Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một

Mục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên có khả năng:  Mô tả tầm quan trọng của việc nhận biết các tác dụng phụ và độc tính  Mô tả các tác dụng phụ gây ra bởi các thuốc NRTI và NN

Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một

HAIVNChương trình AIDScủa Đại học Y Harvard tại Việt Nam

Mục tiêu học tập

Kết thúc bài này, học viên có khả năng:

 Mô tả tầm quan trọng của việc nhận

biết các tác dụng phụ và độc tính

 Mô tả các tác dụng phụ gây ra bởi các

thuốc NRTI và NNRTI

 Giải thích việc cho uống các thuốc NRTI

và NNRTI

 Giải thích cách thay đổi hoặc ngừng các thuốc NNRTI

sự không tuân thủ

và mất theo dõi

Tổng quan về các thuốc ARV

bậc 1 ở Việt Nam

Các thuốc NRTI

Tổng quan về độc tính của NRTI

 Tất cả các thuốc NRTI gây ra một vài tác

dụng phụ và độc tính

 Đa số các độc tính của NRTI liên quan đến

tác động của thuốc lên các ti lạp thể tế bào

 Các độc tính này bao gồm:

• Bệnh thần kinh ngoại biên

• Viêm tụy

• Teo mỡ/loạn dưỡng mỡ

• Nhiễm toan lắctic

• Gan nhiễm mỡ

Các thuốc NRTI và nhiễm độc ti lạp thể (1)

 Các thuốc NRTI là các chất giống nucleoside

và ức chế:

• men sao mã ngược HIV

• men polymerase gamma trong ti lạp thể của

người

 Ti lạp thể sản xuất năng lượng cho các tế

bào ở người

 Ức chế men polymerase gamma dẫn đến:

• phá hủy dần dần ti lạp thể của tế bào

• suy yếu chuyển hóa hiếu khí

• rối loạn chức năng của tế bào

Các thuốc NRTI và nhiễm độc ti lạp thể (2)

 Các thuốc NRTI ảnh hưởng đến nhiều

tế bào, mô, cơ quan khác nhau

 Các triệu chứng của nhiễm độc ti lạp thể khác nhau căn cứ vào mô bị

nhiễm

kinh d4T, ddI • Bệnh lý thần kinh ngoại biên

• Giảm bạch cầu

Gan d4T, ddI • Tăng lắc-tic

• Nhiễm toan lactic

• Gan nhiễm mỡ

Liều dùng và tác dụng phụ của các thuốc

NRTI cụ thể

• AZT ưu tiên hơn d4T

• Độc tính tăng của d4T ở người mang thai,

nhưng có thể dùng nếu cần thiết

 Bệnh lý thần kinh ngoại biên

d4T – Tác dụng phụ:

Bệnh lý thần kinh ngoại biên

 Các biểu hiện lâm sàng:

• Xuất hiện rõ sau nhiều tuần hoặc nhiều

tháng

• Phân bố theo dạng “tất và găng tay”: bắt

đầu từ ngón tay/ngón chân sau đó lan vào trong

• Triệu chứng: tê bì, kiến bò, đau

• Tiến triển và không thể hồi phục nếu không được điều trị

 Xử trí: chuyển sang AZT hoặc TDF

d4T – Tác dụng phụ:

Teo mỡ (1)

 Teo mỡ bao gồm mất mỡ dưới da ở

mặt, cánh tay, chân, và mông

 Liên quan đến nhiễm độc ti lạp thể

do thuốc NRTI gây nên

 d4T là thuốc NRTI liên quan nhiều

nhất đến teo mỡ

d4T – Tác dụng phụ:

Teo mỡ (2)

Xử trí: đổi sang AZT hoặc TDF

d4T – Tác dụng phụ:

Nhiễm toan lắc-tic (1)

 Tăng lắc-tic trong máu và nhiễm

toan lắc-tic gây ra bởi rối loạn chức

năng ti lạp thể trong các mô

 Tăng lắc-tic trong máu chỉ nồng độ

lắc-tic trong máu tăng cao

 Nhiễm toan lactic, dạng nặng, xảy ra trong bối cảnh rối loạn chức năng

gan, điển hình là gan nhiễm mỡ

d4T – Tác dụng phụ:

Nhiễm toan lắc-tic (2)

• Các thuốc NRTI, đặc biệt là ddI kết hợp với d4T

• Điều trị bằng riboflavin 50mg/ngày

• Tất cả thuốc ARV nên dừng lại

• Khi đã ổn định, khởi động lại các thuốc ARV sử dụng ABC hoặc TDF cộng với 3TC, hoặc dùng phác đồ ít NRTI

AZT – Liều dùng và chống chỉ định Liều người lớn Viên 300 mg 2 lần/ngày

 Cải thiện theo thời gian

 Xử trí:

• Paracetamol cho đau đầu

 Hai khuôn mẫu:

• Giảm cấp tính Hgb sau vài tháng điều trị,

đôi khi cần thiết phải truyền máu

• Giảm chậm Hgb, 0,5-1,0 g, sau nhiều

tháng

 Xử trí:

• Cần phải theo dõi công thức máu

• Chuyển AZT sang d4T/TDF nếu nặng

• Tránh dùng AZT nếu Hb < 80g/L

AZT – tác dụng phụ (2)

Đổi màu móng tay

AZT – tác dụng phụ (3)

Bệnh lý cơ

 Yếu cơ đầu gần tiến triển

• Yếu và teo cơ đầu gần (chân > tay)

• Mềm cơ và đau cơ

• Không phát hiện về cảm giác, phản xạ

• Teo mỡ

• Nhiễm toan lắc-tic

• Chuyển sang TDF

 Giảm liều được khuyến cáo cho Clcr <

• Có hoạt tính chống lại viêm gan B

• Ngừng thuốc có thể gây vượng bệnh viêm

gan B

Mandell và cộng sự Nguyên lý và thực hành bệnh truyền nhiễm

TDF – tác dụng phụ

 Thường dung nạp rất tốt

 Tác dụng phụ thường gặp không đáng kể:

buồn nôn, nôn, đầy hơi

 Đáng lo ngại nhất là rối loạn chức năng thận

• Thường nhẹ, không có triệu chứng

• Hồi phục khi dừng TDF

• Creatinine nên được theo dõi 6 tháng một lần

• Suy thận cấp hiếm: giảm liều TDF khi có suy

thận hoặc đổi sang một thuốc NRTI khác

Liều dùng TDF ở những người suy thận

 TDF nên được kê đơn dựa vào độ thanh thải

Chống chỉ định

NRTI

- nghiên cứu

trường hợp bệnh

Các thuốc NNRTI

NVP – tác dụng phụ

 Phát ban

 Độc cho gan

• Hay gặp nhất là xuất hiện sau 10 ngày

nhưng thường xảy ra bất cứ thời điểm

nào trong 4-6 tuần đầu

• Có thể nặng hơn sau khi tăng dần liều

Đánh giá phát ban

Bốn mức độ phát ban (1)

Độ 1: Nhẹ • Ban đỏ, có hoặc không có ngứa

Độ 2: Vừa • Ban sẩn lan tỏa hoặc

NVP – Độc gan (1)

 Các yếu tố nguy cơ:

• Các xét nghiệm chức năng gan > 2,5x ULN

• Có hoặc không có phát ban

• Các xét nghiệm chức năng gan cao

• Độc gan nặng xảy ra trên từ 2-4% số bệnh

nhân điều trị bằng NVP

• Chuyển sang EFV nếu có sẵn

• Chuyển lên tuyến cao hơn nếu không có

• Uống lúc đói hoặc với ăn nhẹ

• Bữa ăn nhiều chất béo sẽ làm thuốc hấp thụ nhanh và làm tăng tác dụng phụ

EFV – tác dụng phụ (1)

 Rối loạn tâm thần: trầm cảm, loạn

thần, hưng cảm

 Rối loạn giấc ngủ

 Đau đầu, hoa mắt, chóng mặc

 Phát ban, thường là nhẹ, tự hết

 Tăng nồng độ lipid

 Có khả năng gây quái thai trong thai

kì đầu

EFV – tác dụng phụ (2)

 Hệ thần kinh trung ương:

• Rối loạn giấc ngủ, giấc mơ sinh động,

mất ngủ, chóng mặt, ngủ gà ngủ gật (> 50% số bệnh nhân)

• Đi không vững: Đặc biệt vào ban đêm

• Tiển triển:

 Khởi phát 1 - 2 ngày

 Đỉnh điểm 4 - 7 ngày

 Hết sau 2 - 4 tuần

• Ít hơn nhiều so với NVP

• An toàn cho bệnh nhân có xét nghiệm

chức năng gan tăng, HBV và/hoặc HCV

• Thử thai trước khi khởi động

• Bắt buộc tránh thai đối với những phụ

nữ đang trong tuổi sinh đẻ

• Không dùng cho phụ nữ mang thai trong

12 tuần đầu của thai

• Duy trì NVP;

• Chuyển sang EFV nếu kéo dài dai dẳng hoặc tiến triển nặng hơn

Nặng (độ 3) •Chuyển sang EFV

đe dọa tính mạng (độ 4)

• Chuyển sang EFV, PI, hoặc TDF

EFV: các triệu chứng hệ

TK trung ương nặng,

kéo dài

• Chuyển sang NVP, PI hoặc TDF

Dừng hoặc đổi thuốc

NNRTI

Nếu anh/chị cần dừng thuốc NNRTI

do độc tính hoặc bất dung nạp,

anh/chị nên làm thế nào?

(thay từng thuốc)

 Thì ngừng các thuốc NNRTI và tiếp

tục 2 thuốc NRTI trong 7 ngày

• Nếu cải thiện  thay một thuốc NNRTI

hoặc PI khác

• Không cải thiện  ngừng 2 thuốc NRTIs

và tiếp tục theo dõi Khởi động lại ARV

khi bệnh nhân ổn định lâm sàng

NNRTI

- Nghiên cứu

trường hợp bệnh

 Các tác dụng phụ thường gặp của NRTI bao gồm:

• Nhiễm toan lactic

Cảm ơn!

Câu hỏi?