Đột biến kháng thuốc trên bệnh nhi HIVAIDS đang điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại thành phố hồ chí minh

KẾT LUẬN 123 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN LUẬN ÁN 125 Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhi tại thời điểm bắt đầu 139 Phụ lục 2: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhi tại thờ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN TÔN

ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC TRÊN BỆNH NHI HIV/AIDS ĐANG ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1 TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017

TRẦN TÔN

ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC TRÊN BỆNH NHI HIV/AIDS ĐANG ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS Trương Thị Xuân Liên

2 PGS TS Cao Minh Nga

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

Trần Tôn

1.2 Các thuốc kháng retro vi rút và cơ chế kháng thuốc 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

3.2 Đột biến kháng thuốc ARV lúc bắt đầu điều trị 68 3.3 Đáp ứng virút học sau một năm điều trị 76 3.4 Đột biến kháng thuốc sau một năm điều trị ARV phác đồ bậc 1 82 3.5 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc

KẾT LUẬN 123

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN LUẬN ÁN 125

Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhi tại thời điểm bắt đầu 139 Phụ lục 2: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhi tại thời điểm kết thúc 141 Phụ lục 3: Phiếu thu thập và vận chuyển mẫu 145 Phụ lục 4: Phiếu cung cấp thông tin và chấp nhận tham gia nghiên cứu 146 Phụ lục 5: Quy trình xét nghiệm định lượng HIV-1 RNA 149 Phụ lục 6: Quy trình xét nghiệm định týp gen kháng thuốc ARV 159 Phụ lục 7: Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV và phác đồ điều trị ARV theo

Phụ lục 8: Giai đoạn lâm sàng của hệ thống phân loại US-CDC 171 Phụ lục 9: Phân giai đoạn lâm sàng theo WHO và danh sách các đột biến

Phụ lục 10: Cây phân loài các chủng vi rút từ mẫu bệnh nhi tham gia

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome (Hội chứng suy

giảm miễn dịch mắc phải) ART Antiretroviral Therapy (Điều trị bằng kháng retro vi rút) ARV Antiretrovirus (Kháng retro vi rút)

DNA Deoxyribonucleic acid

gp Glycoprotein

HIV Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy giảm miễn

dịch ở người) KTC 95% Khoảng tin cậy 95%

LTRs Long Terminal Repeat Sequences

NIH National Institute of Health (Viện Sức khỏe Quốc gia – Hoa

Kỳ) NNRTI Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (Thuốc ức

chế men sao chép ngược non- nucleoside) NRL National Reference Laboratory (Phòng Xét nghiệm chuẩn

thức Quốc gia – Úc) NRTI Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (Thuốc

nucleoside ức chế men sao chép ngược) OPC - PKNT Out Patient Clinic (Phòng khám ngoại trú)

PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase)

PI Protease Inhibitor (Thuốc ức chế protease)

PLTMC Phòng lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con

RNA Ribonucleic acid

RT Reverse Transcriptase (Men sao chép ngược)

RT-PCR Reverse Transcriptase - Polymerase Chain Reaction (Phản

ứng sao chép ngược chuỗi polymerase) TAM Thymidine Analogue Mutation (đột biến đồng phân

Thymidine) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế Giới)

CHỮ VIẾT TẮT MỘT SỐ THUỐC KHÁNG RETRO VI RÚT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.2 Tóm tắt các phác đồ bậc 1 theo hướng dẫn Bộ Y tế 29 Bảng 1.3 Tỷ lệ có đột biến kháng thuốc khi bắt đầu điều trị bằng ARV trong

Bảng 1.4 Tỷ lệ đáp ứng vi rút học và kháng thuốc sau 12 tháng điều trị ARV

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhi tham gia nghiên cứu 62

Bảng 3.3 Phác đồ ARV được dùng cho trẻ trong chương trình phòng lây truyền

Bảng 3.4 Nhiễm trùng cơ hội tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV 65 Bảng 3.5 Số lượng lympho T CD4 tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV 66

Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhi có HIV mang đột biến kháng thuốc ARV tại thời

Bảng 3.8 Các đột biến kháng thuốc ghi nhận trên bệnh nhi tại thời điểm bắt đầu

Bảng 3.9.a – e Điểm đột biến và mức độ kháng thuốc trên 7 bệnh nhi 70 Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhi có HIV mang đột biến có khả năng kháng thấp tại thời

Bảng 3.11 Tình trạng bệnh nhi sau 1 năm điều trị ARV tính trên 136 bệnh nhi thu

Bảng 3.13 Tình trạng tuân thủ điều trị 79

Bảng 3.14 Đặc điểm các trường hợp có đột biến lúc bắt đầu điều trị nhưng vẫn

Bảng 3.15 Tỷ lệ có đột biến kháng thuốc sau 12 tháng điều trị ARV 83 Bảng 3.16 Đặc điểm lâm sàng, miễn dịch các trường hợp có đột biến kháng

Bảng 3.17 Các đột biến kháng thuốc ghi nhận được trên bệnh nhi có thất bại vi rút

Bảng 3.18 Tỷ lệ bệnh nhi có HIV mang đột biến có khả năng gây kháng thấp

Bảng 3.19 Kết quả phân tích hồi quy đơn biến một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị 93 Bảng 3.20 Kết quả phân tích hồi quy đơn biến một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc sau 1 năm điều trị ARV phác đồ bậc 1 95 Bảng 3.21 Kết quả phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc sau 1 năm điều trị ARV phác đồ bậc 1 97

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Phân bố các đột biến kháng thuốc ARV trên quần thể nhiễm HIV

Biểu đồ 3.1 Tình hình tham gia chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

Hình 1.4 Tế bào Lympho nhiễm HIV cho thấy có nhiều vi rút trên bề mặt tế bào, vi

Hình 1.7 Các vị trí tác động của thuốc kháng retro vi rút 17

Hình 1.11 Cơ chế tác động và cơ chế kháng thuốc nhóm PIs 22 Hình 2.1 Đoạn gen được khuếch đại và các mối sử dụng cho xét nghiệm định týp

Hình 2.2 Một kết quả phân tích từ ngân hàng dữ liệu HIV kháng thuốc Đại học

Hình 3.2 Các đột biến T215A gây kháng AZT và d4T thuộc nhóm NRTIs 71

Hình 3.3 Các đột biến K20I, T74S gây kháng NFV thuộc nhóm PIs 72

Hình 3.5 Các đột biến V75LV, T69N có khả năng gây kháng thấp đối với nhóm

Hình 3.6 Đột biến M184V,Y215F đối với nhóm NRTIs và đột biến K101E,

G190A đối với nhóm NNRTIs ghi nhận sau 12 tháng điều trị 87 Hình 3.7 Phức hợp đột biến Q151M, F77L, F116Y ghi nhận tại thời điểm sau 12

Hình 3.8 Đột biến T215N gây kháng thấp các thuốc AZT, d4T 88

Hình 3.9 Đột biến T215S gây kháng thấp các thuốc AZT, d4T 89 Hình 3.10 Đột biến K103N đối với nhóm NNRTIs ghi nhận sau 12 tháng điều trị

Hình 3.11 Đột biến M184V gây kháng các thuốc nhóm NRTIs 91 Hình 3.12 Phức hợp 3 TAMs (D67N, K70R, K219Q) ghi nhận sau 12 tháng 91

Hình 3.13 Đột biến Y181V đối với nhóm NNRTIs ghi nhận sau 12 tháng điều trị

Hình 3.14 Đột biến L74V và V75T sau 12 tháng điều trị ARV 92

Sơ đồ:

MỞ ĐẦU

Cho đến nay nhiễm HIV/AIDS vẫn là căn bệnh còn đặt ra nhiều vấn đề cần được quan tâm, đặc biệt là vấn đề điều trị đặc hiệu bằng ARV Các thuốc đang được dùng chỉ có tác dụng ức chế khả năng nhân lên nhưng không loại

bỏ hoàn toàn vi rút ra khỏi cơ thể Điều trị bằng ARV làm giảm lượng vi rút trong máu, cải thiện tình trạng miễn dịch nên làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, giúp kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh, đồng thời làm giảm nguy cơ lây nhiễm cho cộng đồng

Tính đến cuối năm 2015, đã có 106 423 người (trong đó có khoảng 5% trẻ em) được tiếp cận chương trình điều trị ARV tại 349 cơ sở điều trị ARV ở tất cả các tỉnh, thành phố trong cả nước với độ bao phủ ước tính gần 42% số người cần được điều trị [8]

Tuy nhiên, sự xuất hiện các chủng vi rút mang đột biến kháng thuốc là một trong những nguyên nhân dẫn đến thất bại điều trị, không những hạn chế hiệu quả điều trị mà còn làm lan truyền các chủng HIV kháng thuốc Xuất hiện các chủng vi rút đột biến kháng thuốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như loại thuốc sử dụng, phác đồ điều trị, tuân thủ của bệnh nhân, liều lượng thuốc,

và các yếu tố của vi rút như số lượng đột biến cần để làm cho chúng trở nên kháng với các loại ARV, các týp di truyền của vi rút [53], [140]

Theo dõi, phát hiện các chủng kháng thuốc trên những bệnh nhân đang điều trị là vấn đề cần thiết nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, góp phần xây dựng chiến lược quốc gia dự phòng HIV kháng thuốc

Những hạn chế trong việc triển khai các xét nghiệm như đo tải lượng vi rút và theo dõi sự xuất hiện sớm các chủng HIV kháng thuốc để thay đổi phác

đồ điều trị đúng lúc đã làm hạn chế hiệu quả của chương trình điều trị ARV

và có thể làm lan truyền các chủng HIV kháng thuốc trong cộng đồng

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về HIV kháng thuốc và các yếu

tố liên quan đến việc xuất hiện đột biến kháng thuốc, nhưng đối tượng của các nghiên cứu chủ yếu vẫn là người lớn, chưa có nhiều dữ liệu chính thức được công bố tại Việt Nam trên đối tượng trẻ em, là đối tượng có những đặc điểm

về thể chất, sinh lý khác với người trưởng thành và có nhiều khả năng đã phơi nhiễm ARV trước đó trong chương trình Dự phòng lây truyền nhiễm HIV từ

mẹ sang con (PLTMC).

Câu hỏi đặt ra là trên đối tượng trẻ em thì tình hình mang đột biến kháng thuốc trước khi điều trị là như thế nào? Phác đồ điều trị theo quy định của Bộ Y tế đáp ứng ra sao và có đột biến kháng thuốc xảy như ở người lớn hay không?

Do đó, chúng tôi nhận thấy cần có những nghiên cứu về đáp ứng vi rút học và đột biến kháng thuốc ARV trên bệnh nhi HIV/AIDS được điều trị bằng ARV với mong muốn cung cấp những thông tin khoa học cần thiết góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhi nhiễm HIV

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định tỷ lệ bệnh nhi mang chủng HIV có đột biến kháng thuốc ARV

và mô tả đặc điểm các đột biến này tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV phác

4 Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện đột biến kháng thuốc trên bệnh nhi đang điều trị bằng ARV

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ HIV (HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS)

HIV là tác nhân của Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người

(AIDS) Bệnh được mô tả từ năm 1981 và tác nhân gây bệnh, HIV-1 được

phân lập vào cuối năm 1983 [1]

HIV được xếp vào phân nhóm Lenti vi rút thuộc họ Retro vi rút

Họ Retro vi rút gồm những vius RNA, có đặc tính chung là có enzyme sao chép ngược (reverse transcriptase - RT) cho phép sao chép ngược tạo ra DNA từ RNA trong chu trình nhân lên của vi rút

Lenti vi rút gồm các vi rút gây các bệnh tiến triển chậm, trong đó có HIV là vi rút gây bệnh cho người

Có 2 týp HIV: HIV-1 và HIV-2 Cả hai týp đều lây truyền qua đường tình dục, đường máu và từ mẹ sang con, và đều gây AIDS Tuy nhiên, HIV-2 tương đối khó lây truyền hơn và diễn tiến sang bệnh chậm hơn

HIV-1 là týp lưu hành phổ biến trên toàn thế giới, trong khi HIV-2 tập trung chủ yếu ở Tây Phi, hiếm gặp ở nơi khác

Về di truyền: bộ gen của HIV-1 và HIV-2 có cấu trúc di truyền khác nhau hơn 50%, HIV-2 gần với SIV hơn Trọng lượng phân tử của các thành phần cấu trúc cũng có khác biệt

HIV-1 chia thành 4 phân nhóm: M, O và 2 phân nhóm mới là N và P; các nhóm có đặc điểm di truyền khác nhau 20%, các thứ týp có đặc điểm di truyền khác nhau khoảng 5%:

Nhóm M: có thứ týp (subtype) từ A đến K: chiếm hơn 90% trường hợp nhiễm HIV-1

Nhóm O: gặp khu trú ở Tây - Trung Phi

Nhóm N: rất hiếm gặp, mới được biết đến từ 1998

Nhóm P: mới phát hiện từ 2009 ở Cameroon, chủng vi rút gần với SIV

ở loài khỉ gorilla

Trong trường hợp người bệnh nhiễm hai vi rút khác thứ týp, sẽ có sự tái

tổ hợp chất liệu di truyền trong tế bào nhiễm và tạo ra một “vi rút mới” dưới dạng “tái tổ hợp” (circulating recombinant forms) - CRFs Ví dụ như CRF01_AE là vi rút tái tổ hợp từ hai thứ týp A và E

Hình 1.1 Phân bố thứ týp (subtype) của HIV-1 trên thế giới

“Nguồn: André F Santos, 2010” [119]

Thứ týp HIV-1 và các CRFs phân bố theo địa lý Thứ týp A and CRF A/G phổ biến ở Tây và Trung Phi, thứ týp A là tác nhân chủ yếu ở Nga Trong lịch sử, thứ týp B đã từng rất phổ biến ở Châu Âu, Mỹ, Nhật Bản và Úc và là thứ týp lưu hành được tìm thấy trên nhóm người đồng tính nam ở Châu Âu Hiện nay, có khoảng 25% trường hợp nhiễm mới ở Châu Âu là do thứ týp khác thứ týp B

Thứ týp C chiếm ưu thế ở Nam và Tây Phi, Ấn Độ và Nepal Thứ týp D giới hạn chủ yếu ở Đông và Trung Phi Vi rút tái tổ hợp hai thứ týp A và E (CRF01_AE) phổ biến ở Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam Các týp và thứ týp vi rút có thể ảnh hưởng đến độ nhạy của các xét nghiệm chẩn đoán, định lượng cũng như tính sinh bệnh học, đáp ứng điều trị và nghiên cứu sản xuất vaccine [4], [23], [54]

1.1.1 Đặc tính vi rút

HIV là các vi rút có màng bọc, hình khối cầu, đường kính 80 - 110 nm,

có 2 sợi RNA chuỗi dương giống nhau, dài 7 - 11 kb Hạt virion chứa một nucleocapsid xoắn ốc bên trong một capsid dạng icosahedral Vi rút hoàn chỉnh có cấu trúc gồm 3 lớp:

a Bao ngoài (envelop)

Màng lipid kép với các gai nhú ra bên ngoài là các phân tử glycoprotein

có trọng lượng 160 kilodalton (gp160) gồm hai thành phần:

- Glycoprotein màng ngoài trọng lượng phân tử 120 kilodalton (gp120)

có vai trò giúp nhận biết thụ thể CD4 trên bề mặt tế bào lympho T CD4 và một số tế bào khác, nhờ đó vi rút bám được vào tế bào đích

- Xuyên qua màng lipid là các phân tử glycoprotein có trọng lượng 41 kilodalton (gp41) tham gia vào quá trình hòa màng của vi rút với màng tế bào nhiễm

- Các phân tử glycoprotein màng giúp cho vi rút bám và xâm nhập vào

tế bào đích

b Vỏ trong (capsid): gồm 2 lớp protein

- Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi phân tử protein có trọng lượng phân

tử là 17 kilodalton (p17)

- Lớp trong hình trụ, cấu tạo bởi phân tử protein có trọng lượng phân tử

“Nguồn: Mark W Braun, 2015” [38]

d Cấu trúc di truyền của HIV: bao gồm 3 gen cấu trúc chính:

+ Gen env (envelope) mã hóa cho gp120 và gp41 là các protein bề mặt của

vi rút, có vai trò quan trọng trong quá trình vi rút gắn và xâm nhập vào tế bào đích

+ Gen gag (group-specific antigen) mã hóa cho các protein cấu trúc như

protein lõi vi rút, capsid, matrix, nucleocapside

+ Gen pol (polymerase) bao gồm nhiều gen (rt, prot, …) mã hóa cho các

enzyme quan trọng của vi rút như phức hợp enzyme sao chép ngược (reverse transcriptase + RNase H), protease và integrase

Ngoài ra bộ gen của HIV còn có các gen (Tat, Rev, Nef, Vpu, Vif, Vpr)

liên quan đến quá trình điều hòa sự nhân lên và độc lực của vi rút

Hình 1.3 Bộ gen HIV và cấu trúc virion

“Nguồn: Brooks GF., 2010” [73]

Bộ gen vi rút được đóng khung ở hai đầu bởi hai đoạn không mã hóa có trình tự lặp lại LTRs (Long Terminal Repeat Sequences) Hai vùng này mang

các vị trí gắn kết với các protein của tế bào chủ nhằm hoạt hóa quá trình dịch

mã và cũng được kiểm soát bởi các tín hiệu của vi rút

Tat và rev là các protein điều hòa được tích lũy trong nhân và gắn vào

các vùng định sẵn của RNA vi rút, tương ứng là TAR response elements hay phân tử đáp ứng hoạt hóa) trên LTR và RRE (rev

(transactivation-response elements hay phân tử đáp ứng rev) trên gen env Protein tat là một

chất kích hoạt quá trình nhân bản rất mạnh của vùng khởi động trên LTR (LTR promoter region) và rất cần cho quá trình nhân bản của vi rút trong mọi

hệ thống nuôi cấy in vitro

Rev cũng là yếu tố quan trọng của nhân giúp chuyển sự biểu hiện sớm

các gen mã hóa protein điều hòa sang các gen mã hóa các protein cấu trúc được tổng hợp muộn hơn

lớp I trên bề mặt của tế bào nhiễm HIV-1, và đây có lẽ là một cơ chế giúp vi rút trốn tránh sự tấn công của LT CD8 gây độc tế bào và tránh được sự nhận diện của các LT CD4 Nef có thể can thiệp vào quá trình hoạt hóa tế bào LT

bằng cách gắn vào các protein tham gia các con đường truyền tín hiệu nội

bào HIV-1 không có nef đã được tìm thấy ở một nhóm các bệnh nhân người

Úc không tiến triển bệnh trong thời gian dài (long-term non-progressors) Tuy nhiên, một số báo cáo gần đây cho thấy một vài bệnh nhân trong số đó đã bắt đầu có các dấu hiệu bệnh tiến triển cùng với giảm số lượng tế bào LT CD4 Vì

thế, cho dù mất gen nef có thể làm chậm sự nhân lên của vi rút, nhưng không

phải lúc nào cũng ngăn được sự xuất hiện của AIDS

Vpr có lẽ cần thiết cho quá trình nhân lên của vi rút ở các tế bào không

phân chia ví dụ đại thực bào.Ngoài các yếu tố kích thích khác của tế bào và vi

rút, vpr cũng có thể kích thích HIV-LTR Gần đây, người ta thấy vpr có vai

trò quan trọng trong vận chuyển phức hợp tiền tích hợp của vi rút vào nhân và

có thể làm ngừng chu kỳ tế bào ở G2

Vpu có vai trò quan trọng trong quá trình nảy chồi của vi rút bởi các đột

biến của vpu khiến các hạt vi rút nằm mãi trên màng tế bào vật chủ Vpu còn

liên quan tới sự thoái giáng của phức hợp CD4 - gp160 trong lưới nội nguyên sinh và do đó cho phép gp160 được quay vòng để tạo các hạt vi rút mới

Một số nghiên cứu gần đây đã nhấn mạnh vai trò của vif trong quá trình nhân lên của vi rút Các HIV-1 không có vif không thể nhân bản trong tế bào

lympho T CD4, một số dòng tế bào T (“tế bào không chấp nhận”) hay trong

đại thực bào Các chủng vi rút không có vif có thể xâm nhập tế bào đích và

khởi động quá trình sao chép ngược nhưng sự tổng hợp DNA tiền vi rút diễn

ra không hoàn chỉnh [23], [44], [54], [126]

1.1.2 Sự nhân lên của vi rút

a Vi rút gắn và xâm nhập vào tế bào đích:

Phân tử gp120 của vi rút gắn lên thụ thể CD4 (có trên bề mặt tế bào lympho T CD4 và một số tế bào khác) và các đồng thụ thể (CCR5 hoặc CXCR4) của tế bào đích, nhờ đó dẫn đến sự thay đổi cấu hình không gian và làm bộc lộ vị trí tác động của phân tử gp41 tham gia trong quá trình hòa màng giữa vi rút và tế bào đích Nucleocapside của vi rút sẽ được phóng thích vào trong tế bào chất

Hình 1.4 Tế bào lympho nhiễm HIV cho thấy có nhiều vi rút trên bề mặt tế

bào, vi rút mới hình thành nẩy chồi từ màng tế bào

“Nguồn Brooks GF., 2010” [73]

Hình 1.5 Sự nhận diện tế bào ký chủ của HIV

“Nguồn: Jacquelyn G Black, 2012” [36]

Quá trình cởi bỏ vỏ capside xảy ra đồng thời hoặc ngay sau khi xâm nhập Quá trình này cần có độ pH axit trong môi trường nội bào

b Quá trình sao chép RNA thành DNA tiền vi rút

Sau khi có sự cởi bỏ vỏ capside, nhờ có men RT, RNA của vi rút được sao chép thành DNA bổ sung sợi đơn và sau đó thành sợi đôi

DNA sợi đôi của vi rút có thể đi qua màng nhân nhờ men integrase, xen vào trong bộ gen của tế bào đích và được gọi là DNA tiền vi rút Ở giai đoạn này vi rút có thể tồn tại lâu dài trong tế bào đích trong trạng thái “ngủ” và tránh được sự tác động của hệ thống miễn dịch và của các loại thuốc kháng vi rút

c Quá trình sao chép và tổng hợp virion mới:

Khi tế bào đích được hoạt hóa, DNA tiền vi rút cũng bắt đầu quá trình sao chép và nhân lên DNA tiền vi rút, nhờ các enzyme của tế bào, sao chép thành các phân tử RNA là chất liệu di truyền của vi rút sẽ di chuyển ra tế bào chất tổng hợp protein sớm là những thành phần enzyme cần thiết cho các giai đoạn nhân lên tiếp theo của vi rút Các tiền protein được tổng hợp Nhờ những enzyme của vi rút và tế bào, các tiền protein này sẽ được phân cắt thành protein cấu trúc và chức năng

d Quá trình đóng gói và giải phóng vi rút ra khỏi tế bào:

Bộ gen vi rút mới được tổng hợp và polypeptide capsid lắp ráp với nhau để tạo thành vi rút thế hệ sau

Vi rút trưởng thành qua quá trình nẩy chồi Các glycoprotein màng bao

vi rút được chèn vào màng tế bào; nucleocapsid vi rút sau đó nẩy chồi qua màng tại các vị trí bị thay đổi này và tạo được một màng bao ngoài Quá trình này giải phóng những hạt virion mới [1], [59], [97]

1.1.3 Diễn tiến của nhiễm HIV

Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HIV có thể kéo dài nhiều năm Các giai đoạn bao gồm sơ nhiễm, vi rút tiềm ẩn trong các cơ quan lympho, lâm sàng không triệu chứng, vi rút nhân lên nhanh, biểu hiện lâm sàng và tử vong Quá trình từ sơ nhiễm đến khi có triệu chứng lâm sàng trung bình là 10 năm Nếu không điều trị thì bệnh nhân thường chết sau khoảng 2 năm kể từ khi có triệu chứng

Giai đoạn 1: HIV xâm nhập vào cơ thể

Vi rút có thể xâm nhập cơ thể qua các con đường quan hệ tình dục không an toàn, đường máu, hoặc từ mẹ truyền sang con Triệu chứng của giai đoạn nhiễm cấp thường không đặc hiệu, có thể bao gồm mệt mỏi, nhức đầu, sốt, buồn nôn, phát ban,

Hình 1.6 Chu kỳ

nhân lên của HIV gồm 7 bước

“Nguồn: AIDS research center website, 2012”

[25]

Giai đoạn 2: Tấn công tế bào đích

Các tế bào đích là tế bào có thụ thể CD4: gồm tế bào lympho T hỗ trợ đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch, tế bào trình diện kháng nguyên, các đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, tế bào tua gai, tế bào langerhan,

tế bào thần kinh đệm

Tiếp sau giai đoạn sơ nhiễm, có khoảng 50 - 75% trường hợp biểu hiện hội chứng giống như tăng đơn nhân cấp sau 3 - 6 tuần Có sụt giảm thoáng qua số lượng tế bào lympho T CD4 trong giai đoạn sớm Đáp ứng miễn dịch với HIV xảy ra từ tuần thứ 1 đến 3 tháng sau khi nhiễm, nồng độ vi rút/máu giảm xuống và tế bào lympho T CD4 tăng trở lại Tuy nhiên, đáp ứng miễn dịch không thể loại trừ HIV hoàn toàn và HIV tồn tại dai dẳng trong các hạch lympho

Giai đoạn 3: Sinh sản trong tế bào và gây các hậu quả

Giai đoạn lâm sàng không triệu chứng kéo dài khoảng 10 năm Trong suốt thời gian này, có sự nhân lên liên tục của HIV, ước tính khoảng 10 tỷ HIV được tạo ra và phá hủy mỗi ngày Thời gian bán hủy của vi rút trong huyết tương khoảng 6 giờ và vòng đời của vi rút trung bình khoàng 2,6 ngày

Khi đã xâm nhiễm vào tế bào, vi rút sử dụng nguồn năng lượng của tế bào gồm các enzyme để tăng trưởng và nhân lên, hậu quả cuối cùng làm tế bào bị hủy hoại và chết Các hiện tượng tạo nên sự phá hủy tế bào lympho T CD4 bao gồm:

- Hiện tượng hợp bào: khi lympho T CD4 nhiễm HIV, trên bề mặt có các gp120 của vi rút Các gp120 này sẽ gắn với các phân tử CD4 của các tế bào khỏe mạnh bên cạnh tạo thành các hợp bào Hợp bào bị thay đổi tính chất

và tính thấm, nó không còn chức năng của một tế bào bình thường, sau đó sẽ

bị vỡ

- Hiện tượng ADCC (Antibody Dependent Cellular Cytotoxicity): kháng nguyên của vi rút có trên bề mặt tế bào lympho T CD4 bị nhiễm sẽ gắn với phần Fab của kháng thể đặc hiệu kháng gp120 Phần Fc của kháng thể này

sẽ gắn lên thụ thể của nó trên bề mặt tế bào diệt làm cho lympho T CD4 có gp120 bị tiêu diệt

- Hiện tượng hoạt hóa bổ thể: một số gp120 tự do trong máu do được phóng thích từ những lympho bào T CD4 bị nhiễm vi rút sẽ gắn vào các lympho bào T CD4 khác Kháng thể kháng gp120 sẽ đến gắn vào gp120 tạo thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể, khi đó hệ bổ thể được hoạt hóa và cuối cùng lympho T CD4 bị nhiễm này sẽ bị ly giải

- Hiện tượng siêu kháng nguyên (superantigen): HIV hoạt động như là một “siêu kháng nguyên” Chính vì vậy, nó sẽ hoạt hóa không chuyên biệt nhiều tế bào lympho T hỗ trợ và dẫn đến sự chết của chúng

- Tế bào chết phóng thích nhiều chất hòa tan có khả năng gây độc cho những tế bào khác

- Tế bào tủy xương là tiền thân của lympho T CD4 cũng bị nhiễm, hậu quả là sự sản sinh lympho T CD4 cũng bị giảm

Sơ đồ 1.1 Diễn biến của nhiễm HIV không điều trị

“Nguồn: Brooks GF., 2010” [73]

Cuối cùng, bệnh nhân sẽ có các triệu chứng do nhiễm trùng cơ hội hoặc ung thư Nồng độ vi rút/máu ở giai đoạn này rất cao và khả năng gây độc tế bào cũng như độc lực của vi rút cũng cao hơn so với giai đoạn mới nhiễm [23], [107]

1.1.4 Các giai đoạn nhiễm HIV

Theo phân loại của Trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soát Dịch bệnh

Hoa Kỳ (US-CDC): dựa trên cơ sở biểu hiện lâm sàng và số lượng tế bào

lympho T CD4 Có 3 nhóm phân loại lâm sàng (A, B, C) và 3 nhóm phân loại

tế bào lympho T CD4 (1, 2, 3) (tham khảo phụ lục 8)

Bên cạnh phân loại US-CDC, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cũng đã công bố hệ thống chia giai đoạn lâm sàng đối với nhiễm HIV gồm 4 giai đoạn dựa vào biểu hiện lâm sàng và mức độ hoạt động Sự phân loại của WHO là một cách tiếp cận để sử dụng trong những nơi có nguồn lực hạn chế và hiện được dùng rộng rãi ở châu Phi và châu Á (tham khảo phụ lục 9)

1.2 CÁC THUỐC KHÁNG RETRO VI RÚT VÀ CƠ CHẾ KHÁNG THUỐC

Về lý thuyết, có thể nghiên cứu các thuốc tác động vào các khâu sau:

- Ngăn cản gắn vào các thụ thể tế bào

- Ngăn cản sự hòa màng và thoát vỏ của vi rút

- Kìm hãm sự sao chép ngược từ RNA thành DNA

- Ngăn cản sự tích hợp của DNA vi rút vào DNA của tế bào vật chủ

- Ngăn cản sự sao mã muộn hay sự tổng hợp protein của vi rút

- Kìm hãm sự lắp ráp hay sự tổ hợp lại của vi rút và sự nẩy chồi

Ở mỗi giai đoạn trên đều có những cơ chế đặc hiệu và những enzyme đặc hiệu riêng cho HIV, và như vậy có thể tìm ra các thuốc ức chế thích hợp

cho từng giai đoạn Tuy nhiên, do nhiều khó khăn, các nghiên cứu hiện nay phần lớn tập trung vào các loại thuốc ức chế enzyme sao chép ngược (reverse transcriptase - RT), protease và integrase [58], [97]

1.2.1 Các thuốc kháng retro vi rút và cơ chế tác động

Các loại thuốc ARV hiện đang lưu hành có thể chia thành 5 nhóm chính dựa vào cơ chế tác động của chúng được liệt kê trong Bảng 1.1

Bảng 1.1 Các thuốc ARV và cơ chế tác dụng chính

3TC d4T AZT FTC ddI ABC TDF

Cạnh tranh với các nucleotid

tự nhiên gắn xen vào mạch DNA đang tổng hợp, ức chế men RT kéo dài chuỗi

Thuốc không phải

NVP EFV DLV ETR RPV

Gắn trực tiếp vào men RT và

ức chế hoạt động của men

Thuốc ức chế men

protease* (Protease

inhibitor - PIs)

Ritonavir Lopinavir Saquinavir Amprenavir Indinavir Nelfinavir

RTV LPV SQV APV IDV NFV

Ức chế protease tham gia trong quá trình trưởng thành của vi rút

Nhóm thuốc Thuốc Cơ chế tác động

Atazanavir Fosamprenavir

ATV APV Thuốc ức chế men

Ức chế sát nhập DNA vi rút vào DNA bộ gen của tế bào chủ

* Các thuốc nhóm PIs thường được dùng dưới dạng phối hợp với RTV (ký hiệu là “r”)

tổng hợp DNA từ RNA vi rút sử dụng các nucleotid của tế bào Các thuốc NRTIs là những nucleotides không mang nhóm –OH ở đầu 3’ trên cấu phần deoxyribose, do cấu trúc tương tự nucleoside tự nhiên của người nên được xử lý trong tế bào tương tự như nucleoside của

người

• Men sao chép ngược không thể phân biệt được nucleoside của người

và các chất tương tự nucleoside

• Phân tử thuốc, khi đã gắn vào chuỗi DNA đang được tổng hợp sẽ làm chặn quá trình nối dài chuỗi polynucleoside không hình thành được liên kết 5’-3’phosphodiesther

• Do cơ chế này, NRTIs cũng có thể ngăn cản men của người Sự ngăn cản men của người là nguyên nhân của hầu hết các tác dụng phụ và độc tính Vì vậy cơ chế hoạt động này giải thích cả tính hiệu quả cũng như

độc tính của thuốc

b Cơ chế tác động của NNRTIs: Thuốc NNRTIs gắn trực tiếp túi kỵ

nước nằm sát vùng trung tâm hoạt động của men sao chép ngược, làm biến đổi hình dạng và thay đổi hoạt tính của men

 Men gắn với NNRTIs không thể hoạt động một cách bình thường

 Việc tạo DNA vi rút từ RNA bị chặn lại

 Vi rút không thể chuyển từ RNA thành DNA, do đó không thể gây nhiễm tế bào và tạo vi rút mới

Hình 1.8 Cơ chế tác động của (a) NRTIs và (b) NNRTIs

“Nguồn: Douglas D Richman, 2001” [114]

c Cơ chế tác động của PIs

Trong quá trình nhân lên trong tế bào bị nhiễm, các tiền protein lớn được tổng hợp sẽ được men protease cắt thành các protein cấu trúc và chức năng (các enzyme) cần thiết để tạo thành vi rút mới Các thuốc nhóm PIs gắn vào vị trí hoạt động của men protease, ngăn cản sự hình thành các cấu phần của hạt vi rút mới

d Cơ chế tác động của thuốc ức chế men integrase: ức chế sự tích hợp

của DNA vi rút vào DNA của tế bào chủ bằng cách gắn vào DNA vi rút ngay sau khi được sao chép từ RNA trong bào tương tế bào, tạo thành phức hợp khá bền vững ngăn cản hoạt động của men integrase ở tất cả các bước của giai đoạn tích hợp

e Cơ chế tác động của nhóm thuốc ức chế hòa màng: gắn trực tiếp vào

gp41, ngăn chặn việc thay đổi cấu hình của phân tử này làm cho vi rút không thể hòa màng với tế bào đích

f Cơ chế tác động của nhóm thuốc tác động lên đồng thụ thể: gắn lên

CCR5 của tế bào đích của HIV nên phong tỏa việc gắn vi rút lên đồng thụ thể này làm cho HIV không xâm nhập được vào tế bào đích [16], [58], [65], [97],

[105]

1.2.2 Cơ chế kháng thuốc của HIV

Hiện tượng kháng thuốc

Kháng thuốc của HIV được xác định khi có sự hiện diện của các chủng

vi rút mang đột biến kháng thuốc Đây là những đột biến trên các vùng gen

mã hóa cho các phân tử là đích tác động của thuốc Dưới áp lực chọn lọc của ARV, các quần thể vi rút mang đột biến kháng thuốc dần dần chiếm ưu thế trong cơ thể người bệnh và dẫn đến việc kháng thuốc

Cơ chế kháng thuốc

Với HIV, kháng thuốc là do sự thay đổi (đột biến) trong cấu trúc di truyền của vi rút Những đột biến này có thể dẫn đến những thay đổi của một

số protein là vị trí tác động của thuốc, thường là các enzyme có vai trò trong

sự nhân lên của HIV

Đột biến rất dễ xảy ra ở HIV do HIV nhân lên với tốc độ cực kỳ nhanh nhưng enzyme sao chép ngược của vi rút lại không có cơ chế sửa chữa những sai sót trong quá trình sao chép

a Cơ chế kháng NRTIs

Hình 1.9 Cơ chế kháng thuốc nhóm NRTIs

“Nguồn: Martin M., 2006“ [92]

Có hai cơ chế chính gây kháng NRTIs:

- Cơ chế thứ nhất - ngăn cản sự sát nhập của phân tử thuốc: một số đột biến hoặc nhóm các đột biến trên vùng gen RT có thể ngăn cản sự tích hợp của phân tử NRTI vào chuỗi DNA đang được tổng hợp

- Cơ chế thứ hai - loại phân tử thuốc khỏi mạch DNA đang tổng hợp: liên quan đến sự kích thích các phân tử ATP hay pyrophosphat có trong lympho bào vốn không tham gia vào quá trình kéo dài chuỗi DNA Sau khi được kích thích, các phân tử này tiếp cận vị trí gắn các nucleotide, tác động lên cầu nối phosphodiesther, tách rời các phân tử thuốc khỏi chuỗi DNA, quá trình tổng hợp DNA vì thế vẫn được tiếp tục

b Cơ chế kháng NNRTIs

Các đột biến gây kháng NNRTIs liên quan đến các axit amin hình thành túi kỵ nước Các đột biến tại điểm gắn của NNRTIs trong vùng túi kỵ nước làm giảm ái lực của thuốc với RT, dẫn đến mất hoạt tính kháng retro vi rút và thất bại điều trị

Hình 1.10 Cơ chế kháng thuốc nhóm NNRTIs

“Nguồn: Martin M., 2006“ [92]

Riêng đột biến K103N gây kháng cao với tất cả các NNRTIs lại có một

cơ chế gây kháng khác Vị trí 103 không phải là một phần của túi kỵ nước Tuy nhiên, nó nằm cạnh ngõ vào của túi K103N không làm thay đổi cấu trúc

của phức hợp RT và NNRTI mà nó tạo nên một cầu hydrogen trên men RT

Chính cầu hydrogen thêm vào này làm cho ngõ vào túi bị đóng lại nên NNRTIs rất khó vào được vị trí tác động [58]

c Cơ chế kháng PIs

Sự hình thành các đột biến chủ yếu làm trung tâm hoạt động của protease rộng ra, các thuốc PIs không thể bám vào nên không ngăn cản được hoạt động của protease, việc phân cắt protein vẫn được thực hiện để tạo vi rút mới Tuy nhiên, nhiều đột biến trên gen mã hóa protease của HIV gây kháng PIs lại liên quan đến các axit amin không nằm gần các vị trí gắn của thuốc nhưng lại làm thay đổi cấu trúc – hình dạng tổng thể của men này và dẫn đến kháng thuốc [58]

Hình 1.11 Cơ chế tác động và cơ chế kháng thuốc nhóm PIs

“Nguồn: HIV webstudy, 2004“ [146]

d Cơ chế kháng thuốc ức chế men integrase

Chưa được giải thích rõ Theo nhiều nghiên cứu, có kháng chéo do các đột biến đơn lẻ như N155H, Q148K/R/H, T66I và E92Q ở vùng trung tâm

hoạt động của integrase gây kháng với thuốc ức chế men này [16], [41], [53],

[54]

1.2.3 Xét nghiệm HIV kháng thuốc ARV

Có hai loại xét nghiệm phát hiện HIV kháng thuốc: xét nghiệm kiểu gen và thử nghiệm kiểu hình

1.2.3.1 Thử nghiệm kiểu hình kháng thuốc (phenotyping)

Đây là phương pháp chính xác nhưng rất phức tạp và tốn kém, chỉ được thực hiện ở một vài phòng thí nghiệm trên thế giới Thử nghiệm kiểu hình chủ yếu được dùng trong nghiên cứu và xác định lại các đột biến gen gây kháng thuốc Các chủng vi rút được nuôi cấy trong môi trường có bổ sung ARV Kết quả được xác định bằng tỷ lệ CI 50 hoặ CI 90 (nồng độ ức chế 50 hoặc 90%) của chủng vi rút cần nghiên cứu so với chủng hoang dại nhạy cảm với thuốc

Thử nghiệm ở mức độ kiểu hình phụ thuộc rất nhiều các thông số như

số lượng vi rút dùng trong thử nghiệm, loại tế bào dùng làm tế bào chủ cho vi rút nhân lên và cách thức đánh giá sự nhân lên của vi rút

1.2.3.2 Xét nghiệm kiểu gen (genotyping): phát hiện các đột biến gen liên

quan đến tính kháng với các loại thuốc ARV của HIV trong máu bệnh nhân

Xét nghiệm kiểu gen là xét nghiệm thông thường được sử dụng trong phát hiện HIV kháng thuốc

Các đột biến và kiểu gen cụ thể có trên trang web cơ sở dữ liệu về HIV kháng thuốc của Đại học Stanford – Hoa Kỳ [67] Trang web này duy trì và thường xuyên cập nhật danh mục các đột biến liên quan đến kháng với mỗi loại thuốc kháng vi rút

Có nhiều phương pháp khác nhau để xác định kháng thuốc kiểu gen:

 Kỹ thuật lai chuyên biệt: dựa trên nguyên lý của kỹ thuật PCR và ELISA Phương pháp sử dụng một mồi biotinyl hóa cho phản ứng PCR, sau

đó sản phẩm được gắn lên bề mặt các vi giếng, và đem lai với mẫu dò oligonucleotid có một đầu được gắn enzyme alkaline phosphatase Xác định

tỷ lệ của chủng hoang dại và đột biến nhờ vào phương pháp đo mật độ quang

 Kỹ thuật phát hiện đột biến điểm với mồi chuyên biệt: sử dụng mồi chuyên biệt có tính đặc hiệu cao ở đầu 3’ với chủng hoang dại và chủng đột biến nhằm phát hiện những đột biến chính đã biết

 Kỹ thuật Realtime PCR: sử dụng mẫu dò được đánh dấu đặc hiệu với chủng đột biến cũng nhằm phát hiện những đột biến chính đã biết

 Chíp gen (Gene chip array): Một bộ chíp gồm vài nghìn giếng nhỏ gắn

hàng triệu các mẫu dò có khả năng lai chuyên biệt với các đoạn trình tự gen protease và RT liên quan đến đích tác động của các thuốc ARV Các đột biến được ghi nhận dựa vào tín hiệu huỳnh quang

 Giải trình tự gen (sequencing): Là sự phối hợp giữa PCR và phương

pháp enzyme học thông qua việc sử dụng bốn loại dideoxynucleotid được đánh dấu bằng 4 màu khác nhau Các dideoxynucleotid này không còn khả năng hình thành cầu nối phosphodiesther và do đó sẽ làm ngưng quá trình tổng hợp chuỗi, dẫn đến sự hình thành một tập hợp nhiều đoạn DNA có kích thước cách nhau một nucleotid Các phân đoạn DNA sẽ được điện di qua những ống mao quản chứa gel polyacrylamid có khả năng phân tách 2 trình tự DNA chỉ chênh nhau một nucleotid, kết quả sẽ được xử lý và đọc qua hệ thống máy vi tính

Xét nghiệm kháng thuốc được thực hiện khi người bệnh nghi ngờ thất bại vi rút học khi điều trị bằng ARV Đối với HIV do số lượng đột biến điểm

là rất lớn, kỹ thuật giải trình tự chuỗi là phương pháp được sử dụng nhiều nhất

và chính xác nhất để theo dõi HIV kháng thuốc

Đồng thời, khi theo dõi đột biến kháng thuốc, cần lưu ý một số vấn đề:

- Bệnh nhân thất bại điều trị không luôn luôn đồng nghĩa với sự xuất hiện các đột biến kháng thuốc Không tuân thủ điều trị có thể là nguyên nhân làm cho tải lượng vi rút tăng do nồng độ thuốc không đủ để ức chế Cần tăng cường sự tuân thủ điều trị trước khi đánh giá xuất hiện đột biến kháng thuốc

- Bệnh nhân có thể kháng với những thuốc chưa từng sử dụng do một

số đột biến gây ra hiện tượng kháng chéo với nhiều thuốc cùng nhóm

1.2.4 Phân loại đột biến kháng thuốc

Đột biến là sự biến đổi bộ gen HIV, sự biến đổi này dẫn tới sự thay đổi axit amin so với chủng hoang dại, điều này làm giảm mức độ nhạy cảm của vi rút đối với thuốc ARV Trong kết quả kháng thuốc, đột biến được thể hiện bằng sự kết hợp của các chữ cái và con số

thành Valin

- Đột biến chính (major resistance mutation): Chỉ cần 1 đột biến cũng

có thể gây ra kháng thuốc

- Đột biến phụ (minor resistance mutation): Cần kết hợp nhiều đột

biến mới gây ra tính kháng

Chữ cái đầu Con số Chữ cái thứ hai

Tên axit amin của chủng

hoang dại

Vị trí đột biến Tên axit amin của chủng đột biến

- Đột biến đa hình (polymorphism): những khác biệt giữa chủng HIV

trên người nhiễm so với chủng hoang dại nhưng chưa ảnh hưởng đến tính kháng thuốc

- Đột biến kháng chéo: đột biến gây tính kháng với nhiều thuốc trong

nhóm Hiện tượng này gây tính kháng với cả những thuốc mà bệnh nhân chưa

có tiền sử sử dụng

- Xem xét hiện tượng kháng chéo rất quan trọng khi đổi phác đồ điều trị cho bệnh nhân, tránh tình trạng sử dụng những loại thuốc không còn hiệu quả cho bệnh nhân đó

- Đột biến cần theo dõi (Surveillance Drug Resistance Mutations - SDRMs): thường là những đột biến kháng thuốc chỉ xuất hiện sau một thời gian tiếp xúc với ARV; ở bệnh nhân chưa tiếp xúc với ARV, những đột biến này là chỉ điểm của kháng thuốc do lây truyền nên cần theo dõi, giám sát sự xuất hiện của chúng để có hướng dẫn kịp thời việc sử dụng phác đồ ARV phù hợp Danh sách đột biến cần theo dõi theo WHO được liệt kê trong phụ lục 9

Cách tính điểm đột biến và mức độ kháng thuốc

Trình tự gen của mẫu bệnh phẩm được so sánh với chủng hoang dại trên ngân hàng dữ liệu quốc tế về đột biến kháng thuốc ARV của Đai học Stanford – Hoa Kỳ Các đột biến sẽ được đánh giá bằng số điểm cụ thể Mức độ kháng với một thuốc được đánh giá dựa trên tổng số điểm của các đột biến liên quan đến tính kháng đối với thuốc đó [67]:

- Nhạy (< 0 - 9 điểm): vi rút vẫn còn nhạy với thuốc

- Có khả năng kháng thấp (10 - 14 điểm): vi rút mang những đột biến

chưa có khả năng kháng thuốc nhưng có thể kết hợp với nhiều đột biến khác gây nên tính kháng

- Kháng thấp (15 - 29 điểm): vi rút giảm mức độ nhạy cảm với thuốc,

bệnh nhân có thể đáp ứng không tốt về mặt vi rút khi điều trị

- Kháng trung bình (30 - 59 điểm): vi rút thể hiện khả năng kháng với

thuốc làm giảm hiệu quả điều trị

- Kháng cao (≥ 60 điểm): vi rút mang tính kháng cao với thuốc và bệnh

nhân không đáp ứng điều trị về mặt vi rút học

1.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS

Mục đích điều trị [3], [6]

- Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;

- Phục hồi chức năng miễn dịch;

- Cải thiện sức khỏe và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

Nguyên tắc điều trị [6]

- Phối hợp thuốc: dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV;

- Điều trị sớm: điều trị ngay khi người bệnh đủ tiêu chuẩn nhằm ngăn chặn khả năng nhân lên của HIV, giảm số lượng HIV trong máu và giảm phá hủy tế bào miễn dịch;

- Điều trị liên tục, suốt đời: người bệnh cần được điều trị bằng ARV suốt đời và theo dõi trong suốt quá trình điều trị;

- Đảm bảo tuân thủ điều trị bằng ARV: người bệnh cần thực hiện uống thuốc đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định

1.3.1 Điều trị bằng ARV

1.3.1.1 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị bằng ARV cho trẻ em (theo quyết định

3003/QĐ-BYT ngày 19 tháng 8 năm 2009) [3]

Tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị bằng ARV ở trẻ em cần dựa vào tình trạng chẩn đoán nhiễm HIV, lứa tuổi, giai đoạn lâm sàng và giai đoạn miễn dịch của trẻ:

a Trẻ có chẩn đoán xác định nhiễm HIV:

• Trẻ < 12 tháng tuổi: điều trị ngay, không phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào LT CD4

• Trẻ từ 12 tháng tuổi trở lên, chỉ định khi:

- Giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế bào LT CD4

- Giai đoạn lâm sàng 3, không phụ thuộc số lượng tế bào LT CD4; Tuy nhiên trẻ mắc lao, LIP, bạch sản dạng lông miệng, giảm tiểu cầu nên điều trị trước và trì hoãn ARV nếu số lượng tế bào LT CD4 còn ở trên ngưỡng

“Suy giảm nặng” theo lứa tuổi; nếu không làm được xét nghiệm số lượng tế bào LT CD4 xem xét điều trị ARV

- Giai đoạn lâm sàng 2 và số lượng tế bào LT CD4 (hoặc tổng số tế

bào lympho) ở dưới ngưỡng “Suy giảm nặng“ theo lứa tuổi

- Giai đoạn lâm sàng 1 và số lượng tế bào LT CD4 ở dưới ngưỡng

“Suy giảm nặng“ theo lứa tuổi

b Trẻ dưới 18 tháng tuổi chưa có chẩn đoán xác định nhiễm HIV bằng xét nghiệm vi rút, nhưng được chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng

1.3.1.2 Các phác đồ điều trị bằng ARV: