Bảo vệ kép cho bệnh nhân THA – ĐTĐ - Vai trò của thuốc Ức chế men chuyển

Các biến chứng mạch máu của bệnh ĐTĐ... Mục tiêu điều trị Tăng huyết áp cho bệnh nhân Đái tháo đường: Ngăn ngừa các biến chứng mạch máu lớn và biến chứng vi mạch → Giảm nguy cơ tử von

Bảo vệ kép cho bệnh nhân THA - ĐTĐ:

Vai trò của thuốc Ức chế men chuyển

1

Bs: Nguyễn Thiên Hào

Tỷ lệ ĐTĐ trên thế giới Theo ATLAS IDF 2013

IDF Diabetes Atlas / Sixth edition / 11

Tác hại của THA ĐTĐ

ĐTĐ ↑ gấp 2 lần nguy cơ mắc bệnh THA THA ↑gấp 2,4 lần nc m/ bệnh ĐTĐ type 2

20 to 40% RLDN đường có THA

40 to 50% ĐTĐ Type 2 có THA Chỉ có 1/4 THA ĐTĐ được k/soát ĐTĐ + THA –  NC TM gấp 3 lần

N EngL J med 2000;342:905

Diabetes Care 2005; 28:310

Các biến chứng mạch máu của bệnh ĐTĐ

*For diabetes vs no diabetes and prior MI vs no prior MI

Đái tháo đường làm gia tăng các biến cố tim

mạch

Myocardial

Haffner SM, et al N Engl J Med 1998;339:229-234.

Nondiabetic – MI n=1,304

Diabetic + MI n=169 Nondiabetic + MI n=69

Diabetic – MI n=890 P<0.001*

NC 1373 bn không ĐTĐ và 1059 bn ĐTĐ theo dõi trong 7 năm

Nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân

Đái tháo đường

Là nguyên nhân hàng đầu của STM giai đọan

động

Là nguyên nhân hàng đầu gây cắt cụt chi không do chấn thương

Fisman EZ et al., Cardiolovascular Diabetology: Clinical, Metabolic and Inflammatory Facets Adv Cardiol Basel, Karger, 2008, 25: 82-106

Bằng chứng về mối nguy hại của THA

+ ĐTĐ

THA & TV do TM ở ĐTĐ type 2

Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.

≥200

NC HOT – HA tâm trương

Lancet 1998; 351: 1755–62

Tight Glucose Control Tight BP Control

Microvascular Complications

ALLHAT: Tỷ lệ ĐTĐ mới mắc ở thời điểm

4 năm

ALLHAT Officers and Coordinators JAMA 2002;288:2981-2997.

Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril

Mục tiêu điều trị Tăng huyết áp cho

bệnh nhân Đái tháo đường:

Ngăn ngừa các biến chứng mạch máu lớn và

biến chứng vi mạch

→ Giảm nguy cơ tử vong và tàn phế

15

ĐTĐ kèm THA: HATT < 140 mmHg, HATTr < 80 mmHg

BN có HA > 140 mmHg: thay đổi lối sống+ dùng thuốc

ĐTĐ & THA: ACEi or ARB

Thường phải phối hợp >=2 thuốc (với liều tối đa) để đạt HA mục tiêu

Nên cho BN uống 1 thuốc điều trị THA trước khi đi ngủ

ACEi, ARB, diuretic: theo dõi creatinin huyết thanh/ độ lọc cầu thận &

ion huyết

BN có HA > 140 mmHg: thay đổi lối sống+ dùng thuốc

ĐTĐ & THA: ACEi or ARB

Thường phải phối hợp >=2 thuốc (với liều tối đa) để đạt HA mục tiêu

Nên cho BN uống 1 thuốc điều trị THA trước khi đi ngủ

ACEi, ARB, diuretic: theo dõi creatinin huyết thanh/ độ lọc cầu thận &

ion huyết

Ức chế men chuyển

hay Ức chế thụ thể ?

Hiệu quả của UCMC (20 tn) or UCTT (4 tn) so với placebo trên tử vong chung

Nghiên cứu này bổ sung thêm vấn đề gì?

thận do đái tháo đường nhưng không có chứng cứ trên UCTT.

Strippoli GFM et al BMJ September 30, 2004 19

Lợi ích của ức chế men chuyển trên mạch máu lớn

UCTT chỉ thay thế cho UCMC khi bệnh nhân

không dung nạp được

UCTT chỉ thay thế cho UCMC khi bệnh nhân

không dung nạp được

22

Lisinopril Captopril Ramipril Trandolapril

UCTT chỉ thay thế cho ACEi khi

bệnh nhân không dung nạp được

UCTT chỉ thay thế cho ACEi khi

bệnh nhân không dung nạp được

Y học chứng cứ Ức chế men chuyển

trên biến chứng mạch máu lớn

Tổng kết số liệu của 3 nghiên cứu điều trị THA ở BN

ĐTĐ

ABCD: 470bn, Enalapril vs Nisoldipine; FACET: 380 bn, Fosinopril vs Amlordipine CAPPP: 572bn, Captopril vs lợi tiểu/chẹn Beta;

Y học chứng cứ của ƯCMC trong và sau NMCT cấp

Death

P Value

During MI & 4-6 weeks after

ISIS – 4 Captopril 58050 35 days 0.93 0.02

Consensus II Enalaprilat 6090 41-180

Post MI LV Dysfunction

TRACE

Trandola-pril

1749 24-50 mo 0.78 < 0.001

Thời gian: 6 tuần (42 ngày)

• Khởi đầu Lisinopril 5 mg, sau 48 h tăng lên 10 mg mỗi ngày

• Hoặc Glyceryl nitrate

• Hoặc Lisinopril và glyceryl nitrate

• Hoặc chứng

(Lancet 1994;343:1115-1122)

Giảm 11% tử vong

trong 42 ngày

(Lancet 1994;343:1115-1122)

GISSI-3

GISSI-3

Tỉ lệ tử vong sau 6 tuần ở BN ĐTĐ type 1 và type 2

(Journal of Diabetes and Its Complications 1997;11:131-136)

Ức chế men chuyển trên biến chứng

mạch máu nhỏ

29

Bảo vệ thận bằng UCMC trong ĐTĐ type 2

Nghiên cứu BRILLIANT

(Blood pressure, Renal effects, Insulin control, Lipids, Lisinopril And Nifedipine Trial)

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi.

• Đối tượng: 335 người bệnh ĐTĐ týp 2 tuổi TB 59, có tăng

HA và albumin niệu vi lượng

• Can thiệp: Lisinopril 10-20 mg/ngày hoặc nifedipine retard

20-40 mg, 2 lần/ngày (thời gian điều trị 12 tháng).

• TCĐG: Thay đổi HA và bài xuất albumin trong nước tiểu.

30

Agardh C-D, Garcia-Puig J, J Charbonnel B et al J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192

J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192

Agardh C-D, Garcia-Puig J, J Charbonnel B et al J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192

Agardh C-D, Garcia-Puig J, J Charbonnel B et al J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192

Kết quả NC EUCLID

Thay đổi bài xuất albumin trong nước tiểu

Lancet 1997: 349: 1787-92

Tổng hợp y học chứng cứ các nhóm thuốc Ức chế men

chuyển

Approved Indications

Hypertension Heart failure Diabetic nephropathy Post AMI

Class I: Captopril -like Captopril (Capoten™; BMS; generics)  CAPP   TYPE I SAVE

Class II: Prodrugs Benazepril (Lotensin™; Novartis) 

Enalapril (Vasotec™; Merck Frosst) ANBP 2  SOLVD 

Cilazapril (Inhibace™; HLR)  

Fosinopril (Monopril™; BMS)  

Trandolapril (Mavik™; Knoll)  

Perindopril (Coversyl™; Servier) ASCOT  

Quinapril (Accupril™; Parke-Davis)  

Ramipril (Altace™; HMR)    AIRE 

Class III: Water-soluble Lisinopril (Prinvil™, Merck Frosst; GOURLAY ATLAS  BRILLIANT (Type 2)  GISSI

Zestril™, AstraZeneca; generics)

Lionel H Opie bernard J, Gersh Drugs for the Heart 8 th edition

 EUCLID (Type 1)

DƯỢC ĐỘNG HỌC KHÁC BIỆT – LỢI ÍCH LÂM SÀNG

Sử dụng duy nhất 1 lần/ ngày

Dễ tuân trị

Lionet H Opie, Drugs for the Heart 2009

Kiểm soát THA cho bệnh nhân đái tháo đường

 Kiểm soát THA ở bênh nhân THA-ĐTĐ phải kiểm soát toàn

diện biến cố mạch máu lớn và mạch máu nhỏ

 Thuốc UCMC thể hiện vị trí nhất định trên bảo vệ kép các

biến chứng mạch máu qua các khuyến cáo.

 Nên lựa chọn thuốc UCMC có các nghiên cứu chứng minh:

Lisinopril có các bằng chứng trong ngăn ngừa các biến cố mạch máu, dược động học đặc biệt không chuyển hóa qua gan.

36