Dịch và điện giải từ lý thuyết tới lâm sàng Bác sĩ Lê Hùng 4

lọc qua cầu thận thải ra nước tiểu - Hậu quả là pH của lọc dịch sẽ thay đổi : từ 7,4 dịch lọc qua cầu thận xuống còn 4,4 dịch ống góp - Người ta có thể tính toán lượng axít được bài tiế

2Š CÁC HỆ THỐNG ĐỆM TRONG CƠ THỂ

I ĐẠI CƯƠNG

- Một hệ thống đệm bao gồm một axít yếu và bazơ liên hợp với nó tạo thành một cặp axít - bazơ liên hợp Ở đây ta chấp nhận định nghĩa axít - bazơ theo quan điểm của thuyết proton.: axít là chất

có khả năng cho proton (H†), bazơ là chất co khả năng nhận proton (H*)

- Các hệ thống đệm thực hiện chức năng của mình thông qua hoạt động đệm Hoạt động đệm

là hoạt động nhằm giới hạn sự thay đổi của pH của môi trường (dung dịch chứa hệ thống dệm đó)

- Giả sử ta ký hiệu một hệ thống đệm là HB/B- trong đó HB là một axít yếu, B~ là bazơ liên hợp của nó

Khi H+ được cho vào dung dịch, phản ứng xảy ra :

Khi OH~ được cho vào dung dich

OH~ + HB > HOH+ B~ (2)

Ta thấy rằng trong cả hai trường hợp (1) và (2) không có sự thay đổi đáng kể nồng độ H*

hoặc OH~ trong dung dịch, hay nói cách khác pH của dung dịch ít thay đổi

lactat pyruvat axetoaxetat

một hệ thống đệm, tuy nhiên vai trò của chúng không đáng kể bởi hai lý do :

+ số lượng quá nhỏ so với các hệ thống khác

+ pH của dịch thể (7,4) không nằm trong vùng đệm của các hệ thống này

- Trong cơ thể, các hệ thống đệm chính phân bố như sau (bảng 4-2)

Ghi chú : Một số hệ axít hữu cơ khác :

Khi có một vài hệ thống đệm cùng tồn tai trong một dung dịch thì tất cả các hệ thống này

đều đạt trạng thái cân bằng với cùng một nồng độ H* của dung dịch (hình 4-8)

NỘI BÀO (trừ hồng cầu)

HCOs HCO; HCO;

Hình 4-8 : Sự cân bằng giữa các hệ thống dệm trong các ngăn dịch

Cân bằng giữa các hệ thống đệm đóng vai trò quan trọng trong việc phân tích các rối loạn cân

bằng kiềm - toan Người ta có thể dựa vào trạng thái của một hệ thống đệm để xác định trạng

thái của tất cả các hệ đệm còn lại Thí dụ : Trong huyết tương, những hiểu biết về hệ

©O,⁄HCO; sẽ giúp ta mở rộng sang hệ HnProt/Prof'~ và hệ Hnphos/phos'” mà không cần phải do

lường cụ thể nồng độ của protein và phosphat

CO, và một phần nhỏ HCO; được sản sinh từ quá trình chuyển hóa các hợp chất hữu cơ trong

cơ thể (bao gồm cả các phản ứng oxy hóa lẫn không oxy hóa) Thí dụ :

(1) CgH,,O, + 60, > 6CO, + 6HOH

(2) 2 COH-COO-K* + 90; + 6HCOS + 6CO, + 2HOH

(1) Hòa tan sinh lý trong tuần hoàn máu, trong đó một số lượng rất nhỏ được hydrat hóa dé tao thành carbonic axít (H,CO,) Tỉ lệ CO, hydrat hóa là 1%, có nghĩa là cứ 1000 phân tử CO, hòa tan

thì có 1 phân tử H,CO; được tạo vinh

(2) Hinh thai HCOZ

(3) Hinh thai carbamino CO,

Hai hình thái (1) và (2) có liên quan đến pH của máu

2 Xác định pH máu thông qua hệ thống bicarbonat :

CO; sản sinh © CO, hòa tan + HO © H„ CO; © HCO; + H* axit carbonic la mét axit mạnh

(pK = 3,5), tuy nhiên chỉ tồn tại trong máu với tỉ lệ 1%o CO; hòa tan vì thế là mẫu axít chủ yếu của hệ thống Vì lý do này H,CO; và CO; hòa tan được gọi chung là “ CO; tự do” và tổng của

H;CO,, CO, hòa tan và HCO; là ‘C0, toin phần (hay CO, total, CO, content)

Như vậy hằng số cân bằng K của hệ thống phải là

[HCO;] x [H†] [HCO;] x [H*]

eS z5xU0”

[H, CO,] + [CO,hdatan] [CO;tựdo]

pK = 6,1

Phương trình Henderson - Hesselbalch cho hệ thống :

[ HCO; ] [CO; toàn phần] — [ CO; tự do]

Hệ số Bunsen của CO, tại huyết tương tại nhiệt độ 379C :

trong hai yếu tố dẫn đến sự thay đổi pH :

† PCO, > | pH và ngược lại

† HCO; > † pH và ngược lại

-148-3 Vai trò và khả năng đệm của hệ thống bicarbonat :

a Vai trò :

Hệ đệm bicarbonat, cũng như các hệ đệm khác, có vai trò giới hạn sự thay đổi của pH, ở một

mức độ nào đó, bằng cách chuyển axít mạnh (H*) khi thêm vào dịch thể, bằng một axít yếu hơn (CO;)

H* + HCOZ > H,CO, > co, + H,O

Thí dụ : Khi cho 12mmol HGI vào † lít dịch ngoại bào có nồng độ HCO; = 24meq/L PCO,=40mmHg Tính pH của dung dịch mới được tạo thành

pH ban đầu của dịch ngoại bào :

H =61+ 1+l — = 7,4

Khi cho 12mmol HCI vào, phản ứng xảy ra :

12H† + 12C” + 24Na† + 24HCO; œ 12Na+ + 12Cl” +12NaT + 12HCO; + 12C0,+12H,0

pH cuối cùng của dung dịch :

hay bazơ thêm vào Do đó người ta xem các hệ thống đệm như là bước bảo vệ đầu tiên của cơ thể

trong cơ chế điều hòa cân bằng kiềm toan

b Khả năng đệm

Như chương một đã trình bày, khả năng hoạt động đệm của một hệ đệm được đánh giá thông

qua hai yếu tố : pK va tổng khối lượng (axít và bazơ liên hợp) của hệ đệm đó

Hệ đệm bicarbonat có khả năng đệm yếu vì :

+ pK của hệ đệm bicarbonat là 6,1 Do đó pH của máu (7;4) không nằm trong vùng đệm của

hệ đệm bicarbonat

+ Tổng khối lượng của hệ đệm bicarbonat nhỏ hơn so với hệ đệm protein, hemoglobin

Tuy nhiên hệ đệm bicarbonat có vai trò lớn trong cân bằng axít - bazơ vì cả hai yếu tố của hệ

này có thể được diều chỉnh dễ dàng : HCO; bởi thận và CO; bởi phổi

4 Ảnh hưởng của cân bằng axít - bazơ lên hệ đệm bicarbonat : |

Trở lại phương trình Hendersòn - Hesselbalch đối với hệ đệm bicarbonat :

Tỉ lệ [HCO]/0,03 PCO; xác định pH của máu trong giới hạn bình thường, kiềm hay toan, nhung

không cho ta biết được cân bằng axít - bazơ có bị rối loạn hay không, bởi vì tỉ lệ này cũng là 20

trong trường hợp có rối loạn cân bằng axít - bazơ nhưng đã được cơ thể bù trừ Như vậy để đánh

giá mức độ trầm trọng của rối loạn, đồng thời nói lên khuynh hướng của sự bù trừ xảy ra theo cách

thức nào, cần phải xác định tổng số lượng (HCOz + 0,03 PCO,) hay (HCOz + CO; tự do) hay CO,

toàn phần

Cụ thể :

+ Nếu pH huyết tương bằng 7,4 và [HCO;] ~ 24meq/L, CO, ty do ~ 1,2mmol/L : ta nói cân

bằng axít - bazơ bình thường

+ Nếu pH huyết tương khác 7,4 hoặc xấp xỉ 7,4 nhưng CO, toàn phần khác giá trị bình thường.:

ta nói có bất thường cân bằng axít - bazơ

-149-Như vậy, về mặt lý thuyết, có 3 yếu tố để đánh ia các rối loạn kiềm toan, nếu dựa trên hệ đệm bicarbonat :

(1) Tỉ số [HCOz] /0,03 PCO, hay pH

(2) PGO; hay áp suất phần của CO; trong mau

(3) CO; toàn phần hay CO, content

- Thực tế, nếu không đòi hỏi phải tính toán ch¡nh xác, ta có thể xem CO; toàn phần xấp xỉ bằng

HCO;, bởi vì giá trị CO; tự do (0,03.PCO,) thị rất nhỏ so với HCO;-

[HCO;]

Vì 0,03 PCO; nhỏ, ———————— = 90— 95%

CO, toànphần

> CO; toàn phần ~ [HCO;]

- Như vậy, về mặt lâm sàng ta có thể đánh giá các rối loạn kiềm toan dựa vào 3 yếu tố :

(1) pH

(2) PCO; (thông thường lấy máu động mạch, ta có Paco)

(3) Nồng độ HCO; (huyết tương máu động mạch)

- Bây giờ, ta dựa vào ba yếu tố này để chẩn đoán các rối loạn cân bằng kiềm toan và khuynh

hướng bù trừ của cơ thể

a Toan chuyển hóa (hình 4 - 9a)

Điển hình là trường hợp toan huyết do nhiễm xeton trong bệnh tiểu đường Axít axeto axetic, được

sản xuất với mức độ lớn hơn bình thường, kết hợp với HCO; :

CH,-CO-CH,-COOH + HCOz > CO, + H,O0 + CH,-CO-CH,— COO-

Kết quả của phản ứng : nồng dé HCO; giam nhanh, H,CO, sinh ra chuyển thành CO, + H,0,

pH giảm Hô hấp bù trừ bằng tăng thông khí để tăng thải GO, ra ngoài Do đó PaGO, giảm, tỉ lệ [HCOz]/0,03 PaCO, vẫn xấp xỉ 20, pH vẫn trong giới hạn bình thường

b Toan hô hấp (hình 4 - 9b)

Điển hình là trong trường hợp suy hô hấp cấp : CO; bị ứ lại trong máu : PaCO, tăng, nồng độ

HCO; cing tăng nhưng mức độ không bằng PaCO,, do đó pH máu giảm

Thận bù trừ bằng cách tăng tái hấp thu HCOz, tăng bài tiết H* Hậu quả nồng độ HCO; tăng

nhanh hơn, tỉ lệ [HCOz1/0,03 PaCO, xấp xỉ 20, pH trở về giá trị bình thường

Hình 4 - 9 : Những thay đổi của pH, HGO- và PaCO, trong trường hợp :

a) Toan chuyển hóa - b) Toan hô hấp

-150

-e) Kiềm chuyển hóa (hình 4 - 10a)

- Nồng độ HCO; tăng, Pa©O; bình thường, pH tăng

- Bù trừ : giảm thông khí, giảm hấp thu HCO; ở thận

- Kết quả : PaCO, tăng, nồng độ HCO; tăng chậm, pH trở vê giá trị bình thường

d) Kiềm hô hấp (hình 4 - 10b)

- PaCO, giảm rõ, nồng độ HCO; giảm ít hơn pH tang

- Bù trừ : giảm hấp thu HCO; ở thận

- Kết quả : Nồng độ HCO; giảm nhiều hon, pH trở về giá trị bình thường

(e) Kiểm chuyển hóa (b) Kiềm hô hấp

Hoạt động của hệ đệm phosphat tương tự như hoạt động của hệ đệm bicarbonat :

+ Khi thêm axít mạnh (H?)

Ht + HPO3- + H,PO7

+ Khi thêm bazơ mạnh (OH”)

OH- + H,PO; + HPƠ?” + HOH

Ký hiệu

H;POz là một axít yếu

HPOẬ~ là một bazơ yếu

Sự đổi axít hay bazơ mạnh lấy một axit hay bazơ yếu làm cho pH của dịch thể ít thay đối

pK của hệ đệm phosphat là 6,8, gần với giá trị pH của huyết tương hơn pK của hệ đệm bicarbonat (6,1) Tuy nhiên, nồng độ của hệ đệm phosphat trong dịch ngoại bào chỉ bằng 1/6 so với hệ đệm bicarbonat Thế nên, khả năng đệm của hệ phosphat thấp hơn khả năng đệm của hệ bicarbonat,

Hệ đệm phosphat có vai trò đặc biệt trong dịch ống thận vì hai ly do:

+ nồng độ của phosphat trong dịch ống thận cao

+ pH cla dich ống thận hơi thấp hơn huyết tương do đó gần với giá trị pK của hệ phosphat hơn

Hệ đệm phosphat cũng có vai trò quan trọng trong tế bào vì nồng độ của chúng trong dịch nội bào lớn hơn nhiều lần so với dịch ngoại bào

2 Hệ đệm protein :

Protein hiện diện với một số lượng lớn trong tế bào và trong huyết tương

Xét về mặt cấu tạo, phân tử protein bao gồm các axit amin nối với nhau bằng liên kết peptit

Trên phân tử protein có các nhánh tự do — COOH va — NH,

-151 -

- Khi thêm bazơ mạnh (OH~)

— COOH + OH~ + —COO- + HOH

3 Khả năng đệm của các hệ đệm khác nhau :

dựa vào pK và số lượng của từng hệ đệm trong dịch thể

+ Nốu xét toàn bộ dịch cơ thể, ta thấy rằng 3/4 khả năng đệm của dịch thể nằm bên trong tế

bào, do sự hiện diện với số lượng lớn của phosphat và các hợp chất hữu cơ khác, nhất là protein

-182-38 THAN VA SU CAN BANG KIỀM TOAN

I ĐẠI CƯƠNG :

Các quá trình chuyển hóa trong cơ thể thực tế là quá trình sinh axít theo một số cách thức sau ;

+ Sự oxy hóa hoàn toàn carbonhydrat và mỡ tạo ra CO,CO, dược hydrat hóa (co; +H,0 — H,CO,) cho axít carbonic Axit carbonic tỉ lệ 1/1000 so với ©O, hòa tan, tuy ít, nhưng

có thể là ngưồn tạo ra H† (H;CO; > H† + HCOZ), nhất là trong trường hợp có ứ €O, lại trong cơ

thể Sự tăng nồng độ H*, do tích lũy nhiều H„CO;, kết quả của sự kém dào thải CO; qua phối, dẫn dến giảm pH của dịch thể, mà trên lâm sàng chúng ta gọi là toan hô hấp

+ Vì bất cứ lý do nào, sự oxy hóa không hoàn toàn carbonhydrat và mỡ tạo ra các axít hữu cơ (HOA) như axít lactic, axít pyruvic, axít xitric, axít axetoaxetic Các axít hữu cơ này cũng phân ly để

tạo ra H†

HOA > H† + OA~

+ Sự oxy hóa nhóm sunfua và phospho của protein và mỡ cũng tạo ra các axít mạnh

H;PO, và H,SO, (HA)

HA > H† + A~

+ Khác với H„CO; có thể dược đào thải qua phổi dưới dạng CO, (nên còn gọi là axít bay hơi)

các axít HOA và HA nếu không được chuyển hóa tiếp tục chỉ có thể được loại trừ qua nước tiểu Người ta gọi chúng là axít không bay hơi (non volatile acid) hay axít cố định (fixed - acid)

lon H† dược tạo ra từ các quá trình trên, tuy ít (nhờ hoạt động của hệ thống đệm và hô hấp)

nhưng cũng cần phải được loại trừ Chỉ có thận đảm nhiệm được chức năng này

Bởi vì tất cả các quá trình chuyển hóa tế bào bình thường đều sản sinh ra H*, không phải ngẫu

nhiên mà chúng ta bảo rằng : cơ thể luôn đứng trước mối đe dọa nhiễm toan sinh học (the constant biologic threat of acidosis)

So với các hệ đệm và hô hấp, thận đảm trách chức năng quan trọng hơn nhiều trong hoạt động

cân bằng kiềm toan của cơ thể

Ở bài hai chúng ta đã biết rằng, pH của dịch thể, được xác định thông qua cân bằng Henderson Hesselch, bởi hai yếu tố : nồng độ HCO; và PaCO, PaCO, được diều chỉnh bằng hô hấp, còn

sự điều chỉnh HCO; thì được thực hiện bởi thận

- Than diéu chinh HCO; bang hai qua trình :

(1) Tái hấp thu hầu như tất cả HCO; được lọc qua cầu thận

(2) Bổ sung thêm HCO; dự trữ cho cơ thể :

u SỰ TÁI HẤP THƯ HCO; ĐƯỢC LỌC GUA CẦU THẬN :

- Giống như Na† và các điện giải khác, HGO; được lọc tự do qua cầu thận Lượng HCO; loc mỗi ngày trung bình khoảng 4500meq Nếu chỉ một phần nhỏ trong số này thoát ra nước tiểu, thì tổng lượng HGO; của dịch thể sẽ giảm nhanh chóng

- 6ng thận có khả năng hấp thu hơn 99,9% HCO; loc va binh thudng chi có khoảng 2meq

HGOÿ được bài tiết trong 1 lít nước tiểu

1 Cơ chế của sự hấp thu :

- Sự bài tiết H† để hoán đổi lấy Na† là cơ chế chủ yếu trong sự hấp thu HCO;

- Nat loc dịch ở ống lượn gần khuếch tán vào trong tế bào, sau đó được bơm chủ động ra dịch

kẽ quanh ống thận lon H* thấm từ tế bào vào lọc dịch, trong cơ chế hoán đổi với Na* Trong lọc dịch, HCOz, dưới tác dụng của men carbonic anhydraza phân ly thành CO; và OH” CO, khuếch tán

vào trong tế bào, còn OH~ kết hợp với H† tạothànhH,O

- Trong tế bào, CO chuyển thành HCO; dưới tác dụng của men carbonic anhydraza HCO; khuếch tán vào dịch kẽ

- Theo cơ chế này, HCO; xem như được hấp thu một cách gián tiếp, thông qua sự tạo thành

GO, trong loc dich

- Men carbonic anhydraza (C.A) déng vai trò quan trọng trong quá trình hấp thu HCOz Men này

tập trung nhiều trong tế bào ống thận và phía ngoài màng tế bào nơi tiếp xúc với lòng ống

Hình 4-12 : Cơ chế của sự hấp thu HCO~ ở ống thận

2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu HCO; :

a Paco, :

- Sự hấp thu HCO; ở ống thận tỉ lệ với PaCO, trong máu : khi PaCO, tăng, sự hấp thu sẽ tăng

và ngược lại

- Cơ chế : khi PaOO, tăng, PCO, trong tế bào ống thận cũng tăng Sự hình thành H;CO; và H*

vì thế tăng theo Vì có nhiều H† để hoán đổi lấy Na*, lượng HCO; được hấp thu dưới hình thức

CO; cũng tăng

b Tổng lượng kali của cơ thể :

- Khi ăn nhiều kali, nồng độ HCO; trong máu giảm trong khi sự thải CO; tăng

- Yếu tố làm thay đổi hấp thu HCO; không phải là nồng độ K* huyết tương mà là nồng độ K* bên trong tế bào (hay tổng lượng K* của cơ thể)

-154 K* thấm vào trong tế bào, hoán đổi với H† ra khỏi tế bào Sự di chuyển H† ra khỏi tế bào

dẫn đến hai hiện tượng :

(1) Trong huyết tương H† kết hợp với HCO;, nồng dd HCO; trong huyết tương vì thế giảm

(2) Trong tế bào ống thận, H* còn ít nên không đủ để hoán đổi với Nat trong sự hấp

thu HCO;

Hậu quả cuối cùng :

+ toan hóa máu

+ kiềm hóa nội bào

+ kiềm hóa nước tiểu

- Khi tổng lượng K† trong cơ thể giảm, các tế bao bi mat K* và nhận thêm H+ Do dé tế bào

ống thận có nhiều H† để hoán đổi với Na*, su hap thu HCO; tang

Hậu quả : + Kiềm hóa máu

+ Toan hóa nội bào

+ Toan hóa nước tiểu

e Nồng dé Cl ~ trong huyết tương :

Giữa HCO; và Cl” có mối liên hệ nghịch đảo : Khi nồng độ Cl ~ huyết tương giảm, sự hấp thu HCO; tăng, nồng độ HCO; trong huyết tương tăng Ngược lại khi nồng độ CF huyết tương tăng, HCO; giảm hấp thu, nồng độ HCO; huyết tương giảm

† [C! -]ht > | hấp thu HCO; + 4} [HCO;] ht

{ [CI -]ht > † hấp thu HCOZ + † [HCO;] ht

d Các hormon

Glucocorticoit và mineralocortioit làm tăng hấp thu HCOz, có lẽ gián tiếp thông qua sự tăng hấp

thu Nat và bài tiết H†

3 Sự hấp thu HCO; ở các đoạn khác nhau của ống thận

- Ống lượn gần : 90%

- Quai Henle ; 5%

- Ống lượn xa : 3%

- Ống góp : 1 - 2%

II SỰ BỔ SUNG LƯỢNG HCO; DỰ TRỮ :

- Hằng ngày, có một lượng không nhỏ HCO; “biến đi”, thông qua hoạt động bài tiết các axít

cố định của thận

- Một số axít mạnh (H;SO„, Hạ PO¿) sinh ra do quá trình oxy hóa protein và phospholipit, được

bài tiết qua nước tiểu theo con đường sau :

+ Trước tiên, chúng được đệm bởi hệ đệm bicarbonat trong huyết tương, tạo thành các muối trung tính :

2H+* + SO2~ + 2Na* + 2HCO + 2Nat + SOF + 2H,O + 2CO;†

2H+ + HPO2~ + 2Na† + 2HCO; > 2Nat + HPO2~ + 2H¿O + 2CO,†

GO, được thải qua phổi Hai muối trung tính tao thanh (Na, SO,, Na, HPO,) duge loc qua cầu thận Nếu chúng được bài tiết qua nước tiểu, cơ thể sẽ mất một lượng HCO;

- Thận sẽ ngăn ngùa sự giảm NaHCO, bang hai hoat động :

(1) Bài tiết các axít có thể chuẩn độ được (titratable acid : TA)

- Trong cả hai hoạt động, HCO; mới sẽ được tạo thành trong tế bào ống thận, và hấp thu vào

dịch kẽ quanh ống cùng với Na?

-155-1 Sự bài tiết axít có thể chuẩn độ được (T.A)

- Cơ chế của sự bài tiết at là hoán đổi ion H† lấy ion Na† H* bài tiết không tồn tại tự do,

mà được đệm bởi một số hệ đệm khác nhau trong dịch ống thận

- Như là kết quả của quá trình trên, muối trung tính Na.HPO„ được chuyển thành muối axít NaH,PO,

lọc qua cầu thận thải ra nước tiểu

- Hậu quả là pH của lọc dịch sẽ thay đổi : từ 7,4 (dịch lọc qua cầu thận) xuống còn 4,4 (dịch ống góp)

- Người ta có thể tính toán lượng axít được bài tiết theo cách thức này bằng phương pháp chuẩn

độ : Nhỏ giọt từ từ một dung dịch bazơ mạnh (OH~) để chuyển pH của dịch ống góp (4,4) trở về

giá trị pH ban đầu (pH dịch lọc qua cầu thận : 7,4) (xem chương một) Lượng OH~ cần sẽ bằng với lượng axít được bài tiết Vì thế người ta còn gọi đó là sự bài tiết các axít có thổ chuẩn độ được

(bài tiết TA) (hình 4 - 13) hi

Na†: H„POẬ~ Đó là TA chủ yếu của nước tiểu Khi nước tiểu có pH cực tiếu (4,4) thực tế tất cả

phosphat đều tồn tại dưới dạng Na*, H,PO;, lúc đó về mặt lý thuyết, chỉ cần thêm một lượng

nhỏ H† vào nước tiểu cũng đủ làm cho pH nước tiểu giảm nhanh (hình 4 - 14)

38 4 5 6 7 8 9 10 11 4 OH~ứmmel) /2oo mmelT.A

Hình 4 - 14: Sự chuẩn độ của HPCỆ~ và NHạ bởi HỶ, khí pH của dịch ống thận giấm từ 7,4 đến 4,4 (vùng tối)

Với pK=9,2, hệ NHỮ/NH cổ khả năng đệm tương đối kém so với hệ H.PO, /HPC2— (pK= 6,8)

- 156

-Một số hệ đệm khác được lọc từ huyết tương như creatinin, các anion hữu cơ, xitrat, axetat và 3 hydroxybutyrat cũng có thể chuẩn độ được nhưng chúng chỉ tham gia một phần rất nhỏ trong '_T,A, bởi vì nồng độ của chúng trong lọc dịch rất thấp, và vùng đệm của chúng không nằm trong

giới hạn pH nước tiểu

Nếu sự thành lập T.A là cơ chế duy nhất của sự bài tiết H† thì lượng H* bài tiết sẽ gắn chặt

với lượng phosphat (một phần ít hơn, với lượng các hệ đệm khác trong nước tiểu) và bị giới hạn nhiều, bởi vì khi đã thành lập HạPO„ từ H;PO;, sẽ không còn H* nào được tế bào ống thận bài tiết thêm, và pH nước tiểu sẽ thấp hơn 4,4

Rõ ràng có một cơ chế khác cho sự bài tiết H† Đó là sự thành lập NH; từ tế bào ống thận

2 Sự bài tiết amonium (NH„*)

- Amonia (NH;) được tạo ra do quá trình khử amin của các axít amin Đó là một bazơ Khi gặp

môi trường có H†, NH; hợp với H† để tạo thành muối amonium :

NH; + H‡ > NH‡

NHạ không mang diện tích, tan trong lipit và thấm qua màng tế bào dễ dàng, ngược lại NH‡

mang điện tích và thấm qua màng khó khấn

- Trong tế bào ống than, NH, sinh ra, khuếch tán vào trong dịch ống thận Đó là sự khuếch tán _ không ion hóa (nonionic diffusion) Tại pH của dịch ống thận, tất cả các phân tử NH; đều kết hợp

với H* để tạo thành NH‡ NH‡ khuếch tán qua màng khó khăn, do đó bị “mắc bẫy” trong lòng ống

thận, và được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng các muối trung tính như NH,CI, (NH¿)„ SO¿ (hình4-15)

- C6 ít nhất 4 yếu tố ảnh hưởng đến sự sản xuất và bài tiết NH; ở thận Đó là : pH của nước

tiểu, tình trạng toan hóa mãn tính, tốc độ tương đối giữa dòng chảy của máu và dòng chảy của dịch

trong lòng ống thận, và trữ lượng K† của cơ thể

a pH của nước tiu :

- Có mối liên hệ nghịch đảo giữa pH của nước tiểu và số lượng amonia tổng cộng (NH; + NH‡) Nước tiếu càng axit, pH càng thấp thì số lượng này càng cao Thật vậy, khi nồng độ H*

tang, NH, trong dịch ống thận kết hợp với H* càng nhiều, NH sinh ra không thể khuếch tán ngược trở lại tế bào ống thận, và độ chênh lệch nồng độ NH; giữa dịch ống thận và trong tế bào càng lớn, thúc đấy NH; tăng khuếch tán vào lòng ống thận

b Tình trạng toan hóa mãn :

- Đối với bất kỳ một pH của nước tiểu đã cho, tốc độ bài tiết amonia tổng cộng trong trường

hợp toan chuyến hóa (đặc biệt tình trạng toan chuyển hóa này kéo dài nhiều giờ hay nhiều ngày) cao hơn trường hợp cân bằng kiềm toan bình thường

18h

c NH, khuéch tán từ tố bào ống thận vào máu chảy quanh ống thận cũng dễ dàng như khuốch tán vào lòng ống thận Giả sử nếu như pH của máu bằng pH của dịch ống thận, thì do tốc độ cao,

máu sẽ “mang” hết NH; sinh ra từ tế bào ống thận Nhưng trong trường hợp bình thường, vì pH của dịch ống thận axít hơn, nên 75% NH, sẽ khuếch tán vào lòng ống thận còn 25% sẽ khuếch

tán vào máu Trong một số trường hợp bất thường, nước tiểu bị kiềm hóa, tỉ lệ NH, khuếch tán vào lòng ống thận giảm Thí dụ khi pH nước tiểu bằng 8, thì hầu như không có NHạ khuếch tán vào

lòng ống thận

d Trữ lượng kali của cơ thể :

Sự thiếu hụt K* kích thích sinh NH;, ngược lại sự quá tải K* ức chế sự sinh NH Cơ chế chưa rõ

IV THẬN LA GIAI DOAN CUGI CUA QUA TRINH CAN BANG KIỀM TOAN :

Ta có thể tóm tắt cơ chế diều hòa cân bằng kiềm toan như sau : Khi một lượng H* thặng dư

xuất hiện trong dịch thể (cân bằng H† dương tính) :

Bước một : Xảy ra nhanh chóng, H* được đệm bởi các hệ thống đệm trong cơ thể :

H† + Buf > H Buf

Trẻ lại thí dụ trong bài hai (3 - II), kết quả :

PH cuối cùng của dung dịch : 6,06

lượng HCO; trong dung dịch giảm : 24 + 12meq

Bước hai : Cơ chế bù trừ của hô hấp : thải tất cả các CO, sinh ra qua phổi Kết quả :

12

pH của dung dịch = 6,1 + log do ng ;

Vì pH 7,1 vẫn còn thấp hơn so với giá trị bình thường (7,4) hô hấp tiếp tục hoạt động bù trừ, làm giảm PaCO; trong máu còn 23mmHg

12

Hoạt đệng bù trừ của hô hấp, xảy ra chậm hơn so với các hệ đệm (sau vài phút) có thé dua

pH của dịch thể trở về gần giá trị bình thường Tuy nhiên dự trữ đệm của cơ thể đã bị hao hụt, mà trong thí dụ này là HCO; (từ 24meq giảm còn 12meq)

- Bước cuối cùng là cơ chế bù trừ của thận ; Khôi phục lại “kho dự trữ” đệm của cơ thé, và

bài tiết nốt các H+ còn “nán" lại trong dịch thể, dưới hình thức của axít yếu Quá trình bù trừ của

thận đòi hỏi thời gian lâu hơn (từ vài giờ đến vài ngày) nhưng với kết quả hoàn hảo : cả pH lấn tổng lượng HGO; của dịch thể của cơ thể đều được khôi phục

- Từ các hiện tượng trên, ta có thể xem hô hấp và thận như là hai đầu tận của quá trình cân bằng kiềm toan, mà cụ thể là cân bằng HCOz — H„CO; : ở một đầu, H† được thải qua phổi dưới hình thức CO; đồng thời làm giảm lượng HCO; ; ở đầu kia, than bài tiết nốt lượng H† thặng dư còn lại, đồng thời bổ sung lượng HCO; bị hao hụt (hình 4 -16)

Hình 4 - 16 : Hô hấp và thận như là hai đầu tận của quá trình cân bang HCO; — HCO, HT

- H† được bài tiết ở ống thận thông qua sự trao đổi với Na (được lọc cùng với các anion của

các axít cố định : S2”, HPO2~) Có sự tranh chấp giữa H* và K* để được bài tiết vào lòng

ống thận :

-158-+ Trong trường hợp bình thường, nồng độ K† và H* nội bào bình thường, cá H† và K† đều

xuất hiện trong nước tiểu

+ Trong trường hợp toan hóa dịch ngoại bào, H† vào trong tế bào để đổi lấy K† ra ngoài tế

bào, H† được bài tiết nhiều hơn K*, lượng K† nước tiểu thấp, nước tiểu axít hơn

+ Trong trường hợp kiềm hóa dịch ngoại bào, H† thoát ra ngoài tế bào, K† vào trong tế bào K† được bài tiết nhiều hơn H†, lượng K† nước tiểu cao, nước tiểu kiềm hơn

+ Khi tổng lượng K† tăng (ăn nhiều K† hoặc truyền K*) nồng độ K† nội bào tăng, H* thoát ra ngoài, kiềm hóa nội bào K† được bài tiết nhiều hon H+

+ Khi tổng lượng K* giảm (thiếu cung cấp từ bên ngoài) nồng độ K† nội bào giảm, H† vào trong tế bào, toan hóa nội bào H† được bài tiết nhiều hơn K† _

Bài tiết H† > K† - Thiếu hụt K+ nội bào

Bằng 4 -3 : Mối liên hệ của sự bài tiết KỲ và H†

- Sự hiện diện của NH; trong dịch ống thận làm tăng cơ hội bài tiết H† hơn là K†, Đây là cơ chế thích ứng để bảo tồn lượng K+ ,của dịch thể Trong trường hợp toan hóa mãn tính, có sự tăng tốc độ hình thành NH; trong tế bào ống thận (nguyên nhân chưa đuợc hiểu rõ ràng), khả năng bài tiết H† vì thế cũng tăng theo Trong các bệnh lý ống thận mãn, khả năng bài tiết NHạ và H† giảm,

cơ thể mất một lượng đáng kể các cation, kéo theo mất một lượng đáng kể nước qua nước tiểu,

đồng thời trữ lượng kiềm giảm, và tình trạng toan chuyển hóa, tất cả các yếu tố trên có thể gây ra các biến chứng nguy kịch cho bệnh nhân

V THUỐC LỢI TIỂU :

1 Đại cương :

~ Thuốc lợi tiểu là những chất làm tăng tốc độ thành lập nước tiểu, được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng để điều trị các hội chứng phù do nguyên nhân ngoài thận Đối với phù do nguyên nhân

tại thận, tác dụng gây lợi tiểu của những chất này không hoặc ít có hiệu quả

- Để hiểu rõ cơ chế tác động của các thuốc lợi tiểu, trước tiên chúng ta phải nắm vững cơ chế của sự thành lập nước tiểu

Trong các phần trước chúng ta đã hiểu được vai trò của thận trong việc điều hòa cân bằng nước điện giải và cân bằng kiềm toan Trên cơ sở của các quá trình điều hòa này, sự thành lập nước tiểu

có thể được trình bày một cách vắn tắt như sau :

- Lưu lượng máu đến hai thận trung bình khoảng 1 lít mỗi phút Với cung lượng tim bình thường

5 lí/phút, thì lượng máu đến thận chiếm 20% cung lượng tim TI lệ này có thể thay đổi trong giới

hạn từ 12% đến 30%

- Cứ mỗi phút có 125mL huyết tương được lọc qua cầu thận (GFR = 125mL/phút) Các yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ lọc cầu thận :

(1) Thay đổi lưu lượng máu đến thận

(2) Thay đổi áp lực thủy tĩnh của mao mạch cầu thận

(a) do thay đổi huyết áp toàn thân

(b) do sự co thắt của động mạch đến và động mạch di

(3) Thay đổi áp lực thủy tinh trong nang Bowman

(4) Thay đổi áp suất keo của huyết tương

(5) Thay đổi hệ số siêu lọc cầu thận (Kí : Glomerular ultrafiltration coefficient) Kf là tích của tính thấm thành mao mạch và tổng diện tích bề mặt của mao mạch Kf thay đổi bởi hoạt động co dan của tế bào mesangial Các yếu tố ảnh huởng đến sự co hay dán của tế bào mesangial là :

Co : Angiotensin II

Vasopressin (ADH)

Norepinephrin

~ 158

AMPc

Trong một ngày có khoảng 180 lít lọc dich được hình thành, trong đó 99% được hấp thu ở ống thận

Lượng dịch ra khỏi ống tạo thành nước tiểu trung bình 1,5 lít mỗi ngày

Sự hấp thu của nước xảy ra ở tất cả các đoạn của ống thận, và được chỉ phối bởi nhiều yếu tố 80% nước được hấp thu ở ống lượn gần cùng với sự hấp thu chủ động của Na? (hình 3 - 8) còn gọi là sự hấp thu đẳng trương của Na† và nước Yếu tố nào ảnh hưởng đến sự hấp thu Nat tai day cũng đều ảnh hưởng đến sự hấp thu nước Thí dụ, khi bệnh nhân được truyền quá nhiều muối, lượng Na? lọc qua cầu thận tăng, Na? sau khi được hấp thu chủ động phần còn lại đến ống lượn xa sẽ tăng, lượng nước cũng tăng tương ứng Mặt khác khi trong lọc dịch xuất hiện một lượng dáng kể các tiểu phần có tính thẩm thấu ngoài Na* (thí dụ giucoz, các anion axít hữu cơ ) thì nước được hấp thu sẽ ít hơn so với Na? (gọi là sự hap thu uu trương của Na† và nước) Ở phần dày nhánh

lên của quai Henle và ống lượn xa, sự hấp thu của nước cũng diễn tiến song song với sự hấp thu

của Na* Tuy nhiên ở phần cuối của ống lượn xa và ống góp, sự hấp thu nước lại chịu tác động đặc hiệu của ADH : ADH làm cho tế bào ống thận ở đây tăng tính thấm đối với nước nguyên chất

(solute - free water), vì thế lọc dịch được cô đặc là thoát ra khỏi ống góp gọi là nước tiểu chỉ với lượng nhỏ hơn 1% so với lượng lọc dịch ban đầu

- Các thuốc lợi tiểu làm tăng lượng dịch ra khỏi ống góp Chúng có thể tác động ở một hoặc

nhiều khâu nhằm cản trở quá trình hấp thu nước ở các đoạn khác nhau của ống thận Điều cần ghi nhận khi xử dụng các thuốc lợi tiểu là : :

(1) Bên cạnh sự mất nước và giảm thể tích của dịch thể, tất cả các thuốc lợi tiểu đều gây mất Nat (va các điện giải khác), thế nên người ta xem mức độ gây lợi niệu Na* (natriuretic) của chúng cũng ngang với mức độ lợi tiểu (diuresis)

(2) Thuốc lợi tiểu tác động ở khâu nào là chính Đứng về mặt sinh lý học, người ta phân các thuốc lợi tiểu ra làm 3 nhóm :

(a) Thuốc làm tăng tốc độ lọc cầu thận (b) Thuốc làm tăng số lượng các tiểu phần thẩm thấu của dịch trong ống thận (c) Thuốc ức chế hormon kháng lợi niệu

- Sự tăng tốc độ lọc cầu thận :

® Norepinephrin : Norepinephrin có tác dụng co mạch, gây tăng huyết áp toàn thân và tăng áp

lực động mạch thận Tuy nhiên, norepinephrin cũng làm co tiểu động mạch đến, gây giảm tốc độ lọc Trong giới hạn huyết áp thấp và trung bình ảnh hưởng của huyết áp quan trọng hơn, và dùng

norepinephrin sẽ gây lợi niệu Tuy nhiên, khi huyết áp bắt đầu vượt qua giá trị 160mmHg, norepinephrin làm giảm lưu lượng nước tiểu

® Truyền nhiều dung dịch muối hoặc uống nhiều nước gây tăng huyết áp toàn thân, đồng thời máu bị pha loãng, giảm áp lực keo, làm tăng tốc độ lọc cầu thận

® Điều trị bệnh nhân bị suy tìm với digitalis sé cải thiện cung lượng tim, do đó tăng lực lượng

máu đến thận và gây lợi niệu

® Một vài chất như theophyllin và cafein cũng làm tăng cung lượng tim, tăng lưu lượng máu

đến thận

- Sự tăng số lượng các tiểu phần thẩm thấu của dịch trong ống thận :

® Dung dịch glucoz ưu trương : khi truyền nhanh dùng glucoz uu trương, đường huyết tăng vượt quá ngưỡng thận, lượng glucoz được lọc qua cầu thận không dược hấp thu hết bởi ống thận Giucoz

còn tồn tại trong lọc dịch làm tăng nồng độ thẩm thấu của lọc dịch, hạn chế sự hấp thu nước Các

- 160

-dung dịch manitol, sucroz, urê cũng gây ra tác động tương tự Hiện tượng lợi niệu được tạo ra bởi

sự truyền các dung dịch trên còn gọi là lợi niệu thẩm thấu

ø Sự ức chế quá trình hấp thu chủ động : bất kỳ một chất nào cản trở hay ức chế các hệ thống

vận chuyển chủ động của tế bào ống thận, làm giảm quá trình hấp thu chủ động của các tiểu phần trong lọc dịch, đặc biệt là Na*, cũng đều làm tăng lưu lượng nước tiểu, do tác động lợi niệu thẩm thấu

- Sự ức chế hormon kháng lợi niệu có thể xảy ra do uống nhiều nước, truyền nhiều dung dịch ngọt, một số loại thuốc tác động đến hệ thống thần kinh trung ương, rượu

2 Nhóm lợi tiểu thẩm thấu :

- Một chất được xem như là có tác dụng gây lợi niệu do thẩm thấu (thuốc lợi tiểu thẩm thấu) khí

né hội đủ các tiêu chuẩn sau :

(1) được lọc tự do qua cầu thân

(2) không hoặc ít được hấp thu bởi ống thận

(3) tương đối bền vững về mặt dược động học

(4) không chịu ảnh hưởng bởi những thay đổi về chuyển hóa

- Với những tiêu chuẩn trên các phân tử chất này có thể được đưa vào dịch thể với một lượng

đủ lớn để đóng góp vai trò đáng kể vào việc quyết định nồng độ thẩm thấu của huyết tương cũng

như của lọc dịch và dịch ống thận

Cơ chế tác dụng : :

- Na† là ion chủ yếu và quyết định nồng đệ thẩm thấu của dịch ống thận Trong suốt quá trình,

di chuyển của dịch trong lòng ống thận sự hấp thu chủ động của Na? sẽ kéo theo sự khuếch tán của nước Nước được khuếch tán là do giảm số lượng các tiểu phần thẩm thấu, gây ra bởi sự hấp thu của Na† và các anion kèm theo Na? (là Cl ~ và HCO; )

- Tuy nhiên khi trong lọc dịch hiện diện các tiểu phần không hấp thu được, sự hấp thụ của nước tương đối giảm so với Na* Hậu quả, nồng dộ của NaT trong lọc dịch thấp hơn so với huyết tương Điều này lại làm cho tốc độ của sự hấp thu Na* giảm Lượng dịch trong ống thận trở nên nhiều hơn so với bình thường Tốc độ thành lập nước tiểu sẽ tăng, đồng thời Na? cũng tăng mất qua nước

tiểu, nhưng với mức độ ít hơn so với nước Hiện tượng trên xảy ra chủ yếu ở ống lượn gần và phần

dày nhánh lên của quai Henle

- Các phân tử manitol khi được lọc qua cầu thận hầu như không dược hấp thu bởi ống thận

Các phân tử urê thì chỉ hấp thu được 50% Khi lượng glucoz lọc qua cầu thận trong một phút vượt

quá TmG, glucoz sẽ không được tế bào ống thận hấp thu hết, và còn tồn tại trong lọc dịch cúng như xuất hiện trong nước tiểu Các loại thuốc cản quang cũng gây ra tác động tương tự

- Khi tốc độ lọc quản cầu giảm (giảm huyết áp, sốc do giảm thể tích, chấn thương), dòng chảy của lọc dịch giảm, các tiểu phần trong lọc dịch có nhiều thời gian hơn để được hấp thu hoàn toàn, lưu lượng nước tiểu vì thế giảm Nếu lúc này đưa vào dịch thể các tiểu phần như Na? ,CI” có thể phục hồi lại chức năng bài tiết của thận, với điều kiện cải thiện được lưu lượng máu đến thận

- Trong trường hợp tốc độ lọc cầu thận bị suy giảm trầm trọng truyền NaOl sẽ không có hiệu quả nữa, bởi vì Na* và Ci~ vấn được ống thận hấp thu hoàn toàn Xử dụng các thuốc lợi tiểu ức chế sự hấp thu thường ít tác dụng, vì khả năng làm giảm hấp thu của các thuốc này không đủ để

bù trừ với sự giảm số tiểu phần được lọc qua cầu thận Khi xử dụng thuốc lợi tiểu thẩm thấu, kết

quả sẽ khả quan hơn Lấy manitol làm thí dụ : ngay cả khi tốc độ lọc cầu thận giảm, các phân tử

manitol vẫn được lọc nhưng không dược hấp thu, và hậu quả luu lượng nước tiểu sẽ cải thiện Tuy

nhiên, khi tế bào ống thận bị tổn thương (do thiếu máu, do các chất gây độc thận) tính hấp thu có

chọn lọc của ống thận không còn nữa, và thuốc lợi tiểu thẩm thấu không còn tác dụng

- Tế bào biểu mô ruột và tế bào ống thận có những đặc điểm về mặt hấp thu tương tự như nhau Thuốc lợi tiểu thẩm thấu kém được hấp thu bởi ống thận thì cũng kém được hấp thu ở dường tiêu

hóa (trừ urê, glyxerin và isosorbid) do đó thường được xử dụng qua đường tính mạch Glyxerin và isosorbid có thể dùng qua đường uống, nhưng tác dụng lợi tiểu thường chậm và thấp và được dùng chủ yếu là để nâng nồng độ thẩm thấu của huyết tương, do đó giảm áp lực trong nhãn cầu (do khó xâm nhập vào trong nhãn cầu) h

161

a Manitol (OSMITROL) :

- Là loại thuốc thẩm thấu được xử dụng rộng rãi nhất Có lẽ một trong những chỉ định quan

trọng và rõ ràng nhất của manitol là phòng ngừa suy thận cấp trong các trường hợp chấn thương

nặng, truyền nhầm nhóm máu, phẫu thuật trên bệnh nhân vàng da, phẫu thuật về tìm mạch Khi

có giảm huyết áp dùng manitol hiệu quả hơn dung dịch NaCl trong việc duy trì sự lọc của cầu thận

Manitol cũng tăng thể tích dịch ngoại bào bằng cách chuyển nước ra ngăn ngoại bào Tương tự như

glycerin và isosorbid, manitol làm giảm tạm thời áp lực trong nhãn cầu Manitol còn là tác nhân chống phù não có hiệu quả, nhưng khi có sự hiện diện của một khối choán chỗ có xu hướng phát

triển trong sọ (thí dụ khối máu tụ), việc dùng manitol có thể dẫn đến tụt não

- Manitol được trình bày dưới dạng dung dịch có nồng độ thay đổi từ 5 đến 25% thế tích và số

lượng từ 50mL đến 1 lít Liều ở người truởng thành 50 - 200gm/24 giờ Tốc độ truyền được điều

chỉnh sao cho lưu lượng nước tiểu ít nhất 30 - 50mL mỗi giờ Ngoài tác dụng lợi tiểu, manitol còn

gây tăng thể tích dịch ngoại bào, do đó cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lực động

mạch phổi Liều để chống phù não là 1,5 - 2gm/kg truyền trong 30 - 60 phút dưới dạng dung dịch

- Chống chỉ định dùng manitol : bệnh tại thận gây vô niệu, phù phổi, suy tim, mất nước nặng, máu tụ nội sọ (trừ phi bệnh nhân đã được mở sọ giải áp)

b Uré (UREAPHIL) :

- Urê là một chất bột dạng tinh thể màu trắng, vị hơi đắng, hòa tan hoàn toàn trong nước Một

chế phẩm của urê là UREAPHIL Đó là một dung dịch truyền tĩnh mạch chứa 30% urê và glucoz

đẳng trương Liều xử dụng :'1 - 1,5gm/kg

Ding qua’ đường uống Vì được chuyển hóa nhanh nên ít có tác dụng lợi tiểu Thường được xử dụng trước khi tiến ằành các thủ thuật về nhãn khoa Sau khi uống glyxerin một giờ, áp lực nhãn

cầu sẽ giảm tối đa Liều xử dụng 1 - 1,5gm/kg Tổng liều không vượt quá 120gm/ngày

d Isosorbid (ISMOTIC)

Tác dụng tương tự như glyxerin, nhưng hiệu quả lợi tiểu mạnh hơn và không gây tăng đường huyết như glyxerin Liều xử dụng 1 - 3gm/kg x 3 - 4 lần/ngày

3 Nhóm lợi tiểu ức chế men carbonic anhydraza

- Carbonic anhydraza là một loại men xúc tác cho phản ứng tạo thành HCO; từ CO, :

đẩy quá trình hấp thu Na* (thông qua hệ thống trao đổi Na — H†) và HCO> (hình 4 - 12)

- Acetazolamide là một thiazide có tác dụng ức chế carbonic anhydraza mạnh

- Với sự có mặt của acetazolamide, thể tích nước tiểu tăng nhanh chóng, nước tiểu mất tính axít

và trở nên kiềm Nông độ HCO; nước tiểu tăng, nồng độ Na* vàK* tăng, nồng độ Cl~ giảm, sự bài tiết NH; và các axít có thể chuẩn độ được (T.A.) giảm

- Khi men carbonic anhydraza bị ức chế, sự bài tiết H* ở ống lượn gần bị ức chế Do không còn H* để hoán đổi, sự hấp thu Na* cũng giảm HCO; lọc qua cầu thận thiếu tác dụng của men nên giảm hấp thu Lọc dịch chứa một số lượng lớn Na† và HCO; HCO; giờ đây thay thế cho anion chính của lọc dịch là CI- do nó nồng độ CI- giảm Tế bào ống lượn xa cũng bị ảnh hưởng : do dịch trong lòng ống thận ở đây có tính kiềm, sự khuếch tán của NH; từ bào tương vào lòng ống

thận giảm (hình 4 - 15), phosphat tồn tại phần lớn dưới dạng muối trung tính, hệ phosphat giảm khả năng đệm (hình 4 - 14), do đó chỉ cần HGO; tăng một lượng nhỏ cũng đủ làm cho pH nước

162

Khi hoạt:động 6ủa men ở thận bị ức chế hơn 99%, hiệu quả lợi niệu mới có thể quan sát được

rõ ràng Trong huyết tương rồng độ H6; giảm, dẫn đến toan chuyển hóa

- Acetazolamide được trình bày dưới dạñg viên nén 128 hoặc 250mg có có tên gọi DIAMOX, Bén eanh acetazolamide, mot s6 chất khác có cấu trúe và tính chất tương tự, được xếp cùng nhóm với acetazolamide, d6 [a :

Dichlorphenamide (DARANIDE)

Methazolamide (NEPTAZANE)

- Độc tính của acetazolamide : khi dùng với lều lớn, nhiều bệnh nhân có biểu hiện đờ dẫn và

dị cảm Nếu bệnh nhân đã bị xơ gan, có thể có tinh trang tri gic lo mo mat định hướng, có lẽ do

ứ NH¿ trong máu Phản ứng do tăng nhạy cảm với acetazolamide hiếm khi xảy ra

z Về mặt lâm sàng hiếm khi dùng acetazolamide với mục đích lợi tiểu Chí định tốt nhất của

acetazolamide là giaucoma Đôi khi người ta dùng acetazolamide với mong muốn kiềm hóa nước tiểu

Hầu hết các hợp chất của nhóm này là đồng phân của 1, 2, 4 ~ benzothiadiazine ~ 1,1 —

dioxide Chúng có thể được gọi dưới cái tên lợi tiểu benzothiadiazide hoặc thiazide

- Các thiazide tác động lên ống thận làm giảm sự hấp thu Na* và CI- Chúng cũng tăng bài

tit K+ Điểm khác nhau cơ bản giữa thiazide và acetazolamide là acetazolamide gây thải nhiều HCO; hon còn thiazide gây thải nhiều CI hơn Bệnh nhân thường có xu hướng nhiễm kiềm chuyển hóa do giảm K* hơn là nhiễm toan chuyển hóa do mất HCO; Các thiazide còn gây giảm bài tiết

Cat, tăng bài tiết Mg2†, và tăng nồng độ urat trong huyết tương

+ Thiazide được tiết chủ động ở ống lượn gần, sự tiết này có thể bị cản trở bởi các chất cạnh

tranh nhu probenecid Vị trí tác động của thiazide là ở ống lượn xa

- Thiazide là chỉ định có chọn lọc trong các trạng thái phù do suy tim ứ huyết mức độ nhẹ và trung bình Các tình trạng giữ muối và nước do steroit thường tất dễ diều trị bằng thiazide Phù do gan thường đáp ứng không đồng nhất với thiazide, mặt khác thuốc có thể gây nguy hiểm vì mất K† và giảm bài tiết NH;

- Thiazide có thể dùng để điều trị đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt do thận Cơ chế chưa rõ

- Suy thận và suy gan trong giai đoạn sắp chuyển sang giai đoạn mất bù có thể trầm trọng đột ngột nếu xử dụng thiazide Thiazide có thể làm giảm tốc độ lọc cầu thận do tác động trực tiếp lên

hệ mạch máu thận

- Khi bệnh nhân đang xử dụng digitalis, dùng thiazide làm tăng nguy cơ gây loạn nhịp Thiazide

có thể gây tăng đường huyết và làm cho bệnh tiểu đường thêm trầm trọng

- Chiorothiazide là thiazide được xử dụng phổ biến nhất, với tên thương mại là DIURIL, liều ở

người trưởng thành 500 - 2000mg/ngày Ngoài ra còn có hydrochlorothiazid (ESIDRIS, HYDRODIURIL,

ORETIC), benzthiadide (EXNA), trichlormethiazide (METAHYDRIN), methychlothiazide (ENDURON)

polythiazide (RENESE), cyclothiazide (ANHYDRON), indapamide (LOZOL), acetazolamide (DIAMOX)

5 Nhóm lợi tiểu mạnh :

Từ lợi tiểu mạnh (high - ceiling) được dùng để chỉ một nhóm thuốc có tác dụng đặc hiệu trên _ ống thận và khả năng gây lợi tiểu cao hơn nhiều so với các nhóm khác Vị trí tác động chủ yếu của chúng là ở phần dày nhánh lên của quai Henle Vì thế chúng còn được gọi là nhóm lợi tiểu quai

(loop - diuretic) Ba loại thuốc thuộc nhóm lợi tiểu quai thông dụng hơn cả là furosemide, ethacrynic axit và bumetanide

- Cơ chế tác động : nhóm lợi tiểu quai ức chế sự hấp thu các diện giải ở phần dày nhánh lên

của quai Henle, đặc biệt là Na và CI” Chúng cũng gây mất K* nhưng mức độ tương đối ít

- Lợi tiểu quai còn tăng bài tiết NH; và các axít có thể chuẩn độ được Chúng có thể tạo ra tình

trạng kiềm chuyển hóa Nếu xử dụng kéo dài, cần chú ý đến khẩu phần natri trong thức ăn và mức

độ bài tiết K* và H† trong nước tiểu

- Furosemide và bumetanide cũng là chất ức chế carbonic anhydraza nhưng tác dụng ức chế

- 163

-men này của furosemide và bumetanide yếu hơn nhiều so với acetazolamide, trừ phi chúng được đưa

vào cơ thể với một số lượng lớn Ethacrynic axit không có tác dụng ức ché carbonic anhydraza

- Do tác dụng mạnh, nhóm lợi tiểu quai có thể gây giảm thể tích tuần hoàn, trụy tim mạch do

mất nước và muối quá nhiều Ngoài ra chúng có thể gây ra các phản ứng phụ như : rối loạn tiêu

hóa, dị cảm, phát ban, ức chế sự thành lập các huyết cầu

- Lợi tiểu quai được chỉ định trong điều trị phù do tim, gan hoặc thận Nên xử dụng bằng đường

uống ngoại trừ các trường hợp khẩn cấp (như phù phổi cấp) hoặc cần có tác dụng lợi tiểu nhanh

(suy thận cấp) Trong các trường hợp phù kháng trị, có thể kết hợp lợi tiểu quai với một lợi tiểu thuộc nhóm khác, đặc biệt là nhóm lợi tiểu tiết kiệm kali, và không có lý do gì để kết hợp hai thuốc

thuộc nhóm lợi tiểu quai cùng một lúc

- Furosemide (LASIX) là thuốc lợi tiểu thuộc nhóm lợi tiểu quai được xử dụng rộng rãi nhất LASIX

dạng viên có hàm lượng 20 - 40mg, ở người trưởng thành liều khởi đầu là 20 - 80mg và có thể lập

lại sau mỗi 6 - 8 giờ Liều tối đa có thể dùng là 600mg/ngay LASIX dang tiêm mạch hoặc tiêm bắp

có hàm lượng 40mg/ống, liều khởi đầu 20 - 40mg có thể lập lại sau hơn 2 giờ

Ethacrynic axit (EDECRIN) dang vién 25 - 50mg, liều ở người trưởng thành 50 - 200mg/ngày Muối natri của axit ethacrynic là chế phẩm dùng tiêm mạch, liều thông dụng là 50mg

Bumetanide (BUMEX) viên 0,5 - 1mg, liều ở người trưởng thành 0,5 - 2mg được cho một lần trong ngày Nếu sử dụng nhiều lần, liều thứ hai hoặc thứ ba cách liều trước 4 - 5 giờ và tối đa 10mg/ngày

6 Nhóm lợi tiểu kháng aldosteron :

Năm 1957, Cella và Kawaga tổng hợp được chất spironolacton có cấu trúc gần giống aldosteron

và khả năng đối kháng với tác dụng của aldosteron Phân tử spironolacton gắn với thụ thể mineralocor- ticoit ở nhân của tế bào ống lượn xa, cản trở quá trình chuyển thông tin từ DNA sang mRNA để tổng hợp nên các protein đặc hiệu làm tăng hấp thu NaT và thải K*, hậu quả là sự hấp thu Na†và thải KT giảm, nước tiểu chứa thật nhiều Na? và rất ít K*, tỉ lệ K*/Na* nước tiểu giảm thấp (bình thường tỉ lệ này là 3/4)

Spironolacton có thể gây tăng kali huyết do giảm bài tiết K†, Tác dụng lợi tiểu của spironolacton

yếu và chậm Trên lâm sàng spironolacton thường được dùng phối hợp với thiazide hay các thuốc

lợi tiểu thuộc nhóm khác Nếu dùng chung với thiazide cũng vẫn cho thêm K* vì tác dung mat K+

của thiazide mạnh hơn tác dụng giữ K* của spironolacton

Spironolacton (ALDACTONE) dạng viên uống có hàm lượng 25 - 50 - 75 - 100mg Liều thông dụng hàng ngày là 100mg, cho một lần hoặc chia làm hai, có thể thay đối từ 20 - 200mg/ngày ALDACTAZINE là sự kết hợp giữa spironolacton (50mg) và hydrochlorothiazide (25mg)

: Kháng aldosteron được sử dụng rộng rãi trong điều trị tăng huyết áp và phù kháng trị Thường

sử dụng kết hợp với một thuốc lợi tiểu khác hơn là một mình Về mặt lý thuyết, có thể giảm thiểu

được sự mất K† gây ra bởi các thuốc lợi tiểu khác bằng cách kết hợp với spironolaeton

- Bên cạnh spironolacton, một vài thuốc lợi tiểu khác cũng có tác dụng giữ K* Chúng được xếp vào loại lợi tiểu tiết kiệm kali (potassium-sparing diuretics) Trong số này phải kể đến triamteren (DYRENIUM) và amiloride hydrocloride (MIDAMOR)

7 Nhóm Xanthin

Cafein, theophyllin trong trà và theobromin trong cacao đã được biết từ lâu là có tác dụng lợi

niệu Theophyllin là chất có tác dụng mạnh nhất trong nhóm này và được bán ngoài thị trường dưới dạng aminophyllin gồm 78% theophyllin và 22% ethyldiamin

- Các xanthin làm tăng tốc độ lọc quản cầu vì làm tăng cung lượng tim và tăng lưu lượng máu đến thận Chúng còn tác động trực tiếp đến ống thận, gây tăng bài tiết Na? và C†, nhưng ảnh

hưởng không đáng kể đến pH của nước tiểu

- Các xanthin hiếm khi được dùng như là một thuốc lợi tiểu nguyên phát Tuy nhiên khi sử dụng

các thuốc này vì mục dích khác, thí dụ để dãn phế quản, cần ghi nhớ trong đầu là bên cạnh đó chúng còn có tác dụng lợi tiểu nữa :

Thể tích Nat K+ Cle ees mL/phút ph

Bang 4- 4 : Bảng so sánh thành phần điện giải nước tiểu khi sử dụng thuốc lợi tiểu của các nhóm khác nhau (theo IrVVin

M Weiner và Gilbert H.Mudge)

-165-

* ` 4Š ĐIỀU HOA CAN BANG KIỀM TOAN - RỐI LOẠN Nn

CAN BANG KIEM TOAN

1 pH_ CUA DICH THE :

pH của huyết tương trong máu động mach ở một người trưởng thành khỏe mạnh bình thường dao động trong khoảng 7,36 đến 7,44, Trị số trung bình là 7,40, tương ứng với nồng độ H* bằng

0,00004 + 0,000004meq/L hay 36 - 44 neg/L,

pH = 7,36 ~ 7,44 [H*] = 0,00004 + 0,000004meq/L

= 44 — 36neq/L

Giới hạn pH của sự sống là trên dưới giá trị bình thường 0,4 don vi hay bang 7 - 7,8 Nên nhớ

rằng khi pH thay đổi 1 đơn vị, nồng độ H* đã tăng hay giảm 10 lần Trong giới hạn của sự sống :

pH = 7,4 > [H†] = 40neq/L

pH = 7 = [H*] = 100neq/L

pH = 7,8 > [H*] = 16neq/L

nồng độ H* có thể thay đổi từ 40% đến 250% so với giá trị bình thường

pH huyết tương máu tĩnh mạch hơi thấp hơn so với máu động mạch bởi vì nó mang theo các sản phẩm axít của quá trình chuyển hóa Trị số bình thường :

Chuyển hóa cơ thể mỗi ngày tạo ra :

+ 13000 đến 20000mmol CO, Méi phan tt CO, gó khả năng sinh ra một ion H*

+ 40 - 80mmol axít cố định

Các con đường đào thải H† chính trong cơ thể :

phổi : 13000 — 20000meq H†, dưới dạng khí co,

thận : 40 — 80meq H*, trong đó :

dưới dạng NH} : 30 — 50meq dưới dạng các axít có thể chuẩn độ : 10 - 30meq Bình thường lượng H† sinh ra bằng lượng H† đào thải : cân bằng H† bằng không (bilan H†=0) Nồng độ H* dịch ngoại bào được giữ không đổi (40neq/L)

il DIEU HOA CAN BANG Ht

Khi một axít mạnh (H†) được cho vào dịch thé, co ché diéu hda can bang Ht sé diễn tiến theo

1 Bước đầu tiên : Xây ra nhanh chóng, nhờ hoạt động của các hệ thống đệm tồn tại trong dịch thể

axít mạnh + muối đệm + muối trung hòa + axít yếu

Ht + Cr + Nat + HCOS © Na! + Civ + HCO,

-dư ra ngoài, ngoài ra có thể thải thêm môt lugng CO, sẵn có (từ ban đầu, trước khi cho axít mạnh vào dịch thể), chuyển tỷ lệ [HCO;]/0,03 PaCO, trở về 20, làm cho pH tiếp cận về giá trị bình thường

+ tái hấp thu toàn bộ HCO; được lọc qua cầu thận và

+ bổ sung lượng HCO; hao hụt bằng hai cách :

- bài tiết NH‡

- bài tiết các axít có thể chuẩn độ được

4 Hậu quả : - pH trở về giá trị bình thường

- Kho dự trữ đệm của cơ thể được bổ sung đầy dủ

IV RO! LOAN CÂN BẰNG KIỀM TOAN - KHÁI NIÊM VÀ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

1 Khái niệm :

- Những thay đổi dẫn đến sự tăng nồng độ ion H trong dịch thể gọi là tình trạng toan Tình

trạng toan liên quan nguyên phát dến sự ứ CO, gọi là toan nô hấp

- Những thay đổi dẫn đến sự giảm nồng độ ion H* trong dịch thể gọi là tình trạng kiềm Tình trạng kiềm liên quan nguyên phát đến sự “thiếu hụt” CO; gọi là kiềm hô hấp

- Có thể đánh giá cân bằng kiềm toan dựa vào công thức

0,03.PaCO,

HK

[HCO;]

Như vậy :

+ Nhiễm toan ([H?] tăng) khi những thay đổi ban đầu làm cho :

® PaCO, tăng : toan hô hấp

® mất HCO; từ dịch thể, hoặc

e thêm axit (H†) vào dịch thể }

+ Nhiễm kiềm ([H*] giảm) khi những thay đổi ban đầu làm cho :

e PaCO, giảm : kiềm hô hấp

@ thêm chất kiềm vào dịch thể, hoặc

e@ mat H* tir dich thé

2 Nhiễm toan :

a Đại cương :

- Cần phân biệt hai trạng thái : nhiễm toan man tinh (steady state acidosis) trong đó có sự tích lay cham cia ion H+, và nhiễm toan tiến triển (advancing acidosis) trong đó có sự tích lũy nhanh của ion H†

- Nhiễm toan mãn tính là một trạng thái mà trong đó, mặc dù nồng độ ion H* dich thé lớn hơn

bình thường, nhưng một'trạng thái cân bằng vẫn dược thiết lập, với lượng H* sinh ra bằng lượng

H† đào thải, trong một đơn vị thời gian Cơ chế hằng định nội môi còn hoạt động tương đối có hiệu quả trong một thời gian dài (từ vài tháng đến vài năm) Nhiễm toan mãn tính là trạng thái rối

loạn điển hình gặp trong các bệnh phổi mãn hay suy thận mãn Ề

- Ngược lại, nhiễm toan tiến triển là một trạng thái mà trong đó có sự mất cân bằng giữa lượng

ion H+ sinh ra và lượng ion H* đào thải Kết quả là nồng độ ion H* dịch thể tăng dần, các hệ

thống đệm diễn tiến đến trạng thái bão hòa H†, và nếu các cơ chế bài tiết H† hoạt động ở một

mức độ tối đa mà vẫn không ngăn chận được sự tăng thêm nữa của H+, thi sự tích lũy của H† sẽ

dẫn đến một hệ quả tất yếu là làm cho bệnh nhân tử vong

b Toan hô hấp :

- Toan hô hấp mãn tính có thể hình thành trong các trường hợp suy yếu chức năng thông khí

của phế nang

- Su tang PCO, phé nang (P,CO,) dẫn đến tăng tương ứng PCO, mau động mạch (Paco,)

toan chuyển hóa

} kiềm chuyển hóa

- 167