Bài Giảng Đánh Gía Chấn Thương Bụng Tại Khoa Cấp Cứu

Chấn thương bụng kín ở khoa cấp cứu • Vai trò của bác sĩ ở khoa cấp cứu – Đánh giá ban đầu • Cơ chế • Khó khăn trong xác định chẩn đoán – Hồi sức – Chuyển bệnh • Các chỉ định chuyển bện

Đánh gía chấn thương bụng tại khoa cấp cứu

Thương tổn và chấn thương

bụng

• Thương tổn do chấn thương chiếm 10% số tử vong

trên toàn thế giới

• Chấn thương được coi là nguyên nhân đứng đầu

gây tử vong trong lứa tuổi từ 1-44

– Tần suất đỉnh từ 14-30

• Một phần mười các ca tử vong do chấn thương là do

các thương tổn vùng bụng

Cơ chế trong chấn thương bụng

kín ( Blunt Abdominal chấn

thương = BAT ) • Sự đè nén – Do bị đánh trực tiếp hay bị đè nén vào một vật cố định

• Thường gây ra các vết rách và máu tụ dưới bao của các tạng đặc

• Ít gặp hơn, gia tăng tạm thời áp suất trong lòng ống và gây vỡ các tạng rỗng

Chấn thương bụng kín ở khoa

cấp cứu • Vai trò của bác sĩ ở khoa cấp cứu

– Đánh giá ban đầu

• Cơ chế

• Khó khăn trong xác định chẩn đoán

– Hồi sức – Chuyển bệnh

• Các chỉ định chuyển bệnh phòng mổ

• Các nghiên cứu dựa vào

– FAST (Focussed Assessment Sonography cho chấn thương)

– CT – DPL (Diagnostic peritoneal lavage)

Đánh giá ban đầu

• Đánh giá và hồi sức được thực hiện đồng thời

• Tiền sử nội khoa - Past medical history

• Thời điểm uống thuốc lần cuối- Last intake

• Biến cố dẫn đến tình trạng hiện tại- Events leading to presentation

Đánh giá ban đầu : Mô tả cơ

chế • Tiên đoán các yếu tố gây thương tổn và giúp

tránh sai sót

– Kiểu va chạm (trực diện, bên hông, vượt xe, tông từ

sau, xe lăn nhào ) và tốc độ

– Mức độ hư hỏng xe và thời gian phải phá xe để giải

phóng bệnh nhân (nếu có )

– Nạn nhân có bị văng ra khỏi xe ? Tử vong của hành

khánh đi cùng ?

– Các kiểu cố định – Nạn nhân có uống rựơu hay dùng thuốc

Đánh giá ban đầu : Bệnh sử

• AMPLE

• Cơ chế theo người qua đường, nhân viên cứu

hộ

• Bệnh nhân hạ huyết áp ngòai BV có nguy cơ cao

bị tổn thương có ý nghĩa trong ổ bụng ( ngay cả khi huyếp áp đã trở về bình thường khi đến khoa cấp cứu )

Đánh giá ban đầu : Khám lâm sàng

• Tiếp tục hồi sức khi đã khám xong

– Đường thở , chú ý cột sống cổ – Hô hấp

– Tuần hoàn – Cố định – Bộc lộ thêm những vùng tổn thương

• Đánh giá bệnh nhân một cách toàn thể

Khám lâm sàng : Đánh giá lại

• Lần khám đầu tiên trong chấn thương bụng

kín thường khó khăn và không đáng tin

– Powell et al : Khám lâm sàng đơn thuần chỉ đạt độ

chính xác 65% để nhận định có hay không có máu trong ổ phúc mạc

• Các dấu hiệu và triệu chứng đáng tin cậy

Khám bụng

• Nhìn , sờ , gỏ, nghe

– Nhìn : Các vết trầy sướt, dập , rác, dấu hằn của đai an

toàn

• Grey Turner, Kehr, Balance và Cullen

– Nghe :khám chi tiết được khuyến cáo bởi ATLS ( áp

dụng còn bàn cãi trong bối cảnh chấn thương )

– Gỏ : dấu hiệu mơ hồ của viêm phúc mạc ; gỏ vang khi

dạ dày dãn to hay có hơi tự do , gỏ đục khi có máu trong phúc mạc

– Sờ : đau khi sờ nông, ấn sâu hay khi buông tay Dấu

gồng cứng không tự ý

Các xét nghiệm cận lâm sàng

• Thường được khuyến cáo :

– Đường huyết – Công thức máu – Sinh hóa

– Amylase – Tổng phân tích nước tiểu – XN Đông máu

– Nhóm máu- Phản ứng chéo – Rượu trong máu , thử thai và các chất gây nghiện

Công thức máu

• Hgb và Hct bình thường không loại trừ xuất huyết

có ý nghĩa

– Giảm chậm sau xuất huyết cấp

– Tình trạng không ổn định huyết động đáng tin cậy hơn khi

đánh giá thể tích máu và yêu cầu ruyền máu trong bối cảnh chấn thương

• Truyền tiểu cầu khi có giảm tiểu cầu nặng

(<50,000/ml) và xuất huyết đang tiến triển

• Đếm bạch cầu : không đặc hiệu

– Tăng phóng thích BC đa nhân từ tủy do phản ứng sinh lý

Xét nghiệm sinh hóa máu

• Gần đây, giá trị của các XN sinh hóa thường quy

đang được nghi vấn

• Hầu hết các nạn nhân chấn thưong dưới 40t ,ít khả năng uống thuốc làm thay đổi điện giải

• Quan trọng là phải nhận ra những tình trạng nội khoa

có đóng vai trò trong một tỷ lệ nhỏ của chấn thương

• Đường huyết nhanh tại giường nên làm ở những

bệnh nhân chấn thương có kèm rối loạn tri giác

Xét nghiệm chức năng gan

• Chức năng gan có thể hữu ích nhưng thường là

thứ phát do một bệnh gan khác

– Nghiện rượu

– Gan nhiễm mỡ

• Một nghiên cứu cho thấy ALT hay AST > 130 U

tương ứng với thương tổn gan có ý nghĩa

• Bilirubin : không phải là chỉ số đặc hiệu cho tổn

thương gan

• Còn bàn cãi trong bối cảnh chấn thương bụng

kín

• Amylase lúc đầu không nhạy, cũng khôg đặc

hiệu cho tổn thương tụy

• Tuy nhiên, Amylase tăng bất thường 3-6 giờ sau

đó có độ chính xác lớn hơn

Phân tích nước tiểu

• Các chỉ định bao gồm :

– Chấn thương rõ ràng ở vùng bụng và/hoặc hông – Tiểu máu đại thể

– Cơ chế giảm tốc

• Tiểu máu đại thể là chỉ định chụp hệ niệu cản

quang tĩnh mạch hay CT với cản quang

• Thử thai nuớc tiểu đối với phụ nữ trong tuổi

sinh sản

Xét nghiệm đông máu

• Vấn đề hiệu quả/chi phí của PT và PTT thường

Chẩn đoán hỗ trợ

• X quang không chuẩn bị

• Siêu âm ( FAST)

• Rửa ổ bụng chẩn đoán (DPL)

X quang

• Có độ ưu tiên thấp vì giá trị hạn chế, có thể cho

thấy vài dấu hiệu quan trọng

– X quang phổi giúp chẩn đoán một số tổn thương bụng

như vỡ cơ hoành, thủng tạng rỗng

– X quang chậu hay ngực cho thấy gãy cột sống lưng

hay ngực

– Gãy ngang thân đốt sống kèm với khả năng rất cao

của các tỗn thương ruột

Siêu âm FAST

(Focused assessment with sonography cho chấn

thương) • Siêu âm được dùng đánh giá tổn thương bụng

trong chấn thương kín từ những năm 70

• Siêu âm tại giường : nhanh, cơ động, không xâm

lấn

• Xác định dương tính nếu tìm thấy dịch ở 1 trong

4 cửa sổ siêu âm

( Được coi là không xác định nếu có một của sổ không được đánh giá đầy đủ )

FAST

• Giả định là mọi tổn thương bụng có ý nghĩa lâm

sàng đều kèm với xuất huyết phúc mạc

– Trong thực tế, việc phát hiện dịch tự do còn dựa trên

nhiều yếu tố

• Tạng cơ thể, nơi tổn thương, máu bị đông, tư thế bệnh nhân và số lượng dịch

• Lượng dịch tối thiểu có thể phát hiện được :

– Vẫn còn là một đề tài được quan tâm

– Mức thấp nhất được xác định bằng siêu âm ở một số

nghiên cứu là 30-70 ml

– Trong thực tế, đối với hầu hết người thực hiện, chẩn

đoán có thể được xác định khi có ít hơn 250 ml dịch trong phúc mạc

4 cửa sổ siêu âm

• Màng tim

• Quanh gan

• Quanh lách

• Vùng chậu

– Rozycki et al : Siêu âm là hình thức chẩn đoán nhạy và

đặc hiệu nhất khi đánh giá bệnh nhân tụt huyết áp sau chấn thương bụng kín

FAST: Ưu điểm và hạn chế

• Ưu điểm

– Nhanh (~ 2 phút )

– Cơ động

– Chi phí thấp

– Kỹ thuật đơn giản, dễ

huấn luyện ( nghiên

cứu cho thấy có khả

– Hạn chế đối với số

lượng dịch cần để chẩn đoán (<250 mL)

• Hút ra dịch máu , dịch thức ăn , dịch mật trên

bệnh nhân không ổn dịnh huyết động : Có chỉ định phẫu thuật

Thực hiện DPL

• Phương pháp hở, nữa hở và kín

• Thường thực hiện hở nếu có chống chỉ định

tương đối

Mức độ nhanh trong chẩn

đoán • Kết quả DPL dương tính nếu hút ra dịch máu

hay dịch tiêu hóa

• Gửi mẫu dịch đi xét nghiệm nếu không thấy rõ

bản chất của dịch như trên

– Dịch dương tính nếu khi để chảy ra tự nhiên có >=

100,000 RBC/mL, > 500 WBC/mL, amylase cao, có dịch mật, có vi khuẩn , có cặn rau hay dịch nước tiểu

– Nếu phải gửi bệnh phẩm đi xét nghiệm : làm chậm trễ

quá trình chẩn đoán

DPL: Ưu điểm và hạn chế

• Hạn chế

– Xâm lấn – Khó thực hiện ở một vài

nhóm người (Chống chỉ định tương đối)

– Tốn thời gian nếu như

dịch rút ra không rõ ràng

– Dịch rửa có thể làm ảnh

hưởng đến các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh sau này

– Cho kết quả nhanh nếu

có máu > 10ml hay nếu

có dịch tiêu hóa rõ ràng

– Nhạy hơn CT hay US

trong chẩn đoán thủng tạng rỗng ( Hoff et al )

Vai trò của DPL

Theo nhiều tác giả thì DPL đã lỗi thời

– FAST đã thay thế DPL với vai trò là phương pháp thăm

dò được lựa chọn ở các bệnh nhân có huyết động

không ổn định

DPL chỉ giữ vai trò thăm dò hỗ trợ, đứng hàng thứ nhì sau FAST

– Nếu có dịch, DPL giúp xác định loại dịch và nguồn gốc

của nó – nhưng cũng không biết được vị trí chính xác

CT vùng bụng và chậu

• CT giữ vai trò chẩn đoán tiêu chuẩn trong chẩn

đoán thương tổn các tạng đặc

• Không như FAST và DPL, CT có khả năng định

vị nguồn chảy máu

• Cho hình ảnh rõ ràng của tụy, tá tràng và hệ niệu

dục – Cũng giúp ước lượng số lượng máu có trong khoang ổ bụng

“

– Độ nhạy vừa phải

trong chẩn đoán tổn thương cơ hoành, tạng rõng và tụy

– Khá đắt tiền – Cần thuốc cản quang,

đôi khi dẫn đến các tác dụng phụ

FAST có thay thế được CT?

Chỉ trong vài hoàn cảnh đặc biệt :

• Bệnh nhân không ổn định, FAST(+)  OR

• Bệnh nhân không ổn định, chấn thương nhẹ,

FAST (-) -> theo dõi tiếp và lập lại FAST

Phác đồ của EAST : Không ổn định

EAST : The Eastern Association cho the Surgery of chấn thương

Phác đồ của EAST : Ổn định

CT: Các hướng dẫn của EAST

Khuyến cáo EAST mức độ 1 (2001):

• CT được khuyến cáo cho đánh giá các bệnh

nhân ổn định về mặt huyết học với những triệu chứng gợi ý trên lâm sàng, có biểu hiện tổn

thương hệ thần kinh đi kèm hay có nhiều tổn thương ngoài bụng

• CT là phương thức chẩn đoán được lựa chọn

cho các bệnh nhân có tổn thương tạng đặc nhưng được điều trị bảo tồn, không phẫu thuật

Các tổn thương tạng đặc

• Lách

• Gan

• Tụy

Tổn thương tụy

• Cơ quan hay bị tổn thương nhất

• Xảy ra trong 25% các ca có tổn thương bụng kín

• Các triệu chứng và dấu hiệu thường mơ hồ

– Gãy các xương sườn thấp bên trái

• Điều trị không phẫu thuật cho các bệnh nhân ổn

định về huyết động

– Chức năng miễn dịch giúp cho việc giữ lại lách hơn là

phẫu thuật cắt lách

Tổn thương lách

• Điều trị không phẫu thuật được áp dụng trong

60-80%

– 85-94% thành công

– 2/3 số thất bại có diễn tiến trong 24 giờ đầu

• Tỷ lệ giữ được lách giảm theo mức độ tổn

thương

– Độ tổn thương không có giá trị tiên đoán bệnh nhân

nào sẽ thất bại

• Khoảng 10% sẽ bị nặng lên khi được điều trị

như bệnh nhân ngoại trú

Tổn thương gan

• Gan có vị trí tương đối cố định

– Nghi ngờ khhi có tổn thương thấp ở lồng ngực bên

phải ,khhi có gãy xương sườn 7-10

• Cơ quan thường bị tổn thương thứ hai

Tổn thương gan

• Mức độ tổn thương không phải là yếu tố tiên

đoán thật bại của điều trị không phẫu thuật

• Tỷ lệ thất bại khoảng 2%

• Nếu tình trạng ổn định nhưng có chảy máu tiến

triển : tắc mạch qua can thiệp chụp động mạch

Tổn thương tụy

• Tổn thương tụy đơn độc rất ít gặp

– Thường đi kèm với tổn thương gan

• Đôi khi bỏ sót tổn thương

– Tỷ lệ chẩn đoán là bình thường lên đến 40%

• Cơ chế thường gặp là dập nát và cắt ngang

• Sự tăng amylase chậm có độ nhạy chẩn đoán

cao hơn

• Các tổn thương có ý nghĩa làm tiên lượng nặng

hơn

Tổn thương ruột và mạc treo

• Xảy ra trong 5% trường hợp chấn thương bụng

• Cơ chế tổn thương

– Đè nén – làm tăng áp suất trong lòng ruột hoặc ép

những đoạn ruột đang chứa dịch vào các tạng đặc lân cận

– Giảm tốc – kéo căng và làm rách các quai ruột, thường

ở những điểm cố định

• Khó chẩn đoán

– Dấu hiệu đai an toàn có trong 21%

hay xuất huyết

– Ít khi thấy dấu viêm phúc mạc trong giai đoạn sớm sau

chấn thương

Kết quả CT : ruột và mạc treo

• Các dấu hiệu của thương tổn trên CT

– Ruột – Dấu hiệu trực tiếp

• Mất liên tục vách ruột

• Thấy chất cản quang uống lan ra ngoài ruột ( thường

do có uống trước khi bị chấn thương )

– Ruột – Dấu hiệu gián tiếp

• Hơi tụ do

• Dày vách thành ruột khu trú- Tăng tín hiệu ở thành ruột

– Mạc treo – Dấu hiệu trực tiếp

• Thoát chất cản quang ra bên ngoài

– Mạc treo – Dấu hiệu gián tiếp

• Máu tụ mạc treo

• Dày vách thành ruột lan tỏa- Tăng tín hiệu ở thành ruột

CT trong tổn thương ruột và

mạc treo • CT là chẩn đoán hình ảnh tốt nhất hiện

– DPL nhạy hơn cho tổn thương ruột nhưng là thù thuật

xâm lấn và có vai trò khá hạn chế trong tổn thương mạc treo

• Độ nhạy của CT

– 94% cho tổn thương ruột – 96% cho tổn thương mạc treo

Tổn thương cơ hoành

• Vỡ cơ hoành ít khi xảy ra đơn độc

– Gãy khung chậu

Vỡ cơ hoành

• Ít gặp (ít hơn 5%)

– 80-90% do tai nạn xe

• Cơ chế

– Thường do đụng bên hông phía trái – khả năng tỗn

thương 3 lần cao hơn so với đụng phía trước

• 80-90% là vỡ vòm hoành trái

Chấn thương bụng hở : Diễn

tiến thời gian • Chiến tranh thế giới I : chủ yếu là theo dõi

• Chiến tranh thế giới II : nhiều nghiên cứu cho

thấy mở bụng sớm giúp cải thiện sống còn

• Cuối những năm 50 : Mổ bụng là điều trị tiêu

chuẩn

• Trong những năm 60 : Shaftan đề nghị việc

chọn lọc sau khi quan sát thấy tỷ lệ mổ thăm dò tăng cao vì không có tổn thương rõ ràng

Tổn thương xuyên thấu bụng

• Vết thương do đạn hay dao đâm xuyên vào ổ

Liên quan giải phẫu

• Vùng ngực bụng : từ núm vú đến xương sườn

12th , giữa các đường nách trước

• Bụng : từ các núm vú đến hậu môn giữa các

đường nách trước

• Hông : giữa đường nách trước và sau cùng bên

• Lưng : dưới chóp xương vai, giữa các đường

nách sau

Chấn thương bụng hở trong

khoa cấp cứu • Vai trò của BS khoa cấp cứu

– Đánh giá ban đầu – Ổn định/hồi sức – nhằm đảm bảo việc chuyển phòng

mổ cho những bệnh nhân không ổn định huyết động

– Nhận diện các tổn thương trên những bệnh nhân ổn

định về huyết động

Xuất huyết từ những vị trí khác

Ổn định huyết động Tổn thương tạng rỗng

Tổn thương thận hay tụy

Bệnh nhân không có mạch

• Bệnh nhân không có mạch nhưng còn dấu hiệu

sống trong vòng 5 phút trước khi đến viện

– Cần mở bụng cấp cứu ngay trong phòng mổ

– Mở ngực tại khoa cấp cứu có thể chấp nhận được nếu

BỆnh nhân không ổn định

huyết động • Những bệnh nhân này phải được đưa đến

phòng mổ

– Bao gồm nhóm không đáp ứng và đáp ứng tạm thời

với lượng dịch bù ban đầu

– Không nên tiếp tục các xét nghiệm thăm dò nếu như

tình trạng không ổn định

• Đối với câu hỏi liệu bụng có phải là nguồn chảy

máu ?

– Có thể thực hiện FAST, DPL

Tổn thương bụng hở ở bệnh

nhân không ổn định • Quyết định mở bụng có thể phức tạp hơn do

– Nhiều vết đạn/dao xuyên vào nhiều khoang – Vết thương nằm tại hay đi ngang qua những vùng tiếp

nối như bờ sườn

– Có bằng chứng hay có khả năng chèn ép tim

Bệnh nhân ổn định huyết động

• Bệnh nhân có dấu viêm phúc mạc hay bị lòi ruột

cần được đưa ngay đến phòng mổ

• Mục tiêu trên bệnh nhân ổn định với vết thương

hở

– Nhận diện tổn thương – Tránh phẫu thuật mở bụng không cần thiết

Các biện pháp hổ trợ để tìm tổn

thương • X quang phổi

– Có thể thấy hơi dưới hoành- báo động có xuyến thấu

phúc mạc và cảnh báo việc thăm dò kế tiếp

• Ống sonde dạ dày mũi

– Máu từ ống thông cho thấy có tổn thương dạ dày

Các chọn lựa trong điều trị

• Khám lâm sàng và theo dõi sau đó

• Thăm dò tại chỗ vết thương

Khám lâm sàng và theo dõi

• Có độ nhạy và giá trị tiên lượng âm tính cao nhất

trong mọi phương pháp chẩn đoán chấn thương

bụng hở

– Cần bệnh nhân phải tỉnh táo và hợp tác

– Cho nhập viện để khám lại định kỳ và theo dỏi sát về mặt

huyết động

– Dấu sinh hiệu không ổn định hay xuất hiện dấu viêm phúc

mạc : chuyển phòng mổ

– Nếu bệnh nhân diễn tiến tốt trong 24 giờ và có thể ăn được

: có thể cho xuất viện an toàn

Thăm dò vết thương

• Độ nhạy và độ đặc hiệu 71% và 77%

• Mở rộng vết thương sau khi gây tê và thăm dò

theo từng lớp mô

– Có thể làm ở khoa cấp cứu hay phòng mổ

– Là thủ thuật xâm lấn nhưng hiếm khi có biến chứng – Vết thương xuyên qua cân trước bụng được coi là

thăm dò +

– Thăm dò + : dẫn đến phẫu thuật mở bụng hay chỉ định

các xét nghiệm khác

• Có thể dẫn đến tỷ lệ mổ bụng trắng cao

Rửa phúc mạc chẩn đoán (DPL)

• Độ nhạy : 87-100%, độ đặc hiệu : 52-89%

• Vai trò của DPL khác nhau trên BN ổn định và

không ổn định

– Trên BN có tổn thương hở nhưng ổn định: Tìm tổn

thương tạng rỗng hay tổn thương cơ hoành

– Cặn phân hay thức ăn trên kính hiển vi : chẩn đoán

(+) , tuy nhiên ít khi gặp

• Bất lợi : DPL có tính xâm lấn, không đánh giá

được khoang sau phúc mạc và có tỷ lệ âm tính giả cao