Do đó, chúng tôi nhận thấy cần có những nghiên cứu về đáp ứng vi rút học và đột biến kháng thuốc ARV trên bệnh nhi HIV/AIDS được điều trị bằng ARV với mong muốn cung cấp những thông tin
Trang 1ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN TÔN
ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC
TRÊN BỆNH NHI HIV/AIDS
ĐANG ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1 TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Chuyên ngành Vi sinh y học
Mã số: 62720115
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP Hồ Chí Minh - Năm 2017
Trang 2Người hướng dẫn khoa học
PGS TS TRƯƠNG THỊ XUÂN LIÊN
PGS TS CAO MINH NGA
Phản biện 1: GS TS PHÙNG ĐẮC CAM
Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương
Phản biện 2: PGS TS VŨ THỊ TƯỜNG VÂN
Bệnh viện Bạch Mai
Phản biện 3: PGS TS CAO NGỌC NGA
Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
Vào hồi …….giờ… ngày… tháng…năm……
Có thể tìm luận án tại :
-Thư viện Quốc gia Việt Nam
-Thư viện Khoa học Tổng hợp TP HCM
-Thư viện Đại học Y Dược TP HCM
Trang 3GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1 Đặt vấn đề
Điều trị nhiễm HIV/AIDS bằng kháng retro vi rút (ARV) làm giảm lượng vi rút trong máu, cải thiện tình trạng miễn dịch nên làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, giúp kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh, đồng thời làm giảm nguy cơ lây nhiễm cho cộng đồng Tuy nhiên, sự xuất hiện các chủng vi rút mang đột biến kháng thuốc là một trong những nguyên nhân dẫn đến thất bại điều trị Do đó, việc theo dõi, phát hiện các chủng kháng thuốc trên những bệnh nhân đang điều trị là vấn đề cần thiết nhằm nâng cao hiệu quả điều trị
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về HIV kháng thuốc
và các yếu tố liên quan nhưng đối tượng chủ yếu là người lớn Cho đến nay chưa có những dữ liệu chính thức được công bố tại Việt Nam về HIV kháng thuốc ở trẻ em, là đối tượng có những đặc điểm
về thể chất, sinh lý khác với người trưởng thành và có nhiều khả năng đã phơi nhiễm ARV trước đó trong chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (PLTMC)
Do đó, chúng tôi nhận thấy cần có những nghiên cứu về đáp ứng vi rút học và đột biến kháng thuốc ARV trên bệnh nhi HIV/AIDS được điều trị bằng ARV với mong muốn cung cấp những thông tin khoa học cần thiết góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhi nhiễm HIV
Mục tiêu nghiên cứu:
1 Xác định tỷ lệ bệnh nhi mang chủng HIV có đột biến kháng thuốc ARV và mô tả đặc điểm các đột biến này tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV phác đồ bậc 1
Trang 42 Xác định tỷ lệ bệnh nhi có đáp ứng về vi rút học sau 12 tháng điều trị ARV
3 Xác định tỷ lệ mang chủng HIV có đột biến kháng thuốc ARV và mô tả đặc điểm các đột biến này ở những bệnh nhi thất bại điều trị về vi rút tại thời điểm 12 tháng sau điều trị
4 Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc trên bệnh nhi đang điều trị bằng ARV
2 Tính cấp thiết của đề tài:
Trẻ em nhiễm HIV là một trong những đối tượng được ưu tiên điều trị sớm với ARV ở Việt Nam Tuy nhiên, cho đến nay những thông tin khoa học về đáp ứng vi rút học, tình hình đột biến kháng thuốc và những yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự xuất hiện các đột biến kháng thuốc ở trẻ em điều trị bằng ARV tại Việt Nam còn rất ít, thiếu cập nhật Do đó, các kết quả nghiên cứu của luận án cung cấp những dữ liệu liên quan đến những vấn đề nêu trên, góp phần vào việc hoạch định các chương trình can thiệp, phòng chống HIV/AIDS, xây dựng phác đồ điều trị hiệu quả cho đối tượng bệnh nhi HIV/AIDS tại Việt Nam
3 Những đóng góp mới của luận án:
Luận án đã cung cấp các số liệu khoa học về đáp ứng vi rút học sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1 và đột biến kháng thuốc ARV trên bệnh nhi HIV/AIDS tại thời điểm bắt đầu và sau 12 tháng điều trị Đây là những thông tin khoa học cần thiết để đánh giá về hiệu quả điều trị bằng ARV trên bệnh nhi và các yếu tố có liên quan, góp phần định hướng chiến lược Quốc gia về dự phòng HIV kháng thuốc và nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị và dự phòng HIV/AIDS tại Việt nam
4 Bố cục luận án:
Trang 5Luận án gồm 124 trang: phần mở đầu 2 trang, tổng quan tài liệu 38 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 38 trang, bàn luận 24 trang, kết luận 1 trang, kiến nghị 1 trang Có 27 hình, 8 biểu đồ, 3 sơ đồ, 29 bảng và 146 tài liệu tham khảo ( 24 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 122 tài liệu tiếng Anh)
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ HIV
HIV, tác nhân của Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
ở người (AIDS), là các vi rút có màng bọc, hình khối cầu, đường
kính 80 - 110 nm, có 2 sợi RNA chuỗi dương giống nhau, dài 7 - 11kb Cấu trúc di truyền của HIV bao gồm 3 gen cấu trúc chính gồm
gen env (envelope) mã hóa cho gp120 và gp41 là các cấu trúc bề mặt của vi rút; gen gag (group-specific antigen) mã hóa cho các protein cấu trúc và gen pol (polymerase) bao gồm nhiều gen mã hóa cho các enzyme quan trọng của vi rút như enzyme sao chép ngược (reverse transcriptase - RT), protease và integrase và là vị trí tác động của
các thuốc kháng retro vi rút
1.2 CÁC THUỐC KHÁNG RETRO VI RÚT (ARV) VÀ CƠ CHẾ KHÁNG THUỐC
Các loại thuốc ARV đang lưu hành tại Việt Nam được chia
thành 3 nhóm chính dựa vào cơ chế tác động:
Bảng 1.1 Các thuốc ARV và cơ chế tác dụng chính
Nucleoside ức chế men sao chép
ngược (Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitors - NRTIs)
Cạnh tranh với các nucleotide tự nhiên gắn xen vào mạch DNA
đang tổng hợp, ức chế RT kéo dài
chuỗi
Trang 6hoạt động của men
Thuốc ức chế protease (Protease
inhibitor - PIs)
Ức chế protease tham gia trong
quá trình trưởng thành của vi rút
Hiện tượng kháng thuốc
Kháng thuốc của HIV được xác định khi có sự hiện diện của các chủng vi rút mang đột biến kháng thuốc Đây là những đột biến trên các vùng gen mã hóa cho các phân tử là đích tác động của thuốc Dưới áp lực chọn lọc của ARV, các quần thể vi rút mang đột biến kháng thuốc dần dần chiếm ưu thế trong cơ thể người bệnh và dẫn đến việc kháng thuốc
Cơ chế kháng thuốc
a Cơ chế kháng NRTIs: ngăn cản sự sát nhập của phân tử
thuốc hoặc loại phân tử thuốc khỏi mạch DNA đang tổng hợp; quá trình tổng hợp DNA vì thế vẫn được tiếp tục
b Cơ chế kháng NNRTIs: các đột biến tại điểm gắn của
NNRTIs trong vùng túi kỵ nước làm giảm ái lực của thuốc với RT,
dẫn đến mất hoạt tính kháng retrovi rút và thất bại điều trị
c Cơ chế kháng PIs: các đột biến làm trung tâm hoạt động
của protease rộng ra, các thuốc PIs không thể bám vào nên không ngăn cản được hoạt động của protease, việc phân cắt protein vẫn
được thực hiện để tạo vi rút mới
1.3 TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC ARV CỦA HIV
1.3.1 Kháng thuốc trên bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị bằng ARV
Trang 7Tình hình chung trên thế giới và khu vực Đông Nam Á
Theo các nghiên cứu khảo sát tỷ lệ kháng thuốc ARV, có từ 0% đến 8% và trung bình là 5,0% Tỷ lệ có đột biến trên quần thể này có xu hướng tăng theo thời gian nhất đối với các thuốc NRTIs và NNRTIs; tỷ lệ kháng với PIs vẫn ở duy trì mức rất thấp (0% - 0,5%)
Tại Việt Nam
Các nghiên cứu HIV kháng thuốc trên người lớn nhiễm HIV chưa điều trị bằng ARVghi nhận có 2,9% - 7,6% trường hợp
có đột biến HIV kháng thuốc Các đột biến M41L, A62V, T215S/D/E, M184V thường ghi nhận gây kháng thuốc nhóm NRTIs, với nhóm NNRTIs các đột biến thường gặp là: K103N, E138A, V179D, V108I; đột biến kháng nhóm PIs là các đột biến: L33F, M46I/L, L90M,…
1.3.2 Kháng thuốc trên bệnh nhân đang điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2012, sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1, tỷ lệ bệnh nhân mang vi rút có đột biến kháng thuốc dao động từ 4,3 – 8,9% Kết quả nghiên cứu trên bệnh nhi ở Mozambique năm 2007 – 2008 cho thấy, tỷ lệ có
vi rút mang đột biến kháng thuốc là 10,3% sau 12 tháng Tại Việt Nam, kết quả bệnh nhân người lớn có vi rút mang đột biến kháng thuốc dao động từ 2,9 – 7,4% sau 12 tháng điều trị Đột biến ghi nhận được chủ yếu cũng là kháng với các thuốc thuộc nhóm NRTIs
và NNRTIs; đột biến kháng PIs vẫn chưa ghi nhận hoặc tỷ lệ rất thấp
Trên bệnh nhân điều trị ARV, các đột biến thường gặp đối với nhóm thuốc NRTIs (≥ 10%) là M184V, T215Y/F, K70R, D67N, L210W, và K219Q Đối với nhóm thuốc NNRTIs, các đột biến
Trang 8thường gặp (≥ 10%) là K103N, Y181C, G190A đều là những đột biến gây kháng cao (≥ 60 điểm) và kháng chéo cả nhóm NNRTIs.
1.3.3 Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc
Các yếu tố liên quan đến thất bại điều trị và làm xuất hiện chủng HIV mang đột biến kháng thuốc được phân thành 4 nhóm: (1) yếu tố liên quan đến HIV; (2) yếu tố về phác đồ điều trị bằng ARV
và tương tác thuốc; (3) yếu tố bệnh nhân; và (4) các yếu tố liên quan
đến chương trình chăm sóc - điều trị HIV/AIDS
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: bệnh nhi (≤15 tuổi) nhiễm
HIV/AIDS bắt đầu điều trị bằng thuốc ARV theo phác đồ bậc 1, chưa điều trị ARV trước đó, không tham gia các nghiên cứu can thiệp khác
2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU: từ tháng
11/2011 đến tháng 9/2014 tại Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh
và 2 phòng khám ngoại trú thuộc bệnh viện Nhi đồng 1 và bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang trên
cùng quần thể bệnh nhi lúc bắt đầu điều trị và sau 12 tháng điều trị
bằng ARV theo phác đồ bậc 1
- Cỡ mẫu: được thu thập theo phương pháp “chọn mẫu toàn bộ” đối
với các bệnh nhi đủ tiêu chuẩn thu dung vào nghiên cứu
2.4 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
- Khám, chọn bệnh
- Tham vấn tham gia nghiên cứu, lấy phiếu xác nhận đồng ý
Trang 9- Lấy mẫu máu thời điểm bắt đầu điều trị ARV phác đồ bậc 1:
- Theo dõi trong 12 ± 1 tháng theo quy định của Bộ Y tế
- Ghi nhận việc tuân thủ điều trị
- Lấy mẫu máu thời điểm 12 ± 1 tháng sau khi điều trị ARV phác
đồ bậc 1 hoặc ngay trước khi chuyển đổi sang phác đồ bậc 2
- Mẫu máu tại 2 thời điểm trên được xét nghiệm tại phòng xét nghiệm HIV/AIDS – Viện Pasteur Tp Hồ Chí Minh:
+ Định lượng HIV - RNA bằng kỹ thuật Real-time PCR
+ Giải trình tự vùng gen pol (dài 1800bps) với những mẫu có
Mô hình hồi quy logistic đơn biến và đa biến được sử dụng
để tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tình trạng xuất hiện HIV mang đột biến kháng thuốc trên bệnh nhi tại thời điểm bắt đầu điều trị và
12 tháng sau điều trị phác đồ bậc 1, tính toán tỉ số chênh (OR) và
khoảng tin cậy 95% Mối tương quan có nghĩa thống kê khi p<0,05
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 11/2011 đến tháng 9/2014, chúng tôi đã thu dung được 136 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu; sau 12 tháng điều trị bằng ARV phác đồ bậc 1, còn lại 121 bệnh nhi đã được lấy mẫu lần 2 để phân tích
3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
Trang 103.1.1 Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu
Trong số 136 bệnh nhi được đưa vào nghiên cứu có 50,7% là nam, tuổi trung vị là 47,5 tháng (IQR: 17,3 – 91,3), nhóm trẻ từ 18 tháng tuổi trở lên chiếm 73,6%; cư trú tại Thành phố Hồ Chí Minh 48,6%; có 129/136 (94,9%) trẻ được các bác sĩ lâm sàng ghi nhận bị lây nhiễm HIV do lây truyền từ mẹ sang con; chỉ có 8,8% (12/136) trẻ có tiếp cận ARV trong chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bao gồm 5 trẻ được dùng ARV và mẹ cũng được dùng ARV; 6 trẻ được dùng ARV nhưng mẹ không được dùng; và có 1 trẻ không được dùng nhưng lại có mẹ được dùng ARV Không có trẻ nào thuộc nhóm nghiên cứu được ghi nhận có dùng ARV khác ngoài chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
3.1.2 Giai đoạn lâm sàng, số lượng L T CD4 tại thời điểm bắt đầu điều trị bằng ARV
Số trẻ có giai đoạn lâm sàng muộn III – IV là 34,6% (47/136) Có 33,8% (46/136) trẻ được ghi nhận có nhiễm trùng cơ hội tại thời điểm bắt đầu điều trị bằng ARV, trong đó có đến 52,2% (24/46) trường hợp mắc lao và phải điều trị lao tại thời điểm bắt đầu điều trị
Có 53,8% trẻ có tình trạng suy giảm miễn dịch nặng với số lượng tế bào lympho T CD4 dưới 15% lúc bắt đầu điều trị ARV
3.1.3 Tải lượng vi rút tại thời điểm bắt đầu điều trị:
Tải lượng vi rút trung bình của nhóm bệnh nhi tham gia nghiên cứu là 5,71 log bản sao/ml (3,3 – 8,5).Tất cả đều có tải lượng HIV-1 ≥ 3 log bản sao/ml; trong đó có đến 81,6% trẻ có nồng độ vi rút ≥ 5 log bản sao/ml
3.1.4 Phác đồ ARV sử dụng bắt đầu điều trị
Trang 11Phác đồ được dùng nhiều nhất (88,2%) là phác đồ gồm 2NRTIs + 1NNRTI; trong đó phác đồ gồm AZT/3TC/NVP và AZT/3TC/EFV là 2 phác đồ chuẩn theo quy định của Bộ Ytế
3.2 ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC LÚC BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ 3.2.1 Tỷ lệ đột biến kháng thuốc và các đột biến ghi nhận
Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhi mang đột biến kháng ARV tại thời điểm
NRTIs
Kháng NNRTIs Kháng PIs
Trang 12nhóm NRTIs
• Đột biến N384I gây kháng thấp với NPV thuộc nhóm NNRTIs, và có khả năng gây kháng EFV thuộc nhóm NNRTIs và AZT, d4T thuộc nhóm NRTIs
• Đột biến T74S gây kháng thấp với NFV thuộc nhóm PIs; đột biến M46L gây kháng thấp (15 điểm) với NFV, đồng thời có khả năng gây kháng thấp ATV, FTV và LPV thuộc nhóm PIs; trong đó, LPV là thuốc chủ yếu được sử dụng trong phác đồ bậc 2 tại Việt Nam
Trong số bệnh nhi có đột biến kháng thuốc chỉ có 1 trường hợp (DR-PED2-030) cả mẹ và con có dùng ARV chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con và đột biến ghi nhận được trong trường hợp này là N348I
3.3 ĐÁP ỨNG VI RÚT HỌC SAU MỘT NĂM ĐIỀU TRỊ 3.3.1 Tình trạng bệnh nhi sau một năm điều trị bằng ARV Bảng 3.11 Tình trạng bệnh nhi sau một năm điều trị ARV tính trên
136 bệnh nhi thu dung vào nghiên cứu
Trang 13trị bằng ARV, chỉ còn 7,4% bệnh nhi có số lượng lympho T CD4 dưới 15%; trong khi lúc bắt đầu điều trị có đến 53,8% bệnh nhi có số lượng lympho T CD4 dưới 15%
Có 14 trường hợp ghi nhận có kém tuân thủ điều trị
3.3.2 Tỷ lệ dự phòng HIV kháng thuốc thành công:
Kết quả xét nghiệm đo tải lượng vi rút trên 121 bệnh nhi còn theo dõi được sau 12 tháng có chuyển biến rất tốt so với thời điểm bắt đầu điều trị, có đến 106 (87,6%) trẻ đạt được ức chế vi rút với tải lượng HIV dưới 3 log bản sao/ml (<3 log bản sao/ml) và chỉ có 15 (12,4%) trường hợp có tải lượng ≥ 3 log bản sao/ml
Biểu đồ 3.6 So sánh tải lượng HIV lúc bắt đầu điều trị và sau 12
tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1
Tỷ lệ dự phòng HIV kháng thuốc thành công sau 12 tháng điều trị bằng ARV (là tỷ lệ bệnh nhân có tải lượng HIV dưới 3 log bản sao/ml sau 12 tháng điều trị bằng ARV trên tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu trừ đi số tử vong và chuyển đi) là 82,2% (106/129)
Tất cả 7 trường hợp có đột biến kháng thuốc lúc bắt đầu điều trị đều có kết quả xét nghiệm tải lượng HIV dưới 3 log bản sao/ml sau 12 tháng điều trị bằng ARV
