Điều trị viêm gan virus C mạn tính tại Việt Nam

Tỉ lệ xơ gan thấp hơn trên bệnh nhân HCV mạn được điều trị: 1386 bệnh nhân Đài Loan Adapted from Huang et al... J Hepatol 2011 PegIFN alfa phối hợp RBV là phác đồ điều trị chuẩn hiện nay

Điều trị viêm gan virus C

mạn tính tại Việt Nam

• ThS.Bs Võ Ngọc Quốc Minh

- Khoa Nội Tiêu hóa-Gan Mật

- Phòng Khám Gan Mật Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM

I Dịch tễ học và gánh nặng

bệnh tật của VGSV C

Tỷ lệ viêm gan virus C trên toàn

cầu

1 Sy T et al Int J Med Sci 2006;3:41-46; 2 Ghany MG et al Hepatology 2009;49:1335-1374.

• WHO ước tính có ~180 triệu người nhiễm HCV trên thế giới 2

Ước tính nhiễm HCV theo vùng

Tỷ lệ lưu hành VGC ở Châu Á- Thái Bình

Dương

Sievert W, et al Liver Int 2011;31 Suppl 2:61-80.

Phân bố kiểu gen VGC theo quốc gia

tại Châu Á - Thái Bình Dương

Sievert W, et al Liver Int 2011;31 Suppl 2:61-80.

Hậu quả của nhiễm HCV

 Nhiễm HCV mạn tính là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra xơ gan và ung thư gan [1]

 10% - 20% bệnh nhân sẽ bị xơ gan sau 10- 20 năm

 1% - 5% bệnh nhân xơ gan do HCV sẽ bị ung thư tế bào gan (HCC)

 25% trong số khoảng 500.000 ca ung thư gan mới mắc mỗi năm trên tòan thế giới được cho là do HCV [2]

 Ước tính biến chứng liên quan đến HCV tăng khoảng 2 lần trong vòng 10 năm tới [3]

 Bệnh lý / biểu hiện khác liên quan đến nhiễm HCV [4]

 Viêm mạch máu tăng cryoglobulin hỗn hợp, bệnh lý tăng sinh hạch, đái tháo đường, bệnh thận, viêm đa khớp dạng thấp, hội chứng Sicca,

Gánh nặng và ảnh hưởng của

HCV

 Khoảng 55–85% số ca mới nhiễm HCV tiến triển đến viêm gan mạn 1

 Trong số đó, 20-30% sẽ tiến triển đến xơ hóa, xơ gan, suy gan, và 2-5% sẽ tiến triển đến ung thư gan 1

 Ở vùng Cộng Đồng Âu Châu theo WHO (2002): 2

 HCV gây ra hơn 86.000 ca tử vong, chiếm 35% số ca tử vong do

xơ gan và 32% số ca tử vong do ung thư gan

 Tại Hoa Kỳ: 1,3

 Tử vong liên quan đến HCV (Tử vong do suy gan hoặc ung thư gan) đã tăng từ 3.700 ca trong năm 1998 và được ước tính tăng đến 13.000 ca trong năm 2030

 Tử vong liên quan đến HCV hiện tại là 8.000 - 10.000 ca/năm.

 Tại Đông Nam Á: 4

 HCV gây 14.000 ca tử vong trong năm 2002.

1 El-Kamary SS, et al Clin Infect Dis 2011;53:150-157; 2 Muhlberger N, et al BMC Public Health 2009;9:34; 3 Deuffic-Burban, S, et al J Viral Hepat 2007;14:107-115; 4 WHO global

burden of disease, 2004 update Available at: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/ GBD_report_2004update_full.pdf; accessed November 2011.

Gánh nặng của HCV ở Châu Á

và Châu Mỹ cộng lại- ước tính khoảng 13 triệu người

 Tại châu Á, có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mới mắc, tỷ

lệ lưu hành và phân bố kiểu gen

Sievert W, Altraif I, Razavi HA, et al A systematic review of hepatitis C virus epidemiology in Asia, Australia and Egypt Liver Int 2011;31

Suppl 2:61-80.

Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HCV

Tỷ lệ xơ gan cao trong số bệnh nhân nhiễm HCV1

1 The Global Burden of Hepatitis C Working Group J Clin Pharmacol 2004;44:20-29.

Dự đoán về sự tiến triển đến xơ gan 20 năm sau nhiễm cấp tính ở

Tác động của HCV lên chất lượng cuộc sống

bệnh nhân không nhiễm HCV mạn

 Ít họat động xã hội hơn

 Giảm khả năng làm việc

 Tỷ lệ tự tử cao

 Dễ có cảm giác “mệt nhoài”

 Trầm cảm không liên quan đến thay đổi sinh học:

 HCV RNA

 Men gan tăng

 Giai đoạn xơ gan

Wilson MP, et al Int J Psychiatry Med 2010;40:199-215.

II Điều trị ngay hay chờ đợi

Độ nặng của bệnh làm tăng nhu cầu ĐT SVC

K t qu lâm sàng c a HCV: Nguy c t vong và ế ả ủ ơ ử ung th gan tăng cao n u HCV không đ ư ế ượ c đi u ề

1

Ung thư gan và tử vong do gan 1,2 Tử vong trong 5 năm 3

Dân số chung

Quốc gia/Khu vực Ung thư gan liên quan HCV

Ung thư gan liên quan đến HCV tại các

quốc gia châu Á - TBD

Adapted from Yuen MF et al J Gastroenterol Hepatol 2009; 24: 346-353

Tỉ lệ xơ gan thấp hơn trên bệnh nhân HCV mạn được điều

trị: 1386 bệnh nhân Đài Loan

Adapted from Huang et al Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 1029-1037

Tỉ lệ xơ gan cộng dồn là 9.9% trên bệnh nhân được điều trị và 39.8% trên bệnh nhân không

được điều tri; P = 0.0008.

SVR làm giảm xơ gan trong HCV: nghiên cứu trên 1386

bệnh nhân Đài Loan

Adapted from Huang et al Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 1029-1037

Tỉ lệ trong 14.5-năm là 4.8% khi đạt SVR, 21.6% khi không đạt NSVR

và khi không được điều trị

P < 0.0001

P = 0.877

Tỉ lệ ung thư gan thấp hơn trên bệnh nhân HCV được điều

SVR làm giảm ung thư gan

Adapted from Yu ML et al Antiviral Ther 2006; 11: 985-994

Tỉ lệ tử vong theo tình trạng anti-HCV huyết thanh và

nồng độ HCV RNA huyết tương: nghiên cứu REVEAL

At risk 142 76 48 35 25 14 8 6 5 Events 0 0 0 0 0 1 1 1 1

Veldt BJ, et al Ann Intern Med 2007;147:677-684

Kết quả sau điều trị trên bệnh nhân xơ gan tiến

triển có hay không có SVR

III Các phác đồ điều trị VGC tại

Việt Nam

BỘ Y TẾ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C

(Ban hành kèm theo Quyết định số 4817/QĐ-BYT ngày 28/11/2013

của Bộ trưởng Bộ Y tế)

KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG

(đã ký)

Nguyễn Thị Xuyên

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C MẠN

1 APASL Masao Omata et al.Hepatology 2012

2 AASLD Ghany MG, et al Hepatology 2011

3 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2011

PegIFN alfa phối hợp RBV là phác đồ điều trị chuẩn hiện nay cho

bệnh nhân Viêm gan vi-rút C mạn tính

Thực hành lâm sàng hiện nay ở

Việt Nam:

PegIFN alfa 2a hay 2b + Ribavirin:

Phác đồ điều trị chuẩn

IFN alfa 2a và 2b + Ribavirin

Boceprevir + PegIFN + Ribavirin

APASL

2011

Điều trị Viêm gan virus C mạn

• Mục tiêu

– Diệt sạch virus (không phải chỉ ức chế virus lâu dài

– Ngăn ngừa các biến chứng (đặc biệt là xơ gan và ung thư gan), chủ yếu đạt được nhờ tiệt trừ hết virus

• HCV được xem là bị tiệt trừ khi đạt được “đáp ứng virus bền vững” (Sustained Virologic Response)

ĐIỀU TRỊ SỚM DỄ CÓ CƠ HỘI THÀNH CÔNG, GIẢM NGUY CƠ BIẾN CHỨNG, GIẢM NGUỒN LÂY BỆNH

ĐIỀU TRỊ VGSV C DIỆN BHYT TẠI VIỆT NAM

A SAU KHI CÓ HƯỚNG DẪN QUỐC GIA (28/11/2013)

B Từ 08/10/2014 – nay

CV số 3806/BHXH-CSYT

ngày 08/10/2014 hướng dẫn

thực hiện giám định, thanh

toán chi phí điều trị Viêm gan C

CV 3806/BHXH-CSYT

hoặc HCV RNA (+) và anti-HCV (-)

HƯỚNG DẪN QUỐC GIA - NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý

1 CHẨN ĐOÁN VGVR C

1.2 Chẩn đoán xác định VGVR C mạn:

- Thời gian bệnh > 6 tháng,

hoặc có biểu hiện xơ gan (xác định bằng chỉ số APRI, hoặc sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn và xơ hóa có ý nghĩa, hoặc FibroScan,

Fibrotest có xơ hóa > F2) mà không do căn nguyên khác (Phụ lục 1)

- Anti HCV (+), HCV RNA (+)

1 FibroScan

F0: 1 – 5 kPa F1: 5 – 7 kPa F2: 7,1- 8,6 kPa F3: 8,7-14,5 kPa F4: > 14,6 kPa

2 APRI (AST platelet ratio

index)

F0 - F2: < 1,45 F4: > 2 AST x 100 / AST (ULN)

Tiểu cầu (10 9 /L)

APRI = Phụ lục 1

2.1 Điều trị VGVR C cấp:

- Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi và điều trị triệu chứng.

Thuốc: IFN hoặc PegINF ± Ribavirin Thời gian: ít nhất 12 tuần, có thể đến 24 tuần tùy

vào đáp ứng vi rút

2 ĐIỀU TRỊ VGVR C

2.2 Điều trị VGVR C mạn

Chuẩn bị điều trị

Chỉ định điều trị: khi đủ các điều kiện

Chống chỉ định

- Xơ gan mất bù

- Trầm cảm nặng;

- Thay tạng đặc;

- Bệnh gan tự miễn hoặc các bệnh tự miễn khác;

- Bệnh lý tuyến giáp không được kiểm soát;

- Có thai;

- Các bệnh nội khoa nặng: tăng huyết áp nặng, suy tim, bệnh mạch vành, đái tháo đường không kiểm soát, bệnh phổi tắc nghẽn;

- Có tiền sử dị ứng với thuốc điều trị

PHỤ LỤC 2: Các XN trước điều trị

1 Công thức máu, urê, creatinin, điện giải đồ

2 Đánh giá chức năng gan (AST, ALT, GGT, bilirubin, albumin, AFP, tỷ lệ prothrombin, INR)

3 X-Quang tim phổi thẳng

Thuốc Liều dùng Tác dụng không mong muốn

3 triệu đơn vị x 3 lần/tuần

3 triệu đơn vị x 3 lần/tuần

180 mcg x 1 lần/tuần 1,5 mcg/kg x 1 lần/tuần

Hội chứng giả cúm (sốt cao, đau đầu, đau cơ, mỏi mệt), thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, trầm cảm, thay đổi hành vi, nôn, ỉa chảy, rối loạn chức năng tuyến giáp,

Ribavirin Ribavirin

+ Týp 1,4,6:

15mg/kg/ngày ( ≤ 75kg:1000mg/ngày, > 75kg: 1200mg/ngày).

+ Týp 2, 3: 800mg/ngày.

Thiếu máu, viêm khớp, ngứa ngoài da,

ho khan, đau ngực, trầm cảm, ỉa chảy, khó tiêu.

Thuốc ức

chế

protease

Boceprevir 800 mg x 3 lần/ngày

Thiếu máu, giảm bạch cầu, phát ban,

RL tiêu hóa, RL vị giác, buồn nôn, nhức đầu

Telaprevir 750 mg x 3 lần/ngày

Các thuốc điều trị

Bảng 1 Các thuốc điều trị viêm gan vi rút C

Điều trị:

- Phác đồ:

+ Kết hợp phác đồ chuẩn với Boceprevir hoặc

bại điều trị với phác đồ chuẩn trước đây

- Thời gian điều trị: phụ thuộc vào týp và đáp ứng vi rút

+ Trường hợp không xác định được týp: điều trị như týp 1 hoặc 6

Khái niệm Định nghĩa

Đáp ứng virus nhanh - RVR

Đáp ứng virus sớm - EVR

(Early Virological Response)

Đáp ứng sớm hoàn toàn (cEVR): HCV RNA

âm tính sau 12 tuần điều trị.

Đáp ứng sớm một phần (pEVR): HCV RNA giảm > 2 log10 sau 12 tuần điều trị

Đáp ứng khi kết thúc điều trị -

ETR (End Treatment Response) HCV RNA âm tính khi kết thúc đợt điều trị

Đáp ứng virus bền vững - SVR

Bùng phát HCV RNA tăng cao trong khi đang điều trị.

Tái phát HCV RNA tăng trở lại sau ngừng điều trị

Không đáp ứng HCV RNA vẫn dương tính sau 24 tuần điều trị

MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ ĐÁP ỨNG VI RÚT

(Ban hành kèm Quyết định số 4817/QĐ-BYT ngày 28 tháng 11 năm 2013)

HCV RNA âm (RVR)

-Trước ĐT có HCV RNA > 4-8 x 10 5 IU/ml  trị 48 tuần

-Trước ĐT có HCV RNA ≤ 4-8 x 10 5 IU/ml  trị 24 tuần HCV RNA giảm < 1log10  đánh giá tuần thứ 12 HCV RNA giảm > 1log10  đánh giá tuần thứ 12

TUẦN 4

HCV RNA âm (cEVR)

 điều trị 48 tuần HCV RNA giảm < 2log10

 ngưng điều trị HCV RNA giảm > 2log10 (pEVR)

Đáp ứng SVR trên bệnh nhân châu Á HCV-1

†

† Patients all achieved EVR and received 48 weeks' therapy

Chu CJ, et al Aliment Pharmacol Ther 2009;29:46-54; Chu CJ, et al Hepatogastroenterology 2007;54:866-870; Fung J, et al J Infect Dis 2008;198:808-812; Hung CH, et al Liver Int 2006;26:1079-1086; Lee SD, et al J Viral Hepat 2005;12:283-291; Tsang OT, et al J Gastroenterol Hepatol 2010;25:766-771; Kim

MN, et al Korean J Hepatol 2009;15:496-503, Lee S, et al Intervirology 2010;53:146-153.

PegIFN α phối hợp RBV

HCV RNA âm (RVR)

-Trước ĐT có HCV RNA > 4-8 x 10 5 IU/ml  trị 24 tuần

-Trước ĐT có HCV RNA ≤ 4-8 x10 5 IU/ml  trị 12-16

tuần HCV RNA (+)  đánh giá tuần thứ 12

TUẦN 4

HCV RNA giảm < 2log10  ngưng điều trị,

xem xét chuyển phác đồ thay thế

HCV RNA giảm > 2log10

 điều trị 24 tuần

TUẦN 12

Phác đồ điều trị theo đáp ứng virus ở người bệnh viêm gan C týp 2, 3

SƠ ĐỒ 2

SVR, sustained virologic response, i.e negative HCV RNA 24 weeks after completion of therapy

1 Manns MP, et al Lancet 2001;358:958-965; 2 Zeuzem S, et al J Hepatol 2004;40:993-999; 3 Mangia A, et al N Engl J Med 2005;352:2609-2617;

4 Jacobson IM, et al Hepatology 2007;46:971-981; 5 Manns M, et al J Hepatol 2011;55:554-563.

pegIFN α-2b (1.5 μg/kg/wk) kết hợp

ứng với pegIFN α-2b + RBV cao hơn bênh nhân HCV-1.

Theo dõi trong quá trình điều trị:

các tác dụng không mong muốn của thuốc

+ ALT, tế bào máu ngoại vi, creatinin, mức lọc cầu thận: 4 tuần một lần

+ Đo tải lượng HCV RNA (sử dụng kỹ thuật với ngưỡng

2.3 Điều trị VGVR C mạn ở một số trường hợp đặc biệt

a) Trẻ em:

- Điều trị: trẻ > 3 tuổi đều có thể xem xét điều trị với liều

RBV 15mg/kg/ngày

- Thời gian điều trị: tùy theo týp, như ở người lớn

b) Đồng nhiễm HIV:

- Áp dụng phác đồ điều trị chuẩn của viêm gan C mạn tính

- Thời gian điều trị 48 tuần

Chú ý tương tác thuốc và các tác dụng không mong muốn khi điều trị đồng thời với các thuốc ARV

· IFN a-2a, hoặc IFN a-2b: 3 triệu đơn vị x 3 lần/tuần, hoặc

· PeglNF a-2a 135mcg/tuần, hoặc PeglNF a-2b 1mcg/kg/tuần.

· Ribavirin 200 - 800mg/ngày

Ghép thận · Người đã ghép thận: không có chỉ định điều trị với interferon.

· Người chuẩn bị ghép thận: cần điều trị viêm gan C trước

c) Người bệnh có bệnh thận mạn tính:

d) Người bệnh xơ gan giai đoạn Child A : giữ nguyên liều và

theo dõi sát tác dụng phụ.

đ) Người bệnh xơ gan giai đoạn Child B: cần thận trọng vì

interferon thúc đẩy suy gan Có thể dùng với liều thấp, theo dõi sát tác dụng phụ để chuẩn bị cho người bệnh ghép gan.

2.4 Xử trí các tác dụng không mong muốn

a) Giảm bạch cầu:

- Bạch cầu:

* < 1.500/mm 3 : giảm liều PeglFN a-2a còn 135mcg/tuần, giảm liều PeglFN a-2b còn 1 mcg/kg/tuần, sau đó có thể giảm tiếp xuống 0,5mcg/kg/tuần Có thể dùng G-CSF (Granulocyte

colony-stimulating).

* < 1.000/mm 3 : ngừng điều trị;

- BC đa nhân trung tính:

* < 750//mm 3 : giảm liều PeglFN a-2a còn 135mcg/tuần,

PeglFN a-2b 1mcg/kg/tuần sau đó có thể giảm tiếp

xuống 0,5mcg/kg/tuần Có thể dùng G-CSF.

* < 500/mm 3 : ngừng điều trị.

2.4 Xử trí các tác dụng không mong muốn

c) Giảm tiểu cầu:

- Số lượng tiểu cầu < 50g/dL: giảm liều PeglFN a-2a còn

90mcg/tuần, PeglFN a-2b: giảm liều còn 1mcg/kg/tuần, sau đó có thể giảm tiếp xuống 0,5mcg/kg/tuần;

Số lượng tiểu cầu < 25g/dL: ngừng điều trị.

2 4 Xử trí các tác dụng không mong muốn

e) Rối loạn chức năng tuyến giáp:

Hội chẩn chuyên khoa nội tiết

IV KẾT LUẬN

• Xử trí hiệu quả bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn phải hướng tới việc làm sao có thể đạt được khả năng thành công đến mức tối đa khi điều trị PegIFN phối hợp ribavirin

IV KẾT LUẬN

Bao gồm:

• Phân tích các đặc điểm cơ bản của bệnh nhân, tình

trạng bệnh và các yếu tố liên quan đến virus để đánh giá khả năng đáp ứng

• Chiến lược điều trị thích hợp

• Xử trí nhanh chóng và hiệu quả các tác dụng phụ

• Có chiến lược hiệu quả giúp cho bệnh nhân tuân thủ

điều trị

XIN CÁM N S CHÚ Ý C A QUÝ V Ơ Ự Ủ Ị