BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUANG BẢY NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RUNG NHĨ Ở BỆNH NHÂN CƯỜNG GIÁP VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Chuyên ngành :
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN QUANG BẢY
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RUNG NHĨ Ở BỆNH NHÂN CƯỜNG GIÁP
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Chuyên ngành :Nội tiết
Mã số :62720145
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2017
Trang 2CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hướng dẫn khoa học:
1 GS.TS Phạm Gia Khải
2 PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân
Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Thy Khuê
Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Phản biện 2: PGS.TS Đỗ Trung Quân
Trường Đại học Y Hà Nội
Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn
Bệnh viện Tim Hà Nội
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trườnghọp tại Trường Đại học Y Hà Nội
Vào hồi giờ ngày tháng năm 20
Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện Thông tin Y học Trung ương
Thư viện trường Đại học Y Hà Nội
Thư viện Bệnh viện Bạch Mai
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ (RN) là nguyên nhân quan trọng gây suy tim, taibiến mạch não, thậm chí là tử vong ở bệnh nhân ((BN) cườnggiáp Nhưng nếu RN do cường giáp được phát hiện và điều trịsớm, mà quan trọng nhất là điều trị đạt bình giáp sớm và ổn định,
sẽ cho kết quả khá tốt với khoảng 2/3 các trường hợp tự trở vềnhịp xoang Ở Việt Nam, nhiều BN cường giáp có RN phải nhậpviện nhiều lần do các biến chứng tim mạch Thế nhưng hầu nhưkhông có số liệu và cơ sở nào để khuyến cáo nên điều trị, theodõi biến chứng RN, cũng như tiên lượng khả năng đáp ứng vớiđiều trị RN như thế nào ở những BN cường giáp, nhất là các BN
mới được phát hiện Mục tiêu nghiên cứu:
1) Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BNcường giáp có RN
2) Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến RN ở BN cường giáp.3) Đánh giá kết quả điều trị trong 6 tháng đầu ở BN cường giáp
có RN
1 Tính cấp thiết của đề tài:
Chiến lược điều trị RN nói chung là khá rõ ràng nhưng điềutrị RN ở BN cường giáp lại còn nhiều tranh cãi vì phụ thuộc vàokiểm soát cường giáp Hết cường giáp sớm có thể giúp 2/3 số ca
RN tự chuyển về được nhịp xoang Thế nhưng điều trị cườnggiáp bằng cách nào, trong bao lâu có thể đánh giá được hiệu quảđối với sự tồn tại của RN còn là câu hỏi Bên cạnh đó BN cườnggiáp có RN có đặc điểm như thế nào, nhất là ở Việt Nam, nơinhiều BN không được chẩn đoán và điều trị sớm, thường xuyêncũng cần được làm rõ Trên cơ sở đó sẽ giúp các thầy thuốc lâmsàng có kế hoạch rõ ràng trong điều trị BN cường giáp có RNcũng như tiên lượng khả năng RN trở về được nhịp xoang
2 Những đóng góp mới của luận án
Luận án đã làm rõ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàngcủa BN cường giáp có RN, trong đó có những điểm khác biệt với
BN cường giáp có nhịp xoang Luận án cũng cho biết kết quảđiều trị cường giáp và kết quả chuyển về nhịp xoang nhờ điều trịcường giáp trong vòng 6 tháng đầu Đặc biệt, luận án cung cấp
Trang 5các yếu tố tiên lượng khả năng chuyển nhịp xoang thành công, cóthể sử dụng làm cơ sở cho các thầy thuốc lâm sàng trong lựachọn phương pháp điều trị cường giáp cũng như điều trị RN.
3 Bố cục luận án:
Luận án có 110 trang, gồm đặt vấn đề 2 trang, kết luận 2trang, kiến nghị 1 trang và 4 chương: Tổng quan (31 trang), Đốitượng và phương pháp nghiên cứu (13 trang), Kết quả (22 trang),Bàn luận (39 trang) Có 40 bảng, 2 biểu, 4 hình, 4 sơ đồ và 122 tàiliệu tham khảo (15 tiếng Việt và 107 tiếng Anh)
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về cường giáp
1.1.1. Định nghĩa: Cường giáp (hyperthyroidism) là tình trạng tuyến
giáp hoạt động quá mức dẫn đến sản xuất hormon giáp nhiều hơn bìnhthường Hậu quả làm gia tăng nồng độ hormon lưu hành trong máu, gây
ra những tổn hại về mô và chuyển hóa
1.1.2. Các nguyên nhân chính gây cường giáp gồm Basedow (là
nguyên nhân chính), bướu (đơn hoặc đa) nhân độc tuyến giáp và u tuyếnyên tăng tiết TSH (Thyroid stimulating hormon)
1.2 Ảnh hưởng của hormon giáp lên hệ tim mạch:
Ch¬ng 2 Tác động lên cấu trúc tế bào cơ tim, làm tăng đặc tính co cơ,
tăng tần số co bóp
- Tương tác với hệ giao cảm: Làm tăng tần số tim, tăng áp lực
mạch và tăng cung lượng tim ở các BN cường giáp
- Tác động lên hệ thống mạch ngoại vi làm tăng cung lượng tim
1.3 Rung nhĩ do cường giáp:
1.3.1 Dịch tễ học rung nhĩ do cường giáp: RN là biến chứng tim
mạch phổ biến nhất ở các BN cường giáp, gặp ở khoảng 8-15% BNcường giáp so với chỉ 0,4% ở quần thể bình thường
Đặc điểm của RN do cường giáp là lúc đầu chỉ là những cơn kịchphát trong thời gian ngắn, sau đó mới tái phát nhiều lần và trở thànhthường xuyên
1.3.2 Sinh lý bệnh rung nhĩ do cường giáp.
1.3.2.1 Cơ chế gây rung nhĩ nói chung
Trang 6Có nhiều cơ chế gây RN được đề xuất, trong đó, tái vào lại entry) là một trong những cơ chế chính dẫn tới RN Sóng đa vòng đượctạo ra ở tâm nhĩ có thể ảnh hưởng đến nhịp xoang bình thường và gâyloạn nhịp Một cơ chế quan trọng khác là sự hình thành các ổ kíchthích ở nhĩ gây tăng tính tự động, dẫn đến RN Các ổ phát điện nàythường nằm ở thành sau nhĩ, trong đó 94% các ổ nằm sát các tĩnh mạchphổi ở thành sau nhĩ trái
(re-1.3.2.2 Cường giáp là nguyên nhân thuận lợi gây rung nhĩ: Tăng
hormone giáp thường phối hợp với rút ngắn thời gian trơ của tế bào cơtâm nhĩ, tăng hoạt tính ngoại tâm thu trên thất và tăng hoạt tính thầnkinh giao cảm Sự hoạt hoá các ổ gây loạn nhịp này bởi tăng hormonegiáp có thể đóng vai trò cầu nối giữa cường giáp và rung nhĩ
1.3.3 Các biến chứng của RN ở BN cường giáp: RN không được
điều trị có thể gây suy tim, tắc mạch, và làm tăng nguy cơ tử vong
1.3.4 Điều trị rung nhĩ do cường giáp: Điều trị RN nhằm 3 đồng thời
mục tiêu: kiểm soát tần số, phòng huyết khối
1.3.4.1 Điều trị chuyển rung nhĩ thành nhịp xoang:
Hướng điều trị: Cần đưa BN về bình giáp càng sớm càng tốt Với đa
số BN cường giáp có RN thì điều trị thuốc kháng giáp trạng tổnghợp (KGTTH) và chẹn beta là thích hợp và đủ để đưa được về nhịpxoang và hạn chế nguy cơ gây suy tim
Điều trị cường giáp: Nền tảng của điều trị BN cường giáp có RN là
đưa về bình giáp sớm và bền vững vì phục hồi được bình giápthường đi kèm chuyển RN thành nhịp xoang ở khoảng 2/3 số BN.Nhưng nếu sau 4 tháng mới đạt bình giáp thì khả năng chuyển nhịp
tự nhiên là rất thấp
Điều trị chuyển nhịp bằng thuốc hoặc shock điện: Chỉ đặt ra nếu BN
đã đạt bình giáp trên 3 tháng mà RN vẫn tồn tại
Điều trị thuốc duy trì nhịp xoang
1.3.4.2.Kiểm soát nhịp thất: Chỉ định này là bắt buộc ở các BN có hồi
hộp đánh trống ngực nhiều và khó thở Mục tiêu là khống chế nhịp thất
< 100 lúc nghỉ để đảm bảo chức năng tim được tối ưu
1.3.4.3 Điều trị khác: Điều trị đau ngực hoặc suy tim xung huyết kèm
theo
1.3.4.4 Điều trị chống đông:
Trang 71.3.6 Các yếu tiên lượng khả năng khó chuyển nhịp xoang sau điều trị cường giáp:
Tuổi cao, nhất là ở những người trên 70 tuổi
Thời gian bị rung nhĩ lâu: Là yếu tố quan trọng nhất
Nhĩ trái giãn rộng, có bệnh tim mạch đi kèm như tăng HA, suy tim
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: là 114 BN được chẩn đoán xác định
cường giáp lần đầu tiên (57 BN có rung nhĩ và 57 BN có nhịp xoang)
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN vào nghiên cứu:
- Được chẩn đoán cường giáp lần đầu tiên:
- Được xác định có nhịp xoang hoặc rung nhĩ
- Có điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết, Bệnh viện Bạch Mai
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Loại khỏi nghiên cứu nếu BN:
- Có tăng FT4 và giảm TSH, được xác định không phải do cường giáp
- Có rung nhĩ do bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh
- Có tiền sử bệnh mạch vành hoặc tăng huyết áp
- Có bệnh toàn thân nặng, có rối loạn Natri và Kali máu
2.2 Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1 Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, liên tục trong thời gian
từ tháng 3/2010 – 12/2013
2.2.2 Qui trình nghiên cứu và thu thập số liệu:
Bước 1: Khám sàng lọc tất cả các BN vào điều trị tại khoa Nội tiết,
BV Bạch Mai với chẩn đoán cường giáp
Bước 2: Chọn BN Cứ 1 BN có RN chọn vào nhóm A, sẽ chọn tiếp
theo 1 BN có nhịp xoang vào nhóm B
Bước 3: Kiểm tra các xét nghiệm đã có, làm thêm các xét nghiệm
còn thiếu: TSH, FT4/FT3, TRAb, Pro-BNP, siêu âm doppler tim
Bước 4: Điều trị cường giáp, điều trị rung nhĩ và theo dõi
Bước 5: Thu thập thông tin, hoàn thiện bệnh án nghiên cứu của các
BN trong nhóm cường giáp có rung nhĩ theo mẫu
Bước 6: Phân tích số liệu
2.2.3 Điều trị cường giáp: bằng một trong 3 phương pháp sau
Trang 8- Điều trị nội khoa tại khoa Nội tiết – BV Bạch Mai Chỉ định: BNBasedow có bướu to độ I-II, có điều kiện điều trị lâu dài
- Điều trị I131 tại Trung tâm Y học hạt nhân – BV Bạch Mai Chỉđịnh: BN có bướu nhân độc tuyến giáp, BN cường giáp có kèmsuy tim, có tăng men gan, giảm bạch cầu hạt hoặc bị dị ứng thuốcKGTTH; BN lớn tuổi
- Điều trị phẫu thuật tại Khoa Tai Mũi Họng - BV Bạch Mai Chỉđịnh: Bướu giáp to, bướu nằm trong lồng ngực hoặc bướu gâychèn ép nhiều; BN Basedow thất bại với điều trị nội khoa
2.2.3.4 Theo dõi điều trị cường giáp: Sau khi ra viện, tất cả các BN
được khám lại sau mỗi 4-6 tuần để đánh giá kết quả điều trị Nội dunggồm khám cường giáp và tim mạch (lưu ý RN), các xét nghiệm FT4,TSH, điện tim Trên cơ sở đó sẽ điều chỉnh chế độ điều trị để đạt vàduy trì bình giáp, và kiểm soát tần số tim đạt mục tiêu
2.2.4 Điều trị rung nhĩ:
2.2.4.1 Điều trị RN khi còn cường giáp: Thực hiện song song
Điều trị cường giáp tích cực
- Điều trị chống đông: Theo hướng dẫn của AHA/ACC/ESC - 2006
BN có RN trở về xoang trong vòng 48h: Không điều trị chống đông
BN có RN kéo dài > 48h: thuốc chống đông đường uống theo thangđiểm CHADS2
Điểm = 0: Uống Aspirin 100 mg/ngày
Điểm = 1: Uống Aspirin 100 mg/ngày hoặc Sintrom
Điểm > 1: Uống Sintrom, liều bắt đầu 1/4 viên 4mg/ngày Mục tiêuINR từ 2,0 – 3,0
2.2.4.2 Điều trị và theo dõi RN sau khi BN đã đạt bình giáp: Tất cả
các BN được khám lại mỗi 4-8 tuần để đánh giá tình trạng cường giáp
và RN Với các BN còn RN sau khi đạt bình giáp: Tiếp tục dùng thuốc
Trang 9chống đông, thuốc chẹn beta (hoặc digoxin) để kiểm soát nhịp thất chođến khi hết RN hoặc tới 4 tháng sau khi bình giáp Nếu còn RN sau 4tháng sẽ hội chẩn để xét shock điện chuyển nhịp tại Viện Tim mạch Các BN đã trở về nhịp xoang: theo dõi thêm cho đến hết 6 tháng
2.2.4.3 Theo dõi các biến chứng có liên quan đến rung nhĩ: Suy tim,
nhồi máu não, tử vong
2.2.5 Các tiêu chí đánh giá:
2.2.5.1 Cường giáp: Lâm sàng có hội chứng cường giáp, và TSH <
0,10 mU/ml và FT4 > 22,0 pmol/l hoặc FT3 > 6,5 pmol/l
2.2.5.2 Nguyên nhân cường giáp: chia làm 3 nhóm là Basedow, bướu
đơn hoặc đa nhân độc và cường giáp do các nguyên nhân khác
2.2.5.3 Rung nhĩ và phân loại RN
- Rung nhĩ: Trên điện tim thấy sóng P được thay thế bằng những sóngrung nhanh (sóng f) khác nhau về biên độ, hình dạng, và thời gian
RN kịch phát: RN kết thúc trong vòng 7 ngày từ khi xuất hiện
RN dai dẳng: RN liên tục kéo dài trên 7 ngày
RN kéo dài: RN liên tục kéo dài trên 12 tháng
RN mạn tính: RN kéo dài, BN và thầy thuốc quyết định ngừng canthiệp để phục hồi và/hoặc duy trì nhịp xoang
2.2.5.4 Dấu hiệu thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim cũ trên điện
tim: Sóng T (-), đoạn ST chênh lên, sóng Q
2.2.5.5 Suy tim: Định nghĩa theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt
Nam Phân loại mức độ suy tim từ độ NYHA I đến độ IV
2.2.5.6 Các thông số trên siêu âm tim: Kích thước nhĩ trái bình thường
≤ 35 mm (theo Viện Tim mạch Việt Nam) Phân suất tống máu tăng >70%; bình thường là 50 – 70%; suy tim có chức năng tâm thu thất tráibảo tồn ≥ 50% hoặc thay đổi < 50% (theo Hội Tim mạch châu Âu,Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ) Áp lực ĐM phổi tăng nhẹ từ 25-40mmHg, tăng vừa từ 41-55 mmHg và tăng nặng >55 mmHg
2.2.5.7 Các thông số khác:Tuổi BN (năm), thời gian cường giáp
(tháng), thời gian bị RN ( lấy mốc là RN mới và RN > 4 tháng)
2.2.6 Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu
2.2.6.1 Các xét nghiệm sinh hoá tại Khoa sinh hoá – BV Bạch Mai
- FT4 và FT3 bình thường = 12 - 22 pmol/l, và 3,5 - 6,5 pmol/l
- TSH bình thường = 0,27 – 4,2 mU/ml
Trang 102.2.6.2 Xét nghiệm INR máy tự động CA 1500 tại Khoa Huyết học –
BV Bạch Mai INR bình thường = 0,8 – 1,2
2.2.6.3 Các xét nghiệm thăm dò chức năng tại BV Bạch Mai: Làm
điện tim 12 chuyển đạo tại Khoa Nội tiết và Viện Tim mạch Siêu âmtuyến giáp tại Khoa Nội tiết Xạ hình tuyến giáp và đo độ tập trung I131
tại Trung tâm Y học hạt nhân và làm siêu âm tim tại Viện Tim mạch
2.3 Xử lý số liệu nghiên cứu: Các số liệu được xử lý theo các thuật
toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16 để tính toán các thôngsố: trung bình, độ lệch chuẩn p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 3/2010 - 5/2013 chúng tôi chọn được
114 BN cường giáp, gồm 57 có RN (nhóm A) và 57 BN có nhịp xoang(nhóm B)
Bảng 3.1: Các đặc điểm chung của các BN trong nghiên cứu đ ểm chung của các BN trong nghiên cứu c i m chung c a các BN trong nghiên c u ủa các BN trong nghiên cứu ứu
Tuổi trung bình (năm) 54,05 ± 11,19 46,85 ± 13,16
Thời gian cường giáp TB (tháng) 5,57 ± 10,87 2,07 ± 2,21Basedow/ Bướu nhân độc (n) 55/ 2 57/ 0
Suy tim/ Không suy tim (n) 20/ 37 2/ 55
3.1 Các đặc điểm của nhóm BN cường giáp có rung nhĩ:
Trang 113.1.1.2 Thời gian có triệu chứng cường giáp:
Có 16 BN có triệu chứng cường giáp ≤ 1 tháng (28,07%); 19 BN
có triệu chứng cường giáp từ hơn 1 đến 3 tháng (33,33%) và 22 BN cótriệu chứng cường giáp trên 3 tháng (38,60%) Thời gian có triệuchứng cường giáp trung bình là 5,57 ± 10,87 tháng (0 - 12 tháng)
3.1.1.3 Thời gian bị rung nhĩ:
Bảng 3.3: Thời gian bị RN trước khi vào viện
Thời gian bị RN trung bình là 2,63 ± 8,81 tháng (từ 0 - 60 tháng)
3.1.1.4 Tần số tim: Tần số tim trung bình của các BN lúc nhập viện là
109,0 ± 16,0 c/ph (75 - 150 c/ph) Trong đó có 10 BN có nhịp timnhanh > 100 c/ph (chiếm 17,54%)
3.1.1.5 Bệnh nhân bị suy tim: Có 20/57 BN bị suy tim, chiếm tỷ lệ
35,09%, trong đó 18 BN (31,58%) bị suy tim NYHA II và 2 BN bị suytim NYHA III
3.1.2 Kết quả xét nghiệm FT4 và TSH: Nồng độ FT4 và TSH trung
bình của các BN lần lượt là 72,95 ± 27,93 pmol/L và 0,0059 ± 0,0016mU/L
3.1.3 Kết quả siêu âm tim
3.1.3.1 Hở van tim:
Bảng 3.4: Tình trạng hở van tim được phát hiện trên siêu âm tim
Đặc điểm van tim Mức độ hở Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Trang 123.1.3.2 Kích thước nhĩ trái, phân suất tống máu, áp lực ĐM phổi
Bảng 3.5: Kích thước nhĩ trái, phân suất tống máu, áp lực ĐM phổi
Kết quả siêu âm tim Số BN (n) Tỷ lệ (%)
3.2 Một số yếu tố liên quan đến rung nhĩ ở BN cường giáp:
3.2.1 Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện rung nhĩ:
3.2.1.1 Tuổi bệnh nhân và giới:
Bảng 3.6: So sánh tu i gi a 2 nhóm BN ổi và giới ữa 2 nhóm BN
Trang 13Giới: Tỷ lệ BN nam trong nhóm RN cao hơn nhóm nhịp xoang(40,35 so với 31,58%) nhưng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
3.2.1.2 Thời gian có triệu chứng cường giáp:
Table 3.7: Thời gian có triệu chứng cường giáp giữa 2 nhóm
Thời gian bị cường
3.2.2 Các yếu tố liên quan đến hậu quả của rung nhĩ:
Bảng 3.8: So sánh các triệu chứng tim mạch giữa 2 nhóm BN
Tần số tim, HA trung bình giữa 2 nhóm RN và nhịp xoang khácbiệt không có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ bị suy tim ở nhóm RN cao gấp
10 lần nhóm nhịp xoang (35,9% so với 3,51%)
Trang 143.2.3 Các kết quả siêu âm tim:
3.2.3.1 Kích thước nhĩ trái trên siêu âm tim (mm)
Bảng 3.9: So sánh kích thước nhĩ trái giữa 2 nhóm BN (mm)
3.2.3.2 Phân suất tống máu - EF (%)
Bảng 3.10: So sánh phân suất tống máu giữa 2 nhóm BN
