CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ TẠO NHỊP TIM

Ngưỡng cần phải đo bằng volt v , nó có thể được làm bằng tăng biên độ kích thích đến khi bắt được thể hiện hay bằng giảm biên độ kích thích đến khi mất bắt được được biểu hiện . Trong t

CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ TẠO NHỊP TIM

TS Phạm Hữu Văn

 Định nghĩa

 Các máy tạo nhịp tim là các dụng cụ được sử dụng để điều trị loạn nhịp chậm

và trạng thái liên quan

 Điều trị bằng máy tạo nhịp loại bỏ các triệu chứng liên quan đến nhịp chậm một cách có hiệu quả

 cải thiện chất lượng cuộc sống , giảm tần suất bệnh và có thể giảm tử suất và có hiệu quả về chi phí

 Tạo nhịp sinh lý là duy trì sự đồng bộ nhĩ thất và cho phép tạo nhịp tần số có đáp ứng có thể là tiêu chuẩn thông dụng.

 Lựa chọn loại máy tạo nhịp và kiểu tạo nhịp cẩn thận cho mỗi một bệnh nhân

 Chương trình mang tính riêng biệt của đặc trưng có khả năng của máy tạo nhịp và

 Theo dõi máy tạo nhịp cẩn thận với sự tối ưu riêng biệt của hệ thống máy tạo nhịp

 Điều trị tạo nhịp tối ưu đòi hỏi

- Ngưỡng kích thích và mối quan hệ giữa cường độ và khoảng thời gian (threshold and strength duration

relationship)

- Ngưỡng tạo nhịp được định nghĩa là biên độ

(amplitude) kích thích tối thiểu ở bất kỳ bề rộng của xung đã định trước cần thiết để đạt được ổn định khử cực cơ tim ngoài thời kỳ trơ của tim

Ngưỡng cần phải đo bằng volt (v) , nó có thể được làm bằng tăng biên độ kích thích đến khi bắt được thể hiện hay bằng giảm biên độ kích thích đến khi mất bắt được được biểu hiện

 Trong tạo nhịp các tần số dưới (below) 150 lần phút , không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các ngưỡng được

đo bằng hai phương pháp.

 Trong cấy máy ngưỡng nhĩ ≤ 1,5 v và ngưỡng thất ≤ 1,0

v ở độ rộng của xung là 0,5 ms cần phải được sử dụng.

 Ở đa số bệnh nhân ngưỡng thường tăng trong khoảng 2-4 tuần đầu tiên sau cấy , đạt đến đỉnh cao và sau đó giảm xuống mức độ mạn tính sau 6 đến 8 tuần , cao hơn một chút so với ngưỡng cấp tính.

Ở chương trình khởi đầu sau khi cấy máy , năng

lượng ra ở giữa 3 đến 5 lần ngưỡng cấp tính và

khoảng thời gian xung 0,4 –0,5 ms cần phải được lập trình

Trong quá trình theo dõi tiếp theo sau 2 đến 3 tháng , năng lượng đầu ra cần phải được giảm đến dòng tiêu hao tối thiểu (minimize current drain)

 Điều này được làm bằng giảm điện thế dòng ra , chứ không giảm thời khoảng của xung

 giảm điện thế dòng ra có hiệu quả năng lượng hơn , bởi vì dòng tiêu hao battery thay đổi

đúng bằng bình phương của điện thế.

Trong khoảng thời gian theo dõi máy tạo nhịp năng

lượng ra của máy cần phải được lập trình để ít hơn 2

lần ngưỡng mạn tính ở khoảng thời gian xung được

sử dụng đạt đến số dự trữ an toàn tương ứng (2:1)

 Các dụng cụ mới có khả năng đo ngưỡng

tạo nhịp tự động và đặt lại (adjusting) năng lượng sau đó theo số dự trữ an toàn đã

được lập trình , còn gọi là tự động bắt nhịp (autocapture).

Sự nhận cảm, nhậy cảm, và trở kháng (sensing, sensitivity,

and impedance)

 Nhận cảm được định nghĩa khi biên độ đạt đến đỉnh điểm

(peak to peak) bằng milivolt của điện đồ trong buồng tim

Biên độ của sóng điện đồ R thất lớn hơn độ lớn của sóng P

điện đồ Trong cấy máy , nhĩ đồ > 1,5 mv và thất điện đồ > 6

mv cần được sử dụng Sau cấy máy biên độ của điện đồ

thường suy giảm trong các tuần đầu tiên, sau đó tăng và đạt

giá trị mạn tính thấp hơn chút ít so với lúc cấy máy.

 Trong cấy máy tạo nhịp, tần số xoay (slew rate)

được định nghĩa như là sự thay đổi trong điện thế

điện đồ trong buồng tim theo thời gian (dv/dt) phải

là > 0,5 v/s ở cả hai buồng nhĩ và thất Cả biên độ

của điện đồ và tần số xoay là sự xác định quan trọng cho tín hiệu điện sẽ được nhận cảm bằng máy tạo

nhịp

Ngay lập tức sau cấy dây , điện đồ nhận cảm bị sai lệch do dòng điện “tổn thương “

 Và ST chênh lên sau đỉnh (spike) của sóng R khởi đầu trên điện đồ thất hay chênh lên sau đỉnh sóng P của điện đồ nhĩ Dòng tổn thương này được cho là do tổn thương bề mặt nội tâm mạc được tạo ra liên quan với hay sức ép của dây, và do

đó phản ánh sự tiếp xúc nội tâm mạc tốt Dòng tổn thương biến đi sau vài ngày

 Độ nhậy cảm là mức tính bằng milivolt (mv)

mà điện đồ nội buồng tim phải vượt qua một cách hợp lệ để được nhận cảm bằng máy tạo nhịp

 Độ nhậy cảm có thể lập trình và hoạt động

như là bộ lọc tiếng ồn , bảo đảm rằng các tín hiệu điện nhỏ được tạo ra

 Độ nhậy cảm không nhất thiết phải vượt quá một nửa của điện đồ nhận cảm Độ nhậy cảm cần lớn hơn với dây đơn cực so với dây lưỡng cực vì tín hiệu ồn (noise) lớn hơn ở dây đơn cực.

 ĐỘ TRỞ KHÁNG: có thể đinh nghĩa như là tổng

tất cả các lực (sum of all forces) chống lại dòng trong

mạch điện (opposing the flow of in an electric circuit )

 Độ trở kháng được đo bằng ohms

 Trong hệ thống máy tạo nhịp , trở kháng của dây

dẫn được xác định bằng điện trở (resistance) của

đường dẫn truyền (hay dây ), tổ chức giữa điện cực

và bề mặt giữa tổ chức và điện cực ( bị ảnh hưởng lớn bởi diện tích bề mặt điện cực và kết cấu bề mặt điện cực)

 Trở kháng điện cực bình thường là 250-1200 ohms ở điện thế đầu ra là 5 v , thông thường nhất là 500-800 ohms Thường trở kháng điện cực giữ ổn định hay giảm nhẹ sau cấy máy

 Trở kháng rất thấp (<250 ohms) có thể chỉ ra sự thất bại của cô lập điện cực , (failure of lead insulation) ngược lại trở kháng cao (> 2000 ohms ) kèm theo ngưỡng tạo nhịp cao chỉ ra nứt gẫy dây (lead fracture)

CHỨC NĂNG TẦN SỐ CÓ ĐÁP ỨNG (rate

adaptvie function)

 Là khả năng máy tạo nhịp có thể thay đổi được tần số tạo nhịp tim để đáp lại (in response) sự nhận cảm đưa đến sự thay đổi trong hoạt động , được đòi hỏi cho các bệnh nhân không có khả năng điều hòa nhip (indicated for patient with

chronotropic incompetence)

 SỰ CHUYỂN ĐỔI PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP (mode switch)

 Là sự thay đổi tự động của phương thức tạo nhịp từ DDD hay VDD sang phương thức tạo nhịp tự hiệu chỉnh không nhĩ (nonatrial tracking) : VVI, VDI, hay DDI trong trường hợp rung nhĩ , cuồng nhĩ , hay các nhịp nhanh trên thất khác

 TẦN SỐ TRỄ (rate hysteresis)

 Là sự chậm trễ khởi đầu của tạo nhịp thất để duy trì bảo vệ hoạt hóa và co bóp sinh lý bình thường

 Ví dụ bắt đầu tạo nhịp thất với tần số 110 chu

kỳ phút giảm tần số tim dưới 50 chu kỳ phút ở bệnh nhân với ngất tái phát do cường phế vị

 SỰ CHẬM TRỄ NHĨ THẤT ĐÁP ỨNG TẦN SỐ (rate adaptive AV delay)

 Là sự ngắn lại sự chậm trễ nhĩ thất một cách tự động trong trường hợp tăng tần số tim

 SỰ TRỄ NHĨ THẤT (AV hysteresis)

 Là quét tìm kiếm tự động (search scan for spontaneous) các biến cố thất tự phát

trong khoảng AV bị kéo dài , trong

trương hợp các biến cố thất tự phát ,

khoảng cách AV duy trì được mở rộng

(extended) để giữ gìn (preserve) dẫn

truyền AV nội tại

MÃ SỐ MÁY TẠO NHỊP CỦA NBP 2002

Vị trí I II III IV V

Tạo nhịp Nhận cảm Đáp ứng Biến đổi TS TN đa vị

trí 0=none 0=none 0=none 0=none 0=none

A=atrium A=atrium T=trig

-gered R=rate mudula-tion A=atriumV=ventri-

cle V=ventri-cle I=inhibi-ted V=ventri-cle D=dual D=dual D=dual D=dual S=single S=single

 CÁC PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP HAI BUỒNG

 Tạo nhịp hai buồng (DDD)

 Chức năng cơ bản (fundamental) của máy tạo nhịp DDD đơn giản (với sự điều hòa thời gian

(timing) tần số thấp hơn trên nền thất , mà nó là chung nhất ) có thể được giải thích sử dụng bốn khoảng điều hòa thời gian sau :

 Khoảng tần số thấp hơn (the lower rate interval: LRI)

 Khoảng thoát nhĩ (the atrial escape interval :

 CÁC PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP HAI BUỒNG KHÁC

 Các phương thức tạo nhịp khác hiểu một cách dể dàng khi

tạo nhịp DDD bị mất đi một hoặc nhiều chức năng vừa nói trên.

 Tạo nhịp VDD

 Phương thức tạo nhịp này được lập trình khi tạo nhịp nhĩ

không cần thiết Tạo nhịp DDI và DVI ít được sử dụng

 CHỨC NĂNG TẦN SỐ CÓ ĐÁP ỨNG VÀ CÁC CẢM BIẾN

 Bình thường tăng tần số tim đưa đến phần lớn (75%) tăng cung lượng

tim trong quá trình găng sức , trong khi duy trì đồng bộ nhĩ thất và tăng

co bóp tạo ra phần còn lại (25%).

 Có khả năng trên dưới 40% bệnh nhân mang pacemaker biểu hiện vài mức độ suy giảm khả năng điều nhịp.

Các bộ phận nhận cảm để tăng tần số tạo nhịp của máy còn gọi là bộ nhận cảm chuyên biệt (sensor)

 Từ trước đến này đã nghiên cứu ra nhiều bộ nhận

cảm dựa vào các nguyên lý khác nhau

 Ngày nay có 4 bộ nhận cảm được ứng dụng trong

thực tế Mỗi loại có ưu điểm và nhược điểm

1 Bộ nhận cảm đo độ rung (vibration), bộ phận này gắn vào vỏ máy, đại đa số các máy có tần

số đáp ứng có sensor này Bộ nhận cảm này không được sinh lý lắm, nhất là chuyển động theo phương thẳng đứng.

2 Bộ nhận cảm đo độ gia tốc Bộ nhận cảm này gắn vào vi mạch Cả hai loại sensor trên đều dựa vào thay đổi chuyển động.

3 Bộ nhận cảm đo thông khi phút loại này phản ứng

chậm hơn

4 Bộ nhận cảm đo giám tiếp hệ thần kinh tự động qua

độ co mỏm tim Cả hai phương pháp trên đều dựa vào nguyên tắc đo tổng trở từ mỏn tim đến vỏ máy

với sự phối hợp các bộ nhận cảm có thể làm cho các máy tạo nhịp sinh lý hơn

VẤN ĐỀ LỰA CHỌN KIỂU TẠO NHỊP

 Dựa trên 3 vấn đề sau để lựa chọn kiểu tạo nhịp :

- Tình trạng hoạt động của nhĩ

- Tình trạng dẫn truyền nhĩ thất

- Đáp ứng của nhịp với gắng sức

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM THEO

DÕI CỦA CÁC QUÍ VỊ !

 State the purpose of the discussion

 Identify yourself

Topics of Discussion

 State the main ideas you’ll be talking about

Topic One

 Details about this topic

 Supporting information and

examples

 How it relates to your audience

Topic Two

 Details about this topic

 Supporting information and

examples

 How it relates to your audience

Topic Three

 Details about this topic

 Supporting information and examples

 How it relates to your

audience

What This Means

 Add a strong statement that summarizes how you feel or think about this topic

 Summarize key points you want your audience to

remember

Next Steps

required of your audience

action items required of you