Những rào cản khi bắt đầu sử dụng Insulin của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dưỡng NHỮNG RÀO CẢN KHI BẮT ĐẦU SỬ DỤNG INSULIN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG Đ

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

Khoa Điều dưỡng

NHỮNG RÀO CẢN KHI BẮT ĐẦU SỬ DỤNG INSULIN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP

2 TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ CHÍNH QUY

Giảng viên hướng dẫn: TS.BS Vũ Thị Thanh Huyền

Sinh viên thực hiện: Vũ Thị Thanh Hương

Mã sinh viên: A13139

Hà Nội – Tháng 7 năm 2012

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp bảo vệ khóa luận tốt nghiệp tại Trường Đại học Thăng Long, em xin bày tỏ lòng cảm ơn tới:

Ban Giám hiệu, phòng đào tạo trường Đại học Thăng Long

Ban Lãnh đạo và toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

Đã tạo mọi điều kiện cho em được tiến hành nghiên cứu và hỗ trợ em rất nhiều trong quá trình học tập

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.BS Vũ Thị Thanh Huyền –

Giáo viên chính đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho em, truyền đạt kinh nghiệm và động viên em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện khóa luận tốt nghiệp này

Em xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo trong khoa Điều dưỡng - Trường Đại học Thăng Long đã dạy dỗ, trang bị kiến thức cho em trong suốt quá trình học tập và đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong thời gian qua

Em xin chân thành cảm ơn tất cả bệnh nhân đã tham gia nghiên cứu

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, người thân, bạn

bè đã giúp đỡ, động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp em hoàn thành khóa luận

3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

LỜI CAM ĐOAN

Bộ môn Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long

Họ tên em: Vũ Thị Thanh Hương, mã sinh viên A13139, lớp Sn21a2

Đề tài khóa luận: “Những rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Lão khoa Trung”

Em xin cam đoan đã thực hiện khóa luận này một cách trung thực và nghiêm túc Các số liệu sử dụng trong khóa luận được điều tra tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương Trong quá trình nghiên cứu, các tài liệu tham khảo được sử dụng đã trích dẫn và chú thích rõ ràng

Hà Nội, ngày 11 tháng 07 năm 2012

Sinh viên

Vũ Thị Thanh Hương

CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ĐTĐ : Đái tháo đường

WHO : Tổ chức Y tế thế giới

THCS : Trung học cơ sở

THPT : Trung học phổ thông

5

MỤC LỤC BẢNG BIỂU, ĐỒ THỊ

Biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới 24

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi 24

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thời gian sử dụng insulin 25

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân đồng ý sử dụng insulin 26

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các rào cản 26

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ rào cản về thể chất 28

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ về rào cản biến chứng sau tiêm insulin 28

Bảng biểu Bảng 3.1 Trình độ học vấn 25

Bảng 3.2 Tỷ lệ rào cản về tâm lý khi sử dụng insulin 27

Bảng 3.3 Tỷ lệ rào cản về xã hội khi sử dụng insulin 27

Bảng 3.4 Tỷ lệ rào cản về kiến thức và thực hành tiêm insulin 29

Bảng 3.5 Tỷ lệ rào cản về kinh tế khi sử dụng insulin 30

Bảng 3.6 Sự ảnh hưởng của giới đến rào cản 31

Bảng 3.7 Sự ảnh hưởng của tuổi đến rào cản 31

Bảng 3.8 Sự ảnh hưởng giữa thời gian tiêm insulin và sự sẵn sàng tiêm insulin 32

Bảng 3.9 Sự ảnh hưởng giữa thời gian mắc ĐTĐ và sự sẵn sàng tiêm insulin 32

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 10

1.1 Khái quát ĐTĐ 10

1.1.1 Định nghĩa 10

1.1.2 Dịch tễ học ĐTĐ 10

1.1.2.1 Tình hình mắc ĐTĐ trên thế giới 10

1.1.2.2 Tình hình mắc ĐTĐ tại Việt Nam 10

1.2.2 Chẩn đoán 11

1.2.3 Phân loại 11

1.2 Tổng quan điều trị ĐTĐ típ 2 12

1.2.1 Chế độ ăn 12

1.2.2 Luyện tập 12

1.2.3 Thuốc viên 13

1.2.4 Insulin 13

1.2.5 Khởi trị insulin 16

1.2.6 Rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin 16

1.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 19

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.5 Thiết kế nghiên cứu 19

2.6 Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu: 19

2.7 Công cụ thu thập số liệu 20

2.8 Kỹ thuật thu thập số liệu 20

2.9 Các biến số nghiên cứu 21

2.10 Tiêu chuẩn đánh giá 22

2.11 Xử lý số liệu 23

2.12 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 23

7

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 24

3.1 Đặc điểm chung 24

3.1.1 Đặc điểm về giới 24

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 24

3.1.3 Đặc điểm về trình độ học vấn 25

3.1.4 Thời gian sử dụng insulin 25

3.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân đồng ý sử dụng insulin 26

3.2 Tỷ lệ rào cản của bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin 26

3.2.1 Tỷ lệ rào cản của bệnh nhân 26

3.2.2 Rào cản về tâm lý 27

3.2.3 Rào cản về xã hội 27

3.2.4 Rào cản về thể chất 28

3.2.5 Rào cản về biến chứng sau tiêm insulin 28

3.2.6 Rào cản về kiến thức và thực hành tiêm insulin 29

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin 31

3.3.1 Giới 31

3.3.2 Tuổi 31

3.3.3 Sự liên quan giữa thời gian tiêm insulin và sự sẵn sàng tiêm insulin 32

3.3.4 Sự liên quan giữa thời gian mắc ĐTĐ và sự sẵn sàng tiêm insulin 32

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm chung 33

4.1.1 Giới và tuổi 33

4.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân đồng ý sử dụng insulin 33

4.2 Rào cản của bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin 34

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin 36

4.3.1 Sự ảnh hưởng của giới đến rào cản 36

4.3.2 Sự ảnh hưởng của tuổi đến rào cản 36

4.3.3 Sự liên quan giữa thời gian tiêm insulin và sự sẵn sàng tiêm insulin 37

4.3.4 Sự liên quan giữa thời gian mắc ĐTĐ và sự sẵn sàng tiêm insulin 37

KẾT LUẬN 38

KHUYẾN NGHỊ 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 là một trong những bệnh lý mạn tính thường gặp nhất trong các bệnh nội tiết chuyển hóa Bệnh chiếm khoảng 90-95% trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ [2], là một trong ba bệnh không lây nhiễm có tốc độ phát triển nhanh nhất (sau ung thư và tim mạch) [7]

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2008 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ (chiếm 4%) dân số thế giới, chỉ sau 2 năm (2010) số người mắc ĐTĐ lên tới 221 triệu người (chiếm 5,4%) [4] Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, tốc độ phát triển nhanh của ĐTĐ đã trở thành một vấn đề lớn của ngành

y tế Theo tính toán của Hội người giáo dục bệnh ĐTĐ Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐ năm

2002 chiếm 2,7% dân số, đến năm 2008 (sau 6 năm) đã tăng lên gấp đôi 5,7% dân số Trong khi đó, tuổi càng cao tỷ lệ mắc bệnh càng lớn, từ 65 tuổi trở lên tỷ lệ bệnh lên tới 16% [4] Do vậy, vấn đề ĐTĐ ở người cao tuổi cần quan tâm đúng mức hơn

Sử dụng insulin là một trong các phương pháp điều trị ĐTĐ, tỷ lệ bệnh nhân đang sử dụng insulin chiếm 13,4% [1] Hàng ngày, bệnh nhân phải tiêm insulin 1-4 lần, liều lượng và thời gian theo bác sĩ chỉ định Hiện nay, trên thế giới việc khuyến khích khởi trị bằng insulin sớm đang ngày càng phổ biến với quan điểm dùng insulin sớm với mục đích giúp kiểm soát đường huyết nhanh và hiệu quả, giảm bớt gánh nặng cho tuyến tụy Tuy nhiên, việc khởi trị bằng insulin gặp nhiều khó khăn

do các quan điểm như: những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 chuyển sang dùng insulin cho rằng bệnh đã rất nặng, hay do yếu tố tâm lý sợ đau, không tiện sử dụng, thói quen dùng thuốc viên… và rất nhiều nguyên nhân khác Những rào cản này đang tồn tại phổ biến trong suy nghĩ của các bệnh nhân ĐTĐ nói chung và bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cao tuổi nói riêng khi bắt đầu sử dụng insulin

Với vai trò là một người điều dưỡng, chúng ta cần có những hiều biết về rào cản của bệnh nhân khi bắt đầu khởi trị insulin để giúp bệnh nhân loại bỏ rào cản và tuân thủ điều trị tốt hơn Đồng thời, bệnh viện Lão khoa Trung ương là bệnh viện đầu ngành về chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi, là nơi tin cậy khám chữa bệnh cho bệnh nhân cao tuổi trong cả nước, có tỷ lệ bệnh nhân điều trị ngoại trú ĐTĐ típ

2 cao Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Những rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện lão khoa Trung ương” nhằm 2 mục tiêu:

9

1 Xác định những rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

2 Mô tả các yếu tố ảnh hưởng đến những rào cản khi điều trị insulin ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái quát ĐTĐ

1.1.1 Định nghĩa

Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) định nghĩa: “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hay là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin” [6]

Theo WHO dự báo, năm 2025 sẽ có 300 - 330 triệu người mắc ĐTĐ chiếm 5,4% dân số thế giới [6]

Theo Quỹ Đái tháo đường thế giới WDF: tỷ lệ mắc ĐTĐ ở các nước phát triển tăng 42%, các nước đang phát triển tăng 170% Một con số khiến chúng ta phải suy nghĩ và nhìn nhận [6]

Ngoài ra, ĐTĐ còn liên quan tới các yếu tố chủng tộc và khu vực địa lý Bệnh có tốc độ phát triển phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế [2]

1.1.2.2 Tình hình mắc ĐTĐ tại Việt Nam

Việt Nam là một trong những nước đang phát triển và bệnh ĐTĐ cũng đang gia tăng nhanh chóng Tỷ lệ ĐTĐ diễn biến như sau :

Thập kỷ 90, tỷ lệ ĐTĐ tăng dần lên ở các thành phố lớn Tại Huế, (năm 1996) là 0,96% (nội thành 1,05%, ngoại thành 0,6%), tỷ lệ nữ nhiều hơn nam [8] Tại Hà Nội, (năm 1990) là 1,2% (nội thành 1,44%, ngoại thành 0,63%) [5] Tại TP

Hồ Chí Minh, (năm 1993) là 2,52% [8]

11

Đầu thế kỷ 21, Việt Nam đã có những nghiên cứu về ĐTĐ trên quy mô rộng hơn Kết quả của các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tăng lên so với nghiên cứu ở thập niên 90 Tại Hà Nội, sau hơn 10 năm (2002), một nghiên cứu được tiến hành trên cùng một địa điểm, cùng nhóm tuổi và phương pháp nghiên cứu giống năm 1990 cho thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ đã tăng lên gấp đôi (2,16%) [6] Năm

2001, một cuộc điều tra dich tễ về bệnh ĐTĐ theo qui chuẩn quốc tế tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, TP Hồ Chí Minh) là 4,0% [6] Năm 2002, tỷ lệ ĐTĐ trên toàn quốc chiếm 2,7% (khu vực thành phố 4,4%, miền núi và trung du 2,1%, đồng bằng 2,7%) [3], [5]

Ngoài ra, một con số đáng lưu tâm là 64,9% số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị đúng [6]

1.2.2 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO năm 2006 [27]:

- Glucose máu lúc đói ≥ 7mmol/l, làm ít nhất 2 lần

- Glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l có kèm theo triệu chứng lâm sàng

- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11,1mmol/l

1.2.3 Phân loại

- ĐTĐ típ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): “ Là hậu quả của quá trình hủy hoại tế

bào beta của đảo tụy Hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong” [6] Phần lớn xảy ra ở trẻ em, người trẻ tuổi (chủ yếu từ 10 - 20 tuổi) và thường có yếu tố tự miễn Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 1 vào khoảng 7 - 8 % tổng số bệnh nhân ĐTĐ Sự bài tiết insulin có thể còn ở giai đoạn đầu mới được chẩn đoán, sau

đó giảm dần đến cạn kiệt ít năm sau [1], [6]

- ĐTĐ típ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): ĐTĐ típ 2 thường xảy ra ở

người lớn trên 35 tuổi, chiếm 90% ở bệnh nhân ĐTĐ Sự tiết insulin thấp tương đối,

có sự kháng insulin của tổ chức ngoại biên và gan Người bệnh thường có đường huyết tăng cao nhiều năm trước khi được chẩn đoán và được chẩn đoán một cách tình cờ [1]

- ĐTĐ thai kỳ : ĐTĐ thai kỳ thường gặp ở phụ nữ có thai (chiếm 1-2%

người mang thai), do đường huyết tăng hoặc giảm dung nạp glucose, thường gặp

khi có thai lần đầu và mất đi sau đẻ Bệnh có khả năng tăng nguy cơ phát triển sau

này thành ĐTĐ thực sự [1]

- Các thể đặc biệt khác: Khiếm khuyết chức năng tế bào do gen, giảm hoạt

tính của insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết khác…[6]

1.2 Tổng quan điều trị ĐTĐ típ 2

1.2.1 Chế độ ăn

Một chế độ ăn thích hợp phải đáp ứng được các yêu cầu:

- Đủ năng lượng cho hoạt động bình thường, và phải đáp ứng phù hợp với những hoạt động khác như luyện tập thể lực, hoặc những thay đổi điều kiện sống …

- Tỷ lệ cân đối giữa các thành phần đạm, mỡ, đường

- Đủ vi chất

- Chia nhỏ bữa ăn cho phù hợp và tránh tăng đột ngột glucose máu

- Phối hợp với thuốc điều trị (nếu có) [6]

1.2.2 Luyện tập

Chế độ luyện tập cần theo những nguyên tắc cơ bản:

- Phải coi luyện tập là một biện pháp điều trị, phải thực hiện nghiêm túc theo trình tự được hướng dẫn

- Có sự phân biệt về mức độ và hình thức luyện tập giữa người bệnh ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2

- Luyện tập phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe và sở thích cá nhân

- Nên tập những môn rèn luyện sự dẻo dai bền bỉ hơn là những môn cần sử dụng nhiều thể lực

1.2.4.1 Khái niệm insulin

Insulin là hormon polypeptid của động vật có xương sống, do tế bào Langerhans ở tụy sinh ra Insulin gồm chuỗi A có 21 acid amin và chuỗi B có 30 acid amin Hai chuỗi này nối với nhau bằng cầu difulfid Sự khác biệt giữa insulin người, lợn và bò là các acid amin có vị trí 8, 9, 10 của chuỗi A [12]

- Ức chế phân hủy lipid nên tránh được nhiễm ceton

- Gây tăng sự tổng hợp protein và ức chế dị hóa ở cơ, mô mỡ [13]

1.2.4.3 Chỉ định dùng insulin

- Bắt buộc với tất cả bệnh nhân ĐTĐ típ 1

- ĐTĐ típ 2 nhưng sau khi thực hiện chế độ ăn, chế độ tập luyện và dùng thuốc viên thất bại

- Các tình huống đòi hỏi phải dùng insulin :

 Hôn mê tăng đường huyết

 Các nhiễm trùng : hô hấp, tiết niệu, răng, tai mũi họng…

 Tai biến mạch máu : nhồi máu cơ tim, suy tim…

 Có biến chứng ĐTĐ : bệnh lý võng mạc, đau do thần kinh…

 Can thiệp phẫu thuật làm nhanh lành sẹo, vết thương, vết loét…

 Dùng các thuốc làm tăng đường huyết: corticoid…

 Có chống chỉ định đường uống: suy gan, suy thận, có thai, cho con bú…[13]

1.2.4.4 Các loại thuốc insulin

Loại insulin Thời gian tác dụng Đỉnh tác dụng Tác dụng kéo dài Tác dụng nhanh

+ Lispro

+ Aspart

+ Glulisine

5- 15 phút 5- 15 phút 5- 15 phút

30- 90 phút 30- 90 phút 30- 90 phút

3- 5 giờ 3- 5 giờ 3- 5 giờ Tương đối nhanh

Tác dụng trung bình

+ NPH

+ Lente

2- 4 giờ 2- 4 giờ

4- 10 giờ 4- 12 giờ

10- 16 giờ 12- 18 giờ Tác dụng kéo dài

+ Ultralente

+ Glargine

+ Detemir

6- 10 giờ 2- 4 giờ 2- 4 giờ

10- 16 giờ Không có đỉnh 6- 14 giờ

18- 24 giờ 20- 24 giờ 16- 20 giờ Loại hỗn hợp

10- 16 giờ 10- 16 giờ 10- 16 giờ 10- 16 giờ

+ 70/30human mix: 70% NPH và 30% Regular

+ 75/25lispro anlog mix: 70% intermediate, 25% lispro

+ 70/30 aspart anlog mix: 70% intermediate, 30% aspart

15 + 50/50 human mix: 50% NPH và 50% Regular [12]

1.2.5 Khởi trị insulin

Hầu hết quá trình điều trị ban đầu cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là sử dụng thuốc viên hạ đường huyết kết hợp với chế độ ăn và tập luyện, nhưng nếu những phương pháp điều trị đó không đủ để kiểm soát đường huyết thì sự tiến triển phải sử dụng insulin là tất yếu (Chiếm tỷ lệ 28-39% trong số người cao tuổi) [10] Nhiều nghiên cứu khoa học khuyến khích khởi trị bằng insulin sớm đang ngày càng phổ biến với mục đích giúp kiểm soát đường huyết nhanh và hiệu quả, giảm bớt gánh nặng lên tuyến tụy [25] Insulin có thể được thêm vào phác đồ điều trị hiện có hoặc thay thế thuốc viên hạ đường huyết để đạt được mục đích kiểm soát đường huyết Trong một nghiên cứu về ảnh hưởng của việc sử dụng insulin lên kiểm soát đường huyết cho kết quả là việc giảm sự tuân thủ với phác đồ điều trị insulin làm cho mức HbA1c và

tỷ lệ nhập viện tăng lên [22], [24] Trên thực tế, với tiến triển của bệnh thì điều trị insulin là phương pháp để cải thiện kiểm soát đường huyết một cách tốt nhất

1.2.6 Rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin

Mặc dù, insulin có vai trò rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ nhưng những vấn đề rào cản đối với bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin lại là yếu tố khó khăn trong quá trình tuân thủ điều trị Thu thập thông tin từ các nghiên cứu trên thế giới ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cho thấy: Số bệnh nhân không sẵn sàng hoặc còn e ngại chuyển sang điều trị insulin chiếm 28%, trì hoãn gần 5 năm trong 50% bệnh nhân sau khi đã điều trị bằng thuốc uống [18], bệnh nhân từ chối điều trị bằng insulin khi bác sĩ có chỉ định điều trị chiếm 25% [26] Và khi đã chuyển sang sử dụng insulin thì có 50% bệnh nhân ĐTĐ cố ý bỏ tiêm [21] Để tìm hiểu rõ ràng nguyên nhân thất bại trong khởi trị bằng insulin các nhóm nghiên cứu chỉ ra những rào cản sau:

-Đối với bệnh nhân:

 Tâm lý: Một nghiên cứu ở Malaysia trên 404 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 chưa sử dụng insulin đã chỉ ra rằng: bệnh nhân thường xuyên bày tỏ thái độ tiêu cực về sự thất bại cá nhân trong cách quản lý bệnh của mình (59,2%), tiêm chích thấy xấu hổ (55,9%) [23] Từ nghiên cứu DAWN tại 13 quốc gia cho thấy 58% bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ thấy việc khởi trị insulin là một dấu hiệu cho thấy họ đã thất bại trong quản lý bệnh ĐTĐ, hoặc như một sự trừng phạt [23] Mặc dù kỳ vọng tích cực đối với insulin, bệnh nhân nhận vẫn thấy rằng bệnh ĐTĐ của họ trở nên tồi tệ hơn và đổ

17

lỗi cho bản thân họ để từ chối điều trị bằng insulin Ngoài ra, yếu tố lo ngại của người bệnh khi sử dụng insulin là mất nhiều thời gian và công sức (25%), bị phụ thuộc vào bác sĩ (25%) [19]

 Thể chất: Sợ hãi, đau đớn khi tiêm Trên nghiên cứu 2 nhóm đối tượng sẵn sàng và không sẵn sàng sử dụng insulin có đến 47% người không sẵn sàng với câu trả lời là sợ hãi với kim tiêm, 43% là sợ đau đớn [19]

 Biến chứng: Tiêm insulin có thể có tác dụng phụ không mong muốn hạ đường huyết, tăng cân, dị ứng Điều này cũng là một yếu tố khiến người bệnh e ngại việc sử dụng insulin Thật vậy, trên nghiên cứu đã phát hiện đối tượng không đồng

ý tiêm insulin vì nguy cơ hạ đường huyết (chiếm 52%), tăng cân (23%) [19]

 Xã hội, chế độ ăn uống, tập luyện sinh hoạt hàng ngày gặp nhiều khó khăn, giảm linh hoạt (chiếm 70%) vì khi tuân thủ điều trị bằng insulin người bệnh phải theo một chế độ nhất định, chính xác Người bệnh bị hạn chế ăn uống, tập luyện, tham gia các hoạt động trong xã hội theo sở thích Đồng thời, người bệnh bị áp lực

về thay đổi thời gian sinh hoạt để tiêm thuốc theo đúng chỉ định Vấn đề này cũng là yếu tố gây cản trở người bệnh trong công việc của họ (chiếm 27%)

Tóm lại, những rào cản hay khó khăn trên thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ khi bắt đầu sử dụng insulin

-Đối với cán bộ y tế:

 Thiếu thời gian và nguồn lực cần để giáo dục bệnh nhân chuyển sang điều trị insulin

 Thiếu kiến thức và kinh nghiệm để hướng dẫn bệnh nhân sử dụng insulin

 Ngôn ngữ không tương đồng giữa nhân viên y tế và bệnh nhân: Nhân viên

y tế đôi khi sử dụng ngôn ngữ mang tích chất học thuật tạo cho bệnh nhân khó hiểu hoặc hiểu sai nội dung mà nhân viên y tế muốn truyền đạt

Mặc dù, các vấn đề rào cản ở bệnh nhân là chủ yếu nhưng nhân viên y tế cũng đóng vai trò quan trọng trong việc hướng dẫn và giáo dục bệnh nhân để họ tin tưởng, sẵn sàng sử dụng và tuân thủ phương pháp điều trị insulin

1.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin

Tuổi, giới tính, trình độ học vấn, khu vực sống, thời gian mắc bệnh ĐTĐ…

là những yếu tố có liên quan chặt chẽ tới các rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin

-Tuổi: tuổi càng cao thì khả năng không sẵn sàng sử dụng insulin của bệnh nhân càng cao [21] Tỷ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 ở độ tuổi từ 40-60 chiếm 80%, khoảng 20% người cao tuổi có rối loạn dung nạp glucose Và tại thời điểm bệnh ĐTĐ mới được chẩn đã có 20% có bệnh mạch máu nhỏ, 10% có bệnh tim mạch và bệnh thần kinh [6] Chính vì vậy, vấn đề khởi trị insulin ở người cao tuổi là rất cần thiết và cần giải quyết những rào cản, khó khăn của bệnh nhân để bệnh nhân chấp nhận điều trị insulin Rào cản đó là khả năng tự chăm sóc, tự tiêm của bản thân, các bệnh lý đi kèm (mắt kém, chân tay run, sa sút trí tuệ…)

-Trình độ hiểu biết về bệnh và thực hành tiêm: đối với những bệnh nhân ĐTĐ khi khả năng tư duy và tìm hiểu về bệnh giảm, họ chỉ có thể thu thập các kiến thức về bệnh thông qua bác sĩ của mình và những bệnh nhân khác Bên cạnh đó, trình độ học vấn và thời gian mắc bệnh càng cao thì sự tiếp xúc với khoa khọc, thông tin về bệnh càng nhiều nên những người bệnh sẽ sẵn sàng hơn trong việc tiêm insulin [19], [26]

Do người bệnh không hiểu hết các lợi ích quan trọng trong điều trị insulin dẫn đến số người không sẵn sàng tham gia điều trị gấp 2 lần số người sẵn sàng [23] Ngoài ra, khi bệnh nhân hiểu biết kém về bệnh thì sự tuân thủ điều trị trở nên khó khăn (không tiêm theo đúng liều lượng và thời gian chỉ định, cố ý bỏ tiêm…) Mặt khác, khi người bệnh có kiến thức thì vấn đề thực hành cũng là một yếu tố khiến người bệnh không sẵn sàng sử dụng insulin Vấn đề đó là khi bệnh nhân tự thực hiện thì không nhớ các bước tiêm, liều chỉ định, và vấn đề sức khỏe khác (mắt kém, chân tay run ) ảnh hưởng đến khả năng tiêm của người bệnh cao tuổi

-Kinh tế: Thu nhập của các thành viên trong hộ gia đình cũng là một yếu tố tác động đến khả năng chi trả thuốc và kiểm tra sức khỏe của người bệnh Theo tính toán thì chi phí cho quản lý sức khỏe của người mắc bệnh ĐTĐ gấp 2-4 lần người không

bị ĐTĐ [6] Đặc biệt ở đối tượng cao tuổi thì khả năng lao động giảm hoặc mất Các yếu tố đó ảnh hưởng tới sự quyết định sử dụng insulin và là rào cản xuyên suốt trong quá trình điều trị bệnh Theo nghiên cứu trên những bệnh nhân ĐTĐ cố ý bỏ tiêm insulin thì tỷ lệ bỏ tiêm càng cao khi thu nhập của người bệnh càng thấp [21]

Như vậy, các yếu tố liên quan có ý nghĩa tiên đoán cho sự sẵn sàng tham gia điều trị insulin của người bệnh ĐTĐ

19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 đang điều trị bệnh ĐTĐ tại phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn WHO năm 2006 (chương tổng quan, phần 1.1.2) [27]

- Bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh viện Lão khoa Trung ương

- Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh không đồng ý tham gia phỏng vấn

- Những người bị rối loạn tâm thần, rối loạn trí nhớ, sa sút trí tuệ, không có khả năng giao tiếp làm ảnh hưởng tới khả năng nghe, nói hoặc cung cấp thông tin

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Lão khoa Trung ương

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2012 đến tháng 7/2012

2.5 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.6 Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu:

Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ, lần lượt chọn các bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ tháng 03 năm 2012 đến tháng 06 năm 2012 (có danh sách kèm theo tại phụ lục 2)

2.7 Công cụ thu thập số liệu

- Hồ sơ bệnh án gồm các thông tin chung của bệnh nhân: họ và tên, tuổi, giới tính, trình độ học vấn, khu vực sống chẩn đoán y khoa

- Phiếu phỏng vấn trực tiếp [Phụ lục 2]: Gồm bộ câu hỏi về những rào cản của bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin: theo thang điểm đánh giá điều trị insulin (Insulin Treatment Appraisal Scale - ITAS) [25], trích dẫn 15 câu từ bộ câu hỏi 20 câu, bệnh nhân trả lời theo 2 mức độ (đúng, sai)

2.8 Kỹ thuật thu thập số liệu

Tổ chức thực hiện thu thập số liệu: Việc tổ chức thu thập số liệu được thực hiện qua 4 bước sau:

Bước 1: Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện công cụ nghiên cứu

- Xây dựng bộ câu hỏi: Các câu hỏi do nghiên cứu viên tự xây dựng dựa vào những yếu tố liên quan đến rào cản và sự hài lòng của bệnh nhân khi sử dụng insulin

- Thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ nghiên cứu: sau khi bộ câu hỏi được xây dựng xong, điều tra thử 3 đối tượng 2 lần với bộ câu hỏi này, chỉnh sửa lỗi trong nội dung của bộ câu hỏi một cách phù hợp sau đó in ấn phục vụ cho điều tra

và tập huấn

Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện

công cụ nghiên cứu

Thu thập thông tin từ hồ

sơ bệnh án

Tiến hành điều tra

Thu thập điều tra

21

Bước 2: Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án

- Lấy danh sách bệnh nhân đến khám định kì tại phòng khám

- Thu thập các thông tin chung về bệnh nhân từ hồ sơ

Bước 3: Tiến hành điều tra

- Nhân lực: tổng số 01 người (sinh viên nghiên cứu)

- Tiến hành điều tra: Đối tượng điều tra được phỏng vấn bằng bộ câu hỏi tại phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh viện Lão khoa Trung ương sau khi bệnh nhân đến khám định kỳ

Bước 4 : Thu thập điều tra

Sau mỗi buổi điều tra: thu thập, kiểm tra một cách kỹ lưỡng phiếu điều tra về

số lượng, chất lượng nội dung câu hỏi

2.9 Các biến số nghiên cứu

1 Thông tin chung

về đối tượng

Trả lời câu hỏi từ (A1-A6): Họ và tên, tuổi, giới tính, trình độ học vấn, khu vực sống, thời gian mắc ĐTĐ, chẩn đoán y khoa

2 Rào cản và các yếu tố ảnh hưởng khi bắt đầu sử dụng insulin

2.1 Tâm lý (Câu hỏi từ B1-B7):

- Bệnh nhân thấy thất bại trong quản lý bệnh ĐTĐ với chế độ ăn, tập luyện, thuốc viên

- Bệnh nhân thấy bệnh ĐTĐ và sức khỏe trở nên nặng hơn

- Mặc cảm khi người khác suy nghĩ bệnh trở lên nặng hơn

- Tiêm mất nhiều thời gian và công sức

- Phụ thuộc nhiều hơn bác sĩ

2.2 Xã hội (Câu hỏi từ B8-B11):

- Giảm sự linh hoạt trong cuộc sống

- Từ bỏ các hoạt động yêu thích

- Khó khăn thực hiện trách nhiệm tại nơi làm việc,

ở nhà

2.3 Thể chất (Câu hỏi từ B12-B13):

- Sợ hãi với kim tiêm

- Đau đớn

2.4 Biến chứng (Câu hỏi từ B14):

- Lo lắng tăng nguy cơ hạ đường huyết

- Khả năng chi trả trong quá trình điều trị

- Thu nhập trung bình của gia đình trong một tháng

- Phí chi trả phụ thuộc vào đâu

2.10 Tiêu chuẩn đánh giá

- Thang điểm rào cản về tâm lý, xã hội, thể chất, biến chứng: Trả lời “đúng” tương ứng 1 điểm, “sai” tương ứng 0 điểm

- Thang điểm rào cản về kiến thức: Câu B16, B17 trả lời “đúng” tương ứng

1 điểm, “sai” tương ứng 0 điểm Câu B15, chọn đáp án 1 được 0 điểm, đáp

án 2 hoặc 3 được 1 điểm Câu B18 chọn đáp án 1 được 0 điểm, đáp án 2 hoặc 3 được 1điểm

- Thang điểm rào cản về kinh tế: Câu B19 trả lời “đúng” được 1 điểm, “sai” được 0 điểm Câu B20, chọn đáp án 1 hoặc 2 được 1 điểm, đáp án 3 hoặc 4 được 0 điểm

23

Bảng thang điểm đánh giá rào cản:

Sử dụng test kiểm định 2 và fisher để phân tích mối liên quan giữa các biến

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.12 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu đã xin phép và thông qua ban lãnh đạo Bệnh viện Lão khoa Trung ương

- Các đối tượng tham gia vào nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Bộ câu hỏi không bao gồm các câu hỏi mang tính riêng tư, các vấn đề nhạy cảm nên không ảnh hưởng gì đến tâm lý hay sức khoẻ của đối tượng nghiên cứu

- Các số liệu này chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu, kết quả nghiên cứu được đề xuất sử dụng vào mục đích nâng cao sức khỏe cho cộng đồng, không

sử dụng cho các mục đích khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm chung

Tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 98 bệnh nhân

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, số bệnh nhân nam là 41 người (chiếm 41,8%), số bệnh nhân nữ là 57 người (chiếm 58,2%), tỷ lệ nữ/nam là 1,39

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu tập trung cao nhất vào nhóm tuổi từ

60 – 69 tuổi (chiếm 42,9%) và thấp nhất là nhóm tuổi trên 80 tuổi (chiếm 7,1%)

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu 98 bệnh nhân cho thấy trình độ trung học, cao

đẳng, đại học chiếm tỷ lệ cao nhất 36,8%, không biết chữ chiếm thấp nhất 1%

3.1.4 Thời gian sử dụng insulin

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thời gian sử dụng insulin

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân không sử dụng insulin là 49%, bệnh nhân sử

dụng insulin là 51% trong đó bệnh nhân sử dụng từ 1 – 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (23,5%)