Luận văn TN BS Y khoa - Khảo sát sự thay đổi một số chỉ số niệu động học ở bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến trước và sau phẫu thuật

ĐẶT VẤN ĐỀ U phì đại lành tính tiền liệt tuyến hay còn gọi u xơ tiền liệt tuyến là một loại u lành tính thường xuất hiện ở nam giới khi tuổi bắt đầu cao. Theo tài liệu nghiên cứu dịch tễ học của các nước Mỹ, Nhật, Singapore cho biết có khoảng 50% nam giới ở tuổi 60-70 và 80% ở độ tuổi ngoài 80 mắc bệnh u xơ tiền liệt tuyến. Ở Việt Nam theo Trần Đức Hòe, tỷ lệ bệnh phì đại lành tính tiền liệt tuyến ở nam giới trên 50 tuổi là 50%, tỷ lệ này tăng theo lứa tuổi [8], [10]. Hầu hết bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến đều có các triệu chứng của đường tiểu dưới như tiểu phải rặn, tia tiểu yếu, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đêm… Tình trạng rối loạn tiểu tiện này ảnh hưởng đến đời sống và tâm lý của người bệnh, đồng thời gây nên nhiều biến chứng phức tạp. Vì vậy mục tiêu chính của điều trị là cải thiện tình trạng rối loạn tiểu tiện của bệnh nhân. Để đánh giá mức độ cải thiện, trước đây chủ yếu dựa vào lâm sàng. Tuy nhiên, nhờ vào sự tiến bộ của khoa học, nhiều phương tiện chẩn đoán và theo dõi bệnh đã được phát triển và đã giúp ích trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh như siêu âm, xét nghiệm niệu động học… Niệu động học là phương pháp khám và đo đạt khả năng đào thải nước tiểu của đường tiểu. Trong thực hành lâm sàng, các phương pháp khảo sát niệu động học nhằm để đánh giá đường tiểu dưới. Năm 1858 Heidenlein và Kolberg đã sử dụng phương pháp đo bàng quang đồ, năm 1897 Rehfish mới mô tả phương pháp này. Tuy nhiên các nghiên cứu cơ bản về niệu động học trên kinh nghiệm cũng như trên lâm sàng đã được Enhoning (1981) cũng như Bors và Comarr (1981) đặt nền móng [23]. Đây là một lĩnh vực chuyên sâu của niệu động học, còn khá mới và đòi hỏi những trang thiết bị như máy đo lưu lượng dòng tiểu, áp lực bàng quang, ghi hình niệu đạo. Ở nhiều nước trên thế giới việc sử dụng các trang thiết bị được áp dụng cho nghiên cứu niệu động học và đặc biệt dùng các chỉ số này áp dụng trong việc chẩn đoán và theo dõi những bệnh nhân có rối loạn tiểu tiện. Trong điều kiện nước ta, việc sử dụng các phương pháp khảo sát niệu động học cơ bản góp phần cho chẩn đoán, theo dõi và đánh giá chức năng ở bệnh nhân có rối loạn tiểu tiện hiện nay vẫn chưa được phổ biến rộng rãi. Ở một vài trung tâm như Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội đã có một số công trình nghiên cứu về niệu động học nhưng cũng chưa nhiều và chưa đồng bộ. Khoa Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Huế trước đây đã triển khai một số nghiên cứu về niệu động học bằng phương pháp đơn giản. Gần đây, nhờ được trang bị máy đo niệu động học, việc đánh giá tình trạng đi tiểu cũng như chức năng được chính xác hơn và theo dõi bệnh nhân sau điều trị u xơ tiền liệt tuyến được tốt hơn. Nhằm góp phần vào trong lĩnh vực nghiên cứu đang còn mới này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát sự thay đổi một số chỉ số niệu động học ở bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến trước và sau phẫu thuật” với hai mục tiêu: 1.Khảo sát sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến trước và sau điều trị 2.Khảo sát sự thay đổi một số chỉ số niệu động học ở bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến trước và sau điều trị tại bệnh viện Trung ương Huế.

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BQ : Bàng quang.

IPSS : International Prostate Symptom Score

(Điểm triệu chứng tiền liệt tuyến quốc tế)PSA : Prostate Specific Antigen

(Kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến)Qol : Quality of life (Chất lượng cuộc sống)Qave : Lưu lượng dòng tiểu trung bình

Qmax : Lưu lượng dòng tiểu tối đa

RU : Thể tích cặn bàng quang hay thể tích

nước tiểu tồn dư

T100 : Tổng thời gian đi tiểu

TQmax : Thời gian đạt lưu lượng tối đa

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu tiền liệt tuyến 3

1.2 Tần suất và dịch tễ 4

1.3 Cơ chế bệnh sinh 4

1.4 Sinh lý bệnh 5

1.5 Giải phẫu bệnh lý 5

1.6 Chẩn đoán 6

1.7 Niệu động học 9

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.2 Phương pháp nghiên cứu 14

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 19

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Đặc điểm chung 20

3.2 Đặc điểm lâm sàng 22

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 25

3.4 Kết quả các chỉ số niệu dòng đồ 27

Chương 4 BÀN LUẬN 31

4.1 Đặc điểm chung 31

4.2 Đặc điểm lâm sàng 33

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 36

4.4 Khảo sát các chỉ số niệu động học 38

KẾT LUẬN 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

U phì đại lành tính tiền liệt tuyến hay còn gọi u xơ tiền liệt tuyến là một loại

u lành tính thường xuất hiện ở nam giới khi tuổi bắt đầu cao Theo tài liệunghiên cứu dịch tễ học của các nước Mỹ, Nhật, Singapore cho biết có khoảng50% nam giới ở tuổi 60-70 và 80% ở độ tuổi ngoài 80 mắc bệnh u xơ tiền liệttuyến Ở Việt Nam theo Trần Đức Hòe, tỷ lệ bệnh phì đại lành tính tiền liệttuyến ở nam giới trên 50 tuổi là 50%, tỷ lệ này tăng theo lứa tuổi [8], [10]

Hầu hết bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến đều có các triệu chứng của đường tiểudưới như tiểu phải rặn, tia tiểu yếu, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đêm… Tìnhtrạng rối loạn tiểu tiện này ảnh hưởng đến đời sống và tâm lý của người bệnh,đồng thời gây nên nhiều biến chứng phức tạp Vì vậy mục tiêu chính của điềutrị là cải thiện tình trạng rối loạn tiểu tiện của bệnh nhân Để đánh giá mức độcải thiện, trước đây chủ yếu dựa vào lâm sàng Tuy nhiên, nhờ vào sự tiến bộcủa khoa học, nhiều phương tiện chẩn đoán và theo dõi bệnh đã được phát triển

và đã giúp ích trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh như siêu âm, xétnghiệm niệu động học…

Niệu động học là phương pháp khám và đo đạt khả năng đào thải nước tiểucủa đường tiểu Trong thực hành lâm sàng, các phương pháp khảo sát niệu độnghọc nhằm để đánh giá đường tiểu dưới Năm 1858 Heidenlein và Kolberg đã sửdụng phương pháp đo bàng quang đồ, năm 1897 Rehfish mới mô tả phươngpháp này Tuy nhiên các nghiên cứu cơ bản về niệu động học trên kinh nghiệmcũng như trên lâm sàng đã được Enhoning (1981) cũng như Bors và Comarr(1981) đặt nền móng [23] Đây là một lĩnh vực chuyên sâu của niệu động học,còn khá mới và đòi hỏi những trang thiết bị như máy đo lưu lượng dòng tiểu, áplực bàng quang, ghi hình niệu đạo Ở nhiều nước trên thế giới việc sử dụng cáctrang thiết bị được áp dụng cho nghiên cứu niệu động học và đặc biệt dùng các

chỉ số này áp dụng trong việc chẩn đoán và theo dõi những bệnh nhân có rốiloạn tiểu tiện

Trong điều kiện nước ta, việc sử dụng các phương pháp khảo sát niệu độnghọc cơ bản góp phần cho chẩn đoán, theo dõi và đánh giá chức năng ở bệnhnhân có rối loạn tiểu tiện hiện nay vẫn chưa được phổ biến rộng rãi Ở một vàitrung tâm như Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội đã có một

số công trình nghiên cứu về niệu động học nhưng cũng chưa nhiều và chưađồng bộ Khoa Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Huế trước đây đã triển khai một

số nghiên cứu về niệu động học bằng phương pháp đơn giản

Gần đây, nhờ được trang bị máy đo niệu động học, việc đánh giá tình trạng đitiểu cũng như chức năng được chính xác hơn và theo dõi bệnh nhân sau điều trị

u xơ tiền liệt tuyến được tốt hơn Nhằm góp phần vào trong lĩnh vực nghiên cứu

đang còn mới này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát sự thay đổi một số chỉ

số niệu động học ở bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến trước và sau phẫu thuật”

với hai mục tiêu:

1 Khảo sát sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến trước và sau điều trị

2 Khảo sát sự thay đổi một số chỉ số niệu động học ở bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến trước và sau điều trị tại bệnh viện Trung ương Huế.

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TIỀN LIỆT TUYẾN

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài

Tiền liệt tuyến là một tuyến nằm dưới bàng quang và bao bọc xung quanhniệu đạo sau Ngoài chức năng ngoại tiết, tiết ra tinh dịch đổ vào niệu đạo thì nócòn có chức năng nội tiết Tiền liệt tuyến nằm trên hoành chậu hông, dưới bàngquang sau xương mu, giữa hai cơ hậu môn và trước trực tràng Tiền liệt tuyến

có hình nón, đáy ở trên, đỉnh ở dưới, có 4 mặt: truớc, sau và hai mặt dưới bên.Tiền liệt tuyến ở người lớn có chiều cao 30mm, rộng 40mm, dày 25mm và nặngkhoảng 15 - 25g [17]

Hình 1.1 Tiền liệt tuyến [Nguồn Atlas of Human Anatomy]

1.1.2 Phân chia thùy của tiền liệt tuyến

- Về phương diện phôi thai thì Lowsley (1912) chia tiền liệt tuyến gồm nămthùy: thùy trước, thùy giữa, hai thùy bên, thùy sau [19]

- Về phương diện giải phẫu người ta chia tiền liệt tuyến làm 3 thùy là thùy phải

và thùy trái, ngăn cách bởi một rãnh ở mặt sau Thùy thứ ba là eo tiền liệt tuyếnhay thùy giữa [17]

1.1.3 Hệ thống mạch máu và thần kinh của tiền liệt tuyến

- Động mạch: tiền liệt tuyến được cấp máu bởi động mạch bàng quang dưới vàđộng mạch trực tràng giữa [17], [32]

- Tĩnh mạch: tạo thành đám rối tĩnh mạch tiền liệt [17], [32]

- Thần kinh: đám rối tuyến tiền liệt tách từ đám rối hạ vị [17], [32]

1.2 TẦN SUẤT VÀ DỊCH TỄ CỦA BỆNH U XƠ TIỀN LIỆT TUYẾN

Từ lâu người ta đã ghi nhận mối liên hệ mật thiết giữa bệnh u xơ tiền liệttuyến và độ tuổi nam giới Bệnh này thường xuất hiện ở tuổi 40 nhưng thường

có triệu chứng lâm sàng ở tuổi trên 45 Khoảng 50% nam giới từ 60 tuổi bị u xơtiền liệt tuyến và tỷ lệ này là 90% ở tuổi 85 [25], [35]

Ở Hà nội trước năm 1954 Huard và Mayer May cho rằng bệnh này ít gặp hơn ởngười Châu Á so với người Châu Âu Barry-1990 báo cáo u xơ tiền liệt tuyến gặp

ở người da đen nhiều hơn nguời da trắng (trích theo Nguyễn Đình Hóa) [11]

Hiện nay vẫn chưa có một kết luận chắc chắn nào về mối liên quan của bệnh

u xơ tiền liệt tuyến với các yếu tố như dân tộc, địa lý, chế độ ăn uống, thói quenhút thuốc lá, bia rượu,…

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA U XƠ TIỀN LIỆT TUYẾN

1.3.1 Yếu tố nội tiết

Trong những năm gần đây, người ta tìm ra vai trò của Testosteron, đúng hơn làDihydrotestosteron (DHT), tác động vào tế bào tiền liệt tuyến, thứ đến là Oestradial

có tác dụng giúp DHT ít nhất là cũng giai đoạn đầu của bệnh [5], [19]

1.3.2 Yếu tố tăng trưởng

Người ta nhận thấy sự tác động sinh học của các yếu tố ngoại sinh lên tiềnliệt tuyến được qua trung gian các yếu tố điều hòa sự tăng trưởng peptit

Do vậy, dường như DHT là yếu tố thiết yếu nhưng nó không chịu tráchnhiệm trực tiếp lên sự tăng trưởng của tế bào mà chính các yếu tố nội sinh, đó làyếu tố tăng trưởng peptit như EGF (Epidermal Growth Factor), KGF (KeratinGrowth Factor), FGF (Fibroblast Growth Factor) sẽ kích thích trực tiếp sự tăngsinh tiền liệt tuyến [5], [19]

1.4 SINH LÝ BỆNH

U xơ TLT gây nên hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới làm ảnh hưởng đếnđường tiết niệu Do tắc nghẽn nên bàng quang tăng cường co bóp Người ta chia

sự đáp ứng của bàng quang thành ba giai đoạn [5], [30]:

- Giai đoạn kích thích: để thắng chướng ngại vật, cơ bàng quang bắt đầu tăng

sản, các thớ cơ phì đại, tạo thành các bè Trong giai đoạn này bệnh nhân có thể

có tình trạng đái không tự chủ được rất khẩn cấp

- Giai đoạn bù trừ: trong giai đoạn này, thành bàng quang xuất hiện những hốc

giữa các thớ cơ Triệu chứng tiến triển phức tạp, xuất hiện triệu chứng tia nướctiểu chậm dần ở cuối dòng, cách quãng và chảy nhỏ giọt sau khi đi tiểu

- Giai đoạn mất bù: có những thay đổi ở thành bàng quang Sự ứ nước niệu

quản-thận hai bên, tạo điều kiện cho sỏi hình thành và suy thận có thể xảy ra.Cuối cùng bệnh nhân có chứng tăng urê máu

1.5 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

1.5.1 Hướng phát triển

Do phía dưới bị ngăn cản, nên u xơ thường phát triển về phía vùng ít bị ngăncản hơn, lên trên về phía cổ bàng quang, tạo nên u thùy giữa đội vào lòng bàngquang [5] U xơ cũng có thể phát triển sang hai bên, gây ra lớn hai thùy bên, tạo

ra hình ảnh chữ U hoặc chữ V ngược Hoặc có thể phát triển theo hướng cả haithùy bên và thùy giữa [19]

1.5.2 Đại thể

Về đại thể, u xơ tiền liệt tuyến là khối tròn chia làm hai hoặc ba thùy, áp sát

về phía trước nhưng dính chặt về phía sau Khối lượng từ 10 đến 100g, trungbình là 30g [17]

1.5.3 Vi thể

Về vi thể, gồm các thành phần tuyến, chất keo, và sợi cơ trơn với tỷ lệ khácnhau Các sợi cơ trơn có vai trò quan trọng trong biểu hiện bệnh lý của u xơ tiềnliệt tuyến Thành phần tuyến gồm các chùm nang, có nhiều hình nhú bên trong

Tỷ lệ giữa mô tuyến và mô đệm là 22-40% và 60-80% (Bostwick) Có thể tìm

thấy hình ảnh tăng sản nội biểu mô tuyến tiền liệt Viền các chùm nang là hailớp tế bào: lớp tế bào tiết, hình khối, cao, với nhân nằm sát màng đáy; lớp tế bàođáy dẹt và nhỏ, không thấy nhân chia [19].

1.6.1.2 Triệu chứng cơ năng

Hội chứng kích thích bàng quang

Vì phải luôn luôn tăng cường sức co bóp để chống đối với sức cản gây nên do

u xơ tiền liệt tuyến, nên bàng quang dễ bị kích thích hơn bình thường Có 2 dấuhiệu 1) Buồn tiểu nhưng không nhịn quá vài phút hoặc nhịn rất khó vì bàngquang ức chế kém 2) Tiểu nhiều lần cả ngày lẫn đêm, đặc biệt là ban đêm gâymất ngủ, sau là tiểu nhiều về ban ngày

nhiên không phải lúc nào thăm trực tràng cũng cho kết quả dương tính, nhưbệnh nhân béo phì, tiền liệt tuyến lên cao nên đầu ngón tay không với tới, trongtrường hợp u xơ tiền liệt tuyến ở vị trí kín đáo cũng khó phát hiện, hoặc tiền liệttuyến ít to hay phát triển vào trong lòng bàng quang thì không thể cảm nhậnđược bằng thăm trực tràng Thăm trực tràng còn giúp phân biệt với ung thư tiềnliệt tuyến và apxe tiền liệt tuyến [5].

- Khám bộ phận sinh dục ngoài, khám vùng hạ vị, khám vùng thắt lưng 2 bên

có thể phát hiện thận lớn

- Thăm khám toàn thân: tim mạch, thần kinh, tiêu hóa

1.6.1.4 Các triệu chứng khi có biến chứng

- Bí tiểu không hoàn toàn hoặc hoàn toàn

- Tiểu không kiểm soát thường xảy ra ở giai đoạn mất bù

- Tiểu máu: thường gặp ở đầu bãi nhưng cũng có khi gặp cục máu đông

- Nhiễm khuẩn hệ tiết niệu, túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang

- Suy thận

1.6.1.5 Thang điểm quốc tế về các triệu chứng tiền liệt tuyến

IPSS (International Prostate Symstome Score) có nguồn gốc là bảng đánh giátriệu chứng tiền liệt tuyến của hiệp hội niệu học Hoa Kỳ (American UrologicalAssociation AUA) do Barry và cộng sự soạn thảo, kiểm nghiệm qua lâm sàng.Sau đó, được Hội Tiết niệu quốc tế chọn và đổi tên IPSS Dựa vào các triệuchứng: Đái không hết, đái nhiều lần, đái ngắt quãng, đái vội, tia tiểu yếu, đáiphải rặn, số lần đái đêm Các triệu chứng được sắp vào bảng và đánh giá bằngcách cho điểm từ 1 đến 5 Thang điểm được đánh giá từ 1-35 Theo Hiệp hộiTiết niệu quốc tế, qua điểm số của bệnh nhân, được phân thành 3 mức độ: rốiloạn nhẹ từ 0-7, rối loạn trung bình từ 8-19 điểm, rối loạn nặng từ 20-35 điểm[21], [28]

1.6.1.6 Bảng điểm về chất lượng cuộc sống (Quality of Life)

Điểm chất lượng cuộc sống (CLCS) là một câu hỏi duy nhất để bệnh nhânđánh giá về những triệu chứng hội chứng tiền liệt tuyến lên CLCS của bệnh

nhân Qua các lần họp Hiệp hội Tiết niệu quốc tế đề nghị thêm 1 câu hỏi số 8vào bảng đánh giá triệu chứng AUA-7 nhằm đánh giá CLCS của bệnh nhân.Câu hỏi nếu ông sống mãi với triệu chứng như thế này, ông nghĩ như thế nào?Câu trả lời biến thiên từ hoan nghênh đến không chịu được hoặc cho điểm số từ

1 đến 6, ghi nhận theo các mức sau: 1-2 điểm triệu chứng nhẹ, 3-4 điểm: triệuchứng trung bình, 5-6 điểm: triệu chứng nặng [19]

Định lượng PSA huyết thanh

- Bình thường PSA trong máu từ 2-4 ng/ml PSA có thể tăng theo tỷ lệ thuậnvới trọng lượng của tiền liệt tuyến Nếu PSA trong máu bệnh nhân trên 30ng/mlthì cần phải làm sinh thiết để phát hiện ung thư Do đó PSA chỉ là chất theo dõisau điều trị [18]

- Tuy nhiên, PSA cũng tăng trong trường hợp viêm tiền liệt tuyến cấp tính, u

xơ tiền liệt tuyến gây bí tiểu hoặc định lượng sau khi khám trực tràng

Các xét nghiệm để đánh giá tình trạng chung :

- Xét nghiệm urê, creatinine máu để đánh giá chức năng thận

- Xét nghiệm 10 thông số nước tiểu, cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ

- Xét nghiệm công thức máu, thời gian chảy máu, thời gian đông máu

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt

1.6.2.1 Tiền liệt tuyến lớn lúc thăm khám trực tràng

- Ung thư tiền liệt tuyến: khám tiền liệt tuyến rắn hoặc có nhân rắn, khôngđồng nhất, không có ranh giới Khi định lượng PSA cao, cần sinh thiết để chẩnđoán.

- Viêm tiền liệt tuyến: tiền liệt tuyến lớn và đau, đặc biệt dùng kháng sinh thìbiến chứng giảm rõ rệt

1.6.2.2 Tiền liệt tuyến không lớn

- Hẹp niệu đạo hoặc xơ hẹp cổ bàng quang: cần soi bàng quang, chụp niệu đạongược dòng, chụp hệ tiết niệu có thuốc cản quang vào thì đi tiểu

- Không có chướng ngại vật: bàng quang thần kinh, viêm bàng quang

1.7 NIỆU ĐỘNG HỌC

1.7.1 Lịch sử phát triển và các thế hệ máy niệu động học

Cách đây khoảng 100 năm, các thầy thuốc niệu khoa đã nhận thấy rằng kíchthước và độ mạnh của tia nước tiểu bị giảm đi trong một số bệnh lý niệu khoa,Howship và Brodie đã mô tả hiện tượng này vào năm 1849 Năm 1932Ballenger khuyến cáo nên đo định kỳ khoảng cách tối đa từ bàn chân đến điểmrơi của tia nước tiểu để đánh giá chính xác ảnh hưởng của u xơ tiền liệt tuyến

Từ đó ý tưởng về chiếc máy niệu dòng đồ ra đời [30]

Một trong những hệ thống đầu tiên dùng để ghi nhận và đánh giá chức năngđường tiểu dưới là hệ thống đo của Rehfish năm 1897, có thể ghi lại đồng thời

áp lực BQ và niệu dòng Đây là hệ thống máy sơ khởi nhất, giúp hiểu biết chứcnăng đường tiểu dưới và là nền tảng cho các hệ thống máy niệu động học saunày Gần một nửa thế kỷ sau, Drake-1948 đã báo cáo sự phát triển và sử dụngphương tiện đo niệu dòng chuyên biệt Các hệ thống máy niệu động học hiệnđại không thay đổi nhiều so với các hệ thống máy trước đây Nhưng vào đầunhững năm 1980 với kỹ thuật tiến bộ của máy vi tính, việc xử lý các dữ liệu củaxét nghiệm niệu động học được thuận lợi hơn nhiều Ngày nay, các hệ thốngmáy tính kỹ thuật số đã được ứng dụng vào các xét nghiệm niệu động học

1.7.2 Phép đo niệu dòng đồ

- Đây là phép đo duy nhất không xâm nhập trong các phép đo niệu động học.

Cách đo lại khá đơn giản: chỉ cần bệnh nhân đi tiểu một lượng thích hợp vàophễu hứng của máy đo vốn được gắn kết với một máy biến năng, rồi trọnglượng của nước tiểu sẽ được chuyển thành dung tích và ghi lại thành biểu đồ vớitốc độ ml/giây Phép đo niệu dòng là quan trọng nhất trong các phép đo niệuđộng học, có thể dùng như là một xét nghiệm tầm soát về chức năng đường tiểudưới, nhanh chóng và rẻ tiền [3]

- Phép đo niệu dòng đồ là đo tốc độ dòng nước tiểu mà cụ thể là thể tích nước

tiểu tống thoát được trong một đơn vị thời gian (ml/giây) [24]

- Niệu dòng đồ được vẽ trên trục toạ độ: trục thẳng đứng (trục Oy) biểu diễnlưu lượng dòng chảy của nước tiểu (đơn vị ml/giây) và trục ngang (trục Ox)biểu diễn thời gian (đơn vị giây)

- Các thông số của niệu dòng đồ:

+ Lưu lượng tối đa (Qmax): nếu không có sự rặn mạnh của thành bụng vànếu đường biểu diễn liên tục thì Qmax dễ dàng đọc được trên đường cong biểudiễn của niệu dòng đồ Qmax bị chi phối bởi các yếu tố: thể tích nước tiểu, yếu

tố tâm lý, tuổi tác và sức rặn của thành bụng, trong đó yếu tố thể tích nước tiểu

là đáng kể nhất [8]

+ Lưu lượng trung bình (Qave): là thương số của thể tích đi tiểu với thời giandòng tiểu [23] Qmax có độ chuyên biệt cao hơn Qave và được sử dụng tronglâm sàng nhiều hơn Theo Siroky thì Qmax là một chỉ điểm của tình trạng bế tắcdưới bàng quang nhạy hơn so với Qave [8] Qave có thể bị sai trong trường hợpbệnh nhân tiểu gián đoạn hoặc tiểu són cuối dòng

+ Thời gian dòng tiểu (TQ): là thời gian thật sự dòng nước tiểu chảy vào máy [8].+ Tổng thời gian đi tiểu (T100): khi tiểu ngắt quãng thì T100 sẽ bằng tổngcác TQ cộng với thời gian ngắt quãng giữa các lần đi tiểu[8], [23]

+ Thời gian đạt lưu lượng tối đa (TQmax): thông thường thời gian này xấp xỉgần bằng 1/3 tổng thời gian đi tiểu [8], [23]

+ Thể tích đi tiểu: thể tích nước tiểu thật sự chảy vào máy đo Yếu tố này liên

hệ chặt chẽ với Qmax [9], [23]

Theo đề nghị của Hiệp hội quốc tế về tiểu có kiểm soát, chỉ cần lưu ý đến cácchỉ số Qmax, TQ và thể tích đi tiểu [8]

Hình 1.2 Biểu đồ biểu diễn kết quả đo niệu dòng

Qmax là giá trị lớn nhất của tốc độ dòng tiểu trong giai đoạn bài xuất Đây làthông số quan trọng trong phép đo niệu dòng đồ Khi Qmax <10ml/giây, cókhoảng 87% bệnh nhân nam bị bế tắc dòng tiểu, phần còn lại có thể do tìnhtrạng suy giảm sức co bóp của cơ chóp bàng quang [24]

Thể tích nước trong bàng quang quá lớn (V>600ml) sẽ làm giảm khả năng cobóp cơ chóp và ảnh hưởng đến giá trị của lưu lượng dòng tiểu tối đa Ngược lại,thể tích nước tiểu bài xuất không đủ (V<150ml) cũng sẽ làm cho giá trị của lưulượng dòng tiểu tối đa ít chính xác Giá trị Qmax chính xác nhất thường vớiV=200-400ml [8], [24]

Các trị số bình thường niệu dòng đồ như sau [27], [34], [33]:

Bảng 1.1 Các giá trị bình thường đối với lượng nước tiểu trên 150ml.

Thời gian đạt lưu lượng tối đa (TQmax) Thường < 1/3 tổng thời gian đi tiểu

Dạng bình thường: đường biểu diễn liên tục không gián đoạn, hình chuông khôngđối xứng với Qmax đạt được ở thời điểm 1/3 tổng thời gian đi tiểu [3], [8]

Hình 1.3 Niệu dòng đồ ở bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến

( Qmax, Qave thấp, Thời gian tiểu kéo dài) 1.7.3 Đo thể tích cặn bàng quang

- Là lượng nước tiểu còn sót lại trong bàng quang sau khi đi tiểu xong TheoTrần Văn Sáng, thể tích cặn bàng quang (RU) có giá trị rất lớn vì nó phản ánhkhá trung thực mức độ tắc nghẽn do u xơ tiền liệt tuyến gây nên Bình thườngthể tích cặn vào khoảng 10-30 ml, thể tích cặn càng lớn chứng tỏ sự tắc nghẽncàng nhiều [18]

- Có 2 cách đo RU: Cách đo gián tiếp: bằng cách đo qua siêu âm, đây làphương pháp không xâm lấn nhưng có thể có sai số Cách đo trực tiếp: bằngphương pháp thông tiểu thì chính xác hơn, nhưng đây là phương pháp xâm lấn,

có thể gây nguy cơ nhiễm trùng

- Đối với bệnh lý u xơ tiền liệt tuyến thì khi thể tích cặn bàng quang lớn hơn

100 ml thì phải có can thiệp ngoại khoa giải quyết nguyên nhân

1.7.4 Các phương pháp khác

Ngoài các phương pháp nêu trên, một số các phương pháp khác cũng đangđược sử dụng như phương pháp đo áp lực bàng quang, đo áp lực niệu đạo,phương pháp ghi điện cơ, siêu âm niệu động học, quay phim niệu động học[3], [4]

Hình 1.4 Máy đo niệu động học hiệu Urodynamic 9301

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 34 bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến được phẫu thuật cắt đốt nội soi u xơqua niệu đạo từ tháng 5 năm 2008 đến tháng 5 năm 2009

Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân không đo được niệu dòng đồ trướcphẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Áp dụng nghiên cứu tiến cứu mô tả

2.2.1 Phương tiện

- Máy đo niệu dòng đồ Medtronic URODYN

1000 của Đức sản xuất năm 2003

- Máy sinh hóa tự động MB-Hitachi 704

- Máy siêu âm ALOKA đầu dò 3,5 MHz

Hình 2.1 Máy đo niệu dòng đồ Medtronic

2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm chung

Thăm hỏi trực tiếp bệnh nhân và ghi nhận: tuổi, lý do vào viện, địa chỉ, nghềnghiệp, tiền sử các bệnh lý tiết niệu, bệnh sử, thời gian mắc bệnh

2.2.3 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

Trực tiếp thăm hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng trên bệnh nhân để ghinhận các triệu chứng cơ năng và thực thể

- Lý do vào viện: rối loạn tiểu tiện, tiểu máu, bí tiểu

- Triệu chứng lâm sàng: tiểu rắt, tiểu gấp, tiểu không tự chủ, tiểu khó (rặnnhiều, tia tiểu yếu, tiểu ngắt quãng), tiểu nhiều về đêm, cảm giác tiểu chưa hết,

bí tiểu và tiểu máu

- Các triệu chứng lâm sàng được xác định [5], [19]:

+ Tiểu rắt: tiểu nhiều lần trong ngày, mỗi lần đi tiểu rất ít vài ml hoặc vài giọt.+ Tiểu gấp: khi buồn tiểu là phải tiểu ngay, không thể kiềm chế được

+ Tiểu khó: tiểu phải gắng sức

+ Cảm giác tiểu chưa hết: có cảm giác tiểu chưa hết khi vừa đi tiểu xong.+ Bí tiểu: không tiểu được mặc dù bàng quang có chứa đầy nước tiểu

+ Tiểu máu: tiểu máu đại thể, bệnh nhân thấy máu trong nước tiểu

2.2.4 Bảng đánh giá về chất lượng cuộc sống: (Quality of life)

Ngoài các dấu hiệu rối loạn tiểu tiện, chúng tôi tiến hành đánh giá về điểmchất lượng cuộc sống (QoL) cho tất cả bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến Tiến hànhđánh giá trước phẫu thuật và trước khi bệnh nhân xuất viện bằng cách phỏngvấn bệnh nhân

Bảng 2.1 Bảng điểm đánh giá chất lượng cuộc sống

Câu hỏi nếu ông

Tạmđược

Vừaphải

Khôngthíchthú

Khốnkhổ

Khôngthể chịuđựngđược

Ghi nhận theo các mức sau: 1-2 điểm triệu chứng nhẹ, 3-4 điểm: triệu chứngtrung bình, 5-6 điểm: triệu chứng nặng [18], [19]

2.2.5 Bảng đánh giá các triệu chứng theo thang điểm quốc tế IPSS.

Chúng tôi tiến hành hỏi và cho điểm dựa theo thang điểm IPSS theokhuyến cáo của Hội Tiết niệu Hoa Kỳ (1992) Tiến hành đánh giá trước phẫuthuật và trước khi bệnh nhân xuất viện bằng cách phỏng vấn bệnh nhân

Bảng 2.2 Bảng đánh giá thang điểm quốc tế IPSS

Khoảng 1 tháng qua,

ông nhận thấy có bao

nhiêu lần

Hoàn toàn không

Có ít hơn 1/5 lần

Có ít hơn 1/2 lần

Có khoảng 1/2 lần

Có hơn 1/2 lần

Hoàn toàn thường xuyên

1.Cảm giác tiểu không

hết sau khi tiểu xong? 0 1 2 3 4 5

2 Phải đi tiểu lại trong

khoảng thời gian chưa

đến 2 giờ

3 Khi đang tiểu thì bị

ngưng và sau đó lại

tiểu lại như vậy

4 Cảm thấy khó nín

tiểu khi muốn tiểu ? 0 1 2 3 4 5

5 Tia tiểu yếu khi đi

đêm, ông phải dậy để

tiểu mấy lần từ lúc đi

ngủ đến lúc thức dậy?

Không 1 lần 2 lần 3 lần 4 lần 5 lần

Đánh giá: Với 7 câu hỏi, cho điểm từ 0-5 điểm, điểm tối đa của 7 câu hỏi là

35 điểm Ghi nhận theo các mức sau: từ 0 - 7 điểm: nhẹ, từ 8 - 19 điểm: trungbình, từ 20 - 35 điểm: nặng [21], [28]

2.2.6 Đo niệu dòng đồ

- Chỉ định: Đo bệnh nhân trước phẫu thuật và trước khi xuất viện

- Phương tiện: Máy URODYN 1000 của hãng Medtronic 2003

- Cách tiến hành:

+ Truớc khi đo niệu dòng đồ khoảng 30 phút, bệnh nhân uống khoảng 300mlnước, sau đó hướng dẫn và giải thích cách đo niệu dòng đồ Người bệnh phảiđược hướng dẫn đi tiểu vào dụng cụ đo niệu dòng đồ một cách thoải mái Lúc

đo, chỉ có một mình bệnh nhân trong phòng với tư thế thuận tiện

+ Bệnh nhân ngồi chờ cho đến khi có cảm giác mắc tiểu thật sự sẽ được đưavào phòng đo Khởi động máy đo niệu dòng đồ Hưóng dẫn bệnh nhân đi tiểumột lượng nước tiểu thích hợp vào phễu hứng của máy.

+ Máy sẽ tự động ghi nhận các chỉ số niệu dòng đồ, chỉ công nhận các kếtquả khi lượng nước tiểu trên 150ml

+ Kết quả đo niệu dòng đồ được kiểm tra lại bằng cách đọc trực tiếp trênđường biểu diễn

Hình 2.2 Cách tiến hành đo niệu dòng đồ

- Các thông số cần quan tâm:

+ Tổng thời gian đi tiểu (Voiding time)

+ Thời gian dòng tiểu (Flow time)

+ Lưu lượng dòng tiểu trung bình (Average Flow Rate: Qave)

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa (Max Flow Rate: Qmax)

+ Thể tích mỗi lần đi tiểu (Voided Volume)

+ Thời gian đạt đến lưu lượng tối đa (Time to Max Flow)

2.2.7 Đặc điểm cận lâm sàng

2.2.7.1 Siêu âm bàng quang -tiền liệt tuyến

- Chỉ định: Tất cả các bệnh nhân sau khi vào viện và sau phẫu thuật

- Phương tiện: Máy siêu âm Aloka đầu dò Convex 3,5-5 MHz

- Qua siêu âm khảo sát:

+ Đo thể tích cặn bàng quang Theo tác giả Trần Văn Sáng dựa vào lượng nướctiểu tồn lưu trong bàng quang chia làm các mức độ sau: nếu dưới 30ml coi như bìnhthường Từ 30 đến dưới 50ml là bế tắc nhẹ Từ 50 đến 100ml là bế tắc trung bình.Trên 100ml là bế tắc nặng [18]

+ Đo các đường kính khác nhau của TLT Từ đó

ước lượng thể tích của TLT Thể tích TLT được tính

gần đúng theo công thức: V= 0,52.CC.CR.CD (CC:

Chiều cao tiền liệt tuyến CR: Chiều rộng TLT, CD:

Chiều dài TLT) Vì tỷ trọng của tổ chức u xơ gần

bằng 1, nên khối lượng TLT(P) được tính theo công

thức: P = Vx 1= 0,52.CC.CD.CR [7], [8], [13]

+ Phát hiện các bệnh kèm theo như sỏi tiết niệu,

2.2.7.2 Cấy nước tiểu

Tất cả bệnh nhân nhập viện được cấy nước tiểu trước điều trị Xét nghiệmđược làm tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Huế

Lấy bệnh phẩm theo phương pháp lấy nước tiểu giữa dòng: Bệnh nhân đượchướng dẫn làm vệ sinh bộ phận sinh dục bằng xà phòng, lau khô Tiến hành chobệnh nhân đi tiểu bỏ nước tiểu đầu rồi hứng nước tiểu giữa dòng vào ốngnghiệm Cấy nước tiểu để xác định vi khuẩn và làm xét nghiệm 10 thông số.Ghi nhận các trường hợp cấy dương tính Ghi nhận loại vi khuẩn cấy được

2.2.7.3 Xét nghiệm urê, creatinin máu

- Tiến hành xét nghiệm máu khảo sát nồng độ urê, creatinin máu cho tất cảbệnh nhân vào viện Máu được lấy thường qui vào sáng sớm hôm sau ngày nhậpviện

- Cách đánh giá: gọi là tăng urê, creatinin máu khi kết quả xét nghiệm có Urê

> 8,3 mmol/l, Creatinin > 115 µmol/l

- Ghi nhận những trường hợp có urê, creatinin máu tăng

2.2.7.4 Xét nghiệm PSA

- Xét nghiệm được làm trước phẫu thuật

- Đánh giá PSA dựa vào các mức giá trị sau :  4 ng/ml: bình thường, >

4 - 10 ng/ml: trung bình, > 10 ng/ml: cao [26]

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Các biến số định lượng mô tả trung bình và độ lệch chuẩn

- Các biến số định tính mô tả tỷ lệ phần trăm

- Xử lý các biến số nhờ phần mềm tin học EXCEL và SPSS

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo độ tuổi

Qua bảng và biểu đồ ta thấy: Độ tuổi gặp nhiều nhất là 70 đến 79, bệnh nhân

có tuổi lớn nhất là 89 tuổi, và nhỏ nhất là 47 tuổi, tuổi trung bình là 71,91 ± 9,73tuổi

3.1.2 Thời gian từ lúc mắc bệnh đến khi vào viện

Bảng 3.2: Thời gian từ lúc mắc bệnh đến khi vào viện.

Tỷ lệ % 44,12 47,06 8,82

Qua bảng ta thấy: Thời gian mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 1-3 năm

chiếm 47,06%, thời gian mắc bệnh < 1 năm chiếm 44,12%, và thời gian mắcbệnh >3 năm chiếm 8,82%

Biểu đồ 3.2 So sánh lý do vào viện của bệnh nhân

Qua bảng và biểu đồ cho thấy bệnh nhân vào viện vì tiểu khó là chủ yếu(61,76%), bệnh nhân vào viện tiểu máu và vì các lý do khác (gồm phù 2 chân,xoàng đầu) chiếm tỷ lệ thấp nhất, với tỷ lệ 2,94% và 5,88%

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.2.1 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật

Kết quả Các triệu chứng

Tiểu ngắt quãng 32 94,12 2 5,58 < 0,01Cảm giác chưa tiểu hết 29 85,29 11 32,35 < 0,01Triệu chứng

khi có biến

chứng

Không hoàn toàn 3 8,82 0 0 > 0,05

Biểu đồ 3.3 So sánh triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật

Qua bảng và biểu đồ cho thấy các triệu chứng như tiểu nhiều lần về đêm, tiểurắt, tiểu khó, đi tiểu phải rặn, tia tiểu yếu, tiểu ngắt quãng, cảm giác chưa tiểuhết trước mổ chiếm tỷ lệ cao (91,19%; 91,18%; 100%; 94,12%; 94,12%;85,29%) Sau mổ các triệu chứng trên đều giảm với tỷ lệ lần lượt là 14,71%;8,82%; 14,71%; 20,59%; 5,58%; 32,35%

Triệu chứng bí tiểu hoàn toàn và không hoàn toàn trước mổ lần lượt là14,71%; 8,82% Sau mổ không có ai bị bí tiểu

Triệu chứng tiểu máu trước mổ là 5,88%; sau mổ tăng lên 8,82%

3.2.2 Thăm khám trực tràng

Tiền liệt tuyến lớn, nhẵn, chắc, ranh giới rõ và mất rãnh giữa hiện diện ở100% bệnh nhân Không có trường hợp nào có nhân rắn Có 2 bệnh nhân đaukhi thăm trực tràng chiếm tỷ lệ 5,88%

3.2.3 Bệnh lý kèm theo

3.2.4 Thang điểm IPSS trước phẫu thuật và sau phẫu thuật

Bảng 3.6: Thang điểm IPSS trước phẫu thuật và sau phẫu thuật

Qua bảng, trước mổ điểm IPSS từ 20-35 là 100% Sau mổ điểm IPSS chủ yếu

là từ 0-7 (61,76%) Điểm trung bình trước mổ là 29,38 ± 4,75; sau mổ là 7,38 ±2,97.Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01

3.2.5 Điểm chất lượng cuộc sống (CLCS) trước và sau phẫu thuật

Bảng 3.7: Điểm chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật

Qua bảng, trước phẫu thuật, điểm CLCS chủ yếu từ 5-6 điểm (88,24%) Sau

mổ chủ yếu từ 1-2 điểm (91,18%) Điểm trung bình trước mổ là 5,47 ± 0,71; sau

mổ là 1,38 ± 0,65 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01

3.3 XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

3.3.1 Nồng độ urê, creatinin máu trước phẫu thuật

Bảng 3.8: Nồng độ urê, creatinin máu trước phẫu thuật

Nồng độ N=34 Ure (mmol/l) Tỷ lệ(%) Creatinin (µmol/l) N=34 Tỷ lệ(%)

3.3.2 Bạch cầu niệu, Nitrit niệu trước phẫu thuật

Bảng 3.9: Bạch cầu niệu, Nitrit niệu trước phẫu thuật

Kết quả xét nghiệm N=34Bạch cầu niệuTỷ lệ(%) N=34Nitrit niệuTỷ lệ(%)

3.3.3 Kết quả cấy nước tiểu trước phẫu thuật

Bảng 3.10: Kết quả cấy nước tiểu trước phẫu thuật

3.3.4 Nồng độ PSA trước phẫu thuật

Bảng 3.11: Nồng độ PSA trước phẫu thuật