THA 2016 và 2017 có gì mới. Thái độ của chúng ta sau kết quả nghiên cứu SPRINT, GS huynh van minh

Vấn đề đặt ra của nghiên cứu SPRINT Đánh giá hiệu quả của điều trị HA mạnh hơn khuyến cáo hiện nay Nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng Đích HA tâm thu Điều trị tích cực Đích HATT < 120 m

THA 2016 và 2017 có gì mới?

Thái độ của chúng ta sau kết quả nghiên cứu SPRINT ?

GS TS HUỲNH VĂN MINHChủ tịch Phân hội THA (VSH)/ Hội Tim mạch Việt nam (VHA)Thành viên Hội THA Thế giới (ISH) & Hội THA Châu Á Thái bình dương

( APSH)

HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X

HUẾ - THÁNG 4/2017

• Các nghiên cứu quan sát xác nhận sự phối hợp mạnh mẽ giữa HA và nguy cơ tim mạch nhưng không có bằng chứng về ngưỡng liên quan

Mở đầu

NỘI DUNG & KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

SPRINT

(Systolic Blood Pressure Intervention Trial)

Vấn đề đặt ra của nghiên cứu SPRINT

Đánh giá hiệu quả của điều trị HA mạnh hơn khuyến cáo hiện nay

Nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng Đích HA tâm thu

Điều trị tích cực

Đích HATT < 120 mm Hg

Điều trị tiêu chuẩn Đích HATT < 140 mm Hg

SPRINT design details available at: ClinicalTrials.gov (NCT01206062)

• Ambrosius WT et al Clin Trials 2014;11:532-546.

Tiêu chuẩn nhận bệnh

• ≥ 50 tuổi.

• HA tâm thu: 130 – 180 mm Hg (điều trị hoặc không đt)

• Tuổi ≥ 75 tuổi

Có ít nhất một

trong các nguy cơ này

Tiêu chuẩn loại bệnh chính

• Đột quị

• Protein niệu >1g/ngày

• Quan ngại về sự tuân thủ điều trị.

Địa điểm của 102 Trung tâm nghiên cứu SPRINT

Project Office, NIH

Coordinating Center

Wake Forest School of Medicine

Clinical Center Networks

- Ohio -Southeast -Utah -UAB -VA Central Laboratory

Drug Distribution Center

MRI Reading Center

ECG Reading Center

Chọn ngẫu nhiên (N=9,361)

Sàng lọc (N=14,692)

Điều trị tiêu chuẩn (N=4,683)

Điều trị tích cực (N=4,678)

Sơ đồ nghiên cứu và theo dõi

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Tổng cộng N=9361 Tích cực N=4678 Tiêu chuẩn N=4683

Trung bình (SD) HA cơ bản, mm Hg

Một số đặc điểm cận lâm sàng

Tổng cộng N=9361 Tích cựcN=4678 Tiêu chuẩnN=4683

Các tiểu nhóm được quan tâm đặc biệt

-Tiên lượng tiên phát và giả thuyết

• Tiên lượng tiên phát

*Estimated power of 88.7% to detect a 20% difference

- based on recruitment of 9,250 participants, 4-6 years of follow-up and loss to follow-up of 2%/year

Tiên lượng phối hợp

• Thận

• Tiên lượng thứ phát chính:

suy thận giai đoạn cuối ( ESRD )

( đến <60 mL/min/1.73m2)

Theo dõi đánh giá bệnh nhân

• Tiên lượng BTM

• Tiêu chuẩn chẩn đoán đặc hiệu

• Đánh giá cấu trúc mỗi 3 tháng

• Các biến cố có thể đánh giá ngẫu nhiên bởi nhóm chuyên gia

• Các biến cố nguy hiểm

• Đánh giá cấu trúc để thu thập thông tin

• Nguyên do tử vong do các chuyên gia, không biết điều trị

• Các biến cố về an toàn

• Có thể báo cáo bởi bất kỳ thăm khám nào của SPRINT

• Các quan sát viên biết điều trị

Can thiệp huyết áp

sau đó ( lần thăm bổ sung có thể lập kế hoạch)

bình (3 lần đo cho mỗi lần khám )

liên quan.

Sơ đồ điều trị SPRINT

Điều trị tích cực

Sơ đồ điều trị SPRINT

Điều trị Tiêu chuẩn

Kết quả điều trị HA tâm thu

Standard: 134.6 mm Hg

Intensive: 121.5 mm Hg

Average number of antihypertensive medications

Number of participants

Tiêu chuẩn

Tích cực Year 1

SPRINT: HATT đạt được

Số thuốc trung bình:

Điều trị tích cực: 3

Điều trị tiêu chuẩn : 1.8

The SPRINT Research Group, NEJM, Nov 9 th , 2015

2016

Tiên lượng tiên phát

NNT=61

The SPRINT Research Group, NEJM, Nov 9 th , 2015

2016

Quyết định ngừng can thiệp HA

• Vào 20 tháng Tám 2015, Giám đốc NHLBI chấp nhận khuyến cáo DSMB để

thông báo kết quả SPRINT của những nhà nghiên cứu và tham gia Cùng lúc quyết định ngừng can thiệp HA.

• Thời gian theo dõi trung bình = 3.26 năm

• Dữ liệu từ các tiên lượng thứ phát không do tim mạch (e.g giảm trí nhớ và rối

loạn hành vi) đã được thu thập từ lần khám cuối và quá trình này sẽ được hoàn tất vào năm 2016

Number of Participants

Hazard Ratio = 0.75 (95% CI: 0.64 to 0.89)

to prevent a primary outcome = 61

Tiên lượng tiên phát SPRINT

(319 biến cố)

Tiên lượng tiên phát SPRINT và các thành tố

Tỉ lệ biến cố và chỉ số tình cờ

Tích cực Tiêu chuẩn

Số biến

cố %/năm Tỉ lệ, Số biến cố %/năm Tỉ lệ, HR (95% CI) P

Các biến cố trầm trọng (BCTT) * khi điều trị

Tất cả BCTT được báo cáo

Số người tham gia (%) Tích cực Tiêu chuẩn HR (P Value)

1 Detected on routine or PRN labs; routine labs drawn quarterly for first year, then q 6 months

2 Drop in SBP ≥20 mmHg or DBP ≥10 mmHg 1 minute after standing (measured at 1, 6, and 12 months and yearly thereafter)

Tóm tắt và kết luận SRINT

• SPRINT thăm dò cách điều trị tích cực hơn các khuyến cáo hiện nay.

• Đối tượng người Mỹ THA tuổi ≥50 và nguy cơ bổ sung về tim mạch.

• Có sự khác biệt nhanh và bền bĩ trị HATT giữa hai nhóm điều trị.

• Nghiên cứu ngừng sớm do lợi ích sau thời gian theo dõi tb 3.26 năm.

• Tần suất tiên lượng tiên phát ( các thành phần của biến cố tim mạch)

giảm 25% trong nhóm tích cực so nhóm tiêu chuẩn và giảm tử vong

do nhiều nguyên do khác nhau đến 27%

• Tác dụng điều trị tương tự trong 6 tiểu nhóm được quan tâm.

• Số lượng NNT để dự phòng tiên lượng biến cố tiên phát hoặc tử

vong là 61 và 90, theo thứ tự

Tóm tắt và kết luận SPRINT (tt)

• Ở các đối tượng có bệnh thận mạn khi vào không có sự khác

biệt về tiên lượng thận.

• Ở các đối tượng không có bệnh thận mạn khi vào, tần suất

giảm eGFR ≥ 30% thường gặp ở nhóm tích cực.

• Nhìn chung không có sự khác biệt về biến cố trầm trọng giữa

các nhóm điều trị.

• Biến cố trầm trọng phối hợp ghi nhận như hạ HA, ngất, rối loạn

điện giải và xuất viện về tổn thương thận cấp hoặc suy thận

cấp trội hơn ở nhóm tích cực nhưng không khác biệt ý nghĩa.

• Tóm lại, ích lợi của hạ HA tích cực trội hơn khả năng nguy

hiểm.

CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC SRINT

ACCORD: Trial Design

ACCORD NEJM 2010

ACCORD: 120 vs 140 mmHg in Diabetic Patients

Primary Outcome and Total Stroke

ACCORD study group N Engl J Med 2010;362:1575–1585.

Intensive Standard

Primary Outcome

(Nonfatal MI, nonfatal stroke

or CVD death)

HR = 0.89 95% CI (0.73-1.07) 20

HR = 0.59 95% CI (0.39-0.89) NNT for 5 years = 89

20 15 10 5

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Years post-randomization

ACCORD and Diabetes Recs

1 Event rate in control group 2% vs 4% expected therefore underpowered

for primary endpoint

2 ACCORD-BP (n=4733) part of ACCORD (n=10,251), half also receiving

intensive glycemic intervention (n=2371) and standard (n=2362) An interaction may be present further weakening the power of the study

3 The intensive BP lowering arm reduced stroke by 47% - a prespecified

secondary end point but increased hypotension, bradycardia and

hyperkalemia

4 130/80 our current recommendation was not tested

2014

TL: James PA et al 2014 JNC – JAMA 10 2013 284427

SO SÁNH CÁC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ THA / KHUYẾN CÁO TRÊN THẾ GiỚI

Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World

Powered by

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

Phân độ THA theo ESC/ESH, VSC/VSH*

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

**Tiền Tăng huyết áp: khi HA TT > 120-139 và HATT > 80-89 mmHg

VSH/VNHA 2014

TÁC ĐỘNG ĐẦU TIÊN

The 2016 CHEP Guidelines

Evidence driven recommendations for hypertension

Doreen M Rabi, MD MSc Associate Professor, University of Calgary Chair- CHEP Recommendation Task Force

Khuyến cáo CHEP 2016

Có gì mới?

• Ngưỡng mới và đích mới ở bệnh nhân nguy cơ cao (SPRINT)

• Đánh giá huyết áp lâm sàng bằng máy theo dõi điện tử tự động

• Cập nhật điều trị bệnh nhân bị THA có bệnh mạch vành phối hợp

• Khuyến cáo rmới về chẩn đoán và điều trị HA ở trẻ em

(NOT the focus of this presentation)

2016

Khuyến cáo đích điều trị

Điều trị bao gồm hành vi sức khỏe ± xử dụng thuốc

Nguy cơ cao

Ngưỡng/đích mới ở bệnh nhân nguy cơ cao

sau SPRINT: ai sẽ được áp dụng??

hoặc

• Bệnh thận mạn (bệnh thận không-ĐTĐ, protein niệu <1 g/ngày,

hoặc

hoặc

• Bệnh nhân có một hoặc nhiều hơn chỉ định lâm sàng cần phải

đồng thuận điều trị tăng cường

2016

Giới hạn hoặc Không có bằng chứng:

• Frail or institutionalized elderly

Bằng chứng chưa kết luận:

• Đái tháo đường

2016

Ngưỡng/đích mới ở bệnh nhân nguy cơ cao

sau SPRINT: ai sẽ không được áp dụng??

• “The results of these two analyses are in good agreement and have important implications.

• First,more intensive blood pressure reduction below the current guideline recommendation of a systolic blood pressure below 140 mm Hg seems to offer benefit This challenges us to rethink blood pressure targets.

• Second, the benefit of more intensive blood pressure reduction is also observed in older patients and in patients with high cardiovascular risk Patients with high cardiovascular risk may have a greater absolute benefit of more intensive blood pressure lowering

Thomas Kahan

• Nghiên cứu SRINT đã có tác động đáng kể đến đích HA tâm thu

so với các mức qui định hiện nay.

• Kết quả nghiên cứu trước mắt đã có ảnh hưởng đến một số

khuyến cáo.

• Chắc chắn chúng ta sẽ có những bước điều chỉnh nhất định

trong thời gian đến.

• Có điểm cần lưu ý là nghiên cứu chỉ tập trung HA tâm thu và mới thực hiện trên các trung tâm y tế Hoa kỳ

KẾT LUẬN

Chân thành cám ơn

Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây nguyên lần thứ IX 14-17/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên