Chẩn Đoán Và Xử Trí Cấp Cứubệnh Nhân Hôn Mê

Định nghĩa• Hôn mê là tình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng của bệnh nhân trước các... • Độ III: Hôn mê sâu : Hôn mê không còn phản ứng: không có phản ứng hay đáp ứng vận động khô

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU

BỆNH NHÂN HÔN MÊ

ThS BS HUỲNH VĂN ÂN

Trưởng khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Định nghĩa

• Hôn mê là tình trạng không đáp ứng hoặc

giảm đáp ứng của bệnh nhân trước các

Mức độ hôn mê

• Độ I: Hôn mê nhẹ – (lẫn lộn) : Làm theo lệnh đơn giản, còn đáp ứng và phản ứng thức tỉnh khi kích thích bằng lời nói, đáp ứng bằng lời khi kích thích đau như rên la.

• Độ II: (Lơ mơ) : Hôn mê còn phản ứng: Phản ứng thức tỉnh và nhăn mặt khi kích thích đau, còn phản xạ bảo vệ thích hợp với kích thích đau, phản xạ giác mạc giảm.

• Độ III: Hôn mê sâu : Hôn mê không còn phản ứng: không

có phản ứng hay đáp ứng vận động không tương ứng với kích thích đau (tình trạng duỗi cứng mất vỏ hay mất não), phản xạ giác mạc mất.

• Độ IV: Hôn mê quá giai đoạn : chết não.

Chẩn đoán xác định

Về lâm sàng, hôn mê biểu hiện

• Tình trạng mất ý thức: mất tri giác, mất trí nhớ, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ

gà, đờ đẫn, hôn mê

nông, ngừng thở nếu tổn thương não quá lớn, nhịp thở Cheyne-stokes

huyết áp, cuối cùng là tụt huyết áp

•

Chẩn đoán phân biệt

nhân vẫn tỉnh (nhưng lẫn lộn)

tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi

bị đe dọa

vai, ngáp, thở dài, kích thích thì tỉnh ngay

Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương mạch máu não

xơ vữa mạch máu

mạch não, xuất huyết dưới nhện

mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai lá

• Lâm sàng là tình trạng hôn mê + hội chứng liệt khu trú + một bệnh lý tim mạch

Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng

• Viêm não: có thể sốt cao, có tính chất dịch tễ

tụ cầu, bệnh nhân sốt cao, co giật, ngoài da có ổ

nhiễm trùng: nhọt hoặc nhiễm trùng tiểu khung

• Sốt rét ác tính: cơn sốt điển hình liên quan đến dịch

tễ, cần tìm kí sinh trùng sốt rét và điều trị sớm

Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật

thức hoàng hôn sau cơn

cào, tăng phản xạ gân xương, thường gặp ở bệnh nhân

đang dùng thuốc hạ đường huyết hoặc bệnh nhân đã có

tiền sử co giật liên quan đến hạ đường huyết, điều trị thử bằng tiêm tĩnh mạch đường ưu trương, bệnh nhân tỉnh lại

cuối, có hội chứng nhiễm độc thai nghén.

áp xe não, soi đáy mắt thấy phù gai, chụp CT scan sọ

khẳng định chẩn đoán.

Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa

• Hôn mê do biến chứng của bệnh tiểu đường: hôn mê tăng áp lực thẩm thấu gặp trong tiểu đường típ 2, hôn

mê nhiễm toan cetone gặp trong tiểu đường típ 2.

• Hôn mê gan: hôn mê với dấu hiệu chim vỗ cánh

(flapping tremor) kèm theo hội chứng suy tế bào gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa (xơ gan).

• Hôn mê do hội chứng ure máu cao: gặp trong suy thận nặng, nhiễm toan nặng, ure, creatinin máu rất cao.

• Hôn mê do rối loạn nước điện giải nặng: hạ natri máu ,

hạ kali, tăng canxi máu

Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa

• Hôn mê trong các bệnh nội tiết: suy giáp, suy thượng thận, hội chứng suy đa tuyến

• Hôn mê liên quan với tính trạng sốc trụy mạch kéo dài: các bệnh lý sốc phản vệ, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn, sốc tim…thường kèm theo các rối loạn chuyển hóa nặng như toan chuyển hóa

• Hôn mê liên quan đến suy hô hấp kéo dài thường có tăng CO2 và giảm nặng PaO2, các bệnh lý thường gặp: sau ngừng thở, ngừng tim sau hen phế quản ác tính, đợt cấp COPD nguy kịch, các bệnh lý tổn thương hô hấp trầm trọng, ARDS…

Hôn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độc

trẻ, liên quan đến các mâu thuẫn xung đột, hôn mê xảy ra đột ngột, tính chất của hôn mê thường yên tĩnh, thở chậm, ngừng thở, đồng tử co

sử nghiện hút, tiêm chích: tím, đồng tử co nhỏ, thở chậm, có thể thấy vết tiêm chích

có hôn mê thường rất nặng, gặp chủ yếu bệnh

nhân là nông dân, trẻ, có hội chứng muscarin điển hình Hôn mê do ngộ độc rượu, ngộ độc CO…

Hôn mê trong bệnh lý chấn thương sọ não

hiện ngay sau chấn thương (dập não) hoặc hôn mê sau một khoảng thời gian từ lúc chấn thương

(khoảng tỉnh) thường tổn thương kiểu tụ máu dưới màng cứng

NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN LÀM

năng gan

yếu tố dịch tễ.

trùng rõ, hoặc nghi ngờ các tổn thương màng não khác.

liên quan ngộ độc.

lý tim mạch.

thương sọ não

XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ

Kiểm soát chức năng hô hấp

đường hô hấp, đặt tư thế đầu nghiêng an toàn tránh tụt

lưỡi,sặc

nạ, theo dõi sat tình trạng hô hấp, nhịp thở, độ bão hòa oxy

quả, bệnh nhân hôn mê sâu, ứ đọng đờm dãi.

đặt nội khí quản có tình trạng suy hô hấp không cải thiện hoặc bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân vật vã, kích thích cần dùng thuốc an thần.

•

XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ

Kiểm soát chức năng tuần hoàn

thuốc hạ huyết áp hợp lý, duy trì huyết áp gần với huyết áp nền

đảm bảo kiểm soát huyết động nếu có giảm khối lượng tuần hoàn cần bù dịch, hoặc truyền máu nếu

có chỉ định, sử dụng thuốc vận mạch khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn

XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ

Cân bằng nước điện giải, toan kiềm

tránh điều chỉnh quá nhanh, vì sẽ gây phù não Nên cân bệnh nhân hàng ngày để điều chỉnh

truyền bicarbonate, lọc máu…

XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ

Chống phù não và tăng áp lực nội sọ

não, tăng áp lực nội sọ, thầy thuốc cần điều trị ngay cho bệnh nhân Lý tưởng nhất là phải đo và theo

dõi được áp lực nội sọ Các biện pháp điều trị bao gồm: tăng thông khí, tư thế nằm đầu cao 30- 45

độ , truyền dung dịch ưu trương: manitol,

natriclorua 3%

XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ

Chống co giật

• Tìm kiếm nguyên nhân gây co giật để điều trị: rối loạn chuyển hóa, rối loạn nước điện giải, căn

nguyên ngộ độc thuốc gây co giật

Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùng

• Điều trị tốt các nhiễm trùng là bệnh nguyên như

viêm màng não, nhiễm trùng huyết, viêm não…cần kiểm soát tốt các nhiễm trùng cơ hội (bội nhiễm)

đặc biệt là viêm phổi và nhiễm trùng tiết niệu, cần

sử dụng kháng sinh hợp lý

XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ

Lọc máu và giải độc

ngủ như Gardenal, các ngộ độc khác có thể dùng thuốc giải độc đặc hiệu

XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ

hợp: đường miệng, qua ống thông dạ dày, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QÚY VỊ