Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi nguyên phát là bệnh lý ác tính phổ biến nhất. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong luôn chiếm vị trí đầu và có xu hướng tăng trong những thập kỷ qua [105]. Số liệu thống kê của Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế năm 2012, ung thư phổi đứng ở vị trí dẫn đầu cả về tỷ lệ mắc và chết tính chung ở cả hai giới (số ca mới mắc là 1,8 triệu, chiếm 13,0% tổng số ca ung thư; số ca chết là 1,6 triệu, chiếm 19,4 % tổng số chết do ung thư). Khu vực phía đông Châu Á, trong đó có Việt Nam được ghi nhận là khu vực có tỷ lệ mắc và chết do ung thư phổi ở nhóm cao nhất Thế giới [136]. Ghi nhận về tình trạng mắc bệnh ung thư phổi tại Việt Nam trong những năm gần đây ở một số tỉnh thành đều cho thấy: Ung thư phổi chiếm vị trí dẫn đầu ở Nam giới và thứ 2 hoặc 3 ở Nữ giới trong các bệnh lý ung thư [8], [26], [30]. Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư phổi. Nhiều kỹ thuật hiện đại đã được đưa vào ứng dụng trên thế giới cũng như Việt Nam trong những thập kỷ qua, trong đó sinh thiết qua nội soi phế quản và sinh thiết xuyên thành ngực được ứng dụng phổ biến. Với u phổi ngoại vi, hiệu quả chẩn đoán đạt từ 11% đến 76%, khi sinh thiết qua nội soi phế quản [2], [105]; 68% - 95% khi sinh thiết dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính [2], [25], [105]. Mặc dù vậy, chẩn đoán mô bệnh ung thư phổi vẫn còn nhiều hạn chế, khó khăn. Nghiên cứu cho thấy, có tới 7,2% đến 22,6% được chẩn đoán mô bệnh học bằng phẫu thuật [11], [138]. Phẫu thuật mở ngực là phương pháp được áp dụng phổ biến và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi. Tuy vậy, còn có những hạn chế nhất định như: tai biến, biến chứng tỷ lệ cao, thời gian nằm viện dài, bệnh nhân đau nhiều sau mổ … [24], [114]. Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi lồng ngực - một phương thức tiếp cận mới trong phẫu thuật lồng ngực đã và đang dần khẳng định ưu thế trong chẩn đoán và điều trị các Bệnh lý phổi, màng phổi nói chung, ung thư phổi nói riêng. Hàng loạt công trình nghiên cứu của các chuyên gia hàng đầu về phẫu thuật nội soi lồng ngực trên thế giới được công bố, cho thấy sự an toàn, tính khả thi, và những ưu điểm như: giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đau sau mổ … của phương pháp phẫu thuật này [42], [79], [95], [104], [114]. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lồng ngực được đưa vào áp dụng từ năm 1996 [12]. Nhiều bệnh lý phổi, màng phổi được chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật nội soi hiệu quả. Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là Bệnh viện chuyên khoa về các bệnh lý phổi, màng phổi ở khu vực phía Nam. Tại đây phẫu thuật nội soi lồng ngực được ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi từ năm 2007. Tuy vậy, việc đánh giá kết quả ứng dụng phương pháp này trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi còn ít được đề cập. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh lý của ung thư phổi không tế bào nhỏ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học ung thư phổi 3

1.2 Đặc điểm bệnh lý ung thư phổi 4

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng 4

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 7

1.3 Điều trị ung thư phổi 18

1.3.1 Phẫu thuật 18

1.3.2 Hóa trị 20

1.3.3 Xạ trị 21

1.3.4 Điều trị đích 22

1.4 Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi 23

1.4.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực 23

1.4.2 Một số vấn đề về định nghĩa, phân loại và kỹ thuật 25

1.4.3 Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán 29

1.4.4 Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ 31

1.4.5 Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán và điều trị ung thư phổi tại Việt Nam 38

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 40

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.2 Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu 40

2.2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu 42

2.2.4 Các tham số, biến số đáp ứng mục tiêu nghiên cứu 56

2.3 Xử lý số liệu 61

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 62

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64

3.1 Đặc điểm bệnh lý ung thư phổi không tế bào nhỏ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực 64

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 64

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 67

3.2 Kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ 78

3.2.1 Đặc điểm phẫu thuật 78

3.2.2 Kết quả sớm 80

3.2.3 Kết quả trung hạn 90

CHƯƠNG 4: ÀN LUẬN 97

4.1 Về đặc điểm bệnh lý ung thư phổi không tế bào nhỏ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực 97

4.1.1 Đặc điểm chung 97

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 98

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 101

4.2 Về kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung

thƣ phổi không tế bào nhỏ 110

4.2.1 Về kỹ thuật 110 4.2.2 Về kết quả sớm 113 4.2.3 Về kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi

không tề bào nhỏ 126

KẾT LUẬN 135 KIẾN NGHỊ 137 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 138 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ACCP American College of Chest Physicians

(Hội các bác sĩ hô hấp Hoa kỳ)

(Hiệp hội lồng ngực Anh)

VATS Video - assited thoracic surgery

(Phẫu thuật lồng ngực có hỗ trợ video)

DANH MỤC ẢNG

3.1 Phân bố bệnh theo tuổi và giới 64

3.2 Tiền sử, bệnh lý kết hợp và thói quen hút thuốc 65

3.3 Tình trạng toàn thân theo thang điểm Karnofsky 66

3.4 Triệu chứng lâm sàng 66

3.5 Vị trí u phổi 67

3.6 Đặc điểm u và hạch trên phim chụp cắt lớp vi tính 68

3.7 Hình ảnh nội soi phế quản 69

3.8 Kết quả chẩn đoán bằng sinh thiết xuyên thành phế quản 69

3.9 Liên quan kích thước u phổi và hiệu quả chẩn đoán 70

3.10 Kết quả chẩn đoán bằng sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn cắt

lớp vi tính 70

3.11 Liên quan giữa kích thước u và hiệu quả chẩn đoán 71

3.12 Phương pháp sinh thiết chẩn đoán đã thực hiện trước phẫu thuật nội

soi lồng ngực chẩn đoán 71

3.13 Phương pháp xác định vị trí u 72

3.14 Liên quan đặc điểm tổn thương đại thể và kỹ thuật sinh thiết 73

3.15 Đối chiếu kết quả mô bệnh trước và sau phẫu thuật 75

3.16 Liên quan giữa phương pháp sinh thiết chẩn đoán và kết quả chẩn

đoán típ mô bệnh trước so với sau phẫu thuật 75

3.17 Kết quả đo chức năng hô hấp 76

3.18 Kết quả điện tim 76

3.19 Các xét nghiệm tầm soát di căn xa trước phẫu thuật 77

3.20 Giai đoạn TNM trước phẫu thuật 77

3.21 Vị trí vét được hạch trong phẫu thuật 78

3.22 Vị trí vét được hạch trung thất theo thùy phổi bên phải 79

Bảng Tên bảng Trang

3.23 Vị trí vét được hạch trung thất theo thùy phổi bên trái 79

3.24 Thời gian, máu mất, chảy máu nặng và truyền máu trong mổ 80

3.25 Liên quan kết quả trong mổ và dầy dính khoang màng phổi 81

3.26 Liên quan kết quả trong mổ và tình trạng rãnh liên thùy 81

3.27 Liên quan kết quả trong mổ và thùy phổi cắt 82

3.28 Liên quan kết quả trong mổ và đặc điểm kết hợp sinh thiết mẫu chẩn

đoán mô bệnh và điều trị trong phẫu thuật nội soi lồng ngực 82

3.29 Lượng dịch dẫn lưu khoang màng phổi sau phẫu thuật 83

3.30 Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi 83

3.31 Thời gian giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng và điểm đau ngày

thứ 5 sau phẫu thuật 84

3.32 Biến chứng sau phẫu thuật 85

3.33 Mối liên quan biến chứng dò khí kéo dài và một số yếu tố 86

3.34 Thời gian chăm sóc tích cực và nằm viện sau phẫu thuật 86

3.35 Di căn hạch trung thất theo vị trí khối u 88

3.36 So sánh giai đoạn TNM trước và sau phẫu thuật 89

3.37 Liên quan giữa tổn thương đại thể, giải phẫu bệnh vớidi căn xa 91

3.38 Thời gian sống thêm toàn bộ 92

3.39 Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn TNM sau phẫu thuật 93

3.40 Sống thêm toàn bộ theo tình trạng di căn hạch 94

3.41 Sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi 95

3.42 Sống thêm không bệnh theo giai đoạn TNM sau phẫu thuật 96

4.1 Típ mô bệnh học ở nhóm ung thư phổi được phẫu thuật điều trị theo

một số tác giả 109

4.2 Số lượng troca và chiều dài đường mở ngực theo một số tác giả 112

Bảng Tên bảng Trang

4.3 Tỷ lệ chuyển mổ mở trong phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi điều trị ung

thư phổi không tế bào nhỏ theo một số tác giả 115 4.4 Thời gian phẫu thuật theo thùy phổi được cắt trong phẫu thuật nội

soi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ theo một số tác giả 117 4.5 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật cắt thùy theo một số tác giả 123 4.6 Sống thêm toàn bộ ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai

đoạn I được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi theo một số tác giả 132

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Phân bố bệnh theo giới tính 65

3.2 Kỹ thuật lấy mẫu mô làm xét nghiệm mô bệnh tức thì trong phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán 72

3.3 Phương pháp chẩn đoán xác định mô bệnh học trước phẫu thuật nội soi điều trị 74

3.4 Típ mô bệnh học 74

3.5 Thùy phổi cắt trong phẫu thuật 78

3.6 Khả năng thực hiện phẫu thuật nội soi cắt thùy điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ 80

3.7 Đánh giá mức đau ngày 5 sau mổ 84

3.8 Phân độ biến chứng 85

3.9 Kết quả xác định di căn hạch sau phẫu thuật 87

3.10 Giai đoạn TNM sau phẫu thuật 88

3.11 Đánh giá kết quả phẫu thuật 89

3.12 Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm kết thúc theo dõi 90

3.13 Cơ quan phát hiện di căn xa 90

3.14 Ước tính thời gian sống thêm toàn bộ 92

3.15 Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn TNM sau phẫu thuật 93

3.16 Sống thêm toàn bộ theo tình trạng di căn hạch 94

3.17 Sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi 95

3.18 Sống thêm không bệnh theo giai đoạn TNM sau phẫu thuật 96

DANH MỤC HÌNH

1.1 Khối u có bờ không đều và dấu hiệu “đuôi màng phổi” trên phim cắt lớp

vi tính 9

1.2 Hạch rốn phổi và u phổi trái trên phim cắt lớp vi tính 9

1.3 Hình ảnh PET/CT ngực và PET toàn thân 10

1.4 Nội soi siêu âm sinh thiết hạch 12

1.5 Sơ đồ hạch của Hiệp hội nghiên cứu Ung thư phổi quốc tế 17

1.6 Các loại hình phẫu thuật 19

1.7 Các phương pháp phẫu thuật lồng ngực 26

1.8 Đường vào trong phẫu thuật nội soi hỗ trợ 28

1.9 Sử dụng Weitlaner 29

1.10 Sử dụng Alexis Wound 29

1.11 Sờ ngón tay qua lỗ troca xác định vị trí u 30

1.12 Sử dụng cụ phẫu thuật xác định vị trí u 30

1.13 Phương tiện xử lý mạch máu trong phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi 33

1.14 Phương tiện cắt rãnh liên thùy trong phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi 34

1.15 Di căn vết mổ tháng 03 sau phẫu thuật 36

2.1 Dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực 41

2.2 Dụng cụ khâu cắt nội soi 42

2.3 Tư thế bệnh nhân 44

2.4 Vị trí kíp phẫu thuật và màn hình nội soi 45

2.5 Thực hiện kỹ thuật qua đường mở ngực hỗ trợ 45

2.6 Các dấu hiệu chỉ điểm vị trí u phổi 47

2.7 Cắt thùy trên phổi phải 48

2.8 Cắt thùy dưới phổi phải 49

2.9 Vị trí vét hạch trung thất số 2, 4, 5 và 6 51

2.10 Vét hạch số 7 và số 9 51

2.11 Kết thúc phẫu thuật 52

2.12 Thước đo mức đau theo thang điểm VAS 60

4.1 Các kiểu vôi hóa trong u 103

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi nguyên phát là bệnh lý ác tính phổ biến nhất Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong luôn chiếm vị trí đầu và có xu hướng tăng trong những thập

kỷ qua [105] Số liệu thống kê của Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế năm

2012, ung thư phổi đứng ở vị trí dẫn đầu cả về tỷ lệ mắc và chết tính chung ở

cả hai giới (số ca mới mắc là 1,8 triệu, chiếm 13,0% tổng số ca ung thư; số ca chết là 1,6 triệu, chiếm 19,4 % tổng số chết do ung thư) Khu vực phía đông Châu Á, trong đó có Việt Nam được ghi nhận là khu vực có tỷ lệ mắc và chết

do ung thư phổi ở nhóm cao nhất Thế giới [136] Ghi nhận về tình trạng mắc bệnh ung thư phổi tại Việt Nam trong những năm gần đây ở một số tỉnh thành đều cho thấy: Ung thư phổi chiếm vị trí dẫn đầu ở Nam giới và thứ 2 hoặc 3 ở

Nữ giới trong các bệnh lý ung thư [8], [26], [30]

Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư phổi Nhiều

kỹ thuật hiện đại đã được đưa vào ứng dụng trên thế giới cũng như Việt Nam trong những thập kỷ qua, trong đó sinh thiết qua nội soi phế quản và sinh thiết xuyên thành ngực được ứng dụng phổ biến Với u phổi ngoại vi, hiệu quả chẩn đoán đạt từ 11% đến 76%, khi sinh thiết qua nội soi phế quản [2], [105]; 68% - 95% khi sinh thiết dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính [2], [25], [105] Mặc dù vậy, chẩn đoán mô bệnh ung thư phổi vẫn còn nhiều hạn chế, khó khăn Nghiên cứu cho thấy, có tới 7,2% đến 22,6% được chẩn đoán mô bệnh học bằng phẫu thuật [11], [138]

Phẫu thuật mở ngực là phương pháp được áp dụng phổ biến và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi Tuy vậy, còn có những hạn chế nhất định như: tai biến, biến chứng tỷ lệ cao, thời gian nằm viện dài, bệnh nhân đau nhiều sau mổ … [24], [114]

Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi lồng ngực - một phương thức tiếp cận mới trong phẫu thuật lồng ngực đã và đang dần khẳng định ưu

thế trong chẩn đoán và điều trị các Bệnh lý phổi, màng phổi nói chung, ung thư phổi nói riêng Hàng loạt công trình nghiên cứu của các chuyên gia hàng đầu về phẫu thuật nội soi lồng ngực trên thế giới được công bố, cho thấy sự

an toàn, tính khả thi, và những ưu điểm như: giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đau sau mổ … của phương pháp phẫu thuật này [42], [79], [95], [104], [114]

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lồng ngực được đưa vào áp dụng từ năm 1996 [12] Nhiều bệnh lý phổi, màng phổi được chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật nội soi hiệu quả Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là Bệnh viện chuyên khoa về các bệnh lý phổi, màng phổi ở khu vực phía Nam Tại đây phẫu thuật nội soi lồng ngực được ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi từ năm 2007 Tuy vậy, việc đánh giá kết quả ứng dụng phương pháp này trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi còn ít được đề cập

Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không

tế bào nhỏ tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch” nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm bệnh lý của ung thư phổi không tế bào nhỏ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

2 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tại Châu Âu, tỷ lệ tử vong do UTP ở nữ giới có xu hướng tăng, tử 11,3/100.000 lên 12,7/100.000 trong giai đoạn từ 1970 đến 2009 (tăng trung bình 2,3% mỗi năm) Năm 2015, ước tính tỷ lệ tử vong là 14/100.000 [37]

Tại Mỹ, năm 2014, số bệnh nhân UTP mới mắc là 224.210 ca, số tử vong là 159.260 ca [122] Khu vực Đông - Nam Châu Á, số ca mới mắc là

162 nghìn, số ca bệnh tử vong là 146 nghìn [136]

- Ở Việt Nam

Kết quả ghi nhận UTP ở một số tỉnh cho thấy:

Hà Nội: giai đoạn 2001 - 2005, UTP chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh ác tính (15,4%), đứng đầu ở Nam giới và thứ 3 ở Nữ giới (sau ung thư

Hải Phòng: giai đoạn 2006 - 2008, UTP đứng đầu ở Nam, và đứng hàng thứ 2 (xếp sau ung thư vú) ở Nữ giới [30]

Như vậy, UTP vẫn là một vấn đề có tính chất phổ biến và mang tính thời sự của Y học Nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị vẫn còn nguyên tính cấp thiết trong tương lai

1.2 Đặc điểm bệnh lý ung thƣ phổi

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

- Đặc điểm lâm sàng chung

UTP thường gặp ở người trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ [2] Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng với nhiều dấu hiệu, triệu chứng và hội chứng

là điểm chung trong các báo cáo về UTP Theo Shields T W và cs (2009), khoảng 93% bệnh nhân UTP được chẩn đoán khi có các triệu chứng lâm sàng, khi bệnh đã tiến triển đến giai đoạn muộn (tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn III hoặc IV có thể lên tới 98%) [118] Các triệu chứng lâm sàng là hậu quả gây nên bởi tình trạng xâm lấn tại chỗ, di căn xa và cơ chế cận ung thư

+ Các triệu chứng tại chỗ

Những triệu chứng liên quan đến phế quản như ho, ho ra máu, khó thở hay tình trạng viêm phổi do tắc nghẽn sau u … Ho là triệu chứng thường gặp, nguyên nhân là do các thụ cảm thể ho bị kích thích bởi tình trạng phù nề, xung huyết ở niêm mạc phế quản hay sự đè ép cơ học của u vào khí, phế quản Khó thở trong UTP được lý giải bởi nhiều cơ chế khác nhau như: Tình trạng tắc nghẽn phế quản gây xẹp phổi ở khu vực ngoại vi, sự đè ép gây tắc nghẽn các nhánh mạch hay toàn bộ động mạch phổi tạo nên vùng phổi mất chức năng thứ phát do giảm tưới máu làm mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu… [2] Theo Blum M G (2009), bệnh nhân UTP có triệu chứng ho chiếm 24% đến 68%, ho ra máu 5% đến 41% có, khó thở 17% đến 59% [118]

Những triệu chứng không liên quan đến phổi, phế quản như đau ngực, hội chứng Pancoast Theo Tobias J (2010), đau ngực là triệu chứng thường gặp, chiếm trên 50% ở bệnh nhân UTP [128] Đau do căn nguyên màng phổi

là do màng phổi thành bị kích thích bởi tình trạng viêm phổi do tắc nghẽn hay

do u xâm lấn trực tiếp U xâm lấn xương sườn hay các sợi thần kinh cảm giác (thần kinh liên sườn hay đám rối cánh tay) cũng gây đau ngực Khi khối u vùng đỉnh phổi xâm lấn vào đám rối cánh tay và hạch sao gây ra hội chứng Pancoast (bao gồm hội chứng Horner’s cùng bên) [118]

Khi u phát triển, lan rộng trong lồng ngực, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng như: tràn dịch KMP, màng ngoài tim, hội chứng tĩnh mạch chủ trên

… Màu sắc dịch KMP ở bệnh nhân UTP thường có màu hồng hay đỏ máu [11], [21] Hội chứng tĩnh mạch chủ trên biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng như phù vai, mặt, nặng đầu, tĩnh mạch cổ nổi … Nguyên nhân là do u hay hạch cổ đè ép, xâm lấn và sau đó là sự hình thành huyết khối gây tắc tĩnh mạch chủ trên Hội chứng này thường gặp trong UTP tế bào nhỏ, nếu là UTP không TBN thì khả năng phẫu thuật cũng rất khó khăn [2], [118] Đây là những triệu chứng có giá trị chẩn đoán giai đoạn bệnh Tuy vậy, khi đã có những triệu chứng này, UTP đã ở giai đoạn muộn

+ Các triệu chứng di căn xa

Các cơ quan ngoài lồng ngực UTP thường di căn đến như: não, xương, tuyến thượng thận và gan

UTP có thể di căn đến tất cả các xương hay xâm lấn vào tủy xương (tỷ

lệ 5% đến 30% trong UTP TBN) Triệu chứng lâm sàng thường là đau nhức ở xương hay đôi khi là gãy xương bệnh lý [118], [128]

Khoảng 10% bệnh nhân UTP có di căn tới hệ thống thần kinh trung ương tại thời điểm chẩn đoán Di căn xa tới hệ thống thần kinh, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng đa dạng.Triệu chứng lâm sàng di căn não gồm các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ như: đau đầu, nôn, nhìn mờ, nhìn đôi … [2], [11]

Di căn UTP đến tuyến thượng thận thường không có triệu chứng thường biểu hiện khi có trên 90% nhu mô thượng thận bị thay thế bởi khối u

Di căn UTP tới gan thường chỉ biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn muộn, với các triệu chứng như: đau bụng, chán ăn, vàng da, cổ chướng, gan to … [118]

+ Các hội chứng cận ung thư [118]

Các hội chứng nội tiết: hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ chức, hội chứng Cushing, vú to ở nam giới, tăng calcitonin huyết, hạ đường huyết

Các hội chứng thần kinh: viêm dây thần kinh, giả tắc ruột non, hội chứng nhược cơ Lambert - Eaton, viêm não tủy, bệnh tủy hoại tử

Bệnh xương: bệnh xương khớp phì đại, to đầu chi …

Các hội chứng thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư …

Các hội chứng mạch, collagen: viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch, lupus ban đỏ hệ thống

Huyết học: thiếu máu, tăng bạch cầu ái toan, huyết khối, ban xuất huyết giảm tiểu cầu, huyết khối tĩnh mạch, đông máu rải rác trong lòng mạch

- Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân UTP không TBN được điều trị bằng phẫu thuật nội soi

UTP không TBN được phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị thường ở giai đoạn sớm từ I đến II II [76], [124], [139] Do vậy bệnh cảnh lâm sàng ở những bệnh nhân này kém phong phú, chủ yếu là những triệu chứng tại chỗ

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bình (2015) cho biết các triệu chứng lâm sàng chủ yếu ở bệnh nhân UTP không TBN được PTNS cắt thùy phổi gồm: đau ngực (tỷ lệ 45,7%), ho khan (23,9%), ho ra máu (9,8%), sụt cân (3,3%), sốt 1,1% và không triệu chứng lâm sàng 13,1% [1] Điều đó cho thấy, khi có các dấu hiệu biểu hiện tình trạng xâm lấn, lan rộng của UTP trên lâm sàng, áp dụng PTNS điều trị cho người bệnh là bất khả thi

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.2.2.1 Các xét nghiệm hình ảnh chẩn đoán ung thư phổi

Hiện nay, các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh được áp dụng phổ biến trong chẩn đoán UTP gồm:

- Xquang phổi là xét nghiệm được thực hiện thường quy trong chẩn đoán UTP Ngưỡng kích thước u có thể phát hiện trên phim Xquang khoảng từ 0,8cm đến 1cm Chụp Xquang phổi thẳng có thể phát hiện tổn thương ở bệnh nhân UTP với tỷ lệ 70% đến 80%, chụp tư thế nghiêng có thể phát hiện thêm 2% (thường là các tổn thương ở phân thùy 10, bị che khuất bởi bóng tim) Xquang kỹ thuật số là kỹ thuật kết hợp xử lý vi tính để làm rõ nét hơn về hình ảnh, giúp cải thiện việc phát hiện các u ở các vị trí mà tia xạ bị chắn (như trung thất hay cơ hoành) [11] Vị trí, đặc điểm tổn thương trên phim Xquang

có giá trị chẩn đoán UTP:

Vị trí khối u trong UTP thường ở bên phải nhiều hơn bên trái, thùy trên nhiều hơn thùy dưới, thùy giữa [2], [4], [27]

Kích thước có tương quan với tính chất ác tính của khối u Theo Ost D

và cs (2008), với khối u kích thước nhỏ hơn 2cm, tỷ lệ UTP từ 22% đến 66%,

u lớn hơn 3cm, tỷ lệ UTP 80% đến 99% [105] Jemi’nez M F cho biết có mối tương quan chặt giữa kích thước u trên 2cm với nguy cơ UTP (p = 0,0019; OR = 2,19; 95% CI) [74] So sánh kích thước u trên phim giữa các lần chụp có giá trị chẩn đoán: nếu kích thước u không đổi giữa hai lần chụp

có thời gian từ trên 2 năm, có thể khẳng định đó là u lành tính và không cần theo dõi thêm Khối u mới phát hiện trong vòng hai tháng hay tăng gấp đôi kích thước trong 1 tháng, khả năng ác tính rất cao [105]

Đặc điểm bờ khối u rất có giá trị đề phân biệt khối u lành hay ác tính Trong UTP, bờ khối u thường nham nhở, có múi, tua gai … Theo Nguyễn Việt Cồ và cs (2011), UTP có khối u bờ có múi tỷ lệ 88,0%, bờ có tua 69,9%, khe nứt 49,6%, hình ảnh “mặt trời mọc” 1,6% [2]

+ Khối u có vôi hóa bên trong thường là dấu hiệu chỉ điểm một khối u lành tính Vôi hóa rất hiếm gặp trong UTP, nếu có thì luôn là vôi hóa lệch tâm [2], [105]

- Chụp CLVT lồng ngực là xét nghiệm được ứng dụng phổ biến hiện nay trong chẩn đoán UTP Chụp CLVT có thể xác định chính xác vị trí, đặc điểm

và hình ảnh ba chiều của tổn thương Các hình ảnh khối u trong UTP như: bờ không rõ, có múi hay tua gai, có dấu hiệu đuôi màng phổi hay khe nứt Khi có can - xi hóa trong u, thường là dấu hiệu chỉ điểm một khối u lành tính Chụp CLVT với độ phân giải cao (độ dày lớp cắt khoảng 1mm) đánh giá chính xác hơn ranh giới và liên quan của u với các cấu trúc xung quanh (mạch máu, màng phổi …), có thể phát hiện can - xi hóa tại u mà mắt thường không thể quan sát được, thông qua đo tỷ trọng (u lành có tỷ trọng trên 185 đơn vị Hounsfield) Kỹ thuật chụp có tiêm thuốc cản quang giúp phân phân biệt các vùng tổn thương với các mức độ ngấm thuốc khác nhau [11], [105]

Chụp CLVT có hiệu quả cao trong chẩn đoán UTP Nghiên cứu của Lê Tiến Dũng (2000) cho biết: độ nhạy đạt 93%, độ đặc hiệu 87% và độ chính xác 92% [4]

Chẩn đoán giai đoạn UTP bằng CLVT đạt độ chính xác 68% trong chẩn đoán giai đoạn theo T [117], độ nhạy từ 60% đến 65% và độ đặc hiệu từ 60% đến 70% theo N [32]

Đường kính ngang lớn nhất của hạch bình thường có thể lên tới 14mm, nhưng rất hiếm khi lớn hơn 10mm Do vậy, 10mm được lấy làm điểm cắt giới hạn về kích thước của hạch bình thường Tuy nhiên, Prenzel K L và cs (2003) cho biết, tỷ lệ di căn có thể tới 44% ở những hạch có đường kính dưới 1cm và 77% hạch kích thước trên 1cm không có di căn [117]

Di căn vào khoang màng phổi, gan hay tuyến thượng thận có thể phát hiện trên phim CLVT lồng ngực

Hình 1.1 Khối u có bờ không đều và dấu

hiệu “đuôi màng phổi”

*Nguồn: theo Ost D và cs (2008) [105]

Hình 1.2 Hạch rốn phổi trái trên phim cắt lớp vi tính

*Nguồn: theo Shields T W [118]

- Chụp cắt lớp tán xạ positron (Positron Emission Tomography - PET): Là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên đặc tính tăng hấp thu và chuyển hóa glucose của tế bào khối u Đánh dấu glucose bằng gắn với chất đồng vị phóng

xạ là 18 - fluorine, sau đó chất này được tiêm vào cơ thể người bệnh Đánh giá hoạt động hấp thu và chuyển hóa tại u giúp đánh giá khả năng ác tính, đồng thời PET có thể đánh giá hạch khu vực và phát hiện di căn xa [135]

Độ nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán UTP của phương pháp này là 94,3% và 83,3% Tuy vậy hiệu quả chẩn đoán của phương pháp hạn chế với các tổn thương kích thước nhỏ dưới 1cm, tỷ lệ âm tính giả cao với UTP tiểu phế quản phế nang, các u carcinoid hay UTP típ biểu mô tuyến nhầy, có thể dương tính giả với các tổn thương viêm giả u (u nấm, lao …) [105]

Chẩn đoán giai đoạn UTP: Kết hợp PET và CLVT (PET/CT) giúp tăng độ chính xác trong chẩn đoán giai đoạn theo T (tỷ lệ 82%), cao hơn rõ rệt khi so sánh với PET (55%) hay CLVT (68%) Giá trị tiên đoán âm và độ đặc hiệu trong chẩn đoán di căn hạch của PET/CT rất cao (91% và 83%) Tầm soát di căn xa trên những bệnh nhân UTP không TBN chưa có triệu chứng sàng gợi ý bằng PET/CT, tỷ lệ phát hiện di căn xa lên tới 28% [117]

Hình 1.3 Hình ảnh PET/CT ngực và PET toàn thân

*Nguồn: theo Hochhegger B và cs [68]

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging - MRI): Là kỹ thuật chẩn đoán ít được chỉ định hơn so với CLVT trong bệnh lý UTP

Phát hiện các nốt phổi bằng MRI đạt 82,5%, kém hơn so với CLVT (97%, p < 0,05) Tuy vậy, MRI có ưu thế hơn CLVT trong phân biệt một khối

u với vùng phổi đông đặc hay xơ hóa sau xạ trị [32], [69]

Trong chẩn đoán giai đoạn UTP, MRI đóng vai trò quan trọng trong đánh giá tình trạng xâm lấn của u vào mạch máu, màng tim hay trung thất Độ nhạy và đặc hiệu của MRI trong chẩn đoán di căn hạch là 90,1% và 92,2% MRI toàn thân có độ nhạy cao trong chẩn đoán di căn xa đến não và gan Khi kết hợp tiêm thuốc cản quang, MRI có thể phân biệt những nốt di căn ở tuyến thượng thận với kích thước dưới 1cm hay chẩn đoán phân biệt u tuyến thượng thận với nốt di căn UTP (độ nhạy 100%, đặc hiệu 81%) [69]

- Siêu âm: được chỉ định trong thăm dò và hướng dẫn chọc hút các hạch nghi ngờ có di căn ở vùng cổ, màng phổi, tràn dịch khoang màng phổi, các tổn thương ở gan …

- Xạ hình xương: được chỉ định trong tầm soát di căn UTP tới xương khi lâm sàng hay sinh hóa có những dấu hiệu nghi ngờ [88]

1.2.2.2 Các kỹ thuật chẩn đoán xâm nhập

- Nội soi phế quản

Nội soi phế quản (SPQ) là thủ thuật thăm khám bên trong hệ thống hô hấp Gustav Kllian (Đức) là người đầu tiên thực hiện SPQ ống cứng trên người vào năm 1897 để lấy dị vật (mảnh xương) trong phế quản gốc phải Shigeto Ikeda (Nhật) là người phát minh ra ống SPQ sợi thủy tinh quang học mềm, sản phẩm được giới thiệu lần đầu tiên vào tháng 8 năm 1966, mở ra một

kỷ nguyên mới trong lĩnh vực SPQ Hiện nay, SPQ ống cứng chủ yếu được chỉ định trong điều trị, trong khi SPQ ống mềm được sử dụng phổ biến trong lấy bệnh phẩm chẩn đoán bệnh lý cơ quan hô hấp Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua SPQ gồm:

+ Sinh thiết niêm mạc phế quản: Là kỹ thuật sinh thiết các tổn thương nhìn thấy trực tiếp khi SPQ Hiệu quả chẩn đoán UTP với ống soi cứng đạt từ 50% đến 74%, ống soi mềm 71% đến 74,2% [2]

+ Chải phế quản: Là kỹ thuật dùng que chải trên bề mặt tổn thương để lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học Hiệu quả chẩn đoán UTP từ 20% đến 78% [19]

+ Rửa phế quản - phế nang: Là phương pháp lấy bệnh phẩm trong lòng phế quản bằng cách bơm dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương vào phế quản nghi ngờ có tổn thương, sau đó hút dịch ra (dịch chứa các thành phần như tế bào, vi khuẩn …) Là kỹ thuật an toàn, hiệu quả trong chẩn đoán u phổi

trung tâm (tỷ lệ chẩn đoán đạt 70%) [19]

+ Sinh thiết hút xuyên thành khí phế quản: Là kỹ thuật lấy bệnh phẩm bằng cách luồn kim qua ống SPQ mềm, đâm kim sinh thiết hút qua niêm mạc

và thành khí - phế quản vào tổn thương nằm ngoài đường thở dưới kiểm soát của nội soi Có thể thực hiện kỹ thuật dưới hướng dẫn của huỳnh quang tăng sáng hoặc không (thực hiện “mù”, khi đó việc xác định vị trí tổn thương dựa theo hình ảnh Xquang phổi chuẩn hoặc chụp CLVT) Hiệu quả chẩn đoán đạt 35,6% đến 90% [2], [19]

Áp dụng kỹ thuật này chẩn đoán di căn hạch trong UTP, hiệu quả lấy mẫu hạch dưới carina của kỹ thuật từ 80,0% đến 90,0%, độ nhạy 78,0% (từ 14% đến 100%), âm tính giả 28,0% (từ 0 đến 66%), dương tính giả 1,0% (từ 0 đến 11%) và độ đặc hiệu 99,0% (từ 96% đến 100%) [48]

+ Sinh thiết xuyên thành phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm qua SPQ: Sử dụng ống SPQ mềm gắn đầu dò siêu âm ở đầu để xác định vị trí, hướng dẫn chọc kim sinh thiết hút các khối u, hạch lim - phô cạnh các đường thở lớn Detterbeck F C (2007) thống kê kết quả của 8 nghiên cứu, tác giả thấy: nhìn chung kỹ thuật có độ nhạy khoảng 90% (79% đến 95%), âm tính giả 24% (1% đến 37%) [48] Chẩn đoán di căn hạch trung thất đạt độ nhạy 91% [19]

Hình 1.4 Nội soi siêu âm sinh thiết hạch

*Nguồn: theo Stahel R A và cs [122]

Tuy vậy, nhìn chung SPQ là kỹ thuật có hiệu quả hạn chế trong chẩn đoán u phổi ngoại vi: Nghiên cứu tổng kết của Minai O A và cs (2000) cho thấy, u phổi ngoại vi được chẩn đoán bằng sinh thiết xuyên thành phế quản chiếm tỷ lệ 24% đến 30% [96] Khi kết hợp sinh thiết, chải và rửa phế quản, hiệu quả chẩn đoán đạt 36% đến 68% [105]

- Các kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực

Layden H là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ xuyên thành ngực (XTN) để chẩn đoán viêm phổi năm 1883 Mentrier P sử dụng phương pháp này để chẩn đoán UTP vào năm 1886 Các

kỹ thuật sinh thiết XTN gồm:

+ Sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ: Là kỹ thuật chẩn đoán tế bào học, sinh thiết “mù” sau khi xác định vị trí tổn thương dựa trên phim chụp Xquang

lồng ngực chuẩn Hiệu quả chẩn đoán từ 52% đến 97% [19]

+ Sinh thiết phổi hút XTN dưới hướng dẫn CLVT: Là kỹ thuật sinh thiết mà vị trí sinh thiết được hướng dẫn và xác định bởi chụp CLVT Hiệu quả chẩn đoán tế bào học khá cao, với độ nhạy 91,8%, độ đặc hiệu 93,4%, độ

chính xác 92,3% [105]

+ Sinh thiết phổi cắt: Là kỹ thuật sinh thiết có ưu điểm lấy được mẫu bệnh phẩm có kích thước lớn, hiệu quả chẩn đoán cao (độ nhạy 92,7%, độ đặc hiệu 100,0%) nhưng tỷ lệ tai biến (21,9%), biến chứng (tràn khí KMP 14,8%,

ho ra máu 7,8%) cao hơn sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ [11]

Nhìn chung, sinh thiết XTN có hiệu quả cao và được áp dụng phổ biến trong chẩn đoán u phổi ngoại vi Độ nhạy trong chẩn đoán các tổn thương ác tính từ 83,3% đến 95% [11], [25], [105]

- Sinh thiết hút dưới hướng dẫn của siêu âm qua soi thực quản

Là kỹ thuật sinh thiết các hạch trung thất xuyên thành thực quản dưới hướng dẫn của siêu âm qua soi thực quản Với kỹ thuật này, có thể thực hiện sinh thiết thuận lợi các nhóm hạch như cửa sổ phế chủ, dưới carina, cạnh thực quản hay dây chằng phổi dưới, nhưng khó khăn với các hạch cạnh khí quản trên và dưới Giá trị chẩn đoán di căn hạch khá cao, với độ nhạy đạt 84,0%,

âm tính giả 19%, dương tính giả 0,4% và độ đặc hiệu 99,5% [48]

- Nội soi lồng ngực

Là kỹ thuật thăm dò KMP nội khoa, giúp quan sát trực tiếp KMP, màng phổi, u phổi ngoại vi và sinh thiết tổn thương Được chỉ định khi có tràn dịch KMP chưa chẩn đoán được nguyên nhân, đánh giá giai đoạn UTP … Các hình ảnh thường gặp trong UTP như: u sùi, u kiểu núm vú, hình vết nến … Hiệu quả chẩn đoán bằng soi lồng ngực từ 70% đến 90% [19]

- Nội soi trung thất

Là kỹ thuật được chỉ định trong chẩn đoán những tổn thương trung thất

và cạnh rốn phổi [19] Thực hiện kỹ thuật không có hỗ trợ video, khả năng quan sát, tiếp cận và sinh thiết hạn chế Các vị trí hạch trung thất có thể sinh thiết gồm: hạch cạnh khí quản (trên và dưới), cổ thấp, trước mạch máu, sau khí quản và trước carina Dưới sự hỗ trợ của video khả năng sinh thiết được cải thiện, có thể sinh thiết các hạch sau dưới carina, cạnh thực quản và dây chằng phổi dưới

Hiệu quả chẩn đoán di căn hạch trung thất cuả kỹ thuật khá cao, với độ nhạy 80,0% đến 90,0%, âm tính giả 7,0% đến 10,0%, dương tính giả 0% và độ đặc hiệu 100,0% [48]

- PTNS lồng ngực

Là phương pháp được thực hiện dưới gây mê toàn thân

Trong sinh thiết mẫu chẩn đoán mô bệnh, PTNS có hiệu quả có thể tương đương với mở ngực [114]

PTNS chẩn đoán giai đoạn UTP theo N có độ nhạy từ 37% đến 100,0%, âm tính giả 15,0%, độ đặc hiệu 100,0% và dương tính giả 0,0% Đánh giá chính xác tình trạng di căn màng phổi và KMP (tỷ lệ phát hiện lần lượt là 4,0% và 6,0% ở những bệnh nhân được chẩn đoán không có di căn trước phẫu thuật [21], [48]

- Sinh thiết phổi mở

Là kỹ thuật cho phép quan sát, đánh giá trực tiếp nhu mô phổi, KMP, rốn phổi… và cắt mảnh phổi ở vị trí tổn thương để chẩn đoán mô bệnh Do vậy, hiệu quả chẩn đoán của phương pháp này rất cao (có thể đạt 100%) và có thể đưa ra phương pháp xử lý tổn thương phù hợp [27], [57], [114] Nhược điểm của phương pháp này là gây đau nhiều sau mổ, biến chứng phẫu thuật tỷ

lệ cao (2,2%) [27], [114]

Kỹ thuật được chỉ định khi các phương pháp sinh thiết không mang lại kết quả chẩn đoán hoặc khi thật cần thiết cho điều trị Các nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân được chẩn đoán mô bệnh học bằng mổ mở còn khá cao: theo Đoàn Thị Phương Lan (2014), tỷ lệ là 7,2% [11]; Báo cáo của Xu X và cs (2010), tỷ lệ lên tới 22,6% [138] Bệnh nhân được mở ngực chẩn đoán giai đoạn (mở ngực thăm dò) tỷ lệ từ 12% đến 44,2% [27], [111]

Như vậy, mặc dù đã có nhiều kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, ít xâm nhập, hiệu quả được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán mô bệnh học các tổn thương ở phổi nói chung và u phổi nói riêng Tuy vậy, chẩn đoán UTP vẫn còn những khó khăn, mở ngực vẫn được sử dụng như là một giải pháp cuối cùng trong trong chẩn đoán mô bệnh và giai đoạn

1.2.2.3 Phân loại mô bệnh

Phân loại mô học UTP được Marchesani đề xuất lần đầu tiên gồm 4 nhóm cơ bản năm 1924 [82] Đến nay, tổ chức Y tế Thế giới đã nhiều lần công bố các bảng phân loại vào các năm 1967, 1981, 1999, lần gần đây nhất vào năm 2004 Dưới đây là phân loại mô bệnh học các khối u phổi và màng phổi của Tổ chức Y tế thế giới năm 2004

Phân loại mô bệnh học ung thƣ phổi nguyên phát năm 2004 [60]

- Ung thư biểu mô tế bào vảy

Các biến thể: nhú; tế bào sáng; tế bào nhỏ; dạng đáy

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

- Ung thư biểu mô tuyến

Các biến thể: nang tuyến, nhú, tiểu phế quản phế nang (nhầy, không nhầy, hỗn hợp, không định loại), nang tuyến nhầy, tế bào sáng, tế bào nhẫn…

- Ung thư biểu mô tế bào lớn

Các biến thể: biểu mô thần kinh tế bào lớn, biểu mô tế bào đáy, biểu

mô dạng lim - pho, tế bào sáng, tế bào lớn dạng cơ vân

- Ung thư biểu mô tuyến vảy

- Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình, saccôm và dạng saccôm

- U cacxinoid (điển hình và không điển hình)

- Ung thư biểu mô típ tuyến nước bọt

- Các tổn thương tiền xâm lấn

1.2.2.4 Giai đoạn ung thư phổi

- Giai đoạn lâm sàng là cơ sở để lựa chọn phương pháp và tiên lượng kết quả điều trị Mountain C F là người đầu tiên đề xuất hệ thống phân loại giai đoạn TNM ở bệnh nhân UTP vào năm 1973 Phân loại lần thứ 7 được cập nhật, bổ sung bởi Hiệp hội nghiên cứu ung thư Quốc tế năm 2009 đang được áp dụng phổ biến hiện nay [60] Hệ thống phân loại TNM dựa trên 3 yếu tố:

T (primary tumor): Khối u nguyên phát

N (regional nodes): Hạch khu vực

M (metastasis): Di căn xa

Hình 1.5 Sơ đồ hạch của Hiệp hội nghiên cứu Ung thư phổi quốc tế

*Nguồn: theo Goldstraw P (2009) [60]

- Có 5 phương pháp chẩn đoán giai đoạn như sau [2], [24], [51]:

Chẩn đoán trước điều trị: dựa vào lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng (CLVT lồng ngực, nội soi trung thất, xạ hình xương …)

Chẩn đoán trong mổ: dựa vào quan sát, đánh giá trực tiếp tổn thương Chẩn đoán sau mổ: theo kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật

Chẩn đoán lại, trước khi điều trị lại do tái phát

Chẩn đoán giải phẫu tử thi

- Bảng phân loại giai đoạn TNM lần thứ 7 của Hiệp hội nghiên cứu ung thư Quốc tế lần thứ 7 (2009) (Có phụ lục kèm theo)

VÙNG TRÊN ĐÒN

1 L Cổ thấp, trên đòn và hõm ức

VÙNG TRÊN

2 R Cạnh khí quản trên (phải)

2 L Cạnh khí quản trên (trái)

3 a Trước mạch máu

3 p Sau khí quản

4 R Cạnh khí quản dưới (phải)

4 L Cạnh khí quản dưới (trái)

1.3 Điều trị ung thƣ phổi

Điều trị UTP bao gồm điều trị triệt căn và điều trị giảm nhẹ Mục tiêu của điều trị triệt căn là kéo dài thời gian sống còn cho người bệnh hay thậm chí là chữa khỏi bệnh còn mục tiêu chính điều trị giảm nhẹ là cải thiện chất lượng sống, kéo dài thời gian sống thêm là thứ yếu [88] Hiện nay, điều trị UTP bao gồm các phương pháp sau:

1.3.1 Phẫu thuật

Theo Y văn, phẫu thuật là biện pháp đem lại hy vọng lớn nhất trong cứu chữa bệnh nhân UTP [115] Phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị UTP không TBN bao gồm cắt phổi (lá phổi, thùy phổi, phân thùy phổi …) và vét hạch [142]

1.3.1.1 Chỉ định

Hội ung thư Châu Âu, Hội phẫu thuật lồng ngực Anh (BTS) hay Hội các bác sỹ hô hấp Hoa Kỳ (ACCP) khuyến nghị phẫu thuật triệt căn với UTP không TBN giai đoạn I, II (T1-2N0, T2N1, T3N0) và một phần giai đoạn IIIA (T3N1, T4N0-1) Những bệnh nhân có di căn hạch N2, u vùng đỉnh phổi gây hội chứng Pancoast … chỉ định phẫu thuật được cân nhắc sau điều trị hóa trị hay xạ trị [32], [115], [122]

Với UTP TBN giai đoạn khu trú (T1-3N0-1M0), phẫu thuật đóng vai trò là một phần của điều trị đa trị liệu [88]

1.3.1.2 Phẫu thuật cắt phổi

Phẫu thuật cắt phổi có thể thực hiện theo nhiều loại hình khác nhau Theo mức độ tăng dần về tính phức tạp và phạm vi cắt phổi, chia ra [32]:

- Cắt phổi hạn chế: gồm cắt phân thùy và cắt phổi hình chêm

- Cắt phổi tiêu chuẩn theo giải phẫu: cắt thùy phổi (1 hoặc 2 thùy) và cắt phổi

- Phẫu thuật tạo hình phế quản: gồm cắt nối phế quản và tạo hình carina

Hình 1.6 Các loại hình phẫu thuật

A Cắt thùy phổi B Cắt thùy phổi và tạo hình phế quản

*Nguồn: theo Shields T W (2009) [118]

Cắt phổi hạn chế thường được chỉ định cho những bệnh nhân UTP giai đoạn sớm (IA) với khối u ngoại vi, đường kính dưới 2cm …, những trường hợp có chức năng hô hấp kém hoặc có bệnh lý kết hợp dẫn đến chống chỉ định cắt thùy phổi [54] Cắt thùy phổi được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị UTP, đáp ứng được tính triệt để và bảo tồn được chức năng hô hấp sau mổ [34] Cắt lá phổi được chỉ định hạn chế do tử vong phẫu thuật có

tỷ lệ cao (6,6% - 8,0%) [32], [36] Với các khối u trung tâm, phẫu thuật cắt đoạn phế quản và thùy phổi (sleeve lobectomy) có thể được lựa chọn thay thế cho cắt lá phổi Hiệu quả điều trị là tương đương nhưng giúp giảm biến chứng

và tử vong phẫu thuật [122]

So với phẫu thuật tiêu chuẩn, cắt phổi hạn chế có nguy cơ tái phát cao (50% so với 27%) [93], tái phát tại chỗ gấp 3 lần (tỷ lệ 5,4% so với 1,9%) [34] Cắt phổi hình chêm có tỷ tỷ lệ sống còn sau 5 năm thấp hơn nhiều so với cắt thùy phổi (55,4% so với 82,1%) [100] Hội phẫu thuật lồng ngực Anh

(2001) khuyến cáo phẫu thuật cắt phổi hạn chế làm giảm tỷ lệ sống còn từ 5% đến 10% [32] Hội các bác sỹ hô hấp Hoa Kỳ (2007) khuyến nghị, nên phẫu thuật cắt thùy thay vì cắt phổi hạn chế cho bệnh nhân UTP không TBN giai đoạn I và II khi tình trạng toàn thân cho phép [115]

Do vậy, cắt thùy phổi là loại hình phẫu thuật được ưu tiên lựa chọn, với

tỷ lệ thực hiện cao Thống kê của Boffa D J và cs (2008) ở Mỹ, cắt thùy 66%, cắt phân thùy 4,4%, cắt phổi hình chêm 14% và cắt phổi 6,5% [36]; Tại Anh (2011), phẫu thuật cắt thùy phổi chiếm 69% [135] Báo cáo của Martini N và cs (1995), phẫu thuật cắt thùy phổi được thực hiện với tỷ lệ rất cao (74,4%) [93] Các tác giả trong nước cũng cho thấy cắt thùy phổi được thực hiện với tỷ lệ tương tự: Hoàng Đình Chân (1996), tỷ lệ 71,8% [3]; Cù Xuân Thanh (2002), tỷ lệ 71,1% [24]

1.3.1.3 Vét hạch trong phẫu thuật

Giá trị của vét hạch triệt căn trong phẫu thuật điều trị UTP lên thời gian sống thêm là chưa rõ ràng Tuy vậy, vai trò góp phần xác định chính xác giai đoạn UTP được ghi nhận [32] Số lượng hạch hay vị trí hạch cần vét trong phẫu thuật đảm bảo chẩn đoán chính xác giai đoạn UTP vẫn còn thiếu những hướng dẫn cụ thể Khuyến nghị của AJCC (2010), nên lấy tối thiểu 6 hạch hoặc vị trí hạch (3 ở trung thất, 3 ở rốn và trong phổi) trong phẫu thuật [51] Hội các phẫu thuật viên ung thư Hoa Kỳ (2011) hướng dẫn vị trí vét hạch trong phẫu thuật như sau: vét hạch số 2, số 4 với u phổi phải; hạch số 5, số 6 với u phổi trái; hạch từ số 7 đến 11 được vét như nhau ở hai bên [45]

1.3.2 Hóa trị

- Hóa trị điều trị UTP không TBN

Hóa trị hỗ trợ trước phẫu thuật giúp hạ thấp giai đoạn TNM, làm tăng khả năng phẫu thuật triệt căn cho người bệnh Tuy vậy, hiệu quả kéo dài thời gian sống thêm là chưa rõ ràng So sánh thời gian sống thêm ở nhóm bệnh nhân được hóa trị hỗ trợ trước phẫu thuật triệt căn với nhóm chỉ được phẫu thuật triệt căn, tỷ lệ sống thêm không khác biệt [88]

Phối hợp hóa trị sau phẫu thuật triệt căn giúp cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân UTP không TBN Chỉ định hóa trị cho những bệnh nhân giai đoạn II đến IIIA Nhóm bệnh nhân UTP giai đoạn IB, có kích thước u trên 4cm cũng được khuyến nghị nên hóa trị Hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật cần được thực hiện trong vòng 2 tháng đầu sau phẫu thuật, ở những bệnh nhân không có biến chứng phẫu thuật và tuổi dưới 75 Kết quả, giúp tăng tỷ lệ sống toàn bộ sau 5 năm chung cho tất cả các giai đoạn UTP không TBN 4,0% Phác đồ sử dụng Cisplastin được chứng minh làm tăng tỷ lệ sống thêm toàn

bộ và sống thêm không bệnh sau 5 năm (5,3% và 5,2%) Nguy cơ tái phát ở bệnh nhân UTP giai đoạn II, III được hóa trị bổ trợ giảm 17% [122]

Hóa trị liệu ở những trường hợp đã có di căn xa, kết quả kém khả quan, thời gian sống còn toàn bộ từ 7,4 đến 8,1 tháng Điều trị tích cực bằng tăng từ

3 (hay 4) lên 6 liệu trình, kết quả không làm tăng thời gian sống còn toàn bộ Mặc dù vậy, nguy cơ nhiễm độc hóa chất tăng lên và chất lượng cuộc sống giảm sút [122]

- Hóa trị điều trị UTP TBN

80% bệnh nhân UTP TBN có di căn xa tại thời điểm được chẩn đoán Điều trị hệ thống là nguyên lý “hòn đá tảng” trong điều trị UTP TBN ở tất

cả các giai đoạn Tỷ lệ sống thêm sau 1 năm từ 35% đến 41%, sau 2 năm là 11% đến 12% khi điều trị theo phác đồ chuẩn (Carboplatin và Etoposide) [88], [122]

1.3.3 Xạ trị

Xạ trị là phương thức quan trọng, cả trong điều trị triệt căn và giảm nhẹ Hiện nay nhiều kỹ thuật xạ trị mới đã được ứng dụng như xạ trị bốn chiều, phân liều chiếu hay xạ trị với bức xạ hạt nặng đã làm tăng hiệu quả điều trị và làm giảm tỷ lệ biến chứng [2]

Xạ trị triệt căn được chỉ định cho những bệnh nhân UTP không TBN giai đoạn sớm nhưng không thể phẫu thuật do nguy cơ phẫu thuật cao Tuy

nhiên với liều chiếu trên 100 Gy, phân liều chiếu từ 3 đến 8 lần, bệnh nhân phải đối mặt với những rủi ro trong điều trị Xạ trị bốn chiều được xem là giải pháp thay thế hiệu quả, ít tác dụng phụ (đặc biệt trên những bệnh nhân già yếu, có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo), cải thiện thời gian sống thêm Với liều điều trị 11 đến 18 Gy, phân liều 3 đến 5 lần, tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp, dưới 10% [122] Với UTP không TBN giai đoạn I được điều trị xạ trị, sống thêm sau 5 năm từ 5% đến 30% [88]

Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cho diện u và hạch, hiệu quả trong kiểm soát tái phát tại chỗ và làm cải thiện thời gian sống thêm ở những bệnh nhân

có diện cắt hay hạch dương tính [9]

Xạ trị kết hợp hóa trị: phác đồ được áp dụng phổ biến hiện nay là Cisplatin - Etoposide hoặc Cisblastin - Vinorelbine Liều xạ 60 đến 66 Gy, với phân liều 2 Gy mỗi ngày

Với UTP TBN, xạ trị và hóa trị là liệu pháp điều trị thiết yếu ở cả giai đoạn sớm hay muộn Với UTP TBN giai đoạn sớm, liệu trình xạ trị tiêu chuẩn gồm xạ trị Platinum lồng ngực và não, thời gian sống thêm ước tính khoảng

20 tháng và tỷ lệ sống thêm khoảng 20% sau 5 năm [122]

Biểu hiện nhiễm độc cấp tính sau xạ trị có thể gồm: nuốt đau (do viêm thực quản), nhiễm độc gan, viêm phổi

1.3.4 Điều trị đích

Điều trị đích là phương pháp tác động vào các phân tử đặc hiệu (đích) cần thiết cho quá trình hình thành và phát triển tế bào ung thư Đây là phương pháp điều trị có tính chọn lọc, tập trung chủ yếu vào các dấu ấn, con đường sinh học của tế bào có liên quan đến bệnh sinh ung thư

Hầu hết các tác nhân đều tác động vào con đường truyền tín hiệu tế bào như các protein tyrosin kinase (PTK), protein kinase C (PKC) …

Các nhóm thuốc được phân theo cơ chế tác dụng như sau:

- Nhóm tác động lên receptor tăng trưởng nội bì (EGFR)

- Các chất ức chế Tyrosin kinase phân tử lượng nhỏ

Cơ chế tác động là cạnh tranh ATP nhờ gắn kết với kênh tyrosin kinase nội bào của các receptor EGFR, gây ức chế hoạt hóa tyrosin kinase, kết quả làm ngừng quá trình mã hóa tế bào, dẫn đến giảm tăng sinh và tăng chết tế bào theo chương trình

- Các chất tác động lên yếu tố tăng trưởng nội mạch

- Các chất ức chế theo con đường Eicosanoid …

1.4 Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thƣ phổi

1.4.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực

- Trên thế giới

Sự ra đời của phương pháp PTNS nói chung và PTNS lồng ngực nói riêng là một trong những bước đột phá trong phát triển và ứng dụng kỹ thuật mới trong Y học những năm đầu thế kỷ 20

Cruise R F (người Ai - Len) là người đầu tiên đề cập tới việc ứng dụng nội soi lồng ngực vào năm 1865 [44], [71] Tuy nhiên Jacobaeous H C (giáo sư nội khoa tại Viện Lao Thụy Điển) được coi là cha đẻ của nội soi lồng ngực bởi những thành công và ảnh hưởng lớn trong lĩnh vực này Ông đã sử dụng gây tê vùng và ống soi Bàng quang để thăm dò KMP vào ngày 04 - 10 -

1910 Năm 1913, nội soi lồng ngực được ứng dụng trong điều trị Lao màng phổi bằng cách gỡ dính và gây xẹp phổi chủ động Năm 1921, Jacobaeus H

C báo cáo kinh nghiệm trong chẩn đoán u phổi và màng phổi [49]

Năm 1928 Cova F xuất bản cuốn Atlas về các tổn thương trong lồng ngực được chẩn đoán qua nội soi [49] Qua hơn 20 năm (1920 - 1940), nôi soi lồng ngực trở thành một thủ thuật chẩn đoán trong nhiều bệnh lý của lồng ngực như: Tràn dịch KMP, u màng phổi nguyên phát hay di căn Các tác giả: Moore; Chapman; O’ Brien và Day đã công bố nhiều báo cáo, với hàng nghìn thủ thuật được thực hiện [38]

Năm 1946, Branco (người Brazil) lần đầu tiên thực hiện PTNS lồng ngực trong chấn thương [49]

Năm 1951, Kux E lần đầu tiên mô tả kỹ thuật PTNS lồng ngực cắt thần kinh giao cảm điều trị tăng tiết mồ hôi tay

Năm 1959, Carlens mô tả kỹ thuật nội soi trung thất

Những năm 1970, ống nội soi mềm được đưa vào sử dụng giúp nội soi

có thể được ứng dụng trong nhiều lĩnh vực: ống tiêu hoá, tai - mũi - họng … Friedel sử dụng ống soi mềm thăm dò KMP vào năm 1970 [38]

Năm 1982, máy quay hình video đầu tiên được giới thiệu, bắt đầu thời

kỳ nội soi có sự trợ giúp của máy quay hình video Việc áp dụng kỹ thuật này trong phẫu thuật đã giúp PTNS nói chung và PTNS lồng ngực nói riêng phát triển mạnh mẽ trong những năm qua:

Roviaro G là một trong những người đầu tiên báo cáo thực hiện PTNS lồng ngực để cắt phổi điều trị UTP vào năm 1991 [35], [110] Đến tháng 5/1992, Walker W S (người Anh) cũng thực hiện hiện thành công kỹ thuật này Kết quả phẫu thuật được báo cáo tại hội nghị thường niên của Hội phẫu thuật lồng ngực - Tim mạch Châu Âu tại Monaco (Pháp), từ 22 - 25 tháng 09 năm 2002 [133]

Những năm gần đây, PTNS lồng ngực ngày càng được phổ biến rộng rãi, sử dụng để chẩn đoán và điều trị hầu hết các bệnh lồng ngực, với những

ưu điểm như: hậu phẫu nhẹ nhàng, ít biến chứng, giảm đau sau mổ…

Tại Châu Âu, ứng dụng PTNS có xu hướng tăng rõ rệt, tỷ lệ từ 10,7% năm 2007 - 2009 tăng lên 18,8% năm 2010 - 2012, trong đó PTNS cắt thùy phổi tăng từ 2,7% lên 11,3% Đan Mạch là nước đứng đầu Châu Âu về ứng dụng PTNS cắt thùy phổi Năm 2011, cắt thùy phổi bằng PTNS chiếm tỷ lệ 55% [35]

+ Tại Mỹ, từ 1992 đến 2004, ước tính trong số 40.000 trường hợp cắt thùy phổi, có khoảng 5% được thực hiện bằng PTNS [95] Theo dữ liệu thống

kê của hội phẫu thuật lồng ngực Mỹ về phẫu thuật điều trị UTP từ năm 1999 -

2006, PTNS chiếm tỷ lệ 28%, tính riêng phẫu thuật cắt thùy phổi thì PTNS chiếm 20% [36]

- Ở Việt Nam

Năm 1996, PTNS được áp dụng lần đầu tiên để cắt thần kinh giao cảm ngực trong điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay, viêm tắc động mạch ngoại vi mạn tính chi trên tại khoa ngoại lồng ngực - Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bình Dân [22] Tháng 06/1996, tại Bệnh viện 103 (Học viện Quân Y), thực hiện PTNS lồng ngực điều trị vết thương ngực [12]

Đến nay, PTNS lồng ngực đã được triển khai tại nhiều Bệnh viện như: Bệnh viện Lao và bệnh phổi trung ương; Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch; Bệnh viện Việt Đức; Bệnh viện Bạch Mai; Bệnh viện Chợ Rẫy; Bệnh viện Nhân Dân Gia Định; Bệnh viện 103; Bệnh viện 108; Bệnh viện 175 …với nhiều bệnh lý lồng ngực được chẩn đoán và điều trị hiệu quả [6], [13], [14], [15], [17], [18], [22], [23]

1.4.2 Một số vấn đề về định nghĩa, phân loại và kỹ thuật

1.4.2.1 Định nghĩa và phân loại phẫu thuật nội soi lồng ngực

Thuật ngữ PTNS theo nghĩa chung nhất là phương pháp phẫu thuật có

sự hỗ trợ của nội soi Khái niệm về PTNS lồng ngực vẫn còn nhiều vấn đề chưa thống nhất, một số nội dung còn đang được tiếp tục tranh luận như[62]:

- Có hay không mở ngực hỗ trợ? Có mở rộng khoang liên sườn tại vị trí mở ngực hỗ trợ hay không?

- Loại dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật: Dụng cụ chuyên dụng trong PTNS lồng ngực hay kết hợp với dụng cụ mổ mở?

- Quan sát trong quá trình phẫu thuật: Trực tiếp qua vị trí mở ngực hỗ trợ hay quan sát trên màn hình video hay kết hợp cả hai?

Theo các tiêu chí trên, Shigemura N và cs (2004) chia PTNS lồng ngực thành [119]:

- PTNS hoàn toàn (complete Video-Assisted Thoracoscopic Surgery), là phương pháp phẫu thuật có những đặc điểm sau:

+ Mọi thao tác kỹ thuật được thực hiện dưới hướng dẫn bằng quan sát hình ảnh trên màn hình nội soi

+ Chỉ sử dụng dụng cụ chuyên dụng trong phẫu thuật nội soi

+ Mở ngực hỗ trợ (nếu có) không phải làm cửa phẫu thuật mà chỉ để lấy bệnh phẩm đã cắt

+ Không mở rộng khoang liên sườn

- PTNS hỗ trợ (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery)

+ Mở ngực nhỏ được tiến hành từ đầu và là cửa thao tác chính

+ Sử dụng dụng cụ mổ mở kết hợp dụng cụ nội soi

+ Có thể mở rộng khoang liên sườn khi cần thiết

Hình 1.7 Các phương pháp phẫu thuật lồng ngực

A Mổ mở; B Phẫu thuật nội soi hỗ trợ; C Phẫu thuật nội soi hoàn toàn

*Nguồn: theo Gossot D (2010) [62]

Hội nghị thường niên về PTNS lồng ngực lần thứ 20 (diễn ra vào 11/2012 tại Edinburg), với sự tham gia của 50 chuyên gia, đến từ 16 quốc gia (60% Châu Âu, 29% Bắc Mỹ, 24% Úc và 16% Châu Á) đã cho ý kiến về khái niệm PTNS lồng ngực theo nghiên cứu về bệnh Ung thư và Bạch cầu cấp nhóm B (CALGB) số 39802, kết quả cho thấy: 82% ý kiến đồng quan điểm

về việc mở ngực hỗ trợ với chiều dài dưới 8cm, 18% phẫu thuật viên cho rằng

có thể sử dụng dụng cụ để mở rộng khoang liên sườn [140]

Tài liệu hướng dẫn PTNS của Bộ Y tế (Việt Nam), chia PTNS lồng ngực thành hai loại [5]:

- PTNS hoàn toàn (closed video thoracoscopy - CVT): Là thực hiện soi và các

kỹ thuật mổ qua troca với các dụng cụ nội soi và hình ảnh truyền qua ống soi lên màn hình

- PTNS hỗ trợ (video-assisted thoracic surgery - VATS): Là phẫu thuật thực hiện qua đường mở ngực nhỏ có sự trợ giúp của ống soi truyền hình ảnh lên màn hình để tăng khả năng quan sát và bộc lộ

1.4.2.2 Đường vào trong phẫu thuật nội soi lồng ngực

- Số lượng troca được sử dụng trong phẫu thuật từ 2 đến 4 Troca đầu tiên cho camera thường được đặt ở khoang liên sườn VII hoặc VIII đường nách sau, trước hoặc giữa (nằm trong tam giác nách) [78], [110], [124], [129] Một số ít phẫu thuật viên, như Walker W S và cs (2003) lại đặt troca này ở dưới và sau góc dưới xương bả vai khoảng 1cm được vì cho rằng góc quan sát này thuận lợi, giống như trong mổ mở [133] Các troca tiếp theo được đặt dưới hướng dẫn của camera Nguyên lý chung trong xác định vị trí đặt troca trong

PTNS lồng ngực đã được Landreneau R J và cs (1992) đề xuất [84]

- Đường mở ngực hỗ trợ: Lựa chọn vị trí và chiều dài đường mở ngực khác

nhau theo quan điểm và kinh nghiệm của mỗi phẫu thuật viên

+ Chiều dài đường mở ngực từ 2,5 - 10cm [23], [28], [80], [103], [129] + Vị trí: Đảm bảo tiếp cận thuận lợi các thành phần cuống thùy, rãnh liên thùy là yếu tố quyết định vị trí của đường mở ngực này Có thể là đường trước bên [76], [141]; đường nách giữa [28], [76]; đường nách sau hay dưới mỏm xương bả vai [80] Một số tác giả lựa chọn đường dưới nếp lằn vú khi phẫu thuật cho những bệnh nhân nữ để đảm bảo yêu cầu thẩm mỹ [110], [141]

- Hướng tiếp cận phẫu thuật [35]

+ Tiếp cận từ phía trước được mô tả lần đầu tiên bởi Hansen H J., với các đặc điểm như: Phẫu thuật viên và người phụ đứng phía trước người bệnh

(phía bụng), đường mở ngực hỗ trợ ở đường nách trước - tiếp cận trực tiếp vùng rốn phổi và TM phổi trên Troca cho ống soi được đặt ở đường nách trước, thẳng hướng về phía rốn phổi Cách tiếp cận này cho phép dễ dàng phẫu tích và xử lý mạch máu, thuận lợi xử lý khi tai biến chảy máu nặng xảy ra

+ Tiếp cận từ phía sau được Walker W S mô tả, với các đặc điểm: phẫu thuật viên đứng phía sau người bệnh, hướng ống soi từ sau ra trước Cách tiếp cận này giúp quan sát rõ ràng rốn phổi từ phía sau và hướng dụng

cụ cùng hướng quan sát của phẫu thuật viên

Hình 1.8 Đường vào trong PTNS hỗ trợ

A Cách tiếp cận từ phía trước B Cách tiếp cận từ phía sau

*Nguồn: theo Begum S (2014) [35]

+ Mở rộng khoang liên sườn: trong PTNS hỗ trợ đường mở ngực hỗ trợ đóng vai trò là một kênh thao tác chính Khi cần mở rộng khoang liên sườn và

cô lập tổ chức phần mềm quanh vết mổ, có thể sử dụng các dụng cụ như:

 Sử dụng Wound retractor/ protector bằng silicon để banh cơ và cô lập đường mổ (Alexis Wound retractor/ protector do hãng Aplied Medical sản xuất…) [137]

ĐƯỜNG MỞ NGỰC HỖ TRỢ

TROCAR CHO ỐNG SOI

 Sử dụng dụng cụ banh vết mổ bằng kim loại (Weitlaner hoặc Tuffier nhỏ) [47], [141]

Hình 1.9 Sử dụng Weitlaner

*Nguồn: theo Yim A P C (2002) [141]

Hình 1.10 Sử dụng Alexis Wound

*Nguồn: theo Nguyễn Thế Vũ (2012) [29]

1.4.3 Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán

1.4.3.1 Chỉ định

Quan điểm về chỉ định PTNS lồng ngực trong chẩn đoán còn chưa thống nhất Đa số các báo cáo cho thấy, PTNS lồng ngực được chỉ định trong sinh thiết mẫu chẩn đoán mô bệnh học khi các kỹ thuật ít xâm nhập đã được

áp dụng nhưng không đem lại kết quả chẩn đoán [33], [114] Thực hiện PTNS ngay từ đầu trong chẩn đoán theo một số tác giả như: Mack M J và cs (1993), với tỷ lệ 96,3% [92], Lê Sỹ Sâm (2009), tỷ lệ 9,2% [21]

Fraser S và cs (2011) khuyến nghị, ở những bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ UTP và dự báo khả năng cần cắt phổi điều trị cao, nên thực hiện PTNS chẩn đoán khi [58]:

- Đã được sinh thiết chẩn đoán nhưng kết quả tế bào, mô bệnh chưa rõ ràng

- Không thể thực hiện sinh thiết bằng các kỹ thuật khác

1.4.3.2 Phương pháp xác định tổn thương

- Quan sát trực tiếp trong PTNS có thể phát hiện tràn dịch KMP lượng rất ít (dưới 5ml hoặc khi không phát hiện được trên phim CLVT) hay tổn thương dạng nốt ở lá thành màng phổi [33]; Những biến đổi màng phổi tạng là dấu

hiệu hay gặp, có vai trò chỉ điểm, giúp xác định vị trí u phổi như: lõm màng phổi tạng [49], nhăn nhúm, co kéo màng phổi tạng [92], [123]

- Các tổn thương nằm sâu trong nhu mô phổi, khi không thể quan sát được cần áp dụng một số biện pháp xác định như: đưa ngón qua lỗ troca hay đường

mở ngực hỗ trợ [49], [92] hoặc sử dụng dụng cụ phẫu thuật [92]

Hình 1.11 Sờ ngón tay qua lỗ troca

xác định vị trí u

*Nguồn: theo Loscertales M C [144]

Hình 1.12 Sử dụng cụ phẫu thuật

xác định vị trí u

*Nguồn: theo Dieter R A [49]

Những u có kích thước dưới 1cm, xác định vị trí u để sinh thiết rất khó khăn Tỷ lệ thất bại khi lấy mẫu từ 63% đến 100,0% nếu không áp dụng các biện pháp hỗ trợ trong xác định vị trí u Theo Suzuki K và cs (1999), khi kích thước u dưới 10mm và khoảng cách từ nốt tới màng phổi trên 5 mm thì cần đánh dấu vị trí trước phẫu thuật [123] Các kỹ thuật đánh dấu thường được áp dụng như: Bơm xanh methylen hoặc Technetium [49], [114]; định vị bằng móc kim loại (Hook wire, micro coil…) hoặc siêu âm phổi trong mổ [49], [92]

1.4.3.3 Sinh thiết mẫu

Các báo cáo cho thấy, trong PTNS chẩn đoán, sinh thiết mẫu có thể thực hiện theo những phương pháp sau:

- Cắt phổi hình chêm: Là kỹ thuật cho phép lấy trọn tổn thương, do vậy nó còn có ý nghĩa điều trị với những trường hợp u phổi lành tính hay UTP không TBN giai đoạn sớm [16], [32], [83]

- Cắt u và khâu lại nhu mô phổi [143]

- Sinh thiết u [19], [30], [48], [82]: Là kỹ thuật được áp dụng trong những trường hợp như: Khi kích thước u lớn, nằm sâu trong nhu mô phổi … khó cắt trọn u, u xâm lấn thành ngực, những khối u khi quan sát đại thể nghi ngờ ác tính [21]; U gần mạch máu lớn (cắt phổi hình chêm sẽ không an toàn) [49], [90]; Các nốt nhỏ ở màng phổi [33]

1.4.3.4 Hiệu quả chẩn đoán

So với các kỹ thuật chẩn đoán ít xâm nhập, PTNS thể hiện những ưu điểm như: cho phép quan sát, đánh giá trực tiếp tổn thương và toàn bộ một bên lồng ngực; có thể thực hiện sinh thiết bằng các kỹ thuật khác nhau (cắt trọn u, bấm sinh thiết …); mẫu bệnh phẩm sinh thiết được lớn (có thể là toàn

bộ u); có thể kết hợp chẩn đoán và điều trị ngay trong một lần can thiệp [58]

PTNS lồng ngực có khả năng lấy mẫu và hiệu quả chẩn đoán tương đương với mở ngực Ưu điểm là tỷ lệ biến chứng thấp, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ [15], [18], [83], [114]

1.4.4 Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Đến nay, việc áp dụng PTNS trong điều trị UTP đã có những bước tiến dài về kỹ thuật, chỉ định và kết quả Cắt thùy phổi, vét hạch bằng PTNS được quan tâm nghiên cứu do tính chất phức tạp về kỹ thuật và là loại hình phẫu thuật tiêu chuẩn, được áp dụng phổ biến trong điều trị UTP không TBN [42], [43], [91], [106], [121]

1.4.4.1 Chỉ định

Để đảm bảo tính an toàn, khả thi của một phương pháp phẫu thuật nói chung và PTNS nói riêng, vấn đề chỉ định luôn được đặc biệt quan tâm Những chỉ tiêu có liên quan đến chỉ định PTNS lồng ngực được đề cập như: rối loạn đông máu, tiền sử nhồi máu cơ tim, tiền sử phẫu thuật lồng ngực, khả năng chịu đựng khi thông khí chọn lọc một bên phổi … [65] Nghiên cứu về