Tình trạng đau sau khi tiến hành một số thủ thuật chăm sóc trên người bệnh tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức

Đáng chú ý là, ngoài nguyên nhân do bản thân tổn thương tại ổ gãy, các hoạt động chăm sóc như thay băng, tập vận động, tiêm, truyền, thăm khám…của điều dưỡng cũng có thể góp phần làm bện

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hệ Cơ-xương-khớp đóng vai trò rất quan trọng với con người Trong đó, xương đảm nhiệm chức năng nâng đỡ cơ thể, bảo vệ và làm chỗ dựa cho các cơ quan Cơ cùng, xương và khớp giúp cho cơ thể vận động và di chuyển Vì vậy, các vấn đề liên quan đến hệ Cơ-xương, trong đó có gãy xương, ảnh hưởng rất nhiều đến cuộc sống người bệnh

Gãy xương là một trong những tai nạn xảy ra rất phổ biến tại Việt Nam với

số ca ước tính hàng năm vào khoảng 455.861 [19], đòi hỏi phải có sự chăm sóc thích đáng đối với đối tượng bệnh nhân này để trả lại cuộc sống bình thường cho người bệnh Trong số các nội dung cần có sự can thiệp của Điều dưỡng viên, đau là vấn đề cần được đặt lên hàng đầu đối với đối tượng bệnh nhân này ở cả thời điểm trước và sau mổ Tình trạng đau khiến người bệnh hạn chế vận động, làm tăng nguy

cơ cứng khớp, chậm quá trình hồi phục dẫn đến chi phí điều trị tăng cao Đáng chú

ý là, ngoài nguyên nhân do bản thân tổn thương tại ổ gãy, các hoạt động chăm sóc như thay băng, tập vận động, tiêm, truyền, thăm khám…của điều dưỡng cũng có thể góp phần làm bệnh nhân đau nhiều hơn

Đau do các thủ thuật chăm sóc khiến người bệnh giảm hài lòng với dịch vụ y

tế Đáng chú ý hơn, nó còn khiến hình ảnh của người điều dưỡng trước người bệnh

bị tổn hại Khác với đau do bản thân ổ gãy, đau liên quan đến thủ thuật chăm sóc hoàn toàn có thể được phòng tránh hoặc giảm bớt Vì vậy, để bước đầu nâng cao hiệu quả của công tác giảm đau cho người bệnh gãy xương, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích:

“Đánh giá tình trạng đau liên quan đến một số thủ thuật chăm sóc trên người bệnh gãy xương”

Footer Page 1 of 126

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm về đau

1.1.1 Khái niệm về đau

Theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP) thì đau là một kinh nghiệm khó chịu về cảm giác và tình cảm liên quan đến tổn thương đã và có thể xảy ra [17] Hiệp hội Quản lý Điều dưỡng Mỹ miêu tả đau là một khái niệm chủ quan mà chỉ có thể xác định bởi những người bệnh gặp những đau đớn và có ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của cá nhân Như vậy có thể thấy đau là một kinh nghiệm mang tính rất chủ quan

mà chỉ có người đang bị đau mới có thể cảm nhận được Ngày nay đau đang là vấn đề được đánh giá rất quan trọng và được xem là dấu hiệu sinh tồn thứ 5 [9]

1.1.2 Sinh lý đau và các đáp ứng của cơ thể với đau

Đau là một cảm giác phức tạp, mang tính chất chủ quan, có liên quan đến những kinh nghiệm đã thu được trong cuộc sống và bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác (truyền thống, văn hóa, tôn giáo…) Đau xuất hiện ở mọi nơi trên cơ thể và là một triệu chứng gặp trong nhiều bệnh [2]

a Các receptor đau

Hình 1.1 Cấu trúc của nơron

Sợi nhánh

Synap Tận

cùng sợi trục Thân

neuron Nhân

Bao myelin

Sợi trục

3

Receptor là bộ phận nhận cảm, tiếp nhận và truyền đạt các xung thần kinh Các kích thích lên cơ thể đều được receptor tiếp nhận, các kích thích này được biến đổi thành các xung thần kinh, được truyền về trung tâm đến nơron vận động gây ra các vận động và cho ta các cảm giác Có 3 loại receptor đau nhạy cảm với các kích thích cơ học, nhiệt và hóa học Hầu hết các receptor đau tiếp nhận mọi loại kích thích nhưng có những receptor nhạy cảm hơn với một loại kích thích nhất định Các receptor đau nhận kích thích hóa học và nhiệt nhận gây ra cảm giác đau cấp và cả 3 loại receptor đau trên đều nhận cảm giác đau mạn tính [6]

Trong điều kiện bình thường, một kích thích có cường độ thấp, không nguy hại sẽ kích thích vào tận cùng của tế bào thần kinh nhận cảm đau để tạo ra cảm giác không có hại, không đau Các kích thích có cường độ mạnh hơn sẽ kích thích vào các receptor nhận cảm đau có ngưỡng cao và tạo ra cảm giác đau

Trong điều kiện bệnh lý: do hệ thống thần kinh trung ương và ngoại vi bị kích thích bất thường từ mô bị chấn thương và viêm dẫn đến một kích thích có cường độ nhỏ cũng gây đau [2]

Đáng chú ý là các receptor đau không có khả năng thích nghi nên cảm giác đau luôn tồn tại để thông báo cho cơ thể biết là có tác nhân có hại và vị trí của tác nhân này Nếu nguyên nhân đau kéo dài thì các receptor này còn tăng tính hưng phấn (giảm ngưỡng kích thích) và truyền cảm giác mạnh hơn

b Hệ thống cảm nhận đau của cơ thể

Hệ thống cảm nhận đau có chức năng phát hiện, nhận dạng mức độ, vị trí đau

Hệ thống đau của cơ thể gồm phần ngoại vi và phần trung ương (tủy sống, não)

Đối với phần ngoại vi điển hình là trong phản ứng viêm, các tế bào giải phóng ra các thành phần nội bào làm cho các receptor nhận cảm đau và đầu tận cùng thần kinh cảm giác giải phóng ra neurokininA, peptide gene - related calcitonine (CGRP), các chất này làm thay đổi tính kích thích của sợi thần kinh cảm giác, làm giãn mạch, thoát protein huyết tương cũng như kích thích tế bào viêm giải phóng ra các chất trung gian hóa học Các phản ứng này qua lại dẫn tới giải phóng các chất trung gian hóa học như postassium, serotonin, bradikinin, chất P, histamine, cytokines, nitric oxide và các sản phẩm của con đường chuyển hóa acid arachidonic Sau khi nhạy cảm hóa các kích thích này sẽ gây đau Đối với những ngưỡng thấp ban đầu không đau nhưng sau khi nhạy cảm hóa thì lại có thể gây đau [2]

Đối với phần trung ương của hệ thống đau: vỏ não có chức năng phân tích cảm giác đau tinh vi, phân biệt vị trí, đánh giá mức độ đau Vùng thể xác cảm giác

Footer Page 3 of 126

có vai trò trong việc tiếp nhận cảm giác đau về mặt cường độ, vị trí, kiểu đau Nhánh của các sợi thần kinh cảm giác đi vào vùng sau tủy sống và tiếp hợp với nơron (tế bào thần kinh) tủy sống nằm ở đây, đi qua bên đối diện và đi lên não đến vùng đồi thị tạo thành bó tủy sống – đồi thị (bó này có vai trò quan trọng nếu như cắt đứt bó này sẽ mất cảm giác đau vĩnh viễn và cảm giác về nhiệt độ) Từ vùng đồi thị có nhiều con đường đến vỏ não, vùng trán của vỏ não, vùng thể xác cảm giác

Từ vỏ não có các nhánh đi xuống tủy sống đều biến cảm giác đau [2]

1.1.3 Thang điểm đánh giá mức độ đau

Có rất nhiều thang điểm được sử dụng trên lâm sàng để đánh giá mức độ đau như: thang VAS, thang McGill, chỉ số Ritchie…

Thang điểm đánh giá đau bằng thị giác (VAS) (visual analogue scale) là thang điểm thường được dùng nhiều nhất trên lâm sàng Thước VAS là một thước dài 100 mm, cố định ở 2 đầu và có 2 mặt Mặt trước có hình mặt người để diễn tả mức độ đau với các hình từ mặt cười đến mặt khóc Mặt sau có 1 thanh gồm các vạch từ 0 đến 10 Bệnh nhân được hỏi và yêu cầu nhìn vào mặt trước của thước rồi đánh giá mức độ đau của mình bằng cách kéo thước tương ứng với hình vẽ trên thước Nhân viên y tế đọc mức độ đau tương ứng ở mặt sau

Thang Mcgill: đây là thang đo dùng đánh giá nhiều khía cạnh của đau Thang

đo này gồm có 4 phần: phần đầu tiên trình bày về vị trí của cơn đau, phần này gồm

có 2 bức tranh vẽ mặt trước và mặt sau của cơ thể người, người bệnh nhìn tranh và đánh dấu vùng cơ thể bị đau hoặc ảnh hưởng bởi đau Phần thứ hai mô tả cơn đau bao gồm có các câu hỏi dùng để đánh giá cảm giác (khoan, đâm, chích, rạch…), đặc điểm của cơn đau (đau bỏng rát, đau nhói, đau dai dẳng…) và ảnh hưởng của nó lên người bệnh (mệt mỏi, kiệt sức, nghẹt thở…) Phần thứ ba đánh giá độ dài của đau gồm những câu hỏi mô tả mối liên quan của đau với thời gian Trong phần này cũng

có các câu hỏi về các yếu tố làm tăng hoặc giảm đau Phần thứ tư dùng để đánh giá

5

mức độ của đau Phần này có các câu trả lời được cho điểm từ 0 đến 5, bệnh nhân lựa chọn điểm phù hợp với mức độ đau của mình [16]

Hình 1.2 Thang đo McGill

Chỉ số Ritchie: đánh giá bằng dụng cụ tỳ nén vào khớp (đối với trường hợp đánh giá đau khớp): dùng 1 que cứng có đầu tròn ấn tỳ vào khớp với 1 áp lực nhất định, nếu đau nhiều thì cho 3 điểm, đau vừa 2 điểm, đau ít 1 điểm, không đau thì cho 0 điểm [1]

Ngoài ra mức độ đau còn có thể được đánh giá bằng một số phương pháp khác như: chỉ số Lee dùng để đánh giá khả năng làm các động tác sinh hoạt hàng ngày (cầm, nắm, đi lại), nếu đau nhiều thì bệnh nhân không làm được các động tác;

Footer Page 5 of 126

số lần dậy trong đêm, sức bóp của bàn tay và số thuốc giảm đau dùng trong ngày [1] cũng là các chỉ số dùng để đánh giá mức độ đau

1.1.4 Phân loại đau

Có rất nhiều cách để phân loại đau Đau có thể được phân loại theo tính chất

và thời gian hoặc theo nguồn gốc của tín hiệu đau

1.1.4.1 Phân loại theo tính chất và thời gian gồm đau cấp tính và đau mạn tính [18]

Đau cấp tính là đau mới xuất hiện, tồn tại dưới 3 tháng và có cường độ mạnh mẽ,

có thể coi là một dấu hiệu hữu ích để chẩn đoán cũng như điều trị bệnh Đau cấp tính bao gồm: đau sau phẫu thuật, đau sau chấn thương, đau sau bỏng, đau sản khoa

Đau mạn tính là chứng đau dai dẳng lặp đi lặp lại nhiều lần Nó làm cho cơ thể bị ảnh hưởng cả về thể lực, tâm lý và xã hội Bệnh nhân đau mạn tính đã điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau nhưng hiệu quả thường thấp, làm cho bệnh nhân lo lắng, mất niềm tin, dẫn đến bệnh tình ngày càng trầm trọng hơn Đau mạn tính bao gồm: đau lưng và cổ, đau cơ, đau sẹo, đau mặt, đau khung chậu mạn tính, đau do nguyên nhân thần kinh …

1.1.4.2 Phân loại theo nguồn gốc của tín hiệu đau gồm đau do tổn thương hệ thống cảm nhận đau gọi là đau thần kinh và đau do kích thích vào hệ thống cảm nhận đau lành lặn [2]

Đau do kích thích vào hệ thống cảm nhận đau gồm:

- Đau nông là đau do tổn thương da, niêm mạc, tổ chức dưới da rất khu trú,

dễ dàng xác định vị trí đau, đau không lan, không có tác dụng phụ đi kèm của hệ thần kinh tự động

- Đau sâu, đau của xương, khớp, cân cơ, các màng bọc các tạng, hạch bạch huyết đau khu trú, cảm giác tức nặng, nhấm nhói, đau tăng khi vận động và bệnh nhân có xu hướng hạn chế vận động để giảm đau

- Đau tạng là do tổn thương các tạng trong ổ bụng hoặc trong lồng ngực như khối u trong lồng ngực hay trong ổ bụng, sỏi hoặc u đường mật, sỏi thận, đau bụng kinh Đặc điểm là đau lan, khó khu trú vị trí đau, kèm theo các triệu chứng thần kinh tự động như vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, thay đổi huyết áp và nhịp tim

Đau thần kinh ví dụ điển hình như hội chứng Phantom, đau ở bệnh nhân đái tháo đường, sau nhiễm herpes da Đặc điểm là đau theo khúc bì chi phối bởi khoanh tủy tương ứng, lan, hiện tượng giảm ngưỡng đau (kích thích không đau cũng gây ra cảm giác đau)

7

1.1.5 Các nghiên cứu về đau

Năm 2006, Siffleet [13] đã công bố một nghiên cứu đánh giá mức độ đau bằng thang điểm NRS ở khoa điều trị tích cực Với cỡ mẫu 61 bệnh nhân, kết quả nghiên cứu đã chỉ ra có sự thay đổi mức độ đau và sự thay đổi này có ý nghĩa thống

kê giữa trước và sau khi tiến hành các thủ thuật: rút dẫn lưu, tập ho và hít thở sâu, hút đờm dãi, dẫn lưu tư thế, lăn trở Ví dụ điểm đau cho thủ thuật rút dẫn lưu tăng

từ 1,67 lên đến 6,5, thủ thuật lăn trở tăng từ 1,85 lên 4,13, thủ thuật hút đờm dãi tăng từ 2,44 lên 4,44…Đáng chú ý trong nghiên cứu ông còn chỉ ra có sự thay đổi

về huyết động (huyết áp và nhịp tim) giữa trước và sau khi tiến hành các thủ thuật

Ví dụ: nhịp tim thay đổi giữa trước và sau khi thực hiện thủ thuật lăn trở từ 86,02 lên 90,11 và huyết áp tối đa thay đổi từ 130,69 lên 136,02 Nhịp tim thay đổi giữa trước và sau khi thực hiện thủ thuật rút ống dẫn lưu từ 79,67 lên 82,33 lần/phút…Nhưng sự thay đổi về huyết động này không đáng kể, có thể do tác động trực tiếp lên vết thương nên huyết động tăng

Các đề tài nghiên cứu không chỉ dừng lại ở việc đánh giá mức độ đau mà còn

đi sâu vào mô tả tình trạng đau, nhận thức và phản ứng của bệnh nhân Nancy [15]

đã nghiên cứu trên 5957 bệnh nhân bằng phương pháp nghiên cứu mô tả Với 2 thang điểm là thang NRS và McGill, tác giả đã chỉ ra thủ thuật chăm sóc vết thương

có điểm đau trung bình là 4,3/10 (ở bệnh nhân trong nhóm tuổi từ 18-64) và 4,5/10 điểm (ở bệnh nhân hơn 65 tuổi) Tương tự, thủ thuật lăn trở có điểm đau trung bình

là 5,4 và 4,6, rút ống dẫn lưu có điểm đau trung bình là 4,8 và 4,5…Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào trong điểm đau giữa hai nhóm tuổi từ 18-64 và trên 65 tuổi Đáng chú ý, tác giả cũng chỉ ra các biểu hiện đau của bệnh nhân khi thực hiện thủ thuật Trong khi thực hiện thủ thuật có đến 35% bệnh nhân nhăn mặt, 30,9% bệnh nhân nhắm mắt…Điều này có ý nghĩa lâm sàng rất cao, điều dưỡng có thể nhận biết sơ bộ tình trạng bệnh nhân đang đau để có những biện pháp xử lý thích hợp

1.2 Một số đặc điểm của gãy xương

1.2.1 Khái niệm gãy xương

Gãy xương là sự mất liên tục của xương, là sự phá huỷ đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học dẫn đến gián đoạn truyền lực qua xương [5] Do đó gãy xương là một tình trạng cấp cứu và cần thiết, phải biết cách

sơ cứu đúng cách, nếu không có thể dẫn đến những hậu quả khó lường như liệt thậm chí tử vong do sốc [8]

Footer Page 7 of 126

1.2.2 Nguyên nhân gãy xương

Nguyên nhân gãy xương gồm có 3 nguyên nhân: gãy xương do chấn thương, gãy xương bệnh lý, gãy xương do mỏi

Gãy xương do chấn thương: là gãy xương do lực bên ngoài tác động lên xương lành mạnh Lực gây chấn thương tạo ra gãy xương trực tiếp và gãy xương gián tiếp Trong đó gãy xương do tai nạn giao thông và tai nạn lao động ngày càng nhiều, tai nạn do thể dục thể thao (do đá bóng, đua xe…), tai nạn trong sinh hoạt (đánh nhau, đâm chém nhau, ngã cây…), tai nạn học đường (gặp ở tuổi học đường)

Gãy xương bệnh lý (gãy xương do xương không đủ chất dinh dưỡng): là gãy xương nếu xương có bệnh từ trước như bệnh u xương, loãng xương, viêm xương chỉ cần chấn thương nhẹ cũng có thể gãy xương

Gãy xương do mỏi: là trạng thái của xương lành mạnh, không bị gãy do chấn thương gây ra mà do giảm sức chịu đựng, do stress liên tục nên dù có những chấn thương nhẹ nhưng được nhắc lại lâu dần gây gãy xương

1.2.3 Phân loại gãy xương

Gãy xương bao gồm: gãy xương hở và gãy xương kín

Gãy xương hở được chia làm 4 độ:

- Độ 1: da bị thủng do đoạn xương gãy chọc thủng từ trong ra Gãy xương đơn giản ít bị nhiễm trùng

- Độ 2: rách da, chạm thương da khu trú do chính chấn thương trực tiếp gây

ra, nguy cơ nhiễm trùng mức độ trung bình

- Độ 3: rách da, tổn thương phần mềm rộng lớn, kèm theo tổn thương thần kinh, mạch máu Gãy xương có kèm theo tổn thương động mạch chính có nguy cơ nhiễm trùng lớn

- Độ 4: đứt lìa chi hay gần lìa chi Tình trạng nạn nhân rất trầm trọng do mất máu Gãy xương kín chia làm 4 độ:

- Độ 0: gãy xương không tổn thương mô mềm, thường là gãy xương gián tiếp không di lệch hoặc ít di lệch

- Độ 1: có xây xát da nông Gãy xương mức độ đơn giản hay trung bình

- Độ 2: gãy xương do chấn thương trực tiếp mức độ trung bình hay nặng Gãy xương có xây xát da sâu và tổn thương cơ khu trú do chấn thương Nếu có chèn

ép khoang cũng xếp vào giai đoạn này

- Độ 3: gãy xương do chấn thương trực tiếp mức độ trung bình hay nặng Gãy xương có chạm thương da rộng, giập nát cơ, có hội chứng chèn ép khoang thực

sự hay đứt mạch máu chính

9

1.2.4 Biểu hiện khi bị gãy xương

Các dấu hiệu chắc chắn xương gãy: biến dạng, cử động bất thường, tiếng lạo xạo của xương gãy

Các dấu hiệu không chắc chắn: đau, sưng, bầm tím, mất cơ năng

1.2.5 Nguyên nhân và ảnh hưởng của đau trên bệnh nhân gãy xương

a Nguyên nhân gây đau trên bệnh nhân gãy xương có 2 nguyên nhân: đau do trực tiếp chỗ gãy và đau liên quan đến các thủ thuật chăm sóc

- Đối với đau do trực tiếp chỗ gãy gây ra:

Trong trường hợp gãy xương hở, các đầu nhọn sắc có thể đâm từ trong ra ngoài, gây tổn thương mô, phần mềm từ nhẹ đến nặng, làm chảy máu và gây đau Đối với trường hợp gãy kín, các xương bị gãy không khớp nhau nên khi vận động bệnh nhân thấy đau

Trong gãy xương, đau cũng có thể xuất hiện khi có hội chứng chèn ép khoang cấp tính Bình thường các khoang này là các khoang ảo có áp lực là 10 mmHg, rất chật hẹp và có các bó mạch, thần kinh lớn đi qua Gãy xương gây nên máu tụ, các cơ sưng nề (do đụng dập, do thiểu dưỡng…) làm tăng áp lực trong khoang gây nên chèn ép vào các mạch máu thần kinh Hay gặp hội chứng chèn ép khoang cẳng chân, sau gãy cao 2 xương cẳng chân (hội chứng bắp chân căng) gây đau, căng bắp chân Nếu để muộn, chèn ép khoang gây nên hoại tử chi

- Liên quan đến các thủ thuật chăm sóc:

Ngoài đau do trực tiếp vị trí gãy gây ra, người bệnh còn bị đau liên quan đến các thủ thuật trong quá trình xử trí ban đầu hay trong quá trình chăm sóc và điều trị sau đó Quá trình băng bó vết thương, các thủ thuật như tiêm, truyền, thay băng…, hay để giảm sưng nề và những nốt phồng nước nên phải để chi người bệnh ở tư thế cao (treo tay, kê chân) cũng gây đau

b Ảnh hưởng của đau

Đau gây ra nhiều ảnh hưởng nặng nề như bệnh nhân hạn chế vận động dẫn đến tăng nguy teo cơ, cứng khớp, có thể gây mất ngủ hay căng thẳng thần kinh Đối với trường hợp bệnh nhân nằm lâu có thể có thêm biến chứng loét do tỳ đè, viêm phổi, làm chậm quá trình điều trị do bệnh nhân nhân không hợp tác, tăng chi phí điều trị (vì phải dùng thêm thuốc, các thủ thuật như chườm nóng, chườm lạnh… để giảm đau)

Footer Page 9 of 126

1.3 Các thủ thuật chăm sóc thực hiện trên người bệnh bị gãy xương

1.3.1 Đo dấu hiệu sinh tồn

Dấu hiệu sinh tồn là những dấu hiệu chỉ rõ sự hoạt động của các cơ quan hô hấp, tuần hoàn và nội tiết, nó phản ánh chức năng sinh lý của cơ thể Dấu hiệu sinh tồn bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, ngoài ra còn có thêm dấu hiệu về đau Những dấu hiệu sinh tồn có thể thay đổi một cách đột ngột hay kéo dài trong một khoảng thời gian Chính vì vậy mà phải theo dõi thường xuyên và phải được ghi chép đầy đủ

Các vị trí có thể đếm mạch như: động mạch thái dương, động mạch cảnh, mỏm tim, động mạch cánh tay, động mạch quay, động mạch bẹn Ta có thể đo nhiệt

độ ở tai, miệng, hậu môn, nách, và đo ở ngoài da Huyết áp có thể đo ở cánh tay, đùi,

cổ chân (đối với cách đo huyết áp động mạch ngoại biên) và đo qua cách đặt catheter trực tiếp vào động mạch (đo huyết áp động mạch trung ương) Trước khi thực hiện thì nhân viên y tế sẽ thông báo trước cho người bệnh về những thủ thuật Đối với những bệnh nhân gãy xương đặc biệt là gãy ở những vị trí dùng để đo dấu hiệu sinh tồn thì sẽ gây đau cho bệnh nhân

1.3.2 Tiêm truyền

Việc chọn đường dùng thuốc tùy thuộc vào tính chất của thuốc, tác dụng mong muốn, tình trạng hiện tại, thể chất của người bệnh như: cân nặng, tuổi, trạng thái tinh thần cũng như tri giác của người bệnh Có rất nhiều phương pháp dùng thuốc như: dùng qua đường uống, qua đường niêm mạc, dùng ngoài da, tiêm Trong trường hợp dùng thuốc bằng cách tiêm hay truyền thì sẽ có tác dụng nhanh hơn và cũng có thể gây đau nhiều hơn Có rất nhiều vị trí tiêm như: tiêm bắp gồm: bắp nông (bắp tay) và bắp sâu (đùi và mông), tiêm dưới da, tiêm trong da, tiêm tĩnh mạch Các bước có thể gây đau trong khi tiêm thuốc là: đâm kim, rút nòng pittông

để kiểm tra xem có máu hay không, rút kim Đặc biệt trong trường hợp tiêm bắp, do tâm lý sợ hãi nên bệnh nhân gồng cơ nên càng bị đau hơn

1.3.3 Thay băng vết thương

Da phủ bên ngoài cơ thể, nó là cơ quan lớn nhất và có chức năng bảo vệ, cảm giác, điều hòa Vết thương là sự tổn thương da, mất đi sự nguyên vẹn của da và các

tổ chức dưới da, kể cả xương và phủ tạng do tai nạn, va chạm, đè ép, đụng giập hay

11

do phẫu thuật gây ra Khi da bị tổn thương làm cho các dây thần kinh trên da bị kích thích, làm tăng số lượng xung động truyền dọc của các dây thần kinh này gây ra đau đặc biệt sự phá hủy lớp biểu bì sẽ tạo sự đau đớn dữ dội, đột ngột

Thay băng nhằm mục đích che chở hạn chế sự tổn thương thêm cho vết thương, ngăn ngừa sự xâm nhập của các vi khuẩn từ môi trường bên ngoài, giữ vết thương sạch và mau lành, thấm hút dịch tiết, đắp thuốc vào vết thương…

Nhưng quá trình thay băng cũng gây không ít những lo ngại cho bệnh nhân đặc biệt là những bệnh nhân có vết thương thấm dịch nhiều Bệnh nhân có thể đau trong quá trình bóc băng, sát khuẩn vết thương (đặc biệt đối với những vết thương hở) hay trong động tác nâng cao chi để băng lại

- Khi đạt được mục đích thì sớm phải rút bỏ dẫn lưu

- Phải lựa chọn vật liệu làm chất dẫn lưu thật thích hợp: đủ mềm để tránh làm tổn thương tổ chức, không gây kích thích tổ chức, đủ bền để không bị phân hủy trong

tổ chức và đủ trơn để dễ dàng rút bỏ

Các loại dẫn lưu chủ yếu được sử dụng trên bệnh nhân gãy xương: dẫn lưu vết mổ và dẫn lưu nước tiểu (sonde tiểu) Đối với trường hợp dẫn lưu vết mổ thì bệnh nhân sẽ được rạch da, đặt ống dẫn lưu, khâu cố định ống dẫn lưu Trong trường hợp dẫn lưu nước tiểu thì bệnh nhân sẽ được thực hiện các bước như: sát khuẩn và đặt ống sonde, cố định ống sonde Tất cả các quá trình chăm sóc dẫn lưu cũng có thể gây đau cho bệnh nhân

1.3.5 Các động tác có sự trợ giúp của điều dưỡng

Các động tác có sự trợ giúp của điều dưỡng bao gồm: phục hồi chức năng, lăn trở, vận chuyển bệnh nhân

Phục hồi chức năng bao gồm nhiều động tác như: nâng chi, co duỗi chi, co cơ… Tất cả những động tác này nhằm mục đích tránh teo cơ, cứng khớp, giúp cho chi thể của người bệnh thực hiện tốt chức năng khi bệnh nhân xuất viện Nhưng các

Footer Page 11 of 126

động tác này cũng có thể gây ra tình trạng đau cho bệnh nhân Bệnh nhân đau do chưa quen trong việc thay đổi tư thế chi hoặc là tập luyện ban đầu vượt quá sức chịu đựng của bệnh nhân

Để phòng chống loét tỳ đè hay để thuận lợi trong việc thay quần áo và ga trải giường thì bệnh nhân sẽ được đặt nằm nghiêng Bệnh nhân cũng có thể được vận chuyển đi chụp chiếu để kiểm tra tình trạng gãy xương hay sau khi tiến hành 1 phẫu thuật nào đó, quá trình vận chuyển từ nhà mổ về khoa, từ giường bệnh sang cáng và ngược lại Do đường vận chuyển xóc, mạnh tay chuyển bệnh nhân lên cáng nên có thể gây đau cho bệnh nhân

13

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình - Bệnh viện Việt Đức

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ 10/4/2011 đến 20/5/2011 2.3 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân bị chấn thương đang nằm điều trị tại khoa Chấn Thương

Chỉnh Hình - Bệnh viện Việt Đức

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân nằm điều trị do gãy xương tại các chi thể

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Kèm theo tổn thương tại xương (ngoài xương chi) hoặc tại cơ quan khác của cơ thể

- Ý thức kém, lú lẫn

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu là 50 bệnh nhân với đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đang nằm điều trị tại khoa, được lấy theo cách lấy mẫu thuận tiện

2.4.3 Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu

- Tuổi bệnh nhân, tâm lý, số các thủ thuật chăm sóc, bệnh nhân trước mổ hay sau mổ, thời gian nằm viện, các bệnh mạn tính đi kèm

- Mức độ đau của người bệnh liên quan đến các thủ thuật: đo mạch, đo huyết

áp, đo nhiệt độ, tiêm thuốc, lấy máu, thử đường máu nhanh, thay băng vết thương, chăm sóc dẫn lưu, đặt, chăm sóc và rút thông tiểu, vận động lăn trở, vận chuyển bệnh nhân khi đi chụp chiếu, đi đến nhà mổ hay từ nhà mổ về khoa

2.4.4 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

Số liệu được thu thập trực tiếp bởi nghiên cứu viên, gồm 02 bước:

- Bước 1: Phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi để đánh giá mức độ đau liên quan đến các thủ thuật của người bệnh

Footer Page 13 of 126

- Bước 2: Thu thập thông tin từ bệnh án: các nội dung liên quan đến nhân khẩu học, chẩn đoán, điều trị…

Công cụ thu thập số liệu là một bộ câu hỏi bao gồm 11 mục tương ứng với

11 thủ thuật chăm sóc Mỗi thủ thuật có những bước cụ thể Mỗi bước này được đánh giá bằng một thang điểm từ 0 đến 10 (0 điểm là không đau và 10 điểm là đau nhất có thể) Nghiên cứu viên đọc từng bước cụ thể trong thủ thuật, bệnh nhân sẽ đánh giá mức độ đau và cho điểm

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ ràng mục đích và nội dung nghiên cứu, đều tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Người bệnh có quyền từ chối hoặc dừng tham gia nghiên cứu bất kỳ khi nào mà không cần giải thích lý do Không có sự phân biệt nào trong hoạt động chăm sóc điều trị đối với các bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu viên không can thiệp hay thực hiện bất kỳ thủ thuật chăm sóc, thăm khám gì khác có thể gây đau cho người bệnh

- Các bộ câu hỏi đều được mã hóa và giữ kín danh tính người trả lời Số liệu chỉ được sử dụng phục vụ cho mục đích của nghiên cứu

2.6 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý trên máy tính bằng phần mềm thống kê y học Thống kê

mô tả (tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, sai số chuẩn…) được sử dụng để phân tích kết quả nghiên cứu

15

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh mạn tính chiếm 16% (8 bệnh nhân)

thấp hơn so với bệnh nhân không mắc bệnh là 84% (42 bệnh nhân)

3.1.4 Phân loại gãy xương

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo kiểu gãy xương

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân gãy xương hở chiếm 54% (27 bệnh nhân) cao

hơn so với gãy xương kín là 46% (23 bệnh nhân)

3.2 Điểm đau của bệnh nhân theo từng thủ thuật

Bảng 3.4 Điểm đau của bệnh nhân theo từng thủ thuật chung

Các thủ thuật

Số bệnh nhân được thực hiện thủ thuật

Cử động chi

3,92 ± 2,22 >0,05

Khi điều dưỡng vận chuyển người bệnh

2,18

Nhận xét: Những thủ thuật gây đau nhất là tiêm bắp tay (điểm đau trung

bình là 5,26), bóc gạc và sát khuẩn trong thay băng (điểm đau trung bình lần lượt là 5,25 và 5,58) Những thủ thuật không gây đau (điểm đau trung bình bằng 0) là đo mạch, đo nhiệt độ, huyết áp Các thủ thuật này có giá trị P lớn hơn 0,05 (không có giá trị thống kê)

3.3 Điểm đau của bệnh nhân trên những thủ thuật có nhiều bước thực hiện

Bảng 3.5 Điểm đau của bệnh nhân trong thủ thuật thay băng

Thủ thuật Số bệnh nhân

Điểm đau trung bình Giá trị P

Footer Page 17 of 126

thực hiện thủ thuật

Nhận xét: Trong thủ thuật thay băng thì bước sát khuẩn là bước gây đau nhất

với điểm đau trung bình là 5,58 ± 1,48.Tuy nhiên nghiên cứu này tiến hành trên số lượng bệnh nhân chưa đủ lớn (50 bệnh nhân) nên không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.6 Điểm đau của bệnh nhân trong thủ thuật chăm sóc dẫn lưu

Thủ thuật

Số bệnh nhân được thực hiện thủ thuật

Nhận xét: Bước rút dẫn lưu là bước mà gây đau nhất trong thủ thuật chăm

sóc dẫn lưu với điểm đau trung bình là 4 ± 2,83 Mặc dù vậy chỉ có 4 trong số 50 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thực hiện thủ thuật, do đó P >0,05

Bảng 3.7 Điểm đau của bệnh nhân trong thủ thuật thông tiểu

Thủ thuật

Số bệnh nhân được thực hiện thủ thuật

19

Nhận xét: Trong thủ thuật thông tiểu thì bước đặt thông tiểu có điểm đau

trung bình cao nhất 4,5 ± 0,71 Tuy nhiên trong thủ thuật này chỉ có 4 bệnh nhân phải thực hiện do đo P >0,05

Bảng 3.8 Điểm đau của bệnh nhân trong các động tác có sự giúp của điều

Thủ thuật

Số bệnh nhân được thực hiện thủ thuật

Tỷ lệ % Điểm đau

trung bình

Giá trị P

Các động tác có sự trợ giúp của điều dưỡng

Cử động chi

3,92 ± 2,22 >0,05

Nhận xét: Trong các động tác có sự trợ giúp của điều dưỡng thì động tác

giúp đỡ bệnh nhân cử động chi thể ( tay, chân) là động tác có điểm đau trung bình cao hơn 3,92 ± 2,22

Footer Page 19 of 126