Nghiên cứu ứng dụng cố định ngoài kéo da tự chế trong điều trị vết thương thiếu da vùng cẳng - bàn chân (TT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng da ở chi dưới là tổn thương thường gặp, nhất là vùng cẳng - bàn chân với nhiều nguyên nhân khác nhau. Nguyên nhân thường gặp nhất là do chấn thương, chiếm tỉ lệ 40,6% [22]. Điều trị khuyết hổng ở 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân, bàn chân vẫn còn là thách thức, đặc biệt vùng gót chân thường khó khăn và lâu dài. Do da vùng này thường mỏng, mạch máu nuôi nghèo nàn và ôm sát vào các cấu trúc gân, xương bên dưới, cho nên khi bị chấn thương da rất dễ bị hoại tử, để lộ các cấu trúc quan trọng như gân, xương, mạch máu, thần kinh. Do đó, việc che phủ sớm các khuyết hổng thiếu da và mô mềm vùng này là hết sức cần thiết để tránh các di chứng về sau [3], [9], [10], [11], [21], [22]. Che phủ vùng cẳng - bàn chân có nhiều phương pháp như: ghép da rời, vạt da chéo chân, vạt tại chỗ hay vạt tự do [4], [10], [20], [22]. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu và khuyết điểm của nó. Ghép da rời phù hợp với những thương tổn nông, sẹo thường bị co rút, không thể che trên nền xương hoặc gân bị lộ. Các vạt da ngẫu nhiên chỉ dùng với những thiếu da nhỏ do sự phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài và chiều rộng của chân cuống. Các vạt da cuống mạch liền có thể che phủ diện tích lớn nhưng kỹ thuật bóc tách khó, có thể hy sinh động mạch lớn hoặc thần kinh. Vạt thần kinh hiển ngoài ngược dòng dễ bóc tách, khả năng che phủ lớn và vị trí che phủ rộng nhưng là vạt không có cảm giác, bệnh nhân không thể mang giày được do lớp đệm quá dày, để lại sẹo dài không thẩm mỹ [21]. Vạt gan chân trong có cảm giác, che phủ tốt vùng đế gót, sau gót, mắt cá trong nhưng khó bóc tách, phải hy sinh động mạch gan chân trong. Vạt trên mắt cá ngoài che phủ tốt vùng cổ chân, gót chân nhưng vạt không có cảm giác [4], [10], [23]. Vạt da tự do đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo bài bản, kỹ càng và trang bị đầy đủ về dụng cụ vi phẫu cũng như kính hiển vi. Trong trường hợp vết thương kích thước không lớn, đặc biệt có lộ gân xương, nhu cầu che phủ sớm để tránh viêm bề mặt là cần thiết. Nếu khâu khép vết thương ngay da sẽ rất căng và dễ hoại tử, nếu dùng các vạt có cuống mạch nuôi dù là tại chỗ hoặc cuống tự do có nối mạch vi phẫu đều rất lãng phí. Khi đó phương pháp kéo da từ từ được ưu tiên lựa chọn. Cơ sở khoa học của kỹ thuật kéo da là ứng dụng đặc tính co giãn của da. Dưới một lực cơ học kiểm soát có thể kéo da giãn rộng đến một mức độ đáng kể trong một thời gian ngắn. Có nhiều phương pháp kéo da khác nhau, phân loại chủ yếu bằng 2 nhóm chính: nhóm kéo da bằng dây (lực kéo yếu hơn) và nhóm kéo bằng dụng cụ. Ưu điểm của phương pháp kéo da là da được tạo từ vùng kế cận nên có cùng màu sắc, cấu trúc và độ dày; vì thế vạt có cảm giác và tính thẩm mỹ. Ngoài ra, do không sử dụng phương pháp ghép da hoặc vạt da có cuống mạch nên giảm gây thêm đau đớn và sẹo xấu cho bệnh nhân ở nơi lấy da hoặc nơi cho vạt [32], [36], [64], [70], [84]. Vạt có cảm giác giúp bàn chân không bị loét thứ phát nhất là vùng chịu lực khi đi lại hoặc nơi cọ sát khi mang giày [4], [9], [23]. Tính thẩm mỹ giúp bệnh nhân hòa nhập với xã hội mà không bị mặc cảm và họ không phải tốn tiền cũng như thời gian để sửa sẹo [4], [114]. Sure-Closure là dụng cụ kéo da nổi bật do được nhiều người áp dụng vì tính an toàn, dụng cụ có sẵn vạch đo lực kéo, sử dụng đơn giản, kéo da hiệu quả cao với lực kéo mạnh (3kg lực) [67], [129]. Tuy nhiên, giá thành dụng cụ này cao, khó áp dụng tại Việt nam [73]. Dựa theo nguyên lý hoạt động của dụng cụ kéo da Sure-Closure (dùng 2 kim thẳng đường kính 1,8mm đặt song song 2 mép vết thương, gắn 1 dụng cụ kéo 2 kim áp sát nhau), chúng tôi mô phỏng và tự chế dụng cụ cố định ngoài kéo da phù hợp với nhu cầu sử dụng trong nước, có thể sản xuất bằng vật liệu sẵn có và giá thành thấp. Tuy nhiên, dụng cụ tự chế còn mới và chưa được thực nghiệm về độ bền vững, nên khi áp dụng trên người bệnh có an toàn hay không? Và hiệu quả của dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế khi áp dụng ở vùng cẳng - bàn chân như thế nào? Ngoài ra, dụng cụ này có gây ra biến chứng cũng như di chứng ảnh hưởng đến chức năng đối với bệnh nhân bị vết thương thiếu da ở cẳng - bàn chân hay không? Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng cố định ngoài kéo da tự chế trong điều trị vết thương thiếu da vùng cẳng - bàn chân" với Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tính an toàn dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế. 2. Đánh giá hiệu quả sử dụng dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế ở vùng cẳng - bàn chân về mức độ đóng kín vết thương, chức năng da tại nơi kéo và biến chứng.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM VĂN ĐÔI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG

CỐ ĐỊNH NGOÀI KÉO DA TỰ CHẾ TRONG ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG THIẾU DA VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

Mã số: 62720129

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khuyết hổng da ở chi dưới là tổn thương thường gặp, nhất là vùng cẳng-bàn chân với nhiều nguyên nhân khác nhau Nguyên nhân thường gặp nhất là do chấn thương, chiếm tỉ lệ 40,6% Che phủ các khuyết hổng ở 1/3 dưới cẳng chân, bàn chân vẫn còn là thách thức, đặc biệt vùng gót chân thường khó khăn và lâu dài

Điều trị thiếu da vùng cẳng-bàn chân có nhiều phương pháp như: ghép da rời, vạt chéo chân, vạt tại chỗ hay vạt tự do …Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu và khuyết điểm của nó

Trong trường hợp vết thương kích thước không lớn, đặc biệt có lộ gân xương, nhu cầu che phủ sớm để tránh viêm bề mặt là cần thiết Nếu khâu khép vết thương ngay da sẽ rất căng và dễ hoại tử, nếu dùng các vạt có cuống mạch nuôi dù là tại chỗ hoặc cuống tự do có nối mạch vi phẫu đều rất lãng phí Khi đó phương pháp kéo da từ từ được

ưu tiên lựa chọn

Cơ sở khoa học của kỹ thuật kéo da là ứng dụng đặc tính co giãn vốn có của da Dưới một lực cơ học kiểm soát có thể kéo da giãn rộng đến một mức độ đáng kể trong một thời gian ngắn

Ưu điểm của phương pháp kéo da là da thu được từ vùng kế cận bình thường nên có cùng màu sắc, cấu trúc và độ dày; vì thế vạt có cảm giác và tính thẩm mỹ

Sure-Closure là dụng cụ kéo da nổi bật do được nhiều người áp dụng vì tính an toàn, dụng cụ có sẵn vạch đo lực kéo, sử dụng đơn giản, kéo da hiệu quả cao với lực kéo mạnh (3kg lực) Tuy nhiên, giá thành dụng cụ này cao, khó áp dụng tại Việt Nam

Dựa nguyên lý hoạt động dụng cụ Sure-Closure, chúng tôi tự chế dụng cụ cố định ngoài kéo da phù hợp với nhu cầu sử dụng trong nước, sản xuất bằng vật liệu sẵn có và giá thành thấp

Tuy nhiên, dụng cụ t7ự chế còn mới và chưa được thực nghiệm về

độ bền vững, nên khi áp dụng trên người bệnh có an toàn hay không?

Và hiệu quả của dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế khi áp dụng ở vùng cẳng - bàn chân như thế nào? Ngoài ra, dụng cụ này có gây ra biến chứng cũng như di chứng ảnh hưởng đến chức năng đối với bệnh nhân bị vết thương thiếu da ở cẳng - bàn chân hay không? Để trả lời câu hỏi này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu như sau:

1 Xác định tính an toàn dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế

2 Đánh giá hiệu quả sử dụng dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế

ở vùng cẳng-bàn chân về mức độ đóng kín vết thương, chức năng da tại nơi kéo và biến chứng

Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI

Dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế từ vật liệu sẵn có, giá thành thấp kéo da thành công vùng cẳng - bàn chân (da mỏng và da dày), đặc biệt vùng gót chân là nơi chỉ có dụng cụ Proxiderm áp dụng (13/14 TH thành công) Dụng cụ này giúp các bác sĩ chấn thương chỉnh hình, tạo hình thêm chọn lựa trong kế hoạch điều trị vết thương thiếu da ở vùng cẳng – bàn chân

Kỹ thuật xác định lực kéo da an toàn lúc đặt dụng cụ, lúc khâu da giúp các phẫu thuật viên tránh các biến chứng; chỉ dựa vào lâm sàng

mà không phải dùng các phương tiện đắt tiền như: đo oxy qua da, siêu

âm laser doppler Việc xác định khoảng thời gian giữa các lần kéo da ở vùng cẳng – bàn chân giúp kéo da chính xác, hiệu quả hơn

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Luận án được trình bày trong 125 trang bao gồm: đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết quả nghiên cứu 34 trang, bàn luận 24 trang, kết luận

2 trang và kiến nghị 1 trang Bên cạnh đó, luận án có 35 bảng, 2 biểu

đồ, 55 hình, 132 tài liệu tham khảo (23 tiếng Việt, 107 tiếng Anh, 2 tiếng Pháp), 10 bệnh nhân minh họa gồm kết quả gần và xa

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấu trúc mô học của da

1.2 Đặc tính cơ sinh học của da

Tại 1 vị trí với cùng lực tác động lên da, độ giãn của da không

giống nhau theo các hướng kéo

 Dão cơ học

Dão cơ học cho phép da dưới lực tác động da có thể giãn rộng vượt qua khả năng bình thường vốn có của nó theo thời gian và cuối cùng diện tích bề mặt da thu được tăng thêm

1.2.3.2 Tính phục hồi lực căng

Tính phục hồi lực căng có tác dụng giữ nguyên khoảng cách da đã được kéo giãn nhưng lực tác động giảm dần theo thời gian Tính phục hồi lực căng được áp dụng trên lâm sàng bằng cách kéo da lập lại có

chu kỳ, giữa những đợt kéo này là giai đoạn ngưng kéo ngắn để ứng dụng tính phục hồi lực căng

1.2.4 Sự biến đổi đặc tính cơ sinh học trong quá trình kéo da 1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng đặc tính cơ sinh học của da 1.2.5.1 Hướng da

Da giãn rộng tối đa theo hướng kéo vuông góc đường Langer

1.3 Các biến đổi mô học sau kéo da:

- Lớp biểu bì: tăng độ dày của lớp sừng với sự tăng hoạt động phân bào trong lớp đáy

- Lớp bì: lớp bì dày lên và tăng hoạt động phân bào, các sợi collagen mỏng đi và tái định hướng dọc theo hướng kéo da tức là vuông góc với mép da

- Mạch máu: sự tăng sinh mạch máu sau kéo da xảy ra vào ngày thứ ba, tăng cao nhất vào ngày thứ 7

1.4 Các phương pháp che phủ mất da vùng cẳng-bàn chân

Có nhiều phương pháp từ mức độ dễ đến khó

1.4.1 Khâu kín VT ( khâu kì đầu hoặc trì hoãn)

Vết thương không thể khâu da thì đầu sẽ được đóng từ từ cho đến khi 2 mép da sát nhau, đây là kỹ thuật kéo da

1.4.2 Ghép da mỏng

1.4.3 Vạt ngẫu nhiên tại chỗ và vạt chéo chân

1.4.4 Vạt da cân, vạt da cơ có cuống mạch hằng định

1.4.5 Vạt tự do có nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu

1.5 Các kỹ thuật kéo da từ trước đến nay

1.5.1 Các kỹ thuật kéo da ngoài nước ở vùng cẳng-bàn chân 1.5.1.1 Kỹ thuật cột dây giày

Kéo da bằng dây cao su: năm 1993 Harris kéo da 4 TH giải áp khoang cẳng chân, Dodenhoff (1997) đóng da từ từ 20 TH gãy hở chi dưới (10 cẳng chân và 2 cổ chân), năm 2005 Zorrilla áp dụng 11/20

TH giải áp khoang cẳng chân

Kéo da dựa khung Ilizarov: năm 2004 Madhuri áp dụng 1 TH gãy

hở 3B cẳng chân + ghép da Năm 2005 Topliss kéo da 7 TH gãy hở xương cẳng chân Năm 2006 D'Hooghe áp dụng 1 TH gãy hở xương cẳng chân + CEK cẳng chân

Năm 2007 Monnier 23 BN sau giải áp khoang với chi dưới chiếm 63% (kỹ thuật kéo da đơn trục)

1.5.1.2 Kỹ thuật kéo da bằng dụng cụ

Năm 1996 McKenney M và CS (DC STAR) kéo da 13 TH sau giải áp vết thương mạch máu ở chi

Năm 2004 Barnea (DC Wisebands) kéo da 13/22 TH cẳng chân

và năm 2006 11/16 TH sau giải áp khoang chi dưới

Năm 2004 Lee E.T (DC Lee E.T.) kéo da 21 TH (15 BN) trong

DC Proxiderm: Ger R áp dụng 25 TH ở bàn chân với các nguyên nhân như bệnh đái tháo đường, loét, sau chấn thương (năm 1996) và

43 TH (3 cẳng chân, 1 gót chân và 23 bàn chân) (năm 1997) Năm

2001 Schessel E áp dụng 14/52 TH gót chân do loét

Năm 1987 Bashir kéo da 23 TH trong đó có 16 TH cẳng chân và 1

TH cổ chân Năm 2011 Sangwan dùng kỹ thuật Bashir kéo da 13/40

TH cẳng chân Năm 2011 Ismavel R và cs kéo da 10 vết thương của 8

BN ở tứ chi trong đó 1 cổ chân và 4 cẳng chân

Năm 1999 Molea kéo da (bằng kim Kirschner) 2/16 TH ở cẳng chân do sẹo và u lành Năm 2008 Kamath (DC Ilizarov) kéo da 11 TH gan chân BN phong Năm 2011 Ratnam (DC CĐN) kéo da 16 TH trong đó 3 cẳng chân, 1 cổ chân, 2 gót chân và 3 bàn chân

áp khoang cẳng chân Năm 1998 Armstrong D điều trị 25 TH mõm cụt bàn chân tiểu đường và 80% TH hở da sau kéo

Năm 2003 Melis P kéo da 30 TH trong đó 8 cẳng chân và 4 cổ chân Năm 2005 Subramania kéo da 2/5 TH cẳng chân Năm 2012 Verhaegen điều trị 2 TH cẳng chân trong 15 TH sẹo bỏng

1.5.2 Các kỹ thuật kéo da ở trong nước

1.5.1.1 Kỹ thuật cột dây giày cải tiến

Năm 2001 T H N Anh dùng kỹ thuật cột dây giày cải tiến với chỉ Nylon 1/0 kéo da cho 19/51 bệnh nhân gãy xương hở, thành công 89,4% Tuy nhiên, lực kéo yếu, dễ hoại tử mép da

1.5.1.2 Dụng cụ kéo da cải tiến từ bộ dây truyền dịch

Năm 2008 P V Đôi và cs áp dụng điều trị 26 TH (18 BN) với tỉ

lệ thành công 96,15% Tuy nhiên, đối với những VT mất da >5cm; da đàn hồi kém (cổ chân, bàn chân) thì không hiệu quả

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM

2.1.1 Tính an toàn dụng cụ CĐN kéo da tự chế trên mô hình 2.1.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, được thực hiện bởi nhóm tính toán Bộ môn Cơ Kỹ Thuật - Đại học Bách Khoa Thành phố

Hồ Chí Minh với bài tính độ an toàn dụng cụ CĐN kéo da tự chế theo

mô phỏng CAD (Computed- aided design) trên máy tính

Thiết kế 28 mô hình gồm: kim thẳng là 22 (12 da dày, 10 da mỏng) và 6 kim cong (vùng gót chân da mỏng)

2.1.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Bộ dụng cụ CĐN KD tự chế và mô hình CAD trên máy tính

2.1.2 Bước đầu nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng

2.1.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca

2.1.2.2 Đối tƣợng nghiên cứu

Nghiên cứu 10 TH (9 BN) nhập viện tại Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn từ tháng 5/2008 đến tháng 11/2008 có VT thiếu da hoặc sẹo xấu không thể khâu thì đầu ở vùng da mỏng đàn hồi nhiều

2.2 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp tiến cứu mô tả dọc

2.2.2 Đối tƣợng nghiên cứu

Bệnh nhân nhập viện tại Khoa Vi Phẫu - Tạo Hình, Khoa Chỉnh Hình Nhi Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình; Bệnh Viện Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng Thành Phố Hồ Chí Minh và Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình – Bỏng Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn từ tháng 12/2008 đến tháng 11/2013 có vết thương thiếu da hoặc cắt sửa sẹo vùng cẳng-bàn chân VT không thể khâu da thì đầu

2.2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân đồng ý tham gia điều trị

- Tình trạng nơi thương tổn: không có viêm tấy lan tỏa

- Vết thương thiếu da đơn thuần hoặc mất da lộ xương, lộ gân với diện tích nhỏ Nếu BN có bệnh tiểu đường thì cần phải điều trị ổn định

- Khoảng cách 2 mép da hoặc sau cắt sẹo (khoảng cách kéo da): cẳng chân: 5cm - 12cm (mặt trước xương chày, 1/3 dưới: 3-6cm); cổ chân 2-6cm; bàn chân, gót chân 1,5cm -6cm

2.2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN không hợp tác và không tuân thủ theo quy trình kéo da

- Vết thương gần nơi xạ trị hoặc bệnh nhân đang hóa trị

- Vị trí: ngón chân

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:

- n: kích cỡ mẫu cần tính

- z: trị số phân phối chuẩn ở độ tin cậy 95% = 1,96

- α: xác suất sai lầm loại I (0,05)

- p: tỉ lệ phần trăm thành công trong y văn về dụng cụ kéo da Sure-Closure, tỉ lệ trung bình thành công của 2 tác giả có BN nhiều nhất là Hirshowitz (28 BN) và Melis (30 BN): p = 0,96

- q = 1- p = 0,04

- d: sai số cho phép, sai số ước lượng khoảng 5%, vậy d=0,05 Như vậy: n ≥ 59

Nghiên cứu của chúng tôi có 70 trường hợp (69 bệnh nhân)

2.2.4 Phương pháp điều trị VT thiếu da bằng CĐN tự chế

2.2.4.1 Chuẩn bị BN trước mổ

 Thăm khám và chuẩn bị bệnh nhân

 Tư vấn và ký đồng thuận tham gia nghiên cứu

 Vật liệu và dụng cụ

1- 2 kim Kirschner đường kính 2,0mm, kim "K" 2,5mm được uốn cong 1 kiềm cắt kim Kirschner 1 kiềm bẻ kim 1 thước đo: đo diện tích vết thương 1-2 khóa vặn ốc số 7&8 Bộ dụng cụ CĐN kéo da tự chế: cỡ lớn và cỡ nhỏ

2.2.4.2 Quy trình điều trị VT thiếu da vùng cẳng -bàn chân

Chúng tôi chia làm 3 giai đoạn:

Giai đoạn 1 Kéo da ngay lúc đặt CĐNKD: chia 3 thì:

Thì 1 Đánh dấu vị trí và xuyên kim Kirschner: đánh dấu lỗ vào

và lỗ ra của kim đối xứng nhau 2 bên mép da Xuyên 2 kim Kirschner

dọc theo và cách mép da 0,5-1cm giữa lớp bì- hạ bì

Thì 2 Gắn dụng cụ và kéo da

Hình 2.8 Minh họa kéo da vùng sau gót

Hình A: Hoại tử da sau gót (P) diện tích 3,5x10 cm², có lộ xương gót

do tai kẹt gót vào căm xe, BN được mổ sau khi nhập viện 6 ngày Hình B: sau khi cắt lọc vết thương mô mềm và cắt bỏ lớp sụn xương gót, đặt 2 kim (đường kính 2,5mm và được bẻ cong)

Hình C: DC kéo da được gắn vào 2 kim với hướng kéo vuông góc Hình D: kéo da sau khi đặt DC, khoảng cách kéo da giảm còn 1,5cm Hình E: sau 1 tuần với 1 lần kéo da sau 3 ngày, khoảng cách KD còn 1cm

Hình F: sau khi kéo da sát, tháo bỏ DC và khâu da (kết quả sau 1 tuần

kéo da)

"Nguồn: BN Lê Quỳnh A., sinh 2010, bệnh nhân số 65"

Thì 3 Xác định lực kéo da an toàn: Sau khi đặt dụng cụ, tiến

hành kéo da đến khi thấy mép da đổi sang màu trắng thì nhưng kéo Sau khi cắt mép da hai bên, giảm lực kéo đến khi da hồng lại và máu rỉ qua mép da thì ngừng kéo và khóa dụng cụ

Giai đoạn 2 Kéo da giữa 2 đợt mổ

Ngày kéo ấy lần? (chỉ 1 lần trong ngày) Khi nào kéo da?

- Cổ chân, vùng trước xương chày và 1/3 dưới cẳng chân thì kéo 2 ngày 1 lần hoặc kéo 3 lần 1 tuần

- Bàn chân, gót chân: 3 ngày 1 lần hoặc 2 lần 1 tuần

- Kéo da đối với phần còn lại cẳng chân: mỗi ngày một lần hoặc 2 ngày tùy tình trạng sưng nề vết thương

Kéo da đến khi nào? khi da nhợt màu (trắng hơn), căng, bệnh nhân cảm thấy đau là dừng lại (triệu chứng đau sớm nhất)

Giai đoạn 3 Kéo da lúc Khâu da

+ Xác định mức độ khâu da an toàn

Đặt nẹp bột đùi -bàn chân (VT cẳng chân) hoặc cẳng- bàn chân

2.2.4.1 Chăm sóc BN sau mổ kéo da

Thay băng vết thương mỗi ngày, giữ nẹp bột đến khi cắt chỉ

Cắt chỉ sau 2 tuần (đối với VT gan chân, gót chân 3 tuần)

+ Tập vật lý trị liệu

+ Theo dõi và tái khám

2.2.5 Phương pháp đánh giá kết quả

 Đánh giá kết quả kéo da

Thành công: khi 2 mép vết thương áp sát nhau hoặc khi 2 mép

da không áp sát nhau nhưng có thể khâu da hoặc lành tự nhiên

Thành công không hoàn toàn (KHT): khi 2 mép da không áp sát

nhau sau khi kéo và không thể khâu da, cần phải ghép da

Thất bại: khi kéo da không trượt nữa với khoảng cách 2 mép da

< 50% so với ban đầu hoặc dụng cụ bị hư (tuột hoặc gãy kim)

có bộ phận gắn chặt với nhau bằng vít khóa

phỏng) Dụng cụ sẵn có không (chưa có ở

Theo BMRC: S0 (không cảm giác) - S4 (cảm giác bình thường)

 Đánh giá lành vết thương: theo Quinn (1998)

Gồm 6 yếu tố với tổng số điểm là 6 và chia 3 mức độ: tốt: 5-6 điểm; trung bình: 3-4 điểm; xấu: 1-2 điểm

 Đánh giá sẹo và da tại nơi kéo

Theo thang điểm Vancouver cải biên gồm: điểm sẹo của nhóm đánh gá (6 – 60 điểm) và bệnh nhân (6 – 60 điểm)

2.2.6 Các biến số nghiên cứu

2.2.6.1 Các biến số trong nghiên cứu

2.2.6.2 Một số định nghĩa biến số khác

2.2.7 Phân tích và xử lý số liệu

Số liệu được phân tích bằng phần mềm STATA 13.0

2.2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Chương 3: KẾT QUẢ 3.1 Kết quả thử nghiệm lâm sàng: tính an toàn DC CĐNKD 3.1.1 Kết quả thực nghiệm mô hình CAD

Các thông số cần xác định 28 mô hình: khoảng cách kéo da, ứng suất tương đương tối đa, hệ số an toàn, lực ép (lực nén ép):

- Chiều rộng VT chính là yếu tố quyết định và DC hoạt động tốt với chiều rộng VT < 6cm Đối với kim thẳng khi chiều dài VT > 8cm thì da không thể khép sát mặc dù DC vẫn bền

- Từ các mô hình thực nghiệm hệ số an toàn đều > 1

- Khoảng cách kéo da an toàn đều nhỏ hơn chiều rộng VT (khoảng cách kéo da), nên để đóng kín VT phải kéo da nhiều lần

- Tại mọi TH ứng suất tương đương tối đa đều < Độ bền chảy (kéo) của thép: σch = 2,5E+8 Pa (hay σch = 2,5 x108 Pa)

- Lực kéo da tối đa đạt được ≤ 3kg lực : lực kéo da an toàn

3.1.2 Kết quả thử nghiệm lâm sàng

Khoảng cách kéo da: 3 -8 cm (TB: 5,8 cm) KD lần đầu: 1,5-3cm (TB: 2,40 cm) KD các lần sau: 0,34 – 0,8 cm (TB: 0,58 cm)

Thời gian kéo da: KD trước mổ: 3 – 8 ngày (TB 6 ngày; thời gian lưu TB: 9,5 ngày) KD sau mổ: 5 – 12 ngày (TB: 7,33 ngày)

Tỉ lệ thành công: 100% khâu sát vết thương