Bài giảng Chương 7 Sinh thiết thận chủ trong trường hợp bệnh Lupus đỏ hệ thống

Bài giảng Chương 7: Sinh thiết thận chủ trong trường hợp bệnh Lupus đỏ hệ thống tóm lược về các tổn thương thận trong bệnh Lupus đỏ hệ thống; phân lọai viêm thận do Lupus theo WHOISNRPS. Với các bạn chuyên ngành Y học thì đây là tài liệu hữu ích.

Trang 1

Lớp đào tạo về Bệnh học Thận tại

Trang 2

Trong chương này mô tả:

 Tóm lược về các tổn thương thận trong bệnh Lupus đỏ hệ thống (SLE)

 Phân lọai viêm thận do Lupus theo

WHO/ISN/RPS

 Trình bày 6 trường hợp SLE với đầy đủ

bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh tiêu bản sinh thiết thận cũng như các bản tường trình giải phẫu bệnh

 Bàn luận ngắn gọn về các chẩn đóan phân biệt của từng trường hợp

Trang 3

Các tổn thương thận trong bệnh SLE:

 Cầu thận

– WHO nhóm I-VI lupus

– Vi huyết khối trong lòng ống trong hội chứng xuất hiện kháng thể

Trang 4

Phân lọai WHO(2002)/ISN/RPS 2004:

 Nhóm I: Viêm thận do Lupus (LGN)

tổn thương trung mô tối thiểu

 Nhóm II: LGN sang thương tăng sinh

Trang 5

WHO/ISN/RPS – định nghĩa:

 Từng phần: một phần của cầu thận

 Tòan bộ: tòan bộ cầu thận

 Khu trú: ảnh hưởng <50% số cầu thận

 Lan tỏa: ảnh hưởng 50% số cầu thận

 Liềm: tăng sinh  tế bào chiếm một phần khoang Bowman; không kể podocytes

 màng:  diện tích bề mặt mao mạch

của  số cầu thận

Trang 6

WHO 2002 – những tổn thương họat động:

 Tăng sinh tế bào nội mô  thâm nhiễm bạch cầu,

làm  đáng kể kích thước lòng mạch

 Vỡ nhân

 Họai tử và lắng đọng chất dạng fibrin

 Thủng màng đáy

 Liềm tế bào hoặc liềm xơ tế bào

 Wire loops (lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mạc nhìn qua kính quang học)

 Kết tập phức hợp miễn dịch trong lòng ống (huyết khối hyalin)

Trang 7

WHO 2002 – tổn thương xơ hóa:

 Xơ hóa cầu thận

 Xơ dính

 Liềm xơ

Trang 8

WHO 2002 – Bản tường trình GPB:

quang (IF) và ưu tiên kính hiển vi điện tử (EM)

– Các tổn thương xơ hóa và họat động

– Teo ống thận, viêm và xơ hóa mô kẽ

– Độ nặng của xơ hóa động mạch /các tổn thương mạch máu khác

Trang 9

WHO 2002 - Nhóm I:

Viêm thận do Lupus tổn thương trung

mô tối thiểu

WHO 2002 - Nhóm I:

Viêm thận do Lupus tổn thương trung

mô tối thiểu

 Cầu thận bình thường dưới kính quang học (LM)

 Lắng đọng trung mô dưới kính miễn dịch hùynh quang (IF)/ hóa mô miễn dịch (IP) &/hoặc kính hiển vi điện tử (EM)

Trang 10

WHO 2002 - Nhóm II:

Viêm thận do Lupus có tăng sinh trung mô

WHO 2002 - Nhóm II:

Viêm thận do Lupus có tăng sinh trung mô

 Tăng sinh tế bào trung mô đơn thuần và/hoặc

 Dãn rộng khỏang trung mô kèm tăng sinh chất trung mô

 Lắng đọng phức hợp miễn dịch trong khỏang trung

mô dưới kính IF &/hoặc EM.

 Không có hoặc ít lắng đọng phức hợp miễn dịch

dưới lớp biểu mô và/hoặc dưới nội mạc dưới kính

IF và/hoặc EM, không thể thấy dưới kính quang học

 Không có sẹo ở cầu thận.

Trang 12

 Phân nhóm nhỏ hơn thành

nhóm III.

Trang 13

WHO 2004 - Nhóm V:

Viêm thận do Lupus sang thương màng

WHO 2004 - Nhóm V:

Viêm thận do Lupus sang thương màng

vùng hay tòan bộ ± biến đổi khỏang trung mô.

nhưng có thể nhận ra dưới kính IF/EM.

hợp được chẩn đóan là Viêm thận do Lupus thể hỗn hợp.

Trang 14

WHO 2004 - Nhóm VI:

Viêm thận do Lupus xơ hóa tiến triển

WHO 2004 - Nhóm VI:

Viêm thận do Lupus xơ hóa tiến triển

 >90% số cầu thận bị xơ hóa hòan tòan.

 Không có tổn thương họat động.

 Có bằng chứng lâm sàng hoặc bệnh

học cho thấy xơ hóa là do lupus.

Trang 15

Ca 7.1:

 Nữ, 22 tuổi

 Đã được chẩn đóan SLE

 Không có các dữ kiện lâm sàng khác

Trang 16

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

H&E x10 H&E x2

H&E x40 H&E x20

Trang 17

Masson x20

OVG x20 PAS x20

AgMT x40

Trang 18

AgMT x100

Masson x100

Trang 19

C1q x40 C3 x40

fibrin x40

IgA x20 IgG x20 IgM x20

Trang 20

Ca 7.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:

Không có hình ảnh hai màng đáy hay tạo thành gai Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mạc hay dưới lớp biểu mô

Trang 21

Các ống thận chứa rải rác các trụ eosinophil và một ống thận chứa một mảnh vỡ

tế bào nhỏ Không có trụ hồng cầu Tế bào biểu mô ống thận nguyên vẹn

Không có hiện tượng phù, xơ hóa hay viêm mô kẽ Các Động mạch nhỏ và tiểu động mạch bình thường

NHUỘM HÓA MÔ MIIỄN DỊCH :

Trang 22

Chẩn đóan phân biệt viêm thận do Lupus tổn thương trung mô tối thiểu

 Bệnh thận IgA

các dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng

 Viêm cầu thận hậu nhiễm

các dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng.

 Bệnh màng mỏng

tử

Trang 23

Ca 7.2:

 Bệnh nhân nữ, 20 tuổi

 Viêm thận do Lupus nhóm IV cách 6 tháng

 Đang điều trị bằng prednisolone và mycophenolate.

 Tiểu máu

Trang 24

Ca 7.2 – Xét nghiệm nước tiểu:

 Que nhúng nước tiểu

Trang 25

Ca 7.2 – Sinh hóa máu:

Trang 26

– Dòng hồng cầu cho thấy hồng cầu hơi to, nhược sắc nhẹ và hiện diện một số tb hồng cầu thon dài Bạch cầu và tiểu cầu bình

thường

Trang 29

AgMT x40

OVG x20 PAS x20

Masson x20

Trang 30

AgMT x100 AgMT x100

Masson x100 Masson x100

Trang 31

C3 x40 C1q x40 fibrin x40

Trang 32

Đây là hình ảnh dưới kính hiển vi điện tử

Trang 33

Đây là hình ảnh dưới kính hiển vi điện tử

Trang 34

Cắt ngang mẫu sinh thiết chứa vùng vỏ thận có 20 cầu thận, không có cầu thận

xơ hóa hòan tòan Các cầu thận hơi dãn rộng và tăng sinh tế bào nhẹ, lên tới 5 nhân tế bào ở một số khỏang trung mô Tăng nhẹ chất nền trong khỏang trung

mô Các quai mao mạch bình thường và không có vi huyết khối Màng đáy cầu thận trơn láng Không có tổn thương từng vùng, ổ họai tử, liềm, hoặc lắng đọng phức hợp miễn dịch

Trang 35

Ca 7.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2

Ống thận không dãn rộng, cũng không teo Hiện diện rải rác hồng cầu trong lòng ống Không có xơ hóa hoặc viêm mô kẽ Một động mạch thận cho thấy có hiện tượng bị tách ra và đứt đọan của lớp mô liên kết kết hợp với dãn rộng thành động mạch làm tắc nghẽn lòng động mạch lên đến 50% Các động mạch thận nhỏ khác có hiện

tượng xơ hóa tối thiểu Tiểu động mạch bình thường Không có viêm mạch máu

NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:

IgA - Bắt màu trong lòng quai mao mạch

IgG - Bắt màu quai mao mạch thay đổi từ yếu đến trung bình IgM - bắt màu trung mô yếu

Fibrin - bắt màu trong lòng quai mao mạch

C3c - bắt màu trung mô yếu

C1q - bắt màu trung mô mạnh

Trang 36

KÍNH HIỂN VI ĐIỆN TỬ:

Cắt ngang mẫu sinh thiết cho thấy độ dài màng đáy cầu thận bình

thường và cấu trúc tb podocyte bình thường Có lắng đọng phức hợp miễn dịch ít ở trung mô và không có lắng đọng ở lớp dưới biểu mô, trong màng và dưới nội mạc

CHẨN ĐÓAN:

Sinh thiết thận: Viêm thận do Lupus nhóm II theo WHO (Viêm thận do Lupus có tăng sinh trung mô); Không có tổn thương nhu mô

Trang 37

Chẩn đóan phân biệt Viêm thận

do Lupus có tăng sinh trung mô

Chẩn đóan phân biệt Viêm thận

do Lupus có tăng sinh trung mô

các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng

 Viêm cầu thận hậu nhiễm

các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng

 Viêm cầu thận tăng sinh màng nhẹ

Trang 39

Ca 7.3 – Xét nghiệm nước tiểu:

Trang 40

Ca 7.3 – Sinh hóa máu:

Trang 42

H&E x2

H&E x10 H&E x40 H&E x40

Trang 43

H&E x40

Trang 44

AgMT x40

Masson x20

Trang 45

AgMT x100 AgMT x100

Masson x100

Trang 46

fibrin x40 C3 x40 C1q x40

Trang 47

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:

Lupus đỏ hệ thống được chẩn đóan cách 5 năm có tổn thương da và khớp Tăng

huyết áp C3, C4 thấp từng đợt, nay bình thường Cr 0.10

DS DNA 28.9, ANA dương tính hiệu giá 1/640 Đạm niệu 1.94g/ngày Cặn lắng

nước tiểu sạch

MÔ TẢ ĐẠI THỂ:

“Sinh thiết thận": Một mẫu mô dài 8mm, cố định bằng dung dịch formol Một ít

được xử lý để xem dưới kính hiển vi điện tử (ML)

KÍNH HIỂN VI QUANG HỌC:

Mẫu sinh thiết chứa chủ yếu vùng vỏ thận và bao gồm 21 cầu thận, trong đó có hai cầu thận bị xơ hóa hòan tòan Một cầu thận có liềm tế bào một phần Không có vùng họai tử Một số cầu thận có hiện tượng xơ dính các quai mao mạch Các cầu thận không xơ hóa bị dãn rộng, có hiện tượng tăng sinh tế bào trung mô Tăng sinh đáng

kể chỉ chiếm dưới 50% của cầu thận Quan sát thấy lắng đọng phức hợp miễn dịch ở trung mô Nhiều quai mao mạch dày thành và nhuộm bạc cho thấy hiện tượng hai màng đáy (double contours) đi kèm với lắng đọng phức hợp miễn dịch trong màng Lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mạc và một ít lắng đọng dưới lớp biểu mô, một số kết tụ lại hình thành nên những gai (spikes)

Trang 48

Có hiện tượng xơ hóa mô kẽ từng vùng đi kèm với teo ống thận, chiếm khỏang 5% vùng vỏ Viêm nhẹ Một số ống thận có chứa trụ hồng cầu Tế bào biểu mô ống thận bình thường Tiểu động mạch bình thường Có hiện tượng dày, xơ hóa lớp áo trong các động mạch

IgA - bắt màu dạng hạt, mức độ trung bình một số vùng trung mô và nhiều quai mao mạch

IgG - bắt màu mức độ trung bình nhiều vùng trung mô và nhiều quai mao mạch

IgM -bắt màu mức độ trung bình nhiều vùng trung mô và nhiều quai mao mạch

Fibrin - bắt màu mức độ yếu một số vùng trung mô và một số quai mao mạch C3c - bắt màu mức độ trung bình một số vùng trung mô và quai mao mạch C1q - bắt màu mức độ mạnh trong khỏang trung mô và quai mao mạch

CHẨN ĐÓAN:

“Sinh thiết thận": Viêm thận do Lupus, WHO Nhóm III A/C (Viêm cầu thận tăng sinh trung mô khu trú) kèm với tổn thương nhu mô rất nhẹ (MJF/bm)

Trang 49

Chẩn đóan phân biệt viêm thận do Lupus tăng sinh trung mô khu trú

– Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng

 Ban xuất huyết Henoch-Schonlein

 Viêm cầu thận liềm ít lắng đọng phức hợp miễn dịch (Pauci immune

Trang 50

 Bệnh nhân được chẩn đóan viêm thận do

Lupus thể hỗn hợp gồm sang thương màng và tăng sinh lan tỏa trrên sinh thiết thận cách 2 năm và được điều trị bằng pulse

cyclophosphamide.

 Bệnh nhân được cho 1g methylprednisolone trong 3 ngày qua

Trang 51

Ca 7.4 – xét nghiệm nước tiểu:

Trang 52

Ca 7.4 – sinh hóa máu:

Trang 55

H&E x40 PAS x40

Trang 57

Đây là hình ảnh mẫu sinh thiết thận dưới kính

hiển vi điện tử

Trang 58

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:

Bệnh nhân nữ, 27 tuổi Được chẩn đóan Viêm thận do Lupus Grade IV/V trên sinh thiết thận cách 2 năm; Điều trị pulse cyclo Đợt bùng phát Lupus: cặn

lắng nước tiểu dạng họat động, phù, creatinine 80, tăng HA

Đạm niệu 3g /24h C3 thấp, C4 thấp Pulse MethylPrednisolone 1g x3/7

Lắng đọng phức hợp miễn dịch trong trung mô rất nhiều Quai mao mạch dày thành, lắng đọng phức hợp miễn dịch trong lớp dưới nội mạc rất nhiều, một số lắng đọng trong thành, và ở lớp dưới biểu mô Dưới 20% các quai mao mạch có

sự thay đổi màng đáy Các giọt tái hấp thu protein được quan sát thấy ở một số

tế bào biểu mô tạng

Trang 59

Có hiện tượng xơ hóa mô kẽ không đều, thấm nhập tế bào viêm mãn tính mức

độ nhẹ, teo ống thận, ảnh hưởng 15% vỏ thận Một số tế bào biểu mô ống lượn gần có hiện tượng không bào hóa Các tiểu động mạch bị hyaline hóa nhẹ, một

số động mạch bị dày, xơ hóa lớp áo trong

IgA - bắt màu mức độ mạnh, không đều vùng trung mô và các quai mao mạch

IgG - bắt màu mức độ trung bình, không đều vùng trung mô và các quai mao mạch

IgM - giống IgG

Fibrin - bắt màu mức độ nhẹ vùng trung mô và các quai mao mạch; mức độ trung bình trong một vùng

C3c - giống IgG

C1q - bắt màu mức độ mạnh vùng trung mô và các quai mao mạch

CHẨN ĐÓAN:

Sinh thiết thận lần 2: Viêm thận do Lupus tăng sinh lan tỏa, WHO nhóm

IV(S)A kèm với tổn thương nhu mô mức độ nhẹ nhưng không có liềm họat động

Trang 60

BÌNH LUẬN:

Tổn thương nhu mô đã tiến triển từ lần sinh thiết trước Lần này,

tăng sinh tế bào trung mô tương tự lần trước nhưng khỏang trung mô dãn rộng hơn, phức hợp miễn dịch lắng đọng lan tỏa hơn và các tổn thương từng vùng xuất hiện nhiều hơn

TƯỜNG TRÌNH BỔ SUNG – KÍNH HIỂN VI ĐIỆN TỬ

Vùng trung mô tăng sinh tế bào và chất nền nhiều hơn Lắng đọng phức hợp miễn dịch trong khỏang trung mô nhiều hơn Tế bào nội mạc không thay đổi đáng kể Có hiện tượng dày màng và có hình ảnh bóng đôi, đường rày xe lửa Lắng đọng phức hợp miễn dịch lan tỏa ở lớp dưới nội mạc, trong màng, và lớp dưới biểu mô Các chân giả của tế bào biểu mô tạng dính vào nhau, xóa mờ hình ảnh chân giả Một số phức hợp miễn dịch lắng đọng có hình “dấu vân tay” Tòan bộ hình ảnh giải phẫu bệnh phù hợp với viêm thận do Lupus nhóm IV

Trang 61

Chẩn đóan phân biệt viêm thận do Lupus tăng sinh

 Bệnh thận IgA nặng

 Ban xuất huyết Henoch-Schonlein

 Viêm cầu thận liềm ít lắng đọng phức hợp miễn dịch (Pauci immune crescentic GN)

 Viêm cầu thận liên quan nhiễm trùng (VD: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hậu nhiễm)

 Các nguyên nhân khác của viêm cầu thận tăng sinh màng, kể cả cryoglobuline trong máu

Trang 62

Ca 7.5:

 Bệnh nhân nữ, 53 tuổi

 Bị Lupus trên 6 năm

 Đang điều trị bằng cyclosporine A

và prednisolone

 Tăng đạm niệu gần đây

 Không ghi nhận các dữ kiện khác

Trang 63

H&E x10 OVG x10

H&E x2

Trang 64

H&E x40 PAS x40

AgMT x40 Masson x40

Trang 65

AgMT x100

Trang 66

fibrin x40 C3 x40 C1q x40

Trang 67

Hiện diện một số vùng có hiện tượng xơ hóa mô kẽ không đều, teo ống thận, và thâm nhiễm tế bào viêm mãn tính nhẹ, chiếm khỏang 10% vỏ thận Tế bào biểu

mô ống thận không ghi nhận bất thường Tiểu động mạch có hiện tượng hyaline hóa mức độ nhẹ Các động mạch không bị dày xơ hóa lớp áo trong

IgA - Bắt màu dạng hạt mức độ nhẹ các quai mao mạch

IgG - bắt màu dạng hạt mức độ trung bình các quai mao mạch

IgM - bắt màu mức độ nhẹ một số vùng trung mô và bắt màu dạng hạt mức

độ trung bình các quai mao mạch

Fibrin - bắt màu mức độ nhẹ một số quai mao mạch

C3 - bắt màu dạng hạt mức độ nhẹ các quai mao mạch

C1q - bắt màu dạng hạt mức độ mạnh các quai mao mạch

CHẨN ĐÓAN:

Sinh thiết thận: Viêm thận do Lupus sang thương màng, WHO nhómV, kèm tổn thương nhu mô nhẹ

Trang 68

Chẩn đóan phân biệt viêm thận do

Lupus sang thương màng

Chẩn đóan phân biệt viêm thận do

Lupus sang thương màng

 Viêm cầu thận màng nguyên phát

điện tử, các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng

 Viêm cầu thận màng thứ phát

điện tử, các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng

Trang 69

Ca 7.6:

cách đây 10 năm với những đặc điểm của hội chứng antiphospholipid

Trang 70

H&E x2

PAS x10

H&E x10 OVG x10

Trang 71

AgMT x4 Masson x4

Trang 72

AgMT x40

PAS x40 H&E x40

Masson x40

Định dạng
Số trang	76
Dung lượng	15,28 MB