THÔNG

MẠCH MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHỦ-CHẬU MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016

PHAN QUỐC HÙNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHỤC HỒI LƯU THÔNG

MẠCH MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHỦ-CHẬU MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực

Mã số: 62 72 0124

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Trần Quyết Tiến

2 TS Phạm Minh Ánh

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Phan Quốc Hùng

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……….3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu học ĐM chủ-chậu……… 4

1.2 Định nghĩa THĐMCCMT……… 5

1.3 Nguyên nhân THĐMCCMT……… 5

1.4 Phân loại THĐMCCMT theo TASC II……… 8

1.5 Chẩn đoán THĐMCCMT……… 9

1.6 Điều trị THĐMCCMT……… 16

1.7 Điều trị nội khoa và thay đổi lối sống……… 16

1.8 Điều trị phục hồi lưu thông mạch máu……… 17

1.9 Tình hình nghiên cứu hiện nay về phục hồi lưu thông mạch máu trong điều trị THĐMCCMT……….… 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu………41

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 41

2.3 Quy trình nghiên cứu……….42

2.4 Phương pháp tiến hành……… 43

2.5 Thu thập các số liệu……… 54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Các đặc điểm của nhóm nghiên cứu………62 3.2 Kết quả các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông thông mạch máu.68

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1 Các đặc điểm của nhóm nghiên cứu……… 91 4.2 Kết quả các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch máu… 97 4.3 Kết quả trung hạn……… ….115 4.4 Phân độ TASC II và các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch máu……… 121 4.5 Xây dựng chỉ định áp dụng các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch máu THĐMCCMT trên cơ sở khuyến cáo của TASC II………… 122

KẾT LUẬN……….… 129 KIẾN NGHỊ……….….131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BN Bệnh nhân

CHTMM Cộng hưởng từ mạch máu

CLĐTMM Cắt lớp điện toán mạch máu

MMSHXN Mạch máu số hoá xoá nền

THĐMCCMT Tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính

ABI Ankle Brachial Index Chỉ số cổ chân-cánh tay

ACC/AHA American College of

Cardiology /American Heart

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

DSA Digital Subtraction

Angiography Chụp mạch máu số hoá xoá nền

EF Ejection Fraction Phân suất tống máu

ESC European Society of

Cardiology

Hiệp hội Tim mạch Châu Âu

Fr French Size (1 Fr = 1/3 mm) Đơn vị đo kiểu Pháp ( 1 Fr = 1/3 mm) HbA1c Glycated Hemoglobin Hemoglobin được phủ một lớp đường LDL-C Low Density Lipoprotein

Cholesterol Cholesterol trọng lượng phân tử thấp CTA Computed Tomography

Angiography

Chụp cắt lớp điện toán mạch máu

MRA Magnetic Resonance

Angiography Chụp cộng hưởng từ mạch máu TASC TransAtlantic Inter-Society

Consensus

Đồng thuận giữa các hiệp hội xuyên Đại Tây Dương (gồm 14 Hiệp hội về mạch máu, tim mạch 2 bên bờ

Đại Tây Dương) SVS/ISCVS Society of Vascular

Surgery/International Society for Cardiovascular

Surgery

Hiệp hội phẫu thuật mạch máu / Hiệp hội phẫu thuật tim mạch Quốc tế

Bảng 3.1: Đặc điểm cơ bản của nhóm nghiên cứu ……….……… 62

Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý phối hợp……… 63

Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ……… 63

Bảng 3.4: Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ………65

Bảng 3.5: Phân độ tổn thương theo TASC II ……… 66

Bảng 3.6: Tắc ĐM chủ bụng ngang thận ………… ……… 68

Bảng 3.7: Phân bố các phương pháp phối hợp……….………69

Bảng 3.8: Thời gian kẹp ĐM chủ bụng trên ĐM thận ………… 69

Bảng 3.9: Đặc điểm của nhóm can thiệp nội mạch ……….70

Bảng 3.10: Đặc điểm của nhóm phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch…… 71

Bảng 3.11: Đặc điểm tại thời điểm phẫu thuật……… 72

Bảng 3.12: Kết quả điều trị sớm ……… 73

Bảng 3.13: Liên quan giữa tình trạng mạch máu dưới cung đùi và tắc cầu nối/ giá đỡ nội mạch……… 76

Bảng 3.14: Liên quan giữa tình trạng mạch máu dưới cung đùi và đoạn chi 76

Bảng 3.15: Liên quan giữa tình trạng mạch máu dưới cung đùi và tử vong.….77 Bảng 3.16: Liên quan giữa tình trạng lưu thông của cầu nối/giá đỡ nội mạch và đoạn chi……….77

Bảng 3.17: Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và đoạn chi……….……….78

Bảng 3.18: Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và tử vong……… 78

Bảng 3.19: Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và PT/can thiệp mạch máu dưới cung đùi phối hợp……….78

Bảng 3.20: Liên quan giữa phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu trước và sau năm 2012………79

Bảng 3.21: Liên quan giữa PT/can thiệp mạch máu dưới cung đùi và đoạn chi 80 Bảng 3.22: Liên quan giữa PT/can thiệp mạch máu dưới cung đùi và mức độ

Bảng 3.25: Đặc điểm nhóm BN TASC II A/B……… …….86

Bảng 3.26: Đặc điểm nhóm BN TASC II C/D……….……… 88

Bảng 4.1: So sánh giá trị ABI trước phục hồi lưu thông mạch máu……….… 94

Bảng 4.2: So sánh tình trạng mạch máu dưới cung đùi xấu………….……… 97

Bảng 4.3: So sánh các phương pháp phẫu thuật 98

Bảng 4.4: So sánh phân độ TASC II……….……… 101

Bảng 4.5: Thời gian phục hồi lưu thông mạch máu……… ………… 108

Bảng 4.6: Thời gian nằm viện sau phục hồi mạch máu trung bình……….…….109

Bảng 4.7: Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật………….……… 110

Bảng 4.8: Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng………… ……… 112

Bảng 4.9: Mức độ tăng ABI sau phục hồi lưu thông mạch máu……… …….113

Bảng 4.10: Tỷ lệ tử vong chu phẫu theo nhóm……… 114

Biểu đồ 3.1: Phân bố tình trạng mạch máu dưới cung đùi……… 67

Biểu đồ 3.2: Phân bố phương pháp PT mở……….68

Biểu đồ 3.3: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất sống còn………83

Biểu đồ 3.4: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất tái thông……….83

Biểu đồ 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất bảo tồn chi……… 84

Hình 1.1 Giải phẫu học ĐM chủ-chậu………5

Hình 1.2 Các mức độ xơ vữa động mạch………8

Hình 1.3 Phân loại theo TASC II ……… 8

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm Duplex hẹp ĐM chậu ngoài nặng……… 12

Hình 1.5 Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp CLĐTMM……… 13

Hình 1.6 Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp CHTMM ……….…… 14

Hình 1.7 Tắc hẹp ĐM chậu trên chụp MMSHXN với chất cản quang Iốt…… 15

Hình 1.8 Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp MMSHXN với khí cacbonic……….……16

Hình 1.9 Kỹ thuật “Cross-over” ……….… 19

Hình 1.10 Can thiệp nội mạch tắc ĐM chậu ngoài ……… 21

Hình 1.11 Cầu nối ĐM chủ-đùi miệng nối tận-tận và tận-bên……… 27

Hình 1.12 Tạo hình ĐM đùi sâu và miệng nối xa……… 28

Hình 1.13 Phẫu thuật bóc nội mạc ĐM chủ-chậu……… 34

Hình 1.14 Cầu nối ĐM đùi-đùi……… 34

Hình 1.15 Cầu nối ĐM nách-đùi 2 bên……… 35

Hình 1.16 Cầu nối ĐM chủ ngực-đùi……… 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Động mạch (ĐM) chủ bụng dưới ĐM thận và ĐM chậu là các vị trí tắc hẹp

do xơ vữa ĐM thường gặp ở những bệnh nhân (BN) thiếu máu mạn tính chi dưới có triệu chứng De Bakey nghiên cứu trên 13827 BN tắc hẹp ĐM do xơ vữa, có 5866 trường hợp tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính (THĐMCCMT) [38] Kafetzakis ghi nhận 55% trường hợp bệnh mạch vành có THĐMCCMT không triệu chứng phối hợp [66]

Nguyên nhân chủ yếu của bệnh THĐMCCMT là xơ vữa ĐM Tổn thương tắc hẹp có thể dài hay ngắn, khu trú hoặc lan toả, vôi hoá, loét nội mạc, đồng tâm hoặc lệch tâm, một bên hoặc hai bên, liên quan đến ĐM chủ bụng hoặc ĐM chậu hoặc ĐM chủ-chậu Xơ vữa ĐM là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại Hoa Kỳ

và các quốc gia Tây bán cầu Năm 1994, gần một triệu người tử vong tại Hoa Kỳ do các bệnh lý mạch máu, gấp 2 lần so với do ung thư và 10 lần so với các nguyên nhân khác[82]

Điều trị THĐMCCMT có triệu chứng bao gồm : phẫu thuật (PT) mở, can thiệp nội mạch (CTNM), và PT kết hợp CTNM CTNM thường được áp dụng đối với các tổn thương ngắn, khu trú của ĐM chủ bụng, ĐM chậu và đòi hỏi trang thiết

bị phức tạp Các trường hợp tổn thương ĐM lan tỏa, nhiều vị trí thì PT mở là lựa chọn trong điều trị PT mở bao gồm: phục hồi lưu thông mạch máu theo giải phẫu như bóc nội mạc ĐM chủ-chậu, cầu nối ĐM chủ-chậu, cầu nối ĐM chủ-đùi, phục hồi lưu thông mạch máu ngoài giải phẫu như cầu nối ĐM chủ ngực-đùi, cầu nối

ĐM nách-đùi, cầu nối ĐM đùi-đùi [27], [33], [81], [86], [106], [119]

Phẫu thuật cầu nối ĐM chủ-đùi là phương pháp điều trị kinh điển bệnh lý THĐMCCMT Trong những năm vừa qua, CTNM đã có những bước phát triển đáng kể và dần dần trở thành phương pháp điều trị lựa chọn đối với hầu hết tổn thương mạch máu ngoại biên do xơ vữa [129] CTNM trong hẹp ĐM chậu có tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng Khuynh hướng điều trị bệnh lý THĐMCCMT đã

có nhiều thay đổi Số lượng BN được PT cầu nối ĐM chủ-đùi giảm Ngược lại, CTNM ngày càng được sử dụng nhiều và góp phần thúc đẩy sự phát triển của phương pháp PT kết hợp CTNM trong điều trị THĐMCCMT Bóc nội mạc ĐM đùi

và nong đặt giá đỡ ĐM chủ-chậu, nong đặt giá đỡ ĐM chậu và cầu nối ĐM đùi-đùi được thực hiện ở những BN THĐMCCMT nguy cơ cao trong những năm gần đây như một chiến lược điều trị mới [30], [32], [41], [93], [104]

Theo hướng dẫn điều trị của TASC II, lựa chọn điều trị THĐMCCMT đối với TASC II A/B là CTNM, TASC II C/D là PT [94] Hiện nay, trên thế giới, với sự phát triển mạnh mẽ của phương tiện và kỹ thuật, CTNM được áp dụng thường quy trong điều trị THĐMCCMT, ít biến chứng, lưu thông lâu dài tốt hơn so với tổn thương ĐM đùi khoeo CTNM thường được sử dụng như lựa chọn đầu tiên trong điều trị THĐMCCMT vì nhiều tác giả cho rằng nếu CTNM thất bại thì PT sẽ là phương pháp điều trị thay thế Nghiên cứu phân tích gộp gần đây trên 5358 BN THĐMCCMT được PT mở hoặc CTNM ghi nhận kết quả lâu dài tốt hơn ở nhóm

PT mở mặc dù có thời gian nằm viện lâu hơn, biến chứng và tử vong cao hơn so với nhóm CTNM [62]

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) trong 4 năm (1990-1994) chỉ có 2 trường hợp THĐMCCMT được PT trong số 157 BN tắc ĐM mạn tính chi dưới[1] 11 trường hợp được PT tại bệnh viện Bình Dân, TPHCM trong 5 năm (2002-2007)[8] Đỗ Kim Quế tiến hành PT 18 trường hợp ở bệnh viện Thống Nhất và Chợ Rẫy, TPHCM trong 7 năm (1997-2004) [6] Nguyễn Hoàng Bình báo cáo 21 trường hợp được PT trong hơn 2 năm (1/2002-6/2004) tại bệnh viện Chợ Rẫy [2] Trong thời gian 6 tháng (4/2010-10/2010), có đến 10 BN THĐMCCMT được điều trị bằng PT cầu nối ĐM chủ-đùi tại bệnh viện Chợ Rẫy [4] Như vậy, có thể thấy số lượng BN THĐMCCMT được phát hiện và điều trị gia tăng đáng kể theo thời gian

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về bệnh lý này không nhiều Đào Danh Vĩnh nghiên cứu kết quả ngắn hạn CTNM tái thông tắc hẹp ĐM chậu với số

lượng BN còn ít và thời gian theo dõi còn ngắn, nên cũng chỉ đánh giá được kết quả ban đầu [12] Đỗ Kim Quế nghiên cứu tiền cứu chẩn đoán và điều trị PT trên 46 BN THĐMCCMT với tỷ lệ tử vong 2,2%, tỷ suất bảo tồn chi 93,3% [7] Nguyễn Hoàng Bình hồi cứu trên 21 BN THĐMCCMT được điều trị PT ghi nhận tỷ lệ tử vong 4,8%, bảo tồn chi 80% [2] Các nghiên cứu này chỉ đánh giá kết quả của từng phương pháp điều trị THĐMCCMT

Trong những năm gần đây, CTNM phát triển đã góp phần thay đổi phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu trong điều trị THĐMCCMT Tỷ lệ CTNM, PT kết hợp CTNM có chiều hướng gia tăng và PT mở giảm Do đó, câu hỏi nghiên cứu

đặt ra là: “Tỷ lệ thành công của các phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu

điều trị THĐMCCMT như thế nào ?”

Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả phục hồi lưu thông

mạch máu trong điều trị tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính” nhằm các mục

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC ĐM CHỦ-CHẬU

Hệ thống ĐM ngoại biên chi dưới được tính từ ĐM chủ bụng dưới ĐM thận,

ĐM chậu hai bên đến ĐM dưới cung đùi ĐM chủ bụng là phần liên tục xuống dưới của ĐM chủ ngực, từ đốt sống ngực 12 và dài khoảng 10 cm ĐM chủ bụng chia thành 2 nhánh tận là ĐM chậu chung trái và phải ngang mức đốt sống thắt lưng 4, bên trái đường giữa nên ĐM chậu chung phải dài hơn một chút so với ĐM chậu chung trái Hai ĐM chậu chung không có nhánh bên Mỗi ĐM chậu chung chia thành 2 nhánh ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài ĐM chậu ngoài khi đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung [3]

ĐM chủ bụng dưới thận và các nhánh cấp máu cho một vùng giải phẫu khá rộng bao gồm thành bụng dưới, khung chậu, đại tràng xuống, các tạng trong khung chậu, cơ quan sinh dục và chi dưới Các nhánh của ĐM chủ-chậu tạo nên nhiều vòng nối khá phong phú, bao gồm:

Vòng nối thành bụng

• Vòng nối thượng vị: gồm ĐM thượng vị trên, các ĐM liên sườn, các ĐM cơ

hoành, các ĐM thắt lưng, ĐM thượng vị dưới, ĐM thượng vị nông Các ĐM này nối ĐM dưới đòn, ĐM chủ ngực đoạn xuống, ĐM chủ bụng với ĐM chậu ngoài và ĐM đùi chung

• Vòng nối chậu thắt lưng: gồm các ĐM liên sườn dưới, ĐM thắt lưng, ĐM

cùng giữa, ĐM cùng bên, ĐM thắt lưng chậu, ĐM mông trên, ĐM mông dưới, ĐM mũ chậu sâu Các ĐM này nối ĐM chủ ngực đoạn xuống, ĐM chủ bụng với ĐM hạ vị và ĐM chậu ngoài

• Vòng nối mông bịt: ĐM mông trên, ĐM mông dưới, ĐM bịt, ĐM mũ đùi

ngoài, ĐM mũ đùi giữa Các ĐM này nối ĐM hạ vị với ĐM đùi chung và

ĐM đùi sâu

Vòng nối tạng

Cung Riolan và cung Drummon nối ĐM mạc treo tràng trên và ĐM mạc treo tràng dưới

Ở nam giới: ĐM tinh, ĐM thẹn trong, ĐM thẹn ngoài nối ĐM chủ bụng và ĐM

hạ vị với ĐM đùi chung

Ở nữ giới: ĐM buồng trứng, ĐM tử cung, ĐM niệu rốn, ĐM bàng quang dưới

nối ĐM chủ bụng với ĐM hạ vị

Vòng nối thành bụng-tạng: ĐM trực tràng trên, giữa, dưới nối với ĐM cùng

Hình 1.1: Giải phẫu học ĐM chủ-chậu

“Nguồn: Reddy DJ, Weaver MR, Shepard AD (2010), Greenfield's Surgery:

Scientific Principles and Practice” [109]

Chiều dài và đường kính các ĐM chủ bụng, chậu, đùi khác nhau tùy theo giới tính, chủng tộc, và từng cá nhân Theo tác giả Lê Văn Cường, ở người Việt Nam, đường kính của ĐM chủ bụng dưới ĐM thận là 10,87 mm và ĐM chậu chung

là 7,7 mm, ĐM chậu ngoài là 7 mm, ĐM chậu trong là 5,27 mm [3]

1.2 ĐỊNH NGHĨA THĐMCCMT

THĐMCCMT là tình trạng tắc hay hẹp ĐM chủ bụng dưới ĐM thận mạn tính và/hoặc tắc hẹp các ĐM chậu mạn tính [100]

1.3 NGUYÊN NHÂN THĐMCCMT

1.3.1 Xơ vữa ĐM

Xơ vữa ĐM là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 90% các trường hợp THĐMCCMT Nguyên nhân chính xác gây xơ vữa ĐM vẫn chưa được biết Có nhiều giả thuyết về sự phát triển của xơ vữa ĐM Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò chủ yếu là lớp áo trong ĐM Sự bất thường lớp áo trong ĐM kích ứng sự thâm nhập của bạch cầu, sự di chuyển của tế bào cơ trơn từ lớp áo giữa vào lớp áo trong, các tế bào cơ trơn này phát triển mạnh hình thành các tế bào sủi bọt, là các tế bào đầu tiên được tìm thấy tại vệt mỡ, tiền đề cho sự hình thành các mảng xơ vữa ĐM sau này

Xơ vữa ĐM bao gồm các thành phần khác nhau của cholesterol và triglycerides Một số mảng xơ vữa bị vỡ dẫn đến sự kết tập tiểu cầu tại chỗ Tiểu cầu gắn với fibrin qua sự hoạt hóa các thụ thể glycoprotein IIb, IIIa của tiểu cầu tạo

ra cục máu đông tại mảng xơ vữa dẫn đến tắc mạch

Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa ĐM bao gồm: hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng huyết áp (HA), rối loạn chuyển hóa mỡ, tăng homocystein máu

* Hút thuốc lá

Người hút thuốc lá có nguy cơ đau cách hồi gấp 2 lần so với người không hút thuốc lá Hơn nữa, hút thuốc lá liên tục làm tăng nguy cơ tiến triển đau cách hồi

sang thiếu máu trầm trọng dẫn đến đoạn chi Nicotin và các chất có trong thuốc lá

có hại đối với lớp áo trong của ĐM Hút thuốc lá làm tăng cholesterol trọng lượng phân tử thấp, giảm cholesterol trọng lượng phân tử cao, tăng ôxit cácbon máu, kích thích co mạch Hút thuốc lá kích ứng hoạt động của tiểu cầu hình thành cục máu đông, tăng nồng độ fibrinogen huyết tương và hematocrite làm tăng độ quánh của máu

* Đái tháo đường

Đái tháo đường gia tăng nguy cơ đau cách hồi lên 3 lần Mức độ trầm trọng

và sự lan tỏa của xơ vữa ĐM ở BN đái tháo đường cao hơn BN không đái tháo đường Tiên lượng xấu ở BN đau cách hồi mắc bệnh đái tháo đường vì 30-40% các trường hợp tiến triển đến thiếu máu chi trầm trọng trong khoảng thời gian 6 năm Trong khi đó, ở BN không mắc bệnh đái tháo đường tỷ lệ này là 10-20%

* Rối loạn chuyển hóa mỡ:

Khoảng 40% BN xơ vữa ĐM ngoại biên có rối loạn chuyển hóa mỡ, đặc biệt

là tăng cholesterol máu BN có cholesterol > 270 mg/dl có nguy cơ đau cách hồi tăng gấp 2 lần

* Tăng HA

Các nghiên cứu dịch tể học cho thấy có sự liên hệ giữa tăng HA với xơ vữa

ĐM và bệnh lý tắc nghẽn mạch máu Tăng HA gia tăng nguy cơ đau cách hồi lên 2 lần ở nam giới và 4 lần ở nữ giới Tăng HA làm tăng tỷ lệ tái hẹp ở BN tạo hình mạch máu, khả năng do tăng sản quá mức của lớp áo trong ĐM

Hơn thế nữa, so với nhóm có HA bình thường, nhóm BN nam giới tăng HA có nguy cơ bị suy tim sung huyết gấp 2 lần, nữ giới gấp 5 lần Tăng HA có tầm ảnh hưởng quan trọng đến bệnh lý tim mạch Kiểm soát tốt HA làm giảm tỷ lệ tử vong

và biến chứng tim mạch

* Tăng homocystein máu

Tăng homocystein huyết tương là một yếu tố nguy cơ mới đối với bệnh tim mạch Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ bệnh tim mạch bao gồm xơ vữa ĐM ngoại biên và nhồi máu cơ tim tăng gấp 2-4 lần khi có tăng homocystein máu

Mô bệnh học của tổn thương xơ vữa ĐM:

Quá trình hình thành xơ vữa ĐM trải qua nhiều mức độ Dựa vào mô bệnh học, hình ảnh tổn thương của mảng xơ vữa ĐM chia thành 8 mức độ:

Độ 1: Tế bào có bọt

Độ 2: Dải mỡ và tế bào có bọt

Độ 3: Dải mỡ nằm ngoài tế bào số lượng ít

Độ 4: Dải mỡ nằm ngoài tế bào số lượng nhiều

Độ 5: Tổn thương sợi, tạo màng lớp vỏ bọc nhân là lipit

Độ 6: Mảng xơ vữa có huyết khối hoặc xuất huyết

Độ 7: Vôi hóa do lắng đọng canxi

Độ 8: Lipit của mảng xơ vữa được thay thế bằng chất tạo keo

Hình 1.2: Các mức độ của xơ vữa động mạch

“Nguồn: Markus CS, Tsao PS (2003), Peripheral arterial disease” [82]

1.3.2 Viêm ĐM chủ

Trong bệnh Takayasu, đặc trưng bởi phản ứng viêm cấp với sự thoái hóa sợi đàn hồi của mạch máu và tăng sinh mô liên kết mạch máu Hậu quả là lớp áo trong

ĐM dày lên, lớp áo giữa và lớp áo ngoài xơ hóa, gây nên hẹp tắc ĐM chủ

1.3.3 Loạn sản sợi cơ mạch máu

Nguyên nhân chưa rõ Một số tác giả cho là do ảnh hưởng của nội tiết tố, tác động cơ học, loạn dưỡng thành mạch máu [82], [111]

1.4 PHÂN LOẠI THĐMCCMT THEO TASC II

Theo TASC II [94], THĐMCCMT được phân loại như sau:

Hình 1.3: Phân loại theo TASC II

“ Nguồn: Lin PH, Poi MJ (2015), Schwartz’s Principles of Surgery” [80]

TASC II A:

• Hẹp ĐM chậu chung 1 bên hoặc 2 bên

• Hẹp ĐM chậu ngoài 1 bên hoặc 2 bên ≤ 3 cm

TASC II B:

• Hẹp ĐM chủ bụng dưới thận ≤ 3 cm

• Tắc ĐM chậu chung 1 bên

• Hẹp ĐM chậu ngoài từ 3-10 cm, không kéo dài đến ĐM đùi chung

• Tắc ĐM chậu ngoài 1 bên không liên quan đến gốc ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung

TASC II C:

• Tắc ĐM chậu chung 2 bên

• Hẹp ĐM chậu ngoài 2 bên từ 3-10 cm, không kéo dài đến ĐM đùi chung

• Hẹp ĐM chậu ngoài 1 bên kéo dài đến ĐM đùi chung

• Tắc ĐM chậu ngoài 1 bên liên quan đến gốc ĐM chậu trong và/hoặc ĐM đùi chung

TASC II D:

• Tắc ĐM chủ-chậu

• Hẹp lan toả ĐM chủ bụng và các ĐM chậu cần điều trị

• Hẹp lan toả ĐM chậu chung, chậu ngoài, đùi chung 1 bên

• Tắc ĐM chậu chung và chậu ngoài 1 bên

• Tắc ĐM chậu ngoài 2 bên

• Hẹp ĐM chậu phối hợp với phình ĐM chủ bụng không thể đặt ống ghép nội mạch

Đau cách hồi mông, hông và đùi là triệu chứng điển hình

Đau cách hồi cẳng chân: trong THĐMCCMT lan tỏa nhiều vị trí

Đau khi nghỉ, mất mô do thiếu máu

Thường gặp trong trường hợp có tắc ĐM dưới cung đùi phối hợp

Suy giảm khả năng tình dục

Chiếm tỷ lệ 50-80% ở nam giới, trong đó bất lực chiếm 30-50%

Hội chứng ngón chân xanh

Lâm sàng biểu hiện bởi ngón chân đau, xanh do thiếu máu, mạch ngoại biên bắt được Nguyên nhân là nghẽn mạch ngọn chi do xơ vữa

Sờ nắn: mạch đùi yếu hoặc mất, sức cơ và độ căng cơ giảm

Nghe: có thể nghe âm thổi tâm thu ở bụng thấp hoặc đùi khi nghỉ ngơi, đặc biệt là sau khi vận động

Chẩn đoán phân biệt

Thoái hóa cột sống thắt lưng hay thoái hóa khớp háng: đau khi BN ở tư thế đứng

thẳng, hết đau khi chuyển sang tư thế ngồi hoặc nằm Sờ nắn cột sống hoặc mấu chuyển thấy đau tại chỗ Đau khi nghỉ nếu có thì không liên quan đến chi dưới

Thoát vị đĩa đệm hay hẹp ống sống thắt lưng: đau dọc theo thần kinh tọa, nghiệm

pháp Lasegue dương tính

Bệnh lý thần kinh đái tháo đường: chẩn đoán phân biệt khó, phải dựa vào siêu âm

Duplex và chụp mạch máu [27], [100]

1.5.2 Các phương pháp đánh giá ĐM không xâm lấn

Các phương pháp không xâm lấn được sử dụng để chẩn đoán xác định bệnh

và theo dõi đánh giá kết quả điều trị Đo chỉ số ABI, đo HA từng phần và đo thể tích mạch là 3 phương pháp thường được sử dụng Khi HA ĐM đùi đoạn gần thấp

hơn ĐM cánh tay ít nhất 20 mmHg chứng tỏ có tắc hẹp ĐM chủ-chậu Đôi khi chỉ

số ABI khi nghỉ có giá trị bình thường ở BN biểu hiện đau cách hồi Trong trường hợp này, cho BN thực hiện nghiệm pháp gắng sức và đo lại Nếu chỉ số giảm đáng

kể chứng tỏ có hẹp ĐM chủ-chậu

Các phương pháp không xâm lấn đủ để chẩn đoán xác định THĐMCCMT trong hầu hết các trường hợp Khi có chỉ định phục hồi lưu thông mạch máu, cần đánh giá chính xác vị trí, sự kéo dài của tổn thương bằng siêu âm Duplex và chụp CLĐTMM hoặc CHTMM [18]

1.5.3 Siêu âm Duplex

1.5.3.1 Phân tích hình thái học

Xác định vị trí, tính chất tổn thương tắc hay hẹp, mức độ lan tỏa của thương tổn Thành ĐM tại chỗ tắc hẹp bị xơ vữa Bề mặt của mảng xơ vữa không đều hoặc loét, vôi hóa

1.5.3.2 Phân tích huyết động học

Sóng Doppler bình thường có 3 pha, sóng đơn pha, bước sóng rộng chứng

tỏ có hẹp ĐM Trong hẹp ĐM, vận tốc đỉnh tâm thu < 200 cm/giây Khi vận tốc đỉnh tại chỗ hẹp cao hơn 2 lần so với vận tốc trên hay dưới chỗ hẹp thì ĐM hẹp >

50%

Siêu âm Duplex có độ nhạy từ 87-92%, độ đặc hiệu từ 95-99% Tuy nhiên, kết quả tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của người làm, tốn nhiều thời gian, thực hiện khó khăn ở những BN béo phì, ruột chứa nhiều hơi hoặc ĐM vôi hoá Không giống như chụp MMSHXN, CLĐTMM và CHTMM, siêu âm Duplex không cung cấp được bản đồ mạch cần thiết cho việc lập kế hoạch điều trị Ưu điểm của siêu âm Duplex là chi phí thấp, thực hiện linh hoạt, không xâm lấn và hầu như không có biến chứng [10], [135]

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm Duplex hẹp ĐM chậu ngoài nặng

Nguồn: “Thrush A, Hartshorne T (2005), Peripheral vascular ultrasound, how, why and when” [133]

1.5.4 Chụp cắt lớp điện toán mạch máu (CLĐTMM)

Sự phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán cho phép chụp mạch máu trong một khoảng thời gian rất ngắn, tương ứng với thời gian tiêm thuốc cản quang

TM Với máy chụp đa đầu dò 64 lát cắt, chụp toàn bộ ĐM chủ-chậu và ĐM dưới cung đùi chỉ kéo dài trong ít phút Chụp CLĐTMM cho hình ảnh 3 chiều, đa diện của mạch máu cũng như các cấu trúc chung quanh Chụp CLĐTMM cho phép đánh giá tính chất của thương tổn: vôi hóa, loét nội mạc, bóc tách, mảng xơ vữa, huyết khối, tăng sản nội mạc, dòng chảy đến, dòng chảy đi, và mức độ ngoằn ngoèo của

ĐM Ngoài ra, chụp CLĐTMM còn cho biết những bất thường phối hợp khác hoặc biến đổi về cầu trúc giải phẫu Đối với PT mở, chụp CLĐTMM rất quan trọng trong lựa chọn đường mổ, bộc lộ ĐM dài hay ngắn, vị trí đặt kẹp ĐM…Với CTNM, chụp CLĐTMM giúp đo đạc để chọn dụng cụ phù hợp với thương tổn, đánh giá chính xác vị trí ĐM cần điều trị sẽ làm giảm lượng thuốc cản quang sử dụng và thời gian tiếp xúc tia X [53]

Theo kết quả nghiên cứu phân tích gộp của Heijenbrok-Kal, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CLĐTMM trong chẩn đoán tắc hẹp ĐM chủ-chậu là 96% và 97% [56]

Những bất lợi của chụp CLĐTMM là sử dụng bức xạ và thuốc cản quang độc thận,

kỹ thuật dựng hình mạch máu tốn thời gian, khó đánh giá mức độ hẹp của mạch máu nhỏ khi thành mạch vôi hoá Bệnh nhân có vật ghép bằng kim loại trong cơ thể, chẳng hạn như thay khớp gối, gây xảo ảnh khi chụp CLĐTMM [53]

Visser, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHTMM trong chẩn đoán THĐMCCMT

là 97,5% và 96,2% [139]

Ưu điểm lớn nhất của chụp CHTMM là khả năng ghi hình trên nhiều mặt phẳng khác nhau, trường chụp rộng Hình ảnh được chụp trực tiếp theo mặt phẳng mong muốn, rất hữu ích vì các ĐM chậu thường chạy ngoằn ngoèo trong khung chậu

Hạn chế của chụp CHTMM là độ phân giải không gian thấp hơn MMSHXN, vôi hoá thành mạch có thể phát hiện được nhưng tín hiệu thấp so với chụp CLĐTMM

BN đặt máy tạo nhịp, máy phá rung, các thiết bị kim loại nội nhãn hay nội nhĩ không thể chụp CHTMM

Hình 1.6: Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp CHTMM

“Nguồn: Zampa V (2004), MRI of the heart and vessels” [145]

1.5.6 Chụp mạch máu số hoá xoá nền (MMSHXN)

Chụp MMSHXN là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán THĐMCCMT Tuy nhiên,

ngày nay chụp CLĐTMM và CHTMM hầu như đã thay thế chụp MMSHXN trong

chẩn đoán xác định bệnh lý này Hiện tại, chụp MMSHXN được sử dụng chủ yếu

trong lĩnh vực CTNM Khi tắc hẹp ĐM chủ-chậu phát hiện trên chụp CLĐTMM

hoặc CHTMM cần được CTNM, thầy thuốc sẽ tiến hành chụp ĐM và xử trí thương tổn Trong trường hợp cấu trúc giải phẫu không phù hợp với CTNM, phương hướng

PT phục hồi lưu thông mạch máu được quyết định dựa trên kết quả của chụp

CLĐTMM hoặc CHTMM

Chụp ĐM thường được tiến hành bằng chọc kim vào ĐM đùi bên ít tổn thương và đi ngược dòng lên ĐM chậu, ĐM chủ bụng Đối với những trường hợp tắc hoàn toàn ĐM chậu hai bên hay tắc ĐM chủ bụng, có thể chụp qua đường ĐM cánh tay Chụp ĐM theo kỹ thuật Seldinger và ghi nhận hình ảnh trên hai bình diện: trước sau và chếch để có thể thấy được toàn bộ tổn thương mạch máu

Hình 1.7: Tắc hẹp ĐM chậu trên chụp MMSHXN với chất cản quang Iốt

“Nguồn: Lin PH (2015), Schwartz’s Principles of Surgery” [80]

Chụp MMSHXN là phương pháp xâm lấn nên nguy cơ biến chứng, tử vong cao hơn chụp CLĐTMM và CHTMM Ước tính nguy cơ dị ứng thuốc cản quang là 0,1%, nguy cơ tử vong là 0,16%, nguy cơ các biến chứng trầm trọng liên quan đến điều trị nội mạch là 0,7% Đối với BN suy thận, chống chỉ định chụp MMSHXN với thuốc cản quang chứa Iốt Trong những trường hợp này, khí cacbonic được sử dụng để thay thế Khí cacbonic dễ hòa tan, không dị ứng và không gây độc gan, thận Khi tiêm vào ĐM, cacbonic chiếm chỗ của máu trong một thời gian ngắn và hoạt động như một chất cản quang tiêu cực Khí cacbonic sẽ được hấp thu trong vài giây và được cơ thể đào thải qua đường hô hấp Để chụp ĐM chủ bụng và chậu, lượng khí cacbonic cần dùng khoảng 60-70ml, tiêm với vận tốc 40 ml/giây Chất lượng hình ảnh ghi nhận được thấp hơn so với thuốc cản quang Iốt Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp đều đạt được thông tin cần thiết sử dụng trong lâm sàng

Hạn chế đáng kể của chụp MMSHXN là không đánh giá được tình trạng mạch máu dưới cung đùi trong trường hợp tắc hoàn toàn ĐM chủ-chậu [18], [68]

Hình 1.8: Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp MMSHXN với khí cacbonic

“ Nguồn: Caridi JG (2014), Vascular disease management” [31]

1.6 ĐIỀU TRỊ THĐMCCMT

Điều trị bệnh lý THĐMCCMT khá phức tạp do sự tác động lẫn nhau của nhiều yếu tố bao gồm: sinh bệnh học, giải phẫu tổn thương, tắc hẹp ĐM dưới cung đùi phối hợp, mức độ thiếu máu, bệnh phối hợp, lối sống, khoảng cách đi bộ… Nhìn chung, BN thiếu máu mạn tính chi dưới được chia làm 2 nhóm tuỳ thuộc vào biểu hiện lâm sàng: nhóm đau cách hồi và nhóm thiếu máu chi trầm trọng

Do diễn tiến tự nhiên của thiếu máu chi trầm trọng dẫn đến đoạn chi nên việc điều trị đối với nhóm này là rõ ràng BN thiếu máu chi trầm trọng thường lớn tuổi, nhiều bệnh phối hợp, sức khoẻ kém Ngược lại, bệnh nhân đau cách hồi được điều trị nhằm mục đích giảm đau khi đi lại ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày

1.7 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VÀ THAY ĐỔI LỐI SỐNG

Điều trị nội khoa và thay đổi lối sống có vai trò quan trọng đối với chiến lược điều trị THĐMCCMT, được tiến hành ở tất cả BN nhằm cải thiện triệu chứng, ngăn ngừa đoạn chi và giảm nguy cơ biến chứng tim mạch Điều trị các yếu tố nguy

cơ là phần không thể thiếu trong điều trị nội khoa Điều trị thay đổi lối sống gồm có: ngưng hút thuốc lá, giảm cân Điều trị nội khoa bằng kiểm soát tối ưu tình trạng

tăng HA, rối loạn mỡ máu, đái tháo đường để làm giảm sự phát triển của bệnh lý xơ vữa ĐM Ngưng hút thuốc lá làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong, làm chậm sự tiến triển triệu chứng từ đau cách hồi sang thiếu máu chi trầm trọng rồi đoạn chi ở BN thiếu máu mạn tính chi dưới Đối với BN đã được phục hồi lưu thông mạch máu, ngưng hút thuốc lá đóng vai trò quan trọng vì nguy cơ tắc cầu nối cao gấp 3 lần ở người hút thuốc lá Ngoài ra, chế độ tập luyện hằng ngày giúp cải thiện triệu chứng đáng kể và phục hồi khả năng lao động

Cilostazol (100 mg, 2 lần một ngày) có hiệu quả cải thiện khoảng cách đi

bộ, chỉ định ở BN đau cách hồi và không có tiền sử suy tim sung huyết Hiệu quả của điều trị nội khoa so với CTNM đối với BN đau cách hồi đã được chứng minh trong nghiên cứu Edinburg Đối với BN thiếu máu chi trầm trọng, điều trị nội khoa

có vai trò thứ yếu Phục hồi lưu thông mạch máu là biện pháp duy nhất để bảo tồn chi [27], [64], [80], [100]

1.8 ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI LƯU THÔNG MẠCH MÁU

Chỉ định phục hồi lưu thông mạch máu đối với THĐMCCMT có triệu chứng là đau cách hồi ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, đau khi nghỉ, mất mô

do thiếu máu

Trước đây, PT là phương pháp kinh điển điều trị THĐMCCMT Cầu nối

ĐM chủ-đùi là lựa chọn hàng đầu Sự phát triển của kỹ thuật CTNM đã thay đổi đáng kể cách thức điều trị bệnh lý ĐM do xơ vữa Tạo hình mạch máu bằng nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch đã trở thành lựa chọn đầu tiên đối với hầu hết bệnh nhân THĐMCCMT

Từ năm 1996-2000, CTNM điều trị THĐMCCMT tăng 850% đồng thời với

PT cầu nối ĐM chủ-đùi giảm 16% Theo hướng dẫn của TASC II, ban đầu CTNM chỉ thực hiện với các tổn thương ngắn của ĐM chủ bụng và ĐM chậu (TASC II A/B) Sau đó, sự phát triển của kỹ thuật giúp điều trị thành công các trường hợp tắc toàn bộ ĐM chậu (TASC II C/D) [33], [80], [86], [94], [106]

1.8.1 Can thiệp nội mạch

Sự ra đời của CTNM đã tạo ra những thay đổi to lớn trong điều trị THĐMCCMT Ngay cả những BN THĐMCCMT có tổn thương lan toả, tiến triển

vẫn có thể điều trị bằng CTNM với giá đỡ có màng phủ hoặc PT kết hợp CTNM

CTNM được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên trong điều trị THĐMCCMT TASC II A/B Với sự tiến bộ của kỹ thuật, tổn thương TASC II C được xử trí bằng CTNM ngày càng tăng BN TASC II C nguy cơ thấp cũng có thể điều trị bằng PT

PT được khuyến cáo với tổn thương TASC II D Tuy nhiên, với sự phát triển của trang thiết bị, CTNM đối với TASC II D cũng có kết quả tốt Những trường hợp THĐMCCMT TASC II C/D nguy cơ cao, thiếu máu chi trầm trọng có thể được CTNM mặc dù kết quả lâu dài không tốt bằng PT

ĐM đùi là đường vào trong hầu hết các trường hợp CTNM điều trị THĐMCCMT nên cần khảo sát mức độ tắc hẹp dựa vào siêu âm Duplex, chụp CLĐTMM hoặc CHTMM Nếu ĐM đùi chung hẹp trên 50% khẩu kính, thực hiện

PT kết hợp CTNM bằng cách mổ bóc nội mạc ĐM đùi chung, tạo hình bằng miếng

vá đồng thời với đặt giá đỡ nội mạch ĐM chủ-chậu Những BN có ĐM đùi chung bình thường hoặc hẹp không đáng kể, đường vào ĐM đùi qua da ngược dòng cùng bên, đối bên, hai bên hoặc ĐM cánh tay được sử dụng tuỳ từng trường hợp cụ thể Đối với tổn thương ĐM chậu một bên không kéo dài đến ĐM đùi chung, đường vào

ĐM đùi ngược dòng cùng bên cho phép tiếp cận thương tổn trực tiếp nhất, dễ dàng khi nong bóng và bung giá đỡ nội mạch

Đường vào ĐM đùi đối bên được sử dụng trong trường hợp: tổn thương ĐM chậu ngoài đoạn xa, tổn thương ĐM đùi nông hoặc khoeo phối hợp cần được xử trí cùng lúc với tổn thương ĐM chậu Cách tiếp cận này được gọi là kỹ thuật “cross-over” (Hình 1.9)

Đối với tổn thương liên quan đến chạc ba chủ-chậu hay gốc của ĐM chậu chung, đường vào ngược dòng ĐM đùi hai bên được sử dụng để nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch kiểu “kissing-stents” Đối với tổn thương tắc hoàn toàn ĐM chậu,

sử dụng đường vào cùng bên hoặc đối bên đều được Tuy nhiên, để tái tạo được lòng mạch thường phải sử dụng hai đường vào Đường vào ĐM cánh tay chỉ được

sử dụng trong một số ít trường hợp can thiệp ĐM chủ-chậu khi góc của chạc ba chủ-chậu nhỏ không thể thực hiện kỹ thuật “cross-over” [18], [132]

Hình 1.9: Kỹ thuật “Cross-over”

“ Nguồn: Thosaphol Limpijankit (2008), Manual of carotid and peripheral vascular interventions” [132]

1.8.1.1 Tạo hình ĐM chậu bằng nong bóng

Chụp ĐM chậu chung, chậu trong, chậu ngoài với góc nhìn chếch 15-20 độ

Sử dụng bóng nong có chiều dài 80 mm là phù hợp Hầu hết các dụng cụ đều tương thích với dây dẫn 0.018 hoặc 0.035 và ống dẫn 5 Fr hoặc 6 Fr Sau khi đo đạc, chọn bóng nong có đường kính và chiều dài thích hợp Áp lực bơm bóng thay đổi tuỳ theo nhà sản xuất và mức độ vôi hoá của thành mạch Không có một quy tắc nhất định nào về số lần cũng như thời gian nong bóng Một số nghiên cứu ở động vật cho thấy thời gian nong bóng kéo dài làm sự tăng sản nội mạc mạch máu gia tăng Thời gian bơm bóng tối ưu ở người cũng chưa được xác định Sự giãn đột ngột của

ĐM chậu gây đau Do đó, bóng nong nên được sử dụng từ kích thước nhỏ rồi tăng dần lên [33]

Theo nghiên cứu thử nghiệm đặt giá đỡ nội mạch ĐM chậu tại Hà Lan, tạo hình

ĐM chậu bằng nong bóng thành công khi độ chênh áp nội mạch qua tổn thương dưới 10 mmHg Trong những trường hợp nghi ngờ, đo độ chênh áp sau khi dùng thuốc giãn mạch [80]

Theo cơ quan quản lý thuốc và dược phẩm Hoa Kỳ, hẹp tồn lưu sau nong bóng khi có độ chênh áp ≥ 5 mmHg hoặc hẹp > 30% qua hình ảnh chụp mạch máu Đối với những trường hợp hẹp tồn lưu sau khi nong bóng, chỉ định đặt giá đỡ nội mạch [33]

1.8.1.2 Tạo hình ĐM chủ bụng bằng nong bóng

Chụp mạch máu với góc nhìn bên giúp đánh giá mảng xơ vữa mặt sau của

ĐM chủ bụng và xác định các ĐM tạng Vị trí ĐM mạc treo tràng dưới được xác định nếu còn thông Nong bóng, bóc tách ĐM sau nong, đặt giá đỡ nội mạch có thể ảnh hưởng đến gốc của ĐM mạc treo tràng dưới, mặc dù bình thường có thể thắt

nó mà không gây hậu quả nghiêm trọng

Lựa chọn bóng nong dựa vào kích thước của ĐM chủ bụng bình thường gần

vị trí thương tổn Khi tổn thương liên quan đến gốc ĐM chậu chung, nong bóng đồng thời hai ĐM chậu chung kéo dài đến đoạn xa của ĐM chủ bụng Phương pháp này được gọi là “kissing-balloon” nhằm ngăn ngừa sự bong mảng xơ vữa vào

ĐM bên đối diện gây nghẽn mạch

Đối với tổn thương ĐM chủ bụng đoạn gần, sử dụng một bóng nong Bóng nong ĐM chủ bụng có các đường kính khác nhau, lớn nhất là 26 mm Hầu hết các trường hợp sử dụng bóng nong 12-18 mm Bơm bóng từ áp lực thấp đến cao để phòng ngừa biến chứng vỡ ĐM chủ Giống như ĐM chậu, nếu kết quả nong bóng

ĐM chủ bụng không đạt thì có chỉ định đặt giá đỡ nội mạch [33]

1.8.1.3 Đặt giá đỡ nội mạch ĐM chủ-chậu

Chỉ định:

• Tạo hình ĐM chủ-chậu sau nong bóng chưa hiệu quả: hẹp ≥ 30% khẩu kính, độ chênh áp tồn lưu ≥ 5-10 mmHg, bóc tách dưới nội mạc không ổn định

• Tắc hoàn toàn ĐM > 5cm được tạo lòng mới qua bóc tách dưới nội mạc

đồng thời ống dẫn và giá đỡ nội mạch xuyên qua tổn thương, sau đó rút ống dẫn ra Đường kính của giá đỡ nội mạch được chọn lớn hơn khoảng 10% đường kính lòng mạch

Sử dụng bản đồ mạch và các mốc giải phẫu khi soi chiếu có vai trò quan trọng trong suốt quá trình bung giá đỡ nội mạch Sau khi đưa vào đúng vị trí, tiến hành bung giá đỡ nội mạch dưới sự quan sát liên tục trên màn hình Xquang Dùng bóng nong trong lòng giá đỡ nội mạch sau khi bung, tỷ lệ bóng: ĐM là 1:1 [33], [106], [132]

Hình 1.10: Can thiệp nội mạch tắc ĐM chậu ngoài

“Nguồn: Powell RJ (2014), Rutherford’s Vascular Surgery” [106]

Giá đỡ nội mạch có ba loại:

• Giá đỡ nội mạch bung bằng bóng: làm bằng thép không rỉ, lực hướng tâm mạnh, dễ thấy, có thể giãn ra thêm sau khi bung bằng cách dùng bóng lớn hơn Tuy nhiên, loại giá đỡ nội mạch này có khuynh hướng tạo ra bóc tách viền hoặc bị biến dạng khi đặt vào mạch máu vôi hoá nặng, tạo xảo ảnh khi chụp cộng hưởng từ

• Giá đỡ nội mạch tự bung: làm bằng nitinol, đàn hồi, dễ uốn, tương thích tốt với các mạch máu ngoằn ngoèo, tự giãn ra đến đường kính định mức, cần nong bóng sau khi đặt để đạt kết quả tốt nhất, tương thích với cộng hưởng từ

• Giá đỡ nội mạch có màng phủ: sử dụng trong các trường hợp thủng hay vỡ

ĐM

Lựa chọn giá đỡ nội mạch tuỳ thuộc vào tổn thương và đặc tính của mạch máu

Sử dụng giá đỡ nội mạch bung bằng bóng với tổn thương chạc ba chủ-chậu

Đối với các tổn thương dài, mạch máu ngoằn ngoèo, giá đỡ nội mạch tự bung có độ đàn hồi cao, khả năng biến hình tốt, dễ đặt Chọn giá đỡ nội mạch có đường kính lớn hơn ĐM từ 1-2 mm để đạt hiệu quả tốt nhất [33], [106]

1.8.1.4 Biến chứng CTNM ĐM chủ-chậu

CTNM điều trị THĐMCCMT được xem là phương pháp hiệu quả thay thế

PT cầu nối ĐM chủ-đùi, có tỷ suất lưu thông cao và ít biến chứng Mặc dù có độ an toàn và hiệu quả cao, các biến chứng của kỹ thuật này cần được phát hiện sớm và

xử trí kịp thời

Thường gặp nhất là biến chứng tại chỗ chọc kim bao gồm: chảy máu tại chỗ hay chảy máu sau phúc mạc, giả phình ĐM và dò động tĩnh mạch Sử dụng dụng cụ nhỏ hơn, kỹ thuật chọc ĐM tỉ mỉ sẽ hạn chế được các biến chứng tại chỗ này Biến chứng khác liên quan đến thủ thuật bao gồm: tắc ĐM cấp tính do huyết khối, bóc tách ĐM, nghẽn mạch ngoại vi, thủng ĐM, nhiễm trùng giá đỡ nội mạch và biến chứng khác liên quan đến dụng cụ

Tắc ĐM cấp tính tại vị trí tạo hình mạch máu rất hiếm gặp Nguyên nhân do tổn thương lớp nội mạc trong khi nong bóng dẫn đến ngưng tập tiểu cầu và hình thành huyết khối Xử trí tuỳ thuộc vào chiều dài và mức độ trầm trọng của tổn thương Nong bóng đơn thuần là không đủ để xử trí biến chứng này và có thể gây nghẽn mạch ngoại vi Nếu không chống chỉ định, dùng thuốc tiêu sợi huyết Nếu thấy được vị trí bóc tách khi chụp ĐM kiểm tra, đặt giá đỡ nội mạch là phương pháp điều trị thích hợp

Bóc tách ĐM là một trong những biến chứng thường gặp sau nong bóng Bóc tách tại vị trí chọc ĐM có thể gây tắc mạch, thiếu máu chi Tổn thương tại ĐM đùi chung khó xử trí bằng CTNM hơn ĐM chậu chung và chậu ngoài Sử dụng dụng cụ khâu mạch máu qua da, nhất là ở mạch máu vôi hoá, có thể dẫn đến bóc tách các lớp thành mạch gây tắc mạch Sự phát triển của kỹ thuật cho phép xử trí phần lớn biến chứng bóc tách ĐM cấp tính sau nong bóng và đặt giá đỡ bằng CTNM Duy trì dây dẫn xuyên qua tổn thương trong lòng thật là tối cần thiết bởi vì nếu nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch vào lòng giả thì phải tiến hành PT cấp cứu

Nghẽn mạch ngoại vi sau can thiệp ĐM chủ-chậu hiếm gặp Tuy nhiên, khi

có biểu hiện triệu chứng, chi bị đe doạ Khi nghi ngờ, tiến hành chụp mạch máu khẩn Kết quả chụp kết hợp với lâm sàng giúp thầy thuốc có biện pháp điều trị thích hợp như sử dụng heparin kéo dài, thuốc tiêu sợi huyết, lấy bỏ huyết khối bằng CTNM hoặc PT

Thủng ĐM chủ-chậu sau can thiệp là biến chứng rất nguy hiểm, đe doạ tính mạng, biểu hiện bằng tình trạng mất máu cấp tính và rối loạn huyết động học, ngay

cả khi được phát hiện sớm và xử trí kịp thời Tỷ lệ thủng ĐM là 0.9% ở nghiên cứu

đa trung tâm gồm 587 ca đặt giá đỡ nội mạch ĐM chậu Các yếu tố nguy cơ bao gồm: ĐM vôi hoá, tắc mạch hoàn toàn, sử dụng dụng cụ quá cỡ, nong bóng quá mức Thủng ĐM phải được phát hiện nhanh chóng và bơm bóng chèn vào tổn thương, trung hoà heparin bằng protamin, bồi phụ cung lượng tuần hoàn Hầu hết các trường hợp xử trí được bằng đặt giá đỡ nội mạch có màng phủ Nếu thất bại, tiến hành PT cấp cứu ngay

Nhiễm trùng giá đỡ nội mạch là biến chứng rất nguy hiểm, ít gặp nhưng có nguy cơ tử vong cao Triệu chứng thường gặp là đau, sốt, ớn lạnh, xuất huyết Nhiễm trùng có thể gây ra viêm nội mạc ĐM và phá huỷ thành mạch Hậu quả là huyết khối giá đỡ nội mạch, giả phình ĐM, thủng ĐM và xuất huyết nội Vi khuẩn thường gặp nhất là tụ cầu vàng Chẩn đoán thường muộn sau khi loại trừ những nguyên nhân gây nhiễm trùng khác Điều trị bao gồm lấy bỏ giá đỡ nội mạch, cắt bỏ

ĐM nhiễm trùng và phục hồi lưu thông mạch máu

Một số biến chứng khác như di lệch giá đỡ nội mạch xuôi dòng hay ngược dòng, dò ĐM-niệu quản cũng được ghi nhận [33], [80], [106] [132]

1.8.2 Phẫu thuật

Phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu là lựa chọn đứng hàng thứ hai

trong điều trị THĐMCCMT ở các nước phát triển

1.8.2.1 Chỉ định: đối với những trường hợp:

• CTNM không thành công hoặc bệnh lý mạch máu lan tỏa

• Tắc hẹp ĐM chậu chung hoặc chậu ngoài kèm với phình ĐM đoạn gần

• Tắc hẹp chạc ba chủ-chậu vôi hóa nặng nguy cơ vỡ ĐM khi nong bóng

• Tắc hẹp ĐM chủ-chậu lan tới ĐM đùi chung

• Tắc hẹp ĐM chủ-chậu tái phát sau CTNM

• Tắc hẹp ĐM chủ-chậu kèm với suy thận, chống chỉ định CTNM [86]

1.8.2.2 Chuẩn bị tiền phẫu

Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ PT và biến chứng hậu phẫu là rất quan trọng Lựa chọn BN nên dựa trên đánh giá khách quan về các bệnh lý phối hợp, chức năng của các cơ quan và thời gian sống còn Cần đặc biệt chú ý đến các yếu tố nguy cơ về tim mạch, hô hấp, chức năng gan thận, mạch máu não và tình trạng tăng đông

Đối với BN suy thận, không nên PT sớm sau khi chụp mạch chẩn đoán vì cần

có thời gian để thận phục hồi sau khi tiêm thuốc cản quang

Đối với BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cần điều trị tích cực trước mổ bằng thuốc giãn phế quãn, corticoid, vật lý trị liệu hô hấp Sử dụng giảm đau ngoài màng cứng sau mổ giúp hạn chế nguy cơ hô hấp chu phẫu

Đánh giá tình trạng tim mạch bằng thăm khám lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim Hầu hết các trường hợp cần có ý kiến của bác sĩ chuyên khoa tim mạch trước

mổ Khảo sát mạch vành tiền phẫu là rất quan trọng trong PT ĐM chủ-chậu Khoảng 50% BN THĐMCCMT có bệnh mạch vành phối hợp 10-20% BN hẹp mạch vành đáng kể không biểu hiện triệu chứng lâm sàng Nhồi máu cơ tim là biến chứng chu phẫu hàng đầu trong PT ĐM chủ-chậu Tuy nhiên, hầu hết các phương pháp tầm soát có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong tiên đoán biến chứng tim mạch chu phẫu Các BN tắc mạch không thể thực hiện đầy đủ các nghiệm pháp gắng sức do đau Ngay cả với chụp mạch vành cũng không phản ánh được mối tương quan giữa tổn thương giải phẫu mạch vành và nguy cơ PT Hơn nữa, chụp mạch vành cũng có những biến chứng nhất định Một số tác giả đề nghị xạ hình tưới máu cơ tim với dipyridamole-thallium 201 Nếu kết quả bất thường, sẽ tiến hành chụp mạch vành và can thiệp khi có chỉ định Tỷ lệ biến chứng, tử vong của

PT ĐM chủ-chậu trong những năm gần đây giảm phụ thuộc rất lớn vào tiến bộ

trong điều trị bệnh mạch vành phối hợp Ngoài ra, cần phải thụt tháo và kháng sinh

dự phòng hợp lý trước khi tiến hành PT [27], [64], [86], [100]

1.8.2.3 Phẫu thuật cầu nối ĐM chủ-đùi

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt đường truyền TM đầy đủ, HA ĐM xâm lấn, thông tiểu, thông dạ dày Duy trì thân nhiệt bình thường trong suốt thời gian mổ làm giảm biến chứng suy cơ quan và tử vong do hạ thân nhiệt

Bộc lộ động mạch

Bộc lộ ĐM đùi 2 bên qua đường mở dọc qua bẹn, kiểm soát ĐM đùi chung, nông, sâu Một nhánh ĐM mũ đùi xuất phát ở mặt sau của ĐM đùi chung cần được kiểm soát để tránh máu trào ngược Bóc tách bằng ngón tay theo mặt sau dây chằng bẹn, mặt trước ĐM chậu ngoài để tạo đường hầm sau phúc mạc Cần chú ý là niệu quản phải luôn ở phía trước đường hầm

Bộc lộ ĐM chủ bụng dưới thận qua mở bụng đường giữa trên dưới rốn, bắt đầu từ mũi ức và kết thúc ngay bên dưới rốn Đánh giá các tạng trong ổ bụng và kiểm tra ống thông đã vào dạ dày chưa Kéo đại tràng ngang lên trên và ruột non về phía bên phải của BN Cắt dây chằng Treitz và di động tá tràng về bên phải, mở phúc mạc thành sau từ TM thận trái đến ĐM chậu hai bên bộc lộ ĐM chủ bụng dưới thận Không nên bóc tách mặt trước của chạc ba chủ-chậu và ĐM chậu trái vì đám rối thần kinh tự động chi phối chức năng cương ở nam giới nằm ở vùng này Trong trường hợp ĐM chủ bụng vôi hoá hoặc huyết khối lan đến ĐM thận, tiến hành bộc lộ và kẹp ĐM chủ bụng trên thận Miệng nối gần nên đặt ngay dưới ĐM thận để giảm thiểu nguy cơ tắc cầu nối do bệnh tiến triển Tạo đường hầm sau phúc mạc phần bụng Về phía bên trái, đường hầm đi dưới mạc treo đại tràng xích-ma và chếch ra ngoài tránh làm tổn thương đám rối thần kinh chi phối chức năng cương Trước khi kẹp ĐM, sử dụng heparin toàn thân với liều lượng từ 70-100 đơn vị/kg, sao cho thời gian hoạt hoá cục máu đông từ 250-350 giây Thời gian bán huỷ của heparin khoảng 60-90 phút Do đó, tuỳ thuộc vào thời gian cuộc mổ, liều heparin lặp lại là cần thiết

Kẹp động mạch

Dựa vào kết quả chụp CLĐTMM không cản quang và sờ nắn ĐM chủ bụng trong PT để xác định vị trí kẹp ĐM chủ bụng tối ưu Trường hợp mảng xơ vữa không đối xứng, kẹp ĐM hướng từ phần không xơ vữa đến phần xơ vữa để giảm nguy cơ bong tróc mảng xơ vữa gây nghẽn mạch ngoại vi Kẹp ĐM theo hướng từ trước ra sau là cần thiết khi thành sau ĐM vôi hoá Kẹp ĐM chủ bụng đầu gần ngay dưới ĐM thận, đầu xa trên hoặc dưới ĐM mạc treo tràng dưới

Trường hợp ĐM chủ bụng vôi hoá hoặc huyết khối lan đến ĐM thận, tiến hành kẹp ĐM chủ bụng trên ĐM thận Nên kẹp đồng thời hai ĐM thận để ngăn ngừa sự bong tróc của huyết khối hay mảng xơ vữa vào ĐM thận gây nghẽn mạch Nếu thực hiện miệng nối tận-tận, cắt ngang ĐM đầu gần dưới vị trí kẹp, khâu liên tục đầu xa hai lớp với chỉ đơn sợi Chuẩn bị ĐM chủ bụng đầu gần bằng cách lấy bỏ huyết khối và mảng xơ vữa tạo thuận lợi cho khâu nối ĐM vào ống ghép

Lựa chọn ống ghép

Chọn ống ghép Y có kích thước phù hợp với ĐM chủ bụng và ĐM đùi Ống ghép có 2 loại: PTFE và Dacron Ống ghép Dacron được sử dụng phổ biến hơn, ít thấm, cầm máu tốt nhưng có khuynh hướng dãn ra theo thời gian Thông thường chọn ống ghép 18x9 mm hay 16x8 mm đối với nam giới, 14x7 mm hay

12x6 mm với nữ giới

Tạo miệng nối

Tạo miệng nối ĐM chủ bụng-ống ghép trong cầu nối ĐM chủ-đùi vẫn còn tranh luận Miệng nối tận-tận cũng như tận-bên hiệu quả và đều được chấp nhận trong y văn Mỗi loại miệng nối có tính ưu việt riêng và sử dụng trong những tình huống nhất định

Miệng nối tận-tận

Miệng nối tận-tận tạo ra dòng chảy thẳng trục, chuyển động đều, phù hợp đặc tính huyết động học Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ giả phình miệng nối thấp hơn và lưu thông lâu dài tốt hơn miệng nối tận-bên ĐM chủ bụng đầu xa được khâu lại, do đó làm giảm nguy cơ nghẽn mạch ngoại vi do bong mảng xơ vữa sau khi tháo kẹp Đối với những BN có ĐM chủ bụng vôi hoá nặng, tổn thương phình

mạch phối hợp hoặc tắc hoàn toàn lan đến ĐM thận đòi hỏi phải thực hiện miệng nối tận-tận

Miệng nối tận-bên

Miệng nối tận-bên được sử dụng khi tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài nhưng

ĐM chậu chung và chậu trong còn thông Trong những trường hợp này, miệng nối tận-tận sẽ gây nên thiếu máu vùng chậu do máu không vào được ĐM chậu trong, dẫn đến đau cách hồi, đau khi nghỉ, hoặc loét vùng mông, suy giảm chức năng cương ở nam giới Miệng nối tận-bên giúp bảo tồn ĐM mạc treo tràng dưới hoặc

ĐM thận phụ xuất phát từ đoạn xa của ĐM chủ bụng hoặc ĐM chậu [27],[64], [86]

Hình 1.11: Cầu nối ĐM chủ-đùi miệng nối tận-tận và tận-bên

“Nguồn: Slovut DP (2012), Surgical technique and peripheral artery disease”

[125]

Tạo hình ĐM đùi sâu

Tạo hình ĐM đùi sâu có vai trò quan trọng đối với lưu thông lâu dài của cầu nối ở BN THĐMCCMT Như đã đề cập ở trên, với những trường hợp ĐM đùi nông

và sâu bình thường, miệng nối xa của cầu nối ĐM chủ-đùi đặt ở ĐM đùi chung Tuy nhiên, phần lớn BN THĐMCCMT được PT trong kỷ nguyên CTNM có tổn thương ĐM đùi nông và sâu phối hợp Do đó, tạo hình ĐM đùi sâu là tối cần thiết

để duy trì lưu thông của cầu nối và bảo tồn chi Một số tác giả khuyến cáo đặt miệng nối xa ở ĐM đùi sâu trong mọi trường hợp tắc ĐM đùi nông, ngay cả khi lỗ

ĐM đùi sâu còn thông Quan điểm này không được thế giới hoàn toàn chấp nhận, nhưng trong thực tế đặt miệng nối xa vượt quá lỗ ĐM đùi sâu giúp cải thiện dòng chảy đi, đặc biệt với những BN tắc ĐM đùi nông phối hợp

Tiến hành bộc lộ ĐM đùi sâu, không được phá bỏ các nhánh tuần hoàn bàng

hệ xuất phát từ ĐM đùi chung và sâu vì các nhánh này có vai trò sống còn đối với chi dưới nếu cầu nối bị tắc Sờ nắn ĐM để đánh giá mức độ xơ vữa Mảng xơ vữa

ĐM đùi sâu thường tận cùng ở nhánh thứ nhất hoặc thứ hai Mở mặt trước ĐM đùi chung kéo dài đến ĐM đùi sâu Bóc tách mảng xơ vữa cẩn thận vì thành mạch mỏng, dễ tổn thương Trong trường hợp phải bóc nội mạc kéo dài, dùng miếng vá bằng TM phục hồi vùng mở ĐM [27], [80], [86]

Hình 1.12: Tạo hình ĐM đùi sâu và miệng nối xa

“Nguồn: Brewster DC (2004), Haimovici Vascular Surgery” [27]

Phẫu thuật cầu nối ĐM dưới cung đùi phối hợp

THĐMCCMT nhiều vị trí chiếm khoảng 2/3 các trường hợp cần PT Vì vậy, vấn đề đặt ra là có làm cầu nối ĐM dưới cung đùi phối hợp hay không Theo quan điểm truyền thống, cầu nối ĐM chủ-đùi cấp máu tốt cho hệ thống ĐM đùi sâu

là đủ Thật vậy, quan điểm này đúng cho hầu hết BN Đến khi một số báo cáo cho rằng khoảng 1/3 trường hợp chỉ làm cầu nối ĐM chủ-đùi đơn thuần, triệu chứng lâm sàng ở BN không được cải thiện đầy đủ

Nghiên cứu của Brewster cho thấy, trong nhóm BN THĐMCCMT nhiều nơi được tiến hành PT cầu nối ĐM chủ-đùi, hơn 80% có cải thiện triệu chứng đau cách hồi nhưng chỉ có 35% cải thiện triệu chứng hoàn toàn Việc đánh giá BN cần thiết PT cầu nối ĐM dưới cung đùi phối hợp hay không là một vấn đề khó khăn

PT cầu nối ĐM dưới cung đùi phối hợp chỉ định trong số ít trường hợp thiếu máu tiến triển đe dọa hoại tử bàn chân giúp bảo tồn chi thể và tránh mổ lại về sau [27]

Phẫu thuật cầu nối ĐM chủ-đùi qua nội soi

Phẫu thuật cầu nối ĐM chủ-đùi qua nội soi ít gây sang chấn cho BN so với

mổ mở Điều trị THĐMCCMT bằng phương pháp này là khả thi Tuy nhiên, phẫu thuật viên mạch máu không có nhiều kinh nghiệm về kỹ thuật này Hơn nữa, sự phát triển mạnh mẽ của CTNM trong điều trị THĐMCCMT hiện nay và số lượng

BN được chỉ định cầu nối ĐM chủ-đùi qua nội soi không nhiều nên phương pháp này ít được sử dụng [27], [86]

Biến chứng

Biến chứng toàn thân

Nhồi máu cơ tim

BN có bệnh mạch vành rõ ràng thường được phát hiện trước PT Chuẩn bị tiền phẫu chu đáo, lựa chọn phương pháp PT thích hợp, theo dõi sát trong và sau

mổ giúp hạn chế biến chứng tim mạch

Nếu BN không có tiền sử bệnh mạch vành, điện tâm đồ bình thường thì nguy

cơ nhồi máu cơ tim thấp, có thể PT mà không cần tầm soát thêm Ngược lại, với những trường hợp có triệu chứng, tiến hành xạ hình tưới máu cơ tim với dipyridamole thallium 201 hoặc các nghiệm pháp gắng sức là cần thiết Xạ hình tưới máu cơ tim có tính đặc hiệu cao trong phát hiện bệnh mạch vành Độ nhạy của điện tâm đồ gắng sức kém ngoại trừ trường hợp có biểu hiện thiếu máu trầm trọng (ST chênh > 2 mm) Hơn nữa, nó không khả thi với BN thiếu máu chi Khi các nghiệm pháp không xâm lấn dương tính, chụp mạch vành và xử trí nếu có chỉ định trước khi tiến hành PT ĐM chủ-chậu

Đột quỵ

Bệnh nhân hẹp ĐM cảnh trong có triệu chứng nên được điều trị trước Ngược lại, tiến hành PT bình thường với những trường hợp hẹp ĐM cảnh trong không có triệu chứng

Biến chứng hô hấp

Không chống chỉ định PT ở BN có chức năng hô hấp không tốt Tuy nhiên, cần phải điều trị tích cực trước PT bằng vật lý trị liệu hô hấp, thuốc giãn phế quãn,