Nghiên cứu tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật ung thư lưỡi hốc miệng bằng vạt da cân cẳng tay quay (FULL TEXT)

Hằng năm, tại Bệnh Viện Ung Bƣớu TP.HCM, có khoảng 150 - 200 trƣờng hợp ung thƣ lƣỡi mới. Bệnh thƣờng gặp ở bệnh nhân từ 61 - 70 tuổi, tỷ lệ nam /nữ là 1,7/1. Gần 50% bệnh nhân có hạch trên lâm sàng lúc nhập viện. Sinh thiết là phƣơng tiện chẩn đoán xác định ung thƣ lƣỡi. Đa số bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn trễ (giai đoạn III, IV chiếm 61,6%) làm cho việc điều trị gặp không ít khó khăn, đây là điểm khác biệt nếu so sánh với các nghiên cứu tại Châu Âu và Bắc Mỹ. [8] Ung thƣ lƣỡi là ung thƣ thƣờng gặp nhất của ung thƣ hốc miệng, là phần đầu tiên của ống tiêu hóa [36],[67]. Bệnh diễn tiến tại chỗ tại vùng, ít khi cho di căn xa. Phẫu thuật và xạ trị vẫn là mô thức điều trị chủ yếu cho bƣớu nguyên phát và hạch vùng. Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm đối với giai đoạn I, II là 70,9%, đối với giai đoạn III, IV chỉ còn 28,8% [8],[36],[115]. Việc phối hợp phẫu thuật và xạ trị cho các trƣờng hợp bệnh tiến xa là cách điều trị tiêu chuẩn. Trên lâm sàng, phẫu thuật là phƣơng pháp thƣờng đƣợc lựa chọn hơn. Phẫu thuật cắt rộng bƣớu nguyên phát trong đa số các trƣờng hợp là phẫu thuật cắt nửa lƣỡi. Do đó, khuyết hổng để lại khá lớn, ảnh hƣởng nhiều đến chức năng nói và nuốt của ngƣời bệnh sau điều trị. Có nhiều phƣơng pháp tạo hình cho khuyết hổng lƣỡi. Theo bậc thang tái tạo, may khép, ghép da, và các vạt tại chỗ chỉ thích hợp với các khuyết hổng nhỏ. Đối với khuyết hổng nửa lƣỡi, hai loại vạt đƣợc đánh giá là hiệu quả bao gồm vạt tại vùng và vạt tự do. Trên thực tế, chúng tôi đã cố gắng sử dụng các vạt tại vùng để tạo hình. Tuy nhiên, các vạt tại vùng lại có nhiều nhƣợc điểm liên quan đến độ dày, thể tích của vạt, và quan trọng nhất là quá trình lấy vạt thƣờng làm hạn chế độ rộng của phẫu thuật nạo hạch cổ. Cho nên, vạt tự do vẫn là một lựa chọn toàn diện cho các khuyết hổng lớn của lƣỡi. Trong nhiều nghiên cứu trƣớc đây, kết quả cho thấy tạo hình bằng vạt cẳng tay quay tự do là phƣơng pháp điều trị bảo đảm về mặt ung thƣ, cũng nhƣ có khả năng phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho lƣỡi tốt nhất [36],[115]. Tại Việt Nam, chƣa có công trình nào đƣợc công bố về việc tạo hình khuyết hổng lƣỡi bằng vạt cẳng tay quay tự do sau phẫu trị ung thƣ lƣỡi. Câu hỏi đặt ra là: phƣơng pháp tạo hình khuyết hổng lƣỡi bằng vạt cẳng tay quay tự do có an toàn về mặt ung thƣ không và giúp phục hồi chức năng – thẩm mỹ của lƣỡi nhƣ thế nào trong điều kiện y học Việt Nam? Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài : ―Nghiên cứu tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật ung thƣ lƣỡi hốc miệng bằng vạt da cân cẳng tay quay‖ với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay tự do. 2. Xác định tỷ lệ tái phát sau điều trị. 3. Đánh giá chức năng nói và nuốt sau tạo hình lƣỡi. 4. Đánh giá chức năng và thẩm mỹ của tay cho vạt.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ANH KHÔI

NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ LƯỠI HỐC MIỆNG

BẰNG VẠT DA CÂN CẲNG TAY QUAY

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa

Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn: PGS TS CUNG THỊ TUYẾT ANH

TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 Đặc điểm dịch tễ học nhóm nghiên cứu 54

3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 55

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 58

3.4 Xếp giai đoạn trước phẫu thuật 60

3.5 Độ rộng phẫu thuật 60

3.6 Đặc điểm của vạt cẳng tay quay 63

3.7 Tiến hành phẫu thuật tái tạo 65

3.8 Tỉ lệ sống của vạt và biến chứng phẫu thuật 68

3.9 Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật 71

3.10 Đánh giá chức năng nói 74

3.11 Đánh giá chức năng nuốt 77

3.12 Đánh giá cảm giác vạt 79

3.13 Đánh giá thẩm mỹ 80

3.14 Đánh giá vị trí cho vạt 81

Chương 4 - BÀN LUẬN 85

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 117

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ 119

TÀI LIỆU THAM KHẢO 120

PHỤ LỤC 134

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Karnofsky Performance Status Magnetic resonance imaging

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

Fricative Affricative Syllable Semi-vowel Lateral aspect of the tongue Ventral aspect of the tongue Pain sensation

Touch sensation Squamous-cell carcinoma Hemiglossectomy

Wide excision Speech function Swallowing function Skip metastase Base of tongue Gliding

Facial artery Radial artery Allograft Autograft Concurrent chemoradiotherapy Partial Glossectomy Defects

Khuyết hổng sau khi cắt nửa lưỡi

Khuyết hổng sau khi cắt gần trọn lưỡi

Nạo hạch cổ trên cơ vai móng

Nghiên cứu can thiệp

Nghiên cứu quan sát

Nguyên âm

Nguyên âm đôi

Nối mạch máu vi phẫu

Thần kinh bì cẳng tay ngoài

Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên

Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì

Tỉ lệ sống còn toàn bộ

Tiếp xúc với phần trước xương hàm trên

Tĩnh mạch đầu

Hemiglossectomy Defects Subtotal Glossectomy Defects Secondary intention healing Dorsum of the tongue Mobile tongue

Oral tongue Primary closure Supraomohyoid neck dissection Interventional study

Observational study Vowel

Diphthong Microvascular anastomosis Proprioceptive feedback Two-point discrimination Hot-cold perception Sharp-dull discrimination Speech Intelligibility Resection margin Disease-Free Survival Targeted agent

Oral tongue reconstruction Lingual nerve

Lateral cutaneous nerve of forearm Randomized controlled trial

Epidermal growth factor receptor Overall survival rate

Premaxillary contact Cephalic vein

Tongue cancer Submental flap Lateral arm free flap Radial forearm flap Platysma flap Pectoralis myocutaneous flap Deltopectoral fasciocutaneous flap Anterolateral thigh flap

Local flap Regional flap Free flap Strip testing Brachytherapy External Beam Radiotherapy

Một số kỹ thuật và vạt thường dùng trong tái tạo lưỡi hốc miệng

Chọn lựa phương pháp tái tạo khuyết hổng lưỡi hốc miệng

Đánh giá hệ thống âm lưỡi Tiếng Việt

Đánh giá chức năng nuốt của hốc miệng

Đánh giá thẩm mỹ sau tạo hình

Đánh giá cảm giác và thẩm mỹ tay cho vạt

Đánh giá chức năng chủ quan tay cho vạt

Tiền căn bệnh lý và thói quen nhóm nghiên cứu

Đặc điểm lâm sàng của bướu nguyên phát

Xếp hạng bướu nguyên phát và hạch vùng trước phẫu thuật

Độ rộng của phẫu thuật

Phân loại khuyết hổng

Kích thước của vạt cẳng tay quay

Các tĩnh mạch được lựa chọn để khâu nối

Thời gian phẫu thuật

Biến chứng nơi nhận vạt

Biến chứng nơi cho vạt

Đối chiếu xếp hạng trước và sau phẫu thuật

Đặc điểm các trường hợp tái phát

Điểm chức năng nói của bệnh nhân sau phẫu thuật 1 tháng

Điểm chức năng nói của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng

Các lỗi phát âm thường gặp

Kết quả đánh giá chức năng nuốt

Tỉ lệ phục hồi cảm giác sau 6 tháng

Tỉ lệ phục hồi cảm giác sau 12 tháng

50 60-61

62

64 65-66

Đánh giá cảm giác và thẩm mỹ tay cho vạt sau 6 tháng

Đánh giá cảm giác và thẩm mỹ tay cho vạt sau 12 tháng

Đánh giá chức năng chủ quan tay cho vạt sau 6 tháng

Đánh giá chức năng chủ quan tay cho vạt sau 12 tháng

So sánh kích thước của vạt cẳng tay quay

So sánh tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay

Giải phẫu học hốc miệng

Giải phẫu học của lưỡi (lưng lưỡi)

Giải phẫu học của lưỡi (mặt phẳng trán)

Vạt được lấy đi cùng với cuống mạch máu

Tái tạo khuyết hổng nửa lưỡi (hình trên) nửa lưỡi chứa sang thương

ung thư được cắt bỏ; (hình giữa) mẫu vạt được phác họa trên cẳng

tay, phần gạch chéo là đệm mỡ trên cơ cánh tay quay; (hình dưới)

hình ảnh sau tái tạo lưỡi một năm bằng vạt cẳng tay quay hình chữ

nhật

Vạt được khâu vào khuyết hổng có dạng hình ký tự Ω

Cuống vạt được nối vi phẫu với nơi nhận

Tương quan giữa động mạch mặt, niêm mạc miệng và cơ mút

Đầu lưỡi phải nhọn, tự do, và có thể di động tối đa

Tạo hình bằng vạt hai thùy

Thiết kế vạt hai thùy biến đổi, và che khuyết hổng nơi cho vạt

Vạt hình đầu chú chó ―Snoopy‖

Thiết kế mẫu vạt trên cẳng tay, phần lưng và mặt bên của lưỡi có thể

lấy thêm đệm mỡ (phần đổ bóng) để tăng độ dày Trường hợp khuyết

hổng kéo dài đến amiđan, hoặc khuyết hổng sàn miệng kéo dài ra

phía trước nhiều, chúng ta có thể thêm vào vạt các tiểu đơn vị

(A) Sang thương dạng sùi, BN Đặng Văn H SHS 9198/15, (B) Sang

thương dạng loét, BN Nguyễn Văn L SHS 10120/15

Hình ảnh CT scan bướu nguyên phát của BN Văn Xuân N SHS

27706/11

Hình ảnh MRI bướu nguyên phát của BN Trịnh Hữu T SHS 6993/15

Hình ảnh khảo sát mạch máu nơi nhận BN Phạm Ngọc D SHS

10681/11

(A) Khuyết hổng nửa lưỡi và sàn miệng của BN Phạm Bá U SHS

20473/14, (B) Khuyết hổng nửa lưỡi, một phần sàn miệng, amiđan và

đáy lưỡi của BN Nguyễn Văn L SHS 10120/15

Phẫu trường sau khi nạo hạch cổ, chúng tôi bảo tồn được động mạch

mặt, tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh ngoài

Vạt da của BN Lê Thị Bích P SHS 22805/11

Che phủ khuyết hổng thứ phát (A) bằng ghép da rời của BN Trần

Văn T SHS 5119/15 và (B) vạt trượt V – Y của BN Cao Minh T

BN Trịnh Hữu T SHS 6993/15, 42 giờ sau phẫu thuật (A) dấu hiệu tụ

máu dưới da, và (B) đồng thời có dấu hiệu chèn ép tĩnh mạch cuống

vạt, chúng tôi tiến hành thám sát vết mổ ngay sau đó

Bệnh tái phát (A) tại chỗ của BN Trần Thị Sơn T SHS 2640/13, (B)

tại hạch của BN Nguyễn Văn L SHS 10120/15

Kết quả thẩm mỹ (A) rất tốt của BN Trịnh Hữu T SHS 6993/15, và

kết quả (B) tốt của BN Lê D SHS 3207/14

Kết quả thẩm mỹ (A) trung bình của BN Vũ Văn X SHS 18632/13,

và kết quả (B) kém của BN Nguyễn Văn C SHS 13470/11

3.15 Sau phẫu thuật 6 tháng (A) sẹo xấu của BN Trịnh Hữu T SHS

6993/15, (B) sẹo tốt của BN Nguyễn Văn C SHS 13470/11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hằng năm, tại Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM, có khoảng 150 - 200 trường hợp ung thư lưỡi mới Bệnh thường gặp ở bệnh nhân từ 61 - 70 tuổi, tỷ lệ nam /nữ là 1,7/1 Gần 50% bệnh nhân có hạch trên lâm sàng lúc nhập viện Sinh thiết là phương tiện chẩn đoán xác định ung thư lưỡi Đa số bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn trễ (giai đoạn III, IV chiếm 61,6%) làm cho việc điều trị gặp không ít khó khăn, đây là điểm khác biệt nếu so sánh với các nghiên cứu tại Châu Âu và Bắc Mỹ [8]

Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất của ung thư hốc miệng, là phần đầu tiên của ống tiêu hóa [36],[67] Bệnh diễn tiến tại chỗ tại vùng, ít khi cho di căn xa Phẫu thuật và xạ trị vẫn là mô thức điều trị chủ yếu cho bướu nguyên phát và hạch vùng Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm đối với giai đoạn I, II là 70,9%, đối với giai đoạn III, IV chỉ còn 28,8% [8],[36],[115] Việc phối hợp phẫu thuật và xạ trị cho các trường hợp bệnh tiến xa là cách điều trị tiêu chuẩn Trên lâm sàng, phẫu thuật là phương pháp thường được lựa chọn hơn

Phẫu thuật cắt rộng bướu nguyên phát trong đa số các trường hợp là phẫu thuật cắt nửa lưỡi Do đó, khuyết hổng để lại khá lớn, ảnh hưởng nhiều đến chức năng nói

và nuốt của người bệnh sau điều trị Có nhiều phương pháp tạo hình cho khuyết hổng lưỡi Theo bậc thang tái tạo, may khép, ghép da, và các vạt tại chỗ chỉ thích hợp với các khuyết hổng nhỏ Đối với khuyết hổng nửa lưỡi, hai loại vạt được đánh giá là hiệu quả bao gồm vạt tại vùng và vạt tự do Trên thực tế, chúng tôi đã cố gắng

sử dụng các vạt tại vùng để tạo hình Tuy nhiên, các vạt tại vùng lại có nhiều nhược điểm liên quan đến độ dày, thể tích của vạt, và quan trọng nhất là quá trình lấy vạt thường làm hạn chế độ rộng của phẫu thuật nạo hạch cổ Cho nên, vạt tự do vẫn là một lựa chọn toàn diện cho các khuyết hổng lớn của lưỡi Trong nhiều nghiên cứu trước đây, kết quả cho thấy tạo hình bằng vạt cẳng tay quay tự do là phương pháp

điều trị bảo đảm về mặt ung thư, cũng như có khả năng phục hồi chức năng và thẩm

mỹ cho lưỡi tốt nhất [36],[115]

Tại Việt Nam, chưa có công trình nào được công bố về việc tạo hình khuyết hổng lưỡi bằng vạt cẳng tay quay tự do sau phẫu trị ung thư lưỡi Câu hỏi đặt ra là: phương pháp tạo hình khuyết hổng lưỡi bằng vạt cẳng tay quay tự do có an toàn về mặt ung thư không và giúp phục hồi chức năng – thẩm mỹ của lưỡi như thế nào trong điều kiện y học Việt Nam?

Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài : ―Nghiên cứu tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật ung thư lưỡi hốc miệng bằng vạt da cân cẳng tay quay‖ với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay tự do

2 Xác định tỷ lệ tái phát sau điều trị

3 Đánh giá chức năng nói và nuốt sau tạo hình lưỡi

4 Đánh giá chức năng và thẩm mỹ của tay cho vạt

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌC

Theo AJCC, hốc miệng được định nghĩa là cấu trúc kéo dài từ ranh giới giữa môi trắng - môi đỏ đến vị trí tiếp giáp giữa vòm khẩu cái cứng với vòm khẩu cái mềm ở trên và rãnh tận cùng của lưỡi ở dưới Niêm mạc bề mặt của hốc miệng được chia thành 7 phần (1) môi, (2), niêm mạc má, (3), nướu răng, (4) vòm khẩu cái cứng, (5) lưỡi hốc miệng (lưỡi di động), (6) sàn miệng, (7) tam giác hậu hàm (Hình 1.1)

Hình 1.1 Giải phẫu học hốc miệng

―Nguồn Anatomic Considerations, Oral Cancer Diagnosis, Management, and

Rehabilitaion, 2007‖ [48]

Lưỡi hốc miệng (2/3 trước) và lưỡi hầu (1/3 sau) là các cấu trúc động đóng vai trò then chốt đối với chức năng nhai, nuốt, nếm và phát âm Về mặt hình thái, lưỡi hốc miệng được chia thành bốn phần (1) đầu lưỡi, (2) bờ bên lưỡi, (3) lưng lưỡi (mặt trên lưỡi), và (4) bụng lưỡi (mặt dưới lưỡi) Mặt trên của lưỡi phía sau có một

rãnh hình chữ V gọi là rãnh tận cùng, giới hạn phía trước của rãnh là thân và phía sau là lưỡi hầu, hay còn gọi là đáy lưỡi Đỉnh của rãnh tận cùng có lỗ tịt Mặt lưng của thân lưỡi ở giữa lõm thành rãnh giữa và được phủ bởi niêm mạc có các loại nhú

có chức năng vị giác Mặt lưng có nhiều tổ chức bạch huyết gọi là hạnh nhân lưỡi Mặt dưới của lưỡi hướng về sàn miệng, được phủ bởi niêm mạc mỏng và láng liên tục với niêm mạc sàn miệng; chính giữa có hãm lưỡi; hai bên là nếp dưới lưỡi với các lỗ tiết của ống dưới lưỡi và cục dưới lưỡi với lỗ tiết của ống Warthon của tuyến dưới hàm Đáy lưỡi nằm sau rãnh tận cùng, nối vào với nắp thanh môn bởi nếp lưỡi – nắp thanh môn và hai nếp lưỡi – nắp thanh môn bên

Lưỡi là một cấu trúc mềm nhưng được nâng đỡ và định dạng bởi một cấu trúc xương – cân gọi là khung lưỡi Khung lưỡi bao gồm xương móng, cân lưỡi và vách lưỡi Cân lưỡi là một tấm cân cao khoảng 1 cm, căng theo chiều đứng nối hai sừng giữa xương móng Vách lưỡi là một cấu trúc hình liềm, nằm theo mặt phẳng đứng dọc, phía sau là cân lưỡi, phía trước đến tận đầu lưỡi Cân lưỡi chia cơ lưỡi thành hai phần đối xứng, tương ứng với rãnh giữa lưỡi ở mặt lưng lưỡi (Hình 1.2)

Hình 1.2 Giải phẫu học của lưỡi (lưng lưỡi)

―Nguồn Tongue, Interactive Atlas of Human Anatomy, 2003‖ [86]

Lưỡi được treo trong hốc miệng bởi được gắn kết với xương móng, xương hàm dưới, hầu, mỏm trâm, và vòm khẩu cái mềm Khuyết hổng của phẫu thuật ung thư lưỡi thường bao gồm cả các cấu trúc lân cận như sàn miệng, đáy lưỡi, amiđan và vòm khẩu cái

Phục hồi chức năng của lưỡi sau phẫu thuật điều trị ung thư là rất khó khăn bởi các chức năng này được thực hiện bởi các cơ riêng của lưỡi Lưỡi được cấu thành bởi cả cơ ngoại lai và cơ nội tại Tất cả các cơ được chi phối bởi thần kinh hạ thiệt, ngoại trừ cơ khẩu cái – lưỡi được chi phối bởi thần kinh phế vị (thần kinh X) Cơ cằm lưỡi có nguyên ủy từ gai cằm ở mặt trong xương hàm dưới Các thớ cơ bám vào phần trên xương móng và chạy dọc suốt chiều dài lưỡi đến đầu lưỡi, nhờ vậy lưỡi có thể được thè ra trước, và khi cơ hai bên hoạt động cùng lúc sẽ tạo thành mặt lõm để nuốt thức ăn Cơ móng lưỡi là một cơ mỏng, hình tứ giác có nguyên ủy từ phần trên xương móng, chạy lên trên giữa cơ trâm lưỡi và các cơ nội tại lưỡi, có chức năng hạ lưỡi xuống Ngược lại, cơ trâm lưỡi kéo dài từ mỏm trâm quấn với cơ móng lưỡi, có chức năng kéo lưỡi lên trên và ra sau Cơ khẩu cái đóng vai trò hạ vòm khẩu cái mềm và nâng lưỡi Khác với các cơ ngoại lai, cơ nội tại lưỡi là một phức hợp không tách rời, các thớ cơ liên kết với nhau tạo thành cơ dọc trên và cơ dọc dưới, các cơ này làm co ngắn lưỡi khi nuốt Các thớ cơ ngang giúp co hẹp và kéo dài lưỡi, trong khi đó các thớ cơ đứng kéo dẹt và giãn rộng lưỡi (Hình 1.3) Ngoài chức năng vận động, lưỡi còn có chức năng cảm giác Cảm giác lưỡi cho phép định vị thức ăn trong hốc miệng Cảm giác của 2/3 lưỡi trước (xúc giác, đau

và nhiệt) được chi phối chủ yếu bởi thần kinh lưỡi, cảm giác vùng này tương đương với cảm giác đầu ngón tay Phần đáy lưỡi được chi phối bởi thần kinh thiệt hầu, một phần nhỏ chi phối bởi thần kinh thanh quản trên, một nhánh của dây thần kinh X Động mạch cấp máu cho lưỡi là động mạch lưỡi, nhánh thứ hai của động mạch cảnh ngoài, phân thành nhánh dưới lưỡi và nhánh lưỡi sâu ở cạnh trước cơ móng lưỡi Tổn thương động mạch lưỡi hai bên sẽ làm hoại tử toàn bộ lưỡi [3],[48],[81],[86]

Sự phối hợp giữa chức năng cơ với cảm giác của lƣỡi hốc miệng và đáy lƣỡi tạo nên động tác nuốt bao gồm cả giai đoạn tự ý và tự động Động tác ban đầu của nuốt

là di chuyển lƣỡi lên trên ép vào vòm khẩu cái cứng đƣa khối thức ăn về phía đáy lƣỡi Nếu cả cảm giác và vận động cơ đều mất thì việc định vị và di chuyển khối thức ăn sẽ bị hạn chế Sau pha nuốt hốc miệng, đáy lƣỡi hoạt động nhƣ một van đẩy đƣa thức ăn đến nơi tiếp giáp hầu – thực quản

Ngoài ra, lƣỡi còn đóng vai trò trung tâm của chức năng phát âm bằng cách thay đổi hình dạng hốc miệng Lƣỡi có cấu trúc cơ phức tạp và hệ thống thần kinh phong phú, điều này giúp cho lƣỡi có thể tạo ra nhiều nguyên âm và phụ âm khác nhau [81]

Hình 1.3 Giải phẫu học của lƣỡi (mặt phẳng trán)

―Nguồn Tongue, Interactive Atlas of Human Anatomy, 2003‖ [86]

1.2 BỆNH HỌC UNG THƯ LƯỠI

Cũng như trong các loại ung thư hốc miệng khác, loại mô học thường gặp nhất trong ung thư lưỡi là carcinôm Carcinôm lưỡi xuất phát từ lớp biểu mô và xâm lấn các cơ sâu của lưỡi Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là một vết loét đau hay một khối sùi ở lưỡi

Bướu nguyên phát không thể đánh giá

Không bướu nguyên phát

Di căn đến nhiều hạch cùng bên ≤ 6 cm

Di căn hạch cổ hai bên hay đối bên ≤ 6 cm

Carcinôm lưỡi điển hình thường xuất hiện ở nam giới khoảng 60 – 70 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá và uống rượu [5],[115] Đa số các trường hợp là carcinôm tế bào gai và khoảng 75% các trường hợp sang thương nằm ở mặt sau bên của lưỡi Vị trí thường gặp thứ hai (khoảng 20%) nằm ở trước bên và bụng lưỡi Nguyên nhân có lẽ

là do các chất sinh ung của thuốc lá và các tác nhân khác tiếp xúc trực tiếp lên các

vị trí này Bướu hiếm khi nằm ở mặt lưng lưỡi (3 – 5%) Bướu có thể xâm lấn tại chỗ theo nhiều hướng tùy thuộc vào vị trí ban đầu Bướu trước bên có thể lan vào trong qua đường giữa đến phần lưỡi đối bên, hoặc lan ra sau đến đáy lưỡi, và lan xuống dưới nhóm cơ trên móng và các cơ phần đáy lưỡi Thần kinh lưỡi và thần kinh hạ thiệt có thể bị bướu xâm lấn trực tiếp Nếu thần kinh bị xâm lấn, bệnh nhân

có thể bị mất cảm giác lưng lưỡi, lưỡi bị lệch khi thè ra, co cơ lưỡi không tự ý và teo lưỡi Ngoài ra, bệnh nhân có thể than đau tai Bướu có thể lan rộng đến sàn miệng, xâm lấn trực tiếp vào xương hàm dưới

―Nguồn Lip and Oral Cavity, AJCC Cancer Staging Manual, 2010‖ [39]

Bệnh thường có thể được chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng Các phương tiện hình ảnh học chủ yếu để khảo sát tình trạng di căn hạch và di căn xa Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết để có giải phẫu bệnh

Theo Richard O Wein, tại thời điểm chẩn đoán, đa số các trường hợp carcinôm lưỡi (75%) là T2 hoặc nhỏ hơn Đối với các trường hợp bướu T1-T2, điều trị

thường được lựa chọn là phẫu thuật cắt rộng qua ngả miệng Diện cắt cần phải được xác định là không còn tế bào ác tính trước khi quyết định tạo hình lưỡi

Đối với các trường hợp bướu lớn hơn, lan rộng hơn thường phải cắt thêm các cơ quan lân cận chẳng hạn như xương hàm dưới

Phẫu thuật cắt một phần lưỡi lấy đi một phần bên của lưỡi hốc miệng, phần lưỡi còn lại thường là có thể duy trì chức năng của lưỡi sau điều trị Tuy nhiên, đối với các trường hợp bướu lớn xâm lấn sâu (T3-T4) thì khuyết hổng để lại sẽ ảnh hưởng khá nhiều đến chức năng lưỡi Phẫu thuật cắt một phần tư đến một phần ba lưỡi thường có thể khâu khép mà chức năng vẫn chấp nhận được Và nếu chỉ một phần nhỏ của sàn miệng được cắt bỏ, ghép da dày là đủ để đảm bảo chức năng Trong trường hợp phẫu thuật lấy đi phân nửa lưỡi thì chức năng bị ảnh hưởng nhiều do phần lưỡi còn lại ít và sẹo co rút Do đó, chúng ta cần phải xét đến việc tái tạo lưỡi trong trường hợp này Nếu không tái tạo, sau phẫu thuật lưỡi sẽ giảm tiếp xúc với vòm khẩu cái, môi và răng gây nên phát âm khó Động tác nuốt thức ăn và nước cũng có thể bị ảnh hưởng Sử dụng vạt da cơ tự do dễ uốn nắn như vạt cẳng tay quay hay vạt đùi trước ngoài có thể giúp bảo tồn sự di động của lưỡi sau khi tái tạo Nếu phải cắt rộng mô sàn miệng, thì khuyết hổng vùng sàn miệng cũng được tái tạo bằng vạt tự do để đảm bảo độ di động của lưỡi

Carcinôm lưỡi là bệnh lý có khả năng di căn hạch cao Theo Kurokawa, bướu xâm lấn trên 4 mm là đã có thể cho di căn hạch cổ Đối với trường hợp N0, chúng ta tiến hành nạo hạch cổ từ nhóm I đến nhóm IV để dự phòng (20 – 30% hạch dương tính sau khi có kết qủa mô học) Nếu hạch N1-3, chúng ta thường phải tiến hành nạo hạch cổ tận gốc cùng bên Khi bướu lan quá đường giữa, cần phải nạo hạch cổ hai bên

Bệnh giai đoạn III – IV thường phải được phẫu thuật kèm theo xạ trị bổ túc để kiểm soát tại chỗ và tại vùng

Tỉ lệ sống còn 5 năm của bướu giai đoạn I – II là 75% và ít hơn 40% đối với giai đoạn III – IV [36],[115]

Bên cạnh mô thức điều trị kinh điển, xạ trị có hay không có kèm theo hóa trị mà không phẫu thuật cũng được áp dụng [62],[87] Tuy nhiên, phương pháp này không được lựa chọn thường quy mà thường chỉ áp dụng cho các trường hợp (1) giai đoạn sớm nhằm bảo tồn chức năng và thẩm mỹ, (2) quá khả năng phẫu thuật, (3) nguy cơ phẫu thuật cao do bệnh lý đi kèm hoặc do tổng trạng kém, (4) các trường hợp tái phát sau nhiều lần phẫu thuật, và (5) theo mong muốn của người bệnh [62] Xạ trị đơn thuần là một chọn lựa cho các trường hợp bướu T1-T2, xạ trị nâng liều bằng chùm tia electron hình nón trong miệng được một số nghiên cứu cho rằng hiệu quả hơn xạ trị trong mô [115] Trên thực tế, xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời có thể thay thế phẫu thuật hay không vẫn còn đang được nghiên cứu [62]

Một phân tích tổng hợp so sánh xạ trị đơn thuần và hóa xạ trị đồng thời cho thấy hóa xạ trị đồng thời giúp cải thiện thời gian sống còn trong điều trị bệnh tiến xa tại chỗ

Xạ trị áp sát đơn thuần cho giai đoạn sớm ít được áp dụng vì không kiểm soát được các trường hợp hạch vùng di căn âm thầm Phương pháp này hiện nay chủ yếu được dùng kết hợp với kỹ thuật xạ trị ngoài điều biến cường độ để nâng liều xạ tại các vị trí nguy cơ cao

Trong ung thư hốc miệng, thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì thường biểu hiện quá mức Kết hợp các tác nhân nhắm trúng đích, kháng thể đơn dòng ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì như cetuximab, với các phác đồ điều trị cổ điển giúp cải thiện thời gian sống còn toàn bộ [62]

1.3 TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG LƯỠI SAU PHẪU THUẬT

Tạo hình lưỡi không chỉ đảm bảo chức năng nói và nuốt, mà còn đảm bảo đường thở, vị giác, và hô hấp Động tác nuốt bắt đầu từ hốc miệng, cảm giác tại đây cung cấp tín hiệu kết hợp với cơ quan hô hấp để nói và nuốt, đưa thức ăn đến hầu, và khởi động phản xạ đóng thanh quản bảo vệ đường hô hấp Kết quả tạo hình lưỡi lý tưởng khi đạt được kích thước, hình dạng, cảm giác, vị giác, độ di động và chức năng kết hợp phát âm và nuốt

Tạo hình lưỡi và khuyết hổng một phần lưỡi đòi hỏi phải hiểu rõ về giải phẫu học, sinh lý học, và chất lượng sống của bệnh nhân sau khi phẫu thuật lưỡi Lưỡi là một cơ quan không thể tạo hình đơn giản như việc ―lấp đầy hố‖ mà phải phục hồi được chức năng và thẩm mỹ sau điều trị Để đạt được mục tiêu này phải có sự kết hợp giữa phẫu thuật viên, bác sĩ nha khoa, bác sĩ phục hình răng miệng, bác sĩ phát

âm học, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, điều dưỡng và nhiều chuyên khoa khác có liên quan [100]

1.3.1 Lựa chọn phương pháp tạo hình

Trong một số trường hợp, mặc dù đã đánh giá và lên kế hoạch tạo hình tiền phẫu, nhưng khuyết hổng thực tế lại khác biệt so với dự đoán Đối với ung thư vùng hốc miệng và khẩu hầu, dường như mức độ phục hồi chức năng nói và nuốt sau điều trị tùy thuộc vào giai đoạn bệnh trước phẫu thuật Do đó, phẫu thuật viên cần phải linh hoạt trong việc lựa chọn phương pháp tạo hình sau khi cắt rộng Tùy thuộc vào từng loại khuyết hổng, từng tình huống cụ thể mà phẫu thuật viên chọn phương pháp thích hợp dựa trên ―bậc thang tạo hình‖ (Hình 1.4) Có nhiều cách tiếp cận, phẫu thuật và loại mô được áp dụng để tạo hình lưỡi hốc miệng

Kích thước, vị trí khuyết hổng cũng như ảnh hưởng chức năng do khuyết hổng được xem xét để chọn lựa phương pháp tạo hình phù hợp nhất Phần lưỡi di động, với các chức năng của hốc miệng như nói và nuốt, cần được đánh giá tách biệt với chức năng của đáy lưỡi, đảm nhận nhiệm vụ bảo vệ đường thở và giai đoạn hầu của động tác nuốt Các mức độ phẫu thuật của hai vùng này của lưỡi bao gồm (1) cắt một phần tư lưỡi, (2) cắt nửa lưỡi, (3) cắt ba phần tư lưỡi, (4) cắt toàn bộ lưỡi di động, (5) cắt toàn bộ đáy lưỡi, và (6) cắt toàn bộ lưỡi

Phần lưỡi di động, phần lưỡi trước rãnh tận cùng, có chức năng phát âm, nhai, và thực hiện động tác nuốt giai đoạn hốc miệng Tuy lưỡi chỉ chiếm một phần nhỏ của hốc miệng, nhưng phẫu thuật cắt rộng có ảnh hưởng khá nhiều đến việc nói và nuốt Đầu lưỡi tiếp cận với vòm khẩu cái gia tăng khả năng phát âm và nuốt Vì thế phẫu thuật cắt phần trước lưỡi làm giảm độ di động của lưỡi, nhất là khi cắt qua đường giữa, làm giảm khả năng nói và nuốt Mục tiêu chức năng của việc tái tạo vùng này

là nhằm bảo tồn tối đa độ di động của lưỡi, và giảm tối đa việc co rút giảm biên độ

cử động lưỡi sau phẫu thuật [100]

Hình 1.4 Bậc thang tạo hình

―Nguồn Techniques and Principles in Plastic Surgery, Grabb and Smith's Plastic

Surgery, 2007‖ [110]

1.3.2 Khuyết hổng sau khi cắt một phần lưỡi (nhỏ hơn 25% lưỡi di động)

Đây là loại khuyết hổng nhỏ, chức năng lưỡi ít bị rối loạn sau khi được tái tạo Thường có bốn chọn lựa cho khuyết hổng một phần tư hay nhỏ hơn bao gồm (1) lành sẹo thứ phát, (2) khâu khép một thì, (3) ghép mô tự thân hay ngoại thân, và (4) tái sắp xếp mô tại chỗ

Để vết thương lên mô hạt và tái lập biểu mô để lành sẹo thứ phát là phương pháp đơn giản, giảm thời gian phẫu thuật, nhưng chỉ thích hợp cho những khuyết hổng nhỏ Tuy nhiên, vết thương để hở rất dễ kích thích hốc miệng nhất là khi nói, nhai, nuốt và va chạm vào răng Trong thời gian lành thương, khuyết hổng có thể bị kéo dãn, chảy máu, hay gây đau Các khuyết hổng vùng đầu lưỡi hay bụng lưỡi cho dù

có kích thước nhỏ nhưng nếu để lành sẹo thứ phát thì thường gây sẹo co rút sàn miệng, ảnh hưởng nhiều đến chức năng lưỡi Đối với khuyết hổng ở các vị trí này nên chọn lựa phương pháp tái tạo khác Các khuyết hổng nhỏ ở mặt bên của lưỡi thích hợp với phương pháp này hơn, nhất là với các bệnh nhân chịu đựng tốt

Bảng 1.3 Một số kỹ thuật và vạt thường dùng trong tái tạo lưỡi hốc miệng

Vạt da cân cẳng tay quay

Vạt da cân cánh tay ngoài

thương nằm ở đầu lưỡi hoặc bụng lưỡi, việc khâu khép sẽ làm hạn chế động tác thè lưỡi Hơn nữa, khuyết hổng ở các vị trí này thường nằm gần hay đã lan sàn miệng, nên sau khi cắt rộng thêm phần sàn miệng, việc khâu khép sẽ làm giới hạn biên độ

di động lưỡi khá nhiều Khâu khép ―dọc‖, song song với đường giữa lưỡi, hay khâu khép ―ngang‖, vuông góc với đường giữa, sẽ cho hình dạng và chức năng lưỡi khác nhau sau đó Bảo tồn chức năng được ưu tiên hơn thẩm mỹ, do đó hướng khâu khép tùy thuộc vào vị trí khuyết hổng Các nghiên cứu cho rằng đánh giá chức năng lưỡi quan trọng nhất là khả năng phát âm rõ ràng sau điều trị Khâu khép ảnh hưởng không tốt đến độ di động của lưỡi nếu mũi khâu làm tổn thương mạch máu lưỡi hay thần kinh lưỡi và thần kinh hạ thiệt Nếu muốn tránh điều này mũi khâu chỉ nên lấy niêm mạc và mô dưới niêm, cố gắng không lấy đến lớp cơ và thần kinh bên dưới Tóm lại, khâu khép thích hợp với những khuyết hổng nhỏ hơn 25% lưỡi di động khi

kỹ thuật không làm hạn chế cử động lưỡi

Bảng 1.4 Chọn lựa phương pháp tái tạo khuyết hổng lưỡi hốc miệng

<10%

lưỡi di động

10-25%

lưỡi di động

25-50%

lưỡi di động

>50%

lưỡi di động

100% lưỡi di động Khâu khép một thì

+ + +++

++

+++

+ +++

0

0

0 + ++

+ +++

0

0

0

0 + ++ +++

0, chọn lựa kém; +, chọn lựa khá; ++, chọn lựa tốt; +++, chọn lựa tốt nhất

VDC, vạt dưới cằm; VBDC, vạt cơ bám da cổ; VDCN, vạt da cơ ngực

―Nguồn Reconstruction of Partial Glossectomy Defects, Oral Cavity Reconstruction,

2006‖ [100]

Hình 1.5 (A) Cắt rộng sang thương, và (B) khâu khép một thì

―Nguồn Reconstruction of Partial Glossectomy Defects, Oral Cavity

mỹ cũng như sự toàn vẹn của các cấu trúc xung quanh như sàn miệng, rãnh lưỡi trước và rãnh lưỡi bên Lợi ích của ghép da, ngoài việc không làm giới hạn của động lưỡi, còn giúp giảm thời gian lấy mẫu ghép, biến chứng thấp, và ít gây ảnh hưởng đến vị trí lấy da Bất lợi của kỹ thuật này là phải băng ép tại chỗ trong một thời gian, khó chịu và để lại sẹo tại vị trí lấy vạt, không thích hợp với khuyết hổng

lớn do thiếu mô, và sẹo co rút muộn có thể ảnh hưởng đến cử động lưỡi Một số bệnh nhân phải được nuôi ăn qua ống thông mũi - dạ dày trong thời gian lành thương Một số tác giả xem đây là kỹ thuật áp dụng cho các sang thương vùng trước lưỡi mà khâu khép có thể gây co kéo

Những mô ghép ngoại thân cũng được áp dụng trong việc che phủ khuyết hổng lưỡi Đặc biệt trong các trường hợp mà da nơi cho bị hạn chế và chất lượng kém, hoặc di chứng để lại nơi lấy da không chấp nhận được, hoặc khi cần rút ngắn thời gian phẫu thuật Alloderm, khung da không tế bào, hiện nay được sử dụng thay thế cho việc ghép da tự thân Vật liệu ghép mô ngoại thân này có cùng chỉ định và lợi ích như ghép da tự thân, nhưng không làm mất da tự thân Nhược điểm đầu tiên của ghép mô ngoại thân là giá thành cao, cộng thêm những nhược điểm của ghép da tự thân (ngoại trừ việc chúng ta không cần lấy da trên cơ thể)

Chuyển lên bậc tái tạo cao hơn, kỹ thuật tái sắp xếp mô tại chỗ, trước đây được

sử dụng rất rộng rãi để tạo hình hốc miệng và khẩu hầu Nửa phần sau của lưỡi được đẩy lên trước để tạo hình khuyết hổng trước/ bên, điều này khả thi vì mạch máu của lưỡi đi sang hai bên Sau khi cắt nửa lưỡi, phần lưỡi phía sau khuyết hổng được trượt lên trước và khâu với nửa lưỡi trước đối bên Các vạt trượt hay vạt xoay được tạo từ mô lưỡi còn lại đều có nguy cơ làm suy giảm chức năng của lưỡi Nhiều tác giả không ủng hộ kỹ thuật này, vì cho rằng thật phản tác dụng nếu hy sinh một phần cấu trúc mà chúng ta đã phải hết sức vất vả để tạo hình Hiện nay, loại vạt này

ít được sử dụng, thường chỉ được sử dụng cho một số ít các trường hợp cần mô có máu nuôi để che khuyết hổng hoặc trong trường hợp tạo hình thì hai

Có một số trường hợp khâu khép hay ghép mô không đủ để che khuyết hổng, hay ung thư đã phẫu thuật tái phát và đã được xạ trị cần phải sử dụng vạt vùng hay vạt

xa để tái tạo Vạt vùng sử dụng ở lưỡi có nhiều khác biệt với đa số các vạt khác sử dụng vùng đầu cổ, vạt đòi hỏi phải mỏng, di động, dễ uốn nặn, do đó, vạt da cơ ngực và vạt delta ngực là những vạt không được ưu tiên khi chọn lựa Vạt cơ bám

da cổ hay vạt dưới cằm là những vạt đạt tiêu chuẩn về kích thước, hình dạng và độ dài để tái tạo lưỡi Các vạt này bị hạn chế trong các trường hợp đã có xạ trị hay nạo

hạch cổ trước đó, hơn nữa, kỹ thuật tạo hình phải do phẫu thuật viên ung thư thực hiện

Hình 1.6 Ghép da dày một phần (A) sang thương lưỡi trước và sàn miệng, (B) cắt rộng sang thương, (C) ghép da dày một phần hoặc ghép da mỏng hoặc ghép mô

1.3.3 Khuyết hổng sau khi cắt nửa lưỡi (nhỏ hơn 50% lưỡi di động)

Sau khi cắt nửa lưỡi, chức năng lưỡi sẽ bị ảnh hưởng nhiều hơn các khuyết hổng nhỏ ngay cả khi đã được tái tạo Các nghiên cứu trước đây cho thấy sau khi tái tạo bằng vạt tự do, chức năng nuốt có thể hồi phục nhưng khả năng phát âm vẫn còn

kém Sau khi cắt nửa lưỡi, chúng ta có ít chọn lựa tạo hình hơn là khi cắt một phần lưỡi như đã nêu ở trên, mặc dù các kỹ thuật cũng tương tự Khuyết hổng lớn sau phẫu thuật là một ―khoảng chết‖ đáng kể, làm hạn chế cử động phần lưỡi còn lại, do

đó, các phẫu thuật viên thường sử dụng vạt tự do để tạo hình, mặc dù các vạt vùng như vạt cơ bám da cổ và vạt dưới cằm cũng có thể cho kết quả về mặt chức năng khá tốt

Do khuyết hổng lớn, ảnh hưởng nhiều đến chức năng lưỡi, phương pháp để lành sẹo thứ phát ít được áp dụng Khâu khép vẫn được áp dụng cho trường hợp này, tuy nhiên lưỡi bị biến dạng tương đối nhiều, và chức năng bị rối loạn đáng kể Lưỡi mới

bị hẹp lại sẽ gây khó khăn khi gom thức ăn và nuốt, và đôi khi lưỡi bị lệch vào đường khớp cắn gây chấn thương lặp đi lặp lại Hơn nữa, khuyết hổng loại này thường nằm sát thậm chí bao gồm cả sàn miệng, khâu khép sẽ làm ảnh hưởng nặng

nề đến độ di động lưỡi

Ghép da hay ghép mô ngoại thân cũng có thể được chỉ định, tuy nhiên, kỹ thuật này để lại khoảng trống trong hốc miệng, gây nhiều khó khăn cho động tác nuốt Ngoài ra, phương pháp này còn đang tồn tại nhiều tranh cãi xoay quanh việc có hay không có ảnh hưởng đến quá trình theo dõi bệnh tái phát Khối gạc băng ép tại chỗ

có thể gây khó nuốt và khó thở do gây choán chỗ và phù nề Trong một số trường hợp đòi hỏi phải khai khí đạo và nuôi ăn qua ống mũi dạ dày trong thời gian hậu phẫu

Vạt lưỡi tại chỗ không thích hợp để tạo hình khuyết hổng nửa lưỡi Loại vạt này thường không cung cấp đủ lượng mô cho việc tái tạo và phục hồi chức năng lưỡi [100]

Vạt vùng có thể được sử dụng cho việc tái tạo khuyết hổng nửa lưỡi, tuy nhiên, các vạt có cuống như vạt cơ ngực, cơ thang, cơ lưng rộng, và cơ delta ngực thường

là quá lớn Vạt cơ thang, cơ lưng rộng, hay vạt delta ngực thường là dài và mảnh do khoảng cách từ nơi lấy vạt đến khuyết hổng xa, và nguy cơ thiếu máu tăng dần theo chiều dài khoảng cách này Ngoài ra, do cuống vạt đi trong đường hầm trên hay dưới xương hàm dưới, nên cuống sẽ có nguy cơ bị hoại tử lúc đi ngang xương hàm

dưới do bị kéo căng Vạt cơ ngực có thể đưa đến khuyết hổng lưỡi, nhưng kích thước vạt sẽ to hơn mức cần thiết, do đó phải thực hiện tạo hình thì hai nhiều tháng sau đó [100], [104] Nếu có thể thì vạt cơ bám da cổ hay vạt dưới cằm thích hợp hơn về kích thước, hình dạng và độ dày khi dùng để tái tạo lưỡi Xạ trị hay nạo hạch

cổ trước đó làm hạn chế khả năng sử dụng các vạt này Vạt cơ bám da cổ hiện nay ít còn được sử dụng do tỉ lệ hoại tử vạt khá cao, vạt dưới cằm được sử dụng nhiều hơn trong các nghiên cứu Theo Paydarfar và cs, vạt dưới cằm cho kết quả tương đương với vạt tự do đối với các khuyết hổng dưới 40 cm2 Tuy nhiên, đây là một nghiên cứu hồi cứu, phương pháp đánh giá chức năng còn nhiều chủ quan, lựa chọn bệnh không ngẫu nhiên (khuyết hổng lớn hơn được tạo hình bằng vạt cẳng tay quay) và chưa so sánh được ảnh hưởng của xạ trị lên các nhóm nghiên cứu [89] Quan trọng hơn, khi tạo hình bằng vạt dưới cằm, chúng ta không nạo được nhóm hạch IA, theo Grégoire và cs, đây là nhóm hạch có tỉ lệ di căn vi thể khá cao trong ung thư lưỡi [51]

Vạt tự do là lựa chọn toàn diện để giúp bệnh nhân phục hồi chức năng và thẩm

mỹ sau phẫu thuật cũng như đảm bảo về mặt điều trị bệnh ung thư Với tiêu chuẩn của vạt tạo hình lưỡi như mỏng, dễ uốn lượn, có thể kể đến các vạt da cân cẳng tay quay, vạt cánh tay ngoài, vạt đùi trước ngoài, và vạt da cơ thẳng bụng Nếu như các lựa chọn như khâu khép, ghép da, hay vạt vùng không thích hợp, thì vạt tự do nên được sử dụng để cải thiện độ di động lưỡi, từ đó bảo tồn chức năng nói và nuốt [56],[58],[60], [65], [70],[98],[100],[122]

Vạt cẳng tay quay được sử dụng rộng rãi để tạo hình khuyết hổng lớn ở lưỡi Ngoài việc bảo tồn chức năng nói và nuốt, vạt còn có thể nhận cảm giác cho bệnh nhân sau khi tái tạo lưỡi (Hình 1.7) [70],[98],[100],[122]

Vạt cánh tay ngoài có độ uốn lượn khá tốt, tuy nhiên, vạt là cuống mạch ngắn và khẩu kính mạch máu nhỏ, đòi hỏi kỹ thuật khâu nối phức tạp hơn, do đó tỉ lệ thất bại cao hơn vạt cẳng tay quay [10]

Vạt đùi trước khó uốn lượn hơn vạt cẳng tay quay, cuống vạt có độ dài trung bình, và có thể tái phân bố thần kinh [4],[10] Vạt khá dày nên vạt thích hợp với các khuyết hổng gần trọn lưỡi hơn [10],[14],[40]

Vạt da cơ thẳng bụng cung cấp một khối lượng mô lớn, thường được sử dụng cho khuyết hổng bao gồm cả phần lưỡi di động và phần đáy lưỡi [10]

Hình 1.7 Tạo hình lưỡi bằng vạt tự do (A) sang thương lưỡi phải và khuyết hổng sau khi cắt rộng, (B) vạt cẳng tay quay với động mạch quay, tĩnh mạch đầu và thần kinh bì cẳng tay ngoài, (C) tái tạo lưỡi bằng vạt cẳng tay quay, nối vi phẫu thần kinh

– mạch máu

―Nguồn Reconstruction of Partial Glossectomy Defects, Oral Cavity

Reconstruction, 2006‖ [100]

1.3.4 Khuyết hổng sau khi cắt gần trọn lưỡi (50 – 100% lưỡi di động)

Sau khi cắt gần trọn lưỡi, chức năng nói và nuốt sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng Mục tiêu của tái tạo là vạt có thể ―khớp‖ vào đáy lưỡi để lưỡi mới, lưỡi ―bất động‖,

có thể thực hiện một vài cử động Quan trọng là vạt phải đủ to, để lưỡi mới có thể chạm vào vòm khẩu cái để hỗ trợ cho việc nói và nuốt Hình dạng của lưỡi cũng đóng vai trò quan trọng để thực hiện chức năng nuốt Thật khó nói vạt nào là tốt nhất, điều này phụ thuộc vào từng trường hợp, thể trạng của bệnh nhân và khuyết hổng phẫu thuật Thông thường, ở những bệnh nhân khoẻ mạnh hay béo phì, vạt cẳng tay quay có thể lấp đầy khuyết hổng, và vạt đủ ―nhẹ‖ để đáy lưỡi có thể

―nâng‖ theo nhiều hướng khác nhau Vạt thường được gấp lại phía trước để tạo thành đầu lưỡi, và dẹt hơn ở phía sau để gắn vào đáy lưỡi Mũi khâu kháng trọng lực vào vòm khẩu cái hay xương hàm giúp lưỡi mới không bị rớt về phía trước hay phía sau Ở những bệnh nhân ốm hay những bệnh nhân có kèm theo khuyết hổng sàn miệng, chúng ta cần dùng vạt dày hơn như vạt cánh tay ngoài, vạt đùi ngoài hay vạt đùi trước ngoài Vạt vùng ít được lựa chọn do cuống cố định gây khó khăn trong việc đặt vạt vào vị trí tạo hình [74],[100]

1.4 TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG LƯỠI BẰNG VẠT CẲNG TAY QUAY

1.4.1 Vạt cẳng tay quay

Vạt da cân cẳng tay quay tự do đã đạt được nhiều thành công trong việc tạo hình hốc miệng từ khi vạt được mô tả lần đầu tiên vào những năm 1970 Vạt thật sự là một cuộc cách mạng của kỹ thuật tạo hình vào năm 1980 Các tác giả người Trung Quốc, Yang và cs, đã miêu tả vạt này Đây là vạt được cấp máu bởi động mạch quay Vạt cẳng tay quay là vạt tự do thông dụng nhất được sử dụng tái tạo hầu hết các vị trí của vùng đầu cổ [102],[117]

Có chín nhánh da cân xuất phát từ động mạch quay (thay đổi từ 4 – 14 nhánh) cấp máu cho da cẳng tay, bốn nhánh (thay đổi từ 0 – 10 nhánh) ở đầu gần của cẳng tay xuất phát giữa cơ cánh tay quay và cơ sấp tròn và chín nhánh ở đầu xa cẳng tay xuất phát giữa cánh tay quay và cơ gấp cổ tay quay Các nhánh xuyên cung cấp một

mạng lưới mạch máu trên bề mặt nông của lớp cân sâu và tạo thành một đám rối mạch máu cung cấp máu cho hầu hết da vùng cẳng tay

Tĩnh mạch tùy hành đi cùng với động mạch quay và các nhánh của động mạch

Có hai tĩnh mạch tùy hành thông nối với nhau từng đoạn đều nhau như mạng lưới hình cái thang và cuối cùng hồi lưu vào tĩnh mạch khuỷu trong Da cũng được hồi lưu bằng các tĩnh mạch nông, đáng kể nhất là tĩnh mạch đầu nằm phía bờ quay Các

hệ thống tĩnh mạch nông và sâu thông nối tại khuỷu ở đầu gần và quanh mỏm trâm quay ở đầu xa

Hình 1.8 Thiết kế vạt và rạch da

―Nguồn Vạt chuyển ghép từ chi trên, Các Vạt Da Vi Phẫu Dùng Trong Phẫu Thuật

Tái Tạo Tứ Chi, 1995‖ [7]

1.4.1.1 Chỉ định

Vạt cẳng tay quay rất thích hợp cho phần lớn khuyết hổng của lưỡi di động Vạt

da cân có thể được lấy thêm xương nếu khuyết hổng đòi hỏi, vạt mỏng và dễ uốn lượn thích hợp với phần lưỡi di động Vạt cẳng tay quay được sử dụng nhiều nhất

để tái tạo hốc miệng và hầu, mặc dù rất nhiều báo cáo dùng vạt để tạo hình các vị trí khác Ngoài việc vạt mỏng và dễ uốn lượn, vạt còn có khả năng nhận cảm giáccho phần lưỡi được tái tạo Vạt thường được biến đổi lớp hạ bì do viêm trong khoảng thời gian từ 3 – 12 tháng, và làm cho vạt khó phân biệt với niêm mạc xung quanh và

có khả năng phục hồi cảm giác cho dù có hay không có nối ghép thần kinh [100],[102]

Hình 1.9 Trục mạch máu nuôi cần được duy trì ngay từ bước bóc tách vạt đầu tiên

―Nguồn Forearm radial flap, An Atlas of Surgical Anatomy, 2005‖ [76]

1.4.1.2 Ưu và khuyết điểm

Mặc dù, vạt cẳng tay quay có nhiều ưu điểm, nhưng bên cạnh đó, vạt vẫn có một

ít khuyết điểm Vạt có cuống đủ độ dài và khẩu kính đủ rộng là ưu điểm đầu tiên Vạt mỏng và dễ uốn lượn, ngoài ra còn có thể cảm giác, giúp bảo tồn chức năng của lưỡi khá tốt Bên cạnh đó, vạt có thể dễ dàng được phác thảo và định dạng cho phù hợp với khuyết hổng cần tái tạo Toàn bộ vạt đều được máu nuôi tốt, cho phép sử dụng các đảo da mỏng để tạo hình, đôi khi, tạo được đến ba đảo da Trong tái tạo lưỡi việc vạt cùng màu sắc với mô xung quanh không quan trọng, quá trình biến đổi lớp hạ bì do viêm sau đó sẽ mang lại kết quả thẩm mỹ tốt Khuyết điểm chính của vạt này là vị trí lấy vạt, cho dù một số kỹ thuật có thể cải thiện thẩm mỹ, nhưng vết sẹo vẫn khá to, và có thể gây rối loại chức năng vùng này Chúng ta cần phải cho bệnh nhân tập vật lý trị liệu đều đặn, đúng phác đồ Hạn chế biên độ cử động của cổ tay là do sẹo mổ và xơ hóa [100],[102]

Hình 1.10 Vạt được lấy đi cùng với cuống mạch máu

―Nguồn Forearm radial flap, An Atlas of Surgical Anatomy 2005‖ [76]

1.4.1.3 Biến chứng

Biến chứng sau khi lấy vạt cẳng tay có thể là hoại tử da ghép, giảm cảm giác, lạnh bàn tay và giảm vận động Mặc dù, rất ít trường hợp dị dạng mạch máu nuôi bàn tay, tuy nhiên đôi khi cũng phải tính đến việc ghép động mạch để đảm bảo máu

nuôi cho bàn tay Bảo tồn lớp cân quanh gân giúp cho mảnh ghép sống sót Nếu lớp này bị lấy đi thì nên trượt mô cơ và mỡ xung quanh lại để che phần gân bị lộ trước khi ghép Tập vận động cổ tay và bàn tay có thể bắt đầu sau phẫu thuật vài tuần để phục hồi tốt chức năng

Các nhánh của thần kinh quay cần được xác định sớm trong quá trình bóc tách để tránh làm đứt dập các nhánh, có thể gây tình trạng tê tay kéo dài, mặc dù một số bệnh nhân vẫn bị giảm cảm giác sau khi bảo tồn được các nhánh thần kinh này [100],[102]

1.4.1.4 Chống chỉ định

Chống chỉ định của vạt cẳng tay quay bao gồm các bệnh về đông máu và tất cả các bệnh lý nội khoa không cho phép chuyển vạt tự do Một số chống chỉ định đặc biệt là dị dạng cung gan tay, bất sản động mạch quay hay động mạch trụ, hoặc huyết khối, tiền căn phẫu thuật hay chấn thương vùng cẳng tay Nhiệm vụ, nghề nghiệp và công việc của bệnh nhân cũng cần được xem xét khi lấy vạt vùng này [100],[102]

1.4.2 Tiến hành tạo hình khuyết hổng

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy sử dụng vạt tự do để tái tạo lưỡi giúp cho lưỡi phục hồi chức năng tốt hơn các vạt tại chỗ, hoặc vạt tại vùng Có sáu mục đích chính khi thực hiện tái tạo khuyết hổng của lưỡi mà người phẫu thuật viên phải đạt được

1 Hốc miệng không còn khoảng trống, tất cả các bề mặt niêm mạc phải tiếp xúc với nhau khi ngậm miệng Nếu trong hốc miệng còn các ―khoảng chết‖, thì thức ăn sẽ rơi vào các vị trí này, gây khó khăn cho động tác nuốt của bệnh nhân Mục đích này còn giúp tái phân bố mạch máu đến cho mô ghép từ niêm mạc còn lại của hốc miệng

2 Duy trì tiếp xúc với phần trước xương hàm trên, nhằm mục đích duy trì khả năng phát ra âm nướu

3 Duy trì chức năng ―như ngón tay‖ của lưỡi, chức năng này giúp lưỡi có thể quét và làm sạch môi, niêm mạc má, và rãnh nướu

4 Giúp lưỡi đưa ra trước mặt phẳng răng cửa, tiếp xúc với môi, hỗ trợ động tác uống nước, điều khiển tiết nước bọt, tạo nên âm răng – lưỡi, và âm răng – môi

5 Duy trì chuyển động đẩy dịch bài tiết trong hốc miệng từ trước ra sau

6 Tối ưu hóa cảm giác của phần lưỡi còn lại và sự tái phân bố mạch máu đến vạt ghép

Sáu nguyên lý chính được đề ra nhằm đạt được các mục đích nêu trên:

1 Cẩn thận chọn lựa vạt để phục hồi thể tích của khuyết hổng Nên chọn vạt tái tạo lớn hơn khuyết hổng, do vạt có thể giảm thể tích theo thời gian, nhất là những bệnh nhân được xạ trị bổ túc sau đó

2 Mô mỏng dùng để tái tạo mô mỏng, mô dày dùng để tái tạo mô dày Sàn miệng được tạo hình bằng mô mỏng, lưỡi được tạo hình bằng mô dày hơn

Sự khác biệt về độ dày có được là do chọn vị trí lấy vạt ở nơi cho hoặc do chỉnh sửa vạt sau khi lấy Vạt có thể được chỉnh sửa làm mỏng hơn một số vị trí bằng cách làm mỏng lớp mô dưới da, ngược lại, làm dày hơn bằng cách gấp lớp mô dưới da không có biểu mô lại với nhau

3 Phần khuyết hổng của xương hàm dưới và khuyết hổng của cơ của sàn miệng cần phải được đánh dấu Những khuyết hổng này cần phải được phục hồi, để tránh tình trạng lưỡi bị co kéo xuống dưới, gây khoảng chết trong hốc miệng

4 Vạt được thiết kế và ghép vào sao cho lưỡi có thể cử động ra trước và ra sau Đây là nguyên lý giúp cho lưỡi có thể thè ra trước và có chức năng ―như ngón tay‖

5 Từ sàn miệng trước ra đến sàn miệng sau phải là một rãnh nhẵn để dễ dàng làm sạch chất tiết Trong khi tạo hình không được làm dính lưỡi - nướu, niêm mạc má - nướu, hay làm tù rãnh mũi má

6 Trục thần kinh của vạt phải theo trục sau – trước, tạo điều kiện cho việc tái phân bố thần kinh sau đó

Để việc tạo hình dễ dàng hơn, đường cắt rộng sang thương ác tính nên đi song song với cơ cằm lưỡi, bảo tồn sàn miệng, và các nhánh thần kinh vận động – cảm

giác đi đến phần lưỡi còn lại Khuyết hổng được chia thành ba phần để đánh giá (1) khuyết hổng của lưỡi di động, (2) hệ thống cơ của lưỡi sâu đến mặt phẳng trục sàn miệng, và (3) thân xương hàm dưới Cần phải xác định kích thước lưỡi, chiều cao xương hàm dưới, tình trạng răng miệng, và tất cả các kích thước của các cấu trúc có liên quan đến việc tạo hình [81]

Hình 1.11 Tái tạo khuyết hổng nửa lưỡi (hình trên) nửa lưỡi chứa sang thương ung thư được cắt bỏ; (hình giữa) mẫu vạt được phác họa trên cẳng tay, phần gạch chéo

là đệm mỡ trên cơ cánh tay quay; (hình dưới) hình ảnh sau tái tạo lưỡi một năm

đã được y văn mô tả rất tỉ mỉ [81] Bên cạnh đó, còn nhiều kỹ thuật tạo hình khác như sử dụng vạt hai thùy, hay kỹ thuật gấp và/ hoặc cuốn để tạo hình khuyết hổng nửa lưỡi [18],[58],[81]

Theo Hung-Tao Hsiao và cs, sau khi vạt da được khâu vào khuyết hổng, lưỡi sẽ

có hình dạng ký tự Ω theo mặt phẳng cắt ngang, với vùng eo hẹp ở vị trí tiếp giáp với sàn miệng (Hình 1.12) Để đạt được điều này, phải cuộn vạt lại, và khâu vài mũi

để cố định hình dạng vạt với phần lưỡi còn lại Đầu lưỡi phải nhọn, tự do, và có thể

di động tối đa (Hình 1.15) Tránh khâu vạt da vào niêm mạc miệng, nướu răng hay vòm khẩu cái mềm để tránh làm hạn chế cử động lưỡi Bằng kỹ thuật vi phẫu, động mạch quay và các tĩnh mạch song hành được nối vào mạch máu vị trí nhận vạt, thường sử dụng nhất là động tĩnh mạch mặt và động tĩnh mạch giáp trên (Hình 1.13) Sau đó, tất cả các bệnh nhân đều được luyện tập để phục hồi khả năng phát

âm và nuốt [60]

Hình 1.12 Vạt được khâu vào khuyết hổng có dạng hình ký tự Ω A: động mạch

quay, V: tĩnh mạch song hành

―Nguồn Tongue reconstruction with Free Radial Forearm Flap After

Hemiglossectomy: A Functional Assessment, Journal of Reconstructive

Microsurgery, 2003‖ [60]

Động mạch mặt xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, đi vòng quanh bờ dưới xương hàm dưới (Hình 1.14) Đây là động mạch rất thường được sử dụng để cấp

máu cho vạt tự do trong tạo hình Động mạch này có ưu điểm là dễ dàng được tìm thấy và bộc lộ, nhất là khi bệnh nhân được nạo hạch cổ Tuy nhiên, do động mạch

đi ngay dưới bờ xương hàm dưới, nên có thể có khó khăn khi nối vi phẫu với động mạch của vạt da

Hình 1.13 Cuống vạt được nối vi phẫu với nơi nhận ĐMQ: động mạch quay, TM:

tĩnh mạch song hành, ĐMM: động mạch mặt, TMM: tĩnh mạch mặt

―Nguồn Tongue reconstruction with Free Radial Forearm Flap After

Hemiglossectomy: A Functional Assessment, Journal of Reconstructive

Microsurgery, 2003‖ [60]

Động mạch giáp trên là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh ngoài, tuy kích thước nhỏ nhưng có lưu lượng máu lớn, và có tĩnh mạch đi bên cạnh nên tiện lợi cho việc nối vi phẫu động – tĩnh mạch Động mạch nằm cạnh tĩnh mạch cảnh trong, nên sau khi thông nối, hình dạng cuống mạch có nhiều thuận lợi cho tuần hoàn của vạt [85]