Những Triển Vọng Mới Trong Điều Trị HC Ruột Kích Thích (IBS)

Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán triệu chứng cho IBS Loại trừ các triệu chứng báo động giảm cân, sốt, chảy máu, tiền sử gia đình ung thư Khám lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán để loại trừ b

I KHÁI NIỆM

được biết đến HCRKT còn có tên gọi khác là

II Phân loại IBS: trên LS có 4 thể thường gặp

 HCRKT (IBS) không dẫn đến bệnh nghiêm

trọng Tuy nhiên, nó là nguồn gốc của đau bụng kinh niên, mệt mỏi, và các tr chứng khác và góp phần làm cho BN vắng mặt khỏi công sở cũng như tách khỏi đoàn du lịch nhằm để giải quyết những triệu chứng của bệnh

cùng với chi phí điều trị tăng, TG nằm viện kéo dài, LĐSX bị giảm sút do đó chi phí XH cao Vì vậy nó được xem như là một bệnh mãn tính và

có thể ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của người bệnh

III TRIỆU CHỨNG LS

Rất thay đổi tùy theo BN và nó có thể thay đổi theo

TG Các tr chứng có thể gặp là

1 Đau bụng hoặc bụng khó chịu, đầy bụng, sình hơi

2 Thay đổi số lần đi cầu, tính chất phân thay đổi

3 Tiêu chảy và táo bón thường xuyên

4 Buồn nôn, khó tiêu và có cảm giác có cục vướng ở họng

5 Đau lưng, mệt mỏi, khó ngủ và đau cơ Một số NC cho thấy 60% BN IBS cũng bị RL tâm lý, thường lo lắng hoặc trầm cảm

IV Cận LS

1 XN máu: huyết đồ, VS, đường huyết, ion

đồ, TSH, dấu ấn ung thư

2 Siêu âm

3 XQ: Chụp khung ĐT đối quang kép.

4 Nội soi đại tràng-trực tràng (cho kết quả chính xác nhất)

5 XN phân: hồng cầu, bạch cầu,KSTĐR

V CHẨN ĐOÁN IBS

TIÊU CHUẨN ROME II (1999):

 Ít nhất 12 W( không cần L tục ) trong 12 M vừa qua, có tr chứng đau bụng hoặc khó chịu vùng bụng với 2 trong 3 đặc điểm:

Đau giảm khi đi cầu và/hoặc Đau kết hợp với thay đổi số lần đi cầu và/ hoặc Đau kèm thay đổi hình dạng phân

Có >2 triệu chứng sau đây ít nhất xảy ra trong ¼ thời gian:

Bất thường về số lần đi cầu ( > 3 lần/ ngày hoặc < 3 lần/tuần)

 Bất thường về hình dạng phân ( phân lổn nhỗn cứng hay nhão, phân lỏng).

 Bất thường khi đi cầu ( mót rặn hay cảm giác không tống hết phân ).

 Phân có chất nhầy.

 Đầy hơi hay cảm giác tức bụng

Định nghĩa mới TIÊU CHUẨN ROME III

 Tiêu chuẩn chung

• Triệu chứng x.hiện ≥3 tháng trong vòng 6 tháng qua.

• Thỏa các tiêu chuẩn chuyên biệt, trong ≥25% số lần đại tiện.

• Không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán IBS

• Không hoặc hiếm khi có phân lỏng

 Tiêu chuẩn chuyên biệt: có ≥2 triêu chứng sau Tiêu chuẩn chuyên biệt: có ≥2 triêu ch

• Phải rặn nhiều khi đại tiện

• Phân cứng / lổn nhỗn

• Cảm giác đại tiện không hết phân

• Cảm giác bị cản trở/ tắc nghẽn ở vùng hậu môn-trực tràng

• Cần dùng tay móc phân

• < 3 lần đại tiện/ tuần

Chẩn đoán IBS: Phương pháp tiếp cận dựa

trên các triệu chứng

Modified from Paterson WE, et al Can Med Assoc J 1999;161:154; American

Gastroenterological Association Gastroenterology 1997;112:2120; Camilleri M, Choi MG Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3.

Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán triệu chứng cho IBS

Loại trừ các triệu chứng báo động (giảm cân, sốt, chảy máu, tiền sử gia đình ung thư )

Khám lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán để loại trừ

bệnh cơ quan

Chẩn đoán xác định IBS

Bắt đầu kế hoạch điều trị dựa trên triệu chứng

Theo dõi trong 3-6 tuần

Ch n đoán phân bi t IBS ẩ ệ

Ch n đoán phân bi t IBS ẩ ệ

CĐ phân biệt

Nhiễm trùng

Giardia, Ameba Tăng sinh VK

Điều trị IBS:

Hiện tại chúng ta đang

ở đâu?

VI Các phương pháp điều trị

hội chứng ruột kích thích

Hiện nay chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu tối

ưu đối với HCRKT Vì vậy việc điều trị còn bị hạn chế.Tuy nhiên có một số phương pháp được cho là

có hiệu quả khi điều trị hội chứng này:

1 Điều chỉnh chế độ ăn uống

2 Điều trị triệu chứng

3 Tâm lý liệu pháp

4 Giáo dục BN và một mối quan hệ tốt giữa

BN với bác sĩ cũng được chú trọng

IBS: Điều trị triệu chứng

Đau bụng /

Chướng bụng

Đầy hơi / Chướng bụng

Thay đổi Chức năng ruột

Thay đổi Chức năng ruột

Brandt, AJG 2002;97:S7 Drossman, Gastroenterology 2002;123;2108

IBS: Đi u tr tri u ch ng ề ị ệ ứ

IBS: Đi u tr tri u ch ng ề ị ệ ứ

1 Điều chỉnh chế độ ăn uống và sinh hoạt:

Chất xơ: đ.trị IBS đã thay đổi phần nào/những năm qua Tuy nhiên có một số NC cho KQ rất khác nhau:

 Theo (Ford và CS ) dùng chất xơ trong đ.trị IBS không làm cải thiện bệnh mà còn làm tồi tệ hơn Theo NC khác Ruepert và CS kết luận "không có bằng chứng cho thấy chất xơ có hiệu quả trong IBS” Do đó theo Nice CKS đề nghị 'Điều chỉnh lượng chất xơ theo các triệu chứng'

 Có 2 chất xơ - chất xơ không hòa tan và

- chất xơ hòa tan

Chất xơ hòa tan: yến mạch, ispaghula (psyllium), các loại hạt, trái cây, rau quả và pectin Ispaghula có vẽ khá hơn trong đ.trị HCRKT ( Ford và CS)

Điều chỉnh chế độ ăn uống và sinh hoạt(tt)

Một chế độ ăn uống lành mạnh là rất q.trọng cho BN:

 Uống ít nước, đặc biệt là nước không chứa caffeine như trà thảo dược Sẽ giúp giữ phân mềm mại

 Hạn chế trà và cà phê

 Hạn chế thức uống có ga

 Không uống quá nhiều rượu.và bỏ hút thuốc

 Hạn chế trái cây tươi (mỗi 80 g) mỗi ngày

 Nếu tiêu chảy, tránh sorbitol, và kẹo

 Tập thể dục cũng có thể giúp giảm bớt các tr chứng

 Căng thẳng và yếu tố tình cảm khác có thể gây ra các triệu chứng ở một số người

2 Điều trị triệu chứng ( Thuốc )

Là loại có chứa vi khuẩn tốt giúp ít cho đường ruột Nó có thể giúp tránh khỏi vi khuẩn có hại gây ảnh hưởng đến bệnh lý IBS

Đây là những loại thuốc thư giãn các cơ

trơn Một số loại thường thấy như :

mebeverine, hyoscine và tinh dầu bạc hà

 Thuốc điều trị táo bón

- Táo bón đôi khi là một tr chứng chính của IBS cần tăng cường thêm chất xơ hòa tan như ispaghula

- Nếu chất xơ kém hiệu quả thì dùng thêm

nhuận trường trong TG ngắn

VD như: forlax, duphalac,

ispaghula-microlax, psyllium v.v

 Thuốc điều trị tiêu chảy (Antidiarrheals)

-

- Loperamide : có hữu ích nếu tiêu chảy là tr

chứng chính và là thuốc phổ biến được sử

dụng trên BN IBS-D

- Liều loperamide để kiểm soát tiêu chảy thì khác nhau Ngoài ra còn có một số loại thuốc khác như smecta, actapulgite v.v Cũng có hiệu quả

-Thuốc có t.dụng giảm đau nội tạng bằng cách

tăng ngưỡng chịu đau ở ruột, kéo dài TG thức ăn

di chuyển từ TQ đến manh tràng, giảm đau bụng, giảm tiêu chất nhày, giảm số lần đi tiêu và tăng chất lượng sống

-Tác dụng phụ của Imipramine (Tofranil):

+Nhịp tim nhanh, mờ mắt, khó tiểu, khô miệng+Táo bón, sút cân, hạ HA tư thế

+Hiếm khi phát ban, co giật,VG tǎng nhãn áp

 Amitriptyline (Elavil) : cũng như Imipramine

Amitriptyline có tác dụng giảm đau nội tạng ở liều dưới mức đ.trị chống trầm cảm Nó cũng kéo dài TG vận chuyển từ miệng đến manh tràng, giảm đau bụng, giảm đi tiêu phân nhầy, và số lần đi tiêu, và tăng chất lượng cuộc sống trong NC

Thuốc nhuận trường (Laxatives)

Là chất kích hoạt các kênh clorua trên phần

đỉnh của biểu mô ruột non Kết quả là, các ion clorua được tiết cùng với natri và nước chúng được khuếch tán vào trong lòng ruột một cách

bị động để duy trì với mức độ đẳng trương

(isotonicity) Thuốc này được FDA chấp thuận cho sử dụng trong táo bón vô căn và trong

HCRKT thể táo bón.

Thuốc nhuận trường (tt)

Linaclotide (Linzess)

 Linaclotide đã được chấp thuận của FDA 8/2012 để điều trị táo bón mãn tính vô căn và HCRKT thể táo bón (IBS-C) ở người lớn

 Qua 2 NC thử nghiệm LS mù đôi, cho thấy

Linaclotide hiệu quả và an toàn trong điều trị IBS-C đặc biệt đáp ứng chính cho sự thay đổi triệu chứng

Gắn kết với các thụ thể GC-C trên các tế bào ruột

Gia tăng nồng độ CGMP:

Tăng bài tiết dịch thông qua khuếch tán của các anion

Linaclotide:

Gia tăng bài tiết ở ruột Thúc đẩy nhanh thời gian vận chuyển ở ruột Cải thiện sự quá mẫn nội tạng

chỉnh chuyển động ruột, 20% còn lại được tổng hợp trong TB thần kinh Serotonergic trong

TKTW, nơi nó có nhiều chức năng khác nhau: điều chỉnh tâm trạng, sự thèm ăn, giấc ngủ, co

cơ và một số chức năng thuộc về nhận thức

thành từ sự hydroxyl hoá và khử carboxyl hoá của tryptophan

trong các tế bào ưa chrome của đường tiêu hoá

5-HT1 có 5 phân nhóm, thụ thể 5-HT2 có 3 phân nhóm, thụ thể 5-HT5 có 2 phân nhóm

Crosstalk at the mucosal border: importance of the gut microenvironment in IBS - 2014

5-HT Từ Cells EC Kích hoạt 5-HT3 và 5-HT4 receptor từ hướng tâm ngoại sinh

Thuốc điều trị trong IBS

1.Lubiprostone (Amitiza)

+Là chất kích hoạt các kênh clorua trên phần đỉnh của biểu mô ruột non Kết quả là, các ion clorua được tiết cùng với natri và nước chúng được khuếch tán vào trong lòng ruột một cách bị động để duy trì với mức độ đẳng trương (isotonicity)

+Thuốc này được FDA chấp thuận cho sử dụng trong táo bón

vô căn và trong IBS-C.

Thuốc điều trị trong IBS

• Thuốc nhuận trường (Laxatives)

2 Linaclotide (Linzess)

được FDA chấp thuận 8/2012 để điều trị táo bón mãn tính vô căn và IBS-C ở người lớn Thuốc an toàn và hiệu quả với triệu chứng đau bụng và táo bón đã được chứng minh trong các nghiên cứu thử nghiệm LS

Thuốc điều trị trong IBS

Linaclotide (Linzess)

GC-C agonist, kích hoạt các thụ GC-C trong các tế bào thần kinh ruột dẫn đến tăng guanosine monophosphate vòng

(cGMP), tiết anion, tiết dịch, và chuyển qua ruột, nó xuất hiện

để hoạt động tại chỗ chứ không phải qua các hệ thống,

linaclotide kích hoạt kênh clorua trong các tế bào biểu mô ruột tăng tiết dịch ruột, do đó thuốc được chỉ định trong điều trị táo bón mãn tính vô căn và cho IBS-C ở người lớn.

Thuốc điều trị trong IBS

Tegaserod (Zelnorm), là chất chủ vận chọn lọc 5-HT4 có tác dụng

trên IBS-C, nó có tác dụng làm giảm IBS táo bón ở phụ nữ và táo bón mãn tính vô căn ở nam lẫn nữ Thuốc được dùng 2 lần mỗi

ngày, 30 phút trước bữa ăn sáng và tối trong vòng 4 – 6 tuần

Tính an toàn và h quả trên nam giới của Tegaserod vẫn chưa được

NC một cách thích đáng, Tegaserod còn có tác dụng phụ nghiêm trọng trên hệ tim mạch Ngày 30 /3 / 2007 (FDA) đã chính thức cấm sử dụng

Thuốc điều trị trong IBS

Alosetron và Cilansetron :

Là chất đối kháng chọn lọc 5-HT3 được chỉ định trong điều trị hội chứng ruột kích thích thể tiêu lỏng (IBS-D) Do tác dụng phụ nghiêm trọng, cụ thể là viêm đại tràng thiếu máu cục

bộ và táo bón nghiêm trọng, nên chúng không thích hợp cho chỉ định trong điều trị hội chứng ruột kích thích

Tâm lý liệu pháp

+Tình huống như các vấn đề về gia đình, làm việc căng thẳng, thi cử, suy nghĩ lo âu quá mức có thể gây ra các triệu chứng của IBS ở một số người Điều này có thể cho thấy các triệu

chứng khó kiểm soát

+Phương pháp điều trị tâm lý thường chủ yếu áp dụng ở những người bị IBS từ trung bình đến nặng, khi phương pháp điều trị khác đã thất bại Hoặc, khi có vẻ như là căng thẳng hoặc các yếu tố tâm lý đang góp phần vào triệu chứng gây ra.

Hứa hẹn phương pháp điều trị mới

• Hiện nay có một số thuốc điều trị mới đã cho thấy có nhiều

triển vọng trong điều trị Hội chứng ruột kích thích.

Các nghiên cứu đã cho thấy một số loại thuốc thảo dược Trung Quốc có thể giúp giảm bớt các triệu chứng trong một số trường hợp Tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm để làm rõ độ an toàn và tính hữu dụng của chúng.

Hứa hẹn phương pháp điều trị mới

Cải thiện tốt triệu chứng đầy hơi, tiêu chảy, đau bụng và táo bón Tuy nhiên TG điều trị có thể kéo dài đến 3 tháng đối với BN không thuộc IBS-C Rifaximin là một kháng sinh phổ rộng chủ yếu vẫn tồn tại trong ruột và rất ít được hấp thụ vào

cơ thể Lý thuyết là nó có thể tiêu diệt một số vi khuẩn trong ruột ( đặc biệt như Gram âm, gram dương, hiếu khí và kỵ khí )

Nó là một loại thuốc đắt tiền và còn đang tiếp tục NC để làm

rõ vai trò cần thiết của nó trong IBS.

Hứa hẹn phương pháp điều trị mới

+ Serotonin hay 5HT (5Hydroxytryptamine ) là chất dẫn

truyền thần kinh của hệ TKTW và cũng có nhiều hoạt động ở các tế bào ngoại vi 5-HT có tác dụng điều hòa cơ trơn của hệ tim mạch, hệ tiêu hóa và tăng cường sự kết tập tiểu cầu

chức năng của chúng chưa được biết rõ

+ HT được tìm thấy chủ yếu 95% ở mô ruột, riêng thụ thể HT4 hiện diện ở các nơron vận động,cảm giác nội tại cũng như tế bào cơ trơn và tế bào nội tiết ruột 5-HT kích thích các nơron trong đám rối thần kinh cơ ruột tạo ra các sóng nhu động co thắt

5-Hứa hẹn phương pháp điều trị mới

• Prucalopride (Resolor)

Năm 2009 Prucalopride đã được phê duyệt chính thức để sử dụng ở châu Âu và ở Canada (tên Resotran )

Ngày 07 tháng 12 năm 2011 nó đã không được

sự chấp thuận của Cục Quản lý Thuốc và Thực phẩm ( FDA ) cho sử dụng tại Hoa Kỳ

Hứa hẹn phương pháp điều trị mới

• Một số thuốc đồng vận 5HT4 hiện có trên thị

trường :

+ Prucalopride ( Resolor, Resotran )

+ Mosapride Citrate ( Gasmotin ) 5mg

Kết luận

làm giảm triệu chứng như thuốc chống tiêu chảy, táo bón hay co thắt gây đau bụng

thức ăn có nhiều dầu mỡ, cay chua và các loại thức ăn gây kích thích : rượu bia, cà phê, thuốc lá

tình trạng stress

CHÂN THÀNH C M N Ả Ơ