Nghiên cứu ứng dụng cố định ngoài kéo da tự chế trong điều trị vết thương thiếu da vùng cẳng - bàn chân (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng da ở chi dưới là tổn thương thường gặp, nhất là vùng cẳng - bàn chân với nhiều nguyên nhân khác nhau. Nguyên nhân thường gặp nhất là do chấn thương, chiếm tỉ lệ 40,6% [22]. Điều trị khuyết hổng ở 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân, bàn chân vẫn còn là thách thức, đặc biệt vùng gót chân thường khó khăn và lâu dài. Do da vùng này thường mỏng, mạch máu nuôi nghèo nàn và ôm sát vào các cấu trúc gân, xương bên dưới, cho nên khi bị chấn thương da rất dễ bị hoại tử, để lộ các cấu trúc quan trọng như gân, xương, mạch máu, thần kinh. Do đó, việc che phủ sớm các khuyết hổng thiếu da và mô mềm vùng này là hết sức cần thiết để tránh các di chứng về sau [3], [9], [10], [11], [21], [22]. Che phủ vùng cẳng - bàn chân có nhiều phương pháp như: ghép da rời, vạt da chéo chân, vạt tại chỗ hay vạt tự do [4], [10], [20], [22]. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu và khuyết điểm của nó. Ghép da rời phù hợp với những thương tổn nông, sẹo thường bị co rút, không thể che trên nền xương hoặc gân bị lộ. Các vạt da ngẫu nhiên chỉ dùng với những thiếu da nhỏ do sự phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài và chiều rộng của chân cuống. Các vạt da cuống mạch liền có thể che phủ diện tích lớn nhưng kỹ thuật bóc tách khó, có thể hy sinh động mạch lớn hoặc thần kinh. Vạt thần kinh hiển ngoài ngược dòng dễ bóc tách, khả năng che phủ lớn và vị trí che phủ rộng nhưng là vạt không có cảm giác, bệnh nhân không thể mang giày được do lớp đệm quá dày, để lại sẹo dài không thẩm mỹ [21]. Vạt gan chân trong có cảm giác, che phủ tốt vùng đế gót, sau gót, mắt cá trong nhưng khó bóc tách, phải hy sinh động mạch gan chân trong. Vạt trên mắt cá ngoài che phủ tốt vùng cổ chân, gót chân nhưng vạt không có cảm giác [4], [10], [23]. Vạt da tự do đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo bài bản, kỹ càng và trang bị đầy đủ về dụng cụ vi phẫu cũng như kính hiển vi. Trong trường hợp vết thương kích thước không lớn, đặc biệt có lộ gân xương, nhu cầu che phủ sớm để tránh viêm bề mặt là cần thiết. Nếu khâu khép vết thương ngay da sẽ rất căng và dễ hoại tử, nếu dùng các vạt có cuống mạch nuôi dù là tại chỗ hoặc cuống tự do có nối mạch vi phẫu đều rất lãng phí. Khi đó phương pháp kéo da từ từ được ưu tiên lựa chọn. Cơ sở khoa học của kỹ thuật kéo da là ứng dụng đặc tính co giãn của da. Dưới một lực cơ học kiểm soát có thể kéo da giãn rộng đến một mức độ đáng kể trong một thời gian ngắn. Có nhiều phương pháp kéo da khác nhau, phân loại chủ yếu bằng 2 nhóm chính: nhóm kéo da bằng dây (lực kéo yếu hơn) và nhóm kéo bằng dụng cụ. Ưu điểm của phương pháp kéo da là da được tạo từ vùng kế cận nên có cùng màu sắc, cấu trúc và độ dày; vì thế vạt có cảm giác và tính thẩm mỹ. Ngoài ra, do không sử dụng phương pháp ghép da hoặc vạt da có cuống mạch nên giảm gây thêm đau đớn và sẹo xấu cho bệnh nhân ở nơi lấy da hoặc nơi cho vạt [32], [36], [64], [70], [84]. Vạt có cảm giác giúp bàn chân không bị loét thứ phát nhất là vùng chịu lực khi đi lại hoặc nơi cọ sát khi mang giày [4], [9], [23]. Tính thẩm mỹ giúp bệnh nhân hòa nhập với xã hội mà không bị mặc cảm và họ không phải tốn tiền cũng như thời gian để sửa sẹo [4], [114]. Sure-Closure là dụng cụ kéo da nổi bật do được nhiều người áp dụng vì tính an toàn, dụng cụ có sẵn vạch đo lực kéo, sử dụng đơn giản, kéo da hiệu quả cao với lực kéo mạnh (3kg lực) [67], [129]. Tuy nhiên, giá thành dụng cụ này cao, khó áp dụng tại Việt nam [73]. Dựa theo nguyên lý hoạt động của dụng cụ kéo da Sure-Closure (dùng 2 kim thẳng đường kính 1,8mm đặt song song 2 mép vết thương, gắn 1 dụng cụ kéo 2 kim áp sát nhau), chúng tôi mô phỏng và tự chế dụng cụ cố định ngoài kéo da phù hợp với nhu cầu sử dụng trong nước, có thể sản xuất bằng vật liệu sẵn có và giá thành thấp. Tuy nhiên, dụng cụ tự chế còn mới và chưa được thực nghiệm về độ bền vững, nên khi áp dụng trên người bệnh có an toàn hay không? Và hiệu quả của dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế khi áp dụng ở vùng cẳng - bàn chân như thế nào? Ngoài ra, dụng cụ này có gây ra biến chứng cũng như di chứng ảnh hưởng đến chức năng đối với bệnh nhân bị vết thương thiếu da ở cẳng - bàn chân hay không? Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng cố định ngoài kéo da tự chế trong điều trị vết thương thiếu da vùng cẳng - bàn chân" với Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tính an toàn dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế. 2. Đánh giá hiệu quả sử dụng dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế ở vùng cẳng - bàn chân về mức độ đóng kín vết thương, chức năng da tại nơi kéo và biến chứng.

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Cấu trúc mô học của da 4

1.2 Đặc tính cơ sinh học của da 7

1.2.1 Đặc tính không tuyến tính 8

1.2.2 Đặc tính không đẳng hướng 9

1.2.3 Đặc tính chun quánh 10

1.2.4 Sự biến đổi đặc tính cơ sinh học trong quá trình kéo giãn da 13

1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng đặc tính cơ sinh học của da 14

1.3 Các biến đổi mô học sau kéo da 16

1.4 Các phương pháp che phủ mất da vùng cẳng - bàn chân… 17

1.4.1 Khâu kín VT (khâu kì đầu hoặc trì hoãn) 17

1.4.2 Ghép da mỏng 17

1.4.3 Vạt ngẫu nhiên tại chỗ và vạt chéo chân 18

1.4.4 Vạt da cân, vạt da cơ có cuống mạch hằng định 18

1.4.5 Vạt tự do có nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu 18

1.5 Các kỹ thuật kéo da từ trước đến nay 20

1.5.1 Các kỹ thuật kéo da ngoài nước ở vùng cẳng - bàn chân 20

1.5.2 Các kỹ thuật kéo da ở trong nước 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 40

2.1.1 Tính an toàn dụng cụ CĐN kéo da tự chế trên mô hình CAD 40

2.1.2 Bước đầu nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 44

2.2 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 46

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 46

2.2.2 Đối tượng nghiên cứu 46

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 47

2.2.4 Phương pháp điều trị vết thương thiếu da bằng CĐN tự chế 47

2.2.5 Phương pháp đánh giá kết quả 59

2.2.6 Các biến số nghiên cứu 63

3.1 Kết quả thử nghiệm lâm sàng: xác định tính an toàn dụng cụ CĐN KD 65

3.1.1 Kết quả thử nghiệm mô hình CAD 65

3.1.2 Kết quả thử nghiệm lâm sàng 68

3.2 Kết quả nghiên cứu lâm sàng 71

3.2.1 Đặc điểm chung 71

3.2.2 Phương pháp điều trị 78

3.2.3 Kết quả kéo da 84

3.2.4 Kết quả biến chứng 96

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 99

4.1 Xác định tính an toàn DC CĐNKD 99

4.1.1 Tính an toàn DC mô phỏng máy vi tính 99

4.1.2 Tính an toàn DC trong thử nghiệm lâm sàng 100

4.1.3 Tính an toàn đối với da khi áp dụng DC CĐNKD 101

4.2 Đánh giá hiệu quả kéo da ở vùng cẳng - cổ - bàn chân 104

4.2.1 Mức độ đóng kín vết thương 104

4.2.2 Chức năng da tại nơi kéo 115

4.2.3 Biến chứng 117

KẾT LUẬN 123

KIẾN NGHỊ 125

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1:

- Phụ lục 1A: Bảng 2.6 Bảng tổng hợp các biến số nghiên cứu

- Phụ lục 1B: Mẫu bệnh án nghiên cứu

- Phụ lục 1C: Danh sách bệnh nhân thử nghiệm lâm sàng kéo da

Phụ lục 2: Bệnh án minh họa

Phụ lục 3:

- Phụ lục 3A: Hợp đồng Đại học Bách khoa TP HCM

- Phụ lục 3B: Kết quả tính toán độ an toàn CĐN kéo da tự chế

Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Ý NGHĨA

Adhesive anchor Mỏ neo dính

Anisotrophy Tính không đẳng

hướng

Tại 1 vị trí với cùng lực tác động lên da,

độ giãn của da không giống nhau theo các

hướng kéo Biological creep Dão sinh học Sự kéo giãn của da do hoạt động chuyển

hóa và tăng trưởng mô để đáp ứng với lực căng trong khoảng thời gian từ vài tuần

đến vài tháng Bio-mechanics Cơ sinh học Từ đồng nghĩa: bioengineering

British Medical

Research Council

Hiệp hội nghiên cứu

Y Khoa Anh quốc Viết tắt: BMRC

Computed-Aided

design

Mô hình CAD

Contracted scar Sẹo co rút

Creep Tính dão (gião) Sự kéo giãn của da xảy ra để đáp ứng lực

tác động theo thời gian

Modulus Young Mô đun Young, mô

đun đàn hồi Tỉ số ứng suất dọc theo một trục để làm biến dạng theo trục đó

Từ đồng nghĩa: External tissue extender

Elasticity Tính chun giãn, tính

Fluorescence

microscopy

Kính hiển vi huỳnh quang

Langer's line Đường Langer

Doppler Hypertrophic

scar

Sẹo phì đại Sẹo quá phát là sự tăng sinh phì đại của tổ

chức xơ, tăng sinh mạch máu Sẹo nhô cao trên mặt da, sẹo đỏ hoặc sẩm màu, có

thể ngứa, giới hạn trong vùng thương tổn

Myofibroblasts Nguyên bào sợi cơ

Mechanical creep Dão cơ học Sự kéo giãn của da do những thay đổi siêu

cấu trúc để đáp ứng với lực căng trong khoảng thời gian ngắn từ vài giờ đến vài

ngày

Negative pressure Áp lực âm

Nonlinearity Tính không tuyến tính Dưới lực tác động (lực căng da) da sẽ bị

kéo giãn Nếu lực căng tiếp tục tăng thì lúc đầu da sẽ giãn mức độ tương ứng nhưng về sau độ giãn của da sẽ giảm và

cuối cùng không thể giãn nữa

Property Đặc tính Từ đồng nghĩa: behaviour

Scar scale Thang điểm sẹo

Skin anchor Mỏ neo da

Skin stretching Kéo da Từ đồng nghĩa: dermatotraction, Skin

traction, Dermal traction, External tissue

stretching

Skin stretching

device

Dụng cụ kéo da Từ đồng nghĩa: linear tissue expansion,

skin and soft-tissue stretch device, external tissue expansion, External tissue

expander

Strain Biến dạng Sự thay đổi chiều dài so chiều dài ban đầu

Stress Ứng suất Lực tác động trên 1 đơn vị diện tích

Stress relaxation Tính phục hồi lực

căng

Lực cần thiết để giữ cho da được kéo giãn trên một khoảng cách cố định giảm dần

nhạt màu và không nhô cao so với da xung quanh, xảy ra trong khi lành vết thương do lực cơ học hoặc vết thương bị

Uni-axiale Đơn trục

Vessel loop

shoelace

Cột dây giày

Viscoelasticity Tính chun quánh Khả năng (da) giữ lại được cấu trúc ban

đầu sau khi bị căng giãn hay bị ép bởi một

lực tác động mạnh

Bảng 2.1 Bảng so sánh dụng cụ Sure-Closure và DC CĐNKD 57

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá lành vết thương theo Quinn 60

Bảng 2.3 Bảng điểm đánh giá sẹo của NĐG và BN cải biên từ Vancouver 61 Bảng 3.1 Kết quả tính toán cho các mô hình kim cong (da dày) 65

Bảng 3.2 Kết quả tính toán cho các mô hình da dày kim thẳng 66

Bảng 3.3 Kết quả tính toán cho các mô hình da mỏng kim thẳng 67

Bảng 3.4 Vị trí kéo da thử nghiệm lâm sàng 69

Bảng 3.5 Nguyên nhân kéo da thử nghiệm lâm sàng 71

Bảng 3.6 Nguyên nhân và thời điểm VT lúc kéo da 73

Bảng 3.7 Phương pháp điều trị trước kéo da 74

Bảng 3.8 Bảng khoảng cách 2 mép VT trước khi kéo da 76

Bảng 3.9 Đặc điểm vết thương thiếu da 76

Bảng 3.10 Tổn thương hoặc bệnh lý đi kèm 77

Bảng 3.11 Kết quả cấy bệnh phẩm 78

Bảng 3.12 Bảng kết quả mối liên quan giữa chiều dài vết thương và vị trí tổn thương theo số lượng dụng cụ 79

Bảng 3.13 Số lần kéo da theo vị trí vết thương 80

Bảng 3.14 Bảng mô tả hướng kéo theo vị trí tổn thương 80

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa phân nhóm thời gian kéo da và vị trí 81

Bảng 3.16 Bảng mối liên quan thời gian kéo da và nhóm tuổi theo vị trí 82

Bảng 3.17 Bảng mối liên quan giữa khoảng cách kéo da và các vị trí của phân nhóm gót chân 83

Bảng 3.18 Bảng mối liên quan giữa thời gian kéo da và phân nhóm gót chân 83

Bảng 3.19 Bảng kết quả kéo da theo từng giai đoạn 84

Bảng 3.20 Bảng kết quả khoảng cách kéo da giai đoạn 1 theo vị trí 85

Bảng 3.23 Bảng kết quả mức độ lành vết thương 88

Bảng 3.24 Bảng mối liên quan giữa kết quả điều trị và mức độ lành VT 88

Bảng 3.25 Bảng thời gian theo dõi xa 90

Bảng 3.26 Bảng kết quả sẹo và da tại nơi kéo 91

Bảng 3.27 Bảng mối liên quan giữa mức độ lành VT với tình trạng sẹo và da tại nơi kéo 92

Bảng 3.28 Bảng kết quả điểm đánh giá sẹo và da tại nơi kéo của nhóm đánh giá 93

Bảng 3.29 Bảng kết quả điểm đánh giá sẹo và da tại nơi kéo của bệnh nhân 95

Bảng 3.30 Bảng kết quả biến chứng sớm theo vị trí 97

Bảng 3.31 Bảng mối liên quan giữa biến chứng sớm với vết thương cấp, mãn tính 98

Bảng 4.1 Bảng so sánh với tác giả Melis P (2003) 122

Biểu đồ 3.1 Nhóm tuổi 72 Biểu đồ 3.2 Số lượng BN theo vị trí 74

Hình 1.1 Cấu trúc mô học của da 5

Hình 1.2 Mạch máu nuôi da 6

Hình 1.3 Biểu đồ mối tương quan giữa ứng suất- biến dạng qua 3 giai đoạn 9 Hình 1.4 Đường Langer 10

Hình 1.5 Tính dão 12

Hình 1.6 Tính chun quánh của da 13

Hình 1.7 Kỹ thuật cột dây giày bằng dây cao su 21

Hình 1.8 Kỹ thuật cột dây giày bằn chỉ Nylon 21

Hình 1.9 Kỹ thuật kéo da dựa trên khung Ilizarov 21

Hình 1.10 Kỹ thuật kéo da đơn trục 22

Hình 1.11 Dụng cụ kéo da Proxiderm 23

Hình 1.12 Dụng cụ kéo da STAR 24

Hình 1.13 a,b Dụng cụ kéo da ETE 24

Hình 1.14 a,b Dụng cụ kéo da Wisebands 25

Hình 1.15 a,b Dụng cụ kéo da Lee E T 26

Hình 1.16 a,b Dụng cụ kéo giãn da bên ngoài bằng áp lực âm 27

Hình 1.17 Dụng cụ kéo da Derma- Close 27

Hình 1.18 a,b Dụng cụ kéo da Canica 28

Hình 1.19 a,b Dụng cụ kéo da Silver Bullet 29

Hình 1.20a,b Dụng cụ TopClosure 30

Hình 1.21 Kỹ thuật kéo da theo Bashir 31

Hình 1.22a Mẫu dụng cụ Sure-Closure theo Verhaegen 33

Hình 1.22b Thước đo lực kéo DC Sure-Closure 33

Hình 1.22c Dụng cụ Sure-Closure cỡ lớn 34

Hình 1.22d Dụng cụ Sure-Closure cỡ nhỏ 34 Hình 1.22e Kéo da bằng dụng cụ Sure-Closure sau khi cắt bỏ bớt sắc tố

Hình 1.24 Kéo da bằng kim Kirschner theo Molea G 35

Hình 1.25 Bộ dụng cụ Ilizarov ứng dụng kéo da 36

Hình 1.26 a, b Kéo da theo kiểu Bashir 36

Hình 1.27 Dụng cụ kéo da bằng cố định ngoài 37

Hình 1.28 Kỹ thuật cột dây giày cải tiến 38

Hình 1.29 a,b Dụng cụ kéo da cải tiến từ bộ dây truyền dịch 39

Hình 2.1 Một đơn vị kéo da 41

Hình 2.2 Bộ dụng cụ CĐN kéo da tự chế 41

Hình 2.3 a,b Mô hình CAD của khung kéo da (kim thẳng) 41

Hình 2.4 Mô hình CAD điều kiện tải trọng (kim cong) 39

Hình 2.5 Vật liệu sử dụng kéo da 49

Hình 2.6 Ghép da bổ sung sau khi kéo da che xương giai đoạn 1 51

Hình 2.7 Xác định lực kéo da an toàn 52

Hình 2.8 Minh họa kéo da vùng gót chân 54

Hình 2.9 Minh họa kéo da mặt sau cẳng chân 56

Hình 2.10 Kéo da vùng gót chân bằng 2 bộ CĐNKD 58

Hình 3.1 Kéo da sau mổ ở sau xương cùng (BN thử nghiệm lâm sàng)… 68

Hình 3.2 Kéo da sau mổ ở sau khuỷu tay (BN thử nghiệm lâm sàng) 69

Hình 3.3 Kéo da trước mổ ở cánh tay (BN thử nghiệm lâm sàng) 70

Hình 3.4 BN điều trị ngoại trú kéo da thành công vùng gót chân 75

Hình 3.5a Kéo da thất bại ở cẳng chân 85

Hình 3.5b Kéo da thất bại vùng gót chân 85

Hình 3.6 Ghép da bổ sung vùng gót chân 89

Hình 3.7 Sẹo co rút nhẹ ở cổ chân 93

Hình 3.8 A, B Sẹo phì đại 94

Hình 3.9 Sẹo giãn không bị lõm 94

Hình 4.1 Cải tiến kỹ thuật kéo da vùng gót chân 111

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khuyết hổng da ở chi dưới là tổn thương thường gặp, nhất là vùng cẳng - bàn chân với nhiều nguyên nhân khác nhau Nguyên nhân thường gặp nhất là do chấn thương, chiếm tỉ lệ 40,6% [22]

Điều trị khuyết hổng ở 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân, bàn chân vẫn còn là thách thức, đặc biệt vùng gót chân thường khó khăn và lâu dài Do da vùng này thường mỏng, mạch máu nuôi nghèo nàn và ôm sát vào các cấu trúc gân, xương bên dưới, cho nên khi bị chấn thương da rất dễ bị hoại tử, để lộ các cấu trúc quan trọng như gân, xương, mạch máu, thần kinh Do đó, việc che phủ sớm các khuyết hổng thiếu da và mô mềm vùng này là hết sức cần thiết để tránh các di chứng về sau [3], [9], [10], [11], [21], [22]

Che phủ vùng cẳng - bàn chân có nhiều phương pháp như: ghép da rời, vạt da chéo chân, vạt tại chỗ hay vạt tự do [4], [10], [20], [22] Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu và khuyết điểm của nó

Ghép da rời phù hợp với những thương tổn nông, sẹo thường bị co rút, không thể che trên nền xương hoặc gân bị lộ

Các vạt da ngẫu nhiên chỉ dùng với những thiếu da nhỏ do sự phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài và chiều rộng của chân cuống

Các vạt da cuống mạch liền có thể che phủ diện tích lớn nhưng kỹ thuật bóc tách khó, có thể hy sinh động mạch lớn hoặc thần kinh Vạt thần kinh hiển ngoài ngược dòng dễ bóc tách, khả năng che phủ lớn và vị trí che phủ rộng nhưng là vạt không có cảm giác, bệnh nhân không thể mang giày được

do lớp đệm quá dày, để lại sẹo dài không thẩm mỹ [21] Vạt gan chân trong

có cảm giác, che phủ tốt vùng đế gót, sau gót, mắt cá trong nhưng khó bóc tách, phải hy sinh động mạch gan chân trong Vạt trên mắt cá ngoài che phủ tốt vùng cổ chân, gót chân nhưng vạt không có cảm giác [4], [10], [23]

Vạt da tự do đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo bài bản, kỹ càng và trang bị đầy đủ về dụng cụ vi phẫu cũng như kính hiển vi

Trong trường hợp vết thương kích thước không lớn, đặc biệt có lộ gân xương, nhu cầu che phủ sớm để tránh viêm bề mặt là cần thiết Nếu khâu khép vết thương ngay da sẽ rất căng và dễ hoại tử, nếu dùng các vạt

có cuống mạch nuôi dù là tại chỗ hoặc cuống tự do có nối mạch vi phẫu đều rất lãng phí Khi đó phương pháp kéo da từ từ được ưu tiên lựa chọn

Cơ sở khoa học của kỹ thuật kéo da là ứng dụng đặc tính co giãn của

da Dưới một lực cơ học kiểm soát có thể kéo da giãn rộng đến một mức

độ đáng kể trong một thời gian ngắn Có nhiều phương pháp kéo da khác nhau, phân loại chủ yếu bằng 2 nhóm chính: nhóm kéo da bằng dây (lực kéo yếu hơn) và nhóm kéo bằng dụng cụ

Ưu điểm của phương pháp kéo da là da được tạo từ vùng kế cận nên

có cùng màu sắc, cấu trúc và độ dày; vì thế vạt có cảm giác và tính thẩm

mỹ Ngoài ra, do không sử dụng phương pháp ghép da hoặc vạt da có cuống mạch nên giảm gây thêm đau đớn và sẹo xấu cho bệnh nhân ở nơi lấy da hoặc nơi cho vạt [32], [36], [64], [70], [84] Vạt có cảm giác giúp bàn chân không bị loét thứ phát nhất là vùng chịu lực khi đi lại hoặc nơi

cọ sát khi mang giày [4], [9], [23] Tính thẩm mỹ giúp bệnh nhân hòa nhập với xã hội mà không bị mặc cảm và họ không phải tốn tiền cũng như thời gian để sửa sẹo [4], [114]

Sure-Closure là dụng cụ kéo da nổi bật do được nhiều người áp dụng

vì tính an toàn, dụng cụ có sẵn vạch đo lực kéo, sử dụng đơn giản, kéo da hiệu quả cao với lực kéo mạnh (3kg lực) [67], [129] Tuy nhiên, giá thành dụng cụ này cao, khó áp dụng tại Việt nam [73]

Dựa theo nguyên lý hoạt động của dụng cụ kéo da Sure-Closure (dùng 2 kim thẳng đường kính 1,8mm đặt song song 2 mép vết thương,

gắn 1 dụng cụ kéo 2 kim áp sát nhau), chúng tôi mô phỏng và tự chế dụng

cụ cố định ngoài kéo da phù hợp với nhu cầu sử dụng trong nước, có thể sản xuất bằng vật liệu sẵn có và giá thành thấp

Tuy nhiên, dụng cụ tự chế còn mới và chưa được thực nghiệm về độ bền vững, nên khi áp dụng trên người bệnh có an toàn hay không?

Và hiệu quả của dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế khi áp dụng ở vùng cẳng - bàn chân như thế nào? Ngoài ra, dụng cụ này có gây ra biến chứng cũng như di chứng ảnh hưởng đến chức năng đối với bệnh nhân

bị vết thương thiếu da ở cẳng - bàn chân hay không?

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng cố định ngoài kéo da tự chế trong điều trị vết thương thiếu da vùng

cẳng - bàn chân" với Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định tính an toàn dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế

2 Đánh giá hiệu quả sử dụng dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế ở vùng cẳng - bàn chân về mức độ đóng kín vết thương, chức năng da tại nơi kéo và biến chứng

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cấu trúc mô học của da

Da bao bọc quanh cơ thể gồm 3 lớp: lớp biểu bì (hoặc thượng bì), lớp bì

và lớp hạ bì Da còn có các thành phần phụ như: lông, móng, tuyến mồ hôi…

- Biểu bì là lớp biểu mô lát tầng sừng hóa, nằm trên màng đáy và được

ngăn cách với mô liên kết bên dưới bởi màng đáy

- Lớp bì là mô liên kết xơ vững chắc, bao gồm các thành phần sau:

 Sợi collagen (sợi tạo keo): chiếm 75% trọng lượng lớp bì, đóng vai trò quan trọng cho sự toàn vẹn và vững chắc của toàn bộ da Nó có cấu trúc xoắn ba, làm bằng một chuỗi giàu proline, lysine, và glycine; mà chúng kết hợp với nhau tạo thành một cấu trúc được nén chặt như dây thừng Mặc dù có 25 chuỗi khác biệt, có thể kết hợp thành hàng ngàn loại, nhưng chỉ có 20 týp collagen khác nhau đã được xác định Da được cấu tạo chủ yếu bởi các sợi nhỏ của collagen, cụ thể là các týp I, III, IV, V, VII và chúng có thể kết hợp thành bó lớn, gọi là sợi collagen Týp I và III chiếm tỷ lệ ưu thế trong da bình thường là 4/1, khi da bị chấn thương

tỷ lệ giảm xuống 2/1, sẹo phì đại tỷ lệ collagen týp I/III cũng giảm [87] Khi chiều dài của da kéo thêm 3%, không thấy sự biến đổi về cấu trúc không gian giữa các sợi và bó sợi collagen, nhưng trên 4% thì bắt đầu thấy có sự sắp xếp lại hướng của các bó sợi collagen

 Sợi Elastin (sợi đàn hồi, sợi chun): số lượng chiếm thứ hai sau sợi collagen, là thành phần protein ở dạng sợi, hướng của sợi chun luôn song song và cùng thay đổi theo hướng của sợi tạo keo Elastin có khả năng làm cho da đã được kéo dài hoặc biến dạng trở lại hình dáng ban

đầu Sự đứt gãy của sợi elastin được quan sát thấy xảy ra ở da người lớn tuổi, dẫn đến da bị nhão

 Sợi lưới: tập trung ít trong da, cấu tạo hóa học gần giống sợi tạo keo

Hình 1 1 Cấu trúc mô học của da

"Nguồn : Young B., et al, 2007" [ 128 ]

 Chất nền: dạng dung dịch rất quánh Bên cạnh đặc tính cơ sinh học- tính chun quánh chỉ có ở da cơ thể sống, chất nền đóng vai trò quan trọng trong việc trao đổi các phân tử bằng hiện tượng khuếch tán

- Lớp hạ bì: là mô liên kết lỏng lẻo, chủ yếu là các tiểu thùy mỡ ngăn

cách nhau bởi các vách sợi liên kết, chứa đựng thần kinh, mạch máu, mạch bạch huyết [15], [16], [18], [56], [85]

Da có thể chia hai loại: da dày và da mỏng tùy thuộc vào độ dày của lớp thượng bì [128]:

- Da dày che phủ lòng bàn tay và bàn chân Lớp thượng bì dày được đặc trưng bởi sự hiện diện đủ tất cả 5 lớp: lớp sừng, lớp trong, lớp hạt, lớp gai và

lớp đáy Da dày không có nang lông, cơ dựng lông, và tuyến bã nhưng có rất nhiều tuyến mồ hôi

- Da mỏng phủ hầu hết phần còn lại của cơ thể Da mỏng có lớp sừng mỏng, không có lớp trong và lớp hạt rõ ràng nhưng có các tế bào riêng của các lớp này Da mỏng có nang lông, cơ dựng lông, tuyến bã và tuyến mồ hôi

Sự cấp máu cho da

Các động mạch da xuất phát từ thân động mạch chính theo các vách liên thùy mỡ dưới da, cho các ĐM dưới da rồi chạy tới mạch sâu của lớp bì

Hình 1.2 Mạch máu nuôi da

"Nguồn : Gartner L P., Hiatt J L., 2007" [56]

Các động mạch này cho các nhánh bên tới tuyến mồ hôi nang lông và lớp

bì, tạo thành đám rối có diện chi phối rộng Từ đám rối này, tách ra thành các nhánh xuyên đi lên vuông góc với da để nối với đám rối nằm giữa lớp bì và

hạ bì Những nhánh xuyên lại chia nhỏ tại lớp nông của nhú bì, tạo thành một

hệ thống động mạch phong phú Từ đây cho các quai mao mạch đến cấp máu cho vùng nhú bì

Sự có mặt của các mạch thông nối thẳng giữa động tĩnh mạch cho phép điều chỉnh cung lượng máu của da, giữ ổn định áp suất trong khoảng gian bào Có nhiều dạng mạch thông tùy vào từng vùng, trong lớp bì có mạch thông dạng lưới nối thẳng giữa động mạch và tĩnh mạch, làm rút ngắn vòng tuần hoàn tại quai mao mạch [15], [16], [119]

1.2 Đặc tính cơ sinh học của da

Dupuytren (1834) quan sát thấy rằng khi dùng dao cắt bỏ mẫu da theo hình tròn thì kết quả tạo ra lỗ hình bầu dục chứ không phải hình tròn như dự kiến Năm 1861, Langer tiến hành thí nghiệm trên tử thi để kiểm chứng quan sát của Dupuytren và tác giả đã phát hiện ra bản đồ các đường căng da tự nhiên Đó là phát hiện sớm nhất đặc tính cơ sinh học của da (đặc tính không đẳng hướng) [24], [87]

Tuy nhiên, năm 1967 Gibson và Kenedi mới là tác giả đầu tiên dùng từ đặc tính cơ sinh học của da (trích từ [93], [129])

Đặc tính cơ học của một chất liệu được mô tả bởi mối quan hệ giữa lực tác động lên mẫu chất liệu và sự biến dạng chất liệu đó là một hàm số theo thời gian Trong cơ khí, những đặc tính cơ học này được định nghĩa bởi đại lượng ứng suất (lực tác động trên đơn vị diện tích) và đại lượng biến dạng (sự thay đổi chiều dài so với chiều dài ban đầu) Tỷ lệ ứng suất trên biến dạng được coi là tính chun giãn (đàn hồi) của da còn gọi mô đun đàn hồi

Mối quan hệ ứng suất - biến dạng phụ thuộc vào không gian của mẫu thử

và đặc tính của bản thân chất đó

Đặc tính cơ học của chúng có thể được mô tả bằng hằng số tỉ lệ (C):

C = F/S (với F: Ứng suất, S: Biến dạng)

Nếu mối liên hệ ứng suất- biến dạng không thay đổi theo thời gian, thì chất liệu đó được gọi là đàn hồi

Không giống như các chất liệu cơ khí, da là một chất không đồng nhất,

nó bao gồm một hệ thống các chất khác nhau Da là một mô sống, nó có khả năng tăng sinh, thay đổi và đáp ứng với các kích thích vật lý [76] Do vậy, da

có ba đặc tính cơ sinh học cơ bản: đặc tính không tuyến tính, đặc tính không đẳng hướng và đặc tính chun quánh [27], [60], [61], [65], [76], [80]

Sự gắn kết không giới hạn các bó collagen kế cận với nhau làm cho chúng không thể tự trượt riêng rẽ Các sợi elastin xoắn quanh các bó collagen

và bám vào nhiều điểm dọc theo mỗi bó này Sợi elastin như là kho lưu trữ năng lượng, nó mang collagen bị kéo dãn trở về vị trí ban đầu [59], [125] Như vậy, sự thay đổi về số lượng và chất lượng của các sợi này có thể làm thay đổi đặc tính cơ sinh học của da [49]

Mối quan hệ ứng suất- biến dạng có thể được chia thành ba giai đoạn:

- Giai đoạn I: ứng suất - biến dạng cho thấy một mối quan hệ tuyến tính với mô đun đàn hồi là 5kPa, các sợi elastin chống lại sự biến dạng của da, các sợi collagen không tham gia giai đoạn này

- Giai đoạn II: các sợi collagen bắt đầu dần dần căng ra thay cho các sợi elastin, kết quả mối quan hệ ứng suất - biến dạng sẽ không tuyến tính (> 0,3)

- Giai đoạn thứ III: tất cả sợi collagen bị kéo căng, mối liên hệ ứng suất- biến dạng xuất hiện đường thẳng lần nữa, và độ dốc tương ứng của đường

thẳng trở nên dốc hơn, do đó làn da sẽ cứng hơn Vượt qua giai đoạn thứ ba, các sợi sẽ đứt (hình 1.3) [61], [93]

Hình 1 3 Biểu đồ mối tương quan giữa ứng suất- biến dạng qua 3

Năm 1892, Kocher là người đầu tiên phát hiện ý nghĩa của đường Langer trong phẫu thuật và ông thấy rằng các đường rạch da dọc theo đường này thì ít hoặc không có sẹo, ngược lại đường rạch da vuông góc đường này thì sẹo bị giãn và xấu [61]

Các đặc tính cơ sinh học của da cũng thay đổi tùy theo hướng lực tác động trên đường căng da Hiệu suất căng da thu được lớn nhất ở hướng lực vuông góc với đường căng da và nhỏ nhất với hướng lực song song Để đóng một vết mổ, lực kéo hai mép là thấp nhất nếu đường rạch da song song với đường căng da, các mép da co nhiều nhất khi đường rạch da cắt vuông góc

đường căng da ban đầu [15]

1.2.3.1 Tính dão

Tính dão là sự kéo giãn của da xảy ra để đáp ứng lực tác động theo thời gian Tính dão có 2 loại dão: dão cơ học và dão sinh học

 Dão sinh học

Dão sinh học là tình trạng xảy ra chậm chạp ở dưới da do lực tác động tăng dần như khối u, béo phì, có thai hoặc đặt các túi giãn da Đây là sự thích nghi từ từ của mô Lớp biểu bì đáp ứng với giãn da bằng cách gia tăng hoạt động phân bào trong lớp tế bào đáy nhưng độ dày vẫn không đổi Lớp bì bị ảnh hưởng nhiều bởi sự giãn mô như giảm độ dày Tuy nhiên, có sự gia tăng

số lượng của các nguyên bào sợi, nguyên bào sợi cơ, và hình thành các bó collagen Các sợi collagen nằm song song với lực giãn mô [36], [72]

Tính dão liên quan đến sự gia tăng chiều dài của da so với chiều dài ban đầu khi da được đặt dưới một lực không đổi (lực trên đơn vị diện tích) Tại lực tác động cao, một chút tính dão có thể đạt được trong một thời gian ngắn

Sự gia tăng nhỏ chiều dài (biến dạng) xảy ra khi sợi collagen trong tình trạng nén sẽ được kéo thẳng ra và di chuyển vào dịch kẽ Thời gian là cần thiết cho chất lỏng chuyển từ vùng này sang vùng khác, như vậy quá trình này phụ thuộc thời gian Cơ chế này giải thích sự thay đổi cơ sinh học và mô học xảy

ra trong quá trình giãn da, béo phì, và mang thai [30], [129]

 Dão cơ học

Dão cơ học cho phép da dưới lực tác động da có thể giãn rộng quá mức vượt qua khả năng giãn rộng bình thường vốn có của nó theo thời gian và cuối cùng diện tích bề mặt da thu được tăng thêm

Việc sử dụng dụng cụ kéo da như Sure-Closure đã ứng dụng đặc tính này Dưới lực tác động da được kéo giãn đến một khoảng cách nào đó, nếu lực tác động tiếp tục thì sự biến dạng tăng rất nhỏ (sự biến dạng giới hạn) Khi

đa số các sợi collagen tái sắp xếp song song với hướng kéo, sự giãn da thu được rất nhỏ do các sợi collagen kháng lại sự giãn thêm [129]

Tính dão cơ học có thể giải thích do 4 yếu tố: sự di chuyển của chất dịch

và các chất nền ra khỏi hệ thống collagen dẫn đến mất nước mô tương đối, các sợi collagen tái sắp xếp lại theo hướng song song, gãy đứt 1 phần các sợi elastin, mô kế cận di chuyển vào vùng da giãn bởi lực kéo [72]

Hình 1.5 Tính dão

"Nguồn: Zilinsky I., Har-Shai Y., 2008" [129]

1.2.3.2 Tính phục hồi lực căng

Tính phục hồi lực căng là đặc tính có tác dụng giữ nguyên khoảng cách

da đã được kéo giãn nhưng lực tác động giảm dần theo thời gian

Tính phục hồi lực căng thường được áp dụng trên lâm sàng bằng cách kéo da lập lại có chu kỳ, giữa những đợt kéo này là giai đoạn ngưng kéo ngắn

để ứng dụng tính phục hồi lực căng [123], [129]

Vì các sợi collagen không có khả năng co rút (sợi elastin có khả năng co rút), nên những sợi elastin nhỏ này giúp cho da trở lại tình trạng ban đầu Tuy nhiên, những sợi elastin này thường quá nhỏ về số lượng và độ dày nên hiệu quả co rút không thay đổi nhiều [59]

Đặc tính chun quánh của da chỉ thể hiện với lực rất lớn trong thời gian ngắn, vì thời gian quá dài sẽ làm co thắt mạch máu do tăng áp lực nội mô và tăng nguy cơ hoại tử da Khi loại bỏ lực tác động, có sự dịch chuyển của các chất gian bào về vị trí cũ, da sẽ lấy lại cấu trúc ban đầu [15]

Hình 1.6 Tính chun quánh của da

 Đường liền: khả năng giãn rộng vốn có

 Đường đứt khúc: tính dão cơ học và

sinh học

 Vùng bóng mờ: lực tác động theo chu

kỳ

"Nguồn: Chandawarkar R Y., 2003 " [40]

Khi áp dụng kéo da theo chu kỳ, dựa vào tính dão và tính phục hồi lực căng có thể đạt được lượng da nhiều hơn so với ban đầu Tính dão và tính phục hồi lực căng có liên quan mật thiết, giai đoạn đầu thể hiện tính dão, giai đoạn sau thể hiện tính phục hồi lực căng, có thể xem chúng như là hai mặt của một đồng xu Tính dão giúp da giãn rộng vượt qua khả năng vốn có của nó sau khi được kéo dưới lực không đổi trong vài phút Tiếp đó, tính phục hồi lực căng giúp lực tác động không đổi (lên da) để duy trì độ dài của da sẽ giảm

đi theo thời gian, lúc này da sẽ ít căng hơn [75], [129]

1.2.4 Sự biến đổi đặc tính cơ sinh học trong quá trình kéo giãn da

Kéo giãn da là một quá trình thích nghi với lực tác động liên tục Trong trường hợp lực tác động trong một thời gian ngắn, nhờ đặc tính chun giãn và tính chun quánh mà da có thể tăng diện tích và căng da Do áp lực đột ngột lên mô da, diện tích mặt da tăng tạm thời, giai đoạn này gọi là tăng diện tích

da cơ học Diện tích da tăng lên một phần do lớp biểu bì và màng đáy ít uốn lượn, mặt khác nhờ tính đàn hồi của lớp bì

Trong trường hợp lực tác động lên da kéo dài, quá trình tăng diện tích da trải qua hai giai đoạn: giai đoạn đầu giãn cơ học nhờ tính chun quánh của da, giai đoạn sau giãn sinh học nhờ tăng sinh ở biểu bì, tăng tổng hợp chất tạo keo (sợi collagen) ở lớp bì Quá trình này lập lại nhiều lần cùng với nhịp độ kéo căng da và cuối cùng diện tích da tăng gấp nhiều lần so với ban đầu [15]

1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng đặc tính cơ sinh học của da

1.2.5.1 Hướng da

Các sợi collagen có định hướng ưu tiên, được gọi là đường Langer Hướng của các sợi đóng vai trò chính ảnh hưởng đến hướng của da, do đó độ bền sẽ khác nhau theo các hướng khác nhau Khi một mẫu da được cắt ra từ

cơ thể, mẫu da co lại, nhưng sự sắp xếp ưu tiên của các sợi vẫn được giữ lại Dưới lực tác động, da sẽ giãn rộng tối đa theo hướng vuông góc với đường Langer và ngược lại [87], [115], [127]

1.2.5.3 Vị trí cơ thể

Da của cơ thể đóng các vai trò khác nhau tùy theo vị trí, nên khác về cấu trúc, dẫn đến đặc tính cơ sinh học khác nhau [44]

Độ giãn của da giảm dần theo chiều dọc của cơ thể, có lẽ để da chống lại

áp lực thủy tĩnh và trọng lực, đặc biệt là chi dưới ở vị trí thẳng đứng Sự khác nhau theo vị trí không chỉ khác nhau theo hướng các sợi mà còn khác biệt về

số lượng và chất lượng của các mô Độ bền của da lòng bàn tay lớn hơn đáng

kể so với da vùng lưng, do có sự khác biệt về số lượng collagen hiện diện Da vùng trán thì dày, cứng, ít căng và ít đàn hồi hơn da mặt trước cẳng tay Sự khác biệt này là do độ dày da trán lớn hơn độ dày da mặt trước cẳng tay [127]

Những thay đổi đặc tính cơ học của da do bức xạ là do thay đổi cấu trúc của da Bức xạ tạo ra nếp nhăn, làm thay đổi kết cấu da và đổi màu da Sau khi xạ trị cấu trúc các sợi collagen bị phá hủy và thoái hóa, làm cho sợi collagen nhỏ lại và đường nét mờ đi Các thay đổi này có liên quan đến sự gia tăng mạnh và vô tổ chức của mô đàn hồi, từ đó kéo theo mất chức năng của các sợi đàn hồi [127]

1.3 Các biến đổi mô học sau kéo da

Từ những thập kỷ qua, có rất nhiều công trình nghiên cứu ở trên người và động vật về sự biến đổi mô học sau khi dùng kỹ thuật giãn da và kéo da [15], [16], [59], [72], [90], [94], [110], [125], [127], [129]

Các biến đổi mô học sau kéo da:

- Lớp biểu bì: tăng độ dày của lớp sừng với sự tăng hoạt động phân bào trong lớp đáy

- Lớp bì: các sợi collagen mỏng đi và tái định hướng dọc theo hướng kéo da (vuông góc với mép da) Lớp bì dày lên và tăng hoạt động phân bào, sự giảm đi toàn bộ độ dày của lớp bì xảy ra nhanh trong tuần đầu tiên, các sợi collagen mỏng đi xảy ra hoàn toàn giống với kỹ thuật giãn da

Sự khác biệt là trong kỹ thuật kéo da không có sự hiện diện của các nguyên bào sợi cơ, điều này có thể do nguyên bào sợi cơ cũng xuất hiện sau vài tuần đối với kỹ thuật giãn da [92] Sự biến đổi của các sợi collagen không khác nhau giữa kéo da liên tục hay cách quảng có chu kỳ [125] Sự thay đổi sợi elastin trở nên dày và dài hơn Thỉnh thoảng các sợi elastin bị gãy đứt

- Tế bào mỡ: giảm số lượng (30 - 50%) và độ dày lớp mỡ

- Cơ: giảm độ dày và khối lượng nhưng chức năng không bị ảnh hưởng đối với kỹ thuật giãn da Tuy nhiên, đối với kỹ thuật kéo da không thấy các tác giả nhắc đến

- Mạch máu: sự tăng sinh mạch máu sau kéo da xảy ra vào ngày thứ

ba, với sự gia tăng của các mao mạch Các bó mạch mỏng với mật độ dày đặc nằm xung quanh vùng kéo da Trong khu vực kéo da, vùng chuyển tiếp tạo mạch với những bó mạch bị giãn nở và uốn lượn kéo dài Lưu lượng máu giảm tốc và sự hình thành mạch trong vùng chuyển tiếp sẽ tạo thành các mầm vi mạch máu và xoang mạch Ở vùng kéo da, khoảng

cách giữa các vi mạch máu giảm đi, gia tăng mật độ các vi mạch máu và khoảng cách của mạch máu cũng nhỏ hơn [50]

Tóm lại, trong 3 đặc tính cơ sinh học của da thì đặc tính quan trọng

và được ứng dụng nhiều nhất là tính chun quánh Các phẫu thuật viên dựa vào đặc tính không đẳng hướng để tìm hướng kéo da đạt được hiệu quả cao nhất và dựa đặc tính không tuyến tính gợi ý kéo da mức độ vừa phải khi da quá căng để tránh tổn thương da

Kỹ thuật kéo da ứng dụng đặc tính chun quánh để tạo ra một lượng

da mới đáng kể gấp nhiều lần so với ban đầu trong một thời gian ngắn Da mới có cùng cấu trúc, độ dày, màu sắc và cảm giác như da kế cận

1.4 Các phương pháp che phủ mất da vùng cẳng - bàn chân

Có nhiều phương pháp che phủ mất da vùng cẳng - bàn chân, từ mức

độ dễ đến khó [2], [7], [17], [19], [20], [66], [83], [109], [131]

1.4.1 Khâu kín VT (khâu kì đầu hoặc trì hoãn)

Khâu kì đầu áp dụng khi tổn thương mất da nhỏ:

 Vết thương sạch, không còn chất dị vật hoặc là chất dơ bẩn

 Khâu da không căng Sau cắt lọc, nếu nghi ngờ da còn sẽ hoại tử tiếp thì không được khâu

da ngay [6]

Khâu da trì hoãn đối với những tổn thương không thể khâu kín kì đầu, vết thương sẽ được đóng từ từ cho đến khi 2 mép da sát nhau, đây là kỹ thuật kéo da

1.4.2 Ghép da mỏng

Reverdin (1869) được xem là người tiên phong trong việc ghép da từng miếng nhỏ 1872 Ollier (Wolfe,1875) thành công trong việc ghép da dày toàn phần 1886 Thiersch giới thiệu ghép da mỏng

Áp dụng cho vết thương mất da ở vùng không chịu lực tì đè, không

có lộ gân xương vì da ghép sẽ bị loét khi đi lại, nên thường chỉ định che phủ bằng vạt da có cuống mạch liền

1.4.3 Vạt ngẫu nhiên tại chỗ và vạt chéo chân

Vạt tại chỗ có thuận lợi là da kế cận vùng tổn thương nên rất giống nhau về màu sắc, cấu trúc, độ dày, lông Tuy nhiên, khi thiết kế vạt phải tuân thủ theo tỉ lệ chiều dài/chiều rộng thường không vượt quá 3/2, nên chỉ phù hợp đối với tổn thương nhỏ

Vạt chéo chân áp dụng khi không thể lấy vạt da cùng bên chân để che phủ khuyết hổng Bất lợi là bất động 2 chân ít nhất 3 tuần trước khi cắt cuống, sau này ít người áp dụng

1.4.4 Vạt da cân, vạt da cơ có cuống mạch hằng định

1975 McCraw và Furlow giới thiệu vạt mu chân

1979 Shanahan và Gingrass mô tả vạt gan chân trong Caffee H mô

tả vạt mu bàn chân mở rộng che phủ vùng gót chịu lực

1980 Reiffel và McCarthy trình bày vạt gót che phủ vùng

gót 1981 Grabb và Argenta giới thiệu vạt da gót ngoài

1983 Mitsuo Yoshimura và cs giới thiệu vạt mác 1987

Masquelet giới thiệu vạt trên mắt cá ngoài 1990 Masquelet giới thiệu vạt bàn chân trong

1992 Masquelet công bố vạt hiển ngoài có cuống đầu xa

Các bác sĩ Việt Nam cũng áp dụng điều trị thành công mất da vùng cẳng – cổ- bàn chân bằng các vạt da cân như: vạt thần kinh hiển ngoài ngược dòng, vạt gan chân trong, vạt gót ngoài, vạt trên mắt cá ngoài

…[2.3], [4], [9], [11], [22], [23]

1.4.5 Vạt tự do có nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu

Từ những năm 1970 với sự phát triển vi phẫu thuật đã mở ra một

kỷ nguyên mới trong việc tạo hình chi dưới

1973 O’Brien (1975 Daniel và Taylor) mô tả vạt da bẹn tự do đầu tiên tạo hình bàn chân, dựa vào động mạch mũ chậu nông

1976 Baudet chuyển được vạt cơ lưng rộng tự do

1976, Harii chuyển vạt cơ thon đầu tiên Ohmori, Harii và Robinson giới thiệu vạt da cân mu bàn chân tự do

1978, Hill, Nahai và Vasconez giới thiệu vạt da căng cơ đùi tự do, dựa vào động mạch mũ ngoài

1980, Dos Santos chuyển vạt da vai (dựa vào động mạch mũ vai)

và Nassif (1982) vạt cạnh vai (nhánh xuống ĐM mũ vai) đầu tiên

1981, Acland giới thiệu vạt hiển tự do dựa vào động mạch hiển Yang Guofan và cs giới thiệu vạt cẳng tay quay (còn gọi vạt Trung

Quốc) dựa vào động mạch quay

1982, Cuningham và Bunkis thu đuợc vạt cơ thẳng bụng tự do đầu tiên Song mô tả vạt cánh tay ngoài

1983 Baek giới thiệu vạt đùi ngoài và đùi trong tự do

1984, Lovie mô tả vạt trụ, Franklin mô tả vạt delta; cả hai vạt này cũng thích hợp tạo hình bàn chân

Mitsuo Yoshimura công bố vạt da mác tự do

Walton và Bunkis giới thiệu vạt da cân cẳng chân sau tự do, dựa vào

nhánh xuyên của ĐM khoeo và ĐM chày sau

1985 Masquelet giới thiệu vạt cánh tay sau tự do

Các tác giả Việt Nam cũng đã áp dụng thành công kỹ thuật lấy vạt và nối vi phẫu mạch máu, thần kinh nhất là vạt da vai, vạt cạnh vai, vạt đùi ngoài, vạt xương mác… [9], [17]

Như vậy, kỹ thuật kéo da về mặt kỹ thuật đơn giản hơn các kỹ thuật dùng vạt da nhất là vạt da có cuống mạch và vạt tự do Kỹ thuật có thể

thực hiện tại phòng tiểu phẫu bằng gây tê tại chỗ, BN có thể điều trị ngoại trú Điều này giúp giảm áp lực về phòng mổ, giảm thời gian nằm viện

1.5 Các kỹ thuật kéo da từ trước đến nay

1.5.1 Các kỹ thuật kéo da ngoài nước ở vùng cẳng - bàn chân

1.5.1.1 Kỹ thuật kéo da trực tiếp bằng dây

Kỹ thuật kéo da bằng dây thường đơn giãn, dụng cụ rẽ tiền, dễ áp dụng Tuy nhiên, lực kéo yếu thường áp dụng sau giải áp khoang

 Kỹ thuật cột dây giày bằng dây cao su

Năm 1986 Cohn và CS dùng dây cao su nối hai mép da và đan chéo nhau giống như kiểu cột dây giày Mỗi ngày tăng một ít ở phòng mổ [42] Năm 1993 Harris mô tả kỹ thuật giống như Cohn và mỗi ngày kéo

da tại giường cho 4 BN sau giải áp khoang cẳng chân [64] Dodenhoff (1997) [47] đóng da 20 TH gãy hở chi dưới (10 cẳng chân và 2 cổ chân) Năm 2001 Janzing [71] kéo da 5/15 BN giải áp khoang ở chi bằng kỹ thuật cột dây giày Năm 2005 Zorrilla áp dụng 11/20 TH giải áp khoang cẳng chân [130]

Năm 2000 Sawant M R dùng kỹ thuật dây giày có cải biên là tạo nút khoá ở một đầu dây thun với kẹp giấy [111]

 Kỹ thuật cột dây giày bằng chỉ Nylon

Năm 1990 Almekinder cải biên kỹ thuật cột dây giày thay dây cao

su bằng chỉ Nylon và xiết chỉ mỗi ngày ở tại giường BN để điều trị vết thương sau giải áp khoang [26]

Ưu điểm: đóng kín VT sau giải áp khoang, tránh phải ghép da Mặt hạn chế: dễ gây thiếu máu mép vết thương tại mỗi điểm đặt móc, lực kéo yếu

Hình 1.7 Kỹ thuật cột dây giày bằng

dây cao su

"Nguồn: Cohn, 1986" [42]

 Kéo da dựa trên khung Ilizarov

Hình 1.8 Kỹ thuật cột dây giày

bằng chỉ Nylon

"Nguồn: Almekinder ,1990" [26]

Năm 2004, Madhuri [81] áp dụng 1 TH gãy hở cẳng chân và ghép da Năm 2005 Topliss [122] kéo da 7 TH gãy hở xương cẳng chân Năm 2006 D'Hooghe áp dụng 1 TH gãy hở xương cẳng chân có chèn ép khoang [45], tác giả dùng nhiều dây cao su nối mép vết thương vào khung theo hình thức bắt chéo toàn bộ chiều dài vết thương, kéo da mỗi ngày đến khi áp sát 2 mép

VT thì khâu da

Ưu điểm: đóng kín VT sau giải áp khoang (tránh phải ghép da), đóng da sớm đối với gãy xương hở (tránh mổ lần 2 khâu da)

Mặt hạn chế: phải có khung Ilizarov mới dùng được

Hình 1.9 Kỹ thuật kéo da dựa trên khung Ilizarov

"Nguồn: D’Hooghe P., 2006" [45]

 Kỹ thuật kéo da đơn trục

2007 Monnier J mô tả kỹ thuật kéo da đơn trục áp dụng 31 TH (23 bệnh nhân) sau giải áp khoang và thời gian kéo da trung bình là chi trên 6 ngày và với chi dưới (chiếm 63%) 8 ngày Tác giả dùng những sợi silicon được gắn vào da bằng các kim bấm, mỗi sợi silicon nối 2 mép da theo hình chữ U, 2 đầu sợi silicon được khoá bằng nút cao su và cùng nằm 1 bên (1 trục) Các sợi silicon cách nhau 1 khoảng ngắn và trãi dài VT Khi siết 2 đầu sợi silicon giúp 2 mép VT khép lại Khi 2 mép VT áp sát nhau thì tháo DC và khâu da [132]

Ưu điểm: khắc phục kỹ thuật cột dây giày là lực phân phối đồng đều theo từng vùng

Mặt hạn chế: giống kỹ thuật cột dây giày

Hình 1.10 Kỹ thuật kéo da đơn trục

"Nguồn: Monnier J., 2007" [132]

1.5.1.2 Kỹ thuật kéo da gián tiếp bằng dụng cụ

DC kéo da thường đắt tiền và kéo da hiệu quả hơn kỹ thuật kéo da bằng dây Tuy nhiên, tùy theo loại dụng cụ mà hiệu quả kéo da khác nhau

 Dụng cụ kéo da Proxiderm

Năm 1996 Ger R và CS [57] mô tả dụng cụ và điều trị cho 25 BN kết quả thành công 80% và 43 TH (3 cẳng chân, 1 gót chân và 23 bàn chân) năm 1997 [58] Năm 2001 Schessel E áp dụng 14/52 TH ở sau gót

[112] Dụng cụ gồm 2 móc có thể di động và trượt trên thanh dụng cụ, 2 móc này sẽ móc vào da lành, lực kéo tối đa 460g lực Lực kéo ban đầu nhỏ, tùy tình trạng mô Có nhiều cỡ và hình dạng phụ thuộc vào tổn

thương và độ cong nơi đặt

Ưu điểm: DC tự động khép VT, hiệu quả đối với VT sau giải áp khoang, VT mất mô mềm

Mặt hạn chế: đắt tiền, khó tìm, khó chăm sóc vết thương trong thời gian kéo da, lực kéo thấp nên thời gian kéo da dài

Hình 1.11 Dụng cụ kéo da Proxiderm

"Nguồn: Ger R., 1996" [57]

 Dụng cụ kéo da STAR

Cohen B.H và Cosmetto A (1992) giới thiệu DC gồm 2 phần chính

cố định ở 2 mép VT, 1 khung di động có thể điều chỉnh nhờ trục xoay ở bên trong lòng và 1 khung hình lược đặt ở mép da đối diện Một sợi chỉ Nylon 2/0 được đặt ở 2 mép VT, 1 đầu cài vào khung hình răng lược, đầu kia thắt nút tại khung di động Kéo da 1 hoặc 2 ngày sau mổ với lực kéo 3kg/m2 [41]

Năm 1996 McKenney M và CS kéo da 13 TH sau giải áp vết

thương mạch máu ở chi (tác giả không ghi vị trí cụ thể) [88]

Ưu điểm: VT giải áp khoang, VT mất da vừa và nhỏ

xỏ qua 2 nút chặn sợi silicon, khi ấn nút thì giữ chặt sợi silicon

Năm 1996 Fan kéo da 10 TH có 3 cẳng chân và 1 bàn chân [53] Năm 2000 Wiger P và CS kéo da 10/16 TH cẳng chân sau giải áp khoang (DC ETE) [126]

Hình 1.13 a, b Dụng cụ kéo da ETE

"Nguồn: Fan J.,1996" [53]

Ưu điểm: VT sau giải áp khoang, VT thiếu da, sẹo

Mặt hạn chế: khóa 1 chiều, khó xử lý vết thương

 Dụng cụ kéo da Wisebands

Năm 2004 Barnea Y kéo da 13/22 TH cẳng chân, kết quả thành công 90% , tỉ lệ biến chứng thấp Dụng cụ gồm 1 dải polypropylen rộng 5mm, dày 0,3mm và dài 50cm Dải này 1 đầu gắn vào bộ dụng cụ kéo da và đầu kia là 1 kim nhọn Kim này được đặt ở mép vết thương, xuyên qua lớp dưới da và qua bên mép da đối diện Khi qua khỏi da thì cắt bỏ kim và xỏ qua dụng cụ kéo da tại khe trượt nhỏ [31]

Năm 2006 Barnea áp dụng 11/16 TH giải áp khoang chi dưới [32]

Ưu điểm: đóng kín VT sau giải áp khoang, tránh phải ghép da

Mặt hạn chế: chỉ kéo được một chiều (nếu kéo quá mức không trả về được), lực kéo yếu, ít người ứng dụng

Hình 1.14 a,b Dụng cụ kéo da Wisebands

"Nguồn: Barnea Y., 2004" [31]

 Dụng cụ kéo da theo Lee E T.

Năm 2004 Lee E.T kéo da 21 TH (15 BN) trong đó 1 TH cổ chân, 1

TH mắt cá và 1 TH gót [79] DC kéo da gồm một ống hình trụ trong suốt, bên trong là một thanh cứng di chuyển một chiều, tác giả dùng chỉ Nylon 1/0 xuyên qua lớp da và mô dưới da Trong lúc đặt DC sẽ kéo chỉ 2 - 3

lần Khi các mép da áp nhau thì cột chỉ lại, đạt kết quả tốt trong 15 trường hợp [83]

Ưu điểm: lợi thế kéo da với các VT hình tròn

Mặt hạn chế: di chuyển khóa một chiều, lực kéo yếu, ít người ứng dụng, thời gian kéo da dài

Hình 1.15 a, b Dụng cụ kéo da Lee E T

"Nguồn: Lee E T., 2004" [79]

 Dụng cụ kéo giãn da bên ngoài bằng áp lực âm

Năm 2004 Lasheen A E mô tả dụng cụ hình ly có van với nhiều kích cỡ khác nhau được đặt cả 2 bên vùng da lành bên cạnh sẹo và dụng

cụ hút áp lực âm từ -100 đến -200mbar được kết nối thông qua van đặc biệt này Da được hút liên tục 5 giờ trong 12 giờ khoảng 2 - 3 tuần trước

mổ, khi ước lượng diện tích da thu được đủ che nơi khuyết da sau cắt sẹo thì ngưng Da có thể được khâu trực tiếp hai mép với nhau hoặc dùng kỹ thuật Z-plasty Tác giả điều trị hiệu quả 60 BN bị sẹo co rút cánh tay, cổ, mặt, ngực, bụng [77]

Năm 2006, tác giả áp dụng 40 BN sẹo ở chi trên [78]

Ưu điểm: ưu thế điều trị sẹo do thời gian đặt hút lâu dài

Mặt hạn chế: thời gian hút giãn da lâu không phù hợp cho vết thương

cấp, chỉ dùng trên bề mặt bằmg phẳng, ít người ứng dụng

Hình 1.16a, b Dụng cụ kéo giãn da bên ngoài bằng áp lực âm

"Nguồn: Lasheen A E., 2004" [77]

 Dụng cụ kéo da DermaClose

Năm 2007 Nielson D kéo da 2 TH ở bàn chân đái tháo đường

DC gồm nhiều mỏ neo da được làm từ thép không rỉ và được gắn theo chu vi VT, cách mép VT 1-1,5cm Các mỏ neo xuyên qua da và

mô dưới da Mỗi mỏ neo được giữ tại chỗ với 2 kim bấm 1 sợi Nylon 1/0 (2/0) được xuyên qua các mỏ neo này Sợi chỉ được siết với lực

1,3kg lực để kéo vết thương lại với nhau Sau đó, dụng cụ căng động nối với 2 đầu sợi chỉ để kéo VT áp sát thêm bằng cách xoay tay nắm [97]

Ưu điểm: đóng VT thiếu da vừa và nhỏ

Mặt hạn chế: đắt tiền, ít thông dụng

Hình 1.17 Dụng cụ kéo da Derma- Close

" Nguồn: Nielson D., 2007" [97]