Khóa luận tốt nghiệp đại học 31 8 2016

Rối loạn chuyển hóa RLCH lipid là sự biến đổi nồng độ các thành phần lipid máu như: tăng cholesterol toàn phần TC, tăng triglyceride TG, tăng lipoprotein tỷ trọng thấp LDL-C và giảm lipo

Khóa luận tốt nghiệp Đại học

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trước ngưỡng cửa thập kỷ thứ 2 của thế kỷ XXI, Việt Nam là một trong những nước được đánh giá có mức tăng trưởng kinh tế nhanh, đời sống của người dân được tăng lên đáng kể Tại các khu vực tỉnh lỵ và thành phố, bữa ăn của người dân không những đầy đủ mà có phần dư thừa so với những thập niên của thế kỷ trước Mô hình bệnh tật thập niên gần đây đã thay đổi Bằng chứng cho thấy những năm gần đây các bệnh mãn tính liên quan đến dinh dưỡng có xu

hướng gia tăng như: Bệnh đái tháo đường, Béo phì, Hội chứng chuyển hóa, Tim mạch và Ung thư.Trong đó, tình trạng mắc các bệnh đái tháo đường, rối loạn

chuyển hóa lipid và hội chứng chuyển hóa đang gia tăng một cách nhanh chóng Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính thường gặp có tốc độ gia tăng nhanh theo sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội [1,64-70] Theo tổ chức Y tế thế giới (World health organization) năm 2000 trên toàn thế giới có khoảng 151 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và dự đoán đến năm 2025 con số này sẽ lên tới 330 triệu người, chiếm tỷ lệ khoảng 5,4% dân số toàn cầu trong đó ĐTĐ typ 2 chiếm khoảng 85-95% [2, 6-8] ĐTĐ ngày càng trở nên phổ biến và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh cũng như tạo gánh nặng kinh tế cho toàn xã hội

Rối loạn chuyển hóa (RLCH) lipid là sự biến đổi nồng độ các thành phần lipid máu như: tăng cholesterol toàn phần (TC), tăng triglyceride (TG), tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) và giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C) [3,2486-2497] Đó là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch

do xơ vữa động mạch, rất phổ biển ở người cao tuổi Ngoài yếu tố tuổi cao thì giới, lối sống, chế độ ăn, tăng đường máu, tăng huyết áp, … cũng liên quan đến đặc điểm rối loạn lipid máu

Hội chứng chuyển hóa (HCCH) là nhóm các điều kiện – tăng huyết áp, tình trạng kháng insulin cao, cơ thể dư thừa chất béo quanh eo hay mức cholesterol bất thường xuất hiện cũng nhau, làm tăng nguy cơ đợt quỵ, bệnh tật và bệnh tiểu đường.Khoảng 20-30% dân số các nước phát triển và đang phát triển mắc hội chứng chuyển hóa [4] Kinh tế phát triển kéo theo sự thay đổi về lối sống làm giảm thiểu các hoạt động thể lực, dồi dào về thực phẩm đã thực sự tạo điểu kiện thuận lợi cho các bệnh rối loạn chuyển hóa phát triển nhanh trên phạm vi toàn cầu

Để có được những thông tin cần thiết nhằm đánh giá tỷ lệ mắc của các hội chứng nói trên giữa hai nhóm quần thể dân cư thành thị và nông thôn, từ đó có những căn cứ đánh giá và có các giải pháp can thiệp nhằm đề ra chiến lược chăm sóc sức khoẻ ban đầu phù hợp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu một số thông số hóa sinh máu liên quan tới tình trạng dinh dưỡng ở

hai cụm dân cư khu vực thành phố Hà Nội và khu vực nông thôn năm 2015”

với hai mục tiêu:

• Nghiên cứu đặc điểm các chỉ số glucid, lipid máu ở hai cụm dân cư khu vực nội thành và vùng ngoại thành Hà Nội

• Tìm hiểu tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở hai cụm dân cư thuộc khu vực nội thành và vùng ngoại thành Hà Nội

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

• Đại cương về đái tháo đường

• Định nghĩa

ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa được đặc trưng bởi tăng glucose máu mạn tính do hậu quả của sự thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ làm tổn thương, rối loạn

và suy chức năng của nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là các tổn thương ở mắt, thận, thần kinh và tim mạch [1,64-70]

• Dịch tễ học đái tháo đường

ĐTĐ đang là một trong nhưng bệnh không lây phổ biến nhất trên toàn cầu, trong đó ĐTĐ typ 2 chiếm khoảng 85 – 95% Theo Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (International Diabetes Federation – IDF) và WHO, năm 1995, cả thế giới mới

có 110 triệu người mắc ĐTĐ, năm 1995 đã có 135 triệu người, năm 2000 có 151 triệu người, ước tính đến năm 2025 con số này sẽ là 330 triệu người, chiếm 5,4% dân số thế giới [2,6-8]

Cũng theo IDF, ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tư hoặc thứ năm

ở các nước phát triển và đang được coi là một dịch bệnh ở nhiều nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [5,909-923]

Năm 2010, Việt Nam có 1.646.600 người mắc ĐTĐ ở nhóm tuổi 20 – 79, trong đó nhóm tuổi 60 – 79 có 707.000 người mắc ĐTĐ [6,2-4]

Theo phân loại của IDF và WHO, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ của Việt Nam nằm trong khu vực 2 (tỷ lệ 2 – 4,99%) cũng với các nước trong khu vực như Trung Quốc, Thái Lan, Idonesia, thấp hơn so với các nước khu vực 3 (tỷ lệ 5 – 7,99%) như Nhật Bản, Hàn Quốc, Singapore [2,6-8]

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường:

1/2015, Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ĐTĐ gồm

• Nồng độ glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L ( Hoặc

>200mg/dL), làm ít nhất 2 lần

Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường

• Nồng độ glucose máu lúc đói trong khoảng từ 5,6 mmol/L đến 6,9

Phân loại đái tháo đường

• đái tháo đường typ 1

ĐTĐ typ 1 là ĐTĐ phụ thuộc insulin, là một bệnh tự miễn thường xảy ra

ở người trẻ tuổi Các yếu tố như béo phì, chế độ ăn hoặc nhiễm virus Coxackie

và Rubella được cho là yếu tố khởi phát dẫn đến tình trạng viêm tế bà tiết

kháng thế kháng bào tương tế bào đảo, kháng thể kháng tyrosin phosphatase tế nào đảo cùng với sự thâm nhiễm tế bào T vào các tiểu đảo chứa các tế bào beta gây phá hủy các tế bào beta, thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối, lâm sàng biểu hiện là ĐTĐ phụ thuộc insulin[2], [7], [8]

• đái tháo đường typ 2

ĐTĐ typ 2 trước đây còn được gọi là bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90% các trường hợp ĐTĐ Đặc trưng của bệnh này là sự kết hợp giữa tình trạng kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin Cả 2 quá trình này tương quan lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào beta Phần lớn bệnh nhân thường thừa cân hoặc béo phì [2], [7], [8]

• đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐ thai kỳ là tình trạng không dung nạp glucose được phát hiện lần đầu khi mang thai ĐTĐ khởi phát do quá trình phát triển thai, khi đó nhu cầu năng lượng và insulin của sản phụ tăng cao Mặc dù trong đa số các trường hợp, khả năng dung nạp glucose có cải thiện sau thời gian mang thai, nhưng vẫn có sự tăng đáng kể nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ typ 2 sau này [2], [7], [8]

• đái tháo đường do các nguyên nhân khác

ĐTĐ còn có thể do khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen, điều trị HIV/AIDS, xuất hiện sau ghép tạng ví

43% Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới: ở người trên 70 tuổi tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ cao gấp 3 đến 4 lần so với tỷ lệ mắc ĐTĐ chung ở người lớn

Có hai cách lý giải về sự gia tăng tỷ lệ mắc ĐTĐ theo lứa tuổi Cách nhìn nhận thứ nhất cho rằng đó là hiện tượng sinh lý tự nhiên: quá trình lão hóa của

cơ thể trong đó có tụy Một cách nhìn nhận khác cho rằng tuổi gia tăng làm bộc

lộ những trường hợp mắc ĐTĐ thực sự mà ở giai đoạn sớm hơn (khi còn trẻ) chưa có điều kiện chẩn đoán xác định [10]

Tuy nhiên với nhịp độ phát triển của cuộc sống hiện nay, ngày càng có nhiều người trẻ tuổi, thậm chí trẻ vị thành niên mắc ĐTĐ typ 2 Quan sát sự xuất hiện bệnh ĐTĐ typ 2 trong gia đình có tiền căn di truyền rõ ràng, người ta nhận thấy rằng: ở thế hệ thứ nhất thường mắc bệnh ở độ tuổi 60 – 70, đến thế hệ thứ 2 tuổi xuất hiện bệnh giảm xuống còn 40 – 50 tuổi và ngày nay những người được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 dưới 20 tuổi không còn là hiếm [7],[11]

• Giới tính

Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở 2 giới nam và nữ thay đổi tùy thuộc vào các vùng dân

cư khác nhau Ở Bắc Mỹ và Tây Âu tỷ lệ nữ/ nam thường là 1/4 Ngay trong một quần thể nghiên cứu tỷ lệ nữ/nam mắc ĐTĐ còn tùy thuộc vào tuổi, điều kiện sống Ở các vùng đô thị Thái Bình Dương tỷ lệ nam/nữ là 3/1 [12,20-22] Trong khi ở Trung Quốc, Malaysia, Ấn Độ tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ diễn biến không theo quy luật, nó tùy thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống, mức độ béo phì [12,20-22]

Các nghiên cứu tỷ lệ ĐTĐ đều cho thấy rằng lối sống công nghiệp hiện đại ảnh hưởng rất lớn đến khả năng mắc bệnh ĐTĐ Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng gấp 2 – 3 lần ở người sống trong nội thành so với người sống ở ngoại thành theo các công bố nghiên cứu dịch tễ ở Tunisie, Úc, Poerto – Rico [13,329-333] Với

cùng một chủng tộc, dân tộc, về mặt nguyên tắc yếu tố di truyền liên quan đến khả năng mắc bệnh ĐTĐ là như nhau, song những nghiên cứu tỷ lệ mắc ĐTĐ ở những người di cư từ Nhật Bản đến Hawai, từ châu Phi đến châu Mỹ cho thấy tỷ

lệ mắc ĐTĐ ở những người di cư này thường cao hơn 2 đến 3 lần thậm chí hơn nữa so với cộng đồng người không di cư [13,329-333] Yếu tố địa dư ảnh hưởng đến tỷ lệ ĐTĐ thực chất là sự thay đổi lối sống: ít vận động, điều kiện sống, chế

độ ăn uống dẫn đến sự tỷ lệ mắc ĐTĐ khác nhau

các bệnh tim mạch tăng gấp 3 – 4 lần

Béo bụng còn được gọi là béo dạng nam là một thuật ngữ chỉ những người mà phân bố mỡ ở bụng, nội tạng và phần trên của cơ thể chiếm tỷ trọng đáng kể Béo bụng, ngay cả với những người cân nặng không thực sự xếp vào

lập gây ra rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa đường 21] Sở dĩ béo dạng nam được coi là một trong những nguyên nhân làm gia tăng

[18,10-tỷ lệ bệnh ĐTĐ à bệnh tim mạch vì mô mỡ nhiều ở bụng làm gia tăng nồng độ acid béo tự do, tăng triglycerid, tăng hiện tượng viêm và gây độc với tế bào beta của tụy (lipoxicity)

• Lipid và rối loạn lipid máu

Lipid là một trong ba thành phần cơ bản của sinh vật Về cấu tạo, lipid

là những este hoặc amid của acid béo với alcol hoặc amino alcol Trong cơ thể, lipid ở ba dạng chính: lipid dữ trữ, lipid là thành phần cấu trúc tế bào và

lipid huyết tương [15,144-146]

Các lipid chính có mặt trong máu là các acid béo tự do, TG,TC trong

đó có cholesterol tự do, cholesterol este và các phospholipid

Do không tan trong nước nên lipid được vận chuyển trong máu dưới dạng kết hợp với các protein Các acid béo tự do được vận chuyển chủ yếu bởi các albumin, còn các lipid khác nhau được vận chuyển dưới dạng phức hợp lipoprotein (LP) [16,318-366]

• Triglycerid

TG có hai nguồn gốc: ngoại sinh (chế độ ăn uống) và nội sinh (tổng hợp, chủ yếu ở gan) TG ngoại sinh được tổng hợp bởi tế bào ruột và vận chuyển dưới dạng chylomicron (CM) qua đường bạch mạch để vào hệ tuần hoàn máu Dưới tác dụng của enzym lipoprotein lipase có ở bề mặt tế bào nội mô, CM được thủy phân, TG được đưa vào gan hoặc được dự trữ ở các

tế bào mỡ Ở gan, CM được phân hủy bởi enzym triglycerid lipase, một phần nhỏ TG được gan thu nhận và thoái hóa ở gan [16,318-366]

TG nội sinh được gắn với apolipoprotein, sau đó được giải phóng vào tĩnh mạch trên gan dưới dạng lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL) Hàm lượng TG máu ở người bình thường dao động từ 0,6 – 1,9 mmol/L Tuổi, giới tính, lối sống, chế độ ăn có ảnh hưởng đến nồng độ TG máu[17,35-60]

• Cholesterol toàn phần

TC là thành phần cấu trúc của màng tế bào, tiền chất của hormon steroid

và các acid mật Cũng như TG, TC có hai nguồn gốc: nội sinh và ngoại sinh Chế độ ăn cũng cấp 100 mg đến 700 mg TC mỗi ngày; 500 mg đến 1000 mg TC được tổng hợp ở gan và các tổ chức khác Khác với TG, nhân sterol của TC không thoái hóa thêm nữa, vì vậy cần có quá trình vận chuyển TC từ các mô ngoại vi trở về gan, tại đây TC được bài tiết nguyên dạng trong mật hoặc sau khi được chuyển hóa thành acid mật[17,35-60]

Nồng độ TC huyết thanh bình thường là 3,9 – 5,2 mmol/L Sau 40 tuổi,

TC tăng khoảng 0,04 mmol/L cho mỗi tuổi ở nam giới và 0,025 mmol/L cho mỗi tuổi ở nữ giới [17,35-60]

• Lipoprotein

LP là những phân tử có dạng hình cầu, bao gồm phần nhân không phân cực chứa đựng TG và cholesterol este, xung quanh được bao bọc bởi phần vỏ phân cực, ưa nước, bao gồm phospholipid, cholesterol tự do và các protein gọi là apolipoprotein Phần vỏ đảm bảo tính hòa tan của LP trong huyết tương, vận chuyển các lipid không tan [18,51-65]

• Apolipoprotein còn gọi là apoprotein hoặc Apo được chia thành 6

loại chính và gọi tên theo các chữ cái A, B, C, D, E, F Các apoprotein có nhiều chức năng quan trọng:

• Chức năng hòa tan: nhờ sự có mặt của apo mà các lipoprotein hòa

tan được trong nước và do vậy, nó được vận chuyển trong máu và bạch huyết

• Chức năng nhận diện: các phân tử protein trong cấu trúc của

lipoprotein có chức năng nhận diện các receptor ở màng tế bào Thông qua các receptor đặc hiệu, các lipoprotein mang những apo tương ứng mới có thể vào trong tế bào

• Chức năng điều hòa: các apo có chức năng hoạt hóa hoặc kìm hãm

một số enzym chuyển hóa lipoprotein

• Phân loại LP: bằng phương pháp siêu ly tâm và dựa trên tỷ trọng của

chúng, lipoprotein huyết tương được phân biệt thành các loại:

• Chylomycron (CM)

CM là tiểu phân tử lớn nhất của LP, có đường kính từ 80 – 120nm, tỷ trọng ≤ 0,96 g/mL, là những hạt mỡ nhũ tương hóa lơ lửng trong huyết tương và được tạo thành độc nhất bởi các tế bào ruột CM chỉ có mặt trong thời gian ngắn ở huyết tương, sau bữa ăn giàu mỡ và làm cho huyết tương có màu đục, trắng như sữa CM biến mất sau ăn vài giờ và bởi vậy, huyết tương của người bình thường khi đói trong

CM chứa chủ yếu là TG Chức năng chính của chylomicron là vận chuyển triglycerid và cholesterol ngoại sinh (từ thức ăn) tới gan[18,51-65]

b Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL)

VLDL có đường kính từ 40 – 80 nm, tỷ trọng từ 0,96 – 1,006 g/mL, được tạo thành ở tế bào gan và là dạng vận chuyển triglycerid

nội sinh - được tổng hợp ở gan - vào hệ tuần hoàn Giống như CM, VLDL chứa nhiều triglyceride[18,51-65]

Chức năng chính của VLDL là vận chuyển TG nội sinh Tại các

mô, TG sẽ bị thủy phân dưới tác dụng của enzym lipoprotein lipase, khi đó VLDL chuyển thành IDL được gan thu nhận, phần IDL còn lại chuyển thành LDL [16,318-366]

• Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL)

LDL là loại LP chứa nhiều cholesterol nhất và là chất sinh xơ vữa động mạch

LDL được coi như một dạng thoái hóa của VLDL sau khi mất

đi TG, qua dạng trung gian IDL LDL chịu trách nhiệm vận chuyển 70% cholesterol, chủ yếu là cholesterol este từ gan tới tổ chức ngoại

vi LDL được chuyển vào trong tế bào nhờ receptor đặc hiệu ở màng bào tương tế bào và bị thoái hóa trong lysosom, giải phóng cholesterol

tự do Đại thực bào được tạo ra từ các monocyte trong máu có thể bắt giữ LDL qua receptor thu dọn Quá trình này được tăng cường khi LDL tăng cao và bị biển đổi (LDL bị oxy hóa, glycosyl hóa) Sự bắt giữ LDL bởi đại thực bào ở thành động mạch là yếu tố quan trọng trong bệnh sinh của xơ vữa động mạch Khi đại thực bào quá tải cholesterol este, chúng trở thành các tế bào bọt (foam cell) – là thành phần của màng xơ vữa, vì thế cholesterol trong LDL (LDL-C) được coi là cholesterol xấu, nó tham gia vào sự phát triển các biến chứng ở mạch máu [6],[19]

Đường kính của LDL dao động từ 18 – 30 nm (trung bình: 22 nm) với tỷ trọng 1,006 – 1,063 g/mL Hàm lượng LDL trung bình trong huyết thanh người bình thường ≤ 3,4 mmol/L [17,35-60]

• Lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL)

IDL là loại lipoprotein có tỷ trọng giữa VLDL và LDL, còn gọi

là VLDL tàn dư IDL có hàm lượng rất ít trong huyết tương, IDL được tạo thành từ VLDL rồi chịu hai khả năng: một số được giữ lại ở gan; số còn lại chịu sự phân hủy tiếp tục các TG để chuyển thành LDL, khi LDL chuyển thành LDL qua nhanh sẽ dẫn tới tình trạng tăng quá mức LDL làm tăng nguy cơ gây xơ vữa động mạch [16],[17]

• Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL)

HDL là lipoprotein nhỏ nhất với đường kính dao động từ 5 – 12

nm, tỷ trọng từ 1,063 – 1,210 HDL được tổng hợp từ gan và ruột non (HDL mới sinh) hoặc từ sự thoái hóa của VLDL và CM trong máu [17,35-60] Dựa trên sự khác nhau về tỷ trọng, có ba loại HDL: HDL1

có tỷ trọng 1,063 – 1,085 g/mL; HDL2 có tỷ trọng 1,085 – 1,120 g/mL, HDL3 có tỷ trọng 1,120 – 1,210 g/mL HDL chứa nhiều protein, chức năng chính của HDL là vận chuyển ngược các phân tử cholesterol từ các mô ngoại vi về gan Tại gan, cholesterol được thoái hóa thành acid mật và được đào thải qua đường mật, Ở người, HDL tăng theo tuổi Sau tuổi dậy thì, HDL ở nữ cao hơn ở nam Hàm lượng HDL tỷ lệ nghịch với trọng lượng cơ thể, với hàm lượng triglycerid máu HDL tăng ở người tập luyện thể dục thể thao và năng hoạt động Bình thường, HDL >1,17mmol/L ở nam và >1,43 mmol/L ở nữ [18,51-65]

HDL có hai vai trò quan trọng là :

-Thanh lọc các LP giàu TG (CM và VLDL)

-Vận chuyển trung gian cholesterol tự do từ các mô ngoại vi trở về gan giúp thoái hóa và bài tiết cholesterol qua mật.

Vì vậy, HDL là yếu tố bảo vệ chống xơ vữa động mạch [16],[17]

Bảng 1.1 Thành phần của các lipoprotein trong huyết tương người [6]

Cholesterol

tự do (%)

Cholesterol este (%)

TG (%)

RLCH lipid là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch

do vữa xơ động mạch; đặc trưng bởi sự biến đổi nồng độ các thành phần lipid máu như: tăng TC, tăng TG, tăng LDL-C, giảm HDL-C [3,2486-2497]

Chương trinh giáo dục cholesterol quốc gia Hoa Kỳ (Nationnal Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III năm 2001 [NCEP-ATP III]) đưa ra giới hạn bệnh lý các thành phần lipid máu như sau:

Bảng 1.2 Giới hạn bệnh lý các thành phần lipid máu theo NECP-ATP III (2001) [26]

• Phân loại

a Phân loại theo các thành phần lipid máu

• Phân loại theo Fredrickson 1965 [18,51-65]

Theo Fredrickson (1965) các biến đổi lipid máu và thành phần của

nó được chia thành 5 typ trong đó typ II chia thành typ IIa và typ IIb

Bảng 1.3 Phân loại rối loạn lipid và lipoprotein máu theo Fredrickson[18,51-65]

• Phân loại RLCH lipid theo NCEP-ATP III (2001)

Bảng 1.4 Đánh giá các mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP- ATP III [3,2484-2497]

Thông số Xét nghiệm lipoprotein lúc đói

b Phân loại theo nguyên nhân

• Tăng lipid máu tiên phát: chiếm phần lớn các trường hợp, chưa tìm thấy nguyên nhân, có thể do di truyền

• Tăng lipid máu thứ phát: sau các bệnh khác như béo phì, nghiện rượu, ĐTĐ, suy giáp trạng, hội chứng thận hư, sau dùng thuốc kéo dài, … Các bệnh nhân khác nhau mắc cùng một bệnh có thể biểu hiện các type khác nhau của rối loạn lipid

• Hội chứng chuyển hóa

• Định nghĩa

Hội chứng chuyển hóa là một nhóm các yếu tố nguy cơ chuyển hóa

mà đến với nhau trong một cá nhân duy nhất.Những yếu tố này bao gồm trao đổi chất kháng insulin , tăng huyết áp (huyết áp cao ), bất thường cholesterol và tăng nguy cơ đông máu Bệnh nhân thường bị thừa cân

hoặc béo phì [4]

• Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa

Theo WHO: gồm các tiêu chí chính và phụ sau:

• Tiêu chí chính: kháng insulin

• ĐTĐ Type 2

• Rối loạn dụng nạp glucose (sau nghiệm pháp OGT)

• Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói

• Glucose máu bình thường nhưng có tăng insulin máu

• Tiêu chí phụ:

• Tăng huyết áp tối đa ≥ 140mmHg, tối thiểu ≥ 90 mmHg

• Triglyceride > 1,7 mmol/L

• HDL < 0,9 mmol/L (với nam) và <1,0 mmol/L (với nữ)

• BMI: > 30 (châu Âu, Mĩ); BMI >27 (châu Á)

• MAU: Microalbumin niệu (+)

• Chẩn đoán (+) khi có 1 trong 4 triệu chứng chính + 2 tiêu chí phụ

• Yếu tố nguy cơ

Tuổi Các nguy cơ của hội chứng chuyển hóa tăng theo tuổi tác, ảnh

hưởng đến < 10% số người ở độ tuổi 20 và 40% của người dân trong độ tuổi

60 Tuy nhiên, dấu hiệu cảnh báo của hội chứng chuyển hóa có thể xuất hiện trong thời thơ ấu

Chủng tộc Gốc người Tây Ban Nha và người châu Á dường như mắc

hội chứng chuyển hóa cao hơn các chủng tộc khác trên thế giới

Bệnh béo phì Chỉ số khối cơ thể (BMI) - một thước đo tỷ lệ phần

trăm lượng mỡ cơ thể dựa trên chiều cao và trọng lượng, cao hơn 25 tăng nguy cơ hội chứng chuyển hóa

Tiền sử của bệnh đái tháo đường Có nhiều khả năng có hội chứng

chuyển hóa nếu có tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường type 2 hoặc có tiền

sử bệnh tiểu đường trong thai kỳ (ĐTĐ thai nghén)

Các bệnh khác Chẩn đoán cao huyết áp, bệnh tim mạch hoặc hội

chứng buồng trứng đa nang - một loại tương tự của vấn đề trao đổi chất có ảnh hưởng đến người phụ nữ là một kích thích tố và hệ thống sinh sản, cũng làm tăng nguy cơ bị hội chứng chuyển hóa

• Một số nghiên cứu về tỷ lệ mắc ĐTĐ, RLCH lipid và hội chứng

chuyển hóa ở khu vực nội thành và ngoại thành

• Nghiên cứu trong nước

Trong nước có khá nhiều nghiên cứu so sánh sự khác biệt về tỷ lệ mắc ĐTĐ giữa khu vực nội thành và ngoại thành như:

Năm 1990, Phan Sĩ Quốc và cộng sự đã thực hiên điều tra ngẫu nhiên trên

4912 người trên 15 tuổi ở khu vực Hà Nội thu được kết quả sau: tỷ lệ mắc ĐTĐ chung là 1,1 Trong đó, nội thành là 1,44%, cao hơn ngoại thành (0,63%) [6] Năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quốc của Bệnh viện Nội tiết trung ương, tỷ lệ mắc ĐTĐ lứa tuổi 30-64 ở các thành phố là 4,4%, tỷ lệ chung của cả nước là 2,7%, vùng đồng bằng ven biển là 2,2%, miền núi là 2,1%[2,64-70] Năm 2000,trong công trình dịch tễ của Bệnh viện Thanh Nhàn, tỷ lệ mắc đái tháo đường chung toàn quốc là 3,6%

Hiện nay ở nước ta chưa có nhiều công trình nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa lipid giữa nội thành và ngoại thành Chủ yếu là các công trình nghiên cứu

rối loạn chuyển hóa lipid trên các đối tượng xác định như: Đề tài nghiên cứu của nhóm tác giả Trương Ngọc Sang, Nguyễn Văn Luyện và cộng sự ở Bệnh viện

Đa khoa Lâm Đồng nghiên cứu rối loạn lipid máu ở cán bộ, viên chức đến khám sức khỏe tại bệnh viện nhằm xác định tỉ lệ rối loạn lipid máu và một số yếu tố liên quan đến rối loạn lipid máu ở nhóm đối tượng này Kết quả nghiên cứu cho thấy: Trong số đối tượng nghiên cứu có 105 nữ, 480 nam thì 242 người (41,4%)

có nguy cơ béo phì hoặc bị béo phì độ 1,có đến 384 người bị rối loạn lipid máu chiếm tỉ lệ 65,64%, tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu như sau: rối loạn chuyển hóa về triglyceride chiếm tỷ lệ cao nhất (44,79%), thấp nhất là rối loạn chuyển hóa về LDL-cholesterol (28,21%), tăng cholesterol 31,45% và giảm HDL-cholesterol 41,88%[20]

Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự ở Viện Tim mạch học Việt Nam trên 236 người từ 25 tuổi trở lên được chọn ngẫu nhiên tại cộng đồng ở Hà Nội năm 2001 cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid khá cao: 54,7% tăng cholesterol (>5,2mmol/L), 41,9% tăng triglyceride (>1,7mmol/L), 40,7% giảm HDL-C(nam

<1,0 mmol/L; nữ<1,2mmol/L) và 51,3% tăng LDL-C (>3,4 mmol/L)

• Nghiên cứu trên thế giới

Theo tác giả Chi Zhi – Sheng năm 1979-1981 tỷ lệ ĐTĐ điều tra trên 39986

người Trung Quốc từ 0 đến 80 tuổi cho kết quả: tỷ lệ ĐTĐ là 1,1%

Năm 1992, Osman B.A Khalid và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trên các thổ dân và người Malaysia bằng nghiệm pháp dung nạp glucose trên

706 người từ 28 tuổi trở lên cho kết quả tỷ lệ ĐTĐ người Malaysia là 11,26%

Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở thành phố là 6,59%, ở nông thôn là 2,63%[21,22-25]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là 1854 đối tượng được thăm khám lâm sàng lần đầu và lấy máu xét nghiệm thuộc chương trình nghiên cứu tăng huyết áp của Viện tim mạch trung ương 2013-2015 ở những đơn vị dân cư thuộc khu vực nội thành và ngoại thành thành phố Hà Nội

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

• Các bệnh nhân thuộc những khu vực xác định để nghiên cứu

• Bệnh nhân đã thăm khám lâm sàng

• Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

• Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân suy gan, suy thận

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

• Địa điểm: 3 xã thuộc huyện Ba Vì (Tân Lĩnh, Tây Đằng, Cổ Đô), 3 phường thuộc quận Đống Đa – Hà Nội (Kim Liên,

Trung Phụng, Quang Trung) và Bệnh viện Bạch Mai

• Thời gian: từ tháng 10/2013 tới tháng 4/2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu được lựa chọn là các đối tượng được thăm khám lâm sàng sau đó lấy máu làm xét nghiệm trong thời gian từ tháng 10/2013 tới tháng 4/2015 (có danh mục kèm theo tại phụ lục 1)

2.3.3 Công cụ thu thập số liệu

xét nghiệm Hóa Sinh của Bệnh viện Bạch Mai

2.3.4 Trang thiết bị: Máy cobas 600 và Máy ultra²™ A1c

2.3.5 Hóa chất: Hãng Roche cung cấp

2.3.6 Các biến số nghiên cứu

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

• Cholesterol toàn phần, Triglycerid, LDL-C, HDL-C

2.3.7 Phương pháp xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu

2.3.7.1.Phương pháp định lượng Glucose máu

Nguyên lý xét nghiệm

Glucose + ATP G-6-P + ADP

Sự tạo thành của NADPH trong phản ứng sẽ tỷ lệ với nồng độ của glucose

và có thể đo được ở bước sóng tử ngoại 340 nm bằng quang kế

2.3.7.2 Phương pháp định lượng HbA 1c - Phương pháp HPLC ái lực Boronate

Nguyên lý xét nghiệm: dựa trên sự kết hợp của glycated Hemoglobin với hạt

2.3.7.3 Phương pháp định lượng cholesterol toàn phần

kêt hợp với chất hiện màu nhờ tác dụng của enzyme peroxidase để chuyển thành hợp chất có màu hấp thụ cực đại ở bước song 532 nm

Cholesterol este + H2O cholesterol + RCOOH

Cholesterol + O2 cholesteron + H2O2

2.3.7.4 Phương pháp định lượng triglyceride

Xét nghiệm đo màu sử dụng enzyme

Glycerol + ATP glycero-3-phosphat + ADP

Triglyceride có trong huyết tương được chuyển thành

chất hiện màu và nhờ tác dụng của enzyme peroxidase (POD) chueyern thành hợp chất có màu hồng đỉnh hấp thụ cực đại ở 546 nm

2.3.7.5 Phương pháp định lượng HDL-C

Phương pháp enzyme so màu đồng nhất

Nồng độ cholesterol của HDL-C được xác định bởi các enzyme cholesterol esterase và cholesterol oxidase

Các cholesterol ester bị phá vỡ liên kết tạo thành cholesterol và các acid béo tự

do bởi men cholesterol esterase

• HSDA = sodium N-(2-hydroxy-3-sulfopropyl)-3,5-dimethoxyaniline Khi có mặt peroxidase, hydrogen peroxide tạo ra sẽ phản ứng với 4-aminoantipyrine và HSDA để tạo thành một chất có màu xanh tím Cường độ màu đậm nhạt của chất này tỷ lệ thuận với nồng độ cholesterol và được đo bằng phương pháp đo quang

2.3.7.6 Phương pháp định lượng LDL-C

- Xét nghiệm đo màu sử dụng enzyme đồng nhất

( hòa tan chọn lọc dạng micelle) Các cholesterol ester bị phá vỡ liên kết tạo thành cholesterol và các acid béo tự

do bởi men cholesterol esterase

LDL-Cholesterol +O2 cholestenone + H2O2

Khi có sự có mặt oxy, cholesterol bị oxi hóa bới cholesterol oxidase tạo thành –cholestenone và hydrogen peroxide

• HSDA = sodium N-(2-hydroxy-3-sulfopropyl)-3,5-dimethoxyaniline Khi có mặt peroxidase, hydrogen peroxide tạo ra sẽ phản ứng với 4-aminoantipyrine và HSDA để tạo thành một chất có màu xanh tím Cường độ màu đậm nhạt của chất này tỷ lệ thuận với nồng độ cholesterol và được đo bằng phương pháp đo quang

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá

• Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ 1/ 2015

• Đường máu lúc đói ≥ 7 mmol/L (126mg/dL)

• Đường máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường máu sau uống 75gram glucose ≥ 11,1 mmg/dL

• Đường máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL), làm ít nhất 2 lần

• Tiêu chuẩn đánh giá RLCH lipid máu theo NCEP-ATP III năm 2005

• Tính tỷ lệ phần trăm %, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn

quan giữa các biến Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

Sử dụng phương trình tuyến tính với hệ số tương quan r tìm hiểu mối liên quan giữa 2 biến định lượng Hệ số tương quan r có giá trị từ -1 tới +1 Khi r > 0: tương quan đồng biến, r < 0: tương quan nghịch biến; giá trị tuyệt đối của hệ

số tương quan càng gần 1 thì tương quan càng chặt Xác định mức độ tương quan như sau:

• : Mối tương quan thấp, không đáng kể

• 0,2≤ ≤ 0,3: Mối tương quan thấp

• 0,4≤ ≤ 0,5: Mối tương quan trung bình

• 0,6 ≤0,7: Mối tương quan cao

• 0,8 trở lên: Mối tương quan rất cao

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Các đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

Các số liệu thu thập chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu, kết quả nghiên cứu được đề xuất sử dụng vào mục đích nâng cao sức khỏe cộng đồng, không sử dụng vào mục đích khác

2.7 S ơ đồ nghiên cứu

Quần thể đối tượng thuộc khu vực nội thành và ngoại thành thành phố Hà Nội

Thăm khám lâm sàng và xét nghiệm các chỉ số hóa sinh: Glucose, HbA 1c , TC,