Tên công trình Nếu công trình chia thành nhiều hạng mục, đề nghị ghi rõ hạng mục nào được bảo hiểm Gia cố 11 bến xà lan bảo đảm tải trọng khai thác sau bến đạt 2Tấn/m2 – Dự án Cảng sông
Trang 1BẢN CÂU HỎI VÀ GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM XÂY DỰNG
1 Tên công trình
(Nếu công trình chia thành nhiều hạng mục, đề
nghị ghi rõ hạng mục nào được bảo hiểm)
Gia cố 11 bến xà lan bảo đảm tải trọng khai thác sau bến đạt 2Tấn/m2
– Dự án Cảng sông Phú Định (GĐ1)
2 Địa Điểm Công Trình
Nước/ Tỉnh/ Huyện
Thành Phố / Thị Trấn / Xã
Phường 16 – Quận 8 – Thành phố Hồ Chí Minh
3 Tên và địa chỉ chủ đầu tư
(chủ giao thầu)
Công ty TNHH một thành viên Cảng sông Thành phố Hồ Chí Minh
Số 223 Trần Văn Kiểu – P1 – Q6 – TP Hồ Chí Minh
4 Tên và địa chỉ của chủ thầu chính Công ty Cổ phần Vật liệu Xây dựng Bến Tre
270D Nguyễn Đình Chiểu – Xã Phú Hương – Thành phố Bến Tre – Tỉnh Bến Tre
5 Tên và địa chỉ chủ thầu phụ Không có
6 Tên và địa chỉ của kỹ sư cố vấn Công ty Cổ phần Tư vấn Xây dựng & Giao thông MEKONG
163 Điện Biên Phủ, P15- Q Bình thạnh – Tp.HCM
7 Mô tả cụ thể công việc xây dựng (1)
Số lượng bến cần gia cố: 11 bến xà lan
Kết cấu:
II Bản neo bằng bê tông cốt thép đá 1x2 M300
kích thước 0.5x1.5x3.5m Bản neo được cấu tạo
bởi 2 phần bản có chiều dày 30cm và phần gờ
có chiều dày 0.5m rộng 40cm
III. Trên mỗi gờ được bố trí 01 lỗ neo kích thước
15x8cm để liên kết bản neo với thanh neo Lổ
neo được cấu tạo bởi 04 thép tấm dày 10mm
ghép lại với nhau
IV. Bản neo đặt trên nền đất tự nhiên được gia cố
bằng bằng cừ tràm D8-10cm, chiều dài 4.5m
với mật độ 16cây/m2 để giảm lún
V Mặt trước và sau của bản neo có lăng thể đá để
đảm bảo bản neo luôn ổn định trong quá trình
khai thác
a) Kích thước 01 bến Dài: 31m Rộng: 8.5m
Cao: Chiều cao lớn nhất 12m
b) Loại móng và mức độ đào sâu nhất:
Chiều sâu đào lớn nhất 3,0 m
c) phương pháp xây dựng:
Thủ công kết hợp cơ giới
d) vật liệu xây dựng:
Thép, bê tông cốt thép, đá hộc, cát
(1) Đối với cầu, cảng, cầu cảng, đường hầm, đê, đập, đường bộ, đường sắt, sân bay, hệ thống cấp thoát nước, bảo hiểm cho rủi ro chấn động, bảo hiểm cho tài sản hiện hữu cần khai thêm bản câu hỏi bổ sung riêng.
(2) Nếu cần thiết, ghi thành một bản riêng.
8 Chủ thầu có kinh nghiệm trong việc
xây dựng hay trong phương pháp xây
■ Có Không
Trang 29 Thời hạn bảo hiểm a Bắt đầu khởi công: 22/11/2010
b Thời gian xây dựng (dự kiến): 07tháng
c Ngày hoàn thành (dự kiến): 22/6/2011
d Thời hạn bảo hành: 12tháng
10 Các công việc nào do các nhà thầu
phụ tiến hành?
Không
Đất lở, bão, gió lốc: ■ Có Không
Núi lửa, sóng thần: Có ■ Không
Đã có động đất xảy ra trong vùng này chưa? Có ■ Không
(Nếu có, nếu rõ cường độ (Mercalli), độ lớn (Richter):
Thiết kế của công trình được bảo hiểm có dựa trên quy định về kiến trúc tại vùng có động đất hay không? Có ■ Không
Tiêu chuẩn thiết kế có cao hơn thiết kế quy định hay không?
Có ■ Không
12 Điều kiện đất đai: Đá Sỏi ■ Cát ■ Đất sét Đất mượn
Điều kiện đất đai khác:
Có các khiếm khuyết địa chấn trong khu vực không? Có ■ Không
13 Mực nước ngầm: Độ sâu tính từ mặt đất 0,5 mét
14 Sông, hồ, biển… gần nhất Tên: Sông Chợ Đệm
Khoảng cách (tới công trình): Tiếp giáp với sông Chợ Đệm
………
Mực nước cao nhất ghi nhận được: ……… Vào ngày: …………
15 Điều kiện khí tượng Mùa mưa bắt đầu từ: tháng 5 tới tháng 12
Lượng mưa cao nhất (mm) trong:
16 Có yêu cầu bảo hiểm cho cả phụ phí
đặc biệt làm thêm giờ, làm đêm, làm
trong ngày lễ không?
Giới hạn trách nhiệm:
Trang 317 Có yêu cầu bảo hiểm trách nhiệm đối
với bên thứ ba không?
Giới hạn trách nhiệm:
18 Chủ thầu đã được bảo hiểm bằng một
đơn bảo hiểm trách nhiệm đối với
người thứ ba riêng không?
Giới hạn trách nhiệm:
19 Nêu rõ các ngôi nhà hay tài sản xung
quanh có thể bị ảnh hưởng bởi công
việc xây dựng: đào đất, đóng cọc, lún,
rung, giảm mực nước ngầm…)
Hệ thống kè bảo vệ bờ có thể bị ảnh hưởng sụt, lún khi thi công do quá trình đào đất hố móng để thi công
Hệ thống bến xà lan, kè bảo vệ bờ có thể bị sạt lở trong quá trình thi công
20 Có yêu cầu bảo hiểm các ngôi nhà và/
hoặc các công trình kiến trúc có sẵn
trên hay nằm kề sát bên công trường,
thuộc sở hữu trông nom hay coi sóc
của chủ thầu hay chủ đầu tư, cho các
thiệt hại phát sinh do hậu quả trực tiếp
hay gián tiếp của công việc xây dựng
không?
Giới hạn trách nhiệm: Bồi thường thiệt hại nếu xảy ra sự cố Miêu tả chính xác ngôi nhà hoặc các công trình kiến trúc đó:
Hệ thống kè bảo vệ bờ và cầu cảng hiện hữu đang tiến hành gia cố
21 Nêu rõ số tiền và giới hạn trách nhiệm cần thiết muốn bảo hiểm (xem trong đơn bảo hiểm Phần I - Điều 1 và Phần II)
Tổn thất vật chất 1 Trị giá công trình:
(tất cả công việc vĩnh cữu hay tạm thời, trong đó bao gồm cả trị giá nguyên vật liệu):
11.800.000.000 đồng
Trị giá hợp đồng XD – LĐ: 4.8 11.800.000.000 đồng
Nguyên vật liệu hay hạn mục do
3 Máy móc để xây dựng:
(Đề nghị kèm theo danh sách, nêu rõ trị giá thay thế)
0
Tổng số tiền BH theo Phần 1: 11.800.000.000 đồng
Giới hạn đặc biệt Các rủi ro đặc biệt được BH Giới hạn trách nhiệm (3)
1 Động đất, núi lửa, sóng thần
2 Bão, lốc, lũ, lụt, đất lở
Cộng:
Trang 4Phần II Đối tượng được bảo hiểm Giới hạn trách nhiệm Trách nhiệm đối với bên thứ III (1) Trách nhiệm về người:
Số người bị thương tật hoặc chết
Trách nhiệm đ/v mỗi người/trên vụ (2) Thiệt hại tài sản
Cộng
(3) Giới hạn trách nhiệm liên quan đến mỗi và mọi tổn thất và/hoặc một loạt tổn thất nhưng phát sinh từ một sự cố.
(4) Giới hạn trách nhiệm liên quan đến một hay một loạt tai nạn phát sinh từ một sự cố.
Chúng tôi xin cam kết rằng, lời kê khai trong bản câu hỏi và Giấy yêu cầu bảo hiểm này là đầy đủ và trung thực mà chúng tôi có được Chúng tôi cũng xin thỏa thuận rằng, Bản câu hỏi và Giấy yêu cầu bảo hiểm là cơ sở, đồng thời là bộ phận không thể tách rời của Đơn bảo hiểm được cấp liên quan tới rủi ro trên Chúng tôi hiểu và thỏa thuận rằng, Bảo Minh chỉ chịu trách nhiệm phù hợp với điều khoản của đơn bảo hiểm Người được bảo hiểm dưới bất kỳ hình thức nào cũng không đưa ra bất kỳ khiếu nại nào khác với yêu cầu của chúng tôi Bảo Minh tiếp nhận các thông tin trên hoàn toàn tin tưởng và giữ bí mật tuyệt đối.
Tp Hồ Chí Minh, ngày 19 tháng 11 năm 2010
TỔNG GIÁM ĐỐC