Giải giãn cơ sau mổ nên hay không nên

Giải giãn cơ sau mổ: nên hay không nên?. Không còn giãn cơ tồn dư được... Hậu quả của giãn cơ tồn dư  Rối loạn chức năng cơ thanh quản và cơ thắt trên thực quản... Thuốc giải giãn cơ l

Giải giãn cơ sau mổ:

nên hay không nên?

GS.TS Nguyễn Quốc KínhKhoa GMHS, bv Việt Đức

Giải giãn cơ hệ thống?

Pros

 Cần giải giãn cơ:

- Phong bế kéo dài dù thuốc giãn cơ ngắn hoặc trung bình

- Các tét lâm sàng: Sn, Sp kém nên không tin cậy

- Tỷ lệ giãn cơ tồn dư cao gây biến chứng hô hấp

 Giải giãn cơ:

- Không hoặc có thể giải giãn cơ sâu

- Không hoặc có tác dụng không mong muốn

- Hết giãn cơ tồn dư nếu TOF > 0,9

- Cần xem xét benefit/Cost

Cons

 Không cần giải giãn cơ:

- Dùng thuốc giãn cơ tác dụng ngắn

hoặc trung bình

- Các tét lâm sàng cho thấy hết tác

dụng thuốc giãn cơ

- Hô hấp: fr, Vt, khí máu: bt

 Giải giãn cơ:

- Phải đợi phục hồi TOF

- Tác dụng không mong muốn

- Chưa chắc hết giãn cơ tồn dư

- Tốn thêm tiền

Xác định giãn cơ tồn dư sau mổ

- Điện sinh lý: Còn một tỷ lệ chiếm RAch

hậu synap cơ vân ở giai đoạn sau mổ

- Lâm sàng: Còn dấu hiệu phong bế thần kinh cơ sau mổ

 Chẩn đoán:

- Gold standard: T4/T1 < 0.9 (trước 1990:

< 0.7)

Savarese JJ, Caldwell JE, Lien

Đánh giá lâm sàng

cơ đầy đủ:

 Nâng đầu (Head lift) x 5 s

 Nhấc chân (Leg lift) x 5 s

 Nắm tay mạnh như trước mổ x 5 s

 Nhè canule miệng

 Bình thường về V t , Vc + ho

Giá trị chẩn đoán của tét nâng đầu

DEBAENE B Anesthesiology 2003 ; 98 : 1024-8

Không còn giãn cơ tồn dư được

Một số nghiên cứu ở VN

TOF < 0,7: 12,5% BN khi rút NKQ & 2,5% sau 30 phút TOF < 0,9: 37,5% … & 26,3%

tại P hồi tỉnh

- TOF < 0,9 có yếu tố nguy cơ: ≥ 50 tuổi, T 0 < 35 0 C, Hb < 10g/dl

15,3%.

8

Hậu quả của giãn cơ tồn dư

 Rối loạn chức năng cơ thanh quản và cơ thắt trên thực quản

 Trào ngược

 Sặc phổi

  nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ

Contrôle TdQ 0,70 TdQ > 0,90 0

Đáp ứng thông khí với thiếu oxy máu

ERIKSSON LI Acta Anaesthesiol Scand 1992 ; 36 : 710-5

* ≠ chứng

Thể tích lưu thông Thông khí phút

Rối loạn chức năng cơ hầu họng

14 người tình nguyện, vecuronium

Giãn cơ tồn dư: Biến chứng hô hấp sau mổ

* p < 0,02 so víi c¸c bÖnh nh©n cïng nhãm cã TOF ≥ 0,7

BCHH sau mổ : Biến chứng hô hấp sau mổ.

BERG H Acta Anaesthesiol Scand 1997 ; 41 : 1095-103

Thuốc giải giãn cơ lý tưởng

 Thời gian khởi phát nhanh

 Có khả năng nhanh chóng giải phong bế cơ sâu

 Hiệu quả ngay cả khi có mặt thuốc mê bay hơi

Booij LHDJ Pharm World Sci 1997; 19:1–12

Time for conc to decrease by 1/2

T1/2 loại trừ, t 1/2 β Giảm giãn cơ tồn dư

BAILLARD C BJA 2005 ; 95 : 622-6

Thay đổi nhu cầu giãn cơ Mức giãn cơ tăng dần từ trên xuống dưới với các giá trị twicht (T1) và tỷ lệ chuỗi bốn (TOF). Donati F, Asean Journal of Anaesthesiology, p 18-22.

0 đáp ứng: giãn cơ sâu 1-3: giãn cơ đủ → chờ 4: giãn cơ thiếu → thêm

… mức giãn cơ mong muốn

 mức giãn cơ đạt được trong thực tế bằng thuốc giãn cơ rồi bằng giải giãn cơ

Định nghĩa giai đoạn giải giãn cơ

Giai đoạn giải giãn cơ

Kh i Kh i ở đầ ở đầuu Kết thúc?

25% hết giãn cơ ở T1 Hết giãn cơ hoàn toàn

(4 đáp ứng với TOF) = T4/T1 > 0.9 ở ngón cái

= Hết giãn cơ tồn dư các cơ đường hô hấp trên

và cơ hoành (vì cơ khép ngón cái nhạy hơn)

Tác dụng trung bình (Roc, Vecu, Atra)

đủ nông để giải giãn cơ

•Nếu không có TOF: Đợi bắt đầu hết tác dụng giãn cơ

rõ ràng (test nhấc đầu, nhấc chân, nhè canule miệng, …)

Type of monitoring Liều neostigmin

2 - 3 twitches

T4 with fade

T4 without fade

2 - 3 twitches TOF ratio < 0,4 TOF ratio 0,4-0,9 TOF raio > 0,9

Không dùng

AchR nicotinic hậu sinap

Cơ chế tác dụng của kháng cholinesterase (Neostigmin)

acetylchoninesterase:

đến hoạt hoá receptor tự do ở hậu sináp

Đặc điểm giải giãn cơ của

Neostigmine

 Onset: (T2), ± lâu 10-15 phút → 90% số BN còn giãn cơ tồn dư luc rút NKQ (11 ±7 phút sau tiêm)

 Tác dụng trần: Vô ích nếu tăng liều cho giãn cơ sâu hoặc giải nhanh (40 mcg/kg Neos + 15 mcg/kg Atropin)

 Yếu tố gây giảm hiệu quả giải giãn cơ:

Toan hô hấp, kiềm chuyển hoá, hạ Ca ++ , hạ T 0 , halogen

gây phong bế thần kinh cơ (giải mẫn cảm

AchR?)

Chống chỉ định của neostigmine &

Tác dụng không mong muốn

 Chống chỉ định (rất hiếm): rối loạn nhịp

hoặc dẫn truyền, tăng hoạt tính phế quản

 Nôn và buồn nôn sau mổ: 2 pha (bảo vệ nếu liều thấp < 2 mg, nguy cơ nếu liều cao hơn)

1018 BN cắt đại trực tràng với 811 miệng nối, bục rò

3.8% → 3 yếu tố nguy cơ bục rò miệng nối: ASA ≥3, mổ

>3 h, bệnh tại trực tràng (OR =2.3; 3 & 3.75)

Buchs NC et al, Int J Colorectal Dis 2008

Tác dụng của neostigmin

Cisatracurium Rocuronium TOF 5 min (%) 0,49 ± 0,11 0,61 ± 0,14 TOF 10 min (%) 0,72 ± 0,10 0,76 ± 0,11 TOF < 70 10 min (n) 9 9

TOF < 90 30 min (n) 2 5

neostigmine 50 mcg/kg ; n = 30/nhãm

KOPMAN AF Anesth Analg 2004 ; 98 : 102-6

Loại thuốc giãn cơ:

Diễn biến của TOF sau khi giải giãn cơ

Thời gian (min) sau lần đo đầu tiên

Halogen ảnh hưởng đến D50 của Rocuronium

Tác dụng của halogen trên giải giãn cơ

Vecuronium = 0,1 mg/kg ; n = 48/nhãm ; trung binh ± SD Neostigmine = 40-55 mcg/kg ; T1 = 10%

MORITA T Anesth Analg 1995

MAC < 0.2 trước khi giải giãn cơ ?

Hạ thân nhiệt ảnh hưởng đến giải giãn cơ

HEIER T Anesthesiology 1991 ; 74 : 815-19

Neostigmin, thế nhưng, …

Bom A et al Angew Chem Int Ed Engl 2002; 41:266–270

Gijsenbergh et al Anesthesiology

2005;103:695

 γ - cyclodextrin

 Bao bọc roc, vec (dẫn xuất steroides)

 Thúc đẩy phân bố rocuronium ra khỏi AchR

 Không tái giãn cơ

Sugammadex khử phong bế thần kinh cơ:

 Nhanh: đạt T4/T1 > 0,9:

Roc + Sug: 13 lÇn nhanh h¬n Roc + Neostig Vec + Sug: 7 l n nhanh h n 7 l n nhanh h n ầầ ơơ Vec + Neostigm Roc + Sug: 4 l n nhanh h n 4 l n nhanh h n ầầ ơơ Cisatr + Neostig

Gijsenbergh F et al Anesthesiology 2005; 103:695–703

Neostigmine hay Sugammadex?

La néostigmine a-t-elle encore une place en 2009? (Neostigmin còn có vai trò năm 2009?)

B Plaud, J Marty

- Dù còn hạn chế, neostigmin vẫn có vai trò, chủ yếu để giải giãn cơ không khử cực loại benzylisoquinoleines: atra & cisatracurium

- Sugammadex sẽ chỉ được dùng cho giãn

cơ không khử cực loại steroides:

rocuronium & vecuronium

Tính chọn lọc và ái tính gắn với thuốc giãn cơ

bế sâu của ro/vecuronium

dùng thuốc giãn cơ

tranh chấp ở tấm vận động bằng sugamamadex có thể ảnh hưởng kết cục hô hấp của bệnh nhân