Liệu pháp bù hoàn thể tích tuần hoàn và điều trị chu phẫu theo đích (volume therapy & PGDT)

Liệu pháp bù hoàn thể tích tuần hoàn và điều trị chu phẫu theo đích volume therapy & PGDT GS.TS Nguyễn Quốc Kính Trung tâm Gây mê & Hồi sức ngoại khoa, Bệnh viện Việt Đức... Hypoperfus

Liệu pháp

bù hoàn thể tích tuần hoàn và

điều trị chu phẫu theo đích

(volume therapy & PGDT)

GS.TS Nguyễn Quốc Kính Trung tâm Gây mê & Hồi sức ngoại khoa,

Bệnh viện Việt Đức

Hypoperfusion = Shock

 Sốc là hội chứng lâm sàng được định nghĩa là lưu lượng máu không đủ và sự vận chuyển

oxy không đủ đến các cơ quan và các mô

đủ oxy để đáp ứng nhu cầu oxy mô

 Sốc trước tiên xảy ra ở mức tế bào rồi tiến

triển đến các mô, các cơ quan, các hệ thống

cơ quan và cuối cùng toàn cơ thể

Sốc = hypoperfusion, cell injury, CV collapse

Rx: Perfusion > Flow > Pressure

Đích của hồi sức (End-points of resuscitation)

Phát hiện và xử trí sớm

Perfusion > Flow > Pressure

Hypovolemia

11

Các loại sốc và hypovolemia

Máu tĩnh mạch trở về

VOLUME THERAPY FLUID THERAPY

Dịch truyền vào đi đâu?

Hội chứng thoát dịch mao mạch Capillary Leakage Syndrome (CLS)

- Biến chứng thường gặp trong nhiễm trùng và viêm

− → Mất dịch trong lòng mạch + Phù toàn thể

− → Huyết động không ổn định dù truyền dịch

10

H i s

c đ

nhng

ồ ứ

ủ ư

m t d

ch ti

p tc

ấ ị ế ụ

M

t d

ch m i

ấ ị ớ

(VD : ch

y m

áu, … )

ả H

i s

c đ

ồ ứ ủ

t c ụ

Bù d ch đ ị ủ Không m t d ch ti p t c ấ ị ế ụ

Duy trì d ch không đ ị ủ

M t d ch ti p t c ấ ị ế ụ

Tác hại truyền thiếu hoặc thừa dịch

Biến chứng

Thiếu TTTH Truyền thừa dịch

Giảm tưới máu mô

RL chức năng tạng Kết cục xấu

Phù mô

RL chức năng tạng Kết cục xấu

Tăng cân sau mổ và tỷ lệ biến

chứng, tử vong:

Không bệnh nhân nào sống nếu

tăng cân sau mổ > 20%

* p < 0.008 so với tăng cân 10%.

Anesthesiology, V 109, No 4, Oct 2008

The deleterious effects of aggressive

resuscitation again became evident during the Vietnam War, with the emergence of

“Danang Lung”, now known as acute respiratory distress syndrome (ARDS).

Modern goal-directed fluid therapy

Truyền thế nào? → Đích (Goals)

 Các đích truyền thống (tĩnh = static parameters)

- Huyết áp, tần số tim

- Áp lực làm đầy tim: CVP, ALĐMP bít (PAPO)

Đích truyền thống

 Đích truyền thống (BP, HR, CVP, UO): Không tin cậy

 Ngừng hồi sức khi đạt được đích truyền thống có thể

để lại một số bệnh nhân vẫn sốc còn bù

- 80 - 85% BN chấn thương có dấu hiệu hồi sức kém tuy BP, HR và

UO bình thường (Scalea TM, Abou-Khalil B et al CCM 1994)

- 31 trong số 36 BN sốc nội khoa được hồi sức đến MAP và CVP bình thường → vẫn hypoxia mô: ScvO2 < 70% và lactate máu > 2 mmol/L (

mmol/L (Rady, AJEM 1994)

30% 50%

MAP ~ SVR X CO

Hypotension =

late hypoperfusion

HA, HR không t ươ ng quan DO2

Thay đ i HA #không làm thay đ i CI ổ ổ

20

Hypovolemia = Đáp ứng với truyền dịch

Đáp ứng với truyền dịch = ↑ CO ( ↑ SV) ≥

15%

Michard AJRCCM 2000

26

PGDT

(perioperative goal-directed therapy):

cho bệnh nhân nào? phẫu thuật nào?

 Dự kiến mất máu > 500 ml

 Không chắc chắn về tình trạng thể tích tuần hoàn trước mổ

PGDT ở bn ngoại nguy cơ cao (high risk surgery)

28

Dịch tinh thể hay dịch keo?

Pouvoir d’expansion volémique (% vol perf)

Durée de l’expansion volémique (h)

Trên thực tế lâm sàng?

Trên thực tế lâm sàng

Dịch keo vs dịch tinh thể:

Cải thiện huyết động hơn

Hạn chế tăng cân ứ dịch hn

Cung cấp oxy mô tốt hơn

Ít bục miệng nối tiêu hóa hơn

34

Vi tuần hoàn ở ruột

38

Normal (physiologic) saline is

Abnormal, non-physiologic

 NaCl 0,9%: Na+ 154 mmol/L; Cl- 154 mmol/L

[huyết tương: Na+: 140 mmol/L; Cl- 100 mmol/L]

 Cl- gây toan máu (Cl- là acid, NaCl là muối)

 NaCl 0,9% (normal saline) làm biến loạn [Cl-] nhiều hơn [Na+]1890s

Tác hại lên hệ tiêu hóa của toan máu tăng Cl - (hyperchloremic (

acidosis)

 “Toan máu do tăng Cl kết hợp với tăng tỷ lệ tử vong

và biến chứng sau mổ ở bệnh nhân mổ mở bụng)”

42

Tác hại lên thận của toan máu tăng

Truyền dịch dự phòng tụt HA

trong gây tê tủy sống

 Thời điểm truyền (timing) → right time

 Loại dịch (tinh thể so với keo) → right fluid

 Lượng dịch truyền → right dose

Preload hay Coload?

Crystalloid hay Colloid?

Truyền dịch cho GTTS

(loại, lượng dịch và thời điểm truyền)

50

Nghiên cứu tại bv Việt Đức

Thay đổi CI, SV, MAP

(PiCCO)

Tỏc dụng huyết động của Trendelenburg 300 (mổ tim mở)

(NQ Kinh, LN Van 2006)

Đặc điểm Nhóm I

(n=30) Nhóm II(n=30) Nhóm III(n=30) pLiều ephedrin (mg) 10.3 ± 6.7 0 7.7 ± 7.3 < 0.05 Lượng dịch (ml) 1840 ± 154 448 ± 52 1398 ± 182 < 0.05

NI: Voluven 7 ml/kg/20’ preload

NII: NaCl 0.9% 15ml/kg/20’ preload

Kết luận

và đáp ứng với truyền dịch qua các thông số động