KẾT QUẢ TRỒNG LẠI NHỮNG BỘ PHẬN ĐỨT RỜI VÙNG ĐẦU MẶT BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

KẾT QUẢ TRỒNG LẠI NHỮNG BỘ PHẬN ĐỨT RỜI VÙNG ĐẦU MẶT BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Đào Văn Giang Nguyễn Hồng Hà Tóm tắt: Chấn thương đứt rời các bộ phận đứt rời

KẾT QUẢ TRỒNG LẠI NHỮNG BỘ PHẬN ĐỨT RỜI VÙNG ĐẦU MẶT BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Đào Văn Giang Nguyễn Hồng Hà Tóm tắt:

Chấn thương đứt rời các bộ phận đứt rời vùng đầu mặt như da đầu, tai, môi, mũi là những tổn thương hiếm gặp Trồng lại bằng vi phẫu cho kết quả tốt nhất về mặt cấu trúc giải phẫu, chức năng cũng như thẩm mỹ Tuy nhiên tỉ lệ thành công còn được ít công bố theo y văn trên thế giới có khoảng 150 ca trồng lại thành công trong vòng 40 năm trở lại đây Tại Việt Nam đã có một số báo cáo về trồng lại bộ phận đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu tuy số lượng còn hạn chế

Chúng tôi báo cáo 32 trường hợp trồng lại bộ phận đứt rời vùng đầu mặt được trồng lại bằng kỹ thuật vi phẫu trong thời gian từ 2005 đến 2016

Kết quả: Chấn thương đứt rời bộ phân vùng đầu mặt bao gồm: Đứt rời da đầu: 21 trường hợp (65,6%), đứt rời môi-mũi: 6 trường hợp (18,8%), đứt rời tai: 5 trường hợp (18,8%) Kết quả gần: sống 87,5% (28/32), chỉ có 4/32 trường hợp hoại tử hoàn toàn vùng nối (12,5%)

Kết luận: Chấn thương đứt rời bộ phận vùng đầu mặt chủ yếu gặp ở da đầu, phức hợp môi-mũi và tai Trồng lại bằng vi phẫu cho kết quả tốt về mặt cấu trúc giải phẫu, chức năng cũng như tính thẩm mỹ

Từ khóa: vi phẫu thuật, bộ phận đứt rời vùng đầu mặt

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương đứt rời bộ phận vùng đầu mặt như da đầu, tai, phức hợp môi-mũi là tương đối hiếm gặp Nguyên nhân của những tổn thương này thường do tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt và tai nạn giao thông

Các tổn thương này nếu không được phục hồi sẽ ảnh hưởng rất lớn cho bệnh nhân

về mặt cấu trúc giải phẫu, chức năng, tính thẩm mỹ cũng như tâm lý của bệnh nhân Các biện pháp tạo hình đã được thực hiện như ghép da, ghép phức hợp, tạo hình bằng vật tại chỗ, vạt vi phẫu Tuy nhiên các phương pháp này mới chỉ đảm bảo tính che phủ tổn khuyết, chẳng hạn đứt rời da đầu thì có thể áp dụng phương pháp ghép da, tạo hình vạt tại chỗ, vạt vi phẫu lấy từ nơi khác nhưng các biện pháp không thể phục hồi được cấu trúc 5 lớp đặc biệt của da đầu, tóc không mọc trở lại Ngược lại nếu trồng lại bằng vi phẫu, các bộ phận sẽ phục hồi được cả về chức năng giải phẫu cũng như tâm lý Trồng lại da đầu bằng vi phẫu: tóc mọc trở lại, phục hồi giải phẫu 5 lớp đặc biệt của da đầu và chức năng, tâm lý bệnh nhân không

bị ảnh hưởng

Sự ra đời của vi phẫu thuật đã đánh dấu bước ngoặt trong ngoại khoa Trong y văn, ca trồng lại da đầu thành công đầu tiên được thực hiện vào năm 1976 do Miller và cộng sự thực hiện [11] James và cộng sự thực hiện trồng lại môi trên và mũi bị đứt rời cho bé gái 3 tuổi do bị chó cắn bằng kỹ thuật vi phẫu vào năm 1976 [6] và năm 1980 Pennington và cộng sự trồng lại tai bị đứt rời thành công [14] Từ

đó đến nay đã có nhiều báo cáo trồng lại thành công tuy nhiên số lượng không nhiều, vàokhoảng 150 ca

Tại Việt Nam áp dụng vi phẫu từ những năm 80 tuy nhiên vẫn chua có nhiều báo caos về trồng lại bộ phận đứt rời vùng đầu mặt trồng laị thành công

Tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2004 đã triển khai kỹ thuật vi phẫu và đã thu được những một số kết quả Tuy nhiên việc triển khai còn nhiều khó khăn, chưa có thồng kê cụ thể Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “ kết quả trồng lại bộ phận đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu tại bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu đánh giá kết quả trồng lại các bộ phận đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên các BN có tổn thương đứt rời các bộ phận vùng đầu mặt được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức, Hà Nội Thời gian nghiên cứu từ năm 2005 đến năm 2016

Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp, không nhóm chứng

Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, chọn toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu

chuẩn vào nghiên cứu

Đánh giá kết quả: Kết quả gần: sống hoàn toàn, sống 1 phần và hoại tử hoàn toàn Kết quả xa: tốt, trung bình, kém dựa trên sự phục hồi về cấu trúc giải phẫu, chức năg và mức độ hài lingf của bệnh nhân

II KẾT QUẢ

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 32 bệnh nhân có tổn thương đứt rời các bộ phận vùng đầu mặt được phẫu thuật trồng lại bằng kỹ thuật vi phẫu tại bệnh viện Việt Đức Thời gian từ 01/01/2005 đến 31/12/2016

Độ tuổi nhiều nhất là những người trong độ tuổi lao động từ 19 đến 39 tuổi chiếm

tỷ lệ 71,9% Nữ chiếm tỷ lệ 75% (24/32)

Đặc điểm vết thương do vết cắt sắc gọn chiếm tỷ lệ thấp nhất là 9,4% Bộ phận bị đứt rời bầm dập chiếm 21,9% Vết thương do giằng giật chiếm tỷ lệ cao nhất 68,7%

Đối với da đầu: có 21 bệnh nhân bị lột da đầu hoàn toàn Thời gian thiếu máu trong khoảng từ 6-20 giờ, phần lớn 1 động mạch được nối khi xử trí bệnh nhân Kết quả nghiên cứu cho thấy 9 bệnh nhân có kết quả điều trị là hoại tử 1 phần, 8 bệnh nhân vạt sống 100%

Đối với môi-mũi, Trong 6 bệnh nhân có đứt rời môi mũi, thời gian thiếu máu từ 14 đến 25 giờ, phần lớn bệnh nhân được nối cả động mạch và tĩnh mạch, chỉ có 1 bệnh nhân không nối tĩnh mạch

Đối với tai, Trong 5 bệnh nhân có vết thương đứt rời tai, thời gian thiếu máu dao động từ 9 đến 17 giờ 100% bệnh nhân được nối động mạch Chỉ có 1 bệnh nhân NTT bị cắt đứt một phần tai do TNSH sau khi nối bị hoại tử toàn bộ

Thời gian thiếu máu trên 12 giờ chiếm tỷ lệ lớn 62,4%, từ 10h đến 12h có 7 trường hơp hiếm 25,0% Thời gian thiếu máu dưới 8 giờ và từ 8 đến 10h chiếm tỷ lệ rất thấp 6,3% Trung bình thời gian thiếu máu là 13,6±4,1

Kết quả biểu đồ trên cho thấy, 87,5% bệnh nhân điều trị có kết quả sống trong đó 50% (16/32) sống hoàn toàn, 37,5% (12/32) sống 1 phần vùng nối và 18% (4/32) bệnh nhân có kết quả hoại tử toàn bộ

Bảng 1: Bệnh nhân bị đứt rời bộ phận vùng đầu mặt

STT Tuổi Giới Loại tổn

thương

Cơ chế tổn

thương

Mạch máu

TG thiếu máu

Truyền máu (ml)

Kết quả

ĐM T

M

giật

bộ

giật

giật

bộ

giật

giật

giật

toàn

giật

toàn

toàn

13 21 Nam Tai Bầm dập 1 1 12 - Sống hoàn

toàn

giật

toàn

giật

giật

giật

toàn

giật

toàn

giật

toàn

giật

bộ

giật

bộ

giật

toàn

giật

toàn

toàn

toàn

giật

toàn

giật

toàn

giật

toàn

giật

toàn

III BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân trẻ nhất là 2 tuổi và già nhất là

60 tuổi, độ tuổi hay gặp chấn thương nhất là từ 19-39 chiếm tỷ lệ 70,9% Đây là độ tuổi tham gia nhiều nhất vào các hoạt động lao động trong xã hội mà trong nghiên cứu của chúng tôi 45% số bệnh nhân bị tai nạn lao động Tỷ lệ này của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu trong và ngoài nước về những chấn thương liên quan đến những bộ phận vùng đầu mặt [5], [ 10], [ 16]

Có 1 bệnh nhân 2 tuổi bị lột da đầu do tai nạn giao thông Lột da đầu ở trẻ

em hiếm gặp trên thế giới theo y văn có 1 trường hợp trẻ 3 tuổi bị lột da đầu do chó cắn được trồng lại thành công

Thời gian thiếu máu: là thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc phục hồi được động mạch Thông thường thời gian thiếu máu càng lâu thì khả năng thành công càng thấp Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thiếu máu trung bình là 13,6 giờ đây là khoảng thời gian rất dài Tuy nhiên, bộ phận vùng mặt là những cấu trúc quan trọng nên chỉ định phẫu thuật rộng rãi Đã có bóa cáo về việc thời gian thiếu máu trên 30 giờ trồng lại vẫn thành công Theo các tác giả, da đầu có măng lưới mạch máu phong phú, các cấu trúc khác như tai có sụn, ít cơ nên khả năng chịu đựng với thiếu máu tốt hơn [4], [ 7]

Về chế tổn thương, chúng tôi gặp 3 dạng chính là sắc gọn, bầm dập và giằng giật Trong cơ chế tổn thương giằng giật, bộ phân cơ thể bị kéo giật, nhổ ra khỏi gốc nên mạch máu bị tổn thương kéo giãn tổn thương nội mạc mạch máu Kết quả của dạng tổn thương này thường là rất kém Với lột da đầu, tóc của bệnh nhân bị

cuốn vào máy giằng ra dẫn đến lột da đầu Da đầu đôi khi còn nguyên vẹn nhưng thường bị rách, chia làm nhiều mảnh khác nhau Có 2 bệnh nhân bị lột da đầu và mảng da bị rách thành 3 mảnh khác nhau Chúng tôi chỉ sử dụng mảnh lớn nhất có chứa mạch máu để trồng lại bằng kỹ thuật vi phẫu Các mảnh còn lại không tìm thấy mạch máu hoặc mạch máu rất nhỏ thì được lạng mỏng lấy phần da ghép lại dưới dạng mảnh ghép da mỏng tự thân Do những mảnh da đầu này có kích thước nhỏ nên chúng tôi khâu cố định vào toan mổ cho chắc chắn rồi dùng dao lấy da mỏng Điều này giúp việc lấy da dễ dàng hơn và nhiều da hơn

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân (16,1%) đứt rời theo cơ chế bầm dập Trong dạng tổn thương này, mạch máu thường bị bầm dập, tổn thương nội mạc nên cho dù có nối được những cũng có thể bị tắc, mặt khác, tổ chức bị bầm dập nên có thể bị hoại tử sau khi trồng lại

Có 6 bệnh nhân (19,4%) đứt rời bộ phận đầu mặt theo cơ chế sắc gọn nguyên nhân do bị chém bởi dao Tỷ lệ thành công của dạng chấn thương này là 100% trong nhóm nghiên cứu Trong dạng tổn thương này, bộ phận đứt rời và mạch máu còn nguyên vẹn không bị tổn thương nhiều nên kết quả trồng lại có tỉ lệ thành công cao

Với da đầu, chúng tôi có 21 BN trong đó có 9 bệnh nhân được nối 1 ĐM và

1 TM, ĐM được sử dụng là ĐM thái dương nông Có 8 BN sử dụng 2 ĐM, 9 BN

sử dụng 2 TM và 1 BN sử dụng 3 TM Nhiều tác giả trên thế giới báo cáo, với da đầu đứt rời chỉ cần nối 1 ĐM và 1 TM cũng đủ nuôi sống toàn bộ da đầu [1], [ 3], [ 12], [ 13] Tuy nhiên cũng có nhiều tác giả cho rằng số lượng mạch máu càng nhiều thì khả năng sống sót của vạt càng cao [2] Tuy nhiên việc sử dụng ĐM chẩm lại gặp khó khăn về tư thế bệnh nhân, bệnh nhân phải nằm sấp và phải lật bệnh nhân trở lại Việc thay đổi tư thế này có thể làm ảnh hưởng đến kết quả của

miệng nối đã thực hiện trước đó,và nguy hiểm khi bệnh nhân có tổn thương phối hợp khác như chấn thương cột sống cổ Mặt khác, việc nối quá nhiều mạch máu sẽ làm tăng thời gian phẫu thuật [2]

Với môi-mũi và tai đứt rời, có 9/11 BN được nối 1 ĐM, có 8/11 BN được nối 1 TM Theo nghiên cứu của tác giả Kim, theo y văn thế giới đến năm 2010 có

11 ca mũi đứt rời trong đó có 10 ca chỉ nối được 1 ĐM và 1 ca nối được 2 ĐM Có 3/11 ca nối được TM số còn lại không nối TM và phải áp dụng các biện pháp chống ứ máu TM [8] Trong nghiên cứu của tác giả Kind GM năm 1997, có 17 BN trồng lại tai trong đó tất cả các BN đều được nối 1 ĐM [9] Khi không nối được

TM hoặc TM có kích thước nhỏ, sau mổ có hiện tượng ứ máu Các biện pháp chống ứ máu bao gồm: châm kim cho chảy máu, để hở TM, dùng đỉa hút máu và tiêm Heparin liều cao cho chảy máu rồi dùng gạc thấm máu

Kết quả sau mổ chúng tôi chia thành 3 mức độ: Sống hoàn toàn, sống một phần và hoại tử toàn bộ Kết quả trồng lại bộ phận đứt rời sống chiếm tỷ lệ 82% trong đó sống hoàn toàn và không có biến chứng chiếm tỷ lệ 50% Theo nghiên cứu của tác giả Cheng trong 20 ca trồng lại da đầu thì sống hoàn toàn là 16 trường hợp chiếm tỷ lệ 80% [2] Trong nghiên cứu của tác giả Yin, 6/8 BN da đầu sống hoàn toàn [18] Tác giả Kind báo cáo 4 ca vi phẫu nối tai đứt rời thì chỉ có 1 ca tai sống hoàn toàn [9] Trong một nghiên cứu thống kê trồng lại môi-mũi tại 12 trung tâm của Mỹ, tác giả Walton và cộng sự báo cáo 13 ca trồng lại môi-mũi đứt rời thì 12/13 ca sống hoàn toàn [17].Trong số 16 trường hợp này, 7 ca chỉ nối 1 ĐM và 1

TM Rất nhiều báo cáo trồng lại da đầu hoặc môi-mũi chỉ với 1 ĐM và 1 TM cũng thành công [1], [ 3], [ 12], [ 13], [ 15]

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG:

TRƯỜNG HỢP 1:

a b

Bệnh nhân nữ 2 tuổi Tai nạn giao thông bị đứt rời toàn bộ da đầu (a)

ĐM và TM thái dương nông được khâu nối (b)

Kết quả ngay sau phẫu thuật (c)

Kết quả sau 10 ngày (d)

TRƯỜNG HỢP 2

A B

Bệnh nhân nam 37 tuổi tai nạn sinh hoạt chị chem Đứt rời đầu mũi (a)

TM được khâu nối Kích thước TM lhoảng 0,5 mm

Kết quả ngay sau mổ (c)

Kết quả sau 1 tháng (d)

IV KẾT LUẬN

Trồng lại bộ phận đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu cho kết quả tốt về mặt giải phẫu, chức năng cũng như tính thẩm mỹ

Với 1 động mạch và 1 tĩnh mạch cũng đủ để nuôi sống toàn bộ da đầu Trồng lại mũi, tai thường bị ứ máu tĩnh mạch sau mổ Các biện pháp chống ứ máu như châm kim cho chảy máu, dung đỉa, Heparin liều cao tiêm trực tiếp lên vạt rồi dùng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Barisoni D., Lorenzini M., Governa M (1997), "Two cases of scalp

reimplantation based on one artery and one vein with interposed vein grafts,"

European Journal of Plastic Surgery, 20 (1), 51-53.

2 Cheng K., Zhou S., Jiang K., Wang S., Dong J., et al (1996),

"Microsurgical replantation of the avulsed scalp: report of 20 cases," Plast Reconstr Surg, 97 (6), 1099-106; discussion 1107-8.

3 Eren S., Hess J., Larkin G.C (1993), "Total scalp replantation based on

one artery and one vein," Microsurgery, 14 (4), 266-71.

4 Hentz V.R., Palma C.R., Elliott E., Wisnicki J (1981), "Successful

replantation of a totally avulsed scalp following prolonged ischemia," Ann Plast Surg, 7 (2), 145-9.

5 Herrera F., Buntic R., Brooks D., Buncke G., Antony A.K (2012),

"Microvascular approach to scalp replantation and reconstruction: a

thirty-six year experience," Microsurgery, 32 (8), 591-7.

6 James N.J (1976), "Survival of large replanted segment of upper lip and

nose Case report," Plast Reconstr Surg, 58 (5), 623-5.

7 Kim J.T., Kim Y.H., Yang E.Z., Kim J.B (2010), "Total scalp

replantation salvage following prolonged ischaemia with poor prognostic

factors," J Plast Reconstr Aesthet Surg, 63 (11), 1917-20.

8 Kim S., Jeong H., Choi T.H., Kim J.S (2010), "Successful re-plantation of

an amputated nasal segment by supermicrosurgery: a case report and review

of the literature," J Plast Reconstr Aesthet Surg, 63 (4), e380-3.

9 Kind G M B.G.M., Placik O J, Jansen D A, D’Amore and Buncke Jr

H J (1997), "Total Ear Replantation," Plastic & Reconstructive Surgery, 99

(7), 1858-1867

10 Lâm Ngọc Ấn (1994), Chấn thương hàm mặt do nguyên nhân thông

thường , Viện Răng hàm mặt Tp Hồ Chí Minh.

11 Miller G.D., Anstee E.J., Snell J.A (1976), "Successful replantation of an

avulsed scalp by microvascular anastomoses," Plast Reconstr Surg, 58 (2),

133-6

12 Nahai F., Hurteau J., Vasconez L.O (1978), "Replantation of an entire

scalp and ear by microvascular anastomoses of only 1 artery and 1 vein," Br

J Plast Surg, 31 (4), 339-42.

13 Nguyen H.H (2012), "The microsurgical replantation of seven complete

scalp avulsions: is one artery sufficient?," J Plast Reconstr Aesthet Surg, 65

(12), 1639-44

14 Pennington D.G., Lai M.F., Pelly A.D (1980), "Successful replantation of

a completely avulsed ear by microvascular anastomosis," Plast Reconstr Surg, 65 (6), 820-3.

15 Sakai S., Soeda S., Ishii Y (1990), "Avulsion of the scalp: which one is the

best artery for anastomosis?," Ann Plast Surg, 24 (4), 350-3.

16 Trương Mạnh Dũng, Trần Văn Trường (1999), "Nhận xét kết quả điều trị

gãy xương hàm mặt tại Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội từ năm 1988-1998," Y học VIệt Nam-Chuyên đề răng hàm mặt, 34.

17 Walton R.L., Beahm E.K., Brown R.E., Upton J., Reinke K., et al.

(1998), "Microsurgical replantation of the lip: a multi-institutional

experience," Plast Reconstr Surg, 102 (2), 358-68.

18 Yin J.W., Matsuo J.M., Hsieh C.H., Yeh M.C., Liao W.C., et al (2008),

"Replantation of total avulsed scalp with microsurgery: experience of eight

cases and literature review," J Trauma, 64 (3), 796-802.