EEG ElectroEncephaloGraph Điện não đồ G1 Genitalia stage 1 Phát triển tinh hoàn ở giai đoạn 1 theo phân giai đoạn dậy thì của tác giả Tanner GH Growth Hormone Nội tiết tố tăng trưởng ph
Trang 1VIỆN DINH DƯỠNG
ĐÀO THỊ YẾN PHI
HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRUYỀN THÔNG VÀ
BỔ SUNG CANXI, VITAMIN D, KẼM CHO HỌC SINH TRUNG HỌC CƠ SỞ ĐỘ TUỔI DẬY THÌ
THỊ TRẤN CỦ CHI - NĂM HỌC 2012-2013
LUẬN ÁN TIẾN SĨ DINH DƯỠNG
HÀ NỘI, 2017
Trang 2VIỆN DINH DƯỠNG
ĐÀO THỊ YẾN PHI
HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRUYỀN THÔNG VÀ
BỔ SUNG CANXI, VITAMIN D, KẼM CHO HỌC SINH TRUNG HỌC CƠ SỞ ĐỘ TUỔI DẬY THÌ
THỊ TRẤN CỦ CHI - NĂM HỌC 2012-2013
Chuyên ngành: Dinh dưỡng
Mã số : 62.73.03.03
LUẬN ÁN TIẾN SỸ DINH DƯỠNG
Người hướng dẫn khoa học:
1 GS TS BS LÊ THỊ HỢP
2 TS BS PHẠM THUÝ HOÀ
HÀ NỘI – 2017
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng để bảo vệ ở bất kỳ học vị nào
Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận án đã được cám ơn và tất cả các thông tin trích dẫn trong luận án này đều được ghi
Trang 4Tôi xin gửi lời trân trọng cảm ơn đến Ban lãnh đạo Viện Dinh dưỡng, Trung tâm đào tạo Dinh dưỡng và Thực phẩm - Viện dinh dưỡng, Ban Giám Hiệu trường Đại Học Y khoa Phạm N gọc Thạch đã tạo mọi điều kiện giúp
đỡ tôi trong thời gian thực hiện luận án này
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất với GS TS BS Lê Thị Hợp và
TS BS Phạm Thuý Hoà, những người Thầy tận tâm đã dành thời gian và công sức để hướng dẫn, hỗ trợ, động viên tôi suốt quá trình làm luận án
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Phòng Giáo dục Huyện Củ Chi, Ban Giám Hiệu và các Thầy Cô tại trường Phổ thông Cơ sở Thị Trấn Củ Chi đã tạo điều kiện và cùng tham gia quá trình thực hiện nghiên cứu này
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, các em sinh viên, các chuyên viên… đã tham gia thu thập số liệu cho nghiên cứu và theo dõi can thiệp, cũng như đã giúp tôi trong quá trình xử lý số liệu và kiểm định kết quả Cũng xin gởi lời cám ơn đến các đồng nghiệp đang làm việc tại Trung tâm đào tạo Viện Dinh dưỡng đã giúp tôi hoàn thành mọi thủ tục cần thiết cho việc trình luận án
Tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt tới tất cả các em học sinh của trường Phổ thông Cơ sở Thị trấn Củ Chi năm học 2012-2013 và quý vị phụ huynh
đã tham gia cuộc nghiên cứu
Cuối cùng, tôi xin gửi lòng tri ân đến hai đấng sinh thành và gia đình, người thân, tất cả những bạn bè thân quý đã luôn bên tôi để động viên, hỗ trợ trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu của tôi
Hà Nội, ngày 01 tháng 05 năm 2016
Tác giả luận án
ĐÀO THỊ YẾN PHI
Trang 5
LỜI CAM ĐOAN i
LỜI CÁM ƠN ii
MỤC LỤC iii
Danh mục các chữ viết tắt x
Danh mục các bảng xii
Danh mục các hình và biểu đồ xvii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Mục tiêu nghiên cứu 4
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các điểm mốc trong độ tuổi dậy thì và các đặc điểm về chiều cao, cân nặng, thành phần cơ thể trong các giai đoạn dậy thì ….………… 5
1.1.1 Các giai đoạn dậy thì và các chỉ số quan trọng …… ……… 5
1.1.1.1 Các giai đoạn của quá trình dậy thì ……… 5
1.1.1.2 Các mốc thời điểm quan trọng của quá trình dậy thì … ………… 7
1.1.2 Sự phát triển thể chất trong độ tuổi dậy thì ……….12
1.1.2.1 Sự phát triển chiều cao ……… 12
1.1.2.2 Sự phát triển cân nặng ……… 14
1.1.2.3 Sự thay đổi thành phần cơ thể ……… 15
1.1.3 Sự phát triển các đặc tính sinh dục thứ phát ……… 17
1.2 Các yếu tố ảnh hưởng lên tăng trưởng và vai trò quan trọng của dinh dưỡng giai đoạn dậy thì ……… ……… ………… 17
Trang 61.2.2 Vai trò quan trọng của dinh dưỡng với tăng trưởng ……… 19
1.2.2.1 Thiếu dinh dưỡng và ảnh hưởng đến tăng trưởng ……….……… 19
1.2.2.2 Thừa dinh dưỡng và những ảnh hưởng trên tuổi dậy thì .… … 21
1.2.2.3 Các chất dinh dưỡng cần cho tăng trưởng và các nghiên cứu can thiệp bổ sung dưỡng chất ……….…… 23
1.2.3 Các yếu tố môi trường khác ảnh hưởng trên tăng trưởng ……… 28
1.2.3.1 Giấc ngủ ……… …… 28
1.2.3.2 Hoạt động thể lực ……… ……… 30
1.2.3,.3 Các chất hoá học trong môi trường ……… 30
1.2.3.4 Bệnh lý ……… … …… 33
1.2.4 Vai trò của các chương trình hoạt động dinh dưỡng với tăng trưởng trong giai đoạn tiền dậy thì – dậy thì của học sinh ……… … 34
1.2.4.1 Xây dựng và triển khai Kế hoạch Hành động Quốc gia về Dinh dưỡng, trong đó có mục tiêu quan trọng liên quan đến sự phát triển thể chất của trẻ em và tầm vóc dân tộc ……… ………… 34
1.2.4.2 Các hoạt động truyền thông ……… ……… 36
1.2.4.3 Các can thiệo bổ sung chất dinh dưỡng ……… 37
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu 40
2.2 Thời gian nghiên cứu 40
2.3 Địa điểm nghiên cứu 41
2.4 Thiết kế nghiên cứu 43
2.5 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 43
Trang 72.7 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu 60
2.8 Các biện pháp khống chế sai số 66
2.9 Xử lý số liệu, phân tích và kiểm định 68
2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 69
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm phân bố mẫu và tình trạng dinh dưỡng chung 70
3.2 Tuổi dậy thì trung bình và các đặc điểm về chiều cao, cân nặng và thành phần cơ thể 71
3.2.1 Tỉ lệ dậy thì ở các giai đoạn theo Tanner 71
3.2.2 Tuổi trung bình của các mốc thời điểm dậy thì ……… 74
3.2.3 Chiều cao, cân nặng, thành phần cơ thể ở các giai đoạn dậy thì 78
3.2.4 Tầm vóc ở các nhóm trẻ đã và chưa có biểu hiện xuất tinh lần đầu hoặc hành kinh lần đầu ……… ……… 86
3.2.5 Các biểu hiện thứ phát của dậy thì ngoài cơ quan sinh dục …… 87
3.3 Hiệu quả can thiệp truyền thông lên kiến thức, thái độ, thực hành và bổ sung canxi, vitamin D, kẽm lên tăng trưởng trong thời gian dậy thì ……… 88
3.3.1 Đánh giá hiệu qủa can thiệp truyền thông lên kiến thức, thái độ, thực hành liên quan đến dậy thì ……… 88
3.3.1.1 Kiến thức, thái độ, thực hành tại thời điểm điều tra ban đầu …… 88
3.3.1.2 Sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành ở học sinh sau can thiệp truyền thông ……… ……… …… 95
3.3.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp bổ sung canxi, vitamin D, kẽm lên sự thay đổi chiều cao, cân nặng, thành phần cơ thể ……… 101
Trang 8đổi chiều cao, cân nặng và thành phần cơ thể ………102
3.3.2.2 Các đỉnh tăng trưởng chiều cao (PHV), cân nặng (PWV) và mối liên quan đến can thiệp bổ sung canxi, vitamin D, kẽm ……… 110
Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Tuổi dậy thì trung bình và đặc điểm về chiều cao, cân nặng và thành phần cơ thể trong các giai đoạn dậy thì ……… 113
4.1.1 Phân bố tình trạng dậy thì trong nhóm trẻ nghiên cứu …… 113
4.1.2 Tuổi trung bình của các mốc thời điểm trong dậy thì … …… 113
4.1.3 Các đặc điểm về chiều cao, cân nặng, thành phần cơ thể giai đoạn tiền dậy thì – dậy thì ……… 122
4.1.4 Đặc điểm về biểu hiện sinh dục thứ phát ngoài hệ sinh dục …… 132
4.2 Hiệu quả can thiệp truyền thông lên kiến thức, thái độ, thực hành và bổ sung canxi, vitamin D, kẽm lên tăng trưởng trong thời gian dậy thì ……… 132
4.2.1 Đánh giá hiệu quả can thiệp truyền thông lên kiến thức, thái độ, thực hành liên quan đến dậy thì 132
4.2.2 Đánh giá hiệu quả bổ sung canxi, vitamin D, kẽm lên sự thay đổi chiều cao, cân nặng và thành phần cơ thể 140
4.3 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu ……… 150
KẾT LUẬN 152
KHUYẾN NGHỊ 154 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
CÁC HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 9Phụ lục 1: Danh sách biến số và định nghĩa biến số (chi tiết)
Phụ lục 2: Bảng câu hỏi 1 (cho trẻ trai và trẻ gái)
Phụ lục 3: Bảng câu hỏi 2
Phụ lục 4: Hình ảnh mẫu khám dậy thì theo Tanner
Phụ lục 5: Kết quả phân tích thành phần cơ thể (bằng cân kháng trở sinh học điện tử Tanita)
Phụ lục 6: Tài liệu truyền thông
Phụ lục 7: Mẫu thư ngỏ gởi phụ huynh học sinh
Phụ lục 8: Thông tin sản phẩm bổ sung và nhà sản xuất
Phụ lục 9: Biểu mẫu theo dõi nhận thuốc bổ sung
Phụ lục 10: Biểu mẫu theo dõi tham dự truyền thông và nhận quà Phụ lục 11: Bản đồ địa giới huyện Củ Chi
MỘT SỐ HÌNH ẢNH CỦA CUỘC ĐIỀU TRA
Trang 10Danh mục Diễn giải
B1 Breast stage 1 (Phát triển tuyến vú ở giai đoạn 1 theo
phân giai đoạn dậy thì của tác giả Tanner)
BF % Body Fat % (Tỉ lệ phần trăm của trọng lượng mỡ cơ thể
so với thể trọng)
trong thuốc trừ sâu có thể gây ảnh hưởng trên dây thì)
trong nhựa có thể ảnh hưởng trên dậy thì)
Trang 11EEG ElectroEncephaloGraph (Điện não đồ)
G1 Genitalia stage 1 (Phát triển tinh hoàn ở giai đoạn 1 theo
phân giai đoạn dậy thì của tác giả Tanner)
GH Growth Hormone (Nội tiết tố tăng trưởng)
phẩm tốt)
sinh dục tiết từ tuyến yên)
suy giảm miễn dịch ở người)
tác dụng tương tự nội tiết tố Insulin)
gia trong nhựa có thể ảnh hưởng trên dậy thì)
MFP factors
Meat, Fish, Poultry factors (Các yếu tố có trong thịt, cá, gia cầm có ảnh hưởng trên hấp thu chất dinh dưỡng tại tế bào niêm mạc ruột)
(Khảo sát về dinh dưỡng và sức khoẻ quốc gia – Mỹ)
Trang 12về các số liệu thống kê sức khoẻ - Mỹ)
có thể ảnh hưởng trên dậy thì)
gia trong nhựa có thể ảnh hưởng trên dậy thì)
gia trong nhựa có thể ảnh hưởng trên dậy thì)
cao nhất trong suốt đời người)
PH Public Hair (Lông mao ở vùng kín)
suốt thời gian dậy thì)
nhanh của giấc ngủ)
SD Standard Devation (Độ lệch chuẩn)
thể)
WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
Trang 13Bảng Nội dung Trang 1.1 Các giai đoạn dậy thì theo tiêu chuẩn Tanner 6
1.2 Tuổi bắt đầu dậy thì theo một số nghiên cứu ở nước ngoài 7
1.3 Tuổi hành kinh lần đầu ở một số quốc gia 8
1.5 Tốc độ tăng chiều cao trung bình trong các giai đoạn dậy thì 11
1.7 Các nghiên cứu về tỉ lệ ảnh hưởng của di truyền lên tầm vóc 17
1.8 Mối liên quan giữa các chỉ số của dậy thì với chế độ ăn,
chiều cao và tình trạng dinh dưỡng, Havard Longitudinal
Sdudies của Khoa Sức khoẻ Trẻ em Đại Học Harvard
22
1.9 Tính khả dụng sinh học của một số thực phẩm giàu canxi 24
1.10 Tỉ lệ canxi nguyên tố, khả năng hấp thu và giá thành của các
loại muối canxi dùng trong chế phẩm bổ sung canxi
25
1.11 Ảnh hưởng của các yếu tố hoá học đến dậy thì và/hoặc tăng
trưởng qua một số nghiên cứu trên thế giới
32
3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo tuổi và giới 70
3.2 Phân loại và so sánh tình trạng dinh dưỡng theo giới 71
3.3 Phân bố các giai đoạn dậy thì ở học sinh nam và nữ 72
3.4 Phân bố giai đoạn dậy thì 2 theo tuổi và giới 74
3.5 Tuổi trung bình của các giai đoạn dậy thì 75
3.6 Phân bố xuất tinh lần đầu ở nam và hành kinh lần đầu ở nữ
theo giai đoạn dậy thì
3.9 Tuổi xuất tinh lần đầu ở nam và hành kinh lần đầu ở nữ liên
quan đến tình trạng dinh dưỡng hiện
78
Trang 143.11 Cân nặng trung bình theo giới ở các giai đoạn dậy thì 80
3.12 Tỉ lệ mỡ cơ thể trung bình ở các giai đoạn dậy thì so sánh
theo tình trạng dinh dưỡng
81
3.13 Trọng lượng khối mỡ trung bình ở các giai đoạn dậy thì so
sánh theo tình trạng dinh dưỡng
82
3.14 Trọng lượng trung bình khối không mỡ ở các giai đoạn dậy
thì so sánh theo tình trạng dinh dưỡng
84
3.15 Trọng lượng trung bình khối cơ ở các giai đoạn dậy thì so
sánh theo tình trạng dinh dưỡng
85
3.16 Chiều cao trung bình theo tuổi của học sinh nam đã và chưa
xuất tinh lần đầu
86
3.17 Chiều cao trung bình theo tuổi của học sinh nữ đã và chưa có
hành kinh lần đầu
86
3.18 Sự xuất hiện các biểu hiện của dậy thì ngoài cơ quan sinh
dục trong các giai đoạn dậy thì
87
3.19 Phân bố tuổi theo giai đoạn dậy thì tại thời điểm ban đầu 89
3.20 Tỉ lệ học sinh từng được cung cấp kiến thức về tuổi dậy thì 89
3.21 Nguồn cung cấp thông tin về kiến thức tuổi dậy thì 89
3.22 Bảng tổng hợp về các kiến thức dinh dưỡng liên quan đến
3.25 Thái độ của học sinh đối với các yếu tố liên quan đến phát
triển tầm vóc ở tuổi dậy thì
92
3.26 Thực hành của học sinh về các yếu tố liên quan đến phát
triển tầm vóc ở tuổi dậy thì
93
3.27 Bảng tổng hợp đánh giá chung về kiến thức, thái độ, thực
hành đối với các yếu tố liên quan đến tăng trưởng trong tuổi
94
Trang 153.28 Phân bố các mức độ đánh giá kiến thức dinh dưỡng theo
Kiến thức – Thái độ - Thực hành tốt
94
3.29 Phân bố mẫu theo giới tính ở hai nhóm học sinh THCS thị
trấn Củ Chi có và không can thiệp truyền thông
95
3.30 Sự thay đổi Kiến thức sau can thiệp truyền thông 95
3.31 Hiệu quả can thiệp về sự thay đổi tỉ lệ học sinh đạt điểm
“kiến thức tốt” ở yếu tố kiến thức chung trong độ tuổi dậy thì
trước và sau truyền thông
98
3.32 Sự thay đổi Thái độ sau can thiệp truyền thông 98
3.33 Sự thay đổi Thực hành sau can thiệp truyền thông 100
3.34 Phân bố mẫu can thiệp bổ sung canxi, vitamin D, kẽm theo
giới tính và giai đoạn dậy thì ở hai nhóm
101
3.35 Mức độ gia tăng chiều cao trung bình / năm ở nhóm chứng
và nhóm can thiệp theo các giai đoạn dậy thì
102
3.36 Mức độ gia tăng cân nặng trung bình / năm ở nhóm chứng và
nhóm can thiệp theo các giai đoạn dậy thì
103
3.37 Sự thay đổi tỉ lệ mỡ cơ thể trung bình /năm ở nhóm chứng và
nhóm can thiệp theo các giai đoạn dậy thì
105
3.38 Sự thay đổi trọng lượng khối mỡ trung bình /năm ở nhóm
chứng và nhóm can thiệp theo các giai đoạn dậy thì
106
3.39 Sự thay đổi trọng lượng khối cơ trung bình /năm ở nhóm
chứng và nhóm can thiệp theo các giai đoạn dậy thì
107
3.40 Sự thay đổi trọng lượng khối không mỡ trung bình /năm ở
nhóm chứng và nhóm can thiệp theo các giai đoạn dậy thì
108
3.41 Mức tăng chiều cao trung bình /năm theo tuổi trong nhóm
chứng và nhóm can thiệp bổ sung canxi, vitamin D, kẽm
110
3.42 Mức tăng cân nặng trung bình /năm theo tuổi trong nhóm
chứng và nhóm can thiệp bổ sung canxi, vitamin D, kẽm
112
Trang 16Biểu đồ Nội dung Trang
1.1 Chiều cao trung bình học sinh Nhật 6-15 tuổi
trong thế kỷ 20
20
1.2 Chiều cao trung bình của người Việt Nam 21
1.3 Sự thay đổi nồng độ GH/máu theo chu kỳ ngày
3.3 So sánh PHV của nhóm chứng và nhóm can thiệp
bổ sung canxi, vitamin D, kẽm trên học sinh nam
111
4.1 Diễn tiến tuổi hành kinh lần đầu ở nữ thiếu niên
sống ở vùng đô thị theo thời gian qua một số nghiên cứu tại Việt Nam
118
4.2 Mức tăng cân nặng trung bình ở các giai đoạn dậy
thì của học sinh nam và nữ
127
4.3 So sánh trọng lượng khối mỡ và tỉ lệ mỡ cơ thể
của nam thiếu niên giai đoạn cuối dậy thì giữa nghiên cứu Củ Chi với nghiên cứu Fels
129
4.4 So sánh trọng lượng khối mỡ và tỉ lệ mỡ cơ thể
của nữ thiếu niên giai đoạn cuối dậy thì giữa nghiên cứu Củ Chi với nghiên cứu Fels
129
4.5 Đánh giá kiến thức về tuổi dậy thì và các yếu tố
liên quan đến tăng trưởng trong độ tuổi dậy thì
134
4.6 Đánh giá thái độ về các yếu tố liên quan đến tăng
trưởng trong độ tuổi dậy thì
136
4.7 Đánh giá thực hành về các yếu tố liên quan đến
tăng trưởng trong độ tuổi dậy thì
137
Trang 17DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
2.1 Quy trình chọn mẫu và tiến hành nghiên cứu 48
2.2 Số lượng mẫu nghiên cứu dùng trong phân tích
cuối cùng
49
DANH MỤC HÌNH ẢNH
1.1 Các giai đoạn dậy thì theo tiêu chuẩn Tanner 6
Trang 18ĐẶT VẤN ĐỀ
Cải thiện và nâng cao tầm vóc thanh niên Việt Nam là một trong những mục tiêu quan trọng được đặt ra trong các kế hoạch hành động chăm sóc sức khoẻ của ngành Y tế nói riêng và toàn xã hội Việt Nam nói chung ở giai đoạn đầu của thế kỷ 21 [1], [2] Sự chú trọng này được thể hiện rõ nét qua việc Chiến lược Quốc gia về Dinh dưỡng trong giai đoạn 2010-2020 và tầm nhìn đến năm 2030 đã hoạch định các hành động cụ thể nhằm đạt được mục tiêu của Chiến lược là đến năm 2020 chiều cao trung bình của thanh niên theo giới tăng 1 – 1,5 cm so với năm 2010 [3]
Theo quy luật tự nhiên, tầm vóc của con người chủ yếu được quyết định trong giai đoạn tăng trưởng, tức khoảng 15-25 năm đầu tiên của cuộc đời, bao gồm các giai đoạn phôi, thai, sơ sinh, nhũ nhi, tiền học đường, học đường, tiền dậy thì và dậy thì [4], [5], trong đó các giai đoạn quan trọng nhất
đã được khoa học xác định là giai đoạn bào thai, dưới 2 tuổi, tiền dậy thì và dậy thì [6] Theo kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới, sự tăng tốc về tăng trưởng trong giai đoạn dậy thì có thể đóng góp 15-25 % chiều cao lúc trưởng thành của một cá thể [7], [8], cũng như là giai đoạn quan trọng để hoàn tất thành phần cơ thể và các cơ quan chức năng khác [9], [10] Tuổi dậy thì cũng là giai đoạn phát triển về nhận thức đủ để các can thiệp về truyền thông, giáo dục, đào tạo có thể đạt hiệu quả và có ảnh hưởng tích cực trong việc hình thành kiến thức, thái độ và hành vi đúng về dinh dưỡng, yếu
tố gián tiếp quan trọng để có những nhân tố có tầm vóc vượt trội trong xã hội [11]
Một đặc điểm quan trọng mà hầu như tất cả các nhà nghiên cứu đều nhắc đến khi đề cập đến những biểu hiện đặc trưng của của giai đoạn dậy thì
là các mốc thời điểm (milestones) và sự thay đổi nhân trắc, tâm lý… thường
Trang 19rất đa dạng và có nhiều khác biệt liên quan đến chủng tộc, địa dư, điều kiện kinh tế, môi trường xã hội…[12], [13], [14] Chính vì vậy, mỗi quốc gia, với đặc điểm về chủng tộc, địa dư, kinh tế… khác nhau, cần phải tiến hành các nghiên cứu chuyên biệt về các đặc điểm của dậy thì ở đất nước mình, từ
đó có thể đề xuất các giải pháp can thiệp thúc đẩy phát triển tầm vóc cho giai đoạn này một cách hiệu quả nhất Tại Việt Nam, do tính chất ưu tiên liên quan đến kinh tế và mức độ nghiêm trọng của nguy cơ, các nghiên cứu và can thiệp nhằm mục tiêu cải thiện dinh dưỡng trong thời gian qua tập trung chủ yếu vào nhóm trẻ dưới 5 tuổi và phụ nữ mang thai Mặc dù ngay từ thập niên 60 của thế kỷ 20 cũng đã có nghiên cứu về độ tuổi dậy thì [15] và tiếp sau đó cũng đã có một số tác giả thực hiện các nghiên cứu có liên quan đến tuổi dậy thì [16], [17], hoặc các đặc điểm về tuổi hành kinh lần đầu [17], chiều cao, cân nặng… [18], [19], [20], trong giai đoạn dậy thì, nhưng các nghiên cứu này được tiến hành theo nhiều định hướng khác nhau tuỳ thuộc vào chuyên ngành của các tác giả, đối tượng và phương pháp nghiên cứu cũng khác nhau, phần nhiều là các nghiên cứu cắt ngang và được tiến hành trong những giai đoạn kinh tế xã hội khác nhau Những nghiên cứu này chưa được lồng ghép với các nghiên cứu dinh dưỡng nhằm có một bức tranh toàn cảnh rõ ràng và đầy đủ về các đặc điểm của sự tăng trưởng trong độ tuổi dậy thì tại Việt Nam;; Đặc biệt là trong giai đoạn mới hiện nay với những thay đổi sâu sắc về kinh tế, xã hội, khả năng tiếp cận với thông tin dinh dưỡng và tiếp cận lương thực thực phẩm có nhiều khác biệt so với những giai đoạn trước đây
Bên cạnh đó, nghiên cứu liên quan đến khẩu phần dinh dưỡng cũng cho thấy các nguy cơ về việc thiếu hụt các chất dinh dưỡng trong cộng đồng cũng rất khác nhau ở Việt Nam [21], bao gồm cả các đối tượng trẻ trong tuổi tiền dậy thì – dậy thì Tuy nhiên, các nghiên cứu về hiệu quả của truyền thông hoặc hiệu quả của bổ sung các chất dinh dưỡng bảo vệ sức khoẻ xương thường được tiến hành cho những đối tượng có nguy cơ cao như
Trang 20người cao tuổi hay trẻ nhỏ [22], [23] Nghiên cứu can thiệp trên nhóm trẻ tuổi dậy thì hỗ trợ phát triển tối đa tiềm năng di truyền về tầm vóc và tăng
dự trữ các khối quan trọng của cơ thể như khối cơ, khối xương… còn ít và chưa có hệ thống
Củ Chi là một huyện ngoại thành của TPHCM, nơi trẻ em có tình trạng dinh dưỡng ở mức trung bình, trẻ sống trong các gia đình với mô hình kinh
tế xã hội rất đa dạng bao gồm cả vùng đô thị, vùng công nghiệp hoá lẫn vùng
nông thôn cũ Nghiên cứu “Hiệu quả can thiệp truyền thông và bổ sung
canxi, vitamin D, kẽm cho học sinh trung học cơ sở độ tuổi dậy thì tại thị trấn Củ Chi năm học 2012-2013” được tiến hành nhằm thu thập bộ số liệu
về sự tăng trưởng trong độ tuổi dậy thì và bước đầu đánh giá hiệu quả của một số can thiệp cho học sinh trung học cơ sở ở một khu vực dân cư đang phát triển về kinh tế - một mô hình xã hội thông dụng tại Việt Nam hiện nay Kết quả của đề tài có thể là cơ sở khoa học để đưa ra các giải pháp can thiệp hiệu quả góp phần cải thiện tầm vóc của thanh niên Việt Nam
Trang 21MỤC TIÊU N GHIÊN CỨU
Mục tiêu chung:
Xác định hiệu quả của can thiệp truyền thông đến sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành và can thiệp bổ sung canxi, vitamin D, kẽm đến sự phát triển tầm vóc của học sinh độ tuổi dậy thì đang học trung học cơ sở tại Thị trấn Củ Chi – TPHCM năm học 2012-2013
Trang 22Chương 1: TỔN G QUAN TÀI LIỆU
1.1 CÁC ĐIỂM MỐC TRONG ĐỘ TUỔI DẬY THÌ VÀ ĐẶC ĐIỂM
VỀ CHIỀU CAO, CÂN N ẶN G, THÀN H PHẦN CƠ THỂ TRON G CÁC GIAI ĐOẠN DẬY THÌ
Dậy thì là giai đoạn chuyển tiếp từ trẻ con sang người lớn cả về mặt
cơ thể học lẫn chức năng sinh học [24], [25] Giai đoạn phát triển ngay trước khi dậy thì thật sự xảy ra được gọi là tiền dậy thì (prepuberty), thường khó xác định trên lâm sàng Trong nghiên cứu khoa học và ứng dụng lâm sàng,
hai giai đoạn này luôn được ghép chung với nhau thành giai đoạn tiền dậy
thì và dậy thì để xem xét sự tăng trưởng và phát triển một cách liên tục,
không gián đoạn [26], [27]
1.1.1 Các giai đoạn của quá trình dậy thì và các chỉ số quan trọng
1.1.1.1 Các giai đoạn của quá trình dậy thì
Có một số phân loại giai đoạn dậy thì khác nhau đang được sử dụng trên thế giới như WHO 2010 [25], Hiệp hội Nhi Khoa Hoa Kỳ (American Academic of Pediatrics – AAP) 2013 [28], Đơn vị Chăm sóc sức khoẻ vị thành niên của trường Đại học Nam California (Adolescents Health Care – University of South California) [8],… nhưng bảng giai đoạn dậy thì được sử dụng thông dụng nhất và được xem là nền tảng là bảng phân độ dậy thì theo Tanner [29] Theo Tanner, quá trình dậy thì chia 5 giai đoạn và các dấu hiệu dùng để phân định các giai đoạn khác nhau của dậy thì đều là các dấu hiệu của sự phát triển đặc tính sinh dục thứ phát bên ngoài
Trang 23Bảng 1.1 Các giai đoạn dậy thì theo tiêu chuẩn Tanner [29]
Lông mao ở BPSD (PH – Public hair)
Tinh hoàn ở nam (G – Genitalia)
Tuyến vú ở nữ (B – Breast) Giai đoạn 1
(Tiền dậy thì)
Thể tích tinh hoàn <3 ml Chiều dài tinh hoàn < 2,5 cm
G2:
Thể tích tinh hoàn 3-6 ml Chiều dài tinh hoàn 2,5-3,2 cm Tăng sắc số da ở da bìu
B2:
Mầm vú (chồi vú) to lên
do tuyến vú tăng kích thước , quầng vú rộng
Giai đoạn 3 PH3:
Lông mao đậm màu hơn, thô và xoăn hơn nhưng vẫn còn thưa
G3:
Thể tích tinh hoàn 6-12 ml Chiều dài tinh hoàn 3,3-4 cm Tăng kích thước dương vật theo chiều dài
B3:
Tuyến vú và quầng vú tiếp tục to hơn, có ít tổ chức mô tuyến vú
Giai đoạn 4 PH4:
Lông mao vùng hạ
bộ gần giống ở người trưởng thành, nhưng phân bố trên một diện tích hẹp
G4:
Thể tích tinh hoàn 12-16 ml Chiều dài tinh hoàn 4,1-4,5 cm Tăng kích thước dương vật theo chiều ngang
B4:
Núm vú và quầng vú nổi hẳn trên bề mặt tuyến vú Tuyến vú tiếp tục gia tăng kích thước
G5:
Thể tích tinh hoàn >16 ml Chiều dài tinh hoàn >4,5 cm Bìu, tinh hoàn và dương vật đạt kích thước trưởng thành
B5:
Tuyến vú đạt kích thước
và hình dáng trưởng thành Quầng vú xẹp xuống bằng trong khi núm vú vẫn nhô cao hơn
bề mặt tuyến vú
Hình 1.1: Các giai đoạn dậy thì theo Tanner
Trang 241.1.1.2 Các mốc thời điểm (milestones) quan trọng của quá trình dậy thì Tuổi khởi phát dậy thì
Về lý thuyết, tuổi khởi phát dậy thì được tính từ khi có hiện tượng gia tăng nồng độ GnRH trong máu Tuy nhiên trong thực tế, thời điểm này hầu như không thể xác định được nếu không làm xét nghiệm sinh hoá máu, điều rất ít khả thi ngay cả ở những nước phát triển, vì vậy các biểu hiện phát triển sinh dục thứ phát ở giai đoạn 2 của Bảng phân loại dậy thì theo Tanner (G2 hay B2) thường được tính là thời điểm bắt đầu dậy thì về mặt lâm sàng [30], [8], [7], [24] Dù vậy, do sự tăng tốc phát triển về thể chất thường đã bắt đầu
từ lúc có sự gia tăng các nội tiết tố liên quan trong máu, nên các nghiên cứu
về sự tăng trưởng thể chất của toàn bộ thời gian dậy thì vẫn ghi nhận sự tăng trưởng chung của giai đoạn tiền dậy thì – dậy thì, chứ không phải chỉ tính từ thời điểm bắt đầu dậy thì về mặt lâm sàng
Tuổi khởi phát dậy thì thay đổi khá nhiều qua những nghiên cứu khác nhau ở các vùng địa dư khác nhau và thời gian tiến hành nghiên cứu [31], [32], [13] Các nghiên cứu tìm được đa phần thực hiện ở Mỹ và các nước châu Âu Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu công bố về tuổi bắt đầu dậy thì
Bảng 1.2: Tuổi bắt đầu dậy thì qua một số nghiên cứu nước ngoài
Quốc gia
Năm công bố
Tuổi bắt đầu dậy thì TLTK
Trang 25Thuỵ điển (1996) Nam 11,6
Tuổi hành kinh lần đầu ở nữ hay xuất tinh lần đầu ở nam
Đánh dấu thời điểm trưởng thành về chức năng của hệ sinh dục, tức là hiện tượng tạo trứng hoặc tinh trùng, có ý nghĩa xác định thời điểm mà cơ thể có khả năng thực hiện các chức năng sinh dục và sinh sản [30], [8], [7], [24] Một điều cần lưu ý là thời điểm hành kinh lần đầu ở nữ hay xuất tinh lần đầu ở nam không phải là thời điểm hoàn tất dậy thì, mà thời điểm này có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào của dậy thì Hành kinh lần đầu thường xuất hiện ở giai đoạn dậy thì 4 của nữ [25], trong khi xuất tinh lần đầu nhiều nhất
ở giai đoạn dậy thì 3 ở nam [28]
Tuổi hành kinh lần đầu ở nữ là chỉ số được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu liên quan đến dậy thì Các nghiên cứu thu thập được cho thấy một khuynh hướng chung là các chủng tộc khác nhau ở các châu lục khác nhau sẽ có độ tuổi hành kinh lần đầu khác nhau, và độ tuổi này đang có khuynh hướng ngày càng trẻ hơn trên toàn cầu
Bảng 1.3: Tuổi hành kinh lần đầu ở trẻ gái ở một số quốc gia [31]
Quốc gia Tuổi hành kinh lần đầu ở nữ Tốc độ trẻ hoá
Thời gian Tuổi
Trang 26Các nghiên cứu về độ tuổi dậy thì tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa nhiều, chủ yếu tập trung ở khu vực miền Bắc, và các kết quả còn khá phân tán do phương pháp nghiên cứu không đồng nhất cả về thiết kế nghiên cứu lẫn dân số nghiên cứu Tương tự các quốc gia châu Á khác, các nghiên cứu
có liên quan đến giai đoạn dậy thì ở Việt Nam trước đây quan tâm chủ yếu đến thời điểm xuất hiện dấu hiệu hành kinh lần đầu ở nữ Dù chưa đầy đủ, các số liệu từ những nghiên cứu này cũng cho thấy một cách tổng quát về tình trạng dậy thì của thiếu niên Việt Nam và ước lượng xu hướng chung là
độ tuổi hành kinh lần đầu của nữ cũng đang ngày càng sớm hơn
Trang 27Bảng 1.4: Tuổi hành kinh lần đầu trung bình ở Việt Nam
Năm Tác giả Đối tượng Khu vực Tuổi hành kinh lần đầu
Trường THCS Ngô Sỹ Liên
Hà Nội Thái Bình
Hà Tây Thái Nguyên Tuyên Quang Chung
Trang 28Tuổi hoàn tất dậy thì
Là thời điểm cơ thể đã phát triển hoàn toàn các đặc điểm sinh dục thứ phát, tương ứng với các biểu hiện được mô tả trong giai đoạn 5 của các bảng phân loại dậy thì Đây là thời điểm đánh dấu sự dừng lại của quá trình phát triển sinh dục thứ phát, bao gồm cả việc tăng trưởng thể chất như kích thước tuyến vú hay kích thước tinh hoàn, lẫn các tăng trưởng về chức năng như hoạt động của hệ nội tiết hay chức năng phóng noãn, sinh tinh… Sau giai đoạn trưởng thành này, cơ thể bước vào giai đoạn bình nguyên của cả tăng trưởng và chức năng, các hoạt động của cơ thể được duy trì một thời gian trung bình khoảng 10 năm trước khi bước vào giai đoạn lão hoá [24]
Tốc độ tăng trưởng đỉnh (Peak Growth Velocity - PGV) – Tốc độ tăng chiều cao đỉnh (Peak of Height Velocity – PHV) - Tuổi đạt PHV
Tốc độ tăng trưởng là khả năng tăng trưởng của một cá thể (có thể là tăng trưởng chiều cao hay cân nặng) tính trên một đơn vị thời gian (thường
đo bằng năm) Tốc độ gia tăng chiều cao (cm/năm) thường được quan tâm hơn vì tiền dậy thì và dậy thì là giai đoạn tăng chiều cao rất nhanh Mặc dù ngay từ giai đoạn khởi phát dậy thì, chiều cao đã bắt đầu gia tăng rõ rệt, nhưng không đồng đều trong suốt thời gian dậy thì [37] Tốc độ gia tăng chiều cao lớn nhất trong thời gian dậy thì được gọi là Tốc độ gia tăng chiều cao đỉnh Tuổi mà ở thời điểm đó PHV xuất hiện được gọi là Tuổi đạt PHV
Có sự khác biệt về PHV trong các nghiên cứu ở các quốc gia khác nhau [8], [14], [7], [29], [38] Tại Mỹ, nghiên cứu của Landmark ghi nhận tuổi đạt PHV là 13,5 tuổi ở nam và 11,5 tuổi ở nữ, với PHV trung bình là 10,3 cm/năm ở nam và 9 cm/năm ở nữ [8];; nghiên cứu của Val Abasi công bố trên tạp chí Pediatrics tháng 8/1998 cũng cho kết quả tương tự về độ tuổi đạt PHV, nhưng mức độ tăng chiều cao tối đa lại thấp hơn, chỉ khoảng 9,5 cm/năm ở nam và 8,3 cm/năm ở nữ [39];; nghiên cứu cho kết quả thấp nhất
về PHV là của David S Rosen: 9 cm/năm ở nam và 8 cm/năm ở nữ [14]
Trang 29Khác biệt về tuổi đạt PHV nhìn thấy rõ hơn khi so sánh kết quả các nghiên cứu chiều dọc theo thời gian Các nghiên cứu của Deming và Harpenden Growth Study (giai đoạn 2) của Tanner trong thập niên 60 của thế kỷ 20 tiến hành tại Anh cho thấy độ tuổi đạt PHV của nam là 14,1 tuổi, nữ là 12,1 tuổi, cao hơn rõ rệt so với các số liệu trong các nghiên cứu khoảng 30 năm sau đó [40] Điều này có lẽ liên quan với khuynh hướng chung về sự giảm độ tuổi dậy thì ở các thế hệ trẻ hơn
1.1.2 Sự phát triển thể chất trong độ tuổi dậy thì
1.1.2.1 Sự phát triển chiều cao
Đã có những chứng cứ thuyết phục và các khuyến nghị từ các tổ chức chăm sóc sức khoẻ trẻ em trên thế giới (WHO, Unicef) về việc chiều cao của một cá thể tăng trưởng mạnh mẽ trong 1000 ngày đầu tiên của cuộc đời, tức
là giai đoạn bào thai và giai đoạn trẻ dưới 2 tuổi [41], [42] Từ sau 2 tuổi,
sự phát triển chiều cao trung bình của trẻ em duy trì khoảng 6 cm mỗi năm [43], [14] Ngay khi dậy thì được khởi phát, bắt đầu có sự tăng chiều cao rõ rệt và nhanh dần ngay trong năm đầu tiên của dậy thì [40] Có sự khác biệt
về tốc độ tăng trưởng trong những giai đoạn khác nhau của quá trình dậy thì
và giữa hai giới [37], [30]
Bảng 1.5: Tốc độ tăng chiều cao trung bình trong các giai đoạn dậy thì
Các giai đoạn dậy thì Tốc độ tăng chiều cao trung bình (cm/năm)
Trang 30về thời điểm bắt đầu xuất hiện sự tăng tốc phát triển về chiều cao, nhưng khá nhiều tác giả đồng thuận với nhau về nhận định là sự thay đổi rõ rệt nhất về tốc độ tăng chiều cao thường xảy ra ở giai đoạn dậy thì 2 ở nữ và giai đoạn dậy thì 4 ở nam [28], [7], [25]
Tổng chiều cao đạt được trong suốt giai đoạn dậy thì (thường được tính
từ lúc có sự tăng tốc phát triển chiều cao cho đến khi sự gia tăng chiều cao dừng hẳn) cũng là một chỉ số rất được chú ý trong các nghiên cứu Năm
1976 trên tạp chí Annals of Human Biology tại Anh, Tanner và cộng sự đã công bố các kết quả thu được qua theo dõi ở 55 trẻ nam và 35 trẻ nữ trong nghiên cứu Harpenden trong đó tổng chiều cao đạt được trong thời gian dậy thì là 25 cm ở nữ và 28 cm ở nam [38] Nghiên cứu meta của Val Abbassi công bố năm 1998 trên tạp chí Pediatrics ở Mỹ cho kết quả cao hơn, tổng chiều cao đạt được trong thời gian dậy thì ở nam là 30-31 cm, ở nữ là 27,5-
29 cm [39] Nhìn chung, sự tăng tốc tăng trưởng trong giai đoạn dậy thì có thể đóng góp 15-25 % chiều cao lúc trưởng thành của một cá thể [8], [7]
Cơ chế sinh lý của hiện tượng dừng tăng trưởng chiều cao là do dừng tăng sinh sụn tiếp hợp và cốt hoá hoàn toàn phần sụn nằm giữa đầu xương và thân xương [44] Tác động cốt hoá sụn tiếp hợp của Estrogens mạnh hơn do
đó ở nữ giới hiện tượng dừng tăng trưởng chiều cao thường xảy ra sớm hơn
so với nam giới khoảng 2 năm, dẫn đến kết quả chung là chiều cao trưởng thành của nam giới nhiều hơn nữ giới khoảng 12-13 cm, trong đó có khoảng
10 cm là do các thời điểm mốc liên quan đến sự tăng trưởng trong giai đoạn dậy thì (ví dụ tuổi khởi phát dậy thì, thời điểm dừng tăng trưởng, tuổi đạt tăng trưởng đỉnh…) của nam thường chậm hơn nữ 2 năm, 2-3 cm còn lại là
Trang 31do tốc độ tăng trưởng của nam nhanh hơn nữ, nhất là trong giai đoạn tốc độ tăng trưởng chiều cao đạt đến đỉnh điểm [8] Với nữ, thời điểm ngừng tăng trưởng chiều cao có thể có liên quan với tuổi hành kinh lần đầu: trẻ nữ hành kinh sớm lúc 10 tuổi có thể phát triển thêm 10 cm sau khi hành kinh lần đầu trong khi trẻ nữ hành kinh lúc 15 tuổi chỉ tăng thêm khoảng 5 cm do thời gian ngừng tăng trưởng đến sớm hơn [14] Thời điểm dừng tăng trưởng chiều cao được đồng thuận nhiều nhất là trong khoảng 18-21 tuổi, mặc dù cũng có một vài tài liệu cho rằng thời điểm ngừng tăng trưởng chiều cao rất sớm lúc 16 tuổi [37] hoặc có thể rất muộn vào lúc 25 tuổi
Bảng 1.6: Đỉnh tăng trưởng cân nặng trung bình và tuổi đạt đỉnh tăng trưởng cân nặng theo giới [40]
– Lớn nhất
Trang 32Chỉ số tăng cân chịu ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố, nên sự thay đổi cân nặng qua các nghiên cứu khác nhau cũng có rất nhiều khác biệt Các chỉ
số khác của tăng trưởng có liên quan đến sự phát triển cân nặng bao gồm tuổi khởi phát dậy thì, hoặc mức độ trưởng thành của cơ thể… cũng không cho kết quả rõ ràng như là với chỉ số tăng trưởng chiều cao, ngay cả với các nghiên cứu lớn như Harpenden Growth Sudy của Tanner [40] Chính vì vậy việc sử dụng chỉ số tăng trưởng cân nặng để đánh giá về sự tăng trưởng trong độ tuổi dậy thì cũng có một ý nghĩa giới hạn hơn so với việc sử dụng chỉ số tăng trưởng chiều cao hoặc các chỉ số khác liên quan đến phân tích thành phần cơ thể
1.1.2.3 Sự thay đổi thành phần cơ thể (body composition)
Thành phần cơ thể thường được phân tích theo đặc tính của mô, và thường được phân chia thành 2 khối chính: khối mỡ và khối không mỡ Khối không mỡ gồm hai khối chính là khối xương và khối nạc, trong đó khối nạc bao gồm khối cơ và khối tế bào trong các cơ quan Các chỉ số dùng để đo lường các khối này có thể là trọng lượng tuyệt đối hoặc tỉ lệ phần trăm về trọng lượng của khối đó so với trọng lượng toàn cơ thể Trọng lượng đo được của các khối là trọng lượng khô (không bao gồm khối nước) Thành
Trang 33phần cơ thể trong giai đoạn dậy thì có sự thay đổi mạnh mẽ do sự thay đổi của nồng độ nội tiết tố dậy thì [45], [43], [10]
Khối mỡ là khối thay đổi mạnh nhất trong thời kỳ dậy thì ở nữ, vì có
liên quan chặt chẽ đến các nội tiết tố sinh dục nữ Tính đến thời điểm hoàn tất dậy thì, khối mỡ trong cơ thể nữ tăng thêm 120 % so với thời điểm bắt đầu dậy thì, tương đương với trọng lượng khối mỡ tăng thêm vào khoảng 11,4 kg Tỉ lệ mỡ cơ thể trung bình ở nữ tăng từ 16 % trọng lượng cơ thể ở giai đoạn đầu của dậy thì lên đến 27 % trọng lựợng cơ thể vào giai đoạn cuối dậy thì [7] Ở nam, khuynh hướng tích luỹ mỡ vẫn xảy ra, nhưng vì sự phát triển dưới tác động của các Androgens chủ yếu là sự phát triển khối cơ và khối xương, nên tỉ lệ mỡ cơ thể giảm dần, đạt số trung bình vào khoảng 12
% ở giai đoạn cuối dậy thì
Tuơng ứng với sự thay đổi tỉ lệ mỡ cơ thể, tỉ lệ khối không mỡ ở nữ
giảm từ 80 % xuống còn 70 %, ở nam tăng từ 80 % lên 90% trọng lượng cơ thể khi so sánh ở hai đầu của thời kỳ dậy thì [8], [7]
Khối xương gia tăng mạnh trong thời kỳ dậy thì và có ý nghĩa quan
trọng đến suốt cả cuộc đời của một cá thể Trong số các yếu tố dùng để đánh giá chất lượng xương, chỉ số Mật độ xương (Bone Density) chiếm đến 70-80
% tầm quan trọng Mật độ xương là mức độ đậm đặc của chất nền và sự khoáng hóa các mô xương, và giai đoạn dậy thì là một trong hai giai đoạn quan trọng để gia tăng khối xương, cả về tăng tạo các cấu trúc nền lẫn tăng vận chuyển khoáng chất vào dự trữ trong mô xương để tạo thành ngân hàng khoáng chất dự trữ dùng cho đến cuối đời [24], [46] Mật độ xương cao nhất
trong suốt một đời người được gọi là mật độ xương đỉnh (Peak Bone
Density - PBD) Ngay cả khi sự phát triển chiều cao đã dừng lại, dưới tác dụng của nội tiết tố GH, xương vẫn có thể tiếp tục gia tăng mật độ, vì vậy thời điểm đạt PBD thường dài hơn so với thời điểm trẻ ngừng tăng trưởng chiều cao [47] [48] Trong một số nghiên cứu ở Mỹ, thời điểm đạt PBD khoảng 17 tuổi ở nữ và 20 tuổi ở nam, và hiếm khi vượt quá 30 tuổi [48]
Trang 341.1.3 Sự phát triển các đặc tính sinh dục thứ phát
1.1.3.1 Lông mao ở bộ phận sinh dục và các vùng khác trên cơ thể
Sự phát triển lông mao là do tác động của Androgens, nên lông mao phát triển ở nam giới nhiều hơn nữ giới, cả về mật độ (lông mao ở nam dày hơn ở nữ) lẫn khu vực phân bố (lông mao có ở cơ quan sinh dục ngoài và nách ở cả hai giới, nhưng ở nam giới có thêm sự phát triển lông mao ở mặt, ngực bụng, đùi, bắp chân, bắp tay…) Thời điểm phát triển lông mao ở bộ phận sinh dục thường cùng thời gian với khởi phát dậy thì ở trẻ gái [10], [25] trong khi thường chậm hơn vài tháng so với dấu hiệu gia tăng kích thước tinh hoàn và dương vật ở trẻ trai [25]
1.1.3.2 Sự thay đổi của da, mụn trứng cá và mùi cơ thể
Dưới tác động của các Androgens, da sẽ dày hơn, các tuyến dưới da tăng hoạt động tiết nhờn làm da trở nên bóng dầu và mụn phát triển Thay đổi trên da gặp ở trẻ trai nhiều hơn và mức độ cũng nặng nề hơn Chất nhờn
và mồ hôi được tiết từ các tuyến dưới da chứa thành phần axit béo cao hơn, nên có mùi khó chịu, nhất là lúc bị oxy hoá khi lưu giữ lâu trên bề mặt da Mùi cơ thể thường sẽ nặng hơn ở các khu vực lông mao phát triển
1.1.3.3 Vỡ tiếng
Biểu hiện vỡ tiếng hầu như chỉ thấy ở trẻ trai, đa số xuất hiện ở giai đoạn 3 và 4 của dậy thì [10], [25], [49], sau đó tiếp tục giữ cao độ của giọng nói ở mức thấp làm cho nam giới trưởng thành sẽ có giọng trầm hơn so với giọng của nữ giới
1.2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LÊN SỰ TĂNG TRƯỞNG VÀ VAI TRÒ QUAN TRỌNG CỦA DINH DƯỠNG ĐỐI VỚI TĂNG TRƯỞNG TRONG TUỔI DẬY THÌ
Trang 351.2.1 Ảnh hưởng của di truyền lên tiềm năng về tầm vóc trưởng thành
Mức độ ảnh hưởng của di truyền với tiềm năng về tầm vóc trưởng thành thay đổi tuỳ theo các tài liệu khác nhau Để tách rời ảnh hưởng của yếu tố môi trường lên sự phát triển chiều cao, các nghiên cứu về ảnh hưởng của di truyền lên tăng trưởng thường được tiến hành trên các cặp sinh đôi, anh chị em ruột, cha mẹ và con cái, hoặc ở những đối tượng nghiên cứu có liên quan di truyền Các nghiên cứu trên tiêu chuẩn này đã cho kết quả thuyết phục về ảnh hưởng của di truyền lên tiềm năng về tầm vóc lúc trưởng thành của một cá thể [50], [51], [52], [53]
Bảng 1.7: Các nghiên cứu về tỉ lệ ảnh hưởng của di truyền lên tầm vóc
Cỡ mẫu
n
Kết quả (%)
Mỹ Silventoinen 2003 Nghiên cứu Meta
(8 nghiên cứu trên sinh đôi của 8 nước châu Âu)
30.111 87-93% ở
nam 68-84% ở nữ
65-98% [51]
Trang 361.2.2 Vai trò quan trọng của dinh dưỡng với tăng trưởng
Trong số những yếu tố môi truờng có ảnh hưởng trên sự tăng trưởng
và tầm vóc trong độ tuổi dậy thì, yếu tố dinh dưỡng luôn là yếu tố được đánh giá quan trọng hàng đầu [54], [55] Các nghiên cứu cho thấy, cả thiếu dinh dưỡng và thừa dinh dưỡng đều có thể ảnh hưởng lên tuổi dậy thì theo những cách khác nhau
1.2.2.1 Thiếu dinh dưỡng và ảnh hưởng đến tăng trưởng
Thiếu dinh dưỡng có thể gây ảnh hưởng bất lợi lên quá trình tăng trưởng và tầm vóc lúc trưởng thành do nhiều cơ chế hoá sinh khác nhau: [56], [57]
- Giảm trực tiếp các dưỡng chất có vai trò cấu trúc, trong đó quan trọng nhất là protein, và nhiều chất dinh dưỡng khác
- Giảm năng lượng cần thiết cho tất cả mọi chu trình chuyển hoá
- Giảm các chất xúc tác cho các phản úng chuyển hoá như các tiền men (coenzymes), men (enzymes), chất dẫn truyền (transmitters), chất xúc tác (catalysts), chất mang (bindings), nội tiết tố (hormones), các hoá chất trung gian (mediators)…
- Giảm cung cấp oxy do thiếu máu
Chứng cứ khoa học từ nhiều nghiên cứu trên thế giới ở các thời kỳ khác nhau đều có sự tương đồng về việc giảm tăng trưởng do tình trạng thiếu dinh dưỡng [12] [58] [31] Một nghiên cứu Cohort được tiến hành tại Mỹ theo dõi
30 trẻ nữ có tình trạng thiếu dinh dưỡng trường diễn từ lúc ấu thơ đến tuổi dậy thì cho thấy tình trạng dinh dưỡng kém có thể ảnh hưởng đến cả tốc độ tăng trưởng, chất lượng xương và dậy thì chậm hơn so với nhóm trẻ nữ có tình trạng dinh dưỡng bình thường [59] Một thống kê về chiều cao của học sinh 6-15 tuổi tại Nhật Bản trong 100 năm (1900-2000) cho thấy thời gian từ năm 1940 đến 1950, tức là giai đoạn chiến tranh thế giới lần thứ hai và 5
Trang 37năm hậu chiến với tình trạng khó khăn về kinh tế, chiều cao trung bình trên toàn bộ học sinh Nhật ở mọi lứa tuổi và ở cả hai giới đều giảm, thấy rõ nhất
là trên nhóm trẻ 8-14 tuổi Trong nửa sau thế kỷ 20, chiều cao trung bình của học sinh Nhật Bản tăng tỉ lệ thuận với sự phát triển kinh tế [31]
Biểu đồ 1.1 Chiều cao trung bình của học sinh Nhật Bản 6-15 tuổi
trong thế kỷ 20 (1900 – 2000)
Trang 38Tại Việt Nam, các thống kê liên tục về tình trạng dinh dưỡng theo thời gian cũng cho các kết quả có thể dùng để suy diễn về mối liên quan giữa dinh dưỡng kém với sự giới hạn tăng trưởng Các số liệu điều tra ở từng địa phương qua các năm đều cho thấy một quy luật đồng nhất là sự kém tăng trưởng thể chất của trẻ em ở các khu vực kinh tế khó khăn luôn chiếm một
tỉ lệ cao hơn [60], [60] Trong khoảng gần 50 năm, từ 1938-1985, tức là suốt giai đoạn chiến tranh liên tục và thời gian khó khăn sau chiến tranh, chiều cao trung bình của thanh niên Việt Nam hầu như không thay đổi, chỉ đạt 160 cm ở nam giới và 150 cm ở nữ giới [3],[4] Từ 1985 đến nay, cùng với sự phát triển của nền kinh tế và sự cải thiện đáng kể trong cung cấp lương thực thực phẩm, chiều cao trung bình của tất cả các độ tuổi đều tăng dần theo thời gian với ước lượng chung về khuynh hướng tăng trưởng thế tục đối với chiều cao vào khoảng 1-1,5 cm mỗi thập kỷ [61], và khuynh hướng này đặc biệt thấy rõ ở giai đoạn dậy thì 10-15 tuổi [56], [57], [62]
Biểu đồ 1.2 Chiều cao trung bình của người Việt Nam [54]
1.2.2.2 Thừa dinh dưỡng và những ảnh hưởng đến tuổi dậy thì
Điểm ảnh hưởng quan trọng nhất của thừa dinh dưỡng lên tăng trưởng được ghi nhận qua nhiều nghiên cứu, là có liên quan chặt chẽ đến thời điểm khởi phát dậy thì, điều này đặc biệt rõ ở nữ Những nghiên cứu chiều dọc
Trang 39còn cho thấy được mối tương quan giữa thừa cân – béo phì ở tuổi ấu thơ với xuất hiện dậy thì sớm ở trẻ Một nghiên cứu chiều dọc theo dõi sự phát triển của 183 trẻ nữ từ 5 đến 9 tuổi được công bố trên tạp chí Pediatrics năm 2003 kết luận rằng sự khởi phát dậy thì sớm có liên quan với BMI lúc 5 tuổi và các thông số dự trữ dinh dưỡng cao (BMI, tỉ lệ mỡ cơ thể, vòng eo tuyệt đối) lúc 7 tuổi [63] Một nghiên cứu chiều dọc khác do Viện Nghiên cứu Quốc gia về Sức khoẻ Trẻ em và Tăng trưởng Người (National Institute of Child Health and Human Development) tiến hành trên 354 trẻ nữ từ lúc 36 tháng tuổi đến dậy thì cho kết quả là trẻ có BMI cao hơn lúc 3 tuổi sẽ có tuổi khởi phát dậy thì sớm hơn, và đưa ra kết luận rằng sự gia tăng tỉ lệ béo phì tại Mỹ
có thể là nguyên nhân của sự giảm độ tuổi khởi phát dậy thì trong những thập niên cuối của thế kỷ 20 [64]
Mặc dù các nghiên cứu đều cho kết quả về mối tương quan giữa thừa cân – béo phì với sự giảm độ tuổi khởi phát dậy thì, nhưng chưa có một nghiên cứu nào đưa ra chứng cứ rằng việc điều chỉnh dinh dưỡng để làm giảm thừa cân – béo phì có thể giúp làm chậm khởi phát dậy thì hoặc kéo dài thời gian tăng trưởng [65] Một nghiên cứu hồi cứu, là một bộ phận của Chuỗi Nghiên cứu Chiều dọc Havard (Havard Longitudinal Studies – được bắt đầu từ năm 1929 và kéo dài cho đến nay), tiến hành năm 1999 trên 67 trẻ gái đã được theo dõi từ lúc mới sinh đến hết tuổi dậy thì [66] cho kết quả về
sự giảm tốc độ tăng trưởng chiều cao đỉnh ở những trẻ có BMI cao từ sau 3 tuổi trở đi, nhưng không đề cập đến tổng thời gian tăng trưởng và chiều cao trưởng thành, nên cũng không kết luận được về ảnh hưởng của BMI cao trên tăng trưởng nói chung (bảng 1.9) Ngược lại với tỉ lệ béo phì ngày càng tăng
và khuynh hướng trẻ hoá dậy thì diễn ra trên toàn cầu, tầm vóc trung bình của người trưởng thành nhìn chung đang tăng thêm (ở các nước đang phát triển) hoặc vẫn đang ổn định (ở các nước đã phát triển) Vì vậy, kết luận về ảnh hưởng của thừa dinh dưỡng cho đến nay là mối nguy cơ đối với sức khoẻ nhiều hơn là với sự tăng trưởng và tầm vóc
Trang 401.2.2.3 Các chất dinh dưỡng cần cho tăng trưởng
Các chất dinh dưỡng có liên quan đến tăng trưởng bao gồm các chất giữ vai trò cấu trúc như protein, canxi, phốt pho… và những chất có vai trò trong chuyển hoá (vitamin D, vitamin A, vitamin C, sắt, kẽm, I ốt, flour…) [54], [67]
Protein và sự tăng trưởng
Mặc dù chiếm tỉ lệ ít nhất trong nhu cầu các chất dinh dưỡng đa lượng, nhưng vai trò của protein là tối quan trọng với sự tăng trưởng và phát triển,
vì vừa là nguyên liệu cấu trúc của tất cả mọi loại mô, vừa là thành phần cấu tạo của các chất hỗ trợ như các men, chất trung gian, chất dẫn truyền, chất xúc tác… Mặt khác, khi khẩu phần protein dư thừa cũng gây ảnh hưởng bất lợi cho tăng trưởng do (1) giảm hấp thu canxi tại ruột;; (2) tăng nguy cơ thải canxi qua thận do tăng axit amin máu và thải kèm các azode (hợp chất có gốc ni tơ) trong máu như amoniac, urea, creatinine… ;; (3) tăng dị hoá canxi
từ kho dự trữ ở xương do làm cân bằng axit-kiềm trong cơ thể dịch chuyển theo hướng toan khi tăng azode máu
Kết quả một nghiên cứu nhỏ trong Chuỗi Nghiên cứu Chiều dọc Havard [66] cho thấy lượng protein khẩu phần cao và sử dụng protein động vật ưu thế từ những giai đoạn ấu thơ và tiền dậy thì có vẻ liên quan đến tuổi tăng trưởng sớm hơn, nhưng đồng thời cũng có liên quan đến tốc độ tăng trưởng nhanh hơn trong thời kỳ dậy thì
Canxi và các nguồn cung cấp canxi
Canxi là thành phần khoáng chất quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng
và kích thước của xương và răng vì vừa là thành phần cấu trúc, vừa là tố chất tham gia hoạt động của các loại cốt bào Giai đoạn tiền dậy thì và dậy thì là giai đoạn tối quan trọng cho việc tăng trưởng, tăng trưởng xương trong giai đoạn này có thể đóng góp đến 45% tổng khối lượng xương đỉnh [67], vì vậy
![Bảng 1.1. Các giai đoạn dậy thì theo tiêu chuẩn Tanner [29] - HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRUYỀN THÔNG và bổ SUNG CANXI , VITAMIN d, kẽm CHO học SINH TRUNG học cơ sở độ TUỔI dậy THÌ THỊ TRẤN củ CHI năm học 2012 – 2013](https://123doc.top/img.php?url=https%3A%2F%2F123docz.com%2Fimage%2Fdoc_normal.png)