Bài giảng Tai biến mạch máu não PGS.TS. Cao Phi Phong

Bài giảng Tai biến mạch máu não do PGS.TS. Cao Phi Phong biên soạn với mục tiêu nhằm giúp các bạn nắm được cách phân loại tai biến mạch máu não, sinh lý bệnh tai biến mạch máu não; các triệu chứng, chuẩn đoán và cách điều trị bệnh tai biến mạch máu não,... Để biết rõ hơn về nội dung chi tiết về bài giảng, mời các bạn cùng tham khảo.

Tai biến mạch máu não

Chuyên khoa 1 nội

Brain is not everything, but without brain, everything is

nothing*

* Unknown

Não không là mọi thứ, nhưng không có não, mọi thứ sẽ không có

Mục tiêu bài giảng

Tầm nhìn của vấn đề

Tại các nước đang phát triển, cứ 1 triệu dân

có 2.400 người bị tai biến mạch máu não

Tầm nhìn của vấn đề

Ở Hoa Kỳ

780,000 ca mới hay tái phát mỗi năm

 nguyên nhân tử vong thứ 4 năm 2008

 nguyên nhân tàn tật hàng đầu

(Updated guidelines by the AHA and ASA released

in January 31, 2013 )

Một vài số liệu

 Một trong 4 người có thể bị đột quỵ nếu sống

trên 85 tuổi

quỵ, con số lớn nhất cho bất cứ nhóm bệnh nào

65 tuổi

làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật

Phụ nữ và đột quỵ

 Phụ nữ trên 30 tuổi hút thuốc lá và sử

dụng estrogen(thuốc ngừa thai) nguy cơ đôt quỵ cao hơn 22 lần trung bình.

Chi phí cho đột quỵ (Hoa kỳ)

Trên 80% đột quỵ có thể phòng

ngừa được!

“Cần có phác đồ hướng dẫn giúp giảm

nguy cơ bị đột quỵ….”

Định nghĩa đột quỵ não

Tai biến mạch máu não

Đột quỵ là gì ?

 Hội chứng lâm sàng bao gồm các triệu

chứng thần kinh khu trú phát triển nhanh

chóng( hay toàn thể trong trường hợp hôn mê), rối loạn chức năng não kéo dài trên 24 giờ hay dẫn đến tử vong không có nguyên nhân khác rõ ràng hơn mạch máu.

(A clinical syndrome consisting of rapidly developing clinical signs

of focal (or global in case of coma) disturbance of cerebral function lasting more than 24 hours or leading to death with no apparent

Định nghĩa đột quỵ não

“BRAIN ATTACK, STROKE”

 Chảy máu não

◙ chảy máu dưới màng

nhện

Đột quỵ não

Đột quỵ là một bệnh lý tim mạch(cardiovascular

disease), nó ảnh hưởng trên động mạch và kết hợp với não

Đột quỵ

Mạch máu

Tắc do cục máu

đông Một phần của não có thể không được tưới máu

Vỡ mạch máu

Hệ thống tuần hoàn trước

Đm cảnh trong

Hệ thống tuần hoàn sau

(Đm Thân nền)

(Đm Não giữa) (Đm Não trước)

 Đm Cảnh trong

SINH LÝ BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO

Sinh lý bệnh tuần hoàn não

15% cung lượng tim 20% O2

15 giây ngưng toàn bộ tuần hoàn não: hôn mê

5 phút: tổn thương cấu trúc tế bào

Lưu lượng não (Cerebral blood flow)(CBF ) =

50ml/100gm/phút

Cơ chế tự điều hòa ở não

(Bình thường)

(Thiếu máu)

(Chết tế bào)

Lưu lượng máu não

Tự điều hòa não

(mô xung quanh vùng nhồi máu, ở nguy cơ, cần cứu hộ.)

Tranh tối tranh sáng

Lõi nhồi máu

(Lưu lượng bình thường)

(lưu lượng thấp) ( Hồi phục)

(Không hồi phục)

(Thời gian) Thiếu máu não- thời gian

Áp lực tưới máu (Cerebral perfusion

(intracranial press).

CPP=MAP-ICP

Thích hợp > 70 mmHg, Bình thường = 60 - 160 mmHg

Phân loại TBMMN

Nhồi máu Xuất huyết

(nguyên nhân đột quỵ)

 Xuất huyết dưới nhện

 Lỗ khuyết

Xuất huyết

 Xuất huyết não

 Chưa rõ nguyên nhân

 Khác

Thiếu máu

 Thuyên tắc do tim

 Huyết khối thuyên tắc

Phân loại đột quỵ

Phân loại đột quỵ não

 Cơn thiếu máu não thoáng qua

(Transient Ischemic Attack (TIA)):

- dấu thần kinh khu trú hồi phục trong 24 giờ

- Các nghiên cứu gần đây hầu hết khỏi trước

19/04/2014 Class 14 32

Phân loại đột quỵ não

 Các thiếu hụt thần kinh còn hồi phục

(Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

Trên 24 giờ nhưng ít hơn 3 tuần, 60% bệnh nhân

Các định nghĩa hiện nay:

Nhồi máu não triệu chứng thoáng qua “cerebral infarction with

transient symptoms (CITS)” hay “transient symptoms with infarction (TSI)” triệu chứng kéo dài < 24 giờ nhưng kết hợp nhồi máu não,

Tuy nhiên, không có bằng chứng cung cấp cho sự thống nhất về bất

cứ tiêu chuẩn thời gian nào cho CITS hay TSI.

Đột quỵ thiếu máu não

 80-85% đột quỵ

 Nguyên do tắc mạch não đến nuôi

dưỡng một vùng của não bộ.

◙ huyết khối (Thrombotic)

◙ thuyên tắc (Embolic)

◙ giảm tưới máu (Hypoperfusion)

- toàn bộ hệ thống

- lưu lượng máu thấp,hay không

dòng chảy chu kỳ cách hồi.

Đột quỵ thiếu máu não

Xơ vữa động mạch-huyết

khối-lấp mạch

Sự trùng hợp bệnh lý mạch máu do xơ vữa huyết khối động mạch

Plaque rupture

Platelet adhesion, activation, and aggregation

Thrombus formation

MI Unstable angina

Đột quỵ thiếu máu Đau thắc ngực không ổn định Nhồi máu cơ tim Bệnh động mạch ngoại biên

Tổn thương mạch máu

(Mảng vỡ)

(Tiểu cầu kết dính, hoạt

hố và kết tập)

(Huyết khối)

Đột quỵ thiếu máu não

(Sùi do viêm nội tâm

mạc bán cấp)

Đột quỵ xuất huyết

- chấn thương trực tiếp tế bào não

- khối choáng chổ lan rộng

- tăng áp lực nội sọ

- phóng thích các chất trung gian

Đột quỵ xuất huyết

TRONG NÃO

 Máu thoát ra trực tiếp trong

nhu mô não

nhân thường gặp (vi phình

mạch)

 Ít gặp bệnh thoái hóa dạng

bột, thuốc chống đông…

Đột quỵ xuất huyết

XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG

NHỆN

 Máu thoát ra khỏi mạch máu

và chảy vào khoang dưới

XHDN chiếm 10% bệnh lý mạch máu não.

Nguyên nhân:

 Vỡ saccular aneurysm (85%).

 Chấn thương, A-V malformation / fistulae.

 Rối loạn chảy máu.

 Thuốc: cocaine & amphetamines.

Tầm soát phình mạch não

(Cerebral Aneurysms)

 Cần nhớ:

 trên 5% dân số có thể có cerebral aneurysm

 Phần lớn không bao giờ có triệu chứng

 Tiền sử gia đình có aneurysms, nguy cơ 10%

 Guidelines hiện nay:

 CT Angiogram hay MR Angiogram nếu có 2 người liên quan hay

nhiều hơn biết có cerebral aneurysm

 Cẩn thận nếu có tiền sử bệnh thận đa nang (polycystic kidney

disease)

Các yếu tố nguy cơ

TBMMN

Yếu tố nguy cơ TBMMN

 Các YTNC có thể điều chỉnh

được

◙ tăng huyết áp: nguy cơ 4-6 lần.

BT:120/80; tăng >140/90

◙ rung nhĩ: nguy cơ gấp 6 lần,

thường gặp trên 65 tuổi, bệnh

tim, rối loạn tuyến giáp.

◙ tăng cholesterol: trên 200mg/dL

 Các YTNC không điều

chỉnh được

◙ tuổi: sau 55 tuổi nguy cơ

gấp đôi cho mỗi thập niên

◙ giới: nguy cơ nam cao hơn

nữ nhưng chết ở nữ cao hơn nam

◙ chủng tộc: Mỹ da đen nguy

cơ gấp 2 người da trắng Tây Ban Nha, châu Á/

Thái Bình Dương cao hơn

Yếu tố nguy cơ đột quỵ não

tiền sử migrain và dùng thuốc

ngừa thai nguy cơ gấp 34 lần.

◙ uống rượu: uống nhiều có liên hệ

đột quỵ, uống trên 2 lần/ngày

tăng 50% nguy cơ.

 Các YTNC không điều

chỉnh được

◙ tiền sử gia đình

◙ tiền sử đột quỵ hay thiếu

máu não thoáng qua: 40% có nguy cơ tái phác.

25-◙ loạn sản xơ cơ

Triệu chứng TBMMN

Triệu chứng đột quỵ não

 Đột ngột tê hay yếu mặt, tay, chân đặc biệt liệt

nữa thân

 Đột ngột lú lẩn, rối loạn lời nói hay hiểu biết

 Đột ngột rối lọan thị giác một hay cả hai mắt

 Đột ngột đi lại khó khăn, loạng choạng mất thăng

bằng hay phối hợp động tác

Đột quỵ là cấp cứu nội khoa, cần biết triệu chứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết

(thời gian) Thời gian là não

Nếu nghĩ đến một người đang bị đột quỵ, cĩ thể thực hiện thăn khám nhanh (FAST) sau đây:

Liệt mặt

Liệt tay

Lời nói

Thời gian là não…tại sao?

(Time is Brain…why?)

vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng

(The ischaemic penumbra)

1 Hệ thống tuần hoàn trước

Mắt: mù mắt một bênBán cầu não: bán manh đồng danh, rối loạn ngôn ngữ (bán cầu ưu thế), liệt ½ thân đối bên tổn

thương….

TRIỆU CHỨNG

2 Hệ thống tuần hoàn sau

- chóng mặt, thất điều, đau đầu, ói

- sụp mi, nhìn đôi, dấu Horner, bán manh mũi-thái dương, liệt ½ mặt, nuốt khó…

TRIỆU CHỨNG

Chẩn đoán TBMMN

Hỏi bệnh sử

Khám đáy mắt

Nghe âm thổi

Điện tim

Chẩn đoán hình ảnh nào cần thiết ?

 CT scan (Computed Tomography) là chìa khóa

chẩn đoán hình ảnh Thường dùng đầu tiên cho bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, giúp xác định

nguyên nhân, vị trí và mức độ của đột quỵ

Chẩn đoán hình ảnh nào cần thiết ?

 Chụp cộng hưởng từ (MRI (Magnetic Resonance

Imaging) dùng một từ trường lớn tạo ra hình ảnh não Tương tự CT, cho thấy vị trí và mức độ tổn thương Hình ảnh sắc sảo và chi tiết hơn CT,

dùng trong chẩn đoán tổn thương nhỏ và ở sâu

CT Angio & Perfusion

(CT mạch máu & tưới máu)

MRI NÃO

Diffusion-Weighted Imaging

DWI/PWI Mismatch

Siêu âm xuyên sọ

Chụp động mạch não(DSA)

Điều trị TBMMN

Điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp

 Đột quỵ thiếu máu:

 điều trị làm thông chổ tắc và phục hồi dòng chảy của máu,

 điều trị biến chứng

“He’s had a Stroke Get some of the King’s

horses and a few of the King’s men.”

90 phút vàng

Điều trị đột quỵ thiếu máu cấp

Đánh giá và chẩn đốn cấp cứu

 Đánh giá: khí đạo, hô hấp, tuần hoàn và thiếu sót thần kinh

 Không cho ăn uống, nằm đầu cao 30 C (nếu không có

chống chỉ định)

 Thở oxy 4-6 L/phút

 Cardiac monitoring và pulse oxymetri

 Huyết áp, nhịp tim 5-15 phút

 Đường truyền tĩnh mạch, Normal Saline 50cc/giờ

(euvolemia)

Khuyến cáo (Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ)

Class I

1 Protocol đánh giá cấp cứu nghi ngờ đột quỵ (level B),

mục tiêu đánh giá và điều trị hoàn thành trong 60 phút khi BN nhập cấp cứu

2 Dùng thang điểm NIHSS (level B)

3 Hạn chế test huyết học, đông máu và sinh hóa được

khuyến cáo trong đánh giá cấp cứu ban đầu(Level.B)

4 Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hay bằng chứng

Kết luận và khuyến cáo AHA

Class I.

1.Chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo đầu tiên

trước khi điều trị đặc hiệu(L.A)

2 Trong hầu hết trường hợp CT cung cấp thông tin

quyết định điều trị cấp cứu.(L.A)

3.Kết quả CT, MRI kết hợp BS lâm sàng và chẩn

đoán hình ảnh(L.C)

4 Dấu hiệu CT: tăng quang động mạch nội sọ phối

hợp dự hậu xấu sau đột quỵ(L.A)

5 Multimodal CT, MRI thêm vào cải thiện chẩn

Class II

1 CT kích thước nhồi máu >1/3 bán cầu

lọai trừ điều trị t-PA(L.A, Class IIb)

2 Chẩn đoán hình ảnh mạch máu chuẩn bị

các bước can thiệp t-PA động mạch,

phẫu thuật hay can thiệp nội mạch.(L.B, Class IIa)

Class III.

1 Điều trị cấp cứu đột quỵ không trì hoãn

cho đến khi có kết quả hình ảnh

multimodal CT (L.C, Class III)

2 Sẽ không trì hoãn điều trị bệnh nhân < 3

giờ đến khi có chẩn đoán hình ảnh mạch máu(L.B Class III)

Điều trị thiếu máu não cấp

Chiến lược điều trị đột quỵ cấp

• Đã được chứng minh

- Điều trị triệu chứng:

– Điều trị thiếu oxy (hypoxia) – Giữ nhiệt độ bình thường(normothermia) – Tránh tăng đường huyết (hyperglycemia) – Truyền dịch và điều trị huyết áp cho phép

- Tái thông mạch máu (Thrombolytics < 3 giờ)

- Ngăn ngừa sự thành lập huyết khối

Kết luận và khuyến cáo

Kết luận và khuyến cáo

3 Điều trị nguyên nhân sốt, hạ sốt cho bệnh nhân

đột quỵ có sốt: acetaminophen hạ nhiệt vừa

phải, hiệu quả điều trị hạ sốt cải thiện dự hậu cả bênh nhân sốt và không sốt không xác định(L.C, Class I)

4 Monitoring chẩn đoán rung nhĩ và lọan nhịp cần thiết can thiệp cấp cứu tim mạch, monitoring

trong 24 giơ đầu (L.B, Class I)

Kết luận và khuyến cáo

Class I.

5 Điều trị tăng huyết áp còn bàn cải, thận trọng điều

trị,nhiều BN giảm tự phát trong 24 giờ đầu (L.C, class I), điều trị tấn công khi có chỉ định bệnh nội khoa khác

6 Điều trị t-PA: systolic ≤185mmHg, diastolic ≤110

(L.B,class I) trước khi bắt đầu, bảo đảm HA ổn định và thấp hơn 180/105mmHg ít nhất 24 giờ sau điều trị t-PA Nếu HA trên mức khuyến cáo trì hoãn t-PA tĩnh mạch

Kết luận và khuyến cáo AHA-2007

7 Cho đến khi có dữ liệu giá trị, sự đồng thuận các

khuyến cáo HA trước đây cho can thiệp tiêu sợi

huyết động mạch(L.C, class I)

8 Sự đồng thuận chung bệnh nhân tăng huyết áp có

thể hạ thấp 15% trong 24 giờ đầu sau đột quỵ

Đồng thuận điều trị khi HA tâm thu > 220mmH hay

HA trung bình>120 (L.C, class I)

(có thay đổi)

Class I.

9 Tìm nguyên nhân gây hạ huyết áp

Hypovolemia dùng normal saline, loạn nhịp

tim có thể giảm cardiac output nên cần điều

chỉnh (L.C, class I)

10 Điều trị hypoglycemia ở đột quỵ cấp (L.C,

class I), mục tiêu là bình thường Tránh tăng

cao mức đường huyết

Class II.

1 Không có dữ liệu hướng dẫn chọn thuốc hạ huyết áp, khuyến cáo thuốc trên cơ sở đồng thuận(L.C, class Ia)

(khuyến cáo thuốc hạ áp AHA có thay đổi)

2 Bằng chứng từ nghiên cứu lâm sàng chọn thuốc huyết áp đầu

tiên trong 24 giờ liên hệ đến an toàn

Tái khởi động điều trị tăng HA # 24 giờ cho BN có tăng HA trước và dấu thần kinh ổn định trừ phi có chống chỉ định đặc biệt (class IIa, L.B).

3 Bằng chứng hyperglycemia>140mg/dl trong 24 giờ

đầu tiên lượng xấu Ngưỡng tối thiểu trong khuyến

cáo trước đây có thể quá cao, có thể hạ thấp hơn( có thể >140-185) khởi động điều trị insulin, tương tự như các thủ thuật cấp khác có kèm tăng đường huyết(class IIa, level C)

Cần monitoring glycemia, điều chỉnh liều insulin, tránh hypoglycemia Đồng thời dùng glucose và

potassium có thể thích hợp Kết quả các nghiên cứu tương lai sẽ rõ hơn

Class III.

1 Bệnh nhân không thiếu oxy(hypoxic) không thở oxygen(L.B,

class III)

2 Dữ liệu dùng oxy cao áp (hyperbaric oxygen) thì không kết

luận, một vài số liệu có hại, ngọai trừ đột quỵ do thuyên tắc hơi(L.B, class III)

(cĩ thay đổi so trước)

3.Điều trị hạ nhiệt độ (Hypothermia) cải thiện hậu quả thần kinh

sau ngưng tim, điều trị hạ nhiệt trong đột quỵ cấp chưa thiết

Ti êu sợi huyết đường tĩnh mạch:

(rtPA:recombinant Tissue plasminogen activator)

 rt-PA

Class I

1 rtPA tĩnh mạch(0,9mg/kg, maximum 90mg) cho bệnh nhân chọn lựa trong 3 giờ khởi phát đột quỵ cấp (class I, Level A)

2 Ngoài biến chứng xuất huyết, angioedema có thể gây tắc khí đạo từng phần.(L.C, class I)

Kết luận và khuyến cáo AHA 2007

Class II

1 BN tăng huyết áp có thể điều trị hạ huyết áp

bằng thuốc và đánh giá sự ổn định trước khi điều trị t-PA(class IIa, L.B)

2 BN có động kinh trong thời gian khởi phát đột

quỵ có thể đưa vào điều trị t-PA (class IIa, L C)

(khác khuyến cáo trước)

Class III

1 Streptokinase tĩnh mạch không được khuyến cáo

điều trị(L.A, class III)

2 Dùng các thuốc tiêu sợi huyết ancrod,

tenecteplase, reteplase, desmoteplase,

urokinase hay thuốc tiêu huyết khối khác không khuyến cáo(L.C, class III)

Tiêu sợi huyết đường động mạch

Class I

1 IA chọn lựa điều trị đột quỵ lớn < 6 giờ do tắc

ĐM não giữa, không có chỉ định rt-PA IV(L.B, class I)

2 Điều trị đòi hỏi BN chụp ĐM não, tuỳ thuộc

chất lượng người can thiệp(L.C, class I)

Class II

1 Đường động mạch cho những BN có chống chỉ định rt-PA

như mới phẫu thuật(class IIa, L.C)

Class III

1.Đường động mạch thường không bị ngăn cản dùng rt-PA

đường tĩnh mạch(L.C, class III)

Phần lớn bệnh nhân đột quỵ không đến

bệnh viện trong cửa sổ 3 giờ Các nhà

nghiên cứu châu Âu mở rộng cửa sổ điều trị từ 3 đến 4,5 giờ

ECASS-3 tiêu chuẩn chọn bệnh

 Khởi đầu điều trị 3-4,5 giờ khởi phát

 Loại trừ

- Đột quỵ nặng NIHSS>25

- Dấu hiệu nhồi máu sớm >2/3 ĐM não giữa

- Tiền căn đột qụy và đái tháo đường

Khuyến cáo AHA- cập nhật 2008

 Điều trị rt-PA trong 3 giờ (guidelines 2007)

 rt-PA sẽ điều trị cho bệnh nhân có đủ tiêu

chuẩn trong thời gian từ 3 đến 4,5 giờ sau đột quỵ (Class I, Level B).

Loại trừ

- trên 80 tuổi

- dùng thuốc kháng đông uống INR≥1,7 điểm

NIHSS>25,

 The American Academy of Emergency

Medicine (năm 2002, trách nhiệm pháp lý

trong luật y tế)

 “ thảo luận về sự an toàn, hiệu quả và tính

khả thi của tPA , giới hạn dùng rộng rãi Tuy

nhiên có sự gia tăng các bác sĩ dùng tPA so với không dùng” Không đầy đủ bằng chứng dùng tPA trong đột quỵ như một chăm sóc

Thuốc chống kết tập tiểu cầu

A Chống kết tập tiểu cầu đơn trị liệu: Aspirin

2 nghiên cứu lớn

- International stroke trial (IST)

- Chinese acute stroke trial (CAST)

• Đột quỵ tử vong / khơng tử vong: giảm 11%

• Aspirin dùng trong 48 giờ, cĩ thể kết hợp với

heparin dưới da liều thấp dự phịng huyết khối tĩnh mạch sâu

B Chống kết tập tiểu cầu phối hợp

Mặc dù có sự ích lợi kết hợp giữa aspirin và

clopidogrel tuy nhiên không có đủ dữ liệu dùng

trong đột quỵ cấp

C Chống kết tập tiểu cầu đường tĩnh mạch

Ức chế glucoproteinIIb/IIIa tiểu cầu (abciximab*): gia tăng tái thông tự phát và cải thiện vi tuần hoàn