Luận văn TN BS Y khoa - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Gút tại bệnh viện Trung Ương Huế

Bệnh Gút, còn gọi là thống phong, là một loại bệnh khớp do rối loạn chuyển hóa purin dẫn đến tăng quá độ acid uric trong máu làm ứ đọng tinh thể monosodium urate tại khớp và các mô khác trong cơ thể khi cơ thể thừa quá nhiều chất đạm. Biểu hiện lâm sàng thường là hội chứng viêm một hoặc nhiều khớp cấp tính, tái diễn gây ra những cơn đau dữ dội và một số biến chứng ở cơ quan khác gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, chất lượng cuộc sống và lao động của bệnh nhân [23], [32]. Ở Châu âu, bệnh chiếm khoảng 0,02 – 0,2 % dân số, gặp chủ yếu ở nam giới, tuổi trung niên, có tính chất gia đình [1], [14]. Một nghiên cứu gần đây của Mỹ cho thấy bệnh Gút đã tăng gần gấp đôi trong 2 thập kỷ qua và có liên quan với sự gia tăng số người béo phì. Bệnh Gút ảnh hưởng đến khoảng 600.000 người ở Anh và số người mắc bệnh này ngày càng tăng trong những năm gần đây. Tuy nhiên, các cuộc thăm dò mới đây cho thấy chỉ có gần 2% số người ở “xứ sương mù” được hỏi nói rằng họ có biết chút ít về căn bệnh này. Gút, vốn được coi là “bệnh của nhà giàu”, song hiện nay đang ngày càng phổ biến ở nước ta. Tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai, bệnh Gút chiếm 1,5% các bệnh về khớp, đa số xảy ra ở nam giới [1]. Tuy nhiên các công trình nghiên cứu về bệnh Gút còn hạn hẹp do đó chưa phản ánh hết thực trạng bệnh hiện nay. Trong tình trạng phát triển kinh tế xã hội ngày càng tốt, chế độ dinh dưỡng thừa đối với một số nhóm người tăng lên là yếu tố nguy cơ làm tỉ lệ bệnh Gút ngày càng gia tăng và trở nên phổ biến hơn [8]. Mặc dù bệnh Gút đã được chú ý nhưng việc chẩn đoán và điều trị vẫn còn chậm hoặc nhầm với viêm khớp dạng thấp nên thái độ xử trí chưa hợp lý [2], [13]. Việc phát hiện bệnh sớm để đưa ra phương pháp điều trị đúng đắn và có hướng dự phòng tích cực cần được đặt ra. Nhận thấy nhu cầu thực tiễn cần thiết nói trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Gút tại bệnh viện Trung Ương Huế” với mục tiêu : 1.Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm khớp do Gút. 2.Khảo sát một số yếu tố thuận lợi của bệnh Gút, từ đó có hướng dự phòng.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược lịch sử của bệnh 3

1.2 Định nghĩa và dịch tễ học 4

1.3 Nguồn gốc và chuyển hóa acid uric 5

1.4 Tăng acid uric máu 6

1.5 Cơ chế tăng acid uric máu 7

1.6 Bệnh nguyên gây tăng acid uric máu 7

1.7 Biểu hiện lâm sàng của tăng acid uric máu 8

1.8 Cơ chế bệnh sinh của bệnh Gút 8

1.9 Lâm sàng của bệnh Gút 9

1.10 Cận lâm sàng của bệnh Gút 11

1.11 Tiêu chuẩn chẩn đoán 12

1.12 Một số yếu tố liên quan đến bệnh Gút 13

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 19

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Đặc điểm chung về bệnh nhân 20

3.2 Tiền sử 22

3.3 Đặc điểm lâm sàng 23

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 30

Chương4 : BÀN LUẬN 33

4.1 Về các đặc điểm chung của bệnh nhân 33

4.4 Đặc điểm cận lâm sàng 40

KẾT LUẬN 43 KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Gút, còn gọi là thống phong, là một loại bệnh khớp do rối loạnchuyển hóa purin dẫn đến tăng quá độ acid uric trong máu làm ứ đọng tinh thểmonosodium urate tại khớp và các mô khác trong cơ thể khi cơ thể thừa quánhiều chất đạm Biểu hiện lâm sàng thường là hội chứng viêm một hoặc nhiềukhớp cấp tính, tái diễn gây ra những cơn đau dữ dội và một số biến chứng ở

cơ quan khác gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, chất lượng cuộcsống và lao động của bệnh nhân [23], [32]

Ở Châu âu, bệnh chiếm khoảng 0,02 – 0,2 % dân số, gặp chủ yếu ở namgiới, tuổi trung niên, có tính chất gia đình [1], [14] Một nghiên cứu gần đâycủa Mỹ cho thấy bệnh Gút đã tăng gần gấp đôi trong 2 thập kỷ qua và có liênquan với sự gia tăng số người béo phì Bệnh Gút ảnh hưởng đến khoảng600.000 người ở Anh và số người mắc bệnh này ngày càng tăng trong nhữngnăm gần đây Tuy nhiên, các cuộc thăm dò mới đây cho thấy chỉ có gần 2% sốngười ở “xứ sương mù” được hỏi nói rằng họ có biết chút ít về căn bệnh này

Gút, vốn được coi là “bệnh của nhà giàu”, song hiện nay đang ngàycàng phổ biến ở nước ta Tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai, bệnh Gút chiếm1,5% các bệnh về khớp, đa số xảy ra ở nam giới [1] Tuy nhiên các công trìnhnghiên cứu về bệnh Gút còn hạn hẹp do đó chưa phản ánh hết thực trạng bệnhhiện nay Trong tình trạng phát triển kinh tế xã hội ngày càng tốt, chế độ dinhdưỡng thừa đối với một số nhóm người tăng lên là yếu tố nguy cơ làm tỉ lệbệnh Gút ngày càng gia tăng và trở nên phổ biến hơn [8] Mặc dù bệnh Gút đãđược chú ý nhưng việc chẩn đoán và điều trị vẫn còn chậm hoặc nhầm vớiviêm khớp dạng thấp nên thái độ xử trí chưa hợp lý [2], [13]

Việc phát hiện bệnh sớm để đưa ra phương pháp điều trị đúng đắn và

có hướng dự phòng tích cực cần được đặt ra Nhận thấy nhu cầu thực tiễn cần

thiết nói trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng và cận lâm sàng của bệnh Gút tại bệnh viện Trung Ương Huế” với

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ CỦA BỆNH

Vào thời Trung cổ người ta tin rằng cơ thể con người có 4 loại dịch thể

ở trong trạng thái cân bằng giữ cho sức khỏe được ổn định Khi xảy ra sự quá

dư thừa một trong 4 loại dịch trên tại khớp sẽ dẫn đến đau và viêm Vì thếthuật ngữ bệnh Gút bắt nguồn từ tiếng Latin “gutta” nghĩa là Giọt [28]

Những bằng chứng của bệnh Gút đã được tìm thấy ở những bộ xương của xácướp ở Ai Cập vào khoảng hơn 4000 năm trước đây [6], [14]

Bệnh thống phong ngón bàn chân cái ( podagra) được ghi nhận bởiHippocrat vào thế kỷ thứ 5 trước Công nguyên, ám chỉ một bệnh không thể điđược ( the unwalkable disease ) nhưng mãi đến năm 1683, cơn Gút cấp mớiđược mô tả đầu tiên bởi một bác sĩ người Anh nổi tiếng Thomas Sydenham,viết về chính bản thân ông [23]

Năm 1776 Scheele đã tìm thấy acid uric ở trong sỏi đường tiết niệu.Năm 1797 Wollaston đã xác định các hạt tôphi từ vành tai của các bệnh nhân.Năm 1854 Garrod đã chứng minh được rằng ở bệnh nhân bệnh Gút có sự giatăng nồng độ acid uric trong máu.Năm 1913 Folin và Denis đã tìm ra phươngpháp định lượng acid uric.Năm 1961 Mc Carty và Hollander đã khám phá cáctinh thể urat có trong dịch khớp ở những bệnh nhân bị bệnh Gút [10], [26]

Về phương diện điều trị, vào đầu thế kỷ XIX Colchicin đã được pháthiện Năm 1951 Gotmanel thấy sau vài tháng dùng Probenecide, sự phát triểncác hạt tôphi có giảm, các triệu chứng bệnh khớp do Gút cũng giảm dần vàbiến mất Hơn một thập kỷ sau, Nivet đã phát hiện ra tác dụng làm hạ aciduric máu của Sulfipyrazon và Benziodarone Đến nay việc điều trị ngày cànghoàn thiện hơn, và người ta hy vọng trong tương lai sẽ tìm ra phương phápđiều trị gen để cải thiện tiên lượng của bệnh Gút [10]

1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC

1.2.1 Định nghĩa

Gút là một bệnh chuyển hóa, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấptái phát và lắng đọng natri urat trong các mô, gây ra do tăng acid uric trongmáu.[3], [9], [31]

1.2.2 Dịch tễ học

Có nhiều nghiên cứu về bệnh trên những đối tượng nghiên cứu ở nhữngnhóm tuổi khác nhau và ở những chủng tộc khác nhau Nhìn chung các kết quảđều cho thấy Gút thường gặp ở những người có mức sống cao, gặp chủ yếu ởnam giới ( 95% ), tuổi trung niên ( 30 – 40 tuổi ), sau 60 tuổi nam nữ mắc bệnhngang nhau, một số trường hợp có tính chất gia đình [1], [3], [5]], [10]

Ở các nước Châu Âu, chiếm khoảng 0,02 – 0,2 % dân số, tỉ lệ tăng theotuổi [1], [13]

Một nghiên cứu gần đây của Mỹ cho thấy bệnh Gút đã tăng gần gấp đôitrong 2 thập kỷ qua, khỏang 2 triệu người , với tỉ lệ 0,7% trong nam giới, và 0,1% trong nữ giới, và có liên quan với sự gia tăng số người béo phì [27]

Tỉ lệ nam/ nữ cũng thay đổi theo tuổi: sau 45 tuổi: tỉ lệ của người da đen gấp đôi người da trắng(S.ROZENBEGR khoa khớp B.V Pitie Salpetriere nghiên cứu ở Mỹ) [ 14].

chiếm 94%, tuổi trung niên ( trên 30), phần lớn không được chẩn đoán sớmnên có nhiều biến chứng nặng ( nổi u cục, suy thận ) [1].

Theo nghiên cứu của Tạ Diệu Yên và cộng sự ( 2001 ) thì bệnh mắc chủ yếu

ở nam giới chiếm 99,3 % và tuổi mắc là >40 tuổi (chiếm 88,2% ) [26]

1.3 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚP

Khớp xương là một cấu trúc đặc biệt nối các xương lại với nhau chophép cử động được ít nhiều

Có nhiều loại khớp xương ,bao gồm:

- Khớp bất động: Các xương được gắn với nhau bằng một dải tổ chứcliên kết, hoặc tổ chức sụn hoặc mô xương, không có ổ khớp, bất động hoặc ítđộng về mặt chức năng Ví dụ : khớp xương vòm sọ, khớp giữa xương sườn

và sụn sườn [4]

- Khớp động :có đầy đủ các thành phần cấu tạo của khớp như ổ khớp,bao khớp, bao hoạt dịch và hoạt động về mặt chức năng.Ví dụ: khớp khuỷu,khớp gối [4]

- Giữa 2 dạng trên có một dạng chuyển tiếp gọi là khớp bán động: loạinày tuy có bao khớp sợi nhưng không có bao hoạt dịch Ví dụ : khớp giữathân dốt sống, khớp mu [4]

Trong các loại khớp trên, loại khớp động là loại khớp quan trọng nhất

1.3.1 Giải phẫu khớp động

Mặt khớp:có hình dáng khác nhau tùy theo động tác và thường thíchứng với nhau, mặt này lồi thì mặt kia lõm Bề mặt khớp được phủ bởi 1 lớpsụn khớp, dày 0,2 – 0,5mm, nhẵn bóng, ướt màu xanh nhạt Nhờ tính đàn hồi

và nhẵn của sụn khớp nên mặt khớp dễ dàng trượt lên nhau và chịu đựngđược lực nén

Bao khớp: gồm màng sợi và màng hoạt dịch

+ Màng sợi hay bao sợi là một bao tổ chức liên kết bám xung quanhmặt khớp nối liền 2 đầu xương vào nhau và liên tục với màng xương

+ Màng hoạt dịch: phủ mặt trong bao khớp, có thể tiếp với bao hoạtdịch của các gân và những túi thanh dịch Màng rất giàu mạch máu và mạchbạch huyết.

Dịch khớp: là một loại dịch lỏng, nhớt giống lòng trắng trứng nằm chengiữa hai sụn khớp

Ổ khớp: là một khoang kín được giới hạn bởi mặt khớp và bao hoạt dịch

1.3.2 Sinh lý khớp

Các khớp có ba chức năng quan trọng:

+ Hỗ trợ cho sự ổn định vị trí của cơ thể

+ Tham gia vào việc di động cơ thể và tương hỗ lẫn nhau

+ Chuyển động cơ thể để di chuyển trong không gian [4]

Trong khớp động bộ phận quan trọng nhất là màng hoạt dịch :

+ Màng hoạt dịch là cơ quan nhạy cảm của khớp Màng này có nhiều tậncùng thần kinh Kích thích đau của màng này cho một cảm giác đau khó khu trú

+ Màng hoạt dịch gồm lớp xơ chun và một lớp tế bào phủ bề mặt Trong lớp tế bào phủ bề mặt có 2 loại tế bào Tế bào A có khả năng thực bào mạnh, bào tương chứa nhiều lysosome Tế bào B tổng hợp acid hyaluronic và chế tiết vào dịch khớp [6]

+ Màng hoạt dịch là một màng lọc Các chất hòa tan trong máu và một

số protein trong huyết tương có thể thấm qua màng để vào thẳng dịch khớp

Ổ khớp chứa chất hoạt dịch và có áp lực âm vì vậy bị áp lực khí quyển tác động làm các mặt khớp luôn sát vào nhau chống lại các động tác có xu hướng làm giãn khớp [4]

Dịch khớp có tác dụng làm trơn mặt khớp, làm khớp cử động dễ dàng

và còn có tác dụng dinh dưỡng đối với khớp

1.4 NGUỒN GỐC VÀ CHUYỂN HOÁ ACID URIC

Công thức cấu tạo của acid uric

Trong cơ thể lượng acid uric từ 3 nguồn sau

- Dị hóa các nucleoprotein từ thức ăn

- Chuyển hóa nucleoprotein từ tế bào chết

- Tổng hợp nội sinh và chuyển hóa purin trong cơ thể

Trong 3 nguồn trên thì nguồn tổng hợp là nguồn chính của acid uric

Kết quả chuyển hóa

Tái hấp thu bài tiết tái hấp thu bài tiết

100% 0-2% 50%

8-12%

Cầu thận ống lượn gần

Sơ đồ1.2 Thải trừ acid uric qua thận

Trong huyết tương : phần lớn acid uric hiện diện dưới dạng urat tựdo.Một lượng nhỏ (# 5mg/l) gắn với albumine và chủ yếu là α1 & 2 globuline[7], [18]

Thải trừ qua đường tiểu : Thải qua đường tiểu bình thường khoảng 300– 600 mg/ 24h (# 75%).Về lý thuyết, độ thanh thải acid uric từ 4 – 15ml/ph,nhưng trong thực tế bằng khoảng 10% độ thanh thải creatinine [7], [32]

Phân hủy acid uric : không xảy ra trong các mô tuy nhiên điều này xảy

ra trong ruột, được thực hiện bởi các vi khuẩn có chứa men uricase [21], [40]

1.5 TĂNG ACID URIC MÁU

Acid uric máu theo hằng số của người Việt Nam là 45 ± 10mg/l (208 327µmol/l) Khi nồng độ > 70 mg/l ( > 416 µmol/l) thì được gọi là tăng aciduric máu [14], [15].

-Một số tác giả cho rằng: Acid uric máu được gọi là cao nếu vượt quá

420 Umol/l đối với nam và 360 Umol/l đối với nữ [7]

Khoảng 5 – 12% dân số có acid uric máu tăng Trị số này chịu ảnhhưởng của nhiều yếu tố:

Giới : Acid uric máu ở nam giới cao hơn nữ giới [13], [43]

Tuổi : Acid uric máu trẻ em thấp hơn người lớn ( 190 – 240 Umol/l ),bắt đầu tăng lên từ tuổi dậy thì cho đến khi trưởng thành và giữ vững ở đànông nhưng tiếp tục tăng ở phụ nữ sau mãn kinh [26]

Thể trọng : Có sự liên quan rõ ràng giữa acid uric máu và thể trọng[36]

Chủng tộc và gia đình : tăng acid uric máu thường có đặc tính gia đình

và thường hơn trong một số chủng tộc ví dụ Polynesia và người Philippinessống ở Mỹ [25], [26]

1.6 CƠ CHẾ TĂNG ACID URIC MÁU

- Tăng sản xuất acid uric: Tăng tổng hợp purin mới, tăng dị hóanucleoprotein từ tế bào và từ thức ăn

- Giảm thải qua thận: Giảm độ lọc cầu thận, giảm bài tiết ở ốngthận,đôi khi giảm phân hủy acid uric do vi khuẩn tại ruột

- Cả 2 cơ chế trên phối hợp

Bảng 1.1 Nguyên nhân gây tăng acid uric máu [7]

TĂNG SẢN XUẤT ACID URIC Nguyên phát vô căn

Bệnh PagetBệnh GlycogenosisIII, V, VII

Dập cơHoạt động thể lựcRượu

Ăn nhiều purin

GIẢM THẢI ACID URIC

Nguyên phát vô căn

Nhiễm độc thai nghénHội chứng Down

Dùng thuốc:

Salycilate < 2g/ngàyLợi tiểu

RượuLevodopaEthambutolPyrazynamidCyclosporine

CƠ CHẾ PHỐI HỢP

Thiếu hụt

Glucose-6-phosphatase

Thiếu hụt phosphate aldolase

Fructose-1-Rượu Béo phì Shock

1.7 BỆNH NGUYÊN GÂY TĂNG ACID URIC MÁU

Tăng acid uric máu nguyên phát

A.Tăng sản xuất purin:

1 tự phát

2 Thiếu men đặc biệt(hội chứng Lesch-Nyhan, bệnh ứ glycogen)B.Giảm thải trừ acid uric qua thận(tự phát)

Tăng acid uric máu thứ phát

A.Tăng quá trình thoái giáng của purin:

1 Những rối loạn sinh tủy

2 Những rối loạn tăng sinh dòng lympho

3 Ung thư biểu mô và sarcom(rải rác)

4 Thiếu máu huyết tán mạn tính

5 Thuốc độc tế bào

6 Bệnh vảy nến

B.Giảm thải trừ acid uric qua thận

1.Bệnh thận nội sinh

2.Suy chức năng vận chuyển ở ống thận

a.Do thuốc ( Thiazid, probenecid )

b.Tăng lactic máu (nhiễm toan acid lactic, nghiện rượu)

c.Tăng ceton máu (nhiễm toan ceton do đái tháo đường, nhịn đói)

d.Đái tháo nhạt( kháng vasopressin)

e.Hội chứng Barterr

1.8 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA TĂNG ACID URIC MÁU

Khi nồng độ acid uric tăng cao trong máu sẽ gây lắng đọng urat tạikhớp và gây ra bệnh Gút Ngoài ra urat còn lắng đọng tại các cơ quan khác

trong cơ thể và gây bệnh tại cơ quan tương ứng như sỏi thận, suy thận, viêmtim [31].

Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ tiến hành tìm hiểu về bệnh Gút

1.9 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH GÚT

Từ khi bị tăng acid uric máu đến cơn Gút đầu tiên thường phải qua

20-30 năm và người ta đã thấy 10-40 % số bệnh nhân Gút có cơn đau quặn thận

cả trước khi viêm khớp [14], [15]

Khi acid uric máu tăng cao, các dịch đều bão hòa natri urat và sẽ xảy rahiện tượng lắng đọng urat ở một số tổ chức đặc biệt là màng hoạt dịchkhớp,sụn xương, gan, tổ chức dưới da, nhu mô thận và đài bể thận, ,có lẽ docác tổ chức này có ít mạch máu tới hon, nhiệt độ thấp hơn (độ hòa tan natriurat giảm khi nhiệt độ giảm) và có những biến đổi ở tổ chức liên kết [15]

Ở khớp, tăng acid uric máu lâu ngày dẫn đến hình thành các tôphi vi thể(microtophi) trong các tế bào phủ màng hoạt dịch, làm lắng đọng urat ở sụn,proteoglycan là những bộ phận có ái tính rất cao đối với acid uric, các vi tinhthể acid uric có thể xuất hiện ở trong dịch khớp và khi đạt được một lượng nhấtđịnh thì sẽ gây nên viêm khớp và là biểu hiện của cơn Gút cấp tính [30]

Thật ra, bất cứ yếu tố nào gây tăng hoặc giảm đột ngột mức acid urichuyết thanh cũng đều có thể thúc đẩy cơn Gút cấp, nhất là những yếu tố gâygiảm nhanh Theo giả thuyết, tăng đột ngột nồng độ acid uric có thể gây hìnhthành các tinh thể mới, còn giảm nồng độ acid uric ngoại bào và huyết thanh

có thể dẫn đến tan và di chuyển một phần các tinh thể đã hình thành trước đó[7], [21]

Người ta đã chứng minh khớp viêm là do sự có mặt của vi tinh thể bất

kỳ, vi tinh thể nào cũng có thể gây viêm được bằng vi tinh thể urat monodic ởtrong bệnh Gút, vi tinh thể canxi pyrophosphat trong bệnh vôi hóa sụn khớp(chondrocalcinose) [21]

Gút cấp là do phản ứng giữa các tinh thể urat và bạch cầu đa nhân vàliên quan đến sự hoạt hóa các cơ chế viêm tế bào và thể dịch Các tinh thể urathoạt hóa bổ thể thông qua con đường kinh điển và thay thế Yếu tố XII ( yếu

tố Hageman) và tiếp xúc hệ thống đông máu cũng được hoạt hóa và dẫn đếntạo ra bradykinin, kallikrein và plasmin Các tinh thể urat tương tác với bạchcầu đa nhân trung tính gây giải phóng ra các enzyme từ lysosom, các gốc tự

do có nguồn gốc từ oxy, chất chuyển hóa leukotrien, và prostaglandin,collagenase, protease Bạch cầu đa nhân trung tính thực bào các tinh thể nàygây giải phóng các yếu tố hóa ứng động tinh thể Yếu tố hóa ứng động,leukotrien B4 và thành phần hoạt hóa bổ thể C5a đều là hóa ứng động và gópphần vào quá trình đáp ứng rõ rệt của bạch cầu đa nhân trong giai đoạn đầucủa viêm khớp cấp.Theo thời gian các tế bào đơn nhân thực bào thay thế chobạch cầu đa nhân Các tinh thể urat khiến những tế bào này giải phóng raprostaglandin (PGE2), các enzyme từ lysosom, yếu tố hoại tử u α-interleukin(IL)1 và IL-6 Các tế bào màng hoạt dịch thúc đẩy quá trình viêm bằng cáchgiải phóng các chất trung gian viêm như IL-8 [14], [30]

Khả năng gây viêm của tinh thể urat bị ảnh hưởng bởi sự có mặt củacác protein được hấp thu vào Hấp thu IgG tinh chế gây tăng tiết tiểu cầu gâycảm ứng tinh thể, tăng giải phóng enzyme lysosom ( tiêu bào) từ bạch cầu đanhân Mặt khác Apoprotein B bình thường không có trong hoạt dịch và có thểkhông vào được khe khớp trong điều kiện bình thường vì kích thích của nó.Khi có viêm màng hoạt dịch, các phân tử lớn hơn bao gồm cả các lipoprotein

có thể đi vào khe khớp gắn với các tinh thể urat và có lẽ có vai trò trong việcchấm dứt cơn bệnh [21]

1.10 LÂM SÀNG CỦA BỆNH GÚT

Cơn Gút cấp tính đầu tiên thường xuất hiện ở lứa tuổi 35-55, ít khitrước 25 hoặc sau 65 tuổi Ở nữ ít xảy ra trước tuổi mãn kinh, ở nam mắc ởtuổi càng trẻ thì bệnh càng nặng [15]

Điều kiện thuận lợi: Nhiều khi không rõ nhưng có thể xảy ra sau bữa ănnhiều thịt rượu, sau cảm xúc mạnh, sau chấn thương kể cả vi chấn thương (đigiày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng thuốc lợi tiểu như thiazid, tinh chất gan,steroid, vitamin B12

1.10.1 Thể Gút cấp tính

Xuất hiện đột ngột ban đêm, bệnh nhân thức dậy vì đau khớp, thường làkhớp bàn ngón chân cái (60-70%):

+Đau dữ dội và ngày càng tăng, va chạm nhẹ cũng rất đau

+Khớp sưng to đỏ phù nề, căng bóng, nóng, xung huyết trong khi cáckhớp khác bình thường

+Toàn thân: sốt nhẹ, mệt mỏi, lo lắng, mắt nổi tia đỏ, khát nước nhiều,nhưng đái ít và đỏ, đại tiện táo

+Đợt viêm kéo dài từ 1-2 tuần ( trung bình là 5 ngày ),đêm đau nhiềuhơn ngày, viêm nhẹ dần, đau giảm, da tím dần hơi ướt; ngứa nhẹ rồi bong vảy

và khỏi hẳn, không để lại dấu vết gì ở ngón chân Bệnh có thể tái phát vài lầntrong một năm ( vào mùa xuân hoặc mùa thu )

Thay đổi theo thứ tự: bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay, khuỷu, hiếm thấy

ở khớp háng, vai, cột sống Lúc đầu chỉ bị một khớp sau đó có thể bị nhiềukhớp Ngoài ra túi thanh dịch, gân, bao cũng có thể bị [1], [2]

Hạt tôphi được tìm thấy ở khoảng 20% bệnh nhân Thường xuất hiệnchậm, hàng chục năm sau cơn Gút đầu tiên, khi đã xuất hiện thì dễ tăng sốlượng và có thể gây loét.

Vị trí: hay thấy trên sụn vành tai rồi đến khuỷu tay, ngón chân cái, gótchân, mu bàn chân, gân Achille

Tính chất: kích thước to nhỏ không đồng đều, từ vài milimet đến nhiềucentimet đường kính, lồi lõm, hơi chắc hoặc mềm, không di động do dính vàonền xương bên dưới, không đối xứng, da căng bóng, phía dưới thấy cặn trắngnhư phấn, đôi khi da bị loét và để chảy nước vàng và chất trắng như phấn Sờnắn không đau, di động ít, nhưng làm hạn chế cử động của khớp lớn [1], [12]

2 Viêm đa khớp:

Các khớp nhỏ và vừa bị viêm là bàn ngón chân và tay, đốt ngón gần,gối , khuỷu; biểu hiện viêm thường nhẹ, không đau nhiều, diễn biến kháchậm Các khớp háng, vai, cột sống thường không bị tổn thương [1], [2]

B Biểu hiện ngoài khớp:

2.Urat có thể lắng đọng ở một số cơ quan ngoài khớp như: [1], [31]

- Gân, túi thanh dịch, có thể gây đứt gân hoặc chèn ép thần kinh (hộichứng đường hầm)

- Ngoài da và móng tay chân: thành từng vùng và mảng dễ lầm vớibệnh ngoài da khác (vẩy nến, nấm).

- Tim: urat có thể lắng đọng ở màng ngoài tim, cơ tim, có khi cả vantim (rất hiếm)

1.11 CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH GÚT

Công thức máu: Bình thường hoặc tăng (>9000/mm3) trong giai đoạn cấp.Tốc độ lắng máu tăng

Định lượng acid uric máu tăng >70 mg/l ( 416,5µmol/l )

Ure, creatinine máu bình thường hoặc tăng

Glucose máu lúc đói bình thường hoặc tăng

Bilan lipid: có cholesterol bình thường hoặc tăng

Dịch khớp: có biểu hiện viêm rõ rệt ( lượng mucin giảm, bạch cầu tăngnhiều ) Đặc biệt thấy những tinh thể urat monosodic nằm trong hoặc ngoài tếbào: tinh thể hình que, hai đầu nhọn,lưỡng triết quang ( qua hiển vi đối pha ),dài hoặc bằng hơn kích thước của bạch cầu, cần phân biệt với tinh thểpyrophosphat Ca rất ngắn và hai đầu vuông cạnh [1]

Siêu âm bụng có thể thấy sỏi ở đường tiết niệu hoặc các bệnh lý khác ởđường tiết niệu

X quang: thường không có giá trị chẩn đoán Giai đoạn sớm, hình ảnh

X quang thường là bình thường Giai đoạn sau có thể thấy khuyết xương hìnhhốc ở các đầu xương, khe khớp hẹp Nếu bệnh tiến triển lâu có thể thấy nhữnghình ảnh thoái hóa thứ phát ( hình gai xương ) [1], [23], [39]

1.12 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

1 Tiêu chuẩn Rome 1963 [14], [15].

- Acid uric máu > 70 mg/l (416,5µmol/l )

- Có hạt tôphi.

- Có tinh thể natri urat trong dịch khớp hay lắng đọng urat trong các tổ

chức khi soi kính hiển vi hay kiêm tra hóa học

- Tiền sử có viêm khớp rõ, ít nhất lúc khởi đầu bệnh, viêm khớp xuất

hiện đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn sau 1-2 tuần

Chỉ cần có hai tiêu chuẩn là chẩn đoán chắc chắn

2 Tiêu chuẩn New York 1966 [14], [15].

- Ít nhất có 2 đợt viêm cấp một khớp ở chi, có khởi bệnh đột ngột vàkhỏi sau 1-2 tuần

- Có một đợt như trên nhưng liên quan đến khớp bàn ngón chân cái

- Có hạt tôphi

- Dùng colchicin bớt viêm nhiều trong 48 giờ

- Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn là đủ

3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Gút ( ILAR 2000 ) [29].

a Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc:

b Tôphi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóahọc hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc:

c Có 6/12 triệu chứng sau:

 Viêm tiến triển tối đa trong vòng một ngày

 Có hơn một cơn viêm khớp cấp

 Viêm khớp ở một khớp

 Đỏ vùng khớp

 Sưng, đau khớp bàn ngón chân I

 Viêm khớp bàn ngón chân I ở 1 bên

 Viêm khớp cổ chân 1 bên

 Tôphi nhìn thấy được

 Tăng acid uric máu

 Sưng khớp không đối xứng

 Nang dưới vỏ xương, không khuyết xương

 Cấy vi khuẩn âm tính

1.13 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH GÚT

Tần suất của bệnh Gút sẽ cao hơn khi phối hợp với béo phì Cơ chế nàyđược giải thích là do tăng sản xuất kết hợp với giảm thải do tăng tạo cetone từ

sự chuyển hóa mỡ ( các thể cetone cạnh tranh tái hấp thu với urat ở ống thận )[7], [35]

Tăng insulin máu và sự đề kháng insulin cũng liên quan đến bệnh Gút.Theo Galvan và cộng sự, sự bài tiết acid uric giảm khoảng 26% ở nhữngngười có tăng insulin máu, điều này cho thấy insulin ngăn chặn sự bài tiếtacid uric hoặc là tăng tái hấp thu acid uric ở ống thận Những nghiên cứutrước đây đã chứng minh rằng tăng insulin máu dẫn đến tăng tái hấp thu natri

và acid uric ở thận Như vậy đề kháng insulin có thể đại diện cho mối tươngquan giữa tăng huyết áp với tăng acid uric máu và những rối loạn chuyển hóatrong tình trạng đề kháng insulin như là: đái tháo đường, béo phì và rối loạnlipid máu [7], [35]

Lượng rượu tiêu thụ liên quan một cách rõ ràng với tăng acid uric máu,giải thích cho một số lượng lớn bệnh nhân bị bệnh Gút có tiền sử uống rượunhiều.Một lý do cho mối liên quan này là sự cạnh tranh giữa chuyển hóa củarượu và sự bài tiết acid uric ở thận Rượu làm tăng sản xuất acid uric bởi sựhoạt hóa của adenin nucleotid, ngoài ra nó còn tăng lớp mỡ ở bụng góp phầnlàm tăng insulin máu [7], [35]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được đưa vào khoa Nội cơXương Khớp, khoa Nội Tổng Hợp và bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Gút từtháng 3/2008 đến 3/2009

2.1.2 Mẫu chọn

Gồm 35 bệnh nhân điều trị nội trú tại các khoa phòng trên ở Bệnh ViệnTrung Ương Huế

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Có các tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh Gút như: Tiêu chuẩn của ROME (

1963 ), tiêu chuẩn New York 1966 và tiêu chuẩn chẩn đoán Gút ( ILAR

2000 ) [14], [15], [29] Trong nghiên cứu này, tôi chỉ sử dụng tiêu chuẩn chẩnđoán của Rome 1963 bao gồm các tiêu chuẩn sau:

+ Acid uric máu > 70 mg/l (416,5µmol/l )

Chỉ cần có hai tiêu chuẩn là chẩn đoán chắc chắn

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Tăng acid uric máu đơn thuần

+ Bệnh nhân đang mắc các bệnh cấp tính (nhiễm trùng, tai biến mạchmáu não)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đề tài nghiên cứu được tiến hành bằng cách lập sẵn một protocol, sau

đó thăm khám lâm sàng và tham khảo cận lâm sàng, điền vào các mục dã địnhsẵn như sau:

Một số đặc điểm chung của bệnh nhân

Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh Gút

Một số đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Gút

Khảo sát một số yếu tố thuận lợi khởi phát bệnh

2.2.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân

Giới tính

Tuổi

Nghề nghiệp

2.2.2 Một số đặc điểm về lâm sàng của bệnh Gút

*Một số dấu hiệu toàn thân như: - mạch, nhiệt, huyết áp

- cân nặng, chiều cao , BMI

* Vị trí đau:

- Khớp bàn ngón chân cái

- Khớp cổ chân

- Khớp gối

di chứng gì ở ngón chân Cơn Gút cấp có thể tái phát với những khoảng thờigian không nhất định, đôi khi có thể vài tháng một lần hoặc có thể là vài năm.

Đối với Gút mạn : Tính chất viêm khớp thường nhẹ, viêm đa khớp, chủyếu là các khớp nhỏ ở bàn chân và bàn tay, đốt ngón chân, khớp gối, khớpkhuỷu Khớp viêm có tính chất đối xứng

* Khám phát hiện nốt Tôphi:

Nốt Tôphi thường thấy ở các khớp ngón chân cái, cổ chân, khớp gối,khớp khuỷu, cổ tay, đốt ngón chân, sụn vành tai Kích thước to nhỏ khôngđều, từ vài milimet đến vài centimet đường kính, lồi lõm hơi chắc hoặc mềm,

không di động do dính vào nền xương bên dưới, không đối xứng, da căngbóng, phía dưới thấy cặn trắng như phấn, đôi khi da bị lở loét gây chảy nướcvàng và chất trắng như phấn Cần chú ý ở các vị trí bất thường như vùngquanh mắt, cổ, cột sống và loại trừ các khối mô mềm hoặc các khối mô mềmcanxi hóa nằm ở các vị trí thường gặp của nốt Tôphi Khi không chắc chắn vềviệc xác định có phải Tôphi hay không cần chọc thăm dò và xét nghiệm tìmtinh thể urat tại nốt nghi ngờ.

2.2.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Gút

2.2.3.1 Kỹ thuật lấy máu

Lấy máu làm các xét nghiệm: công thức máu, CRP, VSS, acid uricmáu, urê máu, creatinin máu, bilan lipid máu

Máu tĩnh mạch được lấy từ buổi sáng sớm khi chưa ăn uống và chưahoạt động thể lực

Dùng ống nghiệm, kim và bơm tiêm vô khuẩn khi bơm máu vào ốngnghiệm, phải tháo kim và bơm nhẹ nhàng vào thành ống, chú ý không để máusủi bọt Sau khi lấy máu, gởi đến phòng xét nghiệm ngay Trên giấy xétnghiệm ghi rõ: họ tên bệnh nhân, giường bệnh, số giường, ngày giờ lấy máu

Ống nghiệm phải ghi rõ họ tên bệnh nhân, số giường, phòng bệnh đúngtheo giấy xét nghiệm để tránh nhầm lẫn

Xét nghiệm máu: được thực hiện tại Khoa huyết học và Khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung Ương Huế

2.2.3.2 Phương pháp định lượng acid uric máu

Nguyên lý: Dựa vào chuỗi phản ứng sau

Uricase

Acid uric + 2H2O + O2 Allantoin + CO2 + H2O2

2H2O2 + 4 Aminoantipyrin + 3.5 – Dichlohydro – 2 Hydroxybenzen sulfonicacid  Đỏ quinone + H2O +HCl

Phương pháp định lượng:

Định lượng bằng phương pháp so màu.

Mẫu thử: - Huyết thanh, huyết tương

- Nước tiểu pha loãng 1/10

Thuốc thử được cung cấp sẵn, bền vững ngay cả khi mở nắp đậy và đếnngày hạn dùng nếu được dự trữ ở 2 – 80C

Điều kiện phản ứng xảy ra ở 370C

Giá trị acid uric đo được: 90 – 1785 µmol/l

Bước sóng đo: 660 nm

Địa điểm định lượng: Khoa Sinh Hóa Bệnh viện Trung Ương Huế.Máy định lượng: máy OLYMPUS AU 640 do hãng OLYMPUS sản xuất.Giá trị bình thường của acid uric máu: 142 – 416 µmol/l

Urê bình thường: 1.7 – 8.3 mmol/l

Creatinin bình thường: 60 – 115 µmol/l

Bilan lipid bình thường:

Cholesteron: 1.3 – 5.2 mmol/l

Triglycerid: 1.0 – 2.3 mmol/l

HDL: 0.9 – 2.0 mmol/l

LDL: 0.0 – 4.0 mmol/l

Đường máu bình thường: 3.5 – 6.4 mmol/l

Siêu âm thận: có sỏi thận?

10 thông số nước tiểu

2.2.4 Khảo sát một số yếu tố nguy cơ của bệnh Gút

* Các yếu tố khởi phát cơn đau:

Sau bữa ăn những thức ăn có chứa nhiều purin (các loại thịt đỏ, cáctạng động vật), sau khi uống nhiều rượu bia

Sau chấn thương hoặc phẫu thuật

Sau lao động nặng, đi lại nhiều, đi giày quá chật

Sau xúc cảm mạnh

Sau nhiễm khuẩn

Sau dùng một số thuốc lợi tiểu như Thiazid, tinh chất gan, steroid,vitamin B12

* Các yếu tố thúc đẩy quá trình bệnh Gút:

Tuổi : tuổi càng cao tỷ lệ mắc bệnh càng lớn

Giới: nam thường gặp hơn nữ, thường trong độ tuổi 30 – 45 tuổi

Béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường: có mối liên quan khá mật thiết

Di truyền: đã được nhận biết từ lâu trong bệnh Gút

1 1 2 3

)

( Trung bình cộng:

N

x X

n i

i X x n

Phương pháp so sánh khi bình phương (χ2)

χ2 df = ∑ (0 – E)2/ETrong đó:

0 2.86

17.14

2.86 11.43

0

11.43

2.86 22.86

0

28.57

0 0

5 10 15 20 25

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH NHÂN

3.1.1 Sự phân bố theo tuổi và giới của bệnh Gút

Bảng 3.1 Sự phân bố theo tuổi và giới của bệnh Gút

40 2.86

14.29

28.57 14.29

Tuổi trung bình mắc bệnh của 2 giới là 56 ± 16.49

Bệnh nhân của mẫu nghiên cứu chiếm đa số là nam giới với tỉ lệ 94.43

% với p = 0.406 > 0.05 (χ2 = 4) Do vậy sự khác biệt này không có ý nghĩa vềmặt thống kê

3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp của bệnh Gút.

Bệnh nhân là cán bộ hưu trí chiếm tỷ lệ cao nhất 40%

Tỷ lệ công nhân mắc bệnh Gút là thấp nhất trong mẫu nghiên cứu 2.86%

3.2 TIỀN SỬ

3.2.1 Tiền sử mắc bệnh Gút

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh Gút trước đó

14.29

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Các bệnh kết hợp thường gặp trong bệnh Gút xếp theo thứ tự giảm dần

là tăng huyết áp, nghiện rượu, đái tháo đường, suy thận Trong đó bệnh tănghuyết áp chiếm tỷ lệ khá cao 37.14 % so với các bệnh khác

Tỷ lệ %

Nam Nữ

3.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.3.1 Sự liên quan giữa bệnh Gút và chỉ số khối cơ thể

Bảng 3.5 Sự liên quan giữa bệnh Gút và chỉ số khối cơ thể

3.3.2 Tính chất khởi phát của viêm khớp do Gút

Bảng 3.6 Tính chất khởi phát của viêm khớp do Gút

Bệnh khởi phát chủ yếu vào ban đêm với tỷ lệ 77.14%

Số bệnh nhân có mức độ đau dữ dội tương ứng với số bệnh nhân có khởi phát bệnh đột ngột và chiếm tỷ lệ 82.86%

3.3.3 Các yếu tố khởi phát đau khớp

Bảng 3.7 Các yếu tố khởi phát đau khớp