Bài Giảng Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Điều Trị, Dự Phòng Thuyên Tắc – Huyết Khối Tĩnh Mạch

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM PGS.TS.. THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG MẮC PHẢI HKTMSCD M

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, DỰ PHÒNG

THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM

PGS.TS ĐINH THỊ THU HƯƠNG

BS NGUYỄN TUẤN HẢI

PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO

Nhóm I: Có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và hiệu quả

Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực

tế, tức là tình trạng trong đó các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu quả của thủ thuật điều trị

Nhóm III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong

đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích và hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại

X

THUẬT NGỮ QUY ƯỚC

GỐI HKTM đoạn gần

TỪ VIẾT TẮT

tử thiết 2,3

1 Lethen H et al Am J Cardiol 1997;80:1066—9

2 Sandler DA et al J R Soc Med 1989;82:203—5

3 Stein PD et al Chest 1995;108:978—81

CƠ CHẾ BỆNH SINH THUYÊN TẮC – HKTM

TAM GIÁC VIRCHOW

Những điều kiện thuận lợi cho việc hình thành huyết khối

R i lo n ch c năng ối loạn chức năng ạch ức năng

R i lo n ch c năng ối loạn chức năng ạch ức năng

n i m c ội mạc ạch

n i m c ội mạc ạch v dòng máu v dòng máu B t th B t th ề dòng máu ề dòng máu ất thường ường ất thường ường ng ng

Bất động

Cung lượng tim giàm

 Yếu tố đông máu

B nh lý ệ TH huy t kh i tĩnh m ch ết khối tĩnh mạch ối loạn chức năng ạch

Thành mạch Dòng máu

Các thành phần máu

DỊCH TỄ HỌC

BỆNH LÝ THUYÊN TẮC - HKTM

1

TẦM QUAN TRỌNG

 Dịch tễ học bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới:

- 0.5 - 1/1000 người, bị HKTMSCD

- Nguyên nhân thứ 3 của bệnh lý mạch máu

 10% tử vong trong bệnh viện liên quan tới thuyên tắc

phổi

 83 % bệnh nhân tử vong có thuyên tắc phổi qua khám

nghiệm giải phẫu bệnh, nhưng chỉ 19 % có biểu hiện lâm sàng của HKTMSCD.

 76% tử vong do thuyên tắc phổi gặp trên bệnh nhân có bệnh lý nội khoa

Sandler DA et al J R Soc Med 1989; 82 Baglin TP et al J Clin Pathol 1997; 50.

TÍNH NGHIÊM TRỌNG CỦA TT – HKTM

Dự đoán số mới mắc hàng năm tại Hoa Kỳ

Chết TALĐMP

Thuyên tắc phổi H/c hậu huyết khối HKTM sâu có triệu chứng HKTM sâu không triệu chứng

60,000 30,000 600,000 800,000

2 triệu

Hirsh J et Hoak J Circulation 1996; 93 Pengo V et al N Engl J Med 2004; 350 Brandjes DP et al Lancet 1997; 349 KahnSR et al J Gen Intrn Med 2000; 26.

TẦN SUẤT HKTM TRÊN BỆNH NHÂN

NHẬP VIỆN

ACCP Guidelines, Chest 2008

Pendleton, R Amer J Hematology 2005.

TẦN SUẤT THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN

BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN

Sandler DA, et al J R Soc Med 1989;82:203-5.

BN nội khoa tử vong do thuyên tắc phổi

gấp 3 lần so với BN ngoại khoa

Nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam: đặc điểm bệnh nội

nhồi máu cơ tim cấp suy tim cấp nhũn não cấp suy hô hấp cấp nhiễm trùng cấp

Đặng Vạn Phước và cs- Huyết khối tĩnh mạch sâu: chẩn đoán bằng siêu âm Duplex trên bệnh nhân nội khoa cấp

nhập viện Tạp chí Tim Mạch học, 2010, 56:24-36

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

THUYÊN TẮC - HKTM

2

+ kỹ thuật xâm lấn: chụp hệ TM cản quang

+ kỹ thuật không xâm lấn: Siêu âm Doppler TM

Adapted from Geerts WH, et al Chest 2008;133(6 suppl):381S-453S.

YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TH-HKTM

• Phẫu thuật

• Chấn thương (chấn thương 

nặng hay vết thương chi 

dưới)

• Bất động, liệt 2 chi dưới

• Ung thư (đang tiến triển 

hay tiềm ẩn)

• Điều trị ung thư

• Chén ép tĩnh mạch

• Tiền sử TT-HKTM

• Tuổi càng cao

• Có thai/sau sinh

• Hút thuốc

• Thuốc tránh thai uống/hoặc thuốc

thay thế hormone có chứa Estrogen

• Bệnh lý nội khoa cấp tính

• Bệnh lý viêm đại tràng

• Hội chứng thận hư

• RL tăng sinh tuỷ

• Tiểu hemoglobin kịch phát về đêm

• Béo phì

• Catheter ngầm TM trung tâm

• Giảm TC tiên phát hay mắc phải

Phẫu thuật vùng tiểu khung 12 12.0 Phẫu thuật chỉnh hỡnh 0 0.0 Phẫu thuật ổ bụng 3 3.0 Phẫu thuật vùng khác 2 2.0

Tiền sử liên quan sản khoa (13%)

Tiền sử nạo hút thai 4 4.0 ang mang thai

đang mang thai 8 8.0 Dùng thuốc tránh thai 1 1.0

Tắc tĩnh mạch 10 10.0 Hiện đang ung th 10 10.0 Không rõ yếu tố nguy cơ 63 63.0

GS.TS Nguyễn Lân Việt,

TS inh Thu H ơng, 2004 Đinh Thu Hương, 2004

TS inh Thu H ơng, 2004 Đinh Thu Hương, 2004

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Các triệu chứng và dấu hiệu kinh điển: đau bắp

chân, cảm giác nặng chân, sưng, đỏ, đau dọc

theo đường đi của tĩnh mạch và dấu hiệu

Homan

– Độ nhạy và độ đặc hiệu = 3-91%

– Không tin cậy để ra quyết định chẩn đoán

– 50% BN không có các dấu hiệu/triệu chứng

này

• Wells đưa ra mô hình đánh giá khả năng mắc

HKTMS dựa vào khám lâm sàng + các YTNC.

Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in

clinical management Lancet 1997;350 (9094):1795-8.

THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG

MẮC PHẢI HKTMSCD

Mô hình lâm sàng tiên đoán xác suất mắc phải HKTMS chi dưới

Yếu tố nguy cơ

Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm

thời)

Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới

Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước

+ 1 + 1 + 1

Dấu hiệu lâm sàng*

Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu

Sưng toàn bộ chi dưới

Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm)

Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng

Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)

Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là chẩn đoán HKTMS

+ 1 + 1 + 1 + 1 + 1

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN HKTMSCD

• Phối hợp khám lâm sàng, tiền sử, bệnh sử và các yếu tố nguy cơ

trong chấn đoán HKTMS Sử dụng sơ đồ chẩn đoán HKTMS bao gồm các thành phần: khả năng lâm sàng, xét nghiệm D-Dimer và siêu âm Doppler.

• Xác suất nguy cơ gặp TTHKTM có giá trị định hướng chẩn đoán và

dự phòng TTHKTM

• Xét nghiệm D-Dimer có giá trị chẩn đoán loại trừ cao TTHKTM.

• Siêu âm Doppler tĩnh mạch có đè ép có giá trị chẩn đoán cao HKTMS

• Siêu âm Doppler âm tính trên BN có xác suất mắc TTHKTM thấp, loại

trừ HKTMS

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN HKTMSCD

• Các cơ sở điều trị nên phát triển và đào tạo kỹ thuật viên siêu âm

Doppler giúp chẩn đoán HKTMS vì đây là phương pháp không xâm lấn,

dễ thực hiện và cho kết quả đáng tin cậy, không gây biến chứng với chi phí chấp nhận được.

• Chụp CT tĩnh mạch chi dưới nên được thực hiện cùng lúc với CT mạch

máu phổi trong lúc chẩn đoán TTP để phát hiện HKTMS chi dưới

• Bệnh sử và khám lâm sàng trong chẩn đoán TT – HKTM có độ nhạy

thấp và không đặc hiệu

X

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN HKTMS

Nghi ngờ HKTMS

Làm lại siêu âm Doppler

Xác suất lâm sàng trung bình hoặc cao Xác suất lâm sàng thấp

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới

Xác suất lâm sàng*

Chẩn đoán xác định có HKTMS**

Chẩn đoán xác định có HKTMS**

Loại trừ HKTMS

Chẩn đoán xác định có HKTMS**

Loại trừ HKTMS

* Mô hình đánh giá của Wells

** Tiến hành điều trị HKTMS bằng chống đông

• Phối hợp khám lâm sàng, tiền sử, bệnh sử và các yếu tố nguy cơ trong chấn đoán TTP Sử dụng sơ đồ chẩn đoán TTP để chẩn đoán xác định TTP

• Xác suất nguy cơ gặp TTHKTM có giá trị định hướng chẩn đoán và dự phòng TTP

• D-Dimer âm tính đi kèm với xác suất mắc trên lâm sàng thấp có thể giúp loại trừ TTP

• Chụp thông khí/tưới máu chỉ định cho bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc cản quang (VD suy thận) hoặc dị ứng đã biết với thuốc cản quang Xác suất thông khí- tưới máu cao mới có giá trị chẩn đoán xác định TTP Với xác suất thấp hoặc trung bình, cần phối hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng khác (D-Dimer, siêu âm

Doppler…)

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN TTP

Triệu chứng và Dấu hiệu Điểm số

Các triệu chứng & dấu hiệu lâm sàng của HKTMS (tối thiểu là

sưng chân và đau khi sờ nắn tĩnh mạch sâu)

Chẩn đoán khác ít có khả năng xảy ra hơn là chẩn đoán thuyên

tắc phổi

Nhịp tim trên 100 lần/phút

Bất động hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước

Tiền sử HKTMS/thuyên tắc phổi

Ho ra máu

Bệnh ác tính (đang điều trị, đã điều trị trong vòng 6 tháng trước

hoặc điều trị tạm thời)

3,0 3,0

1,5 1,5 1,5 1,0 1,0

Có khả năng TTP >4 Không có khả năng TTP < 4

THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG BỊ

THUYÊN TẮC PHỔI

Nghi ngờ TTP

Đánh giá lâm sàng (theo

mô hình xác suất)

Chụp CTscan mạch máu phổi

Siêu âm Doppler mạch máu

Có khả năng TTP và D-Dimer (+)

Làm lại siêu âm sau 1 tuần

Loại trừ TTP Điều trị TTP

Ít khả năng TTP hay D-Dimer (-)

PHÂN TẦNG NGUY CƠ BỆNH NHÂN THUYÊN TẮC PHỔI CẤP

NGUY CƠ TỬ VONG

cơ tim

Khả năng phân tầng điều trị

CAO

Tiêu huyết khối

Lấy huyết khối

3 – 15%

-

+ + -

+ - +

Nhập viện điều trị

THẤP

< 1% - - - Sớm ra viện, hoặc

điều trị tại nhà

CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN BN

HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH

CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN BN

HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU HUYẾT KHỐI

TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP

VÀ THUYÊN TẮC PHỔI

1

THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1)

• Thuốc lựa chọn ngay khi chẩn đoán xác định

– Heparin TLPT thấp tiêm dưới da;

– hoặc Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch

– hoặc Heparin không phân đoạn tiêm dưới da có theo dõi

– hoặc Fondaparinux tiêm dưới da ;

• Thời gian điều trị ít nhất 5 ngày tới khi kết quả xét nghiệm INR đạt ngưỡng ≥ 2 trong vòng 24 giờ

• Thuốc kháng Vitamin K (VTK) đường uống đươc dùng phối hợp ngay từ ngày điều trị đầu tiên

• Bệnh nhân có mức độ nghi ngờ cao bị HKTMSCD được

khuyến cáo điều trị chống đông trong khi chờ kết quả của các thăm dò chẩn đoán

•

• Bắt đầu bằng tiêm bolus tĩnh mạch Heparin 80UI/kg (hay 5000 UI),

• sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu là 18 U/kg/giờ

(hay 1300 UI/giờ),

• rồi hiệu chỉnh liều để đạt đuợc và duy trì thời gian kéo dài

thomboplastin riêng phần hoạt hoá (aPTT) tương ứng với mức độ

heparin trong huyết tương từ 0.3 đến 0.7 UI/ ml anti Xa hoạt hóa

HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN TRUYỀN TĨNH MẠCH

x

Phác đồ sử dụng Heparin đường tĩnh mạch

(Raschke, 1993)

aPTT Liều heparin

Liều ban đầu 80 UI/kg bolus (5.000 UI, tối đa là

10.000 UI), sau đó truyền tĩnh mạch 18 UI/kg (1.000-1.500 UI/giờ)

• Liều dùng: tiêm dưới da một hay hai lần mỗi ngày, liều khuyến cáo

được sử dụng theo nhà sản xuất

• Thời gian: từ 7 – 14 ngày, hoặc đến khi điều trị kháng Vitamin K đạt

đích INR 2 – 3

• Không cần thiết phải theo dõi yếu tố anti Xa một cách thường quy

• Nếu bệnh nhân bị suy thận nặng kèm theo, chỉnh liều Heparin TLPT

thấp theo khuyến cáo của nhà sản xuất, hoặc thay thế bằng Heparin

không phân đoạn.

HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP

 Enoxaparin 1,0 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày

 Nadroparin 0,1 ml/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày

 Tinzaparin 175 UI anti-Xa/kg tiêm dưới da 1 lần/ngày.

Các Heparin TLPT thấp phổ biến

Fondaparinux Tiêm dưới da 1 lần/ngày :

 5 mg với BN cân nặng dưới 50 kg,

 7,5 mg với BN cân nặng từ 50 – 100 kg,

 10 mg với BN cân nặng trên 100 kg

THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI (1)

• BN thuyên tắc phổi cấp có rối loạn về huyết động : chỉ định điều trị tiêu huyết

khối không trì hoãn trừ khi có chống chỉ định tuyệt đối do nguy cơ chảy máu

• BN thuyên tắc phổi cấp chọn lọc , có nguy cơ cao, chưa có tụt huyết áp, và

có nguy cơ chảy máu thấp: có thể điều trị tiêu huyết khối.

• BN HKTMSCD chọn lọc, vị trí HK ở đoạn gần, lan rộng (như HKTM vùng chậu 

đùi, triệu chứng < 14 ngày, toàn trạng tốt, tiên lượng tuổi thọ ≥ 1 năm) và có

nguy cơ chảy máu thấp: chỉ định tiêu huyết khối qua ống thông hoặc đường toàn thân

THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI (2)

• Với BN thuyên tắc phổi: thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch ngoại biên

được khuyến cáo hơn là đặt catheter động mạch phổi , và chỉ nên truyền tĩnh mạch trong thời gian ngắn (khoảng 2 giờ). 

• Tôn trọng tuyệt đối các chống chỉ định Dừng truyền Heparin không phân đoạn trước khi sử dụng tiêu huyết khối

• Sau khi tiêu huyết khối thành công: BN được chỉ định điều trị chống đông với liều và thời gian tương tự như ở BN không điều trị bằng tiêu huyết khối

LẤY HKTM BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA

• BN thuyên tắc phổi chọn lọc: nguy cơ cao rối loạn huyết động,

không thể chỉ định tiêu huyết khối, hoặc đang ở trong tình trạng lâm sàng trầm trọng, không đủ thời gian để liệu pháp điều trị tiêu huyết khối có hiệu lực → lấy huyết khối bằng catheter có thể được chỉ định và thực hiện bởi nhóm can thiệp giàu kinh nghiệm

• BN HKTMSCD cấp không được khuyến cáo điều trị bằng phương

pháp lấy HKTM đường ống thông qua da đơn độc

x

PHẪU THUẬT LẤY HKTM

• BN thuyên tắc phổi chọn lọc: có nguy cơ cao rối loạn huyết động,

không thể chỉ định tiêu huyết khối do nguy cơ chảy máu, hoặc đang ở trong tình trạng lâm sàng trầm trọng, không đủ thời gian để liệu pháp điều trị tiêu huyết khối có hiệu lực

• BN HKTMSCD chọn lọc: bị HKTM cấp vùng đùi chậu, triệu chứng < 7

ngày, toàn trạng tốt, tiên lượng sống ≥ 1 năm

• Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân được khuyến cáo điều trị chống đông

với liều và thời gian tương tự như ở BN không điều trị bằng phẫu thuật.

ĐẶT LƯỚI LỌC (FILTER) TMC DƯỚI

• BN bị HKTMSCD/TTP KHÔNG được khuyến cáo sử dụng thường quy

phương pháp đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ phối hợp với điều trị thuốc chống đông.

• Đặt filter tĩnh mạch chủ dưới được chỉ định trong trường hợp BN bị

HKTMSCD cấp đoạn gần và/hoặc thuyên tắc phổi cấp nhưng không sử

dụng được liệu pháp chống đông do nguy cơ chảy máu cao.

• Ngay khi nguy cơ chảy máu giảm hoặc được giải quyết, nên khởi động ngay liệu pháp chống đông thường quy.

BẤT ĐỘNG

• Bệnh nhân bị HKTMSCD cấp được khuyến cáo đứng dậy

và đi lại sớm nhất nếu có thể, hơn là nằm bất động trên giường.

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP

VÀ THUYÊN TẮC PHỔI

2

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1)

• BN bị HKTMSCD/TTP thứ phát do nguyên nhân tạm thời: thời gian điều trị kháng Vitamin K : 3 tháng.

• BN bị HKTMSCD/TMP vô căn : ít nhất 3 tháng

• BN bị HKTMSCD vô căn lần đầu , ở vị trí gần, nguy

cơ chảy máu không có hoặc rất thấp, và có khả năng theo dõi tiến trình điều trị thuốc chống đông: điều trị kéo dài.

• BN bị HKTMSCD/TTP vô căn tái phát: điều trị kéo dài.

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2)

• BN bị HKTMSCD/TTP và ung thư: điều trị Heparin TLPT thấp từ 3 đến 6 tháng trong liệu trình điều trị chống đông lâu

dài Điều trị chống đông bằng kháng vitamin K hoặc Heparin TLPT thấp nên được chỉ định kéo dài (vô hạn định) hoặc đến khi tình trạng ung thư được giải quyết

• Với từng bệnh nhân được chỉ định điều trị kháng vitamin K kéo dài, cần định kỳ đánh giá lại lợi ích và nguy cơ của việc điều trị liên tục thuốc chống đông đường uống

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K

• Liều kháng vitamin K cần được hiệu chỉnh và duy trì sao cho ngưỡng INR đạt được từ 2,0 đến 3,0 trong mọi giai đoạn điều

trị Ngưỡng trên 3,0 không được khuyến cáo.

• Với những bệnh nhân bị HKTMSCD/TTP vô căn và không có điều kiện xét nghiệm INR thường xuyên, sau 3 tháng đầu điều

trị kháng vitamin K tích cực (với ngưỡng INR từ 2,0 – 3,0), tiếp tục dùng thuốc chống đông với ngưỡng INR thấp hơn (từ 1,5 – 1,9), hơn là dừng điều trị

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

3

TẤT ÁP LỰC VÀ BĂNG CHUN

TRONG DỰ PHÒNG HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI

• BN bị HKTMSCD đoạn gần có triệu chứng: khuyến cáo sử dụng tất chun với áp lực mắt cá chân trung bình từ 30 - 40 mmHg nếu có thể

• Điều trị áp lực có thể gồm cả băng chun trong giai đoạn cấp tính, nên được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay sau khi điều trị thuốc chống đông và duy trì lâu dài nếu bệnh nhân có triệu chứng của hội chứng hậu huyết khối (Tuy nhiên cũng cần 

xét tới khả năng gây trở ngại, khó chịu cho BN và tính sẵn có của liệu pháp tại địa phương).