Bài giảng Co giật và hội chứng động kinh ở trẻ nhỏ (Infant seizures and syndromes)

Bài giảng Co giật và hội chứng động kinh ở trẻ nhỏ (Infant seizures and syndromes) bao gồm những nội dung về biểu hiện, nguyên nhân và cách điều trị đối với co giật sơ sinh hội chứng động kinh ở trẻ nhỏ.

Definitions of key terms

 Epileptic seizure type: An ictal event believed to represent a unique pathophysiological mechanism and anatomical substrate This is a diagnostic entity with etiological, therapeutic and prognostic implications (new concept).

 Epilepsy syndrome: A complex of signs and symptoms that define a unique epilepsy condition with different etiologies This must involve more than just the seizure type; thus frontal lobe seizures per se, for instance, do not constitute a syndrome (changed concept).

 Epilepsy disease: A pathological condition with a single specific, well-defined etiology Thus, progressive myoclonus epilepsy is a syndrome, but Unverricht–Lundborg is a disease (new concept).

 Epileptic encephalopathy: A condition in which the epileptic processes themselves are believed to contribute to the disturbance

in cerebral function (new concept)

 Benign epilepsy syndrome: A syndrome characterized by epileptic seizures that are easily treated, or require no treatment and remit without sequelae (clarified concept)

 Reflex epilepsy syndrome: A syndrome in which all epileptic seizures are precipitated by sensory stimuli Reflex seizures that occur in focal and generalized epilepsy syndromes that are also associated with spontaneous seizures are listed as seizure types Isolated reflex seizures can also occur in situations that do not necessarily require a diagnosis of epilepsy Seizures precipitated by other special circumstances, such as fever or alcohol withdrawal, are not reflex seizures (changed concept).

 Focal seizures and syndromes: Replaces the terms partial seizures and localization-related syndromes (changed terms).

 Benign epilepsy syndrome: A syndrome characterized by epileptic seizures that are easily treated, or require no treatment and remit without sequelae (clarified concept)

 Reflex epilepsy syndrome: A syndrome in which all epileptic seizures are precipitated by sensory stimuli Reflex seizures that occur in focal and generalized epilepsy syndromes that are also associated with spontaneous seizures are listed as seizure types Isolated reflex seizures can also occur in situations that do not necessarily require a diagnosis of epilepsy Seizures precipitated by other special circumstances, such as fever or alcohol withdrawal, are not reflex seizures (changed concept).

 Focal seizures and syndromes: Replaces the terms partial seizures and localization-related syndromes (changed terms).

 Simple and complex partial epileptic seizures: These terms are no longer recommended, nor will they be replaced Ictal impairment of consciousness will be described when appropriate for individual seizures, but will not be used to classify specific seizure types (new concept)

 Idiopathic epilepsy syndromes: A syndrome that is only epilepsy, with no underlying structural brain lesion or other neurological signs

or symptoms These are presumed to be genetic and are usually age-dependent (unchanged term).

 Symptomatic epilepsy syndrome: A syndrome in which the epileptic seizures are the result of one or more identifiable structural lesions

of the brain (unchanged term).

 Probably symptomatic epilepsy syndrome: Synonymous with, but preferred to, the term cryptogenic, used to define syndromes that are believed to be symptomatic, but no etiology has been identified (new term).

Adapted fromEngel (2001)with permission

1 Đặt vấn đề

• Nghiên cứu về CG ở trẻ nhỏ (trong năm đầu) cần

xác định: động kinh hay không ĐK?, phân biệt:

+ Trào ngược dạ dày thực quản (Sandifer’s S.)

+ Cơn ngất xanh tái (cơn giật thiếu oxi phản xạ)

+ Cơn ngừng thở tím tái

+ Những cơn run và rên rỉ

+ Những cơn giật cơ sơ sinh khi ngủ lành tính

+ Cơn giật cơ lành tính ở trẻ nhỏ

+ Những hoạt động phản xạ trương lực và vận động không ý muốn (bại não hoặc não úng thủy)

1 CO GiẬT SƠ SINH

 Thường đi cùng bệnh não sơ sinh

 Trẻ bị bệnh não SS nặng thường có cơn kín đáo

 Co giật sơ sinh có thể tự giới hạn và biến mất tựphát, hoặc nguyên nhân được giải quyết

 Tỷ lệ tử vong cao 30% và tỷ lệ mắc di chứng 50%

 30% trẻ sống qua khỏi bị động kinh

 Tiên lượng tố hơn đối với CGSS do giảm đườngmáu, calci, natri máu nhất thời và CMTS

 Biểu hiện lâm sàng, ĐNĐ, hình ảnh não trên CT,MRI là yếu tố đánh giá tiên lượng

Nguyên nhân

 HIE (biểu hiện chu sinh hoặc sau sinh)

 Nhiễm trùng màng não/não (bẩm sinh, sau sinh)

 Bệnh mạch máu (đột quị, nghẽn tĩnh mạch)

 CMTS (trong nhu mô, dưới nhện)

 Bệnh não chuyển hóa (RLCH tạm thời, RLCH sailạc bẩm sinh)

 Loạn sản não (RL di cư và dị tật liên quan NST)

 Chấn thương (cuộc đẻ, không do tai nạn)

 Tự phát

 H/C động kinh bao gồm động kinh gia đình

Biểu hiện của co giật sơ sinh và thời gian của tổn thương não

Trong tử cung

 Dị tật não/loạn sản

 Nhiễm trùng trong tử cung (bẩm sinh)

 Thiếu vitamin B6/phụ thuộc pyridoxamine

Ngày 2

 Giảm calci máu

 Co giật sơ sinh gia đình lành tính

 Thiếu hụt protein vận chuyển Glucose

Ngày thứ 4: Co giật cục bộ di chuyển (ĐK) trẻ nhỏ

Xét nghiệm chẩn đoán

 Đường máu, calci, magne, lactat, pH máu

 Dịch não tủy: Glucose, protein, tế bào

 Cấy máu, DNT, phân

 Siêu âm não: (thấy dấu hiệu CM não, dị tật não)

 Sàng lọc nhiễm trùng bẩm sinh cho thai nhi, mẹ: tìm KT TORCH, CMV, HSV

 Acid tổ chức/niệu/máu, acid amin DNT

 Chẩn đoán sử dụng vit B6 or pyridoxal-5-Phóphat

 Phân tích chromosome hoặc DNA

 C scan, MRI não

Phân loại lâm sàng các cơn CG SS

Cơn giật rung (clonic)

 Cục bộ (một ổ, nhiều ổ)

 Co giật nửa thân

 Co giật trục thân (axial)

Các cơn vận động tự động

 Cơn phát âm lưỡi, miệng

 Mắt (ngước mắt,mắt đưa ngang

 Vận động (kiểu bơi, đạp xe)

Các hiện tượng không phổ biến khác

 Ngừng các vận động

 Cơn giật West

 Cơn ngừng thở (hiếm, co giật khi xảy ra đơn độc)

 Các vận động bất thường (SS đẻ non) ≠ co giật cần EEG kéo dài hoặc EEG video để xác định

 Cơn co giật khó nhận biết (subtle S.)

 Lưu ý sự phân li điện não lâm sàng do các cơn

co giật điện não (hoạt động dạng ĐK) có tương quan không chắc chắn với các cơn giật lâm sàng gặp khá nhiều ở trẻ sơ sinh

Co giật do thiếu vitamin B6 hoặc phụ thuộc pyridoxime

 Là rối loạn NST lặn, bệnh hiếm

 Co giật trong tuần đầu, khó chữa

 EEG bất thường: loạn nhịp cao điện thế, với đè nén bùng nổ

 Có thể cơn giật có ngay trong TK tử cung hoặc muộn đến 12-18 tháng tuổi

 Đáp ứng lâm sàng ngay sau khi tiêm vit B6 và tiến triển tốt của EEG

 Vit B6 20-30mg/kg/ngày x 3 tuần

 Hiện nay khuyên dùng pyridoxal-5-phosphate

 Khuyến nghị trẻ dưới 18 tháng bị ĐK kháng trị cần dùng vit B6

 Thấy bất thường di truyền trong một số trẻ

Điều trị các cơn co giật khác

 Điều trị co giật sơ sinh phụ thuộc vào nguyên nhân như rối loạn điện giải (calci, natri, magne) đườngđược điều chỉnh

 Thuốc KĐK được chỉ định nếu nguyên nhân

chuyển hóa không xác định

 Có thể cho biotin tùy theo mức Biotin trong máu

- Leveracetam, bezodiazepin cho TM nếu cgss

kháng trị

- Nếu co giật thuộc triệu chứng ngừng thuốc sau 6 tuần nếu trẻ không co giật

- Nếu co giật tái phát điều trị kháng động kinh

- Thuốc lựa chọn tùy theo thể động kinh

+ carbamazepin ( cơn cục bộ hoặc cơn giật

Một số vấn đề quan trọng cần được xem xét

 Số liệu chưa đủ đẻ trả lời liệu co giật sơ sinh có gây nên tổn thương não hoặc không có hại?, có bằng chứng CGSS tăng nguy cơ động kinh sau

đó, suy giảm nhận thức và CP Quan trọng tìm được nguyên nhân gây CG

 Không có thông tin AED ảnh hưởng đến phát

triển não

 Một số AED (phenytoin) có thể gây độc tính

 Giá trị của AED điều trị ngoài thời kỳ sơ sinh để phòng động kinh chưa rõ

Co giật sơ sinh gia đình lành tính

 Cơn giật xảy ra trong tuần đầu, it gặp sau 8 tuần

 Cơn giật là toàn thể, hiếm cơn giật khó nhận biết

 Không xác định được nguyên nhân, có yếu di truyền, 2 gen : 1 trên chromosome 20q(KCNQ2)

1 trên 8q(KCNQ3)

 Có thể là sớm của ĐKTT di truyền tự phát

 Phát triển TK bình thường, 10% phát triển ĐK muộn (vị thành niên hoặc thời kỳ sớm người lớn)

 Cơn giật : co cứng-co giật toàn thể, EEG : BT

 Cơn giật có thể ngừng do điều trị từ 6 W-6 tháng

Co giật sơ sinh gia đình không lành tính

 Thể co giật hiếm đồng nghĩa cơn co giật ngày

thứ 5 (đã biết trước đây) có thể do thiếu kẽm

 Cơn giật có thể tồn tại lâu hơn thể CG gia đình lành tính

 Tiến triển thành động kinh (1%) ít hơn thể CGGĐ lành tính

 Nguyên nhân không rõ

2.Các hội chứng động kinh trong năm đầu với biểu hiện trong thời sơ sinh

2.1 Bệnh não giật cơ sớm ( Early (neonatal)

myoclonic encephalopathy: EME)

 Biểu hiện lúc đầu hoặc thời kỳ sơ sinh hoặc

những tháng đầu,

 Dạng cơn co giật cục bộ, cơn giật cơ toàn bộ

hoặc một phía cơ thể(masive myoclonus), cơn

giật cơ di chuyển hoặc cơn co thắt co cứng

- Cơn giật cơ cục bộ hoặc cơn giật cơ di chuyểnthường xuất hiện như cơn giật đầu tiên, thậm trívài giờ sau sinh

– Cơn giật cục bộ là kín đáo, ví dụ, cơn ngướcmắt, các hiện tượng thần kinh thực vật nhưngừng thở hoặc đỏ mặt.

– Cơn giật cơ toàn thể có thể trong một sốtrường hợp

 Cơn giật mạnh đột ngột khi trẻ nhỏ thức giấc hoặc khi ngủ

 Tần số cơn giật thay đổi từ ít cho tới hầu như liên tục.

 Bất thường thần kinh: chậm vận động-tâm thầnnặng, giảm trương lực cơ.

EEG thường kiểu “đè nèn bùng nổ” với bùng nổcác sóng nhọn, gai và các sóng chậm, mà các sóngnày xen kẽ không đều và tách biệt với thời kỳ imlặng điện (hình1) Sự kịch phát trong EEG có thểhoặc đồng thì hoặc không đồng thì trên cả hai báncầu Không có hoạt động nền bình thường

 Các cơn co giật cục bộ giống như ĐNĐ của các cơngiật sơ sinh

 CHT và CLVT: Não có thể bình thường nhìn về tổngthể hoặc một bán cầu phì đại, dãn não thất bên, teocạnh não thất, teo vỏ não.

 Nguyên nhân trong thời kỳ chu sinh và không xácđịnh được

Nguyên nhân như sai lạc chuyển hóa bẩm sinh,bệnh tăng đường máu không xetonic, acid máuglyxeric D, acid máu propionic, thiếu hụt đồng yếu

tố molybdenum, và acid máu methylmalonic

 Tiên lượng của bệnh là kém, không có liệu phápđiều trị có hiệu quả

2.2 Bệnh não động kinh ở trẻ nhỏ sớm (hội chứng

• Xảy ra trong 3 tháng sinh đầu tiên, thường 10 ngày đầu.

• Các triệu chứng có thể xuất hiện ít giờ sau sinh

• Dạng co thắt co cứng.

• Các dạng co giật khác: co cứng/giật rung, cơn giật rung, cơn giật cơ, cơn mất trương lực, cơn vắng, cơn cục bộ đơn thuần hoặc cục bộ phức hợp

• Cơn giật có thể xuất hiện trong dạng co cụm (clusters)

• Các dạng cơn có thể thay đổi theo thời gian và tái phát EEG: cơn đè nén bùng nổ trong cả giai đoạn thức giấc và giai đoạn ngủ.

• Tiếp theo là hoạt động gai cao điện thế trước khi trở lại hoạt động rất chậm.

• Phát triển TT-VĐ có thể tốt nếu không chuyển hội

chứng West hoặc hội chứng Lennoox-Gastaut

• Một nửa số trẻ có thể tử vong

• Điều trị thuốc chống cơn co giật Vigabatrin (Sabril), Topamax, Dilantin, Zonegran, và Phenobarbiton, hoặc ACTH, và prednisolon

– Thuốc dùng đơn trị liệu hoặc đa trị liệu

– Sử dụng chế độ ăn

– Kích thích dây thần kinh mơ hồ hoặc

– Phẫu thuật xâm nhập như cắt một phần hoặc toàn bộ bán cầu não

Sự giống nhau và khác nhau của EME và EIEE

 EME và EIEE cùng tuổi xảy ra

 Chuyển hóa với tính chất gia đình nhiều ở EME,

 Di tật não nhiều ở EIEE

 Nói chung khó phân biệt giữa hai hội chứng vì

 Những cơn co thắt ngắn (brief spasms) sơ sinh với cơn giật cơ (myoclonus) toàn thể.

 Cần thiết phân biệt vì:

 Vigabatrin tốt với EIEE, kém với EME (Nabbout và Dulac 2003)

2.3 Hội chứng West

Xảy ra trong năm tuổi đầu tiên, gồm 3 loại triệu chứng :

• Những cơn co thắt,

• Thoái hóa sự phát triển tâm vận động,

• Kiểu loạn nhịp cao điện thế trên ĐNĐ

Những cơn co thắt động kinh:

• co giật toàn thể bao gồm sự duỗi cứng

• hoặc gập trục thân và của các chi

Loạn nhịp cao điện thế:

• Cơn điển hình: kiểu loạn sóng với sự không đồng thì, biên độ sóng cao chậm và sự phóng điện sóng nhọn và gai thường nhiều ổ.

• ĐNĐ trong cơn biểu hiện điển hình sóng chậm toàn thể tiếp theo giảm tín hiệu điện thế lan tỏa mà có thể liên quan đến cơn co thắt

Nguyên nhân

 Xấp xỉ 80% là triệu chứng và nhận biết đươc:

 H/C thần kinh da (TS, neurofibromatosis typs 1,

 Nguyên nhân di truyền: đột biến CDKL 5, H/C

Rett, gen homeobox

 20% căn nguyên ẩn

 Tất cả infantile Spasm cân CT scan hoặc MRI để tìm nguyên nhân tổn thương cấu trúc

Điều trị:

• ACTH và Vigabatrin thường được sử dụng.

• Vigabatrin có thể hiệu quả trong u xơ củ(tuberous

sclerosis)

• Tác dụng an toàn hơn, độc tính ít nghiêm trọng so ACTH

• Lưu ý tác dụng phụ về thị giác của vigabatrin

• Một số thuốc khác : valproat, leveteracetam, topiramat,

zonisamid, lamotrigin và benzodiazepin

• Chế độ ăn ketogen

• Phẫu thuật cắt bán cầu vỏ não cục bộ có thể được chỉ định cho các trường hợp động kinh khó điều trị nội khoa.

Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân:

• Theo báo cáo nghiên cứu: 16% sự phát triển bìnhthường, 47% còn cơn co giật liên tục trong mộttheo rõi trung bình 31 tháng

• Theo phân loại bệnh nguyên: 51% phát triển bìnhthường trong thể ẩn, ngược lại chỉ có 6% trongtrường hợp co giật triệu chứng

• Xấp xỉ 17% các trường hợp tiến triển thành H/C Lennox-Gastaut

2.4 Động kinh ác tính với cơn co giật cục bộ di chuyển ở trẻ nhỏ

• Thể bệnh hiếm, xảy ra trong năm đầu, trong TK sơ sinh

• Cơn co giật cục bộ bắt đầu nhiều ổ với biểu hiện vận

động hoặc tự trị

• Cơn co giật thường tăng lên và gần như xảy ra liên tục.

Lâm sàng của cơn co giật:

• Gồm ở bên nửa đầu và lệch trục mắt

• Các cơn rung giật cục bộ của mắt, mặt và chi,

• Cơn giật cứng cục bộ một bên hoặc 2 bên,

• Các vận động tự động, như chép miệng, nhai,

• Các biểu hiện tự trị: ngừng thở, bài tiết nước bọt, đỏ mặt

• Các cơn giật cứng-giật rung toàn thể thứ phát

• Điện não đồ giữa cơn:

– Dạng động kinh nhiều ổ

– Hoạt động nền chậm, và lan tỏa

– Một số bệnh nhân có thể có ĐNĐ bình thường – Rồi sau đó hoạt động nền trở nên chậm

• Nguyên nhân:

– Không tìm thấy nguyên nhân

– Bất thường cấu trúc, yếu tố di truyền

• Các cơn co giật thường kháng trị

Bromids, stiripentol, và clonazepam có thể dùng

• Thoái triển sự phát triển thần kinh,

• Tử vong trong một số trường hợp

2.5 Tình trạng giật cơ ở bệnh não động kinh

không tiến triển

 Tình trạng bệnh hiếm ở trẻ nhỏ xảy ra trong năm đầu tiên

 Các cơn co giật điển hình bắt đầu co giật với dạng vận

động cục bộ,

 Các cơn vắng giật cơ,

 Các cơn giật cơ toàn thể và các cơn rung giật nửa người.

 Các cơn giật cơ có thể là nhiều ổ

 Động kinh với tinh trạng giật cơ có thể tái diễn

 Các bất thường vận động và rối loạn vận động

 ĐNĐ giữa các cơn : Các phóng lực dạng động kinh nhiều ổ

và điện nền chậm

 ĐNĐ trong cơn: các sóng và gai chậm toàn thể, kiểu cơn vắng tùy thuộc vào dạng co giật

Tình trạng giật cơ có thể đáp ứng với

benzodiazepin, valproate, ethosuximid hoặc clobazam

 Tiên lượng kém, chậm phát triển TT-VĐ

 Co giật thường tái phát.

2.6 Động kinh giật cơ nặng ở trẻ nhỏ(SMEI: Severe Myoclonic Epilepsy in Infancy) Dravet Syndrome

 Thể bênh không phổ biến 1-2/500 trẻ bị động kinh

 Bắt đầu với các cơn co giật do sốt

 Khuynh hướng phát triển trong năm tuổi thứ hai

 Có thể chẩn đoán khi trẻ 2 hoặc 3 hoặc 4 tuổi

 Các cơn co giật thường trong năm đầu tiên liên quan với sốt cao

- Thường chỉ co giật cục bộ nửa bên cơ thể

- Cơn co giật nhanh(jecking) hoặc co cứng với giật nhanh.

- Cơn tái phát rất thường xuyên trong năm tuổi đầu.