Luận án Tiến sĩ Kinh tế Mở rộng tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập ở Việt Nam (qua khảo sát ở các bệnh viện công lập trên địa bàn Thành phố Hà Nội)

Chủ trương giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính cho các BVCL được cụ thể hoá bằng hàng loạt các Nghị quyết, quyết định, nghị định của Đảng và Chính phủ như: Nghị định số 9

Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ giáo dục và đào tạo Trường đại học kinh tế quốc dân Trường đại học kinh tế quốc dân

 

TRầN THế CƯƠNG TRầN THế CƯƠNG

Mở rộng tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập

ở Việt Nam (Qua khảo sát các bệnh viện công lập

trên địa bàn thành phố Hà Nội)

Chuyên ngành: : Kinh tế Chính trị Kinh tế Chính trị

Mã Mã Mã số số: 62 : 62310102 310102 310102

LUậN áN TIếN Sĩ KINH Tế LUậN áN TIếN Sĩ KINH Tế

Người hướng dẫn khoa học: pgs.ts đặng văn thắng

Hà Nội

Hà Nội 2016 2016 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các tư liệu, số liệu sử dụng trong luận án là trung thực có nguồn gốc rõ ràng Những kết luận khoa học của luận án chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Tác giả luận án

Trần Thế Cương

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG BIỂU vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ vii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MỞ RỘNG TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP 6

1.1 Tổng quan các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài 6

1.1.1 Những nghiên cứu trong nước 6

1.1.2 Những nghiên cứu nước ngoài về tự chủ tài chính đối với các BVCL 14

1.1.3 Xác định khoảng trống nghiên cứu của đề tài 17

1.1.4 Câu hỏi nghiên cứu 18

1.2 Phương pháp nghiên cứu 19

1.2.1 Phương pháp tiếp cận nghiên cứu 19

1.2.2 Khung phân tích và logic phát triển của đề tài nghiên cứu 23

1.2.3 Phương pháp điều tra thống kê, thu thập và xử lý số liệu 25

Tiểu kết chương 1 27

CHƯƠNG 2: NHỮNG VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CHUNG VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ MỞ RỘNG TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP 29

2.1 Bệnh viện công lập và tài chính của bệnh viện công lập 29

2.1.1 Bệnh viện công lập và phân loại của bệnh viện công lập 29

2.1.2 Tài chính Bệnh viện công lập 31

2.2 Tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập 40

2.2.1 Tự chủ tài chính và tác động của tự chủ tài chính trong bệnh viện công lập 40

2.2.2 Mục tiêu, nguyên tắc và điều kiện thực hiện tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong hoạt động tài chính đối với BVCL 48

2.3 Nội dung mở rộng tự chủ tài chính và chính sách mở rộng tự

chủ tài chính đối với bệnh viện công lập 51

2.3.1 Nội dung mở rộng tự chủ tài chính và tiêu chí đánh giá mở rộng tự

chủ tài chính dối với BVCL 51 2.3.2 Nhân tố ảnh hưởng đến mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL 61 2.3.3 Những chính sách nhằm thực hiện mở rộng tự chủ tài chính đối

với BVCL 63

2.4 Kinh nghiệm thực tiễn tự chủ tài chính đối với BVCL của một

số nước và bài học rút ra cho Việt Nam 66

2.4.1 Kinh nghiệm quốc tế về tự chủ tài chính đối với BVCL 66 2.4.2 Những bài học kinh nghiệm rút ra cho Việt Nam về mở rộng tự

chủ tài chính đối với BVCL 71

Tiểu kết chương 2 73

CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI 75

3.1 Khái quát quá trình xây dựng và phát triển của hệ thống bệnh

viện công lập trên địa bàn thành phố Hà Nội 75

3.1.1 Đổi mới hoạt động của BVCL trong quá trình chuyển sang nền

kinh tế thị trường 75 3.1.2 Hệ thống BVCL và tình hình hoạt động tự chủ tài chính của

BVCL trên địa bàn thành phố Hà Nội 78

3.2 Thực trạng tự chủ tài chính đối với BVCL trên địa bàn thành

phố Hà Nội 83

3.2.1 Thực trạng Nhà nước giao quyền tự chủ tài chính cho BVCL 84 3.2.2 Thực trạng thực hiện tự chủ tài chính đối với BVCL trên địa bàn

thành phố Hà Nội 91

3.3 Đánh giá về kết quả, thành tựu đạt được và những tồn tại, hạn

chế của tự chủ tài chính đối với BVCL trên địa bàn thành phố

Hà Nội. 104

3.3.1 Về những kết quả, thành tựu đạt được trong quá trình thực hiện tự

chủ tài chính của BVCL 104

3.3.2 Những tồn tại, hạn chế và nguyên nhân hạn chế, bất cập của thực

hiện tự chủ tài chính trong BVCL 108

Tiểu kết chương 3 112

CHƯƠNG 4: PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP MỞ RỘNG TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP Ở VIỆT NAM 113 4.1 Căn cứ xác định phương hương mở rộng tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập 113

4.1.1 Dự báo nhu cầu chăm sóc, nâng cao sức khoẻ của nhân dân và khả năng tài chính của Nhà nước cho hoạt động SNYT 113

4.1.2 Định hướng phát triển của ngành y tế và mục tiêu bảo vệ, chăm sóc, nâng cao sức khoẻ đến năm 2020 122

4.1.3 Quan điểm và mục tiêu đổi mới cơ chế tài chính mở rộng tự chủ về tài chính đối với các BVCL 125

4.2 Phương hướng mở rộng tự chủ tài chính đối với các bệnh viện công lập 128

4.3 Giải pháp mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL 132

4.3.1 Nhóm giải pháp hoàn thiện hệ thống văn bản quy phạm pháp quy tăng cường hiệu lực mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL 132

4.3.2 Nhóm giải pháp tiếp tục đổi mới cơ chế tài chính, mở rộng quyền tự chủ tự chịu trách nhiệm tài chính đối với BVCL 135

4.3.3 Tăng cường vai trò quản lý Nhà nước về tài chính y tế 137

4.3.4 Nhóm giải pháp hoàn thiện các chính sách tạo điều kiện thực hiện mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL 139

4.3.5 Nhóm giải pháp tổ chức thực hiện hiệu quả mở rộng tự chủ tài chính của BVCL 144

Tiểu kết chương 4 147

KẾT LUẬN 149

DANH MôC C¸C C¤NG TR×NH NGHI£N CøU 152

TÀI LIỆU THAM KHẢO 153 PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

dự toán ngân sách năm 2014 Bộ Y tế giáo cho một số BVCL

do Trung ương quản lý 79 Bảng 3.3 Tổng hợp tình hình thực hiện kế hoạch tài chính năm 2014 của

một số BVCL thuộc Sở Y tế Hà Nội 81 Bảng 3.4 Tình hình thực hiện một số chỉ tiêu tài chính từ năm 2010

đến 2014 83 Bảng 3.5 Tổng hợp ý kiến đánh giá mức độ phù hợp của quy định về tự

chủ tài chính với điều kiện thực tế của BVCL 88 Bảng 3.6 Mức độ mở rộng tự chủ tài chính đối với các BVCL do TW, và

thành phố Hà Nội quản lý 90 Bảng 3.7 Tổng hợp nguồn thu sự nghiệp và tốc độ tăng qua các năm từ

2009 đến 2013 của một số BVCL trên địa bàn thành phố Hà Nội 92 Bảng 3.8 Thực hiện dự toán NSNN của một số BVCL từ năm 2009

đến 2013 94 Bảng 3.9 Thực hiện dự toán NSNN và thu sự nghiệp của một số BVCL

từ năm 2009 đến 2013 95 Bảng 3.10 Phân bổ dự toán ngân sách SNYT năm 2014 của một số BVCL

trên địa bàn thành phố Hà Nội 97 Bảng 3.11 Nguồn kinh phí chi thường xuyên 98 Bảng 3.12 Tổng hợp kinh phí NSNN cấp giao tự chủ tài chính cho một số

BVCL thuộc Sở Y tế Hà Nội từ năm 2010 đến 2014 99 Bảng 3.13 Tổng hợp nguồn thu phí, lệ phí được để lại của một số BVCL

thuộc Sở Y tế Hà Nội từ năm 2010 đến 2014 100 Bảng 3.14 So sánh kinh phí ngân sách cấp giao tự chủ tài chính với

nguồn thu phí, lệ phí được để lại từ năm 2010 đến năm 2014 101 Bảng 3.15 Tổng hợp thu nhập tăng thêm trong năm (tr đồng/người/tháng)

của một số BVCL thuộc Sở Y tế Hà Nội từ 2010 đến 2014 103 Bảng 4.1 Chiến lược quốc gia chăm sóc sức khoẻ nhân dân giai đoạn

2011 - 2020 123

DANH MỤC SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ

SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Khung phân tích tự chủ tài chính đối với BVCL 23

Sơ đồ 2.1 Hệ thống tài chính trong nền kinh tế thị trường 34

Đồ thị 3.4 So sánh kinh phí ngân sách cấp giao tự chủ tài chính với

nguồn thu phí, lệ phí được để lại của một số BVCL thuộc Sở

Y tế Hà Nội 102

MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

Quá trình đổi mới kinh tế, chuyển từ cơ chế kế hoạch hoá tập trung quan liêu bao cấp sang cơ chế thị trường có sự quản lý của Nhà nước theo định hướng XHCN tác động trực tiếp đến các lĩnh vực đời sống - kinh tế xã hội

Y tế là lĩnh vực hoạt động đặc biệt có liên quan đến đời sống của tất cả mọi người trong xã hội ở mọi vùng, miền của đất nước Khi chuyển sang kinh tế thị trường, hoạt động của các đơn vị sự nghiệp y tế tuy không vì mục tiêu kinh doanh lợi nhuận nhưng dùng hình thức tiền tệ để tính toán hiệu quả, chi phí đầu vào, đầu

ra, thu - chi và chịu sự chi phối của các quan hệ thị trường như cung cầu, cạnh tranh giá cả DVYT Cho nên các đơn vị sự nghiệp y tế để tồn tại phát triển thì phải đổi mới để thích nghi với kinh tế thị trường Đổi mới một cách toàn diện, cả cơ chế hoạt động và cả cơ chế tài chính trong đó đổi mới cơ chế tài chính, giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính cho đơn vị sự nghiệp y tế là nội dung trọng tâm

Trong chiến lược phát triển của ngành y tế giai đoạn 2011 - 2020, Đại hội Đảng lần thứ XI khẳng định: "Đổi mới cơ chế hoạt động, nhất là cơ chế tài chính theo hướng tự chủ, công khai, minh bạch" (ĐCSVN - 2011) [31]

Thực chất đổi mới cơ chế tài chính đối với đơn vị sự nghiệp nói chung và BVCL nói riêng là quá trình chuyển dần từ chế độ cấp phát, bao cấp của Nhà nước

về tiền lương, giá cả sang thực hiện cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính đối với các BVCL

Chủ trương giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính cho các BVCL được cụ thể hoá bằng hàng loạt các Nghị quyết, quyết định, nghị định của Đảng và Chính phủ như: Nghị định số 95/CP về thu một phần viện phí đối với các

cơ sở y tế công lập; Nghị định số 10/2002/NĐ-CP của Chính phủ về chế độ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp có thu; Nghị định số 43/2006/NĐ-CP quy định

về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công và gần đây là Nghị định số 85/2012/NĐ-CP về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp

y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập Nghị định số 16 – 2015/NĐ - CP quy định về cơ chế tự chủ đối với

ĐVSN công lập Thực hiện chủ trương trên đã mang lại kết quả nhất định: Hệ thống BVCL được củng cố và phát triển; một số cơ sở đầu tư xây dựng mới, mua sắm trang thiết bị hiện đại; nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, nâng cao trình độ chuyên môn của đội ngũ thầy thuốc; bước đầu đã phát huy quyền chủ động trong việc sử dụng các nguồn tài chính, xã hội hoá, huy động các nguồn lực tài chính ngoài ngân sách để tổ chức các hoạt động dịch vụ, đáp ứng nhu cầu đa dạng của các tầng lớp nhân dân; tăng thu nhập hợp pháp, cải thiện đời sống cho người lao động làm việc trong các BVCL Những thành tựu đạt được trong lĩnh vực y tế nói chung

và hoạt động của BVCL nói riêng, điều đó khẳng định việc giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính là hoàn toàn đúng đắn, phù hợp với quá trình chuyển sang kinh tế thị trường định hướng XHCN ở nước ta Tuy nhiên, do chậm đổi mới

cơ chế chính sách không những chưa theo kịp tình hình phát triển kinh tế - xã hội

mà còn thiếu đồng bộ, chồng chéo và tính khả thi chưa cao Do đó, các đơn vị khi triển khai thực hiện gặp nhiều bất cập, lúng túng, hiệu quả còn thấp Thực tiễn sau gần 10 năm thực hiện Nghị định 43/CP , hoạt động tài chính của các đơn vị chỉ dừng lại ở việc thực hiện các quy định về nguồn thu, mức thu viện phí và sử dụng kinh phí chi cho các hoạt động sự nghiệp y tế, chưa thể chủ động khai thác, huy động các nguồn tài chính và quản lý sử dụng nguồn tài chính đó có hiệu quả nhằm thực hiện nhiệm vụ được giao

Cùng với quá trình chuyển sang kinh tế thị trường từng bước hình thành thị trường dịch vụ y tế, tất yếu đòi hỏi phải giao quyền tự chủ tài chính nhiều hơn cho các Bệnh viện công lập Mở rộng tự chủ tài chính đối với Bệnh viện công lập trước hết tạo tiền đề kinh tế cho sự hình thành và phát triển thị trường Dịch vụ y tế Vì khi tham gia vào thị trường, các bệnh viện hoạt động như là những chủ thể kinh tế độc lập Đồng thời mở rộng tự chủ tài chính là tăng thêm quyền tự quyết định của bệnh viện Trên cơ sở đó phát huy tính chủ động sáng tạo, tổ chức khai thác tăng thêm các nguồn thu, giảm áp lực chi của NSNN cho sự nghiệp y tế, kiểm soát các khoản chi, thực hiện chi tiêu hợp lý, tiết kiệm, bảo đảm tự cân đối thu – chi, nâng cao thu nhập của người lao động và sự phát triển của bệnh viện Nhưng vấn đề mở rộng tự chủ tài chính đối với Bệnh viện công lập ở Việt Nam chưa được nghiên cứu một cách khoa học, hệ thống và toàn diện để góp phần làm sáng tỏ cơ sở lý luận và thực

tiễn mở rộng tự chủ tài chính đối với Bệnh viện công lập, tác giả chọn đề tài “Mở

rộng tự chủ tài chính đối với Bệnh viện công lập ở Việt Nam (Qua khảo sát các Bệnh viện công lập trên địa bàn thành phố Hà Nội làm luận án tiến sĩ chuyên

tự chủ tài chính, nội dung tự chủ tài chính, tiêu chí đánh giá mức độ tự chủ tài chính

và sự cần thiết mở rộng tự chủ tài chính của các BVCL

- Nghiên cứu khảo sát tình hình thực hiện tự chủ tài chính của các BVCL trên địa bàn thành phố Hà Nội Qua đó có những đánh giá nhận xét về kết quả đạt được, những mặt còn tồn tại, hạn chế và nguyên nhân của hạn chế yếu kém

- Dự báo xu hướng phát triển của ngành y tế đến năm 2020 trong bối cảnh kinh tế thị trường và hội nhập quốc tế Trên cơ sở đó đề xuất phương hướng và các giải pháp cơ bản để mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL ở Việt Nam

2.2 Nhiệm vụ nghiên cứu

Xuất phát từ mục đích nghiên cứu của đề tài, nhiệm vụ nghiên cứu của luận

án tập trung giải quyết các vấn đề sau:

- Làm sáng tỏ các vấn đề lý luận và kinh nghiệm thực tiên về mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL trong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường

- Xây dựng hệ thống các tiêu chí làm cơ sở để đánh giá kết quả của quá trình

mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL

- Khảo sát, phân tích để có đánh giá khách quan về thực trạng tự chủ về nguồn thu, mức thu và tự chủ về sử dụng kinh phí cho hoạt động sự nghiệp y tế và

tự cân đối thu - chi của BVCL trên địa bàn thành phố Hà Nội

- Trên cơ sở những dự báo nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh, sự thay đổi mô hình bệnh tật; khả năng tài chính của hộ gia đình, của NSNN và mục tiêu đổi mới

cơ chế tài chính trong lĩnh vực hoạt động sự nghiệp y tế để xác định phương hướng

và giải pháp mở rộng tự chủ tài chính

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Là mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL với tư cách là phương thức quản

lý tài chính trong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường ở nước ta

3.2 Phạm vi nghiên cứu

- Phạm vi về nội dung: Luận án tập trung nghiên cứu những vấn đề lý luận

về tự chủ tài chính đối với BVCL: khái niệm, nội dung tự chủ tài chính, các nhân tố ảnh hưởng đến tự chủ tài chính và sự cần thiết mở rộng tự chủ tài chính Nghiên cứu thực trạng tự chủ tài chính đối với BVCL trên địa bàn thành phố Hà Nội, trên cơ sở

đó đề xuất phương hướng và giải pháp mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL trong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường

- Phạm vi về không gian và thời gian

• Về không gian: Đề tài nghiên cứu tự chủ tài chính là một quá trình thống nhất giữa việc Nhà nước giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính với việc các BVCL thực hiện quyền tự chủ tài chính trên thực tế Qua đó khảo sát thực tiễn một số BVCL trên địa bàn thành phố Hà Nội đại diện điển hình ở cả tuyến Trung ương và tuyến thành phố, quận huyện

• Về thời gian: Đề tài nghiên cứu tự chủ tài chính đối với BVCL từ sau Nghị định 43/CP đến nay Trên cơ sở tổng kết thực tiễn thực hiện tự chủ tài chính, phân tích đánh giá những kết quả đạt được, những mặt còn tồn tại, hạn chế và cả những bất cập, khó khăn khi thực hiện để đề xuất phương hướng, giải pháp mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL giai đoạn 2015-2020 và những năm tiếp theo

4 Kết quả nghiên cứu chủ yếu đạt được

- Thứ nhất: Hệ thống, khái quát những vấn đề lý luận chung về tự chủ tài chính đối với các ĐVSNCL, dựa trên cơ sở kế thừa phát triển, luận án có cách tiếp cận mới (trình bày cụ thể trong 1.2) và xem xét tự chủ tài chính là phương thức quản lý tài chính đối với các ĐVSNCL trong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường

- Thứ hai: Phân tích nội dung tự chủ tài chính đối với BVCL như là quá trình loại bỏ dần bao cấp của NSNN để các bệnh viện từng bước thích nghi với thị trường Đó là quá trình thống nhất giữa Nhà nước phân cấp giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính, các bệnh viện chủ động tổ chức thực hiện quyền tự

chủ về huy động vốn ngoài ngân sách, liên doanh liên kết đầu tư, mua sắm trang thiết bị, tự chủ về nguồn thu, mức thu và tự chủ trong sử dụng nguồn kinh phí chi cho hoạt động sự nghiệp của đơn vị

- Thứ ba: Luận án đã xây dựng một hệ thống các tiêu chí định tính và định lượng đánh giá kết quả mở rộng tự chủ tài chính Tiêu chí định lượng được phản ánh bằng các chỉ tiêu để có thể đo lường mức độ tự chủ tài chính về nguồn thu, các khoản chi và khả năng tự cân đối thu - chi

- Thứ tư: Trên cơ sở các tiêu chí đã được xác định, luận án phân tích thực trạng tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính đối với BVCL trên địa bàn thành phố

Hà Nội Qua khảo sát thực tế thực hiện tự chủ tài chính của 8 bệnh viện trực thuộc

Bộ Y tế và 12 bệnh viện do Sở y tế Hà Nội quản lý giai đoạn từ 2010 - 2014, bằng các số liệu thứ cấp kết hợp với số liệu sơ cấp tác giả tự điều tra cho thấy quá trình

mở rộng tự chủ tài chính tất yếu dẫn đến thay đổi cơ cấu nguồn thu và các khoản chi cho hoạt động sự nghiệp y tế, tạo sự thay đổi căn bản về quản lý chi ngân sách từ chi ngân sách theo đầu vào chuyển sang chi theo đầu ra, hỗ trợ trực tiếp cho các đối tượng chính sách

- Thứ năm: Từ cách tiếp cận trực tiếp vào hoạt động tài chính của BVCL trong điều kiện chuyển sang kinh tế thị trường Bằng phương pháp kết hợp lịch sử

và logic, đề tài phát triển nhất quán dựa trên nguyên lý: để duy trì hoạt động liên tục của BVCL thì các nguồn thu phải bù đắp được chi phí và có tích luỹ hợp lý Vì vậy, cần phải chuyển chế độ viện phí sang quản lý giá DVYT và giá DVYT phản ánh đầy đủ cấu phần của chi phí

5 Kết cấu của luận án

Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục các tài liệu tham khảo, các bản phụ lục, luận án được kết cấu thành 4 chương sau:

Chương 1 Tổng quan và phương pháp nghiên cứu mở rộng tự chủ tài chính đối

với BVCL Chương 2 Những vấn đề lý luận chung và kinh nghiệm thực tiễn về mở rộng tự

chủ tài chính đối với BVCL Chương 3 Thực trạng tự chủ tài chính đối với BVCL trên địa bàn thành phố Hà Nội Chương 4 Phương hướng và giải pháp mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL ở

Việt Nam

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MỞ RỘNG

TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP

1.1 Tổng quan các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài

Đổi mới cơ chế quản lý tài chính đối với các ĐVSNCL nói chung và BVCL nói riêng trong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường là chủ đề có tính thời sự đã

và đang thu hút sự quan tâm của nhiều nhà khoa học, các cơ quan nghiên cứu khoa học chuyên ngành Đến nay đã có một số luận án tiến sỹ kinh tế, các đề án, đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ liên quan đến đề tài của luận án này Việc tổng quan các công trình khoa học đã nghiên cứu để chỉ ra cách tiếp cận vấn đề của tác giả, mục đích nghiên cứu của đề tài, vấn đề được giải quyết như thế nào? và đã giải quyết được đến đâu? đồng thời khẳng định những kết quả đạt được của công trình nghiên cứu và những vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu Qua đó xác định khoảng trống nghiên cứu của đề tài luận án Cùng với quá trình đổi mới, hoàn thiện cơ chế quản

lý tài chính đối với lĩnh vực hoạt động sự nghiệp đã có những công trình nghiên cứu khoa học sau đây

1.1.1 Những nghiên cứu trong nước

- Về quản lý tài chính đối với đơn vị sự nghiệp

+ Trần Thu Hà (1997) Đề tài nghiên cứu cấp Bộ: Đổi mới cơ chế quản lý tài chính đối với ĐVSN có thu (Trần Thu Hà 1997) [53]

Đề tài này là một công trình khoa học nghiên cứu tương đối tổng quát về cơ chế quản lý tài chính đối với ĐVSN, đã giải quyết được các vấn đề như:

• Làm rõ được vai trò, vị trí của các ĐVSN đối với sự phát triển của kinh tế -

xã hội, sự tồn tại khách quan của hoạt động sự nghiệp

• Tổng kết, đánh giá khá toàn diện về thực trạng hoạt động sự nghiệp và tình hình quản lý tài chính đối với các ĐVSN trong thời kỳ chuyển đổi sang cơ chế kinh

tế thị trường (giai đoạn 1991-1995) Đã đánh giá được những vướng mắc, hạn chế trong chính sách như: về quản lý phí, lệ phí, cơ chế quản lý tài chính đối với các ĐVSN chưa thống nhất, chưa phù hợp với các loại hình hoạt động sự nghiệp

• Đã đưa ra được một số quan điểm, định hướng những kiến nghị và giải pháp nhằm góp phần hoàn thiện cơ chế quản lý tài chính các ĐVSN có thu giai đoạn 1999-

2005 Trên cơ sở các kiến nghị, đề xuất này, Bộ Tài chính đã tiếp tục nghiên cứu, trình Chính phủ ban hành Nghị định số 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 thực hiện cơ chế

tự chủ tài chính đối với các ĐVSN có thu và tiếp sau là Nghị định số 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ ban hành cơ chế tự chủ tài chính đối với tất cả các ĐVSN công

Tuy nhiên đề tài mới chỉ tập trung nghiên cứu:

• Đánh giá thực trạng cơ chế quản lý tài chính đối với các ĐVSN có thu, nặng về tổng kết thực tiễn Chưa phân tích làm rõ những khác biệt về bản chất của cơ chế quản lý tài chính các ĐVSN thời kỳ này so với thời kỳ bao cấp, chưa khái quát được lý luận chung về chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp công nói chung

• Chưa luận giải rõ được sự tác động của các quy luật kinh tế thị trường đối với khu vực sự nghiệp công

• Các đề xuất chủ yếu mới dừng lại việc giải quyết vấn đề cơ chế quản lý; chính sách quản lý chi NSNN vẫn còn ảnh hưởng của tư duy bao cấp, chưa làm rõ được chính sách tài chính đối với khu vực doanh nghiệp công; chính sách thuế, chính sách khuyến khích phát triển sự nghiệp công, chính sách về quản lý vốn, tài sản công chưa phù hợp với cơ chế thị trường

+ Nguyễn Đăng Khoa (1999) Luận án tiến sỹ: Đổi mới cơ chế quản lý tài chính đối với các đơn vị HCSN (Nguyễn Đăng Khoa 1999) [36]

Luận án này là một công trình nghiên cứu tương đối sâu về cơ chế quản lý tài chính trong các đơn vị HCSN (HCSN), đã có được kết quả sau:

• Làm rõ một số vấn đề về cơ chế quản lý tài chính đối với đơn vị HCSN trong cơ chế thị trường, như: bản chất, nội dung, vai trò của cơ chế quản lý tài chính

và tác động của nó đối với hoạt động của các đơn vị HCSN

• Khái quát hoá về mặt lý luận, thực tiễn, những nhận xét về quá trình lập, chấp hành, quyết toán ngân sách, quản lý tài sản công trong khu vực HCSN

• Đưa ra những yêu cầu, nguyên tắc quản lý tài chính đối với các đơn vị HCSN trong nền kinh tế thị trường và khi triển khai áp dụng Luật NSNN

• Đề xuất kiến nghị và giải pháp nhằm đổi mới, hoàn thiện cơ chế quản lý tài chính đối với các đơn vị HCSN trong giai đoạn 2000-2005

Đây là những cơ sở tiền đề cho việc nghiên cứu, đổi mới chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp công Song công trình nghiên cứu còn những giới hạn chưa vượt qua được là:

• Tác giả không phân định được sự khác biệt giữa quản lý tài chính của ĐVSN với quản lý tài chính của các cơ quan hành chính (CQHC) Vì vậy những kiến nghị, đề xuất đều không đưa ra được những giải pháp phù hợp với yêu cầu đổi mới quản lý tài chính đối với các ĐVSN công

• Các quy luật của kinh tế thị trường tác động đến cơ chế quản lý, chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp công cũng chưa được tác giả đề cập và luận giải

rõ Cho nên các đề xuất vẫn chỉ nhằm tập trung vào giải quyết việc nâng cao hiệu quả quản lý chi NSNN

+ Bạch Thị Minh Huyền (2001) Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ: Thực trạng và giải pháp tài chính nhằm thực hiện khoán chi đối với cơ quan hành chính

và cơ chế tự trang trải ở ĐVSN có thu (Bạch Thị Minh Huyền 2001) [18]

• Trong công trình nghiên cứu tác giả đã tập trung làm rõ về cơ chế, bản chất của việc thực hiện khoán chi hành chính đối với các CQHC và cơ chế tự chủ tài chính đối với các ĐVSN Luận giải kỹ về lý thuyết quản lý theo kết quả đầu ra; tổng kết, đánh giá được kinh nghiệm của Thuỵ Điển, Canada, Cộng hoà Pháp, Hàn Quốc, Côlômbia, và rút ra những bài học của việc vận dụng vào việc thực hiện quản

lý kinh phí trọn gói (khoán chi)

• Tuy vậy, đề tài nghiên cứu chỉ mới dừng lại ở việc tổng kết tình hình thực tiễn trong quản lý tài chính đối với các CQHC và ĐVSN nhằm mục tiêu giải quyết những vấn đề vướng mắc trong thực tế quản lý; tính khái quát, lý luận chưa toàn diện Các giải pháp thực hiện cơ chế tự trang trải ở ĐVSN có thu chỉ mới được phác thảo những nét chung nhất, chưa có biện pháp cụ thể, đặc biệt chưa đi sâu phân tích làm rõ những đặc thù khác biệt giữa các lĩnh vực sự nghiệp, những khó khăn trong thực tiễn của các vùng, miền có điều kiện kinh tế - xã hội khác nhau Mặt khác, do

những nghiên cứu này thực hiện từ năm 2000, nên đến thời điểm hiện nay đã có nhiều nội dung không còn phù hợp

+ Dương Đăng Chinh, Nguyễn Ngọc Ánh (2003) Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ: Cơ chế, chính sách tài chính đối với hệ thống an sinh xã hội (Dương Đăng Chinh 2003) [27]

• Đề tài này đã tập trung nghiên cứu, đánh giá tương đối toàn diện hệ thống chính sách về an sinh xã hội ở Việt Nam trong giai đoạn 1995 - 2001, tổng kết các

mô hình an sinh xã hội của một số nước; đã đưa ra được mô hình của hệ thống an sinh xã hội và đề xuất các giải pháp, kiến nghị về hệ thống cơ chế, chính sách tài chính đối với hệ thống an sinh xã hội ở Việt Nam

• Nội dung và phương pháp tiếp cận của đề tài này mặc dù không hướng tới việc đổi mới chính sách tài chính đối với các ĐVSN công; tuy vậy những kết quả nghiên cứu trong đề tài này đã làm rõ sự cần thiết Nhà nước phải có những chính sách hỗ trợ cho người dân trong việc đảm bảo quyền được thụ hưởng các phúc lợi

xã hội về giáo dục, y tế, văn hoá do các ĐVSN công đáp ứng; từ đó có những đề xuất về các nhóm giải pháp nhằm hỗ trợ nhân dân trong việc thụ hưởng các dịch vụ của các ĐVSN

+ Phạm Đức Phong (2003) Đề tài nghiên cứu cấp Bộ: Hoàn thiện cơ chế quản lý tài sản công tại ĐVSN (Phạm Đức Phong 2003) [44]

• Đề tài tập trung nghiên cứu chuyên sâu vào vấn đề quản lý tài sản công tại các ĐVSN: nghiên cứu, tổng kết và đánh gái khái quát về thực trạng quản lý tài sản công tại khu vực này; trong đó đã làm rõ phạm vi, phân cấp và cơ chế quản lý

• Song do chưa có cách tiếp cận toàn diện, để làm rõ bản chất tư liệu sản xuất của tài sản công ở các ĐVSN công Vì vậy, chưa có những phân tích và đánh giá về chính sách quản lý tài sản công để đề xuất kiến nghị phải thực hiện hạch toán đầy đủ chi phí khấu hao tài sản vào giá thành hoạt động dịch vụ sự nghiệp, sửa đổi chính sách về thuế sử dụng đất Nhà nước đã giao cho các ĐVSN công quản lý và sử dụng lâu dài

+ Phạm Chí Thanh (2011) Luận án tiến sỹ: Đổi mới chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp công ở Việt Nam (Phạm Chí Thanh 2011) [45]

Đề tài nghiên cứu đạt được những kết quả sau:

• Tác giả tiếp cận nghiên cứu tài chính đối với hu vực sự nghiệp công với tư cách là phạm trù kinh tế phản ánh mối quan hệ giữa Nhà nước với ĐVSNCL trong

sự hình thành, phân phối, sử dụng các quỹ tiền tệ Qua đó làm rõ bản chất, chức năng tài chính của ĐVSNCL trong nền kinh tế thị trường định hướng XHCN

• Phân tích mối quan hệ tài chính giữa Nhà nước giao nhiệm vụ và kinh phí thực hiện nhiệm vụ với ĐVSNCL tổ chức hoạt động cung cấp dịch vụ, tức là Nhà nước mua các dịch vụ của đơn vị này Do vậy, đơn vị được quyền quyết định trong quản lý, sử dụng kinh phí và chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp cần đổi mới theo hướng xoá bỏ bao cấp, thực hiện tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính

và hoạt động của ĐVSNCL

• Đổi mới chính sách tài chính đối với cả khu vực sự nghiệp công lập được luận giải là một quá trình liên tục, hướng đến mục tiêu quản lý NSNN đối với ĐVSNCL theo kết quả hoạt động

• Tác giả đề xuất hệ thống giải pháp nhằm đổi mới chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp, trong đó có những giải pháp có tính đột phá: chuyển chính sách phí, lệ phí hiện nay sang chính sách quản lý giá dịch vụ, theo hướng ĐVSN thực hiện hạch toán đầy đủ chi phí hoạt động bao gồm cả chi phí khấu hao; chuyển

cơ chế chi NSNN cho ĐVSNCL mang tính bao cấp hiện nay sang quản lý chi theo kết quả hoạt động, có chính sách hỗ trợ trực tiếp cho các đối tượng chính sách

Tuy nhiên, luận án chỉ tập trung nhiều phân tích định tính, những đánh giá tác động của chính sách tài chính đối với ĐVSNCL chưa được lượng hoá đầy đủ Mặt khác, giải pháp đổi mới chính sách tài chính chung cho khu vực sự nghiệp chưa được cụ thể đối với từng lĩnh vực như: y tế, giáo dục đào tạo, thể dục thể thao v.v

- Về cơ chế tài chính đối với ĐVSN giáo dục, đào tạo

+ Bùi Tiến Hạnh (2006) Luận án tiến sỹ: Hoàn thiện cơ chế tài chính nhằm thúc đẩy xã hội hoá giáo dục ở Việt Nam (Bùi Tiến Hạnh 2006) [19]

• Trong luận án tác giả đã tập trung nghiên cứu và luận giải rõ về cơ chế tài chính để thực hiện xã hội hoá giáo dục về các nội dung: cơ chế quản lý chi NSNN cho giáo dục, cơ chế quản lý tài chính công đối với giáo dục công lập, cơ chế khuyến khích và quản lý tài chính đối với giáo dục ngoài công lập, cơ chế thu và sử

dụng học phí Tổng kết đánh giá tương đối tổng quan về thực trạng cơ chế quản lý tài chính cho các hoạt động giáo dục trong giai đoạn 1999-2006; trong đó đã nghiên cứu tương đối sâu về chính sách học phí, cơ chế khuyến khích các đơn vị giáo dục ngoài công lập (như: ưu đãi về đất đai, thuế, tín dụng )

• Song công trình nghiên cứu chưa đề cập sâu vấn đề chính sách tài chính đối với lĩnh vực sự nghiệp giáo dục - đào tạo; phương pháp tiếp cận về chính sách học phí cũng giống như nhiều đề tài, luận án khác, vẫn ảnh hưởng bởi quan điểm chính sách phí, lệ phí - coi học phí là nguồn thu của NSNN, như vậy luận án chưa làm rõ được bản chất giá dịch vụ của các hoạt động giáo dục, đào tạo

+ Bộ Giáo dục và Đào tạo (2008) Xây dựng Đề án đổi mới cơ chế tài chính của Giáo dục và đào tạo giai đoạn 2008-2012 (Bộ Giáo dục và Đào tạo 2008) [2]

Trong Đề án này, Bộ Giáo dục và Đào tạo đã tổng kết, đánh giá khái quát, toàn diện về cơ chế quản lý hoạt động giáo dục đào tạo và các kết quả mà toàn ngành đã đạt được trong giai đoạn 2000-2007; phân tích tỷ mỉ theo các cấp học, ngành học, đánh giá chi tiết theo điều kiện kinh tế - xã hội cụ thể của các vùng, miền Đây là nguồn tư liệu phong phú, có hệ thống được tác giả sử dụng nhằm đánh giá sâu về thực trạng hoạt động giáo dục đào tạo để có các đề xuất, kiến nghị cụ thể

về đổi mới chính sách tài chính trong lĩnh vực giáo dục - đào tạo

+ Trần Đức Cân (2012) Luận án Tiến sỹ: Hoàn thiện cơ chế tài chính của các trường đại học công lập ở Việt Nam (Trần Đức Cân 2012) [54] Luận án của tác giả đã có được kết quả sau:

• Về phương diện lý luận, luận án đã làm rõ bản chất, cơ chế tự chủ tài chính

và các nhân tố ảnh hưởng đến tự chủ tài chính các trường đại học công lập

• Luận án đưa ra các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả tự chủ tài chính: quy mô, cơ cấu vốn, cơ cấu chi phí, suất đầu tư trên sinh viên, công trình khoa học, tỷ lệ sinh viên trên giảng viên

• Về thực tiễn, luận án phân tích thực trạng cơ chế tự chủ tài chính của các trường ĐHCL, bằng những nguồn số liệu phong phú (gồm số liệu thứ cấp và sơ cấp), tác giả luận giải chứng minh để có nhận xét đánh giá về tính hiệu lực, tính hiệu quả, tính công bằng, tính ràng buộc, tính đồng thuận của các trường ĐHCL đối với cơ chế hiện hành

• Dựa trên cơ sở lý luận và thực tiễn, luận án dề xuất hệ thống giải pháp nhằm hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính của các trường ĐHCL phù hợp với hoàn cảnh của Việt Nam

Song đề tài nghiên cứu thiếu cách tiếp cận lịch sử - logic, do đó hoàn thiện

cơ chế tài chính chưa ược xem xét như một quá trình qua các giai đoạn gắn với sự hình thành, phát triển kinh tế thị trường định hướng XHCN của nước ta

- Về quản lý tài chính đối với ĐVSN y tế

+ Nguyễn Trường Giang (2003) Luận án tiến sỹ: Đổi mới cơ chế quản lý chi NSNN trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam trong giai đoạn chuyển sang kinh tế thị trường có sự quản lý của Nhà nước (Nguyễn Trường Giang 2003) [38]

Đề tài này được tác giả nghiên cứu tương đối toàn diện về quản lý chi NSNN trong lĩnh vực sự nghiệp y tế, đã đạt được các kết quả nổi bật như:

• Đã nghiên cứu và làm rõ được tính chất hàng hoá công cộng của các hoạt động y tế dự phòng; đảm bảo phúc lợi xã hội thông qua chính sách hỗ trợ người dân trong việc tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh; quyền được tiếp cận những dịch vụ y

tế cơ bản đối với người nghèo, các đối tượng chính sách - xã hội

• Đánh giá được những đặc điểm, điều kiện đặc thù của hoạt động y tế (bao gồm cả y tế dự phòng và khám chữa bệnh) trong nền kinh tế thị trường Qua đó làm

rõ được bản chất của vấn đề vì sao Nhà nước cần phải có chính sách để quản lý và can thiệp, không thả nổi cho thị trường

• Đã đi sâu nghiên cứu về quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), là một định chế tài chính trung gian - công cụ rất quan trọng để Nhà nước can thiệp vào lĩnh vực tài chính y tế, nhằm phát huy hết các nguồn lực phát triển sự nghiệp y tế, đảm bảo ngày càng tốt hơn yêu cầu nâng cao chất lượng công tác phòng, khám và chữa bệnh phục

vụ người dân

Tuy nhiên luận án còn những giới hạn nhất định:

• Luận án đã có đề cập đến vấn đề giá viện phí cần tính đúng, tính đủ các loại chi phí, nhưng tác giả vẫn tiếp tục nghiên cứu viện phí theo quan điểm của chính sách phí, lệ phí - là nguồn thu của NSNN, chưa làm rõ được bản chất giá dịch

vụ của các hoạt động y tế

• Chỉ mới tập trung đánh giá sâu về cơ chế quản lý chi NSNN cho hoạt động

y tế Chưa có đánh giá toàn diện về vấn đề quản lý tài chính y tế,chưa đi sâu đánh giá về những vướng mắc trong chính sách tài chính y tế, đặc biệt là đối với y tế tuyến huyện, xã, vùng sâu, vùng xa, biên giới, hải đảo

• Một số giải pháp về chính sách bảo hiểm y tế do nghiên cứu từ những năm 2001-2002, đến nay đã không còn phù hợp

+ Bộ Y tế (2008): Nghiên cứu xây dựng đề án đổi mới cơ chế hoạt động và

cơ chế tài chính (trong đó có tiền lương, giá dịch vụ y tế) đối với ĐVSN y tế công lập (Bộ Y tế 2008) [13]

Đề án là một trong công trình nghiên cứu khoa học nghiêm túc, công phu đã đạt được kết quả sau:

• Đề án tiếp cận đối tượng nghiên cứu một cách toàn diện, cả đổi mới cơ chế hoạt động và cả cơ chế tài chính đối với ĐVSNYTCL Trong đổi mới cơ chế tài chính, đề án tập trung phân tích cơ chế tự chủ tài chính gắn với tiền lương và giá dịch vụ y tế

• Đề án nghiên cứu đổi mới cơ chế tài chính giai đoạn (202-2008), đặc biệt tập trung nghiên cứu những đổi mới từ khi triển khai thực hiện Nghị định 43/CP

• Đề án nghiên cứu, tổng kết thực tiễn đổi mới cơ chế tài chính đối với ĐVNSYTCL, với hệ thống các tư liệu, số liệu thống kê được phân tích, so sánh đối chiếu Đề án đã đưa ra những nhận xét đánh giá khách quan về những kết quả bước đầu thực hiện tự chủ tài chính đồng thời cũng chỉ ra những hạn chế, vướng mắc, bất cập đối với ĐVSNYTCL

• Đề án đề xuất những kiến nghị, giải pháp có tính đột phá thúc đẩy nhanh quá trình đổi mới cơ chế tài chính, thực hiện tự chủ tự chịu trách nhiệm về tài chính đối với các ĐVSNYTCL Đó là căn cứ quan trọng để Chính phủ ban hành Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2012: Về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các ĐVSN y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập (Chính phủ, 2012) [26]

Song đề án nhằm mục tiêu giải quyết những vấn đề thực tiễn về cơ chế tự chủ tài chính đối với ĐVSNYTCL đang đặt ra Do đó, tính khái quát lý luận chưa

cao: chưa làm rõ nội hàm của tự chủ tài chính, nhân tố ảnh hưởng đến tự chủ tài chính, xu hướng vận động của các chỉ tiêu đánh giá tự chủ tài chính v.v

1.1.2 Những nghiên cứu nước ngoài về tự chủ tài chính đối với các BVCL

Như chúng ta đã biết, tự chủ tài chính là quá trình trong đó cơ quan Nhà nước

có thẩm quyền phân cấp, giao quyền chủ động tự quyết định, tự chịu trách nhiệm về tài chính cho ĐVSNCL nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động của đơn vị trong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường Thực chất của tự chủ tài chính đối với ĐVSNCL là phương thức quản lý tài chính công làm giảm thiểu, tiến đến xoá bỏ bao cấp của NSNN để hoạt động tài chính của ĐVSNCL từng bước thích ứng với cơ chế thị trường Như vậy, tự chủ tài chính theo nghĩa hẹp là khái niệm gắn với quá trình chuyển từ cơ chế kế hoạch tập trung bao cấp sang cơ chế thị trường, trong các nền kinh tế chuyển đổi

Đối với các quốc gia đã có nền kinh tế thị trường đã phát triển, thị trường dịch vụ y tế đã hoàn chỉnh và hoạt động hiệu quả BVCL (Public Hospital) đã là BVCL tự chủ (Public Hospital Autonomy) Do đó không có nhiều công trình nghiên cứu tự chủ tài chính đối với BVCL như là yêu cầu tất yếu của quá trình chuyển sang kinh tế thị trường như ở một số nền kinh tế chuyển đổi Các nhà khoa học trên thế giới chủ yếu tập trung nghiên cứu tự chủ tài chính từ giác độ Chính phủ quản lý tài chính đối với BVCL làm sao có hiệu quả; trách nhiệm xã hội của BVCL; phân tích

so sánh hiệu quả hiệu quả của bệnh viện tư nhân và BVCL; mô hình hợp tác công -

tư (PPP) trong lĩnh vực y tế

Ở đây có thể tổng quan một số nghiên cứu sau:

+ Joseph E.Stiglitz (1995) Economics of the Public sector Như chúng ta đã biết hoạt động của hệ thống y tế chăm sóc sức khoẻ của Mỹ được tổ chức quản lý chặt chẽ và khoa học Song tác giả vẫn hướng sự quan tâm đến hiệu quả và tính công bằng trong hoạt động của BVCL với loạt các câu hỏi đặt ra cần được giải quyết Đó là: "Tăng chi tiêu nói chung và giá dịch vụ y tế xảy ra đồng thời với việc Chính phủ tăng tỷ lệ cấp tài chính có hiệu quả không? Việc cấp tài chính của Chính phủ cho chăm sóc sức khoẻ có làm tăng tổng chi tiêu và gái dịch vụ y tế không? Chúng ta có chi tiêu quá nhiều vào sức khoẻ hay không? Và chúng ta có "khoẻ" lên bằng mức chúng ta chi không? Chúng ta có hệ thống công bằng để cung cấp dịch vụ

y tế hay không? (Joseph E.Stiglitz , 1995) [82] Rõ ràng để giải quyết vấn đề nêu trên, quản lý tài chính đối với BVCL phải tính đến nhiều mối quan hệ phức tạp: quan hệ Chính phủ với bệnh viện, bệnh viện với người sử dụng DVYT, Chính phủ với người dân, thị trường với sự can thiệp của Chính phủ v.v Đây được xem là cách tiếp cận hợp lý khi nghiên cứu quản lý tài chính đối với BVCL ở các quốc gia

đã có nền kinh tế thị trường phát triển

+ Naoki Ikegami (2013): Atonomy and vesponsibility in Japanese hospitals [85]

• Nghiên cứu này của tác giả đã phân tích quá trình cải sách sâu, rộng hệ thống tài chính bệnh viện công của Nhật Bản trong giai đoạn gần đây Mục tiêu của cải cách là tăng tính tự chủ và trách nhiệm của bệnh viện công, với những nội dung chủ yếu là:

- Tách bạch rõ ràng giữa bên mua - bên cung cấp dịch vụ

- Nguồn thu của tất cả các bệnh viện đều từ việc cung cấp dịch vụ dựa trên

- Nhân viên Cơ quan Nhà nước đưa

ra tỷ lệ

Cơ quan Nhà nước và có sự linh hoạt

- Mức lương Dựa vào thâm niên Phần thưởng cho các bác sỹ

- Thuê nhân sự Bộ phê duyệt Quyết định của Giám đốc BV

- Kế toán Tất cả nguồn thu về Bộ

và Bộ cấp ngân sách

Tất cả nguồn thu do bệnh viện quản lý, không có trợ cấp của Bộ

- Quyết định đầu tư Bộ phê duyệt Hội đồng quản trị và Giám đốc

- Lợi nhuận/Thua lỗ Thâm hụt Lợi nhuận

• Qua phân tích tác giả đã chỉ ra các yếu tố quyết định sự thành công của cải cách đồng thời rút ra bài học kinh nghiệm cho các quốc gia có thu nhập trung bình thấp (sẽ phân tích sâu trong mục 2.3.1)

• Công trình nghiên cứu của tác giả có ý nghĩa thực tiễn không những đối với Nhật Bản mà còn đối với cả những quốc gia tiến hành đổi mới hệ thống tài chính bệnh viện công Tuy nhiên tính khái quát lý luận của đề tài chưa cao

+ Yingyao Chen (2013) Public Hospital Automnomy in China: Review and Outlook [90]

• Công trình nghiên cứu của tác giả dựa trên khung phân tích, trong đó các bệnh viện được phân thành 4 loại: đơn vị ngân sách; đơn vị tự chủ; đơn vị hợp tác

và đơn vị tư nhân và mỗi loại bệnh viện có mức độ tự chủ khác nhau Mức độ tự chủ được thể hiện trên các mặt đó là: quyền quyết định; tiếp cận thị trường; người hưởng lợi cuối cùng; trách nhiệm và chức năng xã hội

• Tác giả khái quát sự phát triển các chính sách của ĐCS Trung Quốc về tự chủ bệnh viện giai đoạn từ 1978 - 2008 Quá trình thực hiện tự chủ tài chính của bệnh viện đã làm thay đổi cơ cấu tài chính y tế ở Trung Quốc giữa chi y tế của cá nhân với chi cho y tế của Chính phủ và chi cho y tế của xã hội đã đưa đến làm tăng quyền quyết định, khả năng tiếp cận thị trường, trách nhiệm và chức năng xã hội của bệnh viện đồng thời diễn ra sự dịch chuyển từ đơn vị sử dụng ngân sách đến đơn vị tự chủ, đơn vị kết hợp và tổ chức thư nhân

• Trên cơ sở đó, tác giả đưa ra đánh giá thực hiện tự chủ bệnh viện về thay đổi cung ứng dịch vụ, vận hành bệnh viện và đánh giá việc thực hiện với các chỉ số

về hiệu quả, chất lượng và công bằng

• Qua phân tích tự chủ bệnh viện công ở Trung Quốc, tác giả có những gợi ý

về chính sách, có thể xem đây là những kinh nghiệm tốt cho chúng ta

Công trình nghiên cứu của tác giả có ý nghĩa lý luận và thực tiễn, nhưng mới dừng lại những vấn đề chung tự chủ của bệnh viện công, chưa nghiên cứu sâu tự chủ tài chính đối với BVCL như: nội dung, xu hướng vận động, sự biến đổi cơ cấu tài chính

+ WHO (2014): Issues and Options Hopital Development in Viet Nam [89]

• WHO nghiên cứu tự chủ bệnh viện ở Việt Nam dưới hình thức hợp tác công - tư (PPP) Đó là quá trình gồm 3 giai đoạn diễn ra bắt đầu từ năm 2002: giai đoạn thứ nhất là xã hội hoá, giai đoạn thứ hai là giao quyền tự chủ và giai đoạn tiếp theo là hoàn thiện mô hình tự chủ bệnh viện và hình thức (PPP)

• Nghiên cứu quá trình triển khai và quản lý mô hình (PPP), WHO đã rút ra những bài học kinh nghiệm về những điểm mạnh và những nguy cơ, đặc biệt là cảnh báo về 6 nguy cơ có thể dẫn đến thất bại của mô hình

• Trên cơ sở đó WHO đã đề xuất những nguyên tắc, chiến lược và lựa chọn

để thực hiện (PPP) và lộ trình hoàn thiện mô hình qua 3 bước cụ thể

Nghiên cứu này của WHO có ý nghĩa thực tiễn giúp cho cơ quan hoạch định chính sách sửa đổi bổ sung và hoàn thiện các chính sách về tự chủ BVCL ở Việt Nam Nhưng tính khái quát lý luận chưa ao và tự chủ BVCL mới được xem xét từ giác độ mô hình hợp tác công - tư (PPP)

1.1.3 Xác định khoảng trống nghiên cứu của đề tài

Tổng quan các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến đề tài nghiên cứu, qua đó để xác định khoảng "trống" nghiên cứu của đề tài luận án và làm rõ đối tượng, phạm vi nghiên cứu của luận án

- Tổng hợp các công trình nghiên cứu trong nước giai đoạn những năm 90 - thời kỳ đầu của công cuộc đổi mới, trước hết đổi mới kinh tế Trong đó các đề tài tập trung nghiên cứu về đổi mới hệ thống tài chính, từ cơ chế kế hoạch tập trung sang cơ chế thị trường; đổi mới quản lý ngân sách nhà nước, đổi mới cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập v.v… Những nghiên cứu cách đây đã lâu, những đề xuất định hướng đổi mới về mô hình quản lý tài chính, các chính sách, công cụ quản lý tài chính đối với khu vực sự nghiệp công nghiệp đã được thực tiễn kiểm nghiệm Đó là những tiền đề lý luận cho các đề tài nghiên cứu quản lý tài chính đối với các ĐVSN tiếp tục phát triển trong các lĩnh vực sự nghiệp giáo dục, đào tạo; sự nghiệp y tế” Các đề tài nghiên cứu sau này đi vào từng lĩnh vực cụ thể như hoàn thiện cơ chế tài chính đi với ĐVSN giáo dục công lập hoặc là đối với ĐVSNYT công lập Trong đó có những đề tài luận án tiến sỹ và đề tài nghiên cứu

cấp Bộ Song nhìn chung các đề tài có cách tiếp cận khác nhau nhằm giải pháp nhiệm vụ nhất định

Một số công trình nghiên cứu của nước ngoài về tự chủ bệnh viện ở những quốc gia có nền kinh tế đã phát triển như Mỹ, Nhật Bản Các tác giả đều hướng trọng tâm nghiên cứu vào hiệu quả hoạt động của bệnh viện tự chủ và sự can thiệp của Chính phủ vào hoạt động tài chính của bệnh viện Đối với nghiên cứu của Yingyao Chen - giáo sư trường Y tế công cộng của Đại học Fudan Thượng Hải Trung Quốc Đề tài về tự chủ bệnh viện công ở Trung Quốc: khái quát và cách nhìn Tác giả tiếp cận nghiên cứu tự chủ bệnh viện công ở Trung Quốc trong điều kiện nền kinh tế chuyển đổi Nhưng tự chủ tài chính của bệnh viện được xem xét trong quan hệ với quyền quyết định, tiếp cận thị trường, trách nhiệm của bệnh viện v.v

Tóm lại chưa có công trình khoa học nào tiếp cận nhiều vấn đề tự chủ tài chính đối với các BVCL ở Việt Nam trong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường một cách hệ thống có tính tổng hợp cả về cơ sở lý luận và thực tiễn, Đó chính là khoảng trống nghiên cứu của đề tài luận án Điều này khẳng định tính độc lập và không trùng lặp của đề tài

1.1.4 Câu hỏi nghiên cứu

Thứ nhất: Bản chất của tự chủ tài chính đối với BVCL là gì? Vì sao trong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường, BVCL cần được tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính? Tự chủ tài chính của BVCL tác động như thế nào đối với sự phát triển kinh tế - xã hội?

Thứ hai: Nội dung tự chủ tài chính đối với BVCL là gì? Những tiêu chí nào đánh giá mức độ tự chủ tài chính? Vì sao cần phải mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL? Những nhân tố nào ảnh hưởng đến quá trình mở rộng tự chủ tài chính?

Thứ ba: Tình hình thực hiện tự chủ tài chính đối với BVCL trên địa bàn thành phố Hà Nội diễn ra như thế nào? Trên cơ sở các tiêu chí về mở rộng tự chủ tài chính đánh giá như thế nào về thực trạng tự chủ tài chính đối với BVCL trên địa bàn Hà Nội? Cơ cấu nguồn thu và các khoản chi thay đổi như thế nào để đạt được

tự cân đối thu - chi của đơn vị? Những thành tựu, kết quả đạt được và những mặt tồn tại hạn chế, nguyên nhân của hạn chế trong quá trình thực hiện tự chủ tài chính đối với BVCL là gì?

Thứ tư: Dựa trên cơ sở nào để đề xuất phương hướng giải pháp mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL? Để mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL cần có những giải pháp gì? Nội dung, điều kiện thực hiện và sự tác động của các giải pháp

đó như thế nào? Tính hiệu lực và khả thi của giải pháp có được đảm bảo không?

1.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp duy vật biện chứng là phương pháp nghiên cứu khoa học chung Song do đối tượng nghiên cứu của đề tài như đã xác định ở trên, luận án vận dụng phương pháp duy vật lịch sử và tổng hợp các phương pháp nghiên cứu kinh tế - chính trị

và kinh tế học, phương pháp kết hợp lịch sử và logic; tổng hợp và phân tích, định tính và định lượng; phương pháp thống kê so sánh; điều tra phỏng vấn thu thập, xử lý số liệu kết hợp phân tích số liệu thứ cấp đã công bố với số liệu sơ cấp tác giả tự điều tra

Song trong phương pháp nghiên cứu kinh tế, vấn đề có tính chất quyết định đến kết quả nghiên cứu đó là cách tiếp cận vấn đề nghiên cứu, tức là tiếp cận vào cái gì? và bằng phương pháp nào? Vì các hiện tượng, quá trình kinh tế diễn ra không phải là hỗn độn, ngẫu nhiên, thuần tuý mà theo một trật tự "tự nhiên" chịu sự chi phối của các quy luật kinh tế khách quan Đó là những hiện tượng, quá trình kinh tế phức tạp, đa nhân tố Cho nên, cùng một quá trình kinh tế có những cách tiếp cận khác nhau Nếu lựa chọn cách tiếp cận đúng, phù hợp với đối tượng nghiên cứu thì có thể giải quyết được nhiệm vụ đề ra và mang lại kết quả mong đợi và ngược lại nếu như tiếp cận vấn đề không phù hợp với đối tượng nghiên cứu sẽ không đạt mục đích đề ra

1.2.1 Phương pháp tiếp cận nghiên cứu

- Luận án tiếp cận nghiên cứu đề tài trực tiếp vào hoạt động của bệnh viện trong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường định hướng XHCN Các hoạt động của bệnh viện: hoạt động tổ chức - quản lý, hoạt động nghiệp vụ chuyên môn và hoạt động tài chính được xem như là quá trình tái sản xuất không ngừng Trong đó các quan hệ tài chính là sự phản ánh một cách đầy đủ và tập trung nhất hoạt động của bệnh viện Bởi vì, trong điều kiện kinh tế thị trường, các quan hệ kinh tế đều được biểu hiện dưới hình thái tiền tệ và tiền tệ là phương tiện tính toán thu, chi; tính toán lỗ lãi, hiệu quả hoạt động của đơn vị

Từ giác độ quan hệ tài chính, để duy trì hoạt động và không ngừng mở rộng, phát triển bệnh viện, về nguyên tắc các khoản thu từ việc cung cấp DVYT phải bù đắp được chi phí bỏ ra và có tích luỹ Hay nói cách khác, tự chủ về tài chính, tự cân đối thu - chi là điều kiện tồn tại và phát triển của BVCL Như vậy, tiếp cận nghiên cứu tự chủ tài chính đối với BVCL từ hoạt động của bệnh viện, tức là từ (cái cụ thể, trực quan) để phân tích bản chất, xu hướng phát triển tự chủ tài chính đối với BVCL trong điều kiện của nền kinh tế chuyển đổi của Việt Nam

Các Bệnh viện công lập ở nước ta hiện nay trong tình trạng quá tải, đặc biệt

là bệnh viện tuyến trên, chất lượng dịch vụ y tế chưa cao, thu nhập của cán bộ y tế không tương xứng với kết quả lao động v.v Những hạn chế, yếu kém trên của hệ thống BVCL, suy đến cùng bắt nguồn từ nguyên nhân kinh tế - tài chính Có thể khẳng định rằng, chừng nào giá DVYT chưa đủ bù đắp các chi phí bỏ ra thì bệnh viện không thể duy trì hoạt động theo nghĩa tái sản xuất giản đơn, chưa nói đến tái sản xuất mở rộng (theo quan điểm của C.Mác [70]) Có cùng quan điểm trên, nhưng giá cả được xem xét từ giác độ chi phí sản xuất, quan hệ cung - cầu và ích lợi giới hạn Marshall đưa ra khái niệm "giá cung" và "giá cầu" Theo ông giá cung là giá mà người sản xuất có thể tiếp tục sản xuất ở mức đương thời Giá cung được quyết định bởi chi phí sản xuất (Marshall 1990) [83] Giá cung là giá của người sản xuất, nó được giới hạn bởi chi phí sản xuất, hay nói cách khác chi phí sản xuất là cận dưới của giá cả Người sản xuất chỉ có thể tiếp tục quá trình sản xuất khi chi phí sản xuất còn thấp hơn so với giá cả Giải quyết vấn đề này, người sản xuất phải tìm mọi biện pháp

để hạ thấp chi phí sản xuất so với giá cả hàng hóa, dịch vụ ở thời điểm hiện tại

Trên đây là những nguyên lý cơ bản có tính phổ quát về hoạt động sản xuất hàng hoá cũng như là cung cấp dịch vụ của các doanh nghiệp và các ĐVSN Vận dụng nguyên lý nào vào xem xét thực tế hoạt động của BVCL và chính sách viện phí hiện nay ở Việt Nam Theo tính toán của Bộ Y tế, chi phí thực tế của bệnh viện gồm các bộ phận cấu thành và chiếm tỷ lệ trung bình như sau:

• Thuốc, vật tư, xét nghiệm (C2): 50%

• Khấu hao TSCĐ (C1): 10%

• Tiền lương (V): 40%

Nếu giá DVYT tính đúng, tính đủ các chi phí bỏ ra và có phần lợi nhuận hợp

lý để tái đầu tư, phát triển thì giá DVYT gồm các cấu phần: C1 + C2 + V + P Tuy nhiên theo chính sách viện phí hiện tại người bệnh chỉ phải chi trả (có thể thanh toán trực tiếp hoặc qua BHYT) phần chi phí về thuốc, hoá chất, vật tư, dịch truyền

và các chi phí xét nghiệm (bộ phận C2) chiếm khoảng 50% (Bộ Y tế 2008) [13] Các cấu phần còn lại chi phí khấu hao (C1) là nguồn kinh phí đầu tư phát triển của NSNN và chi phí về tiền lương (V) cũng là do nguồn kinh phí ngân sách chi cho hoạt động thường xuyên Thực chất Nhà nước đang bao cấp qua viện phí Chừng nào viện phí chỉ là một phần của giá DVYT thì nguồn thu chính của bệnh viện là viện phí không đủ trang trải cho các chi phí bỏ ra, tức là không thể đảm bảo duy trì hoạt động của đơn vị Trong khi nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của nhân dân ngày càng tăng, áp lực chi ngân sách gia tăng, các nguồn lực tài chính của xã hội, tiềm năng của đơn vị chưa được khai thác, sử dụng hiệu quả Việc hạn chế dần tiến tới xoá bỏ bao cấp để hoạt động của BVCL từng bước thích ứng với kinh tế thị trường trên cơ sở mở rộng tự chủ tài chính đó là cách tiếp cận vấn đề của đề tài nghiên cứu

- Luận án vận dụng tổng hợp các phương pháp tiếp cận sau:

+ Thứ nhất, Phương pháp tiếp cận lịch sử và logic: Xuất phát từ đối tượng nghiên cứu là tự chủ tài chính đối với BVCL trong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường Tự chủ tài chính không phải là quá trình tự thân mà do yêu cầu của quá trình chuyển đổi cơ chế quản lý kinh tế và sự hình thành, phát triển của thị trường DVYT Chính phủ giảm dần can thiệp bằng các biện pháp hành chính vào hoạt động của bệnh viện, trên cơ sở phấn cấp và dần giao quyền tự chủ tài chính cho các BVCL để tạo tiền đề kinh tế cho sự hình thành thị trường DVYT Cùng với sự phát triển của kinh tế thị trường, tự chủ tài chính đối với BVCL ngày càng được mở rộng

và phát triển từ tự chủ từng phần đến tự chủ đầy đủ hoàn toàn

Vì vậy, tiếp cận nghiên cứu tự chủ tài chính đối với BVCL bằng phương pháp lịch sử và logic cho phép phân tích những nhân tố ảnh hưởng đến tự chủ tài chính điều kiện thực hiện tự chủ tài chính, các giai đoạn từng bước mở rộng tự chủ

và lộ trình thực hiện tự chủ tài chính đối với BVCL

+ Thứ hai: Phương pháp tiếp cận hệ thống, cấu trúc

Như chúng ta biết, tài chính là phạm trù kinh tế phản ánh hệ thống các quan hệ kinh tế trong quá trình hình thành phân phối và sử dụng các quỹ tiền tệ nhằm phát triển kinh tế xã hội Tài chính trong lĩnh vực sự nghiệp y tế là tài chính công, nó phản ánh các mối quan hệ kinh tế: quan hệ tài chính giữa Nhà nước (NSNN) với ĐVSNYT, quan hệ tài chính giữa ĐVSNYT với các cá nhân, tổ chức kinh tế, xã hội, quan hệ tài chính trong nội bộ ĐVSNYT Mặt khác tự chủ tài chính đối với tư cách là quá trình vận động, phát triển không ngừng từ thấp đến cao Chính quá trình mở rộng tự chủ tài chính làm biến đổi cấu trúc (cơ cấu) tài chính như: cơ cấu chi ngân sách cho đầu tư phát triển, chi cho hoạt động thường xuyên và không hoạt động thường xuyên; cơ cấu các nguồn thu của bệnh viện như thu viện phí, các dịch vụ, thu khác hoặc là sử dụng chi cho hoạt động DVYT, chi lương, phụ cấp, đào tạo bồi dưỡng nghiệp vụ v.v

Cho nên, cần phải vận dụng phương pháp tiếp cận hệ thống, cấu trúc để phân tích làm sáng tỏ bản chất, cơ cấu và xu hướng phát triển tự chủ tài chính đối với BVCL

+ Thứ ba: Phương pháp tiếp cận thực nghiệm:

Tự chủ tài chính còn được xem xét là phương thức quản lý tài chính đối với BVCL trong điều kiện chuyển sang kinh tế thị trường ở nước ta Đây là quá trình khó khăn, phức tạp chưa có tiền lệ Do đó cần phải nghiên cứu, tìm hiểu, áp dụng thử nghiệm và tổng kết thực tiễn nghiêm túc, khoa học và thận trọng Thực tế chúng ta đã phải trả giá về cách làm nóng vội, chủ quan duy ý trí trong quản lý kinh tế Thực chất

tự chủ tài chính đối với BVCL đó là quá trình phân cấp quản lý Nhà nước giao quyền

tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính cho BV, các bệnh viện tự tổ chức hoạt động thực hiện quyền tự chủ tài chính trên thực tế, cụ thể là "lời ăn lỗ chịu" Nhà nước giao quyền tự chủ tài chính cho từng nhóm bệnh viện, căn cứ vào nguồn thu thực tế bảo đảm kinh phí cho hoạt động của bệnh viện, đồng thời tạo điều kiện, môi trường, khung khổ pháp lý để các bệnh viện thực hiện tự chủ tài chính Dựa trên cơ sở khảo sát đánh giá năng lực, kết quả hoạt động tài chính của bệnh viện, Nhà nước có thể tiếp tục giao thêm quyền tự chủ tài chính cho BVCL Theo đó là xếp loại bệnh viện, chuyển từ loại ngân sách bảo đảm toàn bộ kinh phí hoạt động, lên ngân sách bảo đảm một phần kinh phí hoạt động thường xuyên, lên bệnh viện tự bảo đảm kinh phí hoạt động thường xuyên và lên loại bệnh viện tự bảo đảm kinh phí đầu tư, phát triển

Rõ ràng, phương pháp tiếp cận thực nghiệm được vận dụng để khảo sát, phân tích đánh giá thực trạng tự chủ tài chính đối với từng loại bệnh viện trong mỗi giai đoạn cụ thể Đó là cơ sở thực tiễn để định hướng và đề xuất giải pháp mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL

1.2.2 Khung phân tích và logic phát triển của đề tài nghiên cứu

Khái quát mô hình nghiên cứu

Mô hình nghiên cứu thể hiện nguyên lý chung của con đường nhận thức khoa học là đi từ trực quan sinh động (tức là từ các hiện tượng; quá trình kinh tế đang diễn ra) đến tư duy trừu tượng (bằng phương pháp trừu tượng hoá khoa học để nhận thức mặt bản chất, những quá trình có tính quy luật) và từ tư duy trừu tượng đến cụ thể (cái cụ thể không phải là trực quan mà là sản phẩm của tư duy là cái chỉ đạo hoạt động thực tiễn)

Khung phân tích và logic phát triển đề tài nghiên cứu tự chủ tài chính đối với BVCL trong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường được khái quát bằng mô hình nghiên cứu sau:

Sơ đồ 1.1 Khung phân tích tự chủ tài chính đối với BVCL

Quản lý Nhà nước về tài chính (cơ chế, chính sách)

(2)

Mở rộng tự chủ tài chính

(3) Nhân tố ảnh hưởng tự chủ tài chính

(4) Phương hướng, giải pháp

mở rộng tự chủ tài chính

Hoạt động của BVCL (tự chủ tài chính )

Chi Viện phí

Thu Giá DVYT (1)

Bù đắp chi phí và có tích luỹ

 Tiếp cận nghiên cứu tự chủ tài chính đối với BVCL từ hoạt động của bệnh viện như là quá trình tái sản xuất liên tục Để duy trì hoạt động và không ngừng mở rộng phát triển về nguyên tắc tài chính, nguồn thu từ hoạt động DVYT theo giá DVYT phải đủ bù đắp các chi phí của bệnh viện bỏ ra và có tích luỹ hợp lý để đầu

tư phát triển Tức là BVCL với tư cách là đơn vị tự chủ tài chính được quyền tự chủ

về nguồn thu, mức thu và tự chủ về sử dụng chi cho các hoạt động của bệnh viện và cuối cùng là tự cân đối thu - chi tích cực Như vậy tiếp cận nghiên cứu tự chủ tài chính trong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường là điều kiện tồn tại và phát triển của BVCL Luận điểm này hoàn toàn nhất quán hướng đến giải quyết vấn đề khó khăn vướng mắc đang đặt ra hiện nay đối với sự phát triển của BVCL là phải chuyển chế độ viện phí hiện hành sang quản lý giá DVYT

 Nghiên cứu tự chủ tài chính vừa là một phạm trù kinh tế đồng thời vừa là quá trình kinh tế gắn với sự hình thành và phát triển thị trường DVYT Với tư cách

là phạm trù kinh tế, tự chủ tài chính phản ánh các mối quan hệ tài chính Trong đó Nhà nước giao quyền tự chủ cho BVCL về nguồn thu và sử dụng chi cho hoạt động

sự nghiệp y tế Các đơn vị tổ chức thực hiện quyền tự chủ và phải chịu trách nhiệm

về hoạt động tài chính của mình Mặt khác tự chủ tài chính là quá trình kinh tế, trước hết tự chủ tài chính tạo tiền đề cho sự hình thành thị trường DVYT, đến lượt mình chính sự phát triển của thị trường này thúc đẩy mở rộng tự chủ tài chính

Như vậy về phương diện lý luận phân tích tự chủ tài chính làm rõ nội hàm khái niệm tự chủ tài chính, nội dung quá trình tự chủ tài chính Trên cơ sở đó xây dựng hệ thống các tiêu chí định tính và định lượng để đánh giá kết quả mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL

 Tự chủ tài chính theo nghĩa rộng là một quá trình, đồng nghĩa với mở rộng

tự chủ tài chính cho BVCL Tuy nhiên mở rộng tự chủ tài chính không chỉ là việc Nhà nước giao thêm quyền tự chủ mà quan trọng hơn là các đơn vị thực hiện quyền

tự chủ đó như thế nào? chất lượng và hiệu quả tự chủ ra sao? Với tư cách là quá trình kinh tế, tự chủ tài chính vận động chịu sự tác động của nhiều nhân tố: có nhân

tố thuộc về quản lý của Nhà nước, nhân tố quản trị điều hành của bệnh viện, có nhân tố chủ quan, nhân tố khách quan và có nhân tố chỉ làm thay đổi về lượng

nhưng có nhân tố làm biến đổi về chất, cơ cấu tài chính Phân tích toàn diện các nhân tố nhằm vạch ra xu hướng vận động phát triển tự chủ tài chính đối với BVCL

 Khảo sát, phân tích thực trạng tự chủ tự chịu trách nhiệm của một số BVCL ở cả tuyến TW và địa phương trên địa bàn thành phố Hà Nội, căn cứ vào các tiêu chí để đánh giá toàn diện kết quả đạt được và những tồn tại hạn chế, nguyên nhân hạn chế, bất cập Dựa trên cơ sở lý luận và thực tiễn để đề xuất những quan điểm định hướng và hệ thống giải pháp mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL ở Việt Nam đến năm 2020 và những năm tiếp theo

Tóm lại, mô hình nghiên cứu không những khái quát được nội dung cơ bản mà còn cho thấy logic phát triển của đề tài phù hợp với biện chứng nhận thức khoa học

1.2.3 Phương pháp điều tra thống kê, thu thập và xử lý số liệu

Phục vụ mục đích nghiên cứu, đề tài sử dụng hệ thống tư liệu, số liệu cần thiết, trong đó có cả số liệu thứ cấp và số liệu sơ cấp Những số liệu thứ cấp là chủ yếu đã được các cơ quan có thẩm quyền công bố có giá trị pháp lý, nhưng đó là các chỉ tiêu chung và thiếu tính cập nhật Vì vậy, cần phải bổ sung bằng số liệu sơ cấp, được tác giả điều tra trong quý I năm 2015 từ (01-01-2015 đến 30-4-2015)

- Phương pháp điều tra thống kê, theo các bước sau:

+ Thứ nhất: Chọn mẫu điều tra là khâu quan trọng quyết định kết quả điều tra Mẫu điều tra trước hết phải phù hợp với đối tượng, phạm vi nghiên cứu và đảm bảo tính đại diện với số lượng cần thiết Theo đó điều tra tự chủ tài chính đối với BVCL trên địa bàn thành phố Hà Nội gồm BVCL tuyến TW trực thuộc Bộ Y tế, tuyến thành phố, quận, huyện do Sở Y tế quản lý

Chọn mẫu điều tra đối với BVCL thuộc Bộ Y tế trên địa bàn thành phố Hà Nội Có 8 trong tổng số 18 bệnh viện được lựa chọn điều tra, đại diện cho các nhóm bệnh viện theo phân loại của Bộ Y tế và bao gồm cả BVĐK và BVCK Tương tự như vậy điều tra đối với BVCL do Sở Y tế Hà Nội quản lý, chọn 12 trong tổng số

36 bệnh viện, bao gồm cả bệnh viện cả ở tuyến thành phố và cả tuyến quận huyện

và đại diện cho các nhóm bệnh viện

+ Thứ hai: Thiết kế phiếu điều tra Phiếu điều tra được thiết kế đảm bảo rõ ràng, đơn giản, dễ hiểu đáp ứng yêu

cầu thu thập thông tin đầy đủ, chính xác Tính khách quan, bao quát của những kết luận, nhận xét đánh giá phụ thuộc vào chất lượng thiết kế phiếu điều tra

- Quan niệm tự chủ tài chính đối với BVCL là phương thức quản lý tài chính, trong đó chủ thể quản lý là cơ quan quản lý Nhà nước về tài chính, đối tượng quản

lý là hoạt động tài chính của BVCL Do đó, cần có 2 loại phiếu điều tra:

Một là (Phiếu điều tra số I), đối với cơ quan quản lý ngành y tế: Bộ Y tế và

Sở Y tế Hà Nội, trong đó có các đơn vị chức năng là các Vụ trực thuộc Bộ, các phòng ban trực thuộc Sở Y tế

Hai là (Phiếu điều tra số II), đối với các BVCL trên địa bàn Hà Nội ở cả tuyến TW, tuyến thành phố, tuyến quận huyện, trong đó có các bộ phận chức năng phòng (ban), khoa chuyên môn trực thuộc bệnh viện

Câu hỏi trong phiếu điều tra chia thành 2 loại:

• Loại câu hỏi về các thông tin chung của đối tượng điều tra giúp cho tác giả xác định được nhóm đối tượng được điều tra là tổ chức, cá nhân, đơn vị chức năng,

vị trí công tác

• Loại câu hỏi sự kiện nhằm thu nhận thông tin cụ thể về tự chủ tài chính đối với BVCL như: hiện tại BV nên mở rộng tự chủ tài chính đến mức độ nào? Mức độ phù hợp của các quy định với điều kiện của BV Mức độ tự chủ tài chính của bệnh viện ở các tuyến như thế nào? Giá cả DVYT được xác định như thế nào? Mức thu nhập hiện nay có bảo đảm nhu cầu sinh hoạt không v.v Các câu hỏi sự kiện theo dạng câu hỏi đóng, được lượng hoá giúp cho tác giả có nhận định đánh giá mức độ

tự chủ tài chính, các nhân tố ảnh hưởng, xu hướng biến đổi cơ cấu tài chính kết hợp với những câu hỏi dạng mở để xác định mức độ hài lòng, thái độ phản ứng của đối tượng điều tra về sự kiện và được đo lường bằng hệ thang điểm Likert 5 điểm

- Thu thập xử lý số liệu:

Trên đây đã trình bày phương pháp điều tra thống kê về tự chủ tài chính đi với BVCL trên địa bàn thành phố Hà Nội qua các khâu, các bước tiến hành cụ thể: xác định mẫu điều tra, thiết kế phiếu điều tra với các dạng câu hỏi và bước tiếp theo

là thu thập xử lý số liệu

- Phiếu điều tra được phát ra có 2 loại: Loại phiếu điều tra đối với cơ quan

quản lý ngành y tế bao gồm Bộ Y tế và Sở Y tế Hà Nội; phát ra 100 phiếu điều tra thu về 94 phiếu chiếm 94%, trong đó cơ quan Bộ Y tế 60 phiếu, thu về 56 phiếu chiếm 93,3%; tương tự Sở Y tế Hà Nội 40 và 38 chiếm 95%

Loại phiếu điều tra đối với BVCL có 150 phiếu phát ra thu về được 144 đạt 96% Trong đó bệnh viện tuyến TW có 60 phiếu phát ra, thu lại 60 dạt 100%; bệnh viện tuyến thành phố tương tự 50, 48 và 96%; bệnh viện tuyến quận huyện là 40, 36

và 90% Việc thu thập xử lý hệ thống số liệu điều tra được sử dụng để phân tích đánh giá thực trạng tự chủ tài chính đối với BVCL trên địa bàn thành phố Hà Nội Bằng phương pháp phân tích, tổng hợp, so sánh đối chiếu số liệu thống kê làm rõ điều kiện, năng lực tài chính khả năng thực hiện tự chủ tài chính, sự thay đổi cơ cấu tài chính về nguồn thu, các khoản chi và tương quan thu - chi Đó là căn cứ để phân tích đánh giá thực trạng tự chủ tài chính đối với BVCL

+ Những nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài và của tổ chức y tế thế giới WHO về tự chủ tài chính của BVCL từ những cách tiếp cận khác nhau Nghiên cứu tự chủ và trách nhiệm của bệnh viện trong nền kinh tế thị trường đã phát triển ở Nhật và Mỹ Hay tự chủ bệnh viện công trong điều kiện nền kinh tế chuyển đổi ở Trung Quốc được xem xét từ giác độ quyền quyết định và tiếp cận thị trường

Tổng quan các công trình nghiên cứu trong và nước ngoài, cho phép xác định khoảng trống của đề tài nghiên cứu luận án

- Phương pháp nghiên cứu

+ Vận dụng tổng hợp các phương pháp nghiên cứu của kinh tế - chính trị và kinh tế học, tiếp cận nghiên cứu tự chủ tài chính đối với BVCL như là quá trình gắn liền với hoạt động của bệnh viện trong điều kiện chuyển sang kinh tế thị trường Nhờ đó có thể phân tích làm rõ bản chất, nội dung các nhân tố ảnh hưởng đến tự chủ tài chính và xu hướng vận động cơ cấu tài chính

+ Sử dụng phương pháp điều tra thống kê được tiến hành qua các bước chọn mẫu điều tra, thiết kế phiếu điều tra, thu thập xử lý số liệu, tạo ra nguồn số liệu sơ cấp Kết hợp sử dụng các số liệu sơ cấp với số liệu thứ cấp để so sánh, đối chiếu mô tả làm rõ những nhận xét đánh giá thực trạng tự chủ tài chính đối với BVCL trên địa bàn Hà Nội Đó là cơ sở để đề ra phương hướng và giải pháp mở rộng tự chủ tài chính

CHƯƠNG 2 NHỮNG VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CHUNG VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ MỞ RỘNG TỰ CHỦ TÀI CHÍNH

ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP

2.1 Bệnh viện công lập và tài chính của bệnh viện công lập

2.1.1 Bệnh viện công lập và phân loại của bệnh viện công lập

2.1.1.1 Bệnh viện công lập, chức năng và nhiệm vụ của bệnh viện công lập

Trước đây, do điều kiện kinh tế xã hội nước ta chưa phát triển, quan điểm

về bệnh viện mới chỉ được hiểu theo nghĩa hẹp là: bệnh viện như một tổ chức cứu giúp người nghèo Bệnh viện được gọi theo nhiều tên khác nhau như: nhà thương, nhà tế bần…

Ngày nay, trên đà phát triển mạnh mẽ của đất nước, bệnh viện đã mang một dáng vóc mới với những chức năng mở rộng hơn nhiều Khái niệm bệnh viện được hiểu theo nghĩa rộng: như một tổ chức y tế trong khu vực dân cư có đầy đủ cơ sở hạ tầng, đội ngũ nhân lực có trình độ kỹ thuật để khám, chữa bệnh, chăm sóc và cung cấp các dịch vụ y tế, đồng thời là nơi đào tạo các cán bộ y tế và nghiên cứu sinh y học…

Hệ thống BVCL tồn tại dưới nhiều hình thức sở hữu khác nhau trong khuôn

khổ của đề tài nghiên cứu chỉ giới hạn ở BVCL “Đó là những bệnh viện do cơ

quan nhà nước có thẩm quyền thành lập và hoạt động dưới sự quản lý của nhà nước Là một đơn vị sự nghiệp cung cấp dịch vụ công về y tế cho người dân, đồng thời thực hiện nghiệp vụ chuyên môn về y tế” (Chính phủ 2012), [26]

- Những đặc trưng cơ bản của BVCL:

+ Đây là một tổ chức hoạt động phi lợi nhuận, nguồn tài chính đầu tư xây dựng chủ yếu từ ngân sách nhà nước

+ Mục tiêu hoạt động đem lại cho người dân những dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt nhất với chi phí hợp lý nhất, mang tính chất phúc lợi xã hội

+ Chức năng hoạt động chủ yếu là khám chữa bệnh cho người dân, ngoài ra còn có chức năng đào tạo nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực y tế

+ Bệnh viện được tổ chức khoa học, các khâu khám bệnh, chuẩn đoán, điều trị, chăm sóc được gắn kết chắt chẽ với nhau

* Chức năng và nhiệm vụ của BVCL trong hệ thống bệnh viện

BVCL giữ vai trò chủ đạo trong công tác khám chữa bệnh, đáp ứng phần lớn dịch vụ y tế cho người dân, đảm bảo sức khỏe cơ bản cho người dân Góp phần đảm bảo mục tiêu cho phát triển quốc gia về con người

BVCL luôn là một tổ chức đứng đầu trong hệ thông ngành y tế về cung cấp dịch vụ y tế mang tính chất phúc lợi xã hội Đảm bảo cho người dân đều được hưởng chế độ chăm sóc sức khỏe tốt nhất với chi phí hợp lý, và phù hợp với tình hình phát triển kinh tế xã hội của đất nước Đặc biệt cùng với sự phát triển của nền kinh tế thị trường hiện nay, sự phân hóa giữa các tầng lớp thu nhập ngày càng tăng Các tổ chức y tế ngoài công lập đều hoạt động vì mục đích lợi nhuận, thì vai trò của BVCL càng được coi trọng để đảm bảo tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe với nhiều đối tượng người dân trong xã hội

- Nhiệm vụ của BVCL: Theo quy chế của Bệnh viện hiện nay thì nhiệm vụ chung của BVCL là khám chữa bệnh, đào tạo cán bộ, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến, phòng bệnh, hợp tác quốc tế

2.1.1.2 Phân loại bênh viện công lập

Tùy thuộc vào mục đích nghiên cứu, có thể căn cứ vào các tiêu chí để phân thành các loại hình bệnh viện sau:

Thứ nhất, căn cứ vào lĩnh vực chuyên môn phân BVCL được phân thành: bệnh viện đa khoa và bệnh viện chuyên khoa

Bệnh viện đa khoa hoạt động trong đó có nhiều khoa chuyên ngành

Bệnh viện chuyên khoa là loại bệnh viện hoạt động chuyên môn trong lĩnh vực nhất định, chủ yếu ở tuyến Trung ương

- BVCL do Trung ương quản lý (hay gọi là tuyến trung ương) gồm các BV

do Bộ Y tế quản lý, các bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa đầu ngành ngoài thực hiện nghiên cứu các đề tài khoa học, đào tạo và chỉ đào tạo hoạt động chuyên môn tuyến dưới và các BV do các Bộ, các ngành quản lý

BVCL do địa phương quản lý, gồm bệnh viện ở các tuyến sau:

Tuyến tỉnh: là các bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc liên huyện

Tuyến huyện: các bện viện đa khoa huyện

Tuyến xã: các trạm y tế xã, phường

Thứ ba, căn cứ vào mức độ đảm bảo kinh phí hoạt động phân thành bốn loại

BV (Chính phủ, 2012) [26]

Loại 1 là những BVCL có nguồn thu sự nghiệp tự đảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên và kinh phí đầu tư phát triển

Loại 2, là các BVCL có nguồn thu sự nghiệp tự đảm bảo toàn bộ kinh phi hoạt động thường xuyên

Loại 3, là các BVCL có nguồn thu sự nghiệp tự đảm bảo một phần kinh phi hoạt động thường xuyên

Loại 4, là các BVCL có nguồn thu sự nghiệp thấp hoặc không có nguồn thu, kinh phí hoạt động thường xuyên do NSNN đảm bảo toàn bộ

Như đã trình bày ở trên, trong phần mở đầu đã xác định mục đích nghiên cứu của đề tài là mở rộng tự chủ tài chính đối với các BVCL Cho nên luận án tiếp cận nghiên cứu từ cách phân loại thứ ba, tức là căn cứ vào mức độ đảm bảo kinh phí hoạt động của bệnh viện Tuy nhiên, cũng cần phải chỉ ra rằng tự chủ tài chính của BVCL là phương thức quản lý tài chính và do đó tự chủ tài chính không thể tách khỏi hệ thống quản lý tài chính công Vì vậy, việc nghiên cứu tự chủ tài chính của BVCL gắn liền phân cấp quản lý theo các tuyến (cách phân loại thứ 3), tuyến Trung ương và tuyến địa phương quản lý Trên thực tế, giữa cách phân loại theo cấp quản

lý và mức độ tự chủ tài chính có những trùng hợp, như những BVCL do Trung ương quản lý thông thường đó là những bệnh viện loại 1,2, có nguồn thu sự nghiệp

tự đảm bảo kinh phí hoạt động thương xuyên và kinh phí đầu tư phát triển Tương

tự các bệnh viện do địa phương quản lý ở tuyến tỉnh, thành phố và các quận huyện

là những bệnh viện thuộc loại 3, 4 tức là chỉ đảm bảo một phần kinh phí hoạt động thường xuyên, hoặc do NSNN cấp toàn bộ Vì vậy, tiếp cận nghiên cứu đề tài từ cách phân loại căn cứ vào mức độ đảm bảo kinh phí hoạt động của BVCL gắn với phân cấp quản lý theo tuyến trong hệ thống BVCL

2.1.2 Tài chính Bệnh viện công lập

2.1.2.1 Tài chính và hoạt động hệ thống tài chính trong nền kinh tế thị trường

Tài chính là phạm trù kinh tế tồn tại gắn liền với sự tồn tại của nhà nước và kinh tế hàng hóa Hay nói cách khác chừng nào còn tồn tại nhà nước và kinh tế hàng hóa, tài chính còn tồn tại khách quan

Bất cứ Nhà nước nào trong lịch sử đều có chức năng quản lý kinh tế xã hội nhất định, để thực hiện chức năng đó, Nhà nước cần có một nền tài chính vững mạnh Song trong điều kiện sản xuất hàng hóa các quan hệ kinh tế được thực hiện

dưới quan hệ hàng hóa - tiền tệ Tiền tệ là hình thái của giá trị, là phượng tiện đo lường giá trị đồng thời tiền cũng là phương tiện dùng để tính toán chi phí, lỗ lãi Trong điều kiện sản xuất hàng hóa, để đảm bảo tái sản xuất diễn ra (xét ở cấp độ vi

mô của các doanh nghiệp) thì doanh thu có được sau quá trình sản xuất được phân thành các quỹ: quỹ bù đắp tư liệu sản xuất, quỹ tiền công để tái sản xuất ra sức lao động và quỹ tích lũy để tái sản xuất mở rộng và khoản bắt buộc phải nộp thuế vào ngân sách nhà nước Quá trình phân phối diễn ra làm nảy sinh các mối quan hệ kinh

tế giữa doanh nghiệp với nhà nước, doanh nghiệp với lao động, doanh nghiệp với các

tổ chức kinh tế,… các quan hệ kinh tế được thực hiện dưới hình thức tiền tệ Sự vận động của đồng tiền không phải hỗn độn mà theo những kênh nhất định để hình thành nên các quỹ tiền tệ và phân phối, sử dụng các quỹ đó nhằm mục đích tái sản xuất Hệ thống các quan hệ kinh tế dưới hình thức tiền tệ trong quá trình hình thành phân phối

sử dụng các quỹ tiền nhằm mục đích tái sản xuất đó gọi là quan hệ tài chính

Đến nay, trên các sách, báo, giáo trình dùng để nghiên cứu giảng dạy trong lĩnh vực kinh tế tài chính, cơ bản đã có sự thống nhất về khái niệm tài chính

Theo Giáo trình Kinh tế Chính trị Mác - Lenin của Bộ Giáo dục và Đào tạo:

“Tài chính nước ta là hệ thống quan hệ kinh tế biểu hiện trọng lĩnh vực hình thành,

phân phối và sử dụng các quỹ tiền tệ trong nền kinh tế quốc dân nhằm xây dựng, bảo vệ và phát triển xã hội chủ nghĩa” (Bộ Giáo dục và Đào tạo, 2006) [1]

Theo Giáo trình Kinh tế Chính trị học của Trường Đại học Kinh tế Quốc dân:

“Tài chính là một phạm trù kinh tế khách quan gắn liền với kinh tế hàng hóa và

kinh tế thị trường Đó là một hệ thống các quan hệ kinh tế nhất định biểu hiện dưới hình thức tiền tệ, phát sinh trong quá trình hình thành, quản lý và sử dụng các quỹ tiền tệ, nhằm phát triển sản xuất, nâng cao đời sống vật chất và tinh thần nhân dân” (Trường ĐHKTQD, 1998) [56]

Như vậy, có thể khái quát tài chính là một phạm trù kinh tế, phản ánh các

mối quan hệ giữa các chủ thể kinh tế trong việc hình thành, quản lý và sử dụng các quỹ tiền tệ nhằm phát triển sản xuất và thoả mãn các nhu cầu của chung xã hội, cũng như các nhu cầu của các tổ chức, cá nhân

Xét về bản chất tài chính không phải là tiền mà là hệ thống các quan hệ kinh

tế dưới hình thái tiền trong quá trình hình thành, phân phối và sử dụng các quỹ tiền

tệ Tuy nhiên, cũng cần phân biệt các quan hệ tài chính với quan hệ trao đổi mua -