VAI TRÒ CỦA βhCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG

VAI TRÒ CỦA β-hCG TRONG THEO DÕI KHOA NỘI SOI BS.. Mức độ nguy cơ Yếu tố nguy cơ Tiền căn TNTC Tiền căn PT trên vòi trứng Tiền căn thắt vòi trứng Bệnh lý tại vòi trứng Phơi nhiễm DES tro

VAI TRÒ CỦA β-hCG TRONG THEO DÕI

KHOA NỘI SOI

BS NGUYỄN BÁ MỸ NHI

ĐẠI CƯƠNG TNTC

• Thai ngoài tử cung là tình trạng túi thai nằm ngoài tử cung

• Tần suất hiện mắc TNTC khoảng 9% thai kỳ

• Tần suất mới mắc hàng năm ở Anh là 11,5 trong 1000 thai

kỳ, với tỷ suất tử vong là 4%

Mức độ nguy cơ Yếu tố nguy cơ

Tiền căn TNTC Tiền căn PT trên vòi trứng Tiền căn thắt vòi trứng Bệnh lý tại vòi trứng Phơi nhiễm DES trong tử cung

Cao

Đang sử dụng DCTC

Vô sinh Tiền căn viêm CTC (lậu, chlamydia) Viêm nhiễm vùng chậu

Nhiều bạn tình

Trung bình

Hút thuốc lá Tiền căn PT bụng/chậu Thụt rửa âm đạo

Thấp

QHTD sớm (< 18 tuổi)

YẾU TỐ NGUY CƠ TNTC

REF: WM, Mol, BWJ, Van Der Veen, F, Bossuyt, PMM Fertil Steril 1996 ; 65:1093 Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T

CMAJ 2005 ; 173:905 Bouyer, J, Coste, J, Shojaei, T, et al Am J Epidemiol 2003 ; 157: 185

β-hCG TRONGTHAI KỲ

Cấu trúc hCG

• Phân tử hCG là 1 dimer gồm 2 chuỗi : α (92 amino acid)

và β (145 amino acid)

• Chuỗi α được mã hóa bởi một gen trên chromosome 6,

và cũng là gen mã hóa chung cho 3 chuỗi α còn lại của

LH, FSH, và TSH

• Chuỗi β-hCG và β-LH do 7 gen trên chromosome 19 mã

hóa / 6 gen cho β-hCG - 1gen cho β-LH

Sinh tổng hợp

• < 5 tuần vô kinh: HBN (syncytiotrophoblast) và TBN

(cytotrophoblast) cùng sản xuất hCG

• Đến nồng độ đỉnh: chỉ còn HBN sản xuất

• β-hCG đạt nồng độ đỉnh ở 8-10 tuần vk, rồi Èdần, trong

khi đó α-hCG tăng dần đến tuần 36 do liên quan khối lượng bánh nhau

• hCG: thai kỳ, bệnh nguyên bào nuôi, u TB mầm ở BT –

TH, u thùy trước yên, bệnh lý K (gan, ruột, BQ )

β-hCG TRONGTHAI KỲ

Các yếu tố ảnh hưởng kết quả hCG

• Bảo quản mẫu, đo không đúng kỹ thuật

• hCG / nước tiểu phụ thuộc độ thanh thải cầu thận, sự cô đặc hay

pha loãng nước tiểu

• hCG / nước tiểu = 50 % hCG / máu với tỷ trọng nước tiểu 1,015

• BN có sẵn KT phản ứng với KT chuột trong XN, tuy nhiên KT này

không thải ra nước tiểu Æ hCG / nước tiểu âm tính giúp phát hiện hCG dương tính giả / máu

β-• Nồng độ hCG / máu thấp không đủ thể hiện KQ ( + )

• Vài khối u chế tiết hCG

http://www.mcl.tulane.edu/classware/pathology/medical_pathology/prenatal/03pregna ncy.html

β-hCG TRONGTHAI KỲ

• 7 ngày sau thụ thai có thể phát hiện đầu tiên trong máu

• Tại thời điểm trễ kinh: 100 mUI/Ml

• Đỉnh cao tuần 8 - 10: 100.000 mUI/mL

• Sau đó giảm dần tới tuần 18 - 20

• Ổn định đến cuối thai kỳ : 10.000-20.000 mUI/mL

• Tăng gấp đôi mỗi 1,4 - 2,1 ngày

• Nghi ngờ TNTC nếu > 7 ngày mới tăng gấp đôi (Obstet

Gynecol 75:421,1990)

• β- hCG > 1500 mUI/mLÆ SÂ đầu dò ÂĐ thấy túi thai

• β- hCG > 6500 mUI/mLÆ SÂ bụng thấy túi thai

• Thời gian bán hủy β-hCG 24 - 36 giờ

• Nghi ngờ TNTC (86%) nếu bán hủy >7 ngày (Fertility & Sterility 1988)

• 20% TNTC được chẩn đoán ( + ) / SA: túi thai ngoài TC có yolk sac hoặc phôi thai [1]

• SA / AĐ

– GS = 2 3mm (4,5 5 tuần) tương ứng βhCG 1000 1500mUI/mL

-– GS = 8mm, có yolk sac

– GS = 16mm, có phôi

[1] http://emedicine.medscape.com/article/104382-overview Bedside Ultrasonography, First-Trimester Pregnancy

[2] CLARISA R GRACIA Diagnosing Ectopic Pregnancy: Decision Analysis Comparing Six Strategies Obstet

Gynecol 2001;97:464 –70

β-hCG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TNTC

SA có khối cạnh TC - BT, dịch cùng đồ, không thấy thai /

TC, β-hCG > 1500mUI/mL

ÆÇ độ nhạy SA chẩn đoán TNTC từ 93% lên 99%

Ægiúp È 40% tỷ lệ chấm dứt thai kỳ của thai / TC qua nạo lòng TC chẩn đoán [2]

[2] CLARISA R GRACIA Diagnosing Ectopic Pregnancy: Decision Analysis Comparing Six Strategies Obstet

Gynecol 2001;97:464 –70

[1] ACOG practice bulletin Medical management of tubal pregnancy Number 3, December 1998 Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists American College of Obstetricians and Gynecologists Int J Gynaecol Obstet 1999; 65:97.

[2] Tulandi, T, Hemmings, R, Khalifa, F Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum beta-human

chorionic gonadotropin concentrations Fertil Steril 1991; 56:786

β-hCG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TNTC

• TNTC vỡ vẫn có thể xảy ra ngay khi β-hCG và progesterone thấp hoặc đang È Æ theo dõi đến βhCG < 5mUI/mL [2]

• 29% TNTC có β-hCG < 100mUI/mL bị vỡ

[1] ACOG practice bulletin Medical management of tubal pregnancy Number 3, December 1998 Clinical management

guidelines for obstetrician-gynecologists American College of Obstetricians and Gynecologists Int J Gynaecol Obstet 1999; 65:97.

[2] Tulandi, T, Hemmings, R, Khalifa, F Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum beta-human chorionic gonadotropin concentrations Fertil Steril 1991; 56:786

2 Điều trị nội: MTX đơn liều ± Mifepristone (khi progesterone > 10 ng/ml?)

¾ Không đau bụng nhiều > 24g

β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC

Æ Điểm <12: 80% thành công cho mọi điều trị nội khoa,

bao gồm thoái triển tự nhiên

Đặc điểm 0 1 2

β-hCG (mIU/mL) >5000 1500–5000 <1500 Hình ảnh SA Thai sống Túi thai bờ dày / VT Phù nề VT Kích thước khối thai >3.0–3.5 2.6–3.0 <2.5

SA Doppler Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp

Bảng điểm Elito (1999)

Æ Điểm ≥ 5: 97% thành công khi ĐT MTX đơn liều

Theo dõi điều trị MTX / TNTC

¾ β-hCG N 7 so N 4 È < 15% Æ chỉ định MTX lần 2 (14% )

¾ β-hCG N 14 È < 15% Æ chỉ định MTX lần 3 (1%)

¾ Tối đa 3 liều MTX

¾ 7% TNTC vỡ trong quá trình theo dõi điều trị MTX

• SA không cần thiết trong quá trình theo dõi điều trị trừ khi nghi ngờ có thay đổi huyết động cần đánh giá dịch ổ bụng hoặc đau bụng nhiều

• Sau điều trị nội khối thai thường tăng kích thước (56%), có thể kéo dài vài tuần

• Ngay cả khi β-hCG < 5mUI/ml Æ SA vẫn có thể thấy khối cạnh

TC vài tháng sau đó

• Sự Ç kích thước khối thai không được xem là thất bại của điều trị nội khoa

• 75% BN sẽ đau bụng Ç lên ở mức độ vừa phải, từ

1 - 2 ngày, xảy ra sau bắt đầu điều trị 2 - 3 ngày

không được xem là thất bại điều trị.

3 Sau PT bảo tồn tai vịi

5 -20% sĩt nhau sau điều trị bảo tồn

Nghi ngờ sĩt nhau / khối thai, nếu β-hCG sau mổ

È < 15% 48g sau hCG khởi điểm trước mổ N 0

È theo đường bình nguyên plateau

Ç trở lại từ N 7

Ỉ Điều trị hổ trợ bằng MTX

Ỉ MTX dự phòng ( Obstet Gynecol 1997;89:118-22) ?

– Hạ thấp tỷ lệ sót thai từ 14,5 % còn 1,9%

– Thời gian theo dõi ngắn hơn

& BC, HC, chức năng gan thận ổn

& Không cho con bú

PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ VÀ KHUYẾN CÁO

CÁC KHUYẾN CÁO

The Journal of Family Practice, June 2006 (Vol 55, No 6)

• Theo dõi không can thiệp có thể thích hợp cho BN không

TCLS, kích thước khối thai ≤3 cm, β-hCG <1000 mIU/mL và giảm dần sau đó, BN hiểu và chấp nhận nguy cơ vỡ (A)

• MTX thường quy được áp dụng trong điều trị 87% - 95%

TNTC, bảo tồn VT 75% - 81%, có thai lại 58% - 61% BN

TNTC có huyết động học ổn định, khối thai ≤ 3.5 cm , β-hCG

<5000 mIU/mL, không có yolk sac, huyết đồ, chức năng

gan, thận bình thường lý tưởng để điều trị MTX (A)

RCOG (May 2004), Cochrane Library, Medline

(50 mg/m2) hoặc 1mg/kg

¾ β- hCG định lượng N4 – N7 / MTX 1

¾ MTX 2 được cho nếu giảm < 15% N7 so với N4

CÁC KHUYẾN CÁO

Evidence level IIa

RCOG (May 2004), Cochrane Library, Medline

ngưỡng được sử dụng tùy thuộc vào:

1 Chất lượng của máy SA

2 Kinh nghiệm người làm SA,

3 Biết được nguy cơ và triệu chứng LS BN

4 Sự có mặt các yếu tố khác như UXTC, đa thai

theo dõi không can thiệp với trường hợp này cần thực hiện sau 48 – 72g sauÆ can thiệp tích cực nếu: triệu chứng của TNTC xuất hiện, β- hCG tăng > 1000 hoặc dạng bình nguyên

CÁC KHUYẾN CÁO

Evidence level III

CHÂN THÀNH CÁM ƠN