Nghiên cứu ước lượng số lượng đơn vị vận động trên người bình thường và bệnh nhân bệnh thần kinh cơ (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -ooOoo- NGUYỄN LÊ TRUNG HIẾU NGHIÊN CỨU ƯỚC LƯỢNG SỐ LƯỢNG ĐƠN VỊ VẬN ĐỘNG TRÊN NGƯỜI BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH NHÂN BỆNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-ooOoo-

NGUYỄN LÊ TRUNG HIẾU

NGHIÊN CỨU ƯỚC LƯỢNG

SỐ LƯỢNG ĐƠN VỊ VẬN ĐỘNG TRÊN NGƯỜI BÌNH THƯỜNG

VÀ BỆNH NHÂN BỆNH THẦN KINH CƠ

Chuyên ngành: Thần kinh

Mã số: 62722047

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Tp Hồ Chí Minh – Năm 2017

Công trình được hoàn thành tại:

Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN HỮU CÔNG

Phản biện 1: GS.TS NGUYỄN VĂN CHƯƠNG

Bệnh viện 103 Học Viện Quân Y, Hà Nội

Vào hồi giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh

- Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề:

Đơn vị vận động là cấu trúc cơ bản trong hệ thống thần kinh cơ Việc khảo sát số lượng đơn vị vận động giúp chẩn đoán sớm và tiên lượng các bệnh thần kinh cơ, đặc biệt là bệnh neuron vận động Cho đến nay, chỉ có MUNE (motor unit number estimation) là kỹ thuật giúp ước lượng gần đúng nhất

số lượng đơn vị vận động, nhưng kỹ thuật này chưa được ứng dụng tại Việt Nam Chính vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên

cứu “Nghiên cứu ước lượng số lượng đơn vị vận động trên

người bình thường và bệnh nhân bệnh thần kinh cơ” với các

mục tiêu như sau:

- Xác định giá trị trung bình và giới hạn dưới của MUNE trên ô

mô cái và cơ duỗi các ngón chân ngắn hai bên bằng hai kỹ thuật MUNE kích thích tăng dần và MUNE kích thích nhiều điểm ở người Việt Nam trưởng thành khỏe mạnh

- Xác định giá trị trung bình MUNE trên ô mô cái và cơ duỗi các ngón chân ngắn bằng hai kỹ thuật như mục tiêu 1 ở người có bệnh thần kinh cơ, và nhận định về sự giảm MUNE trong các

bệnh này

2 Tính cấp thiết của đề tài:

Năm 1971, Mac Comas giới thiệu MUNE Sau đó, nhiều tác giả trên thế giới đã thực hiện và cải tiến kỹ thuật này để ước lượng gần đúng nhất số lượng đơn vị vận động trên người bệnh thường và trên bệnh nhân có bệnh thần kinh cơ Các tác giả đều nhận định MUNE có giá trị khác nhau trên các nhóm cơ và có giá trị trong việc chẩn đoán sớm các bệnh lí có hiện thượng mất

số lượng đơn vị vận động cũng như thoe dõi diễn tiến của các nhóm bệnh này Hiện nay, kỹ thuật này chưa được áp dụng thường qui tại Việt Nam Do đó, nghiên cứu này là cần thiết cho phát triển của chuyên ngành chẩn đoán điện và thần kinh Việt Nam hiện nay

3 Những đóng góp mới của luận án

Đây là một nghiên cứu đầu tiên chi tiết và đầy đủ về phương pháp ước lượng số lượng đơn vị vận động (MUNE) Nghiên cứu này đã xác định được giá trị trung bình và giới hạn dưới của MUNE trên ô mô cái thuộc chi phối thần kinh giữa và

cơ duỗi ngắn các ngón thuộc thần kinh mác sâu người bình thường tại Việt Nam, làm cơ sở cho việc khảo sát trên người có bệnh thần kinh cơ Nghiên cứu cũng đã khảo sát trên nhóm người có bệnh thần kinh cơ, cho thấy giá trị trung bình của MUNE thấp trong bệnh neuron vận động, bệnh rễ thắt lưng cùng, bệnh đa dây thần kinh và cho thấy MUNE có độ nhạy và

độ đặc hiệu cao trong giai đoạn sớm của các bệnh này

4 Bố cục của luận án

Luận án gồm 129 trang, Mở đầu 3 trang, Tổng quan tài liệu

40 trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang, Kết quả 36 trang, Bàn luận 33 trang, Kết luận và Kiến nghị 2 trang

Có 24 bảng, 15 biểu đồ, 11 hình, 131 tài liệu tham khảo

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đơn vị vận động

Đơn vị vận động (motor unit – MU) là cấu trúc cơ bản

trong hệ thống thần kinh cơ, bao gồm một neuron vận động, sợi trục vận động của nó và đơn vị cơ mà neuron vận động đó chi phối Đơn vị cơ chính là tập hợp tất các những sợi cơ được phân bố bởi một neuron vận động Có mối liên hệ rất chặt chẽ giữa các thành phần của MU với nhau và đa số các bệnh thần kinh cơ có tổn thương ở một hay nhiều thành phần trong các thành phần của đơn vị vận động

1.2 Phương pháp ước lượng số lượng đơn vị vận động (MUNE)

MUNE được xem là một phương pháp chẩn đoán điện có thể ước lượng một cách tốt nhất số lượng đơn vị vận động phân

bố cho một cơ hoặc một nhóm cơ Nhiều tài liệu đã trình bày về

kỹ thuật khảo sát và khả năng ứng dụng của MUNE, trong đó nhiều nhất là của tác giả McComas, Brown, Bromberg, Baumann, Henderson, Doherty, Daube, Shefner, Gooch…

1.2.1 Nguyên lí của MUNE

Điện thế đơn vị vận động đơn lẻ trung bình tính được nhờ khảo sát các SMUP (single motor unit potential) Điện thế đáp ứng co cơ toàn phần CMAP (compound muscle action potential) chính là tổng hợp các đáp ứng điện thế co cơ đơn lẻ của tất cả các MU chịu kích thích Tỉ lệ giữa biên độ (hoặc điện tích vùng) của CMAP/SMUP trung bình chính là giá trị

MUNE

1.2.2 Các kỹ thuật MUNE

Theo hội bệnh thần kinh cơ và chẩn đoán điện Hoa Kỳ -

AANEM (American Association of Neuromuscular &

Electrodiagnostic Medicine) trong một khảo sát của nhóm tác

giả Gooch C.L và cộng sự năm 2014, các kỹ thuật MUNE được ứng dụng nhiều nhất là:

- Kỹ thuật MUNE kích thích tăng dần – IST (incremental stimulation technique)

- Kỹ thuật MUNE kích thích nhiều điểm - MPS (Multiple points stimulation)

- Kỹ thuật MUNE thống kê - Statistical MUNE

- Kỹ thuật MUNE trung bình hóa các gai co cơ – STA (Spike triggered averaging)

1.3 Nghiên cứu MUNE trên người bình thường

1.3.1 Giá trị trung bình của MUNE

1.3.1.1 Giá trị trung bình MUNE trên ô mô cái

- Tổng kết của Wang F.C, Delwaide P.J (1995):

Tác giả Năm MUNE Kỹ thuật Brown 1972 253 ± 34 IST kinh điển Sica 1974 340 ± 87 IST kinh điển Stein và Yang 1990 170 ± 62 IST kinh điển Doherty và

Brown

1993 288 ± 95 MPS

- Nghiên cứu của Yerdelen D, Koç F, Sarica Y (2006): Khảo sát

110 người tình nguyện khỏe mạnh, bao gồm 58 nam và 52 nữ Giá trị trung bình MUNE ở nam là 163 ± 53.3 và nữ là 158 ± 47.8 Không có sự khác biệt về MUNE giữa các nhóm tuổi ở nam

(p = 0,38) hay nữ (p= 0,57) Không có sự khác biệt giữa nam và

nữ

- Nghiên cứu của Fu Y, và cộng sự (2012), ứng dụng MPS, khảo

sát 35 người bình thường MUNE trên cơ dạng ngắn ngón cái (thần kinh giữa) ở tay trái là 226,97 ± 30,59; tay phải là 228,31 ±

25,35 MUNE trên cơ dạng ngắn ngón út (thần kinh trụ) ở tay trái

là 237,43 ± 30,78; tay phải là 240,20 ± 37,73 Khác biệt về bên

không có ý nghĩa thống kê ở cả hai dây thần kinh

1.3.1.2 Giá trị trung bình MUNE trên cơ duỗi các ngón chân ngắn (EDB – extensor digitorum brevis)

- Công bố của Shefner J.M, Gooch C.L (2003): hai tác giả ghi

“Mc Comas (1971) đã ứng dụng IST, khảo sát cơ EDB trên 41

người có độ tuổi từ 4 –58 tuổi, ghi nhận MUNE = 199 ± 60”

1.3.1.3 Giá trị trung bình MUNE ở cả hai vị trí khảo sát

- Tổng kết của McComas A.J

Ballantyne, Hansen 197 ± 49 (39) IST

(106)

210 ± 65 (151)

IST

- Tổng kết của Nguyễn Hữu Công(2013)

- Tổng kết của Gooch C.L, Doherty T.M và cộng sự (2014): Giá trị

trung bình của MUNE theo kỹ thuật IST và MPS trên ô mô cái lần lượt là: 187 ± 58 và 276 ± 35; tương tự trên cơ EDB lần lượt là: 206 ± 61 và 290 ± 171

1.3.2 Giới hạn dưới của MUNE

- Theo McComas A.J, (1993), với IST, giới hạn dưới của MUNE trên ô mô cái là 106 và cơ EDB là 76

- Theo Adrian R.M, McComas A.J (2003), với IST, giới hạn dưới của MUNE trên các nhóm cơ ô mô cái là 220 và cơ EDB là 120

1.3.3 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam: Cho đến nay, chưa

có báo cáo nào về MUNE

1.4 Nghiên cứu MUNE trên người có bệnh thần kinh cơ

1.4.1 Bệnh neuron vận động

Bệnh xơ cứng cột bên teo cơ (ALS):

- MUNE được khảo sát nhiều nhất là trong bệnh ALS Hầu như tất

cả các nghiên cứu đều kết luận MUNE có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và tiên lượng bệnh ALS Giá trị MUNE giảm dần ở những bệnh nhân ALS và bất thường về MUNE có trước bất thường CMAP trên EMG thường qui MUNE cũng được ứng dụng như một thông số đánh giá hiệu quả của thuốc trong các thử nghiệm điều trị ALS

- Nghiên cứu của Wang F.C (2002): Ứng dụng AMPS (adapted

multiple points stimulation) để tính MUNE trên 12 bệnh nhân ALS trước điều trị Riluzole (T0) và thời điểm 4(T4), 8(T8) và 12(T12) tháng sau điều trị Student’s t-test bắt cặp cho thấy sự giảm đáng kể MUNE trên ô mô cái và kích thước CMAP mỗi 4 tháng, tỷ lệ mất MU mỗi 4 tháng là trên 20% ở 6 bệnh nhân và dưới 20% ở 6 bệnh nhân còn lại So sánh hai nhóm này bằng Mann-Whitney U-testing cho thấy thay đổi MUNE và kích thước CMAP có ý nghĩa thống kê ở thời điểm 4, 8 and 12 MUNE ở thời điểm T0 là 38.5 ± 25.5, T4 là 29.8 ± 23.8, T8 là 23.8 ± 21.1

và T12 là 15.3 ± 18.4, giảm dần

- Nghiên cứu của Aggarwal A (2009): Khảo sát mất đơn vị vận

động ở những bệnh nhân ALS gia đình chưa triệu chứng Tác giả khảo sát 19 người có đột biến SOD1 chưa có triệu chứng, ghi nhận 14/19 người không có thay đổi đáng kể về MUNE Tuy nhiên, 5/19 trường hợp có giảm MUNE đáng kể trước khi có tình

trạng yếu cơ khoảng 4 - 10 tháng

- Nghiên cứu của Shefner J.M, và cộng sự (2011): Ứng dụng

AMPS, tăng 3 lần ở mỗi điểm Khảo sát 5 người khỏe mạnh và

71 người bệnh ALS, theo dõi trong 500 ngày MUNE trên nhóm

người khỏe mạnh là 225 ± 87, trên nhóm ALS là 41,9 ± 39 Bệnh teo cơ tủy sống (SMA)

- Nghiên cứu của Swopoda K, Bromberg M.B (2003): Ứng dụng

MPS, khảo sát 9 bệnh nhân SMA I, 12 bệnh nhân SMA II, 8 bệnh nhân SMA III và 1 bệnh nhi 9 tháng tuổi có khả năng là

SMA I MUNE giảm rất nhanh tới ngưỡng giới hạn dưới trong

giai đoạn sớm, đặc biệt là đối với SMA I và SMA II,

- Nghiên cứu của Lehky T.J,và cộng sự (2009): Ứng dụng AMPS

và kỹ thuật MUNE thống kê, khảo sát bệnh teo cơ hành não - tủy sống Giá trị MUNE theo hai phương pháp lần lượt là 60 ± 21 và

47 ± 23 Kích thước SMUP cũng tăng so với ngưỡng bình

thường

- Nghiên cứu của Suzuki K, và cộng sự (2010): Ứng dụng MUNE

khảo sát 52 bệnh nhân teo cơ hành não-tủy sống ở hai thời điểm

T0 (lần đầu) và T12 (sau 12 tháng) MUNE giảm đáng kể so với ban đầu và có liên quan bởi sức cơ bàn tay và thời gian bệnh

- Nghiên cứu của Gawel M, và cộng sự (2015): Ứng dụng MPS,

khảo sát SMUP, CMAP và MUNE trên cơ dạng ngắn ngón cái (thần kinh giữa) ở 14 trẻ bệnh SMA Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị MUNE, biên độ CMAP, biên độ SMUP giữa

bệnh nhân SMA so với nhóm chứng (p < 0,001)

1.4.2 Bệnh thần kinh ngoại biên

MUNE được dùng để đánh giá mức độ mất sợi trục và hiện tượng tái phân bố thần kinh trong một số bệnh thần kinh ngoại biên

Bệnh thần kinh do đái tháo đường: Ở bệnh nhân đái tháo

đường không triệu chứng hoặc dấu hiệu của bệnh nhân kinh ngoại biên, giá trị của MUNE giảm xấp xỉ 50% trên cơ EDB và

cơ ngón mô cái so với nhóm chứng Với bệnh nhân có triệu chứng cảm giác, mức giảm trầm trọng hơn và một số bệnh nhân

chỉ còn 1 - 2 MU trên cơ EDB

Bệnh thần kinh do urê huyết: Các nghiên cứu sử dụng IST trên

những bệnh nhân cần lọc thận nhân tạo cho thấy rằng 2/3 có giá trị MUNE trên cơ EDB trong giới hạn bình thường

Bệnh thần kinh di truyền Charcot Marie Tooth: Nghiên cứu của Lewis R.A, và cộng sự (2003): Ứng dụng kỹ thuật STA trên 54

bệnh nhân bệnh Charcot–Marie–Tooth (CMT) bao gồm 29 bệnh nhân CMT-1A, 13 bệnh nhân CMT-X, và 12 bệnh nhân CMT-2 Khảo sát cơ gian cốt 1 mu tay hoặc cơ dạng ngón út (thần kinh trụ) và cơ nhị đầu cánh tay hoặc cơ cánh tay (thần kinh cơ bì) Giá trị MUNE cơ dạng ngón út liên quan mạnh với

tình trạng yếu cơ trên lâm sàng Cả hai giá trị MUNE trên cơ dạng ngón út và cơ nhị đầu cánh tay bất thường nhiều hơn biên

độ CMAP Điều này gợi ý rằng MUNE có thể phát hiện sớm tình trạng mất đơn vị vận động trong bệnh CMT và có thể ứng dụng MUNE trong việc nghiên cứu lâu dài bệnh CMT

Bệnh thần kinh giữa tại cổ tay

- Nghiên cứu của Koç F, Yerdelen D, và cộng sự (2006): Ứng

dụng MUNE khảo sát 50 người bệnh CTS và 30 người bình thường Các tác giả ghi nhận khác biệt về MUNE giữa hai nhóm

là có ý nghĩa thống kê

- Nghiên cứu của Sohn M.K, và cộng sự (2011): Ứng dụng MUNE

trên thần kinh giữa, khảo sát 78 cổ tay của 45 bệnh nhân CTS nặng và 42 cổ tay của 21 người tình nguyện khỏe mạnh MUNE của người có bệnh CTS nặng giảm so với nhóm chứng Vùng dưới đường cong ROC của MUNE là 0.944

Bệnh rễ thắt lưng cùng: Nghiên cứu của Tilki H.E, (2014): Khảo sát

26 bệnh nhân có bệnh rễ thắt lưng cùng và 30 người bình thường cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE lần lượt là 100% and 84.1%, cao hơn so với đáp ứng giao cảm da, biên độ CMAP thần kinh mác sâu

1.4.3 Bệnh cơ

Bệnh học của bệnh cơ thường thì không ảnh hưởng lên sợi trục vận động, do đó, không thay đổi về giá trị của MUNE Nghiên cứu trên bệnh nhân bị loạn dưỡng cơ Duchenne, loạn dưỡng cơ vòng đai gốc chi cũng như các bệnh cơ do viêm, do chuyển hóa khác cho thấy số lượng MU trong giới hạn bình thường Kỹ thuật MUNE kích thích tăng dần đã được ứng dụng trong nghiên cứu bệnh loạn dưỡng cơ Duchenne Sự giảm MUNE ở những người bệnh cơ gợi ý tình trạng tổn thương thần kinh kèm theo

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số mục tiêu

- Người Việt Nam trưởng thành, tình nguyện, khỏe mạnh

- Bệnh nhân có bệnh thần kinh cơ

2.1.2 Dân số mẫu:

- Nhóm người tình nguyện khỏe mạnh: là các sinh viên người thân, bạn bè, những người khỏe mạnh đến bệnh viện ĐHYD để kiểm tra sức khỏe tổng quát

- Nhóm bệnh nhân có bệnh thần kinh cơ: là những bệnh nhân có chỉ định khảo sát bệnh thần kinh cơ bằng EMG tại phòng đo EMG của bệnh viện ĐHYD

- 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn:

2.1.3.1 Nhóm người tình nguyện khỏe mạnh

- Người Việt Nam trưởng thành, tuổi từ 18 trở lên

- Không có tiền sử hoặc đang mắc bất kỳ bệnh nào

- Không có tiền sử gia đình về bệnh thần kinh di truyền

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3.2 Nhóm người có bệnh thần kinh cơ

- Các bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng của một trong các bệnh sau: bệnh xơ cứng cột bên teo cơ (ALS – amyotrophic lateral sclerosis), bệnh teo cơ tủy sống (SMA – spinal muscular atrophy), bệnh rễ thắt lưng cùng, bệnh đa dây thần kinh, hội chứng ống cổ tay (CTS carpal tunnel syndrome) mức độ trung bình và bệnh cơ

- Có kết quả khảo sát EMG thường qui phù hợp chẩn đoán lâm sàng và thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán về điện sinh lí của từng bệnh

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.4.1 Nhóm người tình nguyện khỏe mạnh

- Có tổn thương dây thần kinh giữa và mác sâu hai bên vì bất kỳ lí

do gì (vết thương, dị tật, bất thường cầu nối Martin-Guber)

- Có bất kỳ triệu chứng nào về vận động và cảm giác tại hai bàn tay và hai bàn chân cho đến thời điểm khảo sát

- Có bất kỳ thông số nào về dẫn truyền vận động (thời gian tiềm, biên độ CMAP, tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động và sóng F) của thần kinh giữa và thần kinh mác sâu hai bên biểu hiện quá bất thường trên EMG trong quá trình khảo sát

- Không khảo sát được đầy đủ các thông số cần cho nghiên cứu

2.1.4.2 Nhóm người có bệnh thần kinh cơ

- Có kết quả biên độ CMAP của thần kinh giữa và/hoặc thần kinh mác sâu thấp dưới ngưỡng bình thường theo hội bệnh thần kinh

cơ và chẩn đoán điện Mỹ (AANEM – American association of neuromuscular & elactrodiagostic medicine), cụ thể:

 Biên độ CMAP của thần kinh giữa ≤ 4mV

 Biên độ CMAP của thần kinh mác sâu ≤ 2mV

Giải thích: những bệnh nhân có biên độ CMAP giảm dưới ngưỡng bình thường thì đương nhiên có kết quả MUNE thấp, đồng nghĩa bệnh nhân đã ở giai đoạn trễ của bệnh Mục tiêu của nghiên cứu này là tìm sự thay đổi của MUNE trong giai đoạn sớm của bệnh thần kinh cơ

- Có tổn thương dây thần kinh giữa và mác sâu hai bên do vết thương, dị tật, bất thường cầu nối Martin-Guber

- Không khảo sát được đầy đủ các thông số cần cho nghiên cứu

2.1.5 Cỡ mẫu:

2.1.5.1 Nhóm người tình nguyện khỏe mạnh:

Đây là nghiên cứu được thiết kế để tìm kiếm giá trị trung bình của một thông số nên cách tính cỡ mẫu cho một chỉ số trung bình là: n = C/(/)2 Chọn công bố về MUNE của nhóm tác giả Gooch, Doherty, Bromberg, Stashuk, Daube và cộng sự

để làm cơ sở tính cỡ mẫu vì đây là những tác giả có nhiều công trình nghiên cứu về MUNE và đây cũng là công bố mới nhất của AANEM, đăng trên tạp chí Muscle & Nerve 50, năm 2014, trong đó:

- MUNE theo IST trên ô mô cái (dây thần kinh giữa) là 187 ± 58

- MUNE theo IST trên cơ duỗi các ngón chân ngắn (dây thần kinh mác sâu) là 206 ± 61

Chấp nhận sai số loại I là  = 0,1 và loại II là  = 0,2 ta có hằng

số C = 6,15 Cỡ mẫu tính cho từng dây thần kinh là:

- Ô mô cái (dây thần kinh giữa): MUNE tham khảo là 187 ± 58, n

= C/(/)2 = 6,15/(18,7/58)2 = 59,1

- Cơ duỗi các ngón chân ngắn (dây thần kinh mác sâu): MUNE tham khảo là 206 ± 61, n = C/(/)2 = 6,15/(20,6/61)2 = 53,9 Như vậy, đối với nhóm người tình nguyện khỏe mạnh, cỡ mẫu

ít nhất là:

- 59 người để khảo sát MUNE trên ô mô cái

- 54 người để khảo sát MUNE trên cơ duỗi các ngón chân ngắn

- Cỡ mẫu cần cho cả nhóm này là 59 + 54 = 113 người

- Nghiên cứu này chỉ thu thập số liệu một lần nên không dự trù thêm phần 10% mất mẫu

2.1.5.2 Nhóm người có bệnh thần kinh cơ: dự kiến cỡ mẫu

tương đương nhóm người tình nguyện khỏe mạnh là 113 người

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả có phân tích và

so sánh hai nhóm

2.2.2 Các biến trong nghiên cứu

2.2.2.1 Các biến dân số học:

- Tuổi: gồm có số tuổi và nhóm tuổi (18 - 29, 30 - 39, 40 - 49, 50 –

59 và từ 60 tuổi trở lên), tính theo năm sinh trên chứng minh nhân dân của người tham gia nghiên cứu

- Giới: hai giá trị, 1 là nam và 0 là nữ, ghi theo chứng minh nhân dân của người tham gia nghiên cứu

- Bên khảo sát: hai giá trị là bên phải và bên trái, là bên của người tham gia nghiên cứu

2.2.2.2 Các biến định lượng về MUNE:

- Biên độ CMAP (mV): biến định lượng, giá trị biên độ CMAP thu được theo khảo sát vận động thường qui, tính từ đường đẳng điện đến đỉnh sóng âm

- Biên độ SMUP (µV): biến định lượng, giá trị biên độ điện thế đơn vị vận động đơn lẻ thu được theo từng kỹ thuật MUNE, cũng được tính từ đường đẳng điện đến đỉnh sóng âm Các giá trị biên

2.2.2.3 Các biến về bệnh thần kinh cơ:

- Bệnh ALS: có 2 giá trị: 0 là không có bệnh, 1 là có bệnh ALS (xác định ALS, có khả năng ALS) theo tiêu chuẩn El Escorial, không kể có thể ALS và nghi ngờ ALS

- Bệnh SMA: có 2 giá trị: 0 là không có bệnh, 1 là có bệnh Có bệnh là có bệnh cảnh lâm sàng và những thay đổi trên EMG thường qui phù hợp bệnh neuron vận động dưới theo tiêu chuẩn Barbara

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn El Escorial

Chẩn đoán Tiêu chuẩn

Có thể ALS Có dấu hiệu của UMN và LMN ở 1 vùng

cơ thể hoặc có dấu hiệu của UMN ở ít nhất 2 vùng cơ thể

Nghi ngờ

ALS

Dấu hiệu của LMN đơn thuần

UMN: upper motor neuron, LMN: Lower motor neuron

- Bệnh rễ thắt lưng cùng: có 2 giá trị: 0 là không có bệnh, 1 là có bệnh Có bệnh là có cảnh lâm sàng theo rễ, thay đổi trên EMG thường qui phù hợp bệnh rễ theo Barbara và kết quả cộng hưởng

từ cột sống thắt lưng có bằng chứng chèn ép rễ L5 và/hoặc rễ S1

- Bệnh đa dây thần kinh: có 2 giá trị: 0 là không có bệnh, 1 là có bệnh Có bệnh là có bệnh cảnh lâm sàng kinh điển và thay đổi trên EMG thường qui phù hợp với bệnh đa dây thần kinh theo Barbara

- Bệnh hội chứng ống cổ tay mức độ trung bình: có 2 giá trị: 0 là không có bệnh, 1 là có bệnh Có bệnh cảnh lâm sàng và thay đổi trên EMG thường qui phù hợp với hội chứng ống cổ tay mức độ trung bình theo AANEM Tiêu chuẩn hội chứng ống cổ tay mức

độ trung bình theo AANEM là thời gian tiềm vận động và cảm giác kéo dài, biên độ đáp ứng vận động, cảm giác và điện cơ kim còn trong giới hạn bình thường

- Bệnh cơ: có 2 giá trị: 0 là không có bệnh, 1 là có bệnh Có bệnh

là có bệnh cảnh lâm sàng, men cơ và thay đổi trên EMG thường qui tại thời điểm khảo sát phù hợp với bệnh cơ EMG phù hợp

bệnh cơ theo Barbara là điện cơ kim ghi nhận hình ảnh nhỏ hẹp

đa pha trên các cơ chi trên lẫn chi dưới

2.2.3 Các kỹ thuật MUNE trong nghiên cứu:

Kỹ thuật MUNE kích thích tăng dần (IST)

- Bước 1: Đặt điện cực ghi bề trên ô mô cái (thần kinh giữa), cơ duỗi các ngón chân ngắn (thần kinh mác sâu) theo cách ghi bụng gân của điện cơ cơ bản Đặt điện cực kích thích đặt cố định tại cổ tay (thần kinh giữa), cổ chân (thần kinh mác sâu) Đặt điện cực đất giữa điện cực ghi và điện cực kích thích

- Bước 2: Chọn độ nhạy biên độ trên màn hình 50 - 100 µV/khoảng để quan sát sóng đáp ứng co cơ biên độ thấp Kích thích dây thần kinh với cường độ thấp (từ 3 - 10mA) để kích hoạt sợi trục đầu tiên theo nguyên lí tất cả hoặc không và ghi điện thế đơn vị vận động đơn lẻ (SMUP) đầu tiên

- Bước 3: Tăng dần một cách từ từ cường độ kích thích để có một chồng 8 - 10 lớp điện thế sóng đáp ứng co cơ riêng biệt Đo đạt biên độ, tính giá trị từng SMUP và giá trị mSMUP

- Bước 4: Kích thích trên tối đa để ghi và tính biên độ CMAP

- Bước 5: Tính giá trị trung bình của MUNE theo công thức biên

độ CMAP chia biên độ mSMUP

Kỹ thuật MUNE kích thích nhiều điểm (MPS)

- Thực hiện bước 1 và 2 tương tự IST

- Bước 3: Dời điện cực kích thích sang một vị trí mới lân cận vị trí vừa kích thích, lặp lại bước 2 để có đơn vị vận động đơn lẻ (SMUP) thứ hai Tiếp tục làm tương tự cho đến khi thu được 10 SMUP ở 10 vị trí khác nhau Đo đạt biên độ, tính giá trị từng SMUP và giá trị mSMUP

- Bước 4 và 5 cũng tương tự IST

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu:

2.2.5.1 Nhóm người tình nguyện khỏe mạnh:

- Bước 1: Giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bước 2: Khảo sát dẫn truyền vận động thường qui dây thần kinh giữa hoặc thần kinh mác sâu theo kỹ thuật ghi CMAP Ghi nhận CMAP, nếu có biểu hiện quá bất thường, loại khỏi nghiên cứu

- Bước 3: Khảo sát MUNE theo IST ở tay (thần kinh giữa) hoặc ở chân (thần kinh mác sâu) bên phải, sau đó khảo sát sang bên trái theo kỹ thuật ghi MUNE Thu thập số liệu từ 8 – 10 SMUP từng

bên, ghi vào bảng thu thập số liệu, sau đó sang bước 4 (bắt buột) Nếu người tham gia không muốn tiếp tục, loại khỏi nghiên cứu

- Bước 4: Khảo sát MUNE theo MPS ở tay (thần kinh giữa) hoặc ở chân (thần kinh mác sâu) bên phải, sau đó khảo sát sang bên trái Thu thập số liệu từ 10 SMUP từng bên

- Bước 5: Khảo sát tiếp MUNE bằng cả hai kỹ thuật này ở hai chân (đối với những người đã hoàn tất phần khảo sát hai tay) và ngược lại (hai tay đối với những người đã hoàn tất phần khảo sát hai chân) Nếu người tham gia muốn dừng lại, kết thúc thu thập số liệu với 1 dây thần kinh ở tay hoặc chân

- Bước 6: Hoàn tất thu thập số liệu sau khi nhập tất cả các thông số khảo sát và tính ra MUNE trên từng dây thần kinh được khảo sát

ở từng người tham gia

- Sơ đồ nghiên cứu như sau:

2.2.5.2 Nhóm người có bệnh thần kinh cơ:

- Bước 1: Chọn ngẫu nhiên bệnh nhân được chỉ định khảo sát EMG từ các bác sĩ phòng khám thần kinh Bệnh viện ĐHYD thỏa tiêu chuẩn chọn và giải thích tham gia nghiên cứu

- Bước 2: Khám lâm sàng và khảo sát EMG thường qui phù hợp chỉ định của bác sĩ phòng khám theo hướng dẫn đo EMG của Preston và Babarra, nếu không thỏa tiêu chuẩn thì loại khỏi nghiên cứu

- Bước 3: Khảo sát MUNE bằng hai kỹ thuật ở bàn tay bên phải (thần kinh giữa) và bàn chân bên phải (thần kinh mác sâu) đối với các bệnh xơ cột bên teo cơ, bệnh teo cơ tủy sống và bệnh đa dây thần kinh, bệnh cơ Chỉ khảo sát thần kinh giữa bên phải đối với hội chứng ống cổ tay và chỉ khảo sát thần kinh mác sâu bên phải đối với bệnh rễ lưng

- Bước 4: Hoàn tất thu thập số liệu sau khi nhập tất cả các thông số khảo sát và tính ra MUNE trên từng cơ được khảo sát ở từng người tham gia