Tăng cường giám sát phản ứng sau tiêm chủng; Báo cáo, điều tra, phân tích số liệu và đáp ứng

3 |Định nghĩa PƯSTC Phản ứng sau tiêm chủng là bất kỳ phản ứng nào xảy ra sau khi tiêm chủng không nhất thiết phải liên quan đến việc sử dụng vắc xin Phản ứng không mong muốn có thể là

Tăng cường giám sát phản ứng sau tiêm

Tại sao phải giám sát PƯSTC

ở mỗi quốc gia?

Tại sao phải giám sát PƯSTC

ở mỗi quốc gia?

3 |

Định nghĩa PƯSTC

Phản ứng sau tiêm chủng là bất kỳ phản ứng nào xảy ra sau khi tiêm chủng không nhất thiết phải liên quan đến việc sử dụng

vắc xin

Phản ứng không mong muốn có thể là dấu hiệu không thuận lợi, hay không mong muốn, các phát hiện bất thường từ kết quả

xét nghiệm, triệu chứng hoặc bệnh tật

Report of CIOMS/WHO Working Group on Vaccine Pharmacovigilance, 2012

Ví dụ

Nhà sản xuất không bất hoạt được hoàn toàn một lô vắc-xin bại liệt bất hoạt dẫn đến nhiều

ca bị bại liệt

3 Sai sót do tiêm chủng

Ví dụ

Lây truyền nhiễm khuẩn do ống vắc xin đa liều

bị nhiễm khuẩn

do tâm lý

sợ hãi ở trẻ lớn sau tiêm chủng

5

Trùng hợp ngẫu nhiên

Ví dụ: Sốt sau tiêm (liên quan về thời gian) và

ký sinh trùng sốt rét trong máu

Phân loại nguyên nhân PƯSTC của CIOMS/ WHO

Examples

5 |

BÁO CÁO PHẢN ỨNG SAU TIÊM CHỦNG

Phản ứng nặng sau tiêm chủng

Nghi ngờ lỗi thực hành tiêm chủng

Cụm phản ứng

Sự lo lắng của các bậc cha

Sự quan tâm của cộng đồng

Có mối liên quan với tiêm chủng ngoài

dự kiến

Tần suất

ngoài dự

kiến

Lựa chọn trường hợp PƯSTC để báo cáo*

Người báo cáo

không nên đánh

giá nguyên nhân

Người báo cáo

không nên đánh

giá nguyên nhân

Khi nào báo cáo Nguyên nhân không cần phải thiết lập

Các chỉ số

chính-Thông tin tối thiểu cần báo cáo trong hệ thống giám sát

PƯSTC

Các chỉ số

chính-Thông tin tối thiểu cần báo cáo trong hệ thống giám sát

PƯSTC

9 |

ĐIỀU TRA PHẢN ỨNG SAU TIÊM CHỦNG

Tại sao phải điều tra đánh giá

nguyên nhân PƯSTC

Tại sao phải điều tra đánh giá

nguyên nhân PƯSTC

PƯSTC

sai sót do thực hành tiêm chủng

11 |

Phản ứng nặng

Cụm PƯ &

Sự cố nằm ngoài tỷ lệ/

mức độ nghiêm trọng dự kiến

Đánh giá những dấu hiệu nghi ngời

Trường hợp pưstc khác

Lựa chọn trường hợp PƯSTC

để điều tra

Lựa chọn trường hợp PƯSTC

để điều tra

Chuẩn bị để điều tra PƯSTC

Xây dựng

chuẩn và

quy trình*

Phân công và tập huấn nhân viên

Thành lập nhóm điều

tra

Xác định người phát ngôn để cung cấp thông tin cho cộng đồng

*Chuẩn: Định nghĩa ca bệnh, mẫu báo cáo và quy trình điều tra.

*Quy trình: Hướng dẫn, tiêu chí, vai trò, trách nhiệm, thời gian và hệ thống

13 |

Trước khi tiến hành điều tra

Xác minh tính chính xác của sự kiện

• Hồ sơ an toàn của vắc xin liên quan và tỷ lệ nền của PƯSTC đối với vắc xin này.

thêm

Rà soát

Cân nhắc các yếu tố nguy cơ của người

được tiêm chủng

Xác nhận thông tin trong báo cáo

Điều tra và thu thập dữ liệu

Kết luận điều tra

5 bước trong điều tra PƯSTC

15 |

Bước 1: Xác nhận thông tin trong báo cáo

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân (hoặc các hồ sơ lâm sàng khác)

Kiểm tra chi tiết về bệnh nhân và phản ứng sau tiêm chủng, xác nhận thông tin trong phiếu điều tra

chủng đến xẩy ra phản ứng sau tiêm chủng

Thu được các thông tin còn thiếu trong báo cáo PƯSTC/phiếu điều tra

Xác định xem còn trường hợp nào khác cần phải đưa vào thêm để điều tra hay không

Bước 2 a: Điều tra và thu thập dữ liệu về bệnh nhân

• Tiền sử tiêm chủng

• Tiền sử bệnh tật bao gồm phản ứng tương

tự xảy ra trước đây hay các dị ứng khác

• Tiền sử gia đình về phản ứng tương tự

Rà soát

hồ sơ của

bệnh nhân

17 |

Bước 2b: Điều tra và thu thập dữ liệu về phản ứng

Diễn biến của phản ứng theo trình tự thời gian

Mô tả chi tiết triệu chứng lâm sàng bao gồm trình

tự các biểu hiện lâm sàng và đáp ứng điều trị

Các xét nghiệm (XQ, điện tim) và các điều tra khác đã thực hiện, kết quả xét nghiệm

Chi tiết điều trị và kết quả điều trị

Bước 2c: Điều tra và thu thập dữ liệu về các vắc xin nghi ngờ

Điều kiện vận vận chuyển từ nhà sản xuất đến kho lưu trữ trung tâm cuối cùng

Điều kiện bảo quản (tủ lạnh), ghi chép hồ sơ và quá trình vận chuyển vắc xin đến điểm tiêm

chủng

Tiếp nhận vắc xin lưu trữ tại điểm tiêm chủng: phích vắc xin, bình tích lạnh, thời gian tiếp xúc với nhiệt độ môi trường bên ngoài

Tình trạng chỉ thị nhiệt độ lọ vắc xin

19 |

Bước 2d: Điều tra, thu thập dữ liệu từ những người khác

Những người khác có bị ốm tương tự; sử dụng định nghĩa ca bệnh (module G), phân loại ca bệnh và xác định tình trạng tiêm chủng của người bị ảnh

hưởng

Nếu có thể, cố gắng tìm hiểu chi tiết về những người được tiêm, những người

mà nhận vắc-xin từ:

 Cùng địa điểm phân phối

 Cùng trung tâm tiêm chủng

 Cùng lọ/ống vắc xin

Bước 3a: Đánh giá thực hành tiêm chủng bằng cách phỏng vấn

• Mức liều, đối tượng, vị trí tiêm và kỹ thuật

• Khoảng thời gian kể từ lúc hoàn nguyên tới lúc tiêm bao lâu?

lại? (không được khuyến cáo).

dùng (ví dụ: Vitamin A) ở địa điểm tiêm trong cùng ngày?

HỎI

?

21 |

Bước 3b: Đánh giá thực hành qua quan sát

• Vắc xin được đặt trong dây chuyền lạnh như thế nào?

• Có thuốc nào khác để cùng với VX / dung môi không?

Bước 4a: Thu thập mẫu bệnh phẩm:

Bệnh nhân

Bước 4a: Thu thập mẫu bệnh phẩm:

Bệnh nhân

 Căn cứ vào biểu hiện lâm sàng Tình trạng phản ứng Mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân

Phản ứng tại chỗ nghiêm trọng Máu

Hội chứng thần kinh trung ương không liệt Dịch não tủy, máu Hội chứng thần kinh trung ương có

liệt

Phân

Sốc phản vệ Máu

Tử vong Lấy mẫu mô tử thi

• Khám nghiệm tử thi trong vòng 72 giờ là tốt nhất

• Nếu không thể khám nghiệm tử thi, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm sinh học từ tử thi để xét nghiệm

• Cần phải tiến hành phỏng vấn tìm hiểu nguyên

Tử vong

23 |

Bước 4b: Thu thập mẫu: vắc xin

Đánh giá vắc xin

Chỉ khi có nghi ngờ rõ ràng KHÔNG phải thường

quy, và không bao giờ được thực hiện trước khi có

giả thuyết.

Sau kiểm định có thể xác nhận/loại trừ giả

thuyết

Thảo luận về mẫu để kiểm định

lọ chưa mở (mẫu từ thực địa) để kiểm định.

đối với những lọ đã mở (đã sử dụng) (khi nào, tại sao, cái gì và như thế nào)).

định lô/mẻ vắc-xin, cần thực hiện thêm các biện pháp/hành động bổ sung nào cần thực hiện?

Ở

nướ

c

bạn

25 |

Bước 5: Kết luận điều tra

Rà soát các phát hiện về dịch tễ, lâm sàng

và kết quả xét nghiệm

Đặt giả thuyết có khả năng/có thể gây ra

phản ứng

Kiểm tra giả thuyết

Đưa ra kết luận ban đầu về nguyên nhân

Hoàn thành phiếu Điều tra AEFI

* WHO Aide Memoire: AEFI Investigation, 2004

** Last, John M 2001 A Dictionary of Epidemiology, 4th ed,

R A Spasoff, S.S Harris and M.C Thuriaux eds Oxford: Oxford University Press

trường hợp phản ứng trở lên xảy ra có liên quan về thời gian, địa điểm hoặc vắc xin sử dụng

tương đối ít gặp theo không gian và/hoặc thời gian

về tuần suất mà được tin hoặc nhận định là lớn hơn

so với dự kiến theo xác xuất (ngẫu nhiên).

Cụm PƯSTC

27 |

Không Tất cả các

trường hợp cùng sử dụng một lô vắc xin ?

Phản ứng đã được biết đến?

Phản ứng tương tự

ở những người không tiêm chủng

Phản ứng tương tự

ở những người không tiêm chủng?

Tỉ lệ phản ứng nằm trong giới hạn

dự kiến

Có

Không Không

Không

Có Có

Có

Không

Cụm PƯSTC

Điền vào các Ô trống bên trên các loại

AEFI: sai sót do tiêm chủng, sự kiện

trùng hợp, phản ứng vắc-xin, chất lượng vắc-xin, hoặc không rõ nguyên nhân Có thể sử dụng thuật ngữ sai sót của nhà sản xuất, vấn đề của lô/mẻ sản phẩm, vấn đề vận chuyển và bảo quản.

Tất cả các trường hợp

từ một cơ sở

(giả sử cùng sử dụng lô ở những nơi khác )

Không

Không Tất cả các

trường hợp cùng sử dụng một lô vắc xin ?

Phản ứng

đã được biết đến

Phản ứng tương tự

ở những người không tiêm chủng

Phản ứng tương tự

ở những người không tiêm chủng

Tỉ lệ phản ứng nằm trong giới hạn

dự kiến

Có

Không Không

Không

Có Có

Sai sót thực hành tiêm chủng hoặc vắc xin không đạt chất lương

Phản ứng của sản phẩm

Trùng hợp Ngẫu nhiên

29 |

Phân tích dữ liệu

1 Tỉ lệ chung (Số pưstc/số người tiêm)

tiêm chủng

khu vực đó

khác.

• Tỉ lệ báo cáo KHÔNG giống với tỷ lệ xảy ra

Tính tỉ lệ báo cáo (tử số/mẫu số)

của trường hợp PƯSTC

Tính tỉ lệ báo cáo (tử số/mẫu số)

của trường hợp PƯSTC

31 |

(báo cáo) được

vắc xin là nguyên nhân gây phản ứng sau tiêm

chủng nếu rủi ro của người được tiêm chủng lớn

hơn rủi ro của người không được tiêm chủng

Xác định tỉ lệ nền và tỉ lệ quan sát

được

Xác định tỉ lệ nền và tỉ lệ quan sát

được

Xác định tỉ lệ nền và tỉ lệ quan sát

được

Xác định tỉ lệ nền và tỉ lệ quan sát

được

The original strain of Mycobacterium bovis BCG strain was developed in 1921 at the Pasteur Institute with attenuation through serial

passage of an isolate from a cow with tubercular mastitis This isolate was subsequently distributed to several laboratories in the world and a number of strains developed (Oettinger et al 1999) Currently, five main strains account for more than 90% of th e vaccines in use worldwide with each strain possessing different characteristics The agreed terminolog y for the strains include the Pasteur 1173 P2, the Danish 1331, the Glaxo 1077 (derived from the Danish strain), the Tokyo 172-1, Russian BCG-I, and the Moreau RDJ strains (NISBC and WHO 2004)

Each strain has a different reactogenicity profile - the Pasteur 1173 P2 and Danish 1331 strains are known to induce more adverse

50 000 to 3 million per dose, according to the strains The strain is one of the important factors that has been implicated in incidence

of adverse events following BCG vaccination (Millstein et al 1990, Lotte et al 1984)

There is no standardized production of BCG vaccine between manufacturers

The 1st WHO reference reagents for BCG vaccines of sub-strain Danish 1331, Tokyo 172-1 and Russian BCG-I were established in

2009 and 2010 These reference reagents cover the major proportion of BCG vaccine strains currently in production and that are supplied by UNICEF after prequalification for their use globally The NIBSC-HPA distributes the reagents as a WHO collaborating center This has helped to limit the strain variation within vaccine production

Understanding the different reactogenic profiles of differ ent BCG vaccines is important in interpreting any vaccine safety data

Adverse events with monovalent Hib vaccines

Globally BCG vaccine is used extensively with approximately 100 million newborns being vaccinated each year Despite this extensive use few serious adverse events have been reported For some adverse events (such as disseminated BCG disease) the diagnosis may depend on the culturing of M Bovis BCG to distinguish this from other forms of Mycobacterial disease

Mild adverse events

Almost all vaccine recipients experience an injection site reaction characterized by a papule, which may be red, tender and indurated The papule commences two or more weeks after vaccination and then may progress to become ulcerated healing after 2-5 months leaving a superficial scar Swelling of the ipsilateral regional lymph nodes (usually axilllary but may also be cervical and/or supra-clavicular) may also occur However, the lymph nodes remain small (< 1.5cm) and do not adhere to overlying skin Mild local reactions occur despite correct intradermal administration and the extent of the reaction will depend on a number of factors including the strain used in the vaccine, number of viable bacilli in the batch, and variation in injection technique No treatment is required for mild injection site reactions with or without mild regional lymphadenopathy

Serious adverse events

Local adverse events

Injection site reactions Reactions which have been reported include local sub-cutaneous abscess and keloids (thickened scar

tissue) (Lotte et al., 1984)

Skin lesions distinct from the vaccination site Tuberculosis infection can cause a number of cutaneous lesions (such as TB chancre,

lupus vulgaris, scrofuloderma, papulonecrotic tuberculids etc) There are case reports of cutaneous lesions, distinct from the site of vaccination, thought to have occurred after BCG vaccination (Bellet et al 2005) It is important to note that multiple cutaneous lesions may signal disseminated BCG disease usually in an immunocompromised host There are case reports of lupus vulgaris, scrofuloderma following BCG vaccination

Lymphadenitis When severe this includes nodes which become adherent to overlying skin with or without suppuration

Suppuration has been defined as "pres ence of fluctuation on palpation or pus on aspiration, the presence of a sinus, or large lymph (deltoid) the ipsilateral axillary nodes are most likely to be affected but supra -clavicular or cervical nodes may also be involved vaccination (de Souza et al 1983) Lymphadenitis presenting within 2 months of vaccination and larger nodes (+ 1cm) may be less performed by well-trained staff, with a standardized freeze -dried vaccine and a clearly stated individual dose depending on the age

of the vaccinated subjects

F ACT S HEET

OBSERVED RATE OF VACCINE REACTIONS

(BCG) VACCINE

Đưa ra hành động/Theo dõi thực hiện

Điều tra: Hành động - Nguyên tắc chung

Theo dõi: Hành động đối với trường

hợp đơn lẻ hoặc cụm phản ứng

Theo dõi: Hành động đối với trường

hợp đơn lẻ hoặc cụm phản ứng

Đưa ra hành động

Dừng sử dụng vắc xin là hiếm gặp, chỉ khi cần thiết ví dụ:

Có thể tạm dừng sử dụng vắc xin trong khi chờ kết quả điều tra:

tiêm vắc xin sởi)  tập huấn lại cán bộ, không cần thu hồi vắc xin.

39 |

Ý nghĩa của việc triển khai hệ thống giám

sát PƯSTC không hiệu quả

Ý nghĩa của việc triển khai hệ thống giám

sát PƯSTC không hiệu quả

Điều tra PƯSTC kém

Đánh giá nguyên nhân kém

Theo dõi thực hiện kém

chủng

Bùng phát dịch các bệnh phòng ngừa bằng vắc xin