1. Tính cấp thiết của đề tài Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên là một bệnh ác tính, tuy ít gặp nhưng tổn thương của bệnh dễ lan rộng ra xung quanh, dễ phát sinh ra nhiều khối ung thư trên toàn bộ đường tiết niệu và dễ tái phát. Bệnh có nhiều biến chứng, tiến triển với tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao. Hiện nay ở trên thế giới, nhờ có các phương tiện chẩn đoán ngày càng hiện đại, bệnh được chẩn đoán ngày càng sớm và chính xác. Số bệnh nhân được điều trị ngoại khoa bảo tồn và tỷ lệ sống thêm sau mổ ngày một tăng lên. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên còn ít và chưa có nghiên cứu nào đề cập tới đánh giá kết quả sau điều trị, trên cơ sở đó xây dựng các chỉ định điều trị ngoại khoa phù hợp trong điều kiện của nước ta hiện nay. Vì vậy nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên hiện nay vẫn là vấn đề mang tính cấp thiết, thời sự và khoa học. 2. Mục tiêu của đề tài * Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. * Góp phần xây dựng chỉ định điều trị ngoại khoa căn bệnh này. 3. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của đề tài Đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên và tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. Đây cũng là lần đầu tiên, các chỉ định điều trị ngoại khoa ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên được xây dựng một cách phù hợp với các điều kiện hiện nay của Việt Nam. 4. Bố cục luận án : Luận án có 120 trang, ngoài phần đặt vấn đề: 2 trang, kết luận: 2 trang, luận án có 4 chương, chương 1: tổng quan (30 trang), chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang), chương 3: kết quả nghiên cứu (34 trang), chương 4: bàn luận (33 trang). Ngoài phần tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 12, tiếng Anh: 52, tiếng Pháp: 58) và phần phụ lục, luận án có 49 bảng, 9 biểu đồ, 16 hình.
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
1 Tính cấp thiết của đề tài
Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên là một bệnh áctính, tuy ít gặp nhưng tổn thương của bệnh dễ lan rộng ra xung quanh,
dễ phát sinh ra nhiều khối ung thư trên toàn bộ đường tiết niệu và dễtái phát Bệnh có nhiều biến chứng, tiến triển với tiên lượng nặng, tỷ
lệ tử vong cao Hiện nay ở trên thế giới, nhờ có các phương tiện chẩnđoán ngày càng hiện đại, bệnh được chẩn đoán ngày càng sớm vàchính xác Số bệnh nhân được điều trị ngoại khoa bảo tồn và tỷ lệsống thêm sau mổ ngày một tăng lên Ở Việt Nam, các nghiên cứu vềung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên còn ít và chưa cónghiên cứu nào đề cập tới đánh giá kết quả sau điều trị, trên cơ sở đóxây dựng các chỉ định điều trị ngoại khoa phù hợp trong điều kiệncủa nước ta hiện nay Vì vậy nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị ungthư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên hiện nay vẫn là vấn đềmang tính cấp thiết, thời sự và khoa học
2 Mục tiêu của đề tài
* Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô nguyênphát đường tiết niệu trên tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
* Góp phần xây dựng chỉ định điều trị ngoại khoa căn bệnh này
3 Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của đề tài
Đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam đánh giá kết quả phẫuthuật điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên vàtìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Đây cũng là lần đầu tiên, các chỉ định điều trị ngoại khoa ungthư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên được xây dựng mộtcách phù hợp với các điều kiện hiện nay của Việt Nam
4 Bố cục luận án : Luận án có 120 trang, ngoài phần đặt vấn đề: 2
trang, kết luận: 2 trang, luận án có 4 chương, chương 1: tổng quan(30 trang), chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19trang), chương 3: kết quả nghiên cứu (34 trang), chương 4: bàn luận(33 trang) Ngoài phần tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 12, tiếng Anh:
52, tiếng Pháp: 58) và phần phụ lục, luận án có 49 bảng, 9 biểu đồ,
16 hình
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC
Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên là một bệnh ítgặp Ở các nước Châu Âu, tần số mắc bệnh là từ 1 đến 2 trường hợp cho100.000 dân trong 1 năm Trong 7 đến 30% các trường hợp, ung thư cóthể xuất hiện cùng một lúc có nhiều khối u ở các vị trí khác nhau trênđường tiết niệu Nguy cơ có ung thư biểu mô bàng quang phối hợp đồngthời là từ 8 đến 13% và ung thư biểu mô đường niệu tái phát ở bàngquang sau khi đã cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ là từ 15 đến 51%.Ung thư biểu mô đường niệu ở đài bể thận nhiều gấp hai lần ungthư biểu mô đường niệu ở niệu quản Tỷ lệ bị ung thư biểu mô đườngniệu ở cả hai bên là từ 2 đến 8% Độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ
60 đến 70 tuổi, ít gặp ở độ tuổi dưới 40, hiếm gặp ở lứa tuổi thiếuniên và hầu như không gặp ở trẻ nhỏ Nam giới bị bệnh nhiều gấp balần nữ giới
1.2 NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân của ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệutrên là do môi trường sống (nghiện thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúcthường xuyên với các sản phẩm hóa học: bêta-naphtylamin, benzidin,
…,dùng một số thuốc: Phenaxetin, Cyclophosphomid, …, các bệnhthận vùng Balkan) và di truyền (hôi chứng Lynch, Muir – Torre,…)
1.3 MÔ BỆNH HỌC
Các khối ung thư biểu mô nguyên phát của đường tiết niệutrên được chia ra làm 2 loại: ung thư biểu mô đường niệu khôngthâm nhập và ung thư biểu mô đường niệu thâm nhập
1.3.1 Ung thư biểu mô đường niệu không thâm nhập
* Đại thể: hình nhú, sùi, lồi vào trong lòng đường tiết niệutrên, có cuống hoặc không có cuống
* Vi thể: Độ mô học (G): G1, G2 và G3 Khối u (T): Ta, Tis,T1 chưa thâm nhập lớp cơ của đường tiết niệu trên
1.3.2 Ung thư biểu mô đường niệu thâm nhập
* Đại thể: thể sùi và thâm nhập, thể loét sùi và thể thâmnhiễm cứng (làm dầy thành và gây ra hẹp đường tiết niệu trên)
Trang 4* Vi thể: Độ mô học, G1, G2, G3 và G4 Giai đoạn bệnh:Khối u (T): T2, T3 và T4 là các khối ung thư thâm nhập lớp cơ
và ra ngoài đường tiết niệu trên Hạch vùng (N): Nx, No, N1, N2
và N3 Di căn xa (M): Mx, Mo và M1
1.4 CHẨN ĐOÁN VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
1.4.1 Phác đồ chẩn đoán (theo Hội Tiết niệu Châu Âu, năm 2013)
* Xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào ung thư Soi bàng quang Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu nhiều dẫy *- Nội soi niệu quản ốngmềm và sinh thiết *- Chụp niệu quản bể thận ngược dòng
*-1.4.2 Chỉ định điều trị ngoại khoa (theo Hướng dẫn của Hội Tiết niệu Châu Âu, năm 2013)
* Phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ được chỉ định cho cáckhối ung thư còn khu trú hoặc thâm nhập tại chỗ (T2, T3), chưa cóhoặc đã có di căn hạch (N0 hoặc N1, N2, N3), nhưng chưa có di căntạng (M0), độ mô học cao (G2, G3), chức năng thận bên đối diện vàtình trạng toàn thân tốt * Phẫu thuật bảo tồn thận được chỉ định chocác bệnh nhân có 1 khối ung thư, đường kính dưới 1 cm, chưa thâmnhập lớp cơ bàng quang (Ta, Tis và T1), chưa có di căn hạch và dicăn tạng (N0 và M0), độ mô học thấp (G1) * Có thể chỉ định phẫuthuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ cho các bệnh nhân có khối ungthư tiến triển và di căn (T4, N+ và M1), với mục đích điều trị tạm thời
vì đối với các bệnh nhân này, phẫu thuật không có tác dụng kéo dàithời gian sống thêm sau mổ
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bao gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là uđường tiết niệu trên, được mổ cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ hoặc cắt
bỏ thận đơn thuần, từ 1.1.2010 đến 30.6.2014 tại Bệnh viện Hữu nghịViệt Đức Các bệnh nhân này đều có kết quả giải phẫu bệnh là ungthư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên
Trang 52.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u đường tiết niệutrên, nhưng kết quả giải phẫu bệnh không phải là ung thư biểu mônguyên phát đường tiết niệu trên, hồ sơ bệnh án không đầy đủ hoặckhông nằm trong khoảng thời gian nghiên cứu đã nêu ở trên
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án củangười bệnh đến khám từ 1.1.2010 đến 30.6.2014 Các bệnh nhânđược chẩn đoán, điều trị theo phác đồ của Khoa phẫu thuật Tiết niệu,Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và được khám kiểm tra 1 lần để đánhgiá kết quả xa sau phẫu thuật
Áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, 114 bệnh nhân có đủcác tiêu chuẩn đã nêu ở trên, được lựa chọn đưa vào nghiên cứu
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1 Nghiên cứu các đặc điểm chung: tuổi, giới, tiền sử bệnh 2.3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật: các phẫu thuật đã thực hiện,
kết quả sớm sau mổ, kết quả giải phẫu bệnh và kết quả xa sau mổ
2.3.3 Góp phần xây dựng chỉ định điều trị ngoại khoa: * nghiên
cứu về chẩn đoán trước mổ * Hướng dẫn điều trị của Hội Tiết niệuChâu Âu * Nêu lên các chỉ định điều trị ngoại khoa 114 bệnh nhân
và các kết quả thu được * Rút ra các chỉ định điều trị ngoại khoa ungthư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, nên được áp dụngtrong điều kiện của nước ta hiện nay
2.4 QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu được nhập, quản lý bằng phần mềm Epidata 3.1 và đượcphân tích, xử lý bằng phần mềm Stata 10.0
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1 Giới và tuổi
Nam: 81 bệnh nhân (71,05%), nữ: 33 bệnh nhân (28,95%) Tỷ lệnam/nữ: 2,45 Tuổi trung bình: 63,44 ± 11,89 tuổi Nhóm tuổi thườnggặp nhất: 61- 70 tuổi
Trang 63.1.2 Tiền sử
Sỏi đường tiết niệu: 27 bệnh nhân (23,68%) Ung thư bàng
quang: 10 bệnh nhân (8,77%) Các bệnh tim mạch: 9 bệnh nhân(7,89%) Tiểu đường: 2 bệnh nhân (1,75%) Đã phẫu thuật (dạ dầy,gan mật, ): 15 bệnh nhân (13,15%) Các bệnh khác (suy hô hấp, suythận, ): 9 bệnh nhân (7,89%)
3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
3.2.1 Các phẫu thuật đã được thực hiện
66,66% số bệnh nhân được cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ,33,34% số bệnh nhân chỉ được cắt bỏ thận đơn thuần Các mô và các
cơ quan ở xung quanh đường tiết niệu trên, bị khối ung thư thâmnhập cũng được cắt bỏ, như cắt bàng quang toàn bộ: 1 bệnh nhân(0,88%), cắt bàng quang bán phần: 3 bệnh nhân (2,63%), cắt khối ucủa bàng quang: 7 bệnh nhân (6,14%) Cắt đoạn đại tràng: 2 bệnhnhân (1,75%) Cắt bỏ tuyến thượng thận phải: 1 bệnh nhân (0,88%).Cắt bỏ tử cung: 1 bệnh nhân (0,88%) Lấy huyết khối tĩnh mạch thận:
4 bệnh nhân (3,50%) Nạo vét hạch: 23 bệnh nhân (20,17%)
3.2.2 Kết quả sớm sau mổ
3.2.2.1 Biến chứng sớm sau mổ
Trong 10 bệnh nhân (8,77%) bị biến chứng sau mổ, 2 trường hợp(1,75%) phải mổ lại vì chảy máu nặng và 8 trường hợp (7,02%) đượcđiều trị nội khoa, trong đó 2 bệnh nhân (1,75%) đã tử vong trong tuầnđầu sau mổ
3.2.2.2 Ngày nằm viện trung bình là 8 ngày (95% CI: 7,4–8,5 ngày)
3.2.3 Kết quả giải phẫu bệnh
3.2.3.1 Đại thể:
Vị trí: khối u ở đài-bể thận [80 lần gặp (58,82%)] nhiều gấp 1,42lần so với khối u ở niệu quản [56 lần gặp (41,17%)] 11 bệnh nhân(9,64%) có u bàng quang phối hợp đồng thời với khối u đường tiếtniệu trên Kích thước dọc khối u (80 bệnh nhân): 57,24 ± 36,02 mm
3.2.3.2 Vi thể
Ung thư biểu mô đường niệu: 81 bệnh nhân (71,05%), ung thư
tế bào vẩy: 21 bệnh nhân (18,42%), ung thư biểu mô tuyến: 8 bệnh
Trang 7nhân (7,02%) và ung thư biểu mô dạng sarcomatoid: 4 bệnh nhân(3,50%) Độ mô học G2: 5 bệnh nhân (4,39%), G3: 109 bệnh nhân(95,61%) Về mức độ thâm nhập tại chỗ theo chiều sâu: T1: 38 bệnhnhân (33,93%), T2: 22 bệnh nhân (17,86%), T3: 37 bệnh nhân(33,04%) và T4: 17 bệnh nhân (15, 18%) Về di căn hạch N1: 3 bệnhnhân (2,63%) và N2: 6 bệnh nhân (5,26%).
3.2.4 Kết quả xa sau mổ
3.2.4.1 Tình hình khám kiểm tra sau mổ
Thời điểm khám kiểm tra sau mổ là tháng 9 năm 2014.Khoảng thời gian được khám kiểm tra trung bình là 25,17 ± 16,48tháng Đến khám ở Bệnh viện Việt Đức: 30 bệnh nhân (26,32%) Giađình trả lời điện thoại vì bệnh nhân đã tử vong: 42 trường hợp(44,68%) Bệnh nhân trả lời điện thoại và được khám ở các bệnh việntuyến trước: 22 trường hợp (19,29%) Mất liên lạc: 20 bệnh nhân(17,54%) Số bệnh nhân có thông tin: 94 trường hợp (82,46%)
3.2.4.2 Số bệnh nhân đã chết và nguyên nhân tử vong
Đối với 94 trường hợp có thông tin, 52 bệnh nhân (55,32%) cònsống, 42 bệnh nhân (44,68%) đã tử vong, trong đó 39 bệnh nhân(92,86%) chết do bệnh ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệutrên, 3 bệnh nhân (7,14%) chết do các nguyên nhân khác (tuổi già: 2bệnh nhân và tự tử: 1 bệnh nhân)
3.2.4.3 Tái phát tại chỗ, tái phát ở bàng quang và di căn
Tái phát tại chỗ: 22 bệnh nhân (23,40%) Tái phát ở bàng quang:
23 bệnh nhân (24,46%) Di căn hạch: 3 bệnh nhân (3,19%) Di căntạng (gan, phổi): 2 bệnh nhân (2,12%)
3.2.4.4 Suy thận sau mổ: 5 bệnh nhân đều là suy thận độ 1.
2 bệnh nhân (3,85%) nhận thấy CLCS xấu hơn trước mổ
Trang 83.2.4.6 Thời gian sống thêm sau mổ
Bảng 3.21: Thời gian sống thêm trung bình sau mổ tính theo phương pháp trực tiếp và phương pháp Kaplan-Meier.
Thời gian sống thêm
Kaplan-Meier survival estimate
Thời gian sống thêm toàn bộ
tính đến kết thúc nghiên cứu
Thời gian sống thêm tính đến
36 tháng theo dõi Biểu đồ 3.2: Xác suất sống thêm sau mổ tính theo Kaplan-Meier.
3.2.4.7 Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau mổ
Giai đoạn bệnh
Kết quả tính toán cho thấy thời gian sống thêm trung bình sau
mổ của nhóm bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh T1,T2 là 37,04tháng và của nhóm T3,T4 là 16,70 tháng (Bảng 3.23) So sánh chung
Trang 9cho thấy test log rank có ý nghĩa thống kê với χ2 = 29,12 và
p = 0,0001 Như vậy, thời gian sống thêm trung bình sau mổ giữa 2nhóm T1,T2 và T3,T4 là khác biệt có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.23: Thời gian sống thêm sau mổ của 2 nhóm T1, T2 và T3, T4.
Kaplan-Meier survival estimates
Biểu đồ 3.2: Thời gian sống thêm trung bình sau mổ của 2 nhóm T1, T2 và T3, T4, tính theo Phương pháp Kaplan – Meier.
Tuổi của bệnh nhân
Bảng 3.25: Thời gian sống thêm trung bình sau mổ của 2 nhóm
Trang 10Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thêm trung bình sau mổ của 2 nhóm tuổi trên và dưới 70 tuổi, tính theo phương pháp Kaplan – Meier.
Kết quả tính toán cho thấy thời gian sống thêm trung bình sau
mổ của nhóm bệnh nhân có tuổi < 70 là 33,74 tháng và của nhómbệnh nhân có tuổi ≥ 70 là 18,52 tháng (Bảng 3.25) So sánh chungcho thấy test log rank có ý nghĩa thống kê với χ2 = 7,787 và p =0,005 Như vậy, thời gian sống thêm trung bình sau mổ giữa nhómbệnh nhân có tuổi < 70 và ≥ 70 là khác biệt có ý nghĩa thống kê
Độ mô học và thời gian sống thêm trung bình sau mổ
So với số bệnh nhân có độ mô học G3 là 109 trường hợp, số bệnhnhân có độ mô học G2 (5 trường hợp) là quá ít Xét trên phương diệnthống kê, so sánh giữa 2 nhóm là không phù hợp Khi đem so sánh,việc tính toán sẽ cho kết quả “không có ý nghĩa thống kê ” Sự “không
có ý nghĩa thống kê ” này không hẳn đúng với thực tế và logic, mà là
do số quan sát đem so sánh giữa 2 nhóm là khập khiễng
Khảo sát một số yếu tố khác và thời gian sống thêm sau mổ
Nghiên cứu đã khảo sát một số yếu tố như giới (nam, nữ), vị trícủa khối ung thư (đài-bể thận, niệu quản), số lượng khối ung thư (1khối ung thư, nhiều khối ung thư) và thời gian sống thêm trung bìnhsau mổ Kết quả cho thấy chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vềthời gian sống thêm trung bình sau mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân: nam /
nữ, vị trí khối ung thư (ở đài-bể thận / niệu quản) và số lượng khốiung thư (1 khối ung thư / nhiều khối ung thư)
Trang 113.3 GÓP PHẦN XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
3.3.1 Chẩn đoán xác định bệnh trước mổ
Hoàn cảnh phát hiện bệnh
Đái máu: 75 bệnh nhân (65,79%) Đau vùng thắt lưng: 67 bệnh nhân(58,77%) Sốt: 8 bệnh nhân (7,02%) Ăn kém: 8 bệnh nhân (7,02%) Sụtcân: 7 bệnh nhân (6,14%) Thận to: 16 bệnh nhân (14,04%)
10 bệnh nhân (8,77%), trong đó sau mổ cắt u nội soi 9 bệnh
nhân và sau mổ cắt bàng quang toàn bộ 1 bệnh nhân
Các phương tiện chẩn đoán
Siêu âm hệ tiết niệu: trong 109 bệnh nhân được làm xét
nghiệm này, siêu âm cho phép quan sát thấy khối u đường tiếtniệu trên là 47 trường hợp Độ nhậy của xét nghiệm là 0,43
nghiệm này, chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán được 87 trườnghợp có khối ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệutrên Độ nhậy của xét nghiệm là 0,79
thuốc cản quang có iốt, được chụp cộng hưởng từ Ở cả 2bệnh nhân này, chụp cộng hưởng từ đều chẩn đoán đượckhối u của đường tiết niệu trên
máu, trong đó thiếu máu vừa và nặng là 16 bệnh nhân(14,03%) 5 bệnh nhân (4,38%) bị suy thận độ 1
Kết quả chẩn đoán xác định bệnh trước mổ
Chẩn đoán đúng trước mổ là 90 trường hợp (78,95%) Khôngchẩn đoán đúng trước mổ là 24 trường hợp (21,05%)
3.3.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ
Trong 110 bệnh nhân, chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoánđược khối ung thư đã xâm nhập vào mô liên kết ở xung quanh bểthận và niệu quản là 35 trường hợp (31,81%), vào nhu mô thận 12trường hợp (10,90%), vào các mô ở xung quanh thận, vào các cơquan ở xung quanh niệu quản như, đại tràng, bàng quang, tử cung (ở
Trang 12nữ giới),…9 trường hợp (8,18%), có hạch vùng to 23 trường hợp(20,91%), có huyết khối tĩnh mạch thận 4 trường hợp (3,36%), có dicăn tạng 1 trường hợp (0,90%).
3.3.3 Chẩn đoán tình trạng toàn thân trước mổ
Thiếu máu: 59 bệnh nhân (51,75%) Phù 2 chi dưới: 1 bệnh nhân(0,88%) Chỉ số BMI trung bình: 20,15 ± 2,87, trong đó 52,73% cóBMI < 20 Đánh giá toàn trạng chung của bệnh nhân theo phân loạicủa Hội gây mê Hoa Kỳ (ASA), ASA3: 15 bệnh nhân (13,16%) vàASA4: 12 bệnh nhân (10,53%)
3.3.4 Chỉ định phẫu thuật điều trị 114 bệnh nhân và kết quả thu được
Trong thời gian từ 1.1.2011 đến 30.6.2014, tại Khoa Tiếtniệu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng tôi đã chỉ định phẫu thuậtcho 114 bệnh nhân bị khối u của đường tiết niệu trên, trong đó:
* Bệnh nhân có ít nhất 1 khối u và có nhiều nhất là 3 khối u (Bảng3.6) * Kích thước khối u nhỏ nhất là 12 mm và lớn nhất là 260 mm(Bảng 3.34) Đoạn niệu quản dầy thành (ung thư) ngắn nhất là 18
mm và dài nhất là 160 mm (Bảng 3.37) * Các khối u ở giai đoạn khutrú (T1và T2) là 60 BN (51,79%), với thời gian sống trung bình sau
mổ là 37,04 ± 2,69 tháng (95% CI: 31,76 – 42,32) (Bảng 3.23) * Cáckhối u ở giai đoạn xâm lấn tại chỗ [có thể đã có di căn hạch vùnghoặc xâm lấn vào tĩnh mạch thận (T3)] và ở giai đoạn di căn xa (T4)
là 54 BN (48,22%), với thời gian sống trung bình sau mổ là 16,69 ±3,26 tháng (95% CI: 10,30 – 23,09) (Bảng 3.23) * Riêng khối u ởgiai đoạn di căn xa (T4), có thể tình trạng toàn thân nặng (ASA =4) (Mục 4.2.2.1) là 17 BN (15,18%), với biến chứng chảy máunặng, phải chỉ định mổ lại ngay sau phẫu thuật là 3 BN (2,63%) và
tử vong trong 1 tuần sau mổ là 2 BN (1,75%) (Bảng 3.5)
Chương 4 BÀN LUẬN
Hiện nay, đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam đánh giá kếtquả phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệutrên và tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG
UTBM nguyên phát đường tiết niệu trên gặp nhiều nhất là từ
Trang 1361 đến 70 tuổi (34,21%), hiếm gặp dưới 40 tuổi (2,63%) và khônggặp trẻ em dưới 5 tuổi Nam giới bị bệnh nhiều hơn nữ giới 2,45 lần.8,77 % BN có tiền sử bị UTBQ và 23,68% có tiền sử bị sỏi đườngtiết niệu Các kết quả trên là phù hợp với nhiều nghiên cứu khác, nhưcủa Colin J và cs., Mazeman E và cs., Coulange C và cs., …
4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
4.2.1 Bàn luận về các phẫu thuật
4.2.1.1 Bàn luận về kỹ thuật mổ
Phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ
Theo khuyến cáo của Hội tiết niệu châu Âu, các bệnh nhân bịung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên cần được cắt bỏthận niệu quản toàn bộ để làm giảm nguy cơ tái phát ở đường tiếtniệu cũng như tái phát tại chỗ và kéo dài thời gian sống thêm sau mổ.Tuy nhiên trong nghiên cứu này chỉ có 2/3 các trường hợp được phẫuthuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ, 1/3 số bệnh nhân còn lại chỉ đượccắt bỏ thận đơn thuần Nguyên nhân được cho là do chẩn đoán trước
mổ chưa chính xác (21,05%) và chưa nhận biết được sự cần thiết phảicắt bỏ toàn bộ niệu quản cùng với một vòng niêm mạc của bàngquang ở xung quanh lỗ niệu quản (12,29%) Mổ mở để cắt bỏ thậnniệu quản toàn bộ là một phẫu thuật quy chuẩn, dù khối ung thư nằm
ở bất kỳ vị trí nào của đường tiết niệu trên, vì:
* Ung thư biểu mô tái phát ở đường tiết niệu và tái phát tại chỗ làthường gặp Tần số gặp càng nhiều nếu đoạn niệu quản để lại càngdài Theo nghiên cứu của Mazeman E và cs (1972), tỷ lệ tái phát ởđường tiết niệu và tái phát tại chỗ khi cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ 1thì là thấp nhất, tương ứng là 19,5% và 13%, trong khi tỷ lệ tái phátđối với cắt bỏ thận niệu quản bán phần là 32% và 14%, cắt bỏ thậnđơn thuần là 47,8% và 20%
* Nhiều nghiên cứu đã khẳng định lợi ích của phẫu thuật cắt bỏthận niệu quản toàn bộ, vì nếu toàn bộ niệu quản cùng với 1 vòngniêm mạc của bàng quang, ở xung quanh lỗ niệu quản không đượccắt bỏ, tỷ lệ ung thư tái phát ở đọan niệu quản còn lại trong chậuhông bé là rất cao, từ 16 – 58%
Các kỹ thuật cắt bỏ đọan niệu quản 1/3 dưới
Các kỹ thuật bao gồm cắt bỏ toàn bộ đoạn niệu quản 1/3 dưới từngoài bàng quang đi vào hoặc từ trong bàng quang đi ra hoặc cắt bỏ