Giới thiệu về cấu trúc và nguyên tắc ứng dụng của Phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 trong công tác khám chữa bệnh và thống kê báo cáo cho các cán bộ y tế tại tỉnh Thái Nguyên

Sơ lược lịch sử phát triển của ICD  Lý thuyết về phân loại bệnh tật bắt đầu từ thế kỷ 17 khi John Graunt nhậnthấy nhu cầu phải tổ chức các số liệu về tình hình tử vong thành những hìnht

Hợp tác tăng cường năng lực quản lý chương trình dựa trên bằng chứng

TÀI LIỆU TẬP HUẤN

Giới thiệu về cấu trúc và nguyên tắc ứng dụng của Phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 trong công tác khám chữa bệnh và thống kê báo cáo

cho các cán bộ y tế tại tỉnh Thái Nguyên

Tháng 3/2012

Bài 1 Tầm quan trọng của việc sử dụng ICD-10 - Đại cương về phân

loại bệnh tật Quốc tế ICD-10

Mục tiêu: Sau bài giảng, học viên có khả năng:

1 Trình bày được tầm quan trọng của việc mã hoá ICD-10 trong công tác khám chữa bệnh và thống kê báo cáo y tế;

2 Mô tả được cấu trúc của Bảng phân loại Quốc tế bệnh tật lần thứ 10 (ICD-10);

3 Trình bày được nguyên tắc sử dụng cuốn mã ICD-10;

4 Thực hành tìm mã ICD-10 cho một số bệnh theo từng chương.

I TẦM QUAN TRỌNG CỦA MÃ HÓA ICD-10

1 Định nghĩa mã hoá lâm sàng.

Mã hoá lâm sàng là sự chuyển đổi các khái niệm về bệnh, các vấn đề sức khoẻ vàcác thủ thuật y tế từ dạng chữ viết thành dạng mã ký tự chữ hoặc số để lưu trữ

và phân tích dữ liệu

2 Định nghĩa phân loại thống kê.

Bảng phân loại là một hệ thống mã bệnh hoặc nhóm bệnh mà trong đó bệnh, cáctổn thương, tình trạng và thủ thuật y tế được phân bổ dựa trên các tiêu chuẩn đãđược xác lập từ trước Chính yếu tố phân nhóm các tên gọi giống nhau này phânbiệt bảng phân loại thống kê với một bảng danh mục Một bảng danh mục đòi hỏimột tên riêng hay một tiêu đề cho mỗi khái niệm hay thủ thuật y tế

Tầm quan trọng của việc sử dụng bảng phân loại quốc tế về bệnh tật ICD-10

o Việc phân loại bệnh tật theo mã giúp chúng ta lưu trữ, khôi phục và phân tích

dữ liệu dễ dàng hơn

o Cho phép chúng ta so sánh số liệu giữa các bệnh viện, các tỉnh và các quốc giavới nhau

o Cho phép phân tích mô hình bệnh tật và tử vong theo thời gian

o Giúp cho công tác lập kế hoạch chăm sóc y tế, xây dựng các chương trình y tế can thiệp, định hướng công tác đào tạo nguồn nhân lực

3 Sơ lược lịch sử phát triển của ICD

 Lý thuyết về phân loại bệnh tật bắt đầu từ thế kỷ 17 khi John Graunt nhậnthấy nhu cầu phải tổ chức các số liệu về tình hình tử vong thành những hìnhthức hợp lý và vì thế đã tiến hành một nghiên cứu thống kê đầu tiên về bệnh tật

có tên là “Niêm yết về tình hình tử vong của thành phố London” Trong côngtrình nghiên cứu này, Graunt đã phân loại tử vong của tất cả những trẻ em khisinh ra còn sống nhưng đã chết trước khi tròn 6 tuổi Tử vong được phân loạithành các nhóm có nguyên nhân là bệnh nấm, co giật, còi xương, răng và giunsán, vàng da, gan to, đậu mùa, đậu do lợn, sởi, giun sán không kèm theo co

giật, với hy vọng rằng bản chất và nguyên nhân của những bệnh này sẽ đượclàm sáng tỏ và những hiểu biết đó sẽ đưa đến việc điều trị bệnh tốt hơn.

 Công việc sửa đổi bảng Phân loại Quốc tế về Bệnh tật lần thứ 10 được bắt đầuvào tháng 9 năm 1983, khi một cuộc họp trù bị về ICD-10 đã được TCYTTG

tổ chức tại Geneva Rất nhiều cuộc họp của một Hội đồng các chuyên gia đãđược tổ chức sau hội nghị này vào các năm 1984 và 1987 để đưa ra quyết định

về định hướng công việc và hình thức của bản đề xuất cuối cùng Ngoài sựđóng góp về mặt kỹ thuật của Hội đồng các chuyên gia, một số lượng lớnnhững nhận xét và gợi ý đã được các quốc gia thành viên và các văn phòngkhu vực của TCYTTG gửi đến, sau khi bản dự thảo được gửi đi toàn cầu đểxem xét v à chỉnh sửa

 Rõ ràng là có nhiều người sử dụng bảng phân loại mong muốn rằng ngoàicác thông tin về chẩn đoán, bảng phân loại còn bao gồm cả những loại thôngtin khác nữa Ngay cả nếu có đ ược sắp xếp lại, bảng ICD cũng không thể đápứng được hết những thái cực trong đ òi hỏi của người sử dụng Vì thế đã ra đờimột khái niệm về một nhóm các phân loại với bảng phân loại ICD -10 làmnòng cốt bao trùm các thống kê về tình hình tử vong và tình hình bệnh tậttruyền thống, trong khi nhu cầu về những phân loại khác hoặc phân loại chi tiếthơn sẽ do các thành viên khác của nhóm phân loại đảm nhiệm nh ư phân loạiQuốc tế về Khuyết tật, Tàn phế và Tàn tật, Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kêcác Rối loạn Tâm thần (DSM)

 Nhiều mô hình khác nhau đã được đưa ra xem xét để xây dựng lại bảng phânloại ICD và quyết định cuối cùng là sử dụng hệ ký tự chữ và số Hệ thống nàytạo ra một sự cân bằng cho các chương và tạo ra đủ khoảng trống cho việc bổsung tiếp theo và cho những thay đổi mà không làm hỏng hệ thống mã

 Hệ thống mã kết hợp ký tự chữ v à ký tự số sử dụng một chữ cái với ba chữ sốtiếp theo sau cho bộ mã bốn ký tự Hệ thống này có quy mô của khung mã lớnhơn hai lần so với lần sửa đổi thứ 9 và cho phép đại bộ phận các chương trongbảng phân loại được gán cho một chữ cái duy nhất hoặc một nhóm các chữ cái.Mỗi chương có khả năng cung cấp 100 mã bệnh của bộ mã 3 ký tự Trong số

26 chữ cái có thể sử dụng được, 25 chữ cái đã được sử dụng, chữ U được đểdành cho những bổ sung và thay đổi trong tương lai và cho nh ững phân loạitạm thời khác để giải quyết những khó khăn xuất hiện giữa hai lần sửa đổi.Bảng phân loại ICD -10 là một phần của phân loại ICD thuộc hệ thống phânloại bao gồm:

 Phân loại các phẫu thuật và thủ thuật

 Phân loại quốc tế về bệnh ung b ướu (ICD-O)

 Phân loại Quốc tế về khuyết tật, tàn phế và tàn tật (ICIDH)

 Phân loại Quốc tế về các thủ thuật Y tế (ICPM)

 Bảng mục lục mã hoá quốc tế về da liễu

 Áp dụng phân loại quốc tế về bệnh tật cho nha khoa và hàm mặt (ICD-DA)

 Áp dụng phân loại quốc tế về bệnh tật cho khớp học và chỉnh hình(ICD- R&O) bao gồm cả phân loại quốc tế về các rối loạn cơ

xương khớp (ICDMSD) và các phân loại khác

II CẤU TRÚC BẢNG PHÂN LOẠI QUỐC TẾ BỆNH TẬT ICD 10

1 Ba yếu tố cơ bản trong cấu trúc của ICD-10

Quyển II: Hướng dẫn sử dụng

 Giới thiệu và hướng dẫn sử dụng quyển I và quyển III

 Hướng dẫn lập phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong và các quy định mã hoá

tử vong

 Hướng dẫn ghi chép và mã hoá bệnh tật

Quyển III: Danh mục bệnh tật theo vần chữ cái

3 Các chương của ICD-10

Bảng phân loại bệnh tật quốc tế ICD-10 có 21 chương, mỗi chương được đánh

số sử dụng chữ số La mã I, II, Khi đề cập đến một chương, phải gọi tênchương theo chữ số La mã của chương đó, ví dụ để nói đến chương “các bệnhđường tiêu hoá” thì dùng “Chương XI” chứ không phải là chương K, đó là vì một

số chương dùng hơn một chữ cái và một số chữ cái lại dùng cho nhiều hơn mộtchương

4 Cấu trúc của bộ mã ICD-10

Ký tự đầu tiên của mã là một ký tự chữ, tiếp theo là 2, 3 hoặc 4 ký tự số

Cấu trúc của bộ mã 3 ký tự như sau: kí tự thứ nhất là chữ cái, gồm từ từ “A đến Z” Tiếp theo là 2 chữ số

Cấu trúc của bộ mã 4 ký tự như sau: kí tự thứ nhất là chữ cái, gồm từ từ “A đến Z” Tiếp theo là 2 chữ số, rồi đến dấu chấm “.” Kí tự cuối cùng là chữ số

 Mười bốn chương được gán cho một chữ cái và sử dụng hầu hết 100 mã bệnh

có sẵn Ví dụ chương XI có các mã từ K00 đến K93 Cho đến nay, các mã từ

K94 đến K99 để dự trữ trong trường hợp bổ sung mã cho các loại bệnh mới.

 Ba chương có s ố mã bệnh nhỏ hơn và có chung ch ữ cái

 Bốn chương sử dụng hơn một chữ cái để xác định các mã bệnh, ví dụ: chương II

 Các chương s ử dụng hơn một ký tự:

Chương XIX Chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả

khác do các nguyên nhân bên ngoài

10 phân nhóm

Các khối: Mỗi chương được chia thành các khối, các khối lại đ ược chia thành 3, 4 hoặc 5 nhóm ký tự số

Bộ mã ba ký tự

Một vài khối có các nhóm 3 ký tự mã hoá những bệnh riêng biệt

Một số khối khác lại chứa một nhóm bệnh

Bộ mã bốn ký tự

Không bắt buộc phải báo cáo ở cấp Quốc tế nhưng việc sử dụng bốn ký tự bổ sungthêm chi tiết và tính đặc thù cho các dữ liệu đã được mã hoá Việc sử dụng 4 ký tựcho phép có thêm 10 phân nhóm nữa cho mỗi nhóm

2 Các qui ước

Bảng danh mục ICD -10 (Quyển I) sử dụng một số từ viết tắt, dấu chấm câu, kýhiệu và thuật ngữ hướng dẫn Các ký hiệu đó phải được hiểu một cách rõ ràng

2.1 Các thuật ngữ được đưa vào trong m ục (Include)

Trong một mục bệnh được mã hoá bằng ba hoặc bốn ký tự thường có một số thuật

ngữ chẩn đoán khác được liệt kê sau từ “bao gồm” Các thuật ngữ này được coi là

“thuật ngữ được đưa vào” và là những ví dụ về những chẩn đoán được xếp vàomục này

V

í dụ : G91 Tràn dịch não bao gồm tràn dịch não mắc phải

Ví dụ: Mã L03.0 - Viêm mô tế bào ở ngón tay và ngón chân có bao gồm chín mé

không?

2.2 Các thuật ngữ không được đưa vào trong m ục (Exclude).

Một số mục có danh sách những bệnh đi kèm với cụm từ “loại trừ”, các bệnh này

cần được mã hoá ở chỗ khác không phải trong mục này Mã chuẩn dùng cho bệnhđược để trong ngoặc đi sau tên bệnh.

V

í dụ : Q74 Các dị tật bẩm sinh khác của chi loại trừ tật đa ngón (Q69.); Tật thiếu

hụt chi (Q71 - Q73); tật dính ngón (Q70.-)

2.3 Chú giải thuật ngữ

Chương V “Các rối loạn tâm thần và hành vi”, sử dụng việc mô tả các thuật ngữ

để chỉ ra nội dung của các mục này Phương cách này được sử dụng vì các thuậtngữ về rối loạn tâm thần rất khác nhau, đặc biệt là giữa các nước khác nhau vàcùng một tên gọi có thể sử dụng để chỉ những bệnh rất khác nhau

2.5 KXDK

KXDK là từ viết tắt của “không xác định khác” nghĩa là “không xác định” hoặc

“không rõ” Người mã hoá cần thận trọng không mã một tên bệnh là “không rõ”trừ khi rõ ràng không có thông tin cho phép xếp loại cụ thể h ơn ở chỗ khác

Dấu ngoặc ôm {}

Không đư ợc phân loại chỗ khác

Từ “và” trong mỗi đề mục

Dấu chấm gạch “ -“

Hiệu chỉnh

QUYỂN III - DANH MỤC BỆNH THEO VẦN CHỮ CÁI

Quyển III là danh mục bệnh theo chữ cái gồm:

Phần giới thiệu, giải thích mục đích của danh mục theo chữ cái, sự sắp xếp chung và những qui ước sử dụng trong danh mục

Phần I là danh sách các tên liên quan đến bệnh tật được sắp xếp theo chữ cái, bản chất của chấn th ương, lý do tiếp cận dịch vụ y tế v à các yếu tố ảnh hưởng đến sức khoẻ một cá nhân

Phần II là danh sách các nguyên nhân ngoại sinh của chấn thương, bệnh tật và

tử vong được sắp xếp theo chữ cái

Phần III là bảng thuốc và hoá chất được sắp xếp theo chữ cái

Quyển I và III cần thiết phải được sử dụng cùng nhau để tìm kiếm những mã

mô tả chính xác từng trường hợp lâm sàng

Khi mã ICD cho một bệnh, trước hết tra tìm mã ở quyển III, sau khi tìm được

mã sẽ kiểm tra mã ở quyển I.

Bài 2

Mã hoá bệnh tật: Khái niệm về bệnh chính và các qui định của việc xác định bệnh chính

Mục tiêu: Sau bài giảng, học viên có khả năng:

1 Trình bày được khái niệm bệnh chính;

2 Liệt kê được các qui định áp dụng trong xác định bệnh chính;

3 Thực hành xác định bệnh chính, mã hóa ICD cho một số tình huống mà bệnh nhân thường đến khám

Thế nào là một lượt khám chữa bệnh?

 Phần này bao gồm việc mã hoá những bệnh không gây tử vong vànhững lý do khác đưa đến việc tiếp cận dịch vụ y tế

 Với mục đích của việc phân loại bệnh tật, thuật ngữ bệnh tậtdùng để chỉ những bệnh, chấn thương và những lý do tiếp cận vớidịch vụ y tế bao gồm cả dịch vụ sàng lọc và phòng bệnh Việc mãhoá thông thường liên quan đến một lượt khám chữa bệnh ở một cơ

sở y tế nhưng cũng có thể áp dụng cho các cuộc điều tra

 Bệnh thường liên quan đến một lượt khám chữa bệnh, một lượt khámchữa bệnh có thể được xác định là:

Thời kỳ điều trị nội trú, hoặc

Một lần tiếp cận (hay một loạt sự tiếp cận trong một giai đoạn cụ thể) với cán bộ y tế, liên quan đến cùng một bệnh hoặc hậu quả trực tiếp của bệnh

I CÁC KHÁI NI ỆM CHÍNH TRONG M Ã HOÁ BỆNH

Cuối mỗi đợt điều trị (với bệnh nhân điều trị nội trú) hoặc kê đơn chobệnh nhân đến khám bệnh (cho bệnh nhân ngoại trú), thầy thuốc phảighi tất cả các bệnh mà bệnh nhân mắc trong đợt này Phải xác địnhđược bệnh nào là bệnh chính để mã hoá

Xác lập chẩn đoán – Nguyên tắc chung:

Để có chẩn đoán xác định cuối cùng, cần phân biệt bệnh chính và bệnhkèm theo Bệnh chính được định nghĩa là bệnh lý được chẩn đoán sau cùng trong thời gian điều trị, chăm sóc cho ng ười bệnh, là yêu cầu trước tiên của người bệnh cần điều trị hay thăm khám để có hướng

xử lý Ngoài bệnh chính, bệnh án cần liệt kê những bệnh kèm theo

vì một số bệnh chính khó xác định được ngay Bệnh kèm theo được định nghĩa là những bệnh cùng hiện diện và phát hiện trong điều trị, chăm sóc ngư ời bệnh, được thày thuốc phát hiện, ghi nhận và chữa trị Những bệnh trước đó hay bệnh không c ùng hiện diện trong thời gian điều trị không được coi là bệnh kèm theo Quá trình liệt kê bệnh

kèm theo sẽ giúp thày thuốc đánh giá, loại trừ và xác định bệnh chính

Trong trường hợp này, bệnh chính được chọn là: viêm phế quản cấp,

“Bệnh chính là bệnh được chẩn đoán vào cuối đợt khám chữa bệnh, là

lý do khiến người bệnh đến khám chữa bệnh Nếu có nhiều hơn một bệnh như vậy thì bệnh phải sử dụng các nguồn nhân lực nhiều nhất

sẽ được chọn là bệnh chính Nếu không một chẩn đoán nào đưa ra thì triệu chứng chính hay vấn đề bất thường sẽ được chọn là bệnh chính Vì vậy nếu chỉ mã bệnh chính thì một số thông tin có thể bị mất Nên WHO khuyến cáo rằng cần tiến hành mã hoá nhiều bệnh nếu có và có thể phân tích để bổ sung số liệu”

Nếu người bệnh chỉ bị một bệnh trong lần khám chữa bệnh, các y/bác sĩ

và nhân viên mã hoá sẽ không có khó khăn gì trong việc chọn bệnhchính

2 Làm thế nào để phân biệt và tìm được bệnh chính trong một số các bệnh được ghi chép trong một l ượt khám chữa bệnh?

Bệnh chính là chẩn đoán được đưa ra tại thời điểm cuối của lần khámchữa bệnh; là lý do khiến bệnh nhân đi khám và được điều trị,nghĩa là bệnh được xác định là nguyên nhân chính của đợt khám chữabệnh

3 Những bệnh kèm theo là gì?

Những bệnh khác được định nghĩa là những bệnh đi kèm hoặc xuấthiện trong quá trình điều trị và ảnh hưởng đến việc chăm sóc và điều trịcho người bệnh

4 “Ảnh hưởng đến việc chăm sóc v à điều trị người bệnh” nghĩa là:

Vì mục đích mã hoá, những bệnh khác có thể coi là những bệnh ảnh

h ưởng đến bệnh nhân nếu đ òi hỏi những điểm sau:

Đánh giá lâm sàng

Điều trị

Chẩn đoán

Kéo dài thời gian điều trị

Tăng nhu cầu chăm sóc và/ hoặc giám sát

II NHỮNG QUI ĐỊNH CHO VIỆC CHỌN BỆNH CHÍNH

Tại một số thời điểm, bệnh chính được y/bác sĩ ghi nhận có thể khôngphù hợp với định nghĩa của WHO Hoặc có thể không có một bệnhchính nào được xác định WHO đã xây dựng một hệ thống những quiđịnh có thể sử dụng để đảm bảo lựa chọn bệnh chính và mã hoáphản ánh đúng thực sự là bệnh khiến bệnh nhân đến khám chữa bệnh

1 MB1 Bệnh nhẹ được ghi nhận như là bệnh chính, bệnh quan trọng hơn lại được ghi nhận như là bệnh thứ yếu khác.

Khi một bệnh nhẹ hoặc bệnh kéo dài, hay một vấn đề sức khoẻ ngẫunhiên được ghi nhận như một bệnh chính; trong khi bệnh quan trọnghơn, bệnh cần được điều trị chính lại được ghi nhận như mộtbệnh phụ, trong trường hợp này, chúng ta chọn bệnh quan trọng hơnnày là bệnh chính

Ví dụ: Bệnh chính: Đau khớp gối phải

Bệnh khác: Ho khạc đờm, khó thởĐiều trị: Kháng sinh, long đờmThời gian điều trị: 7 ngày

Bệnh chính = Viêm phổi Mã ICD 10 = J18.9

2 MB2 Nhiều bệnh được coi là bệnh chính

Nếu nhiều bệnh được coi là bệnh chính nhưng không thể mã hoáchung với nhau được, cần xem xét thêm những chi tiết khác để tìmxem bệnh nào là nguyên nhân chính khiến người bệnh đến với cơ sở

y tế, đó là bệnh chính Nếu không xác định được thì chọn bệnh ghiđầu tiên là bệnh chính

Ví dụ: Bệnh chính: Viêm da tiếp xúc,

Tiêu chảy nhiễm trùngĐiều trị: Oresol, Klion

Bệnh chính: Tiêu chảy nhiễm trùng Mã ICD 10 = A09

3 MB3 Bệnh được ghi nhận là bệnh chính là triệu chứng của bệnh được chẩn đoán và điều trị

Nếu một triệu chứng hoặc một dấu hiệu (thường được xếp vàochương XVIII) hoặc một vấn đề sức khoẻ đ ược xếp vào chương XXIđược ghi nhận là bệnh chính và đó rõ ràng là dấu hiệu, triệu chứng v

à vấn đề của một bệnh đã được chẩn đoán và được ghi nhận ở chỗkhác, mà việc chăm sóc, điều trị tập trung vào bệnh này, chọn bệnh

đã được chẩn đoán này là bệnh chính

Ví dụ: Bệnh chính: Đau bụng

Điều trị: Oresol, Klion

Bệnh chính: Tiêu chảy nhiễm trùng Mã ICD 10 = A09

5 MB5 Các chẩn đoán chính tương t ự

Khi một triệu chứng hoặc một dấu hiệu đ ược ghi nhận như một bệnh chính và cho biết rằng triệu chứng hoặc dấu hiệu đó có thể do một bệnh hoặc nhiều bệnh khác nhau gây nên, ch ọn triệu chứng nh ư là bệnh chính

Ví dụ: Bệnh chính: Buồn nôn và nôn do n g ộ độc t h ứ c ă n h o ặ c

v i ê m r u ộ t t h ừ a

Bệnh chính: Buồn nôn và nôn Mã ICD 10 = R11III CÁC HƯỚNG DẪN MÃ HOÁ BỆNH CHÍNH VÀ BỆNH KHÁC

 Việc chọn một bệnh chính do y/bác sĩ khám bệnh quyết định

 Một khi bệnh chính đã được lựa chọn đúng, bạn có thể mã hoá trườnghợp này theo những qui định bình thường

Ở những chỗ thích hợp, các bệnh khác cũng phải đ ược ghi nhận, ngay cảkhi cần phân tích nguyên nhân đơn lẻ Điều này cung cấp cho nhân viên mã hoá hình ảnh đầy đủ hơn về trường hợp bệnh, nh ư vậy, khiến việc gắn một m ã ICD cụ thể cho bệnh chính sẽ được dễ dàng hơn

Các nguyên nhân ngoại sinh của bệnh tật v à chấn thương

Các chấn thương có thể được phân loại theo bản chất chấn thương(chương XIX) và theo nguyên nhân bên ngoài dẫn tới chấn thương(chương XX) Cả hai mã phải được sử dụng nhưng mã bản chất của chấnthương bắt buộc phải được sử dụng làm bệnh chính cho việc mã hoábệnh tật

nguyên nhân của tình trạng hiện tại Trong trường hợp này, nên coitình trạng hiện tại là bệnh chính.

Tuy nhiên, nếu bệnh trong quá khứ làm xuất hiện nhiều bệnh lý hiệntại và không có bệnh nào trong số những bệnh hiện tại có thể đ ược coi

là nổi trội, khi ấy mã di chứng (của bệnh trong quá khứ) nên được sửdụng là bệnh chính và tiếp theo sau là mã của tất cả các bệnh lý hiệntại

4 Mã hoá các bệnh nghi ngờ, các triệu chứng không giải thích được

và các kết quả bất thường và các tình huống không bị bệnh

Như đã giải thích trên đây, các mã của chương XVIII và XXI chỉđược sử dụng nếu thầy thuốc không mô tả được bệnh một cách cụ thểhơn Nếu chẩn đoán cuối cùng là “nghi ngờ” hoặc “không chắcchắn”, …, cần phải mã như là một chẩn đoán chắc chắn

V

í dụ : Nghi tổn thương choán chỗ trong sọ (hình ảnh X quang sọ

không bình thường) - còn chưa được chẩn đoán

Bệnh chính = Các kết quả bất thường trong chẩn đoán h ình ảnh

của hệ thần kinh trung ương - tổn thương choán chỗ nội sọ

Mã ICD-10 = R90.0

5 Đa bệnh lý

Có các mục bệnh cho phép chỉ ra các trường hợp đa bệnh lý trongcùng một mã (chủ yếu áp dụng cho những bệnh có liên quan đến HIV,tai nạn thương tích)

Ví

dụ :

Bệnh nhân bị nấm miệng, viêm phổi và tiêu chảy kéo dài có HIV (+)

Bệnh chính = Đa bệnh lí ở bệnh nhân có HIV (+)

Mã ICD-10 = B22.7

V í dụ : Gãy đa xương ở phần dưới chân phải và cẳng tay phải

Bệnh chính = Gãy xương nhiều chỗ tay và chân Mã ICD-10 = T02.6

6 Phối hợp các bệnh

Đó là trong trường hợp có hai hoặc nhiều bệnh (hay một bệnh cộngnhiều bệnh phối hợp) được thể hiện bằng một mã

V

í dụ : Viêm gan B cấp, không có tác nhân delta, có hôn mê gan

Bệnh chính = Viêm gan B cấp kèm hôn mê gan

Mã ICD- 10 = B16.2

7 Bệnh lý cấp tính (hoặc bán cấp ) trên bệnh lý mạn tính

Khi một bệnh mạn tính của bệnh nhân tiến triển thành cấp tính vàkhông có tên bệnh phối hợp nào thích hợp, biểu hiện cấp tính của

bệnh phải được coi là bệnh chính, biểu hiện mạn tính của bệnh đượccoi là một mã bổ sung bắt buộc.

V

í dụ : Viêm phế quản cấp trên bệnh nhân bị viêm phế quản mạn tính

Bệnh chính = Viêm phế quản cấp, có mã ICD- 10= J20.9

Mã của viêm phế quản mạn: J42

8 Các bệnh và biến chứng sau thủ thuật

Mã nằm trong khoảng T80 -T88 (chương XIX) dành để phân loạimột số biến chứng liên quan đến các phẫu thuật và thủ thuật khác.Các biến chứng đ ược mã ở đây thường là những biến chứng tác độngđến toàn bộ cơ thể Tên các loại biến chứng khác cũng được cung cấp

ở gần cuối của phần lớn các chương về hệ chức năng của cơ thể đốivới những bệnh xảy ra do hậu quả của một thủ thuật hoặc một kỹ thuật

cụ thể hoặc là kết quả của sự thiếu vắng một cơ quan hoặc gây ảnhhưởng đến một hệ cơ quan cụ thể

Các tình trạng hoặc các biến chứng xảy ra sau phẫu thuật, thủ thuậtđược xác định là:

Tình trạng xảy ra do thiếu vắng một cơ quan;

Bất kỳ tình trạng nào là hậu quả của phẫu thuật ngoại khoa hay thủ thuật khác;

Tác dụng phụ sau điều trị tia xạ hoặc một biện pháp điều trị tương tự.Một số tình trạng rất hay gặp sau phẫu thuật, thủ thuật, các tình trạngnày được mã hoá một cách bình thường nhưng có thể sử dụng một mã

bổ sung để phân biệt mối liên quan của tình trạng bệnh với thủ thuậttrước đó Mã bổ sung phải được tham khảo từ chương XX – Cácnguyên nhân ngo ại sinh của bệnh tật v à tử vong (Y83 và Y84)

Các tình huống thực hành: Các nhóm học viên cùng giảng viên nêu các tình huống thường gặp trên thực tế để làm bài tập thực hành

Bài 3

Mã hóa nguyên nhân tử vong: nguyên nhân chính gây tử vong và một số qui tắc thường dùng trong thực hành

Mục tiêu: Sau bài giảng, học viên có khả năng:

1 Mô tả được khái niệm nguyên nhân chính gây tử vong;

2 Trình bày được các qui tắc cơ bản áp dụng trong mã hoá tử vong;

3 Thực hành xác định nguyên nhân chính gây tử vong và mã hóa ICD-10

I GIỚI THIỆU PHIẾU XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN TỬ VONG

Phiếu xác định nguyên nhân tử vong

Họ tên người mất:……… Giới: 1.[ ] Nam 2.[ ] Nữ

Ngày tháng năm sinh: ……/… /… Ngày tháng năm mất: ……/… /………

Địa chỉ thường trú: ……… ………

Nguyên nhân tử vong Thời gian từ khi xuất

hiện đến khi tử vong

ICD10 I

*Không phải là các biểu hiện trước khi tử vong như suy tim, suy hô hấp, mà là bệnh, tai nạn,

hoặc biến chứng gây tử vong.