Dịch và điện giải từ lý thuyết tới lâm sàng Bác sĩ Lê Hùng 2

Một số trường hợp bất thường, cán cân tỉ trọng của dịch tiêu hóa đối với dịch ngoại bào thay đổi lớn và lượng dịch tiêu hóa hay nói chính xác hơn là iượng dịch nằm trong lòng ống tiêu hó

thất, làm phức hợp QRS hẹp lại Khi nồng độ K* ngoại bào giảm, quá trình tái cực kéo dài, pha khử cực tăng độ chếch Tái cực kéo dài có thể làm cho tế bào cơ không phải cấu trúc dẫn nhịp trở nên có tính tự động và khử cực bất ngờ Pha khử cực tăng độ chếch cũng làm tăng tính tự

động của các cấu trúc dẫn nhịp

b Canxi

Ca2+ la điện giải có tác dụng tham gia co bóp Khi cơ tim cạn nguồn dự trữ Ca?*, chức năng

co bóp cơ tim bị ảnh hưởng Biên độ, cường độ co bóp của tế bào cơ tim tỉ lệ thuận với nồng độ Cz2† trong tế bào cơ tim

c Magiê

Mg2* có vai trò hoạt hóa men Na†,K† ATPaza, qua đó liên quan chặt chẽ đến cơ chế cân bằng nồng độ Na† và K† giữa nội bào và ngoại bào Sự thiếu hụt Mg2† làm ảnh hưởng đến hoạt động của bơm natri - kali, am cho K* thoát ra ngoài tế bào đồng thời hạn chế sự hấp thu K* ở thận, gây tăng đào thải K* Do đó nồng độ K* ngoại bào không phản ánh dúng tổng lượng KỲ của cơ thể, đồng thời mối tương quan về nồng độ K† giữa nội và ngoại bào sẽ thay đổi, tạo điều kiện dẫn đến loạn nhịp tim

B SINH LÝ DẪN TRUYỀN THẦN KINH

I SỰ DẪN TRUYỀN XUNG ĐỘNG THẦN KINH

Điện thế nghỉ của màng tế bào thần kinh khoảng -70mV Sau khi bị kích thích, sẽ xuất hiện một khoảng đẳng diện (isopotential interval) gọi là pha tiềm tàng (latent phase), tương ứng với thời gian

để cho xung động đi dọc theo trục từ vị trí bị kích thích đến nơi đặt điện cực Tiếp theo pha tiềm tàng, giai đoạn khử cực bắt đầu Khi mức độ phân cực giảm khoảng 15mV, tốc độ khử cực nhanh lên Điểm thay đổi tốc độ khử cực gọi là mức bắn Đỉnh của điện thế hoạt động khoảng +35mV Sau đó là pha tái cực nhanh Khi tái cực được 70%, tốc độ tái cực chậm dần : pha khử cực sau (after depolarization) Điện thế màng không dừng lại ở giá trị nghỉ mà đạt đến một giá trị âm tính hon (phân cực hơn) : pha tăng phân cực sau (after hyperpolarization) (hinh 2-21)

độ chênh lệch điện thế giữa hai mặt của màng, tức là làm cho màng ít phân cực hơn

Mặc dù số lượng của các ion, qua lại màng là rất nhỏ so với tổng số lượng ion ở ngoại và nội bào, nhưng chúng sẽ trở nên đáng kể khi tế bào bị kích thích liên tục

-B1-Sự giảm nồng độCa?† dịch ngoại bào sẽ làm tăng tính kích thích của tế bào thần kinh cũng như tế bào cơ, do làm giảm-mức độ phân cực ban đầu cần thiết cho sự mở các kênh Na† và kênh

K chậm Ngược lại sự tăng nồng độ Ca?* dịch ngoại bào có tác dụng “ổn định màng”, giảm tính kích thích

Tại vị trí xuất hiện điện thế hoạt động của sợi trục thần kinh, sự phân cực giảm dần và trong một thời gian ngắn là sự đảo cực, do dòng chảy của Na† vào phía trong màng sợi trục Vị trí này

sẽ có sự thiếu tạm thời ion dương ở mặt ngoài và dư tạm thời ion dương ở mặt trong, do đó sẽ có

sự chuyển dịch dòng ion dương để bù trừ cho sự thiếu và dư này Hậu quả là ở hai đầu, màng sẽ giảm độ phân cực, và khi mức bắn đạt đến thì xuất hiện điện thế hoạt động Theo cơ chế này, điện thế hoạt động dược lan truyền dọc theo sợi trục thần kinh (hình 2-22)

Một sợi trục có thể dẫn truyền xung động theo hai hướng Trên cơ thể sống, các xung động thần kinh thường chỉ truyền từ nơi tiếp hợp qua thân tế bào - sợi trục - đầu tận cùng : dẫn truyền theo sợi trục Các nơi tiếp hợp chỉ cho xung động dẫn truyền một chiều nên những xung động truyền ngược sợi trục sẽ ngừng lại nơi tiếp hợp và mất

Đ@@®®@®@

® ® ® ® @® Hình 2-22

Sự dẫn truyền xung động thần

S=) 9 iS Cờ 9 kinh Vị trí A xuất hiện điện thế hoạt

động trước tiên Các múi tên là hướng chuyển dịch của dòng ion (+) Hậu quả là giảm độ phải

II DẪN TRUYỀN THẦN KINH CƠ

Quá trình bắt đầu khi xung động thần kinh đến đầu tận (tấm động) và khử cực màng tại dây

Sự khử cực làm mở tạm thời kênh Ca? đóng mở cổng bằng điện thế, dòng chảy của Ca®* sẽ vào trong bào tương Sự tăng nồng độ Ca? trong bào tương của đầu tận gây giải phóng axetylcolin vào khe synap Axetylcolin được giải phóng gắn với thụ thể đặc hiệu ở màng tế bào cơ, cho phép kênh cation mở tạm và dòng chảy vào trong của các cation sẽ khử cực màng, gây mở các kênh Na†, khởi phát điện thế hoạt động

Điện thế hoạt động lan truyền khắp toàn bộ màng tế bào cơ kích thích sự phóng thích Ca?* từ

hệ thống lưới nội bào trương, gây co cơ

Có hai cơ chế phóng thích Ca2† từ hệ thống lưới nội bào tương Thứ nhất, điện thế khử cực màng lan đến màng của hệ thống này, gây sự mở của kênh Ca?† đóng mở cổng bằng diện thế Thứ hai, qua chất thông tin nội bào [a inositol triphosphat (nsP;), một số yếu tố từ ngoại bào khi gắn với các thụ thể đặc hiệu ở màng tế bào sẽ gây mở cổng kênh Ca?* (ligand - gated Ca2+ channels)

52s

Chương ba s 9

CAN BANG DICH - ĐIỆN GIẢI

1Š SỰ CÂN BẰNG GIỮA CÁC NGĂN DỊCH TRONG CƠ THỂ

I SỰ PHÂN BỐ CÁC NGĂN DỊCH TRONG CƠ THỂ :

1 Nước trong cơ thể

Nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể Tỷ lệ nầy thay đổi phụ thuộc vào một số yếu tỐ :

Phái : Nam chứa nhiều nước hơn nữ (cùng một trọng lượng)

Tình trạng mập ốm : Người mập chứa ít nước hơn người ốm (mô mỡ nước chỉ chiếm 20%) Tuổi : Tỉ lệ nước ở trẻ em cao hơn người lớn Ở nhũ nhị, tỉ lệ này là 75 - 80%

2 Sự phân bố các ngăn dịch

Nước và các chất hòa tan trong nó tạo nên môi trường dịch bên trong cơ thể

Dịch cơ thể được phân bố trong hai ngăn chính : nội bào và ngoại bào, với tỷ lệ như sau : Dịch nội bao (ICF : Intracellular fluid) : chiếm 2/3 tổng lượng dịch cơ thể Một người cân nặng

2 60

trung bình 50kg lượng dịch nội bào là số HH0 x 50 = 20 lít

Dịch ngoại bao (ECF : Extracellular fluid) : chiếm 1/3 tổng lượng dịch cơ thể

Dịch ngoại bào được phân thành các ngăn nhỏ hơn :

„ Dịch kẽ Huyết tương Dịch não tủy Dịch tiêu hóa Dịch trong các khoang tiềm ẩn

Dịch kẽ chiếm khoảng không gian giữa các tế bào, hay nói cách khác tế bào “tắm” trong dịch

kẽ Một phần nhỏ dịch kẽ xem như “tự do” và hình thành nên những dòng chảy thật sự, trong khi

da phần còn lại bị “cầm giữ” bởi các chất hydrat hóa nằm trong khoang kẽ Thí dụ : một lượng lớn nước được hấp thu bởi các sợi collagen, một lượng lớn hơn kết hợp với các polymer của axít hyaluronic tạo nên một loại “gel” giữa các tế bào Mặc dù vậy, các chất hòa tan có thể di chuyển tự do trong khoang kẽ bằng hiện tượng khuếch tán

Huyết tương (plasma) là phần của dịch ngoại bào nằm trong lòng mạch Huyết tương cùng với phần tế bào của máu (mà chủ yếu là hồng cầu) tạo nên thể tích máu toàn phần (total blood volume) Huyết tương thông thương với dịch kẽ qua màng mao mạch, cũng như màng tế bào phân cách dịch

kẽ và dịch nội bào Thể tích huyết tương bằng 1/4 thể tích dịch ngoại bào : 1/4 x 10= 2,5L Một lượng dịch ngoại bào nằm trong lòng ống tiêu hóa, gọi là dịch tiêu hóa Bình thường, số lượng dịch tiêu hóa thay đổi tùy thuộc vào các thời điểm khác nhau trong ngày, liên quan đến hoạt động tiêu hóa thức ăn

Trung binh, dich tiêu hóa khoảng một lít Một số trường hợp bất thường, cán cân tỉ trọng của dịch tiêu hóa đối với dịch ngoại bào thay đổi lớn và lượng dịch tiêu hóa (hay nói chính xác hơn là iượng dịch nằm trong lòng ống tiêu hóa) có thể lên đến 10 lít và diều này ảnh hưởng đến sự phân phối của các ngăn còn lại

Dịch não tủy nằm trong các não thất, bao quanh não và tủy sống (khoang dưới nhện)

Nhiều khoang tồn tại trong cơ thể bình thường chứa một lượng dịch không đáng kể Trong một

-53-số trường hợp bất thường lượng dịch tập trung ở đây có thể rất lớn, vì thế người ta gọi chúng là các khoang tiềm ẩn (potential spaces) Thi du : Xoang phúc mạc, xoang màng phổi, màng tim, bao

hoạt dịch

Dịch não tủy, dịch trong các khoang tiềm ẩn có mối liên quan mật thiết với dịch kẽ Do đó người

ta thường xem chúng như một phần của dịch kẽ

Tóm lại, hai thành phần chính của dịch ngoại bào là dịch kẽ và huyết tương

Dịch nội bảo (20L)

Người trưởng thành (50kg),

Huyết tương (2,5L) Dịch cơ thể (30L)

Dịch ngoại bào (10L)

Dịch kẽ (7,5L)

Hình 3-1 : Sơ dồ phân bố các ngăn dịch trong cơ thể

II: THÀNH PHẦN CỦA CÁC NGĂN DỊCH :

Các chất hòa tan trong dịch cơ thể có thể phân thành hai nhóm chính : chất điện giải và không điện giải Đứng về mặt khối lượng, thành phần không điện giải (trong đó bao gồm protein) chiếm

tï lệ lớn hơn rất nhiều so với thành phần điện giải :

90% trong huyết tương 60% trong dịch kế

Ta nhận thấy :

(a) Nồng độ thẩm thấu theo tính toán khác với nồng độ thẩm thấu thực tế : Lý do của sự khác nhau này được giải thích bằng hiện tượng tương tác của các phần tử Trong dung dịch, tất cả các phần tử hòa tan (phân tử và ion) luôn tương tác lẫn nhau Lực tương tác là lực hút hay lực day tùy thuộc vào bản chất và khoảng cách giữa hai phần tử đó Trong dịch cơ thể, các phần tử hòa tan chủ yếu là ion, nên lực hút (ái lực) lớn hơn lực đẩy Thế nên hoạt động thẩm thấu của dịch cơ thể chỉ bằng 97% giá trị tính được dựa theo số milimol hiện diện

(b) Nồng độ thẩm thấu của dịch ngoại bào và dịch nội bào bằng nhau Ta nói dịch ngoại bào đẳng trương so với dịch nội bào Điều này cực kỳ quan trọng trong việc duy trì tính hằng định

về thể tích và các hoạt động trao đổi chất của tế bào Sự biến đổi về nồng độ thẩm thấu của dịch ngoại bào sẽ dẫn đến sự biến đổi về nồng độ thẩm thấu của dịch nội bào

©gcr† : Nước sẽ thẩm thấu từ nội bào ra ngoại bào > G¡c;† > V tế bào |

©gorl : Nước sẽ thẩm thấu vào trong tế bào, Co; | > V tế bào †

Thực nghiệm : Cho hồng cầu vào trong một dung dịch

Nếu dung dịch :

Đẳng trương với dịch nội bào hồng cầu : hồng cầu vẫn giữ nguyên hình dạng

Ưu trương hơn : hồng cầu nhăn lại

Nhược trương hơn : hồng cầu phồng ra và cuối cùng vỡ

(e) Nồng độ thẩm thấu của các điện giải khác nhau rõ rệt giữa dịch ngoại bào và dịch

nội bào

Nồng độ thẩm thấu của Na ngoại bào (140 mosmol/L) lớn hơn 13 lần so với nội bào (11 mosmol/L) Nồng độ thẩm thấu của K† nội bào (141 mosmol/L) lớn hơn khoảng 30 lần so với ngoại bào (4,5 mosmol/L) Ca2* hầu như không hiện diện trong dịch nội bào Mg?† da phần nằm trong tế bào, CI- phần lớn ở ngoài tế bào

Sự khác biệt về nồng độ này được duy trì bởi các hoạt động sinh học của màng tế bào, là điều cần thiết cho các quá trình sống của tế bào

(d) Na* là cation chính của ngăn ngoại bào trong khi đó K* là cation chính của ngăn nội bào Na? và các anion phụ thuộc (HCO; và Cl”) quyết định 90% tính thẩm thấu của dịch ngoại bào (e) Thành phần của huyết tương tương tự như dịch kẽ, trừ protein

Protein hiện diện với số lượng dáng kể trong huyết tương và rất ít trong dịch kẽ Vì thế, theo

cân bằng Donnan, nồng độ các chất sẽ có sự chênh lệch nhẹ giữa hai ngăn : nồng độ các cation (Nat , K+ , Ca2* , Mg?*) ctia huyết tương hơi lớn hơn dịch kẽ, ngược lại nồng độ các anion (CI-, HCO;) của dịch kẽ hơi lớn hơn huyết tương

() Tất cả các ngăn dịch đều trung hòa về diện, nghĩa là tổng điện tích các cation bằng tống điện tích các anion ở từng ngăn Để biếu thị tính chất này, ta có nồng độ đương lượng (meq/U)

lll SỰ CÂN BẰNG VỀ THẤM THẤU GIỮA NGĂN NỘI BÀO VA NGAN NGOẠI BÀO

Tuy có sự chênh lệch về nồng độ thẩm thấu của từng điện giải đặc biệt là Na† và K*, nồng

độ thẩm thấu tổng cộng của dịch ngoại bào bằng nồng độ thẩm thấu tổng cộng của dịch nội bào Dịch trong ngăn nội bào ngăn cách với dịch trong ngăn ngoại bào bởi màng tế bào Do tính chất bán thấm của màng, nước có thể tự do qua lại màng tế bào cực kỳ nhanh chóng dể đáp ứng với

sự chênh lệch về nồng độ ở hai bên màng Khi nồng độ thẩm thấu của một trong hai ngăn dịch thay đổi, ngay lập tức nước sẽ bắt đầu khuếch tán thực qua màng, để cuối cùng một trạng thái cân bằng mới được thiết lập, trong đó nồng độ thẩm thấu ở hai bên màng đạt một giá trị mới, nhưng chúng bằng nhau (hình 3-2)

Hình 3-2 : Sự thẩm thấu nước giữa ngăn nội bào (A) va ngăn ngoại bào (B)

a C, =O, : khng có khuếch tán thực của nuớc qua màng

b CA < Cạ : nước khuếch tán từ ngăn nội bào ra ngăn ngoại bào, thể tích tế bào giảm

¢ ©, > Cy : nước khuếch tán từ ngăn ngoai bào vào trong tế bào, thể tích tế bào tăng

Thí dụ sau đây sẽ minh họa sự chuyển dịch cân bằng thẩm thấu giữa các ngăn dịch :

Nồng độ thẩm thấu bình thường của dịch cơ thể là 285 mosmol/L

Vgcg = 10L chứa tổng cộng 285 x 10 = 2850 mosmol

Vick = 20L chứa tổng cộng 285 x 20 = 5700 mosmol

Giả sử cơ thể mất đi một lượng nước đáng kể mà không kèm theo mất diện giải (thí dụ đái tháo nhạt) Cho rằng lượng nước mất là 6 lít và xảy ra ở ngăn huyết tương

Khi sự mất nước xảy ra, nước sẽ di chuyển từ ngăn kẽ vào ngăn huyết tương sau đó nước sẽ di chuyển từ ngăn nội bào ra ngăn kẽ Cuối cùng trạng thái cân bằng được thiết lập : lượng nước mất được chia đều cho hai ngăn nội và ngoại bào

1 Ver = 10-2 x6 = BL

VỊ tor = 20-2 x6 = 16L a

-56-Nồng độ thẩm thấu ở hai ngăn vẫn bằng nhau nhưng đạt một giá trị mới :

2850 5700

Cece = Clcr= " = ac ~ 350 mosmol/L Thời gian để đạt đến trạng thái cân bằng phụ thuộc vào sự chuyển dịch của nước xảy ra ở đâu :

sự chuyển dịch của nước giữa ngăn kẽ và huyết tương : trạng thái cân bằng dược thiết lập rất nhanh trong vòng một vài phút Sự chuyển dịch của nước giữa ngăn nội bào và ngăn ngoại bào : trạng thái cân bằng được thiết lập chậm hơn, trong vòng một vài giờ

Để duy trì tình hằng định của nồng độ thẩm thấu nội bào, điều kiện để tiến hành các hoạt động sống của tế bào, cơ thể phải có cơ chế diều hòa thể tích và nồng độ thẩm thấu của ngăn ngoại bào

IV ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH CỦA NGĂN NGOẠI BÀO :

Thể tích của dịch ngoại bào được xác định bởi số tiểu phần có tính thẩm thấu Số tiểu phần: có tính thẩm thấu càng nhiều, thể tích của ngăn dịch càng lớn và ngược lại Na† và các ion phụ thuộc chiếm tuyệt đại đa số các tiểu phần này (90%) Số lượng của Na† là yếu tố quan trọng nhất xác định thể tích của ngăn ngoại bào Kiểm soát sự cân bằng của Na* là cơ chế chính điều điều hòa thể tích của ngăn ngoại bào

1 Vai trò của angiotensin II :

Sự giảm thể tích dịch ngoại bào hoạt hóa hệ thống renin - angiotensin, tạo ra angiotensin II Angiotensin II phục hồi lại lượng dịch ngoại bào mất bằng cách :

e Tác động lên vùng hạ đồi, gây phóng thích ADH (vasopressin)

e Tác động lên vỏ thượng thận, gây tăng bài tiết aldosteron

® Tác động lên não, gây cảm giác khát

® Co thắt các tiểu dộng mạch, tái phân phối máu ngoại biên, đảm bảo tưới máu đầy đủ cho các mô quan trọng (não, tim, gan, thân )

2 Vai trò của ANP

ANP (atrial natriuretic peptid) là một trong những hormon được khám phá trong thời gian gần đây, có tác dụng tăng bài xuất Na* qua nước tiểu (bài niệu natrì)

ANP được tìm thấy trong các tế bào tâm nhĩ Nồng độ ANP trong máu tăng rõ khi căng thành tâm nhĩ (hoặc tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm)

Cảm giác khát [Vasopressin (ADH)]

Hoạt động uống -~~~~—~~~~ > Giữ nước _|

® Tác động trực tiếp lên ống than, gay tang bai tiét Nat

® Ức chế sự bài tiết vasopressin (ADH)

57

® Ức chế sự bài tiết aldosteron

e Giảm độ nhạy cảm của cơ trơn mạch máu đối với chất co mạch

V ĐIỀU HÒA NỒNG ĐỘ THẤM THẤU CỦA DỊCH NGOẠI BÀO

Sự điều hòa nồng độ thẩm thấu của dịch ngoại bào biểu hiện bằng điều hòa xuất nhập nước

Sự xuất nhập nước cân bằng là do được kiểm soát bởi hai cơ chế : ADH và cơ chế khát ADH : điều chỉnh lượng nước xuất

Cơ chế khát : điều chỉnh lượng nưé: nhập

Thông qua hai cơ chế này, lượng nước cơ thể liên tục dao động trong một giới hạn rất nhỏ (khoảng 1%) giữa trạng thái hơi thừa nước và trạng thái hơi thiếu nước

VI SỰ CÂN BẰNG VỀ THẤM THẤU GIỮA HUYẾT TƯƠNG VÀ MÔ KẼ

1 Sự trao đổi chất giữa huyết tương và dịch kẽ

Sự trao đổi chất giữa huyết tương và dịch kẽ được thực hiện thông qua màng mao mạch Tương

tự như màng tế bào, các chất hòa tan trong lipit có thể khuếch tán qua màng mao mach tai bất kỳ

-58-

vị trí nào trên bề mặt màng : H,O ,O„, CO; Các chất khó hòa tan trong lớp lipit khuếch tán qua

màng qua các lỗ mao mạch 3

Trừ protein, các chất khác đều có thể qua màng mao mach dễ dàng Tốc độ khuếch tán của nước và các chất hòa tan qua màng lớn gấp 25 lần tốc độ của huyết tương chảy trong mao mạch

Sự trao đổi chất qua màng mao mạch tuân theo các quy luật động học của sự khuếch tán

Có bốn yếu tố quyết định hướng chuyển động thực của dịch là từ huyết tương vào ngăn kẽ hay ngược lại

(a) Áp lực mao mạch : có khuynh hướng đẩy dịch từ ngăn huyết tương vào ngăn kẽ

Áp lực mao mạch (almm) phụ thuộc vào áp lực và sức đề kháng của động mạch và tính mạch

e Sự tăng áp lực động mạch làm tăng áp lực mao mạch (bằng 1/6 giá trị của sự tăng áp lực động mạch Thí dụ, nếu áp lực động mạch tăng 20 mmHg thì áp lực mao mạch tăng 3 - 4mmHg)

ø Sự tăng áp lực tĩnh mạch cũng làm tăng áp lực mao mạch (bằng 3/4 giá trị của sự tăng áp

lực tính mạch)

Áp lực mao mạch chịu ảnh hưởng nhiều bởi áp lực dộng mạch hơn là áp lực tinh mạch bởi vì

áp lực động mạch có thể thay đổi một mức độ lớn hơn nhiều so với mức độ thay đổi của áp lực

tĩnh mạch

© Su tang strc dé khang déng mach làm giảm ap luc mao mach

e Sự tăng sức đề kháng tính mạch làm tăng áp lực mao mạch

Áp lực mao mạch bình thường khoảng 17mmHg

(b) Áp lực kẽ : có khuynh hướng hút dịch ra ngoài lòng mạch Bình thường áp lực kẽ âm tính (- 7mmHg) Giá trị âm của dịch kẽ là do chuyển dộng của mô Mô nào chuyển dộng càng nhiều

áp lực kẽ của mô đó càng âm tính và ngược lại

(c) Ap lực keo của huyết tương : hút dịch vào trong lòng mạch Áp lực của huyết tương hình thành là do sự hiện diện của protein và các cation kèm theo (chủ yếu Na?) trong lòng mạch (xem cân bằng Donnan)

Bình thường áp lực keo huyết tương khoảng 28mmHg

(d) Ap lực keo của dịch kẽ : hút dịch vào khoang kẽ Một lượng nhỏ protein thoát ra khỏi lồng mao mạch, đa phần được hấp thu vào hệ bạch mạch, phần còn lại tạo ra áp lực keo dịch kẽ Bình thường áp lực keo dịch kẽ khoảng 4,5mmHg

Áp lực mao mạch đầu động mạch lớn hơn áp lực mao mạch đầu tĩnh mạch 15 - 20mmHg

Tại đầu động mạch của mao mach :

Tại đầu tm của mao mạch :

Lực hút dịch vào trong lòng mạch là 28mmHg như vậy lớn hơn lực đẩy dịch ra khỏi lòng mạch

Do đó, tại đầu tĩnh mạch của mao mach, dịch sẽ di chuyển từ kiioang kẽ vào trong lòng mao mạch

almm : 17mmHg

al kẽ: 7mmHg tổng cộng 28,5mmHg

al keo kẽ : 4,5mmHgị Lực hút dịch vào trong lòng mạch bằng 28mmHg hơi nhỏ hơn so với lực đẩy dịch ra khỏi lòng mạch (28,5mmHg) Ta thấy rằng vì lý do này, khoang kẽ sẽ thặng dư một lượng nhỏ dịch Lượng dịch thặng dư ở khoang kẽ sẽ được hấp thu vào hệ bạch mạch

Trong các trường hợp bất thường, thí dụ :

Có sự cần trở tuần hoàn bạch mạch, làm cho lượng dịch thặng dư không hấp thu được vào

-80-2Š THẬN VÀ SỰ CÂN BẰNG ĐIỆN GIẢI

Thành phần của huyết tương được kiểm soát bởi hoạt động của gan, phổi và thận Do vai trò tổng hợp protein, nồng độ protein huyết tương có thể phản ảnh chức năng gan Chức năng phổi xác định lượng carbon dioxit (CO,) hòa tan trong máu Tất cả những thành phần còn lại của huyết tương đều được kiểm soát bởi thận

I SỰ THÀNH LẬP NƯỚC TIỂU :

1 Cầu thận

Khoảng 600mL huyết tương đi qua hai thận trong mỗi phút 1/5 trong số đó (125mL) di chuyển qua màng mao mạch của cầu thận để hình thành nên lọc dịch (filtrate), 4/5 còn lại (475mL) tiếp tục đi tới các động mạch ra và vào các mao mạch bao quanh các ống thận

Hiện tượng phân tách lọc dịch từ huyết tương qua màng mao mạch của cầu thận gọi là sự lọc cầu thận Số iượng lọc dịch dược hình thành trong một phút gọi là tốc độ lọc cầu thận (GFR :

‘glomerular filtration rate) Binh thường GFR = 125mL/phút (hay 7,5L/giờ, 180L/ngày)

Các yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ lọc cầu thận : tổng diện tích bề mặt của giường mao mạch (capillary bed), tính thấm của mao mạch, gradien áp lực thủy tính và áp lực keo ngang qua thành mao mạch

Thành phần của lọc dịch tương tự như thành phần của huyết tương, trừ sự vắng mặt của protein

Sự hấp thu chủ động của Na? sẽ kéo theo sự khuếch tán của nước từ lọc dịch vào dịch quanh

ống (gọi là sự hấp thu đẳng trương của Na† và nước)

Tương tự như Na† , K† gần nhữ bị hấp thu hoàn toàn ở ống lượn gần, sự hấp thu là đẳng trương

và chủ động Tuy nhiên, do nồng độ K? trong tế bào cao, người ta cho rằng có sự hiện diện của bơm kali ở màng tế bào phía tiếp xúc với lòng ống, bơm K* từ lọc dịch vào trong tế bào và K? khuếch tán thụ động vào dịch kẽ

Glucoz, cdc axit amin, lactat, xitrat, phosphat được hấp thu "chủ động thứ phát” (xem chương hai) kèm theo sự hấp thu “chủ động nguyên phát” cla Nat Nude, uré va Cl” được hấp thu thụ động

HO, CỊ” ;Uurê Ca2† , phosphat

-61-Sự hấp thu glucoz ở thận tương tư như sự hấp thu glucoz xảy ra ở một Bình thường sự hấp thu

la hoàn toàn (100%) Lượng glucoz duọc hấp thu tỉ lệ với nồng độ glucoz trong lọc dịch (hay trong huyết tương) Tuy nhiên, khi nồng đê glucoz trong lọc dich tăng cao dần, sự hấp thu glucoz sẽ đạt đến một giá trị cực đại Tm (transport maximum) Tm của glucose (Tm@) ở đàn ông là 375mg/phút,

ở dàn bà 300mg/phút Nên nhớ rằng bình thường nếu nồng độ giucoz huyết tương là 80mg/100mL

125 thì lượng glucoz được lọc trong một phút là 80 x To 100mg (TG = 100mg) Nếu TG lớn hơn TMG, sé xuất hiện glucoz trong nước tiểu Nồng độ glucoz huyết tương tương ứng với TmG gọi là

huyết tương Khi ra khỏi quai Henle để vào ống lượn xa, dịch vẫn giữ nguyên thể tích (25mL) tuy nhiên nồng độ thẩm thấu có sự thay đổi đáng kể

Trong quá trình di chuyển, dịch có nồng độ thẩm thấu tăng dần dọc theo nhánh xuống, đạt tới giá trị cực đại (1200 mosmol/L) tại đỉnh quai Henle, giảm dần dọc theo nhánh lên Khi tới ống lượn

xa, dich đã hoàn toàn nhược trương so với huyết tương (khoảng 140 mosmol/L)

Hiện tượng tăng áp thẩm trên là cơ sở tạo nên hình thái cô đặc của nước tiểu Nó có thể đạt được bởi hai cách :

(3) Sự hiện diện của dòng chảy dối luu (counter current flow) trong quai Henle

Một hệ thống đối luu được hình thành khi dòng chảy vào song song, ngược hướng và lân cận dòng chảy ra trong một khoảng cách nao do

(b) Nhánh lên của quai có sự vận chuyển chủ động Na từ lòng ống vào dịch kẽ quanh ống (ở đây là tủy thận), đồng thời tương đối không thấm nuớc Hoạt động này làm tăng dần nồng độ của Na* khi càng vào sâu trong tủy thận (hình 3 - 9)

ở từng đoạn) gây ra sự thẩm thấu

của nước từ nhánh xuống và ống góp vào dịch kế tủy thận

Cơ chế đối lưu dòng chảy trong quai Henle cộng với sự vận chuyển chủ động của Na? ở nhánh lên tạo ra tính ưu trương của dịch kẽ tủy thận gọi là cơ chế đối lưu gia bội (counter current multiplier) Dịch đi vào ống lượn xa mang tính chất nhược trương Dưới tác dụng của ADH, dịch trở nên đẳng trương rất nhanh, do sự thẩm thấu của nước vào dịch kẽ

ADH làm tăng đặc hiệu tính thấm dối với nước của tế bào ống lượn xa và ống góp Khi lượng dịch ít ỏi, đẳng trương còn lại từ ống lượn xa vào ống góp, nước “nguyên chất” (solute - free water)

sẽ thẩm thấu vào dịch kẽ tủy thận, do sự chênh lệch về nồng độ thẩm thấu

Trong sự vắng mặt của ADH, ống lượn xa và ống góp có tính thấm thấp đối với nước Sự hấp thu chủ động của các chất làm cho dịch càng nhược trương hơn Hậu quả là nước tiểu tạo thành từ đầu ra của ống góp bị pha loãng cực đại (hình 3 - 10)

Sa luận xa

Hình 3 - 10 : Tác dụng cia ADH đối với sự vận chuyển H.O ở ống góp

a Ảnh hưởng cực đại của ADH : lượng nước tiểu ít hơn 0,6mL/phút, nồng độ thẩm thấu lớn hơn 1200 moamol/H

b Không có ảnh hưởng của ADH : lượng nước tiểu lớn hơn 18mL/phút, nồng độ thẩm thấu nhỏ hơn 70 moemol/H

Từ những dữ kiện trên ta thấy rằng cơ chế làm đậm nước tiểu cần có :

(a) Mối liên hệ về giải phẫu bình thường của cấu trúc tủy thận, quai Henle, động mạch thẳng (vasa recta), ống góp

(b) Tính thấm đối với nước bình thường : nhánh lên tương đối không thấm nước, ống lượn xa và ống góp chịu tác động dưới các mức độ khác nhau của ADH

(c) Hoạt động bơm Na ra ngoài ở nhánh lên phải được thực hiện đầy đủ Điều này được ảnh hưởng trực tiếp bởi độ dài của nhánh lên Người ta nhận thấy rằng chỉ những sinh vật có quai Henle mới có khả năng làm đậm nước tiểu Sinh vật nào có quai Henle càng dài khả năng làm đậm nước tiểu càng cao

(d) Tính ưu trương của dịch kẽ tủy thận phải được giữ vững, tức là phải có cơ chế ngăn ngừa một lượng lớn chất hòa tan ra khỏi vùng tủy Nhiệm vụ này được thực hiện bởi hai cơ chế : cơ chế đối lưu hoán đổi (counter current exchangers) và cơ chế điều hòa lưu lượng tủy

Cơ chế đối lưu hoán đổi : Khi máu từ động mạch thẳng (vasa recta) vào sâu trong tủy thận, nước thẩm thấu từ huyết tương vào dịch kẽ, trong khi chất hòa tan khuếch tán từ dịch kẽ vào huyết tương Huyết tương ở đỉnh của quai động mạch thẳng sẽ có áp thẩm cao bằng áp thẩm của dịch

kẽ Khi máu đi ra khỏi tủy thận, hiện tượng nghịch đảo sẽ xảy ra Do đó sự di chuyển các chất hòa tan ra khỏi vùng tủy thận được giảm bớt (hình 3 - 11)

263+

9) Do có tính thấm cao, urê khuếch tán vào dịch kẽ tủy cùng với nước Nồng độ urê ở tủy thận cao gấp 20 lần ở vỏ thận Do đó urê đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành tính ưu trương của dịch kẽ tủy Lượng urê dịch kẽ tủy (cũng như lượng urê trong nước tiểu) thay đổi tùy theo lượng urê được lọc ở cầu thận Lượng urê được lọc thay đổi tùy theo chế độ ăn ít hay nhiều protein Bữa

ăn có chế độ protein cao sẽ làm tăng khả năng làm dậm nước tiểu Áp suất thẩm thấu của dịch kẽ tủy thay đổi song song với áp suất thẩm thấu của nước tiểu nhưng cả hai không nhất thiết phải bằng nhau

4 Ống lượn xa :

Ở ống lượn xa xảy ra sự diều chinh cuối cùng của các ion và các chất axít Na† hấp thu qua

sự hoán đổi với K* hoặc H† Aldosteron cùng với các corticoit có khả năng giữ muối khác làm tăng cường sự hoán đổi này

5 Khái niệm về độ thanh lọc (clearance)

Độ thanh lọc là một khái niệm được đặt ra nhằm mục đích đánh giá chức năng lọc của cầu thận (là khả năng lọc một chất từ máu rồi thải ra ở nước tiểu)

Nếu gọi U, là nồng độ của chất x trong nước tiểu, V là thể tích nước tiểu trong một phút U,xV

sẽ là khối lượng chất x dược thải ra trong một phiit

Lượng U, x V này đã lấy đi từ một thể tích máu nào đó Nếu gọi P là nồng độ của x trong huyết tương thì tỉ số U, x V/P cho ta một thể tích huyết tương giả tưởng, chứa một lượng U, x V chat x

và lượng này được thải hết ra nước tiểu trong một phút (hay nói cách khác được lọc sạch hoàn toàn

Người ta chấp nhận rằng khi nước tiểu :

+ Đẳng trương với huyết tương : muối và nước được thải song song với nhau Thể tích nước tiểu chính là thể tích huyết tương có chứa đầy đủ các chất bị thận thải ra ngoài,

+ Ưu trương : cơ thể giữ lại một lượng nước và, hoặc thải ra thêm một lượng muối

+ Nhược trương : cơ thể giữ lại một lượng muối và, hoặc thải ra thêm một lượng nước

-64-

Lượng nước nguyên chất giả sử phải thêm vào hay bớt đi từ nước tiểu để cho nó đẳng trương với huyết tương gọi là độ thanh lọc nước tự do (ký hiệu C,.o) is

Gọi U osmol là nồng dộ thẩm thấu của nước tiểu

V là thể tích nước tiểu trong một phút

U osmol x V là tổng số các tiểu phần thẩm thấu được thải ra nước tiểu trong một phút

P osmol là áp suất thẩm thấu của thuyết tương

Nhung vay U osmol x V/P osmol là thể tích huyết tương mà tất cả các tiểu phần thẩm thấu trong

đó được thải hết ra nước tiểu trong một phút

Ti sé Uosmol x V/Posmol chính ià độ thanh lọc thẩm thấu (ký hiệu C osmol)

Độ thanh lọc thẩm thấu là thể tích huyết tương được lọc sạch hoàn toàn các tiểu phần thẩm thấu trong một phút

Cosmol = V : nước tiểu đẳng trương

Cosmol > V : nước tiểu ưu trương

Cosmol < V : nước tiểu nhược trương

Ta có :

Cho = V — Cosmol

Nếu nước tiểu đẳng trương : ©¡o = 0

D Nếu nước tiểu ưu trương : C,,o < 0 : cơ thể giữ lại một lượng nước 2

Nếu nước tiểu nhược trương : C¡,o > 0 : cơ chế thải ra một lượng nước ;

6 Chức năng của cầu thận :

Người ta đánh giá chức năng lọc của cầu thận bằng những chất được lọc qua cầu thận mà không bị hấp thu hay bài tiết thêm khi đi qua ống thận Những chất ấy là : inulin, creatinin, natri hyposunfit, manitol Với những chất này, độ thanh lọc bằng thể tích lọc dịch được lọc qua cầu thận (125 mL/p) (hay nói cách khác, bằng tốc độ lọc cầu thận)

Độ thanh lọc inulin :

Là phương pháp tốt nhất để đo tốc độ lọc cầu thận Độ thải inulin tỉ lệ với nồng độ inulin trong huyết tương theo một hàm số thẳng (hình 3 - 12a), do đó tỉ số UV/P cố định và không phụ thuộc vào nồng độ inulin trong máu (hình 3 - 12b) Thí dụ, sau khi truyền inulin vào cơ thể và giữ cho nồng độ inulin trong huyết tương máu động mạch không thay đổi, người ta tính được :

Trên lâm sàng người ta thường đo độ thanh lọc creatinin vì phép đo này giản tiện, dễ làm, nồng

độ creatinin trong máu tương đối hằng định trong ngày và không phụ thuộc vào chế độ ăn nhiều hay ít protit

7 Chức năng hấp thu của ống thận :

Người ta dùng những chất sau khi được lọc qua cầu thận, được tái hấp thu ở ống thận : uré, glucoz, axit amin, axit uric, phosphat, natri, clo

Độ thanh lọc của những chất này khác nhau do mức độ hấp thu khác nhau, nhưng đều nhỏ hơn

độ lọc cầu thận (< 125mL/phút)

Khi nồng độ của chúng trong máu tăng dần, độ thanh lọc có xu hướng tăng Đến giá trị bão hòa của sự hấp thu, độ thanh lọc chỉ phụ thuộc vào tốc độ lọc cầu thận và gần bằng độ thanh lọc của inulin (hình 3 - 13)

8 Chức năng bài tiết của ống thận :

Người ta dùng những chất được lọc qua cầu thận và được ống thận bài tiết thêm : axít hippuric,

-66-

diodrast, axit hGu co thom Axit para - amino hippuric (PAH) rat it duge loc qua cau than nhưng lại được bài tiết hầu như hoàn toàn ở ống thận

Khi nồng độ trong máu tăng, độ thanh lọc có xu hướng giảm Đến giá trị bão hòa của sự bài tiết, độ thanh lọc phụ thuộc vào tốc độ lọc cầu thận và gần bằng độ thanh lọc của inulin (hình 3-14)

II: ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT Na+ và CI~

Na? lọc qua cầu thận với một số lượng lớn, được hấp thu chủ động ở ống lượn gần, nhánh lên quai Henle, ống lượn xa Bình thường, 96% - 99% Na† được hấp thu Hầu hết Na† được hấp thu với CI-, một phần nhỏ hấp thu qua sự trao đổi với H* và K† ở ống lượn xa

Bảng 3 - 3 (1) :

[Na] huyết tương : 145meq/L

[HCO;] huyết tương : 27meq/L

Lượng Na? lọc qua cầu thận mỗi phút 145x125 : 18125/eq

Lương Na†dược bài tiết ra ngoài (nước tiểu) 18125 — 18000 = 125 weq/phut

400meq/ngày trong trường hợp dư muối

Sự bài tiết của Na? chịu ảnh hưởng của tốc độ lọc cầu thận và sự hấp thu ở ống thận

1 Cân bằng cầu thận - ống thận :

Lượng Na” lọc trong ngày rất lớn (26000 meq) Giả sử nếu như lượng hấp thu ở ống thận là không đổi, thì chỉ cần tăng tốc độ lọc cầu thận lên 2mL/phút cũng đủ làm cho lượng Na* bài tiết tăng hơn hai lần Ngược lại sự giảm nhỏ của tốc độ lọc cầu thận sẽ làm lượng Na? bài tiết bằng không (bang 3 - 4)

Bảng 3 - 4 : Sự thay đổi lượng Na+ bài tiết khi thay đổi GFR mà không thay đổi hấp thu Na+

GFR (mL/p) [Nat] ht Luong Na* loc | Luong Nat hap thu | Luong Na? bài tiết

sự hấp thu Na ở ống thận

2 Ảnh hưởng của sự thay đổi huyết động lực lên sự hấp thu Nat

Sự thay đổi áp lực mao mạch và áp lực keo của mao mạch thận đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng của cơ thể đối với sự ứ muối Truyền dung dịch muối sẽ gây tăng bài niệu Na* (natriuresis) Nguyên nhân :

+ Tăng lượng ANP trong máu + Máu bị pha loãng, tăng thể tích và giảm áp lực keo, làm giảm hap thu Nat ở ống thận Ngược lại, giảm thể tích dịch ngoại bào gây co mạch thận, giảm áp lực mao mạch thận, dẫn đến tăng hấp thu Na+ 6 6ng than

3 Ảnh hưởng của các steroit vỏ thượng thận : Aldosteron và các mineralocorticoit khác gây tang h&p thu Nat qua trao đổi voi Kt va H* ở ống lượn xa và ống góp

Các glucocorticoit như cortizol cũng tăng hấp thu Na† Nhưng khác mineralcorticoit, chúng cũng tăng độ lọc cầu thận, do đó có xu hướng tăng hơn là giảm bài xuất Na†

4 Sự bài tiết CI :

Sự hấp thu CI tăng khi hấp thu HCO; giảm và ngược lại, thế nên nồng độ CI~ huyết tương thay đổi theo chiều hướng ngược với sự thay đổi nồng độ HCO; huyết tương, để đảm bảo cho tổng nồng độ anion huyết tương không đổi

II ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT K? :

Sự bài tiết K* có mối tương quan với tổng lượng K+ của cơ thể trong khi ít liên hệ tới nồng

độ Kt trong huyết tương

Tương tự như Na, 90 - 95% K+ lọc qua cầu thận được hấp thu đẳng trương và chủ động Không

có cơ chế kiểm soát sự hấp thu K* ở ống lượn gần Vì vậy lượng K*bài tiết không chịu ảnh hưởng của tốc độ lọc cầu thận, và qua đó, của nồng độ K* huyết tương

K‡ được bài tiết chủ yếu ở ống lượn xa và một phần ở ống góp Lượng K* bài tiết cân bằng với lượng K* nhập vào cơ thể Trong trường hợp khan hiếm K† trầm trọng, ống góp có khả năng hấp thu Kt

Sự bài tiết K†ở ống lượn xa được thực hiện thông qua sự hoán đổi với Na* Cơ chế hoán đổi khác hẳn với sự hoạt động của bơm natri - kali, vì không có hệ thống tải chung cho cả hai ion như bơm natri - kali (ATPaza) Vì vậy :

+ Tốc độ bài tiết K* phụ thuộc vào tốc độ hấp thu Na? ở ống lượn xa Tốc độ hấp thu NaT lại phụ thuộc vào aldosteron và lượng Na? trong lọc dịch ở ống lượn xa Những yếu tố làm thay đổi sự hấp thu Na+ ở ống gần sẽ ảnh hưởng đến lượng Na† đến ống lượn xa, qua đó tác động đến sự

+ Vì H† cũng được bài tiết thông qua sự hoán đổi với Na+ cho nên có sự cạnh tranh giữa K†

va H+’: su bai tiết K† giảm khí sự bài tiết H† tăng và ngược lại

-68-Mặt khác, do sự chênh lệch về nồng độ, K' cũng dược bài tiết thụ động (khuếch tán từ tế bào ống thận ra ngoài) Để duy trì sự chênh lệch về nồng độ, qua đó duy trì điện thế màng, K* phải được bơm vào trong tế bào, nhờ hoạt động ctia bom Nat , Kt ATPaza

Nói tóm lại, sự bài tiết K† ở ống lượn xa chiu ảnh hưởng của bốn yếu tố chính :

(b) Trạng thái kiềm - toan

(c) Hoạt động của bơm Na*, K† ATPaza

(d) Tốc độ chảy của lọc dịch ở ống lượn xa

Sự tăng tổng lượng K* của cơ thể kích thích bài tiết aldosteron Aldosteron tang bai tiét Kt 6 ống lượn xa thông qua cơ chế hoán đổi với Na* Bên cạnh đó người ta cũng cho rằng aldosteron tăng bài tiết chủ động K* vào lòng ống thận và tăng tính thấm của màng đối với K*

-69-3Š NƯỚC

1 CÂN BẰNG NƯỚC HÃNG NGÀY :

1 Nhập : Khoảng 2500mL Trong dó :

(a) Nước uống : 1000 - 1500mL

(c) Chuyển hóa : quá trình oxy hóa trong cơ thể sinh ra 300 - 500mL nước mỗi ngày (120mL

cho mỗi 1000 Calori năng lượng được sản sinh)

Sự oxy hóa 100gm mỡ sinh ra 107mL nước

Oxy hóa 100gm carbonhydrat sinh ra 55mL nước

Oxy hóa 100gm protit sinh ra 41imL nước

2 Xuất : Nước được đào thải qua bốn dường chính :

(a) Nước tiểu : thể tích nước tiểu thay đổi hằng ngày nhưng trung bình vào khoảng 1200 mL -

Thể tích nước tiểu thay đổi trong một giới hạn khá lớn phụ thuộc vào :

* Lượng nước uống hàng ngày : lượng nước uống vào càng nhiều, thể tích nước tiểu càng lớn

* Mức độ chuyển hóa của cơ thể : tổng lượng osmol trong nước tiểu hằng ngày, tùy thuộc vào mức độ chuyển hóa cao hay thấp, có thể thay đổi từ 700 mosmol đến 2000 mosmol Tổng lượng này càng lớn, thể tích nước tiểu càng lớn

b Lượng nước mất không nhận biết (bốc hơi qua phổi và da) thay đổi phụ thuộc vào :

* Nhiệt độ môi trường : nhiệt độ môi trường càng tăng lượng nước mất càng tăng

* Thân nhiệt : Lượng nước mất tăng 100mL cho mỗi độ trên thân nhiệt bình thường (37°C)

* Mức độ lao động : một người lao động cơ bắp ở mức độ trung bình lượng nước mất không nhận biết có thể lên đến 2000mL

lI ĐIỀU HÒA CÂN BẰNG NƯỚC :

Điều hòa cần bằng xuất nhập nước trong cơ thể được thực hiện dựa trên hai cơ chế chính : cơ chế khát và hoạt động của ADH Thông qua hai cơ chế này, cơ thể liên tục dao động giữa hai trạng thái hơi thiếu nước và hơi thừa nước, với mức độ dao động rất nhỏ (mức dao động bằng 1% tổng lượng nước toàn cơ thể)

1 Cơ chế khát :

Cơ chế khát có vai trò không kém gì thận (thông qua hoạt động của ADH) trong việc điều hòa cân bằng xuất nhập nước Trong khi thận kiểm soát lượng nước xuất, cơ chế khát kiểm soát lượng nước lấy vào, bằng hoạt động uống

Có bốn nguyên nhân quan trọng nhất gây khát Đó là :

(a) mất nước ngoại bào

(c) tình trạng giảm lưu lượng tuần hoàn : xuất huyết, suy tim cấp

Tình trạng mất nước dù ở ngoại bào hay nội bào đều đưa đến hiện tượng tăng nồng độ thẩm thấu nội bào Bằng thực nghiệm, người ta tiêm dung dịch muối ưu trương vào trung tâm khát ở vùng

hạ đồi của một con vật sẽ gây hoạt động uống ở con vật đó

Sự giảm lưu lượng tuần hoàn hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin, dẫn đến hình thành angiotensin II Angiotensin II tác động lên vùng hạ đồi, kích thích trung tâm khát, gây ra cảm giác khát và hoạt động uống, đồng thời cũng truyền xung động từ vùng hạ đồi đến thùy sau tuyến yên, phóng thích vasopressin (ADH)

-70-Sự khô niêm mạc vùng hầu họng thường là dấu hiệu phản ánh tình trạng mất nước Bên cạnh

đó, các yếu tố về tâm lý và xã hội cũng gây ra cảm giác khát, W

KHÁT

2 Vasopressin hay hormon kháng lợi niệu (antidiuretic hormone : ADH)

a Nguồn gốc :

Vasopressin được tổng hợp ở các tế bào thần kinh nhân trên thị và nhân cạnh não thất (vùng

hạ đồi), sau đó được vận chuyển dọc theo trục sợi thần kinh tới các đầu tận của chúng ở thùy sau tuyến yên và tích trữ trong các hạt để được phóng thích ra ngoài dưới tác động của kích thích Người ta đã tìm được hai loại vasopressin (ADH) khác nhau : arginin vasopressin và lysin vasopressin

Cả hai đều là peptit có 9 axít amin và thứ tự các axít amin như nhau ngoại trừ arginin được thay bằng lysin mà thôi

Trong cơ thể của hầu hết các loài động vật có vú, vasopressin đều thuộc loại arginin vasopressin Trong các hạt bài tiết, vasopressin kết hợp với một protein chuyên biệt là neurophysin II

Các tế bào thần kinh tổng hợp vasopressin cũng phát sinh và dẫn truyền điện thế hoạt động Khi điện thế hoạt động lan đến đầu tận thần kinh sẽ gây phóng thích vasopressin ra ngoài từ các hạt bài tiết, bằng một hiện tượng gọi là hiện tượng xuất bào phụ thuộc vào Ca#† (Ca2† dependent exocytosis)

Trong máu, vasopressin bị bất hoạt nhanh chóng, chủ yếu ở gan va thận Chu kỳ bán hủy của

nó khoảng 18 phút

b Tác dụng :

Bởi tác dụng sinh lý chủ yếu của vasopressin là giữ nước lại ở thận, người ta còn gọi là hormon kháng lợi niệu hay ADH (antidiuretic hormone) Với liều lớn, vasopressin còn gây tăng áp lực động mạch do co thắt các cơ trơn tiểu động mạch Bình thường lượng vasopressin nội sinh trong tuần hoàn không gây ảnh hưởng này Tuy nhiên, các tế bào cơ trơn mạch máu có thể tăng nhạy cảm bất thường với vasopressin trong một vài hình thái cao huyết áp

c Cơ chế :

Các thụ thể chịu trách nhiệm đối với tác động giữ nước của ADH dược tìm thấy ở bờ lân cận với mao mạch thận của tế bào ống góp (thụ thể V; ) Khi ADH gắn vào thụ thể V„ này sẽ hoạt hóa adenylat xyclaza, từ đó gây tăng AMPc nội bào Sự tăng AMPc nội bào ống góp sẽ gây tăng tính thấm của màng tế bào ống góp (phía tiếp xúc với lòng ống) đối với nước, urê và một vài chất khác

Cơ chế gây tăng tính thấm của màng khi tăng AMPc nội bào vẫn chưa được giải thích rõ ràng Người ta nhận thấy rằng dưới tác động của ADH, đường kính của các lỗ (hay các kênh protein) của

góp Theophyllin ngăn cản sự thoái hóa của AMPc cũng làm tăng tính thấm nhu ADH Cac hormon khác làm tăng AMPc nội bào nhưng không phải ở tế bào ống góp không gây tăng tính thấm, người

ta cho rằng các hormon này không có các thụ thể đặc hiệu như ADH ở tế bào ống góp

d Các cơ chế kiểm soát sự tiết ADH :

Thể tích

Thể tích dịch ngoại bào cũng ảnh hưởng đến sự tiết ADH Sự tiết ADH tăng khi thể tích dịch ngoại bào giảm và ngược lại Có mối tương quan nghịch giữa tốc độ tiết ADH và tốc độ hình thành các xung động hướng tâm từ các thụ thể áp lực (stretch receptors, baroreceptors) định vị ở thành các bưồng tim và thành các mạch máu lớn Các thụ thể áp lực được chia làm hai loại : thụ thể áp lực thấp định vị ở tâm nhĩ phải và trái, tĩnh mạch lớn, mạch phổi ; thụ thể áp lực cao định vị ở xoang cảnh và cung động mạch chủ

Sự giảm huyết áp động mạch kích thích thụ thể áp lực cao, gây tăng tiết ADH theo cấp lũy thừa (exponential increase) (hình 3-16)

Như vậy các thụ thể áp lực thấp là tác nhân nguyên phát đóng vai trò trung giạn giữa thể tích

và sự tiết ADH,

Angiotensin II có thể tăng cường đáp ứng dối với sự giảm thể tích và huyết áp bằng cách tác động trực tiếp lên vùng hạ đồi gây tăng tiết ADH

Một điều đáng ghi nhận là sự giảm thể tích và giảm huyết áp trong trường hợp như xuất huyết

sẽ gây giải phóng một lượng ADH lớn hơn so với sự tăng áp lực thẩm thấu Trong sự hiện diện của giảm thể tích đường cong biểu diễn sự đáp ứng với thẩm thấu của ADH sẽ chuyển trái (hình 3-17)

Bình thường Hình 3-17 : Tăng thể tích Ảnh hưởng của sự tăng và giảm thể tích đối với mối

liên hệ giữa nồng độ thẩm thấu và ADH

* Các yếu tố khác :

Một số yếu tố khác, ngoài yếu tố thẩm thấu và thể tích, có thể gây tăng tiết ADH :

Đau đớn, nôn ói, stress phẫu thuật, xúc động

Thuốc : morphin, nicotin, barbiturat

Ngược lại, rượu, chất chống nghiện (butorphanol, oxilorphan) làm giảm tiết ADH

'Tăng áp lực thẩm thấu huyết tương Giảm áp lực thẩm thấu huyết tương

Đứng

Morphin, nicotin, barbiturat

Chlorpropamid, clofibrat, carbamazepin

II RỒI LOẠN CÂN BẰNG NƯỚC :

Cân bằng nước có liên quan gần gũi với cân bằng natri Về mặt lý thuyết cũng như trên thực

tế lâm sàng, chúng ta khó có thể phân biệt riêng rẽ rối loạn cân bằng nước với rối loạn cân bằng natri Cách phân loại mà chúng tôi trình bày sau đây nhằm mục dích để cho bạn đọc dễ hiểu và muốn nắm vững vấn đề, chúng ta cần phải tham khảo thêm các phần sau

A Sự mất nước

Sự mất nước và natri thường gặp trong nhiều bệnh lý lâm sàng Sự mất nước của cơ thể được gọi là dehydration, sự mất natri thường được hiểu không chính xác là giảm natri máu (là sự giảm nồng độ natri huyết tương) Giảm natri máu có thể hiện diện hay không hiện diện trong trường hợp giảm tổng lượng natri của cơ thể gặp trong mất nước

Sự mất nước luôn luôn kèm theo mất một vài điện giải, ngay cả khi nồng độ của chúng trong huyết tương là bình thường Người ta định nghĩa sự mất nước là một trạng thái trong đó tổng lượng nước và natri của cơ thể giảm Tỉ lệ giữa lượng nước mất và lượng natri mất có thể thay đổi

Sự mất nước trước tiên gây giảm thể tích dịch ngoại bào Sự giảm thể tích dịch ngoại bào phần nào được bù bởi sự huy động nước từ khu vực nội bào ra ngoại bào Hậu quả cuối cùng là nước bị mất ở cả hai khu vực nội và ngoại bào

1) Nguyên nhân :

a Nguyên nhân thường gặp nhất gây mất nước là lượng nước nhập vào cơ thể (thông thường qua đường uống) không đủ số với nhu cầu của cơ thể Điều này có thể xảy ra ở những đối tượng không thể tự kiểm soát được lượng nước uống vào, thí dụ trẻ em, người già hay người mắc bệnh tâm thần Một số trường hợp, bệnh nhân không thể uống được, thí dụ bị ung thư thực quản, bỏng thực quản ; hoặc không được uống (thí dụ phải nhịn ăn uống trước mổ hoặc trong giai đoạn ngay sau mổ mà

sự bồi hoàn nước qua đường tĩnh mạch không đầy đủ

b Tăng mất nước

Qua phổi : Nước mất qua phổi với số luợng đáng kể gặp trong các trường hợp tăng không khí

do sốt, vận động quá mức, bệnh nhân chấn thương sọ não (có tổn thương trung tâm hô hấp), hoặc bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo

Qua da : Nước bị tăng mất qua da (tăng tiết mồ hôi) gặp trong các trường hợp sốt, nhiệt độ môi trường tăng, người vận động quá mức hoặc ở bệnh nhân cường giáp

Qua thận : Nước tăng mất qua thận là do một trong ba nhóm nguyên nhân sau :

Lợi niệu thẩm thấu do

Dùng manitol Tăng đường huyết Tăng urê huyết Thuốc lợi tiểu

Bệnh lý ống thận

-73%

Đường tiêu hóa : Một lượng nước đáng kể có thể bị mất qua đường tiêu hóa, thí dụ gặp trong các trường hợp nôn ói hay tiêu chảy, bệnh nhân hẹp môn vị, tắc ruột, dò đường tiêu hóa

e Đái tháo nhạt (Diabetes insipidus)

Đây là một trạng thái bệnh lý liên quan đến hoặc là sự giảm thiểu tiết ADH (đái tháo nhạt trung ương) hoặc là sự bất thường trong đáp ứng với ADH của thận (đái tháo nhạt do thận)

Đái tháo nhạt trung ương (central diabetes insipidus)

Bướu nội sọ : Đái tháo nhạt có thể là biểu hiện của một bướu nội sọ Bướu nội sọ nguyên phát gây giảm tiết ADH thường gặp nhất là u sọ hầu, một số trường hợp khác là u tuyến yên, u màng não Bướu nội sọ thứ phát thường là di căn từ các cơ quan khác, đặc biệt ung thư phổi, ung thư đường tiêu hóa

Chấn thương sọ não hay phẫu thuật vùng sọ não đôi khi gây ra đái tháo nhạt Đái tháo nhạt

do các nguyên nhân này thường chỉ tạm thời, ngoại trừ trường hợp có tổn thương thực thể và không hồi phục vùng hạ đồi hay thùy sau tuyến yên

Trong một số trường hợp, đái tháo nhạt là hậu quả của một số bệnh lý nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương, thí dụ viêm não, viêm màng não

Một số it các trường hợp, người ta không xác định được nguyên nhân gây đái tháo nhạt, và gọi là đái tháo nhạt tự phát

Đái tháo nhạt cũng có thể là hậu quả của tình trạng giảm khả năng cô đặc nước tiểu, thí dụ

do thuốc (sulphonylurea, amphotericin B, colchicin, lithium, tetracyclin, methoxyfluran), hoặc các rối loạn về chuyển hóa, thí dụ tình trạng tăng canxi huyết, giảm kali huyết

2 Triệu chứng lâm sàng :

Triệu chứng lâm sàng của sự mất nước phụ thuộc vào lượng nước mất là nhiều hay ít

(a) Nếu bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, sự mất 1-2% tống lượng nước cơ thể đủ gây ra cảm giác khát rõ rệt Tuy nhiên, trong một số trường hợp lâm sàng, tri giác bệnh nhân bị sút giảm và triệu chứng quan trọng này thường không biểu hiện được rõ ràng :

(b) Trọng lượng cơ thể (thân trọng) là dấu hiệu đáng tin cậy nhất để xác định rối loạn cân bằng nước Một sự thay đổi cấp của thân trọng luôn luôn phản ảnh sự thay đổi tổng lượng nước cơ thể

Khi đã biết thân trọng bình thường của bệnh nhân, thân trọng lúc khám sẽ giúp khẳng -định tình trạng mất nước Bên cạnh đó, sự theo dõi thân trọng hàng ngày là phương cách tốt nhất để đánh giá độ chính xác của sự đo lường lượng nước cho vào và lượng nước mà bệnh nhân thải ra Ở một người khỏe mạnh trưởng thành, thân trọng cơ bản hằng ngày (daily basal weight : cân lúc sáng sớm, sau khi đi tiêu và di tiểu, trước khi'dùng điểm tâm) được duy trì hằng định

(c) Bệnh nhân mất nước thường biểu hiện da khô, dấu véo da dương tính Hai dấu hiệu này thường không đáng tin cậy ở người già : da của họ luôn nhăn nheo và giảm tính đàn hồi do sự thoái biến các cấu trúc liên kết (collagen) và mô mỡ dưới da

`>(đ) Một dấu hiệu đáng tin cậy là sự khô của niêm mạc vùng hầu, họng Ngoại trừ những người thở bằng miệng, sự khô và mất bóng của niêm mạc lưỡi và má biểu hiện tình trạng mất nước (e) Bénh nhan thường có mạch nhanh Huyết áp có thể duy trì trong giới hạn bình thường, nhưng

có thể có tình trạng giảm huyết áp khi đứng (giảm huyết áp tư thế)

() Đối với trường hợp mất nước trầm trọng, lâm sàng thường biểu hiện bằng tình trạng sốc

3 Triệu chứng cận lâm sàng :

(a) Bằng chứng CLS đáng tin cậy nhất là đo trực tiếp nồng độ thẩm thấu của huyết tương Nồng

độ thẩm thấu huyết tương tăng tỉ lệ với mức độ của sự mất nước

(b) Nồng độ natri huyết tương trong đa số trường hợp tăng cao, do sự mất nước vượt trội hơn

sự mất natri

(c) Nồng độ clo và urê huyết tương tăng

(d) Hematocrit thường tăng Nếu tình trạng mất nước diễn tiến trong thời gian đủ dài để nước

-74-nội bào được huy động ra ngoại bào và đat đến trạng thái cân bằng về thẩm thấu giữa -74-nội và ngoại bào thì hematocrit thường tăng không đáng kể, và nếu không biết chỉ số hematocrit bình thường của bệnh nhân thì chỉ số hematocrit hiện tại không có giá trị phản ánh tình trạng mất nước Thí

dụ : sự mất 20% tổng lượng nước cơ thể chỉ làm thay đổi hematocrit từ 42% lên 44%

(e) Lượng nước tiểu giảm : bệnh nhân bị mất nước mức độ trung bình thể tích nước tiểu trong ngày nhỏ hơn 500mL Nước tiểu có tỉ trọng, nồng độ thẩm thấu và nồng dộ urê cao

Bảng 3-6 : Các dấu hiệu L§ và CLS của sự mất nước (14)

Giảm HA tư thế Vô niệu

H,O mất : Lượng nước mất (lít)

TLCT,, : Thân trọng của BN lúc còn khỏe mạnh (kg)

TLCT,; : Thân trọng của BN khi nhập viện (kg)

H,O mat = H,0 bt — H,0 ht

H,Obt : Lugng nudc co thể bình thường

H,Oht : Lượng nước cơ thể khi bệnh nhân nhập viện

H¿Oy, = 60% TLCT,;