Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

 Có hiện diện shock hoặc tụt huyết áp  Chẩn đoán NTH tùy thuộc vào khả năng BS lâm sàng  Vấn đề:  Định nghĩa “mơ hồ”  Không có định nghĩa thống nhất nên:  Khó xác định tần suất bện

NHIỄM TRÙNG HUYẾT

& SỐC NHIỄM TRÙNG

TS.BS Hồ Đặng Trung Nghĩa

ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

MỤC TIÊU

 Định nghĩa NTH và sốc NT

 SLB của NTH và sốc NT

 Đặc điểm LS và CLS

 Nguyên tắc điều trị

 Có hiện diện shock

hoặc tụt huyết áp

 Chẩn đoán NTH tùy

thuộc vào khả năng

BS lâm sàng

 Vấn đề:

 Định nghĩa “mơ hồ”

 Không có định nghĩa thống nhất nên:

 Khó xác định tần suất bệnh

 Khó so sánh kết quả của các nghiên cứu khác nhau

 Chẩn đoán giai đoạn sớm  can thiệp

sớm mới hiệu quả

ĐỊNH NGHĨA

 1991 thống nhất về thuật ngữ tại hội

thảo của ACCP/SCCM:

 Xác định một bộ các thông số lâm sàng dễ áp dụng để xác định sớm bệnh nhân phù hợp cho các thử nghiệm lâm sàng điều trị NTH

 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (toàn thể)

SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN

Có ít nhất 2 trong các biểu hiện sau:

NHIEÃM TRUØNG HUYEÁT

ÑÒNH NGHÓA NTH 2001

 Xem lại điểm mạnh và điểm hạn chế của định

nghĩa NTH và các tình trạng liên quan

 Xác định các giải pháp cải thiện định nghĩa NTH

 Tìm các phương pháp xác định độ chính xác, độ tin cậy và/hoặc ứng dụng trên lâm sàng của chẩn đoán NTH

Các hạn chế của định nghĩa SEPSIS

(NHIỄM TRÙNG HUYẾT)

Định nghĩa V1.0 (1991)

NTH = SIRS + NHIỄM TRÙNG

 Quá nhạy nhưng độ đặc hiệu thấp

 Nhiều bệnh cảnh giống NTH nhưng

khơng do nhiễm trùng

 Gần 90% bệnh nhân nhập ICU cĩ SIRS;

SIRS = Sốt + BC máu tăng = NHIỄM

 Sốc: tình trạng giảm tưới máu mô…

 Phân loại sốc:

 Sốc giảm thể tích: giảm lượng máu TM trở

về tim + chức năng bơm bình thường

 Sốc tim: giảm chức năng bơm của tim

 Sốc tắc nghẽn: chèn ép tim cấp, thuyên tắc

ĐM phổi lớn…

 Sốc phân bố: dãn mạch (sốc NT, sốc phản

vệ, sốc TK…)

SỐC NHIỄM TRÙNG

 Giảm tưới máu mô (thiểu niệu, RLTG…)

 Hiểu biết về sinh bệnh học

 Cơ sở dữ liệu bệnh nhân

 Khuyến cáo được gửi cho 31

Hiệp hội để lấy ý kiến phản

biện và công nhận

 Tiêu chí xây dựng tiêu chuẩn lâm sàng NTH:

 Bao gồm các thành phần cấu thành nên NTH (nhiễm trùng, đáp ứng ký chủ và rối loạn chức năng cơ quan)

 Giúp BS ngoài khoa ICU có thể xác định sớm bệnh nhân nhiễm trùng có khả năng tiến triển đến trạng thái bệnh nặng

KHÁI NIỆM VỀ NTH HIỆN NAY

năng cơ quan

 Rối loạn chức năng cơ quan trong nhiễm trùng huyết cĩ thể kín đáo.

 Kiểu hình lâm sàng và sinh học của NTH cĩ thể thay đổi tùy theo bệnh nền, thuốc và can thiệp điều trị

 Một số nhiễm trùng cĩ thể chỉ cĩ rối loạn chức năng cơ quan, khơng cĩ đáp ứng

tồn thân mất kiểm sốt.

ÑÒNH NGHÓA SEPSIS V3.0 (2015)

THANG ÑIEÅM SOFA

THANG ÑIEÅM qSOFA (quick SOFA)

ÑÒNH NGHÓA SEPSIS V3.0 (2015)

YEÁU TOÁ NGUY CÔ

SINH BỆNH HỌC

 Sinh bệnh học NTH và sốc NT

 Dòng thác đông máu

 Đặc điểm huyết động học của sốcnhiễm trùng

SINH BỆNH HỌC ( * )

MẤT CÂN BẰNG ĐÔNG MÁU

SINH BỆNH HỌC SỐC NT ( * )

 HA ↓ do CO↓ hoặc SVR↓ hoặc cả hai

 Sốc ↓ V, sốc tim:

 Sốc nhiễm trùng:

trương lực vận mạch  ↓ máu về tim)

Giai đoạn sau bù dịch:

SINH BỆNH HỌC SỐC NT

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIM

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

 Ổ nhiễm trùng nguyên phát

 Một số triệu chứng gợi ý…

 Hội chứng suy đa cơ quan

Ổ NHIỄM TRÙNG NGUYÊN PHÁT

 Thăm khám, hỏi bệnh sử và làm một sốxét nghiệm (Xquang, siêu âm, chọc hútbệnh phẩm…) để xác định ổ nhiễm

trùng nguyên phát

 Không phải lúc nào cũng tìm ra được ổnhiễm trùng nguyên phát:

 Suy giảm miễn dịch, giảm BC hạt

 Già yếu

 Trẻ sơ sinh…

MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG GỢI Ý…

không sốt hoặc bị hạ thân nhiệt → tiênlượng xấu

 Thở nhanh và thay đổi tri giác là triệu

chứng sớm ở bệnh nhân nằm khoa

SSĐB

BIỂU HIỆN SUY ĐA CƠ QUAN

 Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp

(ARDS)

 Suy thận cấp(*)

 Tổn thương gan

 Ảnh hưởng lên hệ TKTW

 Một số biểu hiện khác: rối loạn đôngmáu, hoại tử mô, sang thương da…

ARDS ( * )

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP (AKI * )

HOẠI TỬ MÔ DO TẮC MẠCH

TỬ BAN CỦA NHIỄM NÃO MÔ CẦU

TỬ BAN CỦA NHIỄM S suis

Sang thöông ecthyma grangrenosum

NHIEÃM TRUØNG HUYEÁT

DO Vibrio vulnificus

BỆNH NHÂN CHOÁNG NT

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

 Xét nghiệm vi sinh ( * )

 Các xét nghiệm khác:

 Công thức máu: BC ↑/↓, công thức lệch trái, TC giảm

 Phết máu ngoại biên ( * )

 Xét nghiệm DIC: TC, thời gian Thrombin,

Fibrinogen/máu, D-dimer

 Lactate/máu ( * )

 Procalcitonin ( * )

 Khí máu động mạch

 Xquang, siêu âm…

THEO ĐỊNH NGHĨA SEPSIS 3.0

CHẨN ĐOÁN NTH & SỐC NHIỄM TRÙNG

XÉT NGHIỆM VI SINH ( * )

 Thực hiện trước điều trị KS (nếu việc này không làm chậm trễ điều trị KS >45 phút)

catheter đặt >48 giờ

khác: đàm, mủ…

PHẾT MÁU NGOẠI BIÊN

Hạt độc, thể Dohle, không bào, BC dạng “băng”

PHẾT MÁU NGOẠI BIÊN ( * )

Bạch cầu lympho không điển hình (Atypical lymphocyte)

LACTATE MÁU ( * )

 Là tiền chất của Calcitonin (hormokine)

 Gene calcitonin I (CALC-I) trên NST 11

 Calcitonin được SX chủ yếu ở tb C củatuyến giáp

PROCALCITONIN

 Trong trường hợp không có nhiễm

trùng, gene CALC-I chỉ hoạt động ở cáctế bào TKNT ở tuyến giáp và phổi →

Procalcitonin → Calcitonin

 Trong trường hợp nhiễm trùng, gene

CALC-I gia tăng hoạt động đồng loạt ởtất cả các mô và tế bào trong cơ thể →

↑↑↑ Procalcitonin

PROCALCITONIN

PROCALCITONIN – CRP - LACTATE

 Nên sử dụng phối hợp với các yếu tố

LS và CLS khác

ĐIỀU TRỊ ( * )

CHẨN ĐOÁN SỚM → ĐIỀU TRỊ SỚM → DỰ HẬU TỐT

 Hồi sức tích cực trong 6 giờ đầu ( * )

 Điều trị nhiễm trùng

 Protein C hoạt hóa ( * )

 Kiểm soát đường huyết ( * )

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

 Điều trị KS sớm ngay sau khi cấy máu

và các bệnh phẩm khác

 Trong vòng 1 giơø (NTH nặng và

choáng nhiễm trùng)

 Điều trị KS sớm, chính xác → dự hậutốt

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

 Nguyên tắc chọn KS ban đầu:

 Phổ rộng

 Tính diệt khuẩn, thấm được đến ổ nhiễm trùng

 Dựa vào tác nhân gây bệnh, độ nhạy cảm KS

 Cho thuốc đường TM, liều cao

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

 Đánh giá lại mỗi 24-48 giờ để điều

chỉnh, xuống thang…

 Nếu không phải nhiễm trùng → ngưng

KS (có thể dựa vào Procalcitonin)

 Thời gian sử dụng KS ≥ 7-10 ngày…

XỬ TRÍ Ổ NHIỄM TRÙNG

 Xác định và loại bỏ ổ nhiễm trùng càngsớm càng tốt

 Dẫn lưu ổ áp xe

 Rút bỏ và cấy catheter nghi nhiễm trùng

 Cắt lọc các ổ loét, hoại tử …

HỒI SỨC TRONG 6 GIỜ ĐẦU

 Đối tượng: bệnh nhân NTH có tình trạng

giảm tưới máu (tụït HA kéo dài sau test bù dịch hoặc lactate máu > 4 mmol/L)

 Thời điểm: ngay khi nhận biết tình trạng

giảm tưới máu (ở trên)

HỒI SỨC SỚM THEO MỤC TIÊU

(Early Goal-Directed Therapy)

 S cv O 2 ≥ 70% (Nếu không đạt, bù dịch → truyền máu và/hoặc dobutamine)

nhân có tăng lactate.

ĐỘ THANH THẢI LACTATE

HỒI SỨC SỚM THEO MỤC TIÊU ( * ) (Early Goal-Directed Therapy)

 “Phác đồ” chuẩn

 “Thường quy” của BS

Tỷ lệ tử vong NHƯ NHAU

BÙ DỊCH

 500-1000 ml dịch tinh thể / 30 phút…

 Bù dịch dựa vào lâm sàng hoặc CVP

 Test nước (khi có sẵn CVP)

 Mục tiêu: CVP ≥ 8 mmHg (11 cmH2O)

≥ 12 mmHg nếu thở máy

Trong khi truyền Tăng thêm > 5 NGƯNG TEST

Sau khi truyền 3<Tăng thêm<5

Tăng thêm > 5 Tăng thêm ≤ 3

Chờ 10 phút NGƯNG TEST Tiếp tục truyền

LOẠI DỊCH BU ( * )

SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH

 Bù đủ dịch mà HA vẫn thấp

 HA tụt quá thấp đe dọa tính mạng bệnh nhân

 Mục tiêu điều trị:

duy trì HA trung bình ≥ 65 mmHg

THỤ THỂ α- VÀ β-adrenergic

CÁC LOẠI THUỐC VẬN MẠCH

SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH

 Truyền thuốc đường tĩnh mạch lớn/ tĩnh

mạch trung ương

 Thuốc chọn lựa ban đầu: Norepinephrine *

 Nếu không đáp ứng, thêm Epinephrine

 Cung lượng tim thấp, CVP cao: phối hợp thêm Dobutamin

SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH ( * )

 Nếu HA < 90 mmHg: Dobutamin phải phối hợp với các thuốc vận mạch khác

 Không sử dụng Dopamin liều thấp với mục đích bảo vệ thận

 Bn sử dụng thuốc vận mạch nên đặt

catheter theo dõi HA động mạch trực tiếp

HỒI SỨC HÔ HẤP ( * )

 Chấp nhận tình trạng tăng PaCO2

 Nâng cao đầu giường 30-45 0 ( nếu không có CCĐ )

CÁC ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ KHÁC ( * )

 Choáng NT, người lớn, kém đáp ứng với bù dịch và vận mạch; nghi ngờ có suy thượng thận.

 Không sử dụng test kích thích ACTH

 200mg/ngày (truyền TM liên tục)

 Giảm liều, ngưng thuốc khi hết sử dụng vận mạch

CÁC ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ KHÁC

 Duy trì đường huyết (ĐH) ≤ 180 mg/dl (10 mmol/l)

 Sử dụng insulin đường TM khi ĐH > 180 mg/dl

 Theo dõi ĐH mỗi giờ giai đoạn nặng và mỗi 4 giờ trong giai đoạn ổn định (khi bn sử dụng insulin đường TM).

CÁC ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ KHÁC

DỰ PHÒNG

 Giảm sử dụng các thủ thuật xâm lấn

 Hạn chế để giảm BC hạt nặng

 Tích cực điều trị các nhiễm trùng khutrú

 Tránh sử dụng bừa bãi KS và corticoid

 …

NGUOÀN TÖ LIEÄU INTERNET

•Surviving Sepsis Campaign: www.survivingsepsis.org