Công bằng sức khỏe nhìn từ khả năng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh và tham gia bảo hiểm y tế ở việt nam

Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu này hướng đến việc hệ thống lại các khái niệm và phương pháp đo lường bất công bằng sức khỏe và cung cấp thực trạng về sự công bằng sức khỏe trong việc tiế

PHẠM MINH HIẾU

CÔNG BẰNG SỨC KHỎE: NHÌN TỪ KHẢ NĂNG TIẾP CẬN DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ THAM

GIA BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

TP.HỒ CHÍ MINH-NĂM 2015

PHẠM MINH HIẾU

CÔNG BẰNG SỨC KHỎE: NHÌN TỪ KHẢ NĂNG TIẾP CẬN DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ THAM

GIA BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM

CHUYÊN NGÀNH: KINH TẾ PHÁT TRIỂN

MÃ SỐ: 60310105

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS TRẦN TIẾN KHAI

TP.HỒ CHÍ MINH-NĂM 2015

Tôi tên Phạm Minh Hiếu

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu do tôi thực hiện, các số liệu, kết luận nghiên cứu trình bày trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố ở các nghiên cứu khác

Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu này của mình

Học viên

Phạm Minh Hiếu

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH SÁCH CÁC BẢNG BIỂU VÀ HÌNH VẺ

Chương 1: VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 1

1.1 Đặt vấn đề 1

1.2 Mục tiêu nghiên cứu 3

1.3 Câu hỏi nghiên cứu 4

1.4 Đối tượng và Phạm vi nghiên cứu 4

1.5 Phương pháp nghiên cứu 5

1.6 Kết cấu của đề tài: 5

Chương 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT 7

2.1 Một số khái niệm về công bằng và công bằng y tế 7

2.1.1 Phân biệt một số thuật ngữ 7

2.1.1.1 Bình đẳng (Equality): 7

2.1.1.2 Công bằng (Equity): 7

2.1.1.3 Chênh lệch sức khỏe (Health Inequalities hay một số tài liệu còn dùng là Health Disparities): 7

2.1.1.4 Công bằng y tế (Equity in health care): 7

2.1.2 Phân biệt không công bằng và bất bình đẳng 8

2.1.3 Công bằng xã hội 8

2.1.4 Công bằng y tế 9

2.1.5 Sự thay đổi về quan điểm đối với công bằng sức khỏe 11

2.2 Một số khái niệm về Bảo hiểm, BHYT và BHYT toàn dân 18

2.2.1 Bảo hiểm 18

2.2.2 Bảo hiểm y tế 18

2.2.3 Bảo hiểm y tế toàn dân 21

2.3 Tiếp cận 24

2.4 Nhu cầu chăm sóc sức khỏe 25

2.5 Tóm tắt các nghiên cứu có liên quan 27

2.6 Khung phân tích và Tiến trình nghiên cứu 31

2.6.1 Khung phân tích Công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh bằng BHYT tại Việt Nam 31

2.6.2 Tiến trình nghiên cứu 32

Chương 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

3.1 Dữ liệu 34

3.2 Mô hình phân tích 34

3.3 Các biến dùng cho phân tích 35

3.3.1 Bảng mô tả Các biến dùng cho mô hình định lượng số đếm: mô hình hồi quy Poisson (Poisson Regression) 36

3.3.2 Bảng Mô tả Các biến dùng cho mô hình định lượng phi tuyến tính Logit: (Logistic Regression) 37

3.4 Xử lý dữ liệu 39

3.5 Các bước trong nghiên cứu định lượng 39

3.5.1 So sánh mô tả 39

3.5.2 Đường cong tập trung (biểu đồ tập trung) 41

3.5.3 Chỉ số tập trung 43

3.5.4.2 Chỉ số không công bằng theo chiều ngang 47

Chương 4: KẾT QUẢ PHÂN TÍCH VÀ BÀN LUẬN 48

4.1 Thực trạng hệ thống y tế Việt Nam và tình hình công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế 48

4.1.1 Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế 48

4.1.1.1 Kết quả thực hiện các chỉ tiêu y tế cơ bản năm 2014 49

4.1.1.2 Tình hình khám chữa bệnh 50

4.1.2 Thực trạng bao phủ BHYT toàn dân 52

4.1.2.1 Quá trình phát triển của BHYT ở Việt Nam 52

4.1.2.2 Tình hình bao phủ BHYT 52

4.1.3 Thực trạng tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh 55

4.1.3.1 Bất công bằng trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chung 55

4.1.3.2 Bất công bằng về bao phủ BHYT 58

4.2 Kết quả nghiên cứu 61

4.2.1 Bất công bằng trong tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh có Bảo hiểm y tế 61

4.2.1.1 Mô tả các yếu tố kinh tế xã hội tác động lên tình trạng có BHYT của người dân 62

4.2.1.2 Phân tích không công bằng theo thu nhập 63

4.2.1.3 Kết quả ước lượng các yếu tố tác động lên tình trạng có BHYT của cá nhân 66

4.2.1.4 Tác động biên của các yếu tố kinh tế – xã hôi lên xác suất có bảo hiểm y tế 67

kinh tế xã hội tác động 69

4.2.2.2 Phân tích không công bằng theo thu nhập 72

4.2.2.3 Kết quả ước lượng các yếu tố tác động lên số lần khám chữa bệnh của cá nhân 73

4.2.2.4 Tác động biên của các yếu tố kinh tế - xã hội đến số lần khám chữa bệnh của cá nhân 74

Chương 5: KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 78

5.1 Kết luận 78

5.2 Khuyến nghị chính sách 79

5.3 Hạn chế của đề tài và hướng nghiên cứu mới 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1

Phụ lục 2

Phụ lục 3

Phụ lục 4

Phụ lục 5

Phụ lục 6

Phụ lục 7

Phụ lục 8

Bảng 2.1: Phân biệt Bất bình đẳng sức khỏe và Không công bằng về sức khỏe 8

Bảng 2.2 : Tóm tắt một số định nghĩa 10

Bảng 2.3: Hàm cầu dịch vụ y tế và sức khỏe theo mô hình Grossman 26

Bảng 3.1: Mức độ bất bình đẳng theo giá trị của Chỉ số tập trung 44

Bảng 4.1: Các chỉ tiêu y tế cơ bản 49

Bảng 4.2: So sánh mô tả bất bình đẳng về sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe 56

Bảng 4.3: Chỉ số tập trung bất bình đẳng về sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe 58

Bảng 4.4: Tỷ lệ có BHYT trong 12 tháng qua 59

Bảng 4.5: Chỉ số tập trung bất bình đẳng về bao phủ bảo hiểm y tế 61

Bảng 4.6: Tỷ lệ có BHYT trong 12 tháng qua (theo VHLSS 2012) 62

Bảng 4.7: Kết quả ước lượng các yếu tố ảnh hưởng đến xác suất có BHYT (mô hình hồi quy Logit, đã loại các biến không có tác động) 67

Bảng 4.8: Tác động biên trung bình của các yếu tố kinh tế xã hội lên tình trạng có BHYT của người dân 68

Bảng 4.9: Bảng số liệu về sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh phân theo các yếu tố tác động 70

Bảng 4.10: Kết quả ước lượng tác động của các yếu tố ảnh hưởng đến số lần khám chữa bệnh (hồi quy Poisson, đã loại bỏ các biến không có tác động) 74

Bảng 4.11 Đánh giá tác động biên của các yếu tố đối ảnh hưởng đến số lần khám chữa bệnh 75

Hình 2.2: Khái niệm không gian ba chiều của bao phủ BHYT toàn dân 22

Hình 2.3: Tỷ lệ tham gia BHYT của các nhóm dân số 22

Hình 2.4: Khung phân tích bất công bằng trong tiếp cận/sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo chiều ngang 31

Hình 2.5: Tiến trình nghiên cứu bất công bằng trong tiếp cận/sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh có BHYT 32

Hình 3.1 Đường cong tập trung của chỉ số sử dụng dịch vụ y tế 42

Hình 4.1: Tỷ lệ chung người khám chữa bệnh nội, ngoại trú có BHYT hoặc sổ/thẻ khám chữa bệnh miễn phí 51

Hình 4.2: Tỷ lệ người khám chữa bệnh nội, ngoại trú có BHYT hoặc sổ/thẻ khám chữa bệnh miễn phí theo thành thị, nông thôn 51

Hình 4.3: Quá trình phát triển của BHYT tại Việt Nam 52

Hình 4.4: Tỷ lệ bao phủ BHYT tại Việt Nam, 2006-2012 54

Hình 4.5: Tỷ lệ tham gia BHYT theo các nhóm dân số 55

Hình 4.6: Biểu đồ tập trung về sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe chung 57

Hình 4.7: Biểu đồ tập trung về tình trạng có BHYT 60

Hình 4.8: Biểu đồ tập trung về tình trạng có BHYT trong 12 tháng qua theo thu nhập 63

Hình 4.9: Biểu đồ tập trung về số lần Khám chữa bệnh trong 12 tháng qua theo thu nhập 72

Chương 1

VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 1.1 Đặt vấn đề

Công bằng xã hội là mối quan tâm của mọi quốc gia tiến bộ trong mọi thời đại

và trong đó công bằng sức khỏe là một phạm trù của công bằng xã hội Hiện nay, công bằng sức khỏe cũng là mối quan tâm toàn cầu bởi vì đang thiếu sự công bằng sức khỏe ở cấp độ quốc gia và toàn cầu (WHO, 2008) Tại một số quốc gia, toàn bộ những người thuộc nhóm 20% giàu nhất được tiếp cận dịch vụ y tế trong khi đó có đến một nửa số trẻ em thuộc nhóm 20% nghèo nhất không được tiếp cận dịch vụ y

tế Một ví dụ về sự chênh lệch sức khỏe rất lớn giữa các quốc gia như tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi tại Hoa Kỳ là 7000, trong khi đó tỷ lệ này tại Mali là 126000(World Bank, 2006)

Ở Việt Nam, công bằng là một trong những mục tiêu hàng đầu của hệ thống chăm sóc sức khỏe của Việt Nam (Văn kiện đại hội Đảng IX, 2001) Mối quan tâm này không chỉ được thể hiện trong các chính sách, luật pháp mà được triển khai rộng rãi bởi một hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu vươn đến tận tuyến cơ sở Công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân và định hướng công bằng trong chăm sóc sức khỏe nói chung và khám chữa bệnh nói riêng đã được Đảng và Nhà nước Việt Nam quan tâm từ lâu bởi nhiều hệ thống chính sách, quan điểm, đường lối của Đảng và Nhà nước trong lĩnh vực này Chính phủ và ngành Y tế Việt Nam đã có nhiều chiến lược, kế hoạch, đề án … và tổ chức thực hiện Đặc biệt việc nghiên cứu thí điểm tổ chức thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam từ những năm đầu thập niên 1990, đến nay đã đạt được một số kết quả quan trọng

Sau hơn 20 năm tổ chức triển khai thực hiện BHYT, đặc biệt là từ khi Quốc hội ban hành Luật BHYT ngày 14/11/2008 và được sửa đổi, bổ sung ngày 13/6/2014, chính sách BHYT ở Việt Nam đã có những bước tiến quan trọng, góp phần tích cực trong việc xóa đói giảm nghèo, đảm bảo an sinh xã hội, thúc đẩy kinh tế-xã hội phát triển Ngày 29/3/2013 Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 583/QĐ-TTg Phê duyệt đề án Thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai

đoạn 2012-2015 và 2020 với mục tiêu tăng tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế, tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT đạt tỷ lệ 100%; mở rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT

Theo đó, diện bao phủ BHYT ở nước ta đã tăng từ 60% năm 2010 lên 65% năm 2011; đến năm 2013 có trên 61 triệu người tham gia BHYT, đưa diện bao phủ BHYT lên gần 68% dân số cả nước; người có công, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, đồng bào dân tộc thiểu số đang sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, đối tượng bảo trợ xã hội, cận nghèo, học sinh, sinh viên, người dân đang sinh sống ở vùng biển đảo đã được ngân sách nhà nước hỗ trợ để tham gia BHYT Mạng lưới cơ sở y tế, bảo hiểm

xã hội được tổ chức rộng khắp; người tham gia BHYT được hưởng dịch vụ khám, chữa bệnh, nhiều kỹ thuật y tế hiện đại và thuốc mới; quỹ BHYT đã bảo đảm cân đối và có kết dư

Trưởng đại diện Tổ chức Y tế thế giới (WHO) - Takeshi Kasai đánh giá cao việc Việt Nam đã thiết lập được cơ chế BHYT để giảm gánh nặng cho người nghèo trong chăm sóc sức khỏe, đảm bảo người dân ở tất cả các vùng miền ở Việt Nam được khám chữa bệnh Tuy nhiên, hệ thống y tế của Việt Nam vẫn còn phải đối mặt với nhiều khó khăn, thách thức, bao gồm cả các vấn đề quan trọng như làm thế nào

để bao phủ BHYT toàn dân Đặc biệt, bất công bằng về y tế, sức khỏe giữa các nhóm người dân giữa các vùng của đất nước, và giữa các nhóm thu nhập đang ngày càng tăng trong những năm gần đây (Nghị quyết 68/2013/QH13 ngày 29/11/2013 của Quốc hội)

Ở Việt Nam, đổi mới hệ thống y tế theo hướng công bằng được xác định là một định hướng lớn của hệ thống y tế trong thời gian tới Nghị quyết Đại hội Đảng

toàn quốc lần thứ 11, năm 2012 nhấn mạnh rằng “hệ thống y tế tại Việt Nam nên

thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe trong bối cảnh khó khăn và sự công bằng này phải được phản ánh trong cơ chế ngành và chính sách cụ thể” Kế

hoạch 5 năm của ngành y tế về chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe người dân

giai đoạn 2011-2015 cũng đã xác định mục tiêu “tiếp tục phát triển một hệ thống

chăm sóc y tế theo hướng công bằng, hiệu quả và phát triển, nâng cao chất lượng chăm sóc, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng tăng và đa dạng” Để có thể triển khai thực hiện đúng đắn các chính sách đổi mới và đạt được

mục tiêu y tế và công bằng, các nhà hoạch định chính sách và các nhà quản lý y tế cũng như các bên liên quan khác về sức khỏe cần phải hiểu được các vấn đề công bằng trong tất cả các khía cạnh của chăm sóc sức khỏe, y tế và tác động của chính sách và hoạt động y tế và xã hội

Nghiên cứu về công bằng trong y tế có từ lâu trên thế giới, tuy nhiên tại Việt Nam, vẫn còn ít bằng chứng dựa trên nghiên cứu đáng tin cậy về các mô hình và mức độ của sự công bằng trong y tế (PAHE, 2011) Trong hệ thống chỉ số y tế Việt Nam, các chỉ số về công bằng y tế chưa được thể hiện rõ ràng, còn thiếu, đặc biệt là thông tin về công bằng y tế trong BHYT càng hạn chế hơn Với đề tài Công bằng sức khỏe: Nhìn từ khả năng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh và tham gia Bảo hiểm y tế ở Việt Nam, tác giả mong muốn có thể cung cấp thêm bằng chứng một cách hệ thống và có cơ sở về thực trạng công bằng sức khỏe trong lộ trình tiến tới BHYT toàn dân tại Việt Nam Hy vọng kết quả nghiên cứu này sẽ được sử dụng trong quá trình hoàn thiện chính sách BHYT tiến tới bao phủ toàn dân

1.2 Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu này hướng đến việc hệ thống lại các khái niệm và phương pháp đo lường bất công bằng sức khỏe và cung cấp thực trạng về sự công bằng sức khỏe trong việc tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh của các cá nhân tham gia BHYT trong

lộ trình xây dựng chính sách BHYT toàn dân ở Việt Nam từ đó khuyến nghị về mặt chính sách để BHYT ở Việt Nam ngày càng hoàn thiện, công bằng và hiệu quả

Mục tiêu cụ thể:

Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng BHYT của cá nhân;

1.3 Câu hỏi nghiên cứu

Để thực hiện mục tiêu nghiên cứu trên, tác giả tập trung trả lời các câu hỏi sau:

 Có tình trạng bất công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của cá nhân có BHYT hay không? Nếu có thì mức độ bất công bằng như thế nào?

 Việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng BHYT của cá nhân phụ thuộc vào các yếu tố nào? Mức độ tác động của các yếu tố lên tình trạng tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của các cá nhân có BHYT tại Việt Nam ra sao?

 Nguyên nhân nào thực sự gây ra tình trạng bất công bằng trong tiếp cận và

sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các cá nhân có BHYT tại Việt Nam hiện nay?

1.4 Đối tượng và Phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là vấn đề công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của cá nhân tham gia BHYT tại Việt Nam

Đối tượng khảo sát là người dân đang sinh sống tại Việt Nam

Phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu về công bằng gồm công bằng ngang và công bằng dọc, trong nghiên cứu này tác giả chỉ đề cập đến công bằng ngang Nghiên cứu công bằng sức khỏe thường tìm hiểu trên ba phương diện: Công bằng trong tài trợ chăm sóc sức khỏe; Công bằng trong sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe; Công bằng ở tình trạng sức khỏe Nghiên cứu về BHYT toàn dân trên ba phương diện: Bao phủ dân số; Bao phủ dịch vụ khám chữa bệnh được thanh toán và Bao phủ tài chính (tỷ lệ thanh toán) Do giới hạn về thông tin và dữ liệu mà tác giả tiếp cận được nên trong nghiên cứu này, tác giả chỉ tập trung nghiên cứu, phân tích về bất công bằng trong khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các

cá nhân có BHYT trên hai khía cạnh là tình trạng cá nhân có BHYT trong 12 tháng qua và số lần cá nhân sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh trong 12 tháng qua

Thời gian nghiên cứu: trong giai đoạn 2010 đến 2012 Do giới hạn về thời gian

và kinh phí nên nghiên cứu này sử dụng bộ dữ liệu có sẵn là VHLSS 2012 là dữ liệu Điều tra mức sống dân cư Việt Nam mới nhất hiện nay

1.5 Phương pháp nghiên cứu

Đề tài sử dụng kết hợp hai phương pháp chính sau: (i) Phương pháp thống kê: tổng hợp, phân tích số liệu thứ cấp qua bộ số liệu VHLSS 2012 và các nguồn số liệu

có sẵn; (ii) Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm: đề tài sử dụng phương pháp hồi qui để xác định các nhân tố ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh có BHYT của người dân Cả hai phương pháp phân tích hồi quy tuyến tính (Poisson) và phi tuyến tính (Logit) đều được áp dụng trong xác định các nhân tố ảnh hưởng đến tình trạng có BHYT và số lần khám chữa bệnh của người dân Từ kết quả hồi qui, uớc lượng các hệ số trong mô hình; Kiểm định mức phù hợp và ý nghĩa thống kê của mô hình và uớc lượng chỉ số bất bình đẳng và chỉ số không công bằng về khám chữa bệnh sử dụng phương pháp được van Doorslaer, Wagstaff phát triển

Trong nghiên cứu này, bốn phương pháp tiếp cận cơ bản được sử dụng, đó là 1) So sánh mô tả, 2) Biểu đồ tập trung, 3) Chỉ số tập trung, và 4) Phân tích thành phần Chỉ số tập trung

1.6 Kết cấu của đề tài:

Đề tài này được tác giả trình bày thành năm chương và phần kết luận như sau: Chương 1: Vấn đề nghiên cứu: Phần này giới thiệu về vấn đề nghiên cứu, mục tiêu nghiên cứu cũng như đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Chương 2: Cơ sở lý thuyết: Chương này trình bày các khái niệm và định nghĩa về công bằng, BHYT, phương pháp đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang và hệ thống lại một số nghiên cứu về công bằng y tế mà tác giả dùng làm nền tảng lý thuyết cho nghiên cứu

Chương 3: Phương pháp nghiên cứu: Chương này trình bày các biến sử dụng trong mô hình, quy trình xử lý dữ liệu và đưa ra các bước nghiên cứu

Chương 4: Kết quả phân tích và bàn luận: Chương này trình bày kết quả kiểm định mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh bằng BHYT, phân tích và giải thích kết quả mô hình, tính toán chỉ số bất bình đẳng và phân tích chỉ số bất bình đẳng

Chương 5: Kết luận và khuyến nghị: Chương này sẽ tóm lược kết quả quan trọng của đề tài, từ đó đề xuất một số kiến nghị về mặt chính sách nhằm hoàn thiện

hệ thống chính sách BHYT Việt Nam theo hướng công bằng Đồng thời chương này cũng trình bày các hạn chế của đề tài và đề xuất những nghiên cứu tiếp theo

Chương 2

CƠ SỞ LÝ THUYẾT Chương này trình bày các khái niệm và định nghĩa về công bằng, BHYT, tiếp cận, nhu cầu chăm sóc sức khỏe, phương pháp đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang bằng cách hệ thống lại một số nghiên cứu về công bằng y tế và bảo hiểm y tế toàn dân mà tác giả dùng làm nền tảng lý thuyết cho nghiên cứu 2.1 Một số khái niệm về công bằng và công bằng y tế

2.1.1 Phân biệt một số thuật ngữ

Trong đời sống, các khái niệm dưới đây hay được sử dụng lẫn với nhau mà ít gây ra sự khác biệt Tuy nhiên trong khoa học, những thuật ngữ này có sự khác biệt

vì chúng bao hàm những thành tố khác nhau và điều này đặc biệt quan trọng khi chúng ta muốn đo lường và so sánh chúng

2.1.1.3 Chênh lệch sức khỏe (Health Inequalities hay một số tài liệu

còn dùng là Health Disparities):

Là sự khác biệt về tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ hiện mắc hoặc một tình trạng sức khỏe

cụ thể (CDC, Promoting Equity in health, 2008)

2.1.1.4 Công bằng y tế (Equity in health care):

Hay còn được gọi là Công bằng trong chăm sóc sức khỏe bao hàm sự công bằng trong phân bổ nguồn lực cho y tế, tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế dựa trên nhu cầu Công bằng y tế chỉ là một thành tố trong Công bằng sức khỏe

2.1.2 Phân biệt không công bằng và bất bình đẳng

Hai thuật ngữ không công bằng và bất bình đẳng không đồng nhất với nhau Bất bình đẳng về sức khỏe dựa trên những sự khác biệt sức khỏe quan sát được, được đo lượng bằng một phương pháp thực nghiệm, theo đó sự khác biệt sức khỏe giữa cá nhân hoặc dân số được đo lường bằng những biến xác định trước Ví dụ một người muốn nghiên cứu sự bất bình đẳng trong khám chữa bệnh của phụ nữ mang thai, người đó sẽ đặt ra câu hỏi liệu phụ nữ mang thai nghèo có đi khám thai ít hơn phụ nữ giàu thậm chí khi cả hai có nhu cầu giống nhau trong suốt thời gian mang thai Khi đó để kết luận có bất bình đẳng, người nghiên cứu sẽ so sánh số lần khám trong một khoảng thời gian nhất định của hai người phụ nữ nếu số lần khám có khác nhau và có ý nghĩa thống kê

Bảng 2.1: Phân biệt Bất bình đẳng sức khỏe và Không công bằng về sức khỏe

Bất bình đẳng về sức khỏe Không công bằng về sức khỏe

Giống nhau Đều đề cập đến sự khác nhau về sức khỏe giữa các nhóm dân số

Khác nhau

 Bất bình đẳng chỉ phản ánh

sự khác nhau về tình trạng sức khỏe mà không xem xét đến đặc tính kinh tế - xã hội như thu nhập, hôn nhân, học vấn…

 Về đo lường : Đo lường trực tiếp thông qua đường cong tập trung và chỉ số tập trung

 Không công bằng phản ánh sự khác nhau về tình trạng sức khỏe có tính đến đặc tính kinh tế - xã hội như thu nhập, hôn nhân, học vấn…

 Đo lường: không thể đo lường trực tiếp mà đo lường gián tiếp thông qua bất bình đẳng giữa các nhóm xã hội có nhiều lợi thế và ít lợi thế hơn

Nguồn: Braveman, 2006 2.1.3 Công bằng xã hội

Có nhiều lý thuyết khác nhau đề cập vấn đề công bằng xã hội, vì vậy, quan điểm về công bằng hiện không thống nhất Chủ nghĩa thoả dụng (Utilitarianism) nhắm tới việc tối đa hoá thoả dụng cá nhân, mức thoả dụng của toàn xã hội được

xem như một sự cộng gộp không trọng số của những cá nhân Trong khi đó, chủ nghĩa Rawls (Rawlsian) chỉ ra 2 nguyên tắc công bằng: những cá nhân nên có được mức tự do tối đa tương ứng với những người khác, và mọi sự thiên lệch có chủ ý đều là không công bằng trừ khi nó nhắm tới lợi ích cho những cá nhân kém sung túc nhất Lý thuyết Rawls, không tập trung vào mức thoả dụng xã hội mà đề ra “những hàng hoá xã hội căn bản” và đặt mục tiêu sao cho mọi cá nhân tiếp cận được với chúng Chủ nghĩa Mác (Marxism) nhấn mạnh vấn đề “nhu cầu”, gợi ra triết lý

“phân phối theo nhu cầu.” Chủ nghĩa tự do cá nhân (Libertarianism) tôn trọng những quyền tự nhiên: quyền sống và quyền sở hữu Nếu người ta có được và chuyển nhượng những tài sản của mình mà không làm ảnh hưởng đến người khác thì sự sở hữu đó là công bằng Gần đây còn xuất hiện lý thuyết về sự công bằng nhắm tới công lao và đóng góp (Khoa Kinh tế, 2014)

Có nhiều cách hiểu về công bằng Tuy nhiên khái quát chung thì công bằng có thể hiểu như sau: mọi người có quyền và lợi ích ngang nhau trong cùng một hoàn cảnh, một khía cạnh nào đó Hiện nay có hai cách hiểu khác nhau về công bằng xã hội:

Công bằng ngang: là sự đối xử như nhau đối với những người có tình trạng

kinh tế như nhau Trong BHYT công bằng ngang thể hiện giữa các nhóm dân cư và các vùng miền

Công bằng dọc: là đối xử khác nhau với những người có khác biệt bẩm sinh

hoặc có tình trạng kinh tế ban đầu khác nhau nhằm khắc phục những khác biệt sẵn

có Trong BHYT công bằng dọc thể hiện trong chính sách tình trạng chăm sóc sức khỏe

Nếu như công bằng ngang có thể được thực hiện bởi cơ chế thị trường thì công bằng dọc cần có sự điều tiết của nhà nước

2.1.4 Công bằng y tế

Theo trường phái Công bằng trong phân phối nguồn lực (Resource based Principles) Công bằng sức khỏe (Health equity) được thể hiện dưới góc độ Công bằng y tế (Equity in health care) Những người có nhu cầu sức khỏe giống nhau sẽ được chăm sóc như nhau (horizontal equity: Công bằng theo chiều ngang), người có nhu cầu sức khỏe cao hơn sẽ nhận được nhiều chăm sóc hơn (vertical equity: công

bằng theo chiều dọc) (Mooney, 1983) Sự phân bố nguồn lực cho y tế, tiếp cận và

sử dụng dịch vụ y tế phải dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khỏe chứ không phụ thuộc vào khả năng chi trả (Aday, 1984)

Trong khi đó, theo trường phái Công bằng Phúc lợi (Welfare based principles) cho rằng Công bằng sức khỏe được thể hiện chính ở sự Công bằng về Tình trạng sức khỏe (Equal health outcomes) Do vậy, sự Công bằng y tế chỉ có giá trị khi thực

sự mang lại sự công bằng về tình trạng sức khỏe “Công bằng là tình trạng không còn sự khác biệt (chỉ bao gồm sự khác biệt có thể phòng tránh được hoặc chịu sự tác động của các chính sách) về sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe giữa các nhóm khác nhau trong xã hội” (Braveman, 2006)

2 Aday, 1984

Chăm sóc sức khỏe đạt mức công bằng khi phân bổ nguồn lực và khả năng tiếp cận nguồn lực được chia theo nhu cầu sức khỏe

3 Whitehead 1990, 1992

Thiếu công bằng về sức khỏe được thể hiện ở

sự khác biệt về sức khỏe mà những khác biệt này có thể phòng tránh được

4 Culyer & Wagstaff,

1993

Công bằng y tế bao gồm: 1) Phân bổ nguồn lực theo nhu cầu, 2) Công bằng trong tiếp cận

và sử dụng nguồn lực và 3) Công bằng về tình trạng sức khỏe

Nguồn: Braveman, 2006

2.1.5 Sự thay đổi về quan điểm đối với công bằng sức khỏe

Để có thể hiểu một cách đầy đủ hơn về các khái niệm cũng như định nghĩa khác nhau về công bằng sức khỏe chúng ta cần đi ngược chiều thời gian để tìm hiểu xuất phát điểm của những khái niệm này

Mối quan tâm đến Công bằng sức khỏe đã được thể hiện qua các giai đoạn chính sau (A.Irwin và E.Scali, 2007):

1 WHO 1948: Năm 1948, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra một định nghĩa khá đầy đủ về sức khỏe (Sức khỏe là tình trạng đầy đủ về thể chất, tâm thần và xã hội)

và đặt mục tiêu phải đạt được mức sức khỏe cao nhất cho mọi người Như vậy, ngay vào thời điểm đó, các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như công bằng sức khỏe đã được đề cập đến

2 Thập kỷ 1950: Đây là giai đoạn chịu nhiều ảnh hưởng của chiến tranh lạnh, nhất là sau khi Liên Xô và các nước Xã hội Chủ nghĩa khác rút khỏi các tổ chức Liên hiệp quốc thì WHO bị lệ thuộc chủ yếu vào Hoa Kỳ và các quan chức Hoa Kỳ không ủng hộ mô hình chăm sóc sức khỏe gắn với các yếu tố xã hội Bên cạnh đó, đây cũng là giai đoạn bùng nổ về các kỹ thuật y học, thuốc, vac-xin làm cho mọi người có cảm nhận rằng khoa học kỹ thuật sẽ là câu trả lời cho mọi vấn đề sức khỏe Đối với những nước đang phát triển, nước thuộc địa thì hệ thống y tế được xây dựng để phục vụ tầng lớp thống trị, tập trung vào kỹ thuật y học tại các bệnh viện khu vực thành thị Các chương trình y tế công cộng quốc tế chủ yếu là chương trình dọc (vertical programme) như: Lao, sốt rét và chú trọng vào công nghệ, kỹ thuật Các chương trình này được chú trọng bởi vì nó được đánh giá là có tính hiệu quả và có thể đo lường được kết quả Tóm lại, trong thời kỳ này các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe không được quan tâm, các vấn đề sức khỏe của cộng đồng dân nghèo không được giải quyết

3 Những năm 1960 đầu thập kỷ 1970: Khi các chương trình y tế không đáp ứng được nhu cầu sức khỏe của đa số người dân do quá tập trung vào bệnh viện và công nghệ, một số mô hình khác được hình thành Đó là các sáng kiến tập trung vào

sự tham gia của cộng đồng, nâng cao năng lực cộng đồng, gắn sức khỏe với quyền con người, công bằng xã hội và các yếu tố ảnh hưởng lớn hơn như kinh tế, chính trị,

xã hội và môi trường Hoạt động giáo dục sức khỏe và phòng bệnh trở thành tâm điểm của các chương trình y tế Với việc mở rộng chăm sóc sức khỏe cho các cộng đồng bị yếu thế và giải quyết các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe, đến năm

1976 khẩu hiệu “Sức khỏe cho mọi người đến năm 2000” đã được trình bày tại Hội đồng Y tế thế giới

4 Hội nghị Alma - Ata 1978: Tại hội nghị này đã chấp nhận mục tiêu “Sức khỏe cho mọi người đến năm 2000” và sử dụng mô hình Chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm đạt được mục tiêu nêu trên Triết lý về Chăm sóc sức khỏe ban đầu đã một lần nữa thể hiện mối quan tâm đến công bằng sức khỏe và các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe, bao gồm việc: Mở rộng các chăm sóc y tế cơ bản xuống tuyến

cơ sở nhằm đáp ứng nhu cầu sức khỏe của đa số cộng đồng dân cư, điều này đồng nghĩa với việc tăng cường phân bổ nguồn lực cho các cộng đồng nghèo, hạn chế sự phụ thuộc vào các chuyên gia y khoa, chỉ rõ mối tương quan giữa sức khỏe và sự phát triển xã hội Nhiều nước đang phát triển đã đạt được các thành tựu đáng kể trong việc cải thiện các chỉ số sức khỏe, cải thiện công bằng sức khỏe thông qua chiến lược hành động hợp tác đa ngành vì sức khỏe

5 Mô hình Chăm sóc sức khỏe ban đầu có chọn lọc, 1979 - đầu thập kỷ 1980: Mặc dù thành công đạt được ở nhiều nước đang phát triển, nhưng ở nhiều nước khác mô hình chăm sóc sức khỏe ban đầu không duy trì được do không thực hiện được chiến lược hành động hợp tác đa ngành Bên cạnh đó, triết lý của Alma - Ata là: phản đối sự thiếu công bằng về kinh tế trên mức độ toàn cầu và sự phát triển phải dựa trên nền tảng của công bằng xã hội, đã gặp phải sự phản kháng của trường phái áp dụng cơ chế thị trường đối với sự phát triển và sức khỏe, bao gồm cả chính phủ Hoa Kỳ và World Bank Mặc dù đồng ý rằng mô hình chăm sóc sức khỏe ban đầu đảm bảo triết lý về đạo đức nhưng nhiều nhà tài trợ và lãnh đạo các tổ chức sức khỏe quốc tế cũng cho rằng mô hình đó quá rộng và không đem lại nhiều kết quả cụ thể Thêm vào đó, các hiệp hội y khoa và lãnh đạo y tế nhìn nhận việc “nâng cao quyền cho cộng đồng” là một mối đe dọa đến nghề nghiệp của họ Mô hình chăm sóc sức khỏe ban đầu có chọn lọc được giới thiệu lần đầu tiên năm 1979 tại Hội thảo ở Bellagio Tiếp theo là mô hình được biết đến nhiều nhất là GOBI (Theo dõi

cân nặng, bú mẹ, bù nước khi bị tiêu chảy và tiêm chủng), được UNICEF ủng hộ trong những năm 1980

6 Chủ nghĩa tự do mới 1980 (neoliberalism): Đầu những năm 1980 bắt đầu phát triển một mô hình kinh tế và chính trị mới được gọi là chủ nghĩa tự do mới, với

sự khởi xướng chính từ phía chính phủ Hoa Kỳ, Ngân hàng thế giới (World Bank)

và Quỹ tiền tệ quốc tế (IMF) Luận điểm chính của mô hình này là: thị trường tự do không chịu sự tác động của nhà nước sẽ mang lại hiệu quả cao nhất trong việc phát triển và phân phối các sản phẩm xã hội bao gồm cả sức khỏe Do vậy, để đạt được mục tiêu Phát triển cần phải hạn chế vai trò của nhà nước trong những lĩnh vực hoạt động kém tính hiệu quả kinh tế, bao gồm cả lĩnh vực y tế Với chủ trương như vậy, các chính sách phát triển kinh tế được ưu tiên hơn, đồng thời cắt giảm các chi phí xã hội của chính phủ với lý luận rằng: sự cắt giảm đó có thể gây tổn thương một số cộng đồng trong thời gian ngắn nhưng sẽ được bù đắp lại bằng những lợi ích lâu dài khi nền kinh tế đất nước được phát triển cao hơn Các nước đang phát triển chịu sự tác động của chủ nghĩa tự do mới vì những yêu cầu cải tổ nền kinh tế từ các chương trình hợp tác song phương, nguồn viện trợ và vay vốn World Bank và IMF Cùng với những yêu cầu cải tổ kinh tế, cải cách y tế cũng được đặt ra vì tính thiếu hiệu quả của hệ thống y tế Kết quả của cải tổ là sự cắt giảm chi phí của chính phủ cho những dịch vụ xã hội công và tác động đến các yếu tố cơ bản ảnh hưởng lên sức khỏe như giáo dục, dinh dưỡng, nước sạch vệ sinh môi trường, nhà ở Trong 37 nước nghèo nhất thế giới, vào giai đoạn đó, chi phí cho giáo dục công giảm 25% và

y tế giảm 50% Trong khi đó kết quả về phát triển kinh tế cũng không đạt được, tỷ

lệ GDP tăng không đáng kể

7 Những năm 1990: Chủ nghĩa tự do kinh tế mới tiếp tục được mở rộng trong những năm 90, tuy nhiên những chương trình “tổn thương ngắn hạn” cũng không đem lại những lợi ích dài hạn đáng kể gì và chỉ làm trầm trọng thêm các vấn đề xã hội Trong khi đó sự khủng hoảng kinh tế trong nước và trong khu vực làm tăng nguy cơ cho nhóm người nghèo Kết quả là đã diễn ra nhiều cuộc biểu tình trước các hội nghị của WTO cũng như của các nước G8 Trước những chỉ trích của các nhà khoa học cũng như sự giận dữ của công chúng, các nước G8 và tổ chức tài

chính quốc tế bắt đầu có những điều chỉnh, ví dụ như chương trình giảm nợ cho các nước nghèo (chủ yếu các nước châu Phi) và tăng chi phí xã hội, chủ yếu là y tế và giáo dục Sau một thời gian dài “nhường” sự điều hành y tế toàn cầu cho Worlk Bank, WHO bắt đầu có những điều chỉnh như thiết lập nhóm hành động Sức khỏe

và phát triển (Task force on health and development, 1994) và tiếp tục phát triển các chính sách nhằm đạt được mục tiêu của khẩu hiệu: Sức khỏe cho mọi người trong thế kỷ 21 Tiếp theo, Ủy ban kinh tế vĩ mô và Sức khỏe (Commission on Macroeconomic and Health) được thành lập và đã chỉ ra rằng chi phí cho chăm sóc người ốm ở nhóm nghèo đói chiếm một phần lớn chi phí kinh tế toàn cầu Với những con số đưa ra về hiệu quả kinh tế khi đầu tư vào chăm sóc sức khỏe cho thấy sức khỏe chính là một yếu tố cho sự phát triển và cần được tái đầu tư Với cách tiếp cận “hiệu quả kinh tế” này dường như dễ gây được sự quan tâm của các nhà hoạch định chính sách và thực tế hơn so với cách đề cập về giá trị đạo đức đưa ra trước đó

8 Đầu những năm 2000: Với nhiều nghiên cứu chỉ ra sự chênh lệch sức khỏe giữa các quốc gia, các nhóm xã hội khác nhau và mối liên hệ giữa sức khỏe và các yếu tố xã hội đã được diễn giải một cách đơn giản và thuyết phục cho các nhà lập sách, nhiều quốc gia ở châu Âu đã phát triển các chính sách để giải quyết sự thiếu công bằng về sức khỏe và các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe Năm 2005, WHO thành lập Ủy ban về các yếu tố xã hội ảnh hướng đến sức khỏe (Commission

on Social Determinants of Health) nhằm thúc đẩy tiến trình để đạt được công bằng sức khỏe

Hiện nay, cách nhìn về Công bằng sức khỏe đã mở rộng hơn, đó chính là mô hình “Các yếu tố xã hội ảnh hưởng lên sức khỏe và công bằng sức khỏe” (Social Determinants of Health and health equity) (WHO, 2008)

Hình 2.1: Các yếu tố xã hội ảnh hưởng lên sức khỏe và công bằng sức khỏe

Nguồn: World Health Organization, 2008

Năm 2011 Nhóm hành động Công bằng sức khỏe (PAHE, 2011) công bố báo cáo Công bằng sức khỏe ở Việt Nam: Góc nhìn Xã hội Dân sự Những thảo luận về khái niệm công bằng sức khỏe, tài chính y tế ở Việt Nam, y nghiệp và y đức, vai trò tiềm năng của xã hội dân sự chỉ là những phân tích ban đầu Một vài khía cạnh của công bằng sức khỏe cần phải được thảo luận sâu rộng hơn nữa và cung cấp một đánh giá hoàn chỉnh về từng chủ đề phức tạp này Báo cáo này đã thu hút sự quan tâm tới những vấn đề công bằng sức khỏe ở Việt Nam: Làm sáng tỏ những định nghĩa và cách đo công bằng sức khỏe; Cung cấp diễn đàn cho những thảo luận về tài chính và công bằng trong hệ thống phân phối các nguồn lực y tế của Việt Nam Dựa trên những nghiên cứu trước đó về tính đúng đắn của quan niệm cho rằng sức khỏe được quy định bởi xã hội đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nghiên cứu bất công bằng về sức khỏe thông qua phân tích các nguyên nhân hệ thống đó ở Việt Nam Báo cáo đã sử dụng các các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe - một hiểu biết tổng quát về những căn nguyên của sức khỏe – như là một cách tiếp cận cho nghiên cứu về công bằng về sức khỏe ở Việt Nam

Có 14 lĩnh vực chính của các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe (Raphael, Mikkonen và cộng sự, 2010.) Bao gồm:

Phân phối thu nhập

Giáo dục

An ninh việc làm (tỷ lệ thất nghiệp)

Việc làm và điều kiện làm việc

Sự phát triển đầu đời của trẻ

Từ đó, nghiên cứu xem xét quá trình phát triển của các khái niệm công bằng về sức khỏe, bắt đầu từ định nghĩa tổng quát ban đầu của Tổ chức Y tế Thế giới là

“tình trạng thể chất, tâm thần và xã hội khỏe mạnh toàn diện” vào năm 1948 cho đến nay, tiếp nối bởi nghị quyết Alma-Ata năm 1978 là “sức khỏe là tình trạng thoải mái về thể chất, tinh thần và an toàn xã hội chứ không phải chỉ là tình trạng không bệnh tật” nhấn mạnh những khác biệt trong công bằng về sức khỏe ở các quốc gia

phát triển với các quốc gia đang phát triển và việc nêu ra những bất công chính trị, kinh tế và xã hội cho tới việc định hình các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe của

(1) Những khó khăn trong việc xác định nhu cầu chăm sóc sức khỏe cá nhân (2) Những nhu cầu chăm sóc sức khỏe cá nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Sự phổ biến của các loại bệnh ở các vùng khác nhau và nhu cầu riêng biệt của từng bộ phận dân cư hay từng dân tộc

(3) Những khó khăn trong việc lựa chọn một phương pháp đo lường những khác biệt sức khỏe Có hai phương pháp để chỉ ra những khác biệt về mặt sức khỏe giữa hai nhóm: Khác biệt tuyệt đối và khác biệt tương đối Việc lựa chọn phương pháp đo lường ảnh hưởng đến mức độ khác biệt của hai nhóm đang được so sánh nói trên

(4) Những khó khăn liên quan việc xác định nhóm dân số “đối chứng” Khi nghiên cứu nhiều hơn hai nhóm dân cư thì sẽ gặp khó khăn trong việc quyết định nhóm dân cư nào nên là nhóm đối chứng

(5) Khó khăn của việc đánh giá những khác biệt về sức khỏe ở những thời điểm khác nhau Việc đánh giá những thành quả và những điểm tồn tại của công bằng về sức khỏe phần nhiều phụ thuộc vào tỷ lệ khác biệt về sức khỏe ở những thời điểm khác nhau Mặc dù vậy, ở những khoảng thời gian khác nhau thì cũng có những sự thay đổi như sự gia tăng dân số, phát triển, giáo dục và di cư Vì vậy, thay đổi trong những khác biệt về sức khỏe có thể không hoàn toàn phản ánh những chính sách hay chương trình nhằm vào mục tiêu công bằng về sức khỏe

2.2 Một số khái niệm về Bảo hiểm, BHYT và BHYT toàn dân

Bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay của số một ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại; bằng cách mỗi người trong cộng đồng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra

Nếu chỉ xét về phương diện kinh tế, “Bảo hiểm là biện pháp chuyển giao rủi ro được thực hiện thông qua hợp đồng bảo hiểm, trong đó bên mua bảo hiểm chấp nhận trả phí bảo hiểm

và doanh nghiệp bảo hiểm cam kết bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm”

2.2.2 Bảo hiểm y tế

Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam, “BHYT là loại bảo hiểm

do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân" Theo khoản 1 điều 2 Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008 sửa

đổi bổ sung ngày 13/6/2014, “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng

đối với các đối tượng theo quy định của Luật này (điều 12 Luật BHYT) để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” Về cơ bản,

đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi

thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh Cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT

Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật

Bản chất của BHYT là chia sẻ, phân tán nguy cơ và huy động nguồn tài chính cho y tế BHYT giúp tăng nguồn tài chính cho y tế rất lớn, góp phần tăng quy mô và chất lượng của các dịch vụ y tế phục vụ người dân, đồng thời giảm tỷ lệ ngân sách đầu tư cho y tế để phục vụ cho các lĩnh vực quan trọng khác của đất nước Với BHYT người nghèo không phải lo là không được chăm sóc y tế khi bệnh tật Nói cách khác, BHYT làm tăng khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Ngoài

ra với việc chia sẻ nguy cơ tài chính giữa người ốm đau với người khỏe mạnh, người giàu với người nghèo đã thể hiện tính nhân văn sâu sắc cần được khuyến khích phát huy để tiến tới BHYT toàn dân (Bộ Y tế, 2007)

Lý thuyết bảo hiểm truyền thống cho rằng cá nhân ghét rủi ro sẽ mua bảo hiểm sức khỏe như một biện pháp để chuyển giao hoặc né tránh một số rủi ro gắn liền với tính biến động của các chi phí chăm sóc sức khỏe Họ né tránh hoặc chuyển giao một số rủi ro bằng cách tham gia vào một thỏa thuận góp chung để thay thế phân phối mất mát cá nhân của họ bằng phân phối mất mát trung bình của cả nhóm So với phân phối mất mát cá nhân, phân phối mất mát trung bình có mức độ biến động xung quanh giá trị kỳ vọng thấp hơn và vì thế giảm thiểu rui ro đối với các cá nhân khi họ tham gia vào một thỏa thuận góp chung

John Nyman (2003) gần đây đã phát triển một lý thuyết khác giải thích vì sao chúng ta muốn có BHYT Nyman bắt đầu bằng cách chỉ ra rằng có nhiều can thiệp

y tế, ví dụ như thay gan hay phẫu thuật động mạch vành nhân tạo, có chi phí lớn hơn những tài sản mà hầu hết mọi người sở hữu tính theo giá trị tài sản ròng (giá trị

tài sản trừ đi giá trị nghĩa vụ nợ) Ngoài ra, các ngân hàng ngại cho vay tiền để thực hiện một can thiệp y tế có tiềm năng kéo dài sự sống bởi vì họ không chắc chắn liệu người ốm có thể trả lại khoản nợ Vì vậy, nếu không có chi trả của bảo hiểm sức khỏe, nhiều người có thể bị từ chối sử dụng các liệu pháp y tế kéo dài sự sống bởi vì

họ thiếu phương tiện tài chính để chi trả cho chúng

Bởi vì nhiều người không có đủ tiền để chi trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết cho một liệu pháp chữa trị, Nyman tranh cãi rằng người ta coi trọng bảo hiểm sức khỏe bởi vì họ mong muốn một khoản thu nhập chuyển giao từ những người vẫn còn khỏe mạnh trong trường hợp họ bị bệnh nghiêm trọng Chú ý rằng, không giống như mô hình truyền thống, thu nhập thay vì là rủi ro đang được chuyển giao trong mô hình Nyman Theo Nyman, BHYT tạo ra giá trị thông qua việc cung cấp khả năng truy cập tài chính cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà người ta sẽ không thể có được nếu không có nó Nyman cung cấp một mô hình về cầu bảo hiểm sức khỏe không dựa trên đặc tính ghét rủi ro Mô hình Nyman có vẻ đã đưa ra một

lý thuyết thay thế thú vị và nội hàm nhất quán cho mô hình truyền thống và cung cấp một số kết luận quan trọng Đầu tiên, người ta cầu bảo hiểm y tế bởi vì họ mong muốn một khoản thu nhập chuyển giao nếu họ bị bệnh và mua bảo hiểm khi hữu dụng kỳ vọng thu được từ việc nhận được khoản thu nhập chuyển giao này khi bị bệnh vượt quá hữu dụng kỳ vọng mất đi do chi trả phí bảo hiểm khi khỏe mạnh Thứ hai, bảo hiểm thanh toán bằng cách chi trả chi phí y tế tạo ra cả “rủi ro đạo đức hiệu quả” lẫn không hiệu quả Trước đó, các nhà kinh tế học chỉ tập trung vào phần không hiệu quả gắn liền với BHYT Thứ ba, rủi ro đạo đức không hiệu quả gây ra bởi đặc tính đền bù giá của hợp đồng bảo hiểm sức khỏe, điều này là cần thiết vì lý

do chi phí giao dịch Thứ tư, cầu BHYT thực sự phản ánh một hàm cầu phái sinh bởi vì giá trị của nó xuất phát từ khả năng của dịch vụ y tế trong việc tái tạo, duy trì,

và cải thiện chất lượng cuộc sống Vì vậy, BHYT đem lại giá trị cho người tiêu dùng thông qua việc cải thiện khả năng truy cập của họ đối với dịch vụ y tế (Khoa Kinh tế, 2014)

2.2.3 Bảo hiểm y tế toàn dân

Theo khoản 2 điều 2 Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008 sửa

đổi bổ sung ngày 13/6/2014, “BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong

Luật này (điều 12 Luật BHYT) đều tham gia BHYT”

Theo quan điểm của một số quốc gia, từ việc quy định các đối tượng tham gia

có thể thấy, BHYT toàn dân mà các nước hướng tới chính là độ bao phủ BHYT tới mọi tầng lớp nhân dân

Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân (Xem hình 2.2) Bao gồm:

1) Bao phủ dân số hoặc độ rộng bao phủ: Tỷ lệ dân số được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Mức độ và phân bổ bao phủ giữa các nhóm dân số khác nhau thể hiện rõ tầm quan trọng của công bằng trong độ bao phủ theo thu nhập hoặc sự giàu có, giới tính, độ tuổi, nơi cư trú, tình trạng di cư, và sắc tộc;

2) Độ bao phủ của dịch vụ hoặc độ sâu của bao phủ: Phạm vi các dịch vụ được bao phủ (dựa vào kỳ vọng rằng tất cả mọi người đều có thể được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà họ cần);

3) Bao phủ tài chính, bao phủ chi phí hay chiều cao của bao phủ: Tỷ lệ tổng chi phí y tế được chi trả thông qua bảo hiểm hoặc các hình thức chia sẻ rủi ro khác Điều này có nghĩa là người dân không gặp khó khăn về tài chính khi chi trả phí các dịch vụ mà họ cần

Hình 2.2: Khái niệm không gian ba chiều của bao phủ BHYT toàn dân

Nguồn: Phan Văn Toàn, Lộ trình/Chiến lược tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020, Tài liệu Hội thảo tập huấn "Tìm hiểu các chiến lược tăng cường tiếp cận thuốc cứu mạng" do Trung tâm Hỗ trợ sáng kiến phát triển cộng

đồng (SCDI) tổ chức ngày 27 - 28/8/2013

Năm 2014 Ngân hàng thế giới công bố Báo cáo Tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân ở Việt Nam: Đánh giá và giải pháp Báo cáo đã phân tích những trở ngại chính trong việc đạt được các mục tiêu về mức độ tham gia, cũng như đưa ra các đề xuất

để không những tăng mức tham gia mà còn bảo đảm đạt hiệu quả bao phủ thông qua tăng mức độ tham gia

Báo cáo cũng cho thấy tỷ lệ tham gia BHYT của các nhóm dân số được trình bày bằng biểu đồ sau:

Hình 2.3: Tỷ lệ tham gia BHYT của các nhóm dân số

Nguồn: Ngân hàng Thế giới, 2014

2 Mở rộng gói dịch vụ

2

3

1

Báo cáo cũng dẫn chiếu một nghiên cứu năm 2012 của Bộ Y tế và Unicef nhằm tìm hiểu những hạn chế, vướng mắc trong triển khai BHYT, xã hội, cũng như tìm cách tăng mức độ bao phủ, sử dụng dịch vụ cho đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi Một mẫu đại diện cho các hộ gia đình ở thành thị, nông thôn, vùng dân tộc thiểu số được chọn từ 04 tỉnh thành (TP.Hồ Chí Minh, Ninh Thuận, Kom Tum và Điện Biên) Kết quả nghiên cứu cho thấy:

1 Không phải tất cả các gia đình đủ tiêu chuẩn đều có thẻ BHYT: Khoảng 1/4

số đối tượng được điều tra không có thẻ BHYT cho dù đủ điều kiện tham gia, trong

đó tỉ lệ hộ gia đình không có thẻ chiếm tỉ lệ cao nhất ở người dân tộc thiểu số và người nhập cư vào Thành phố Hồ Chí Minh Lý do bao gồm: thiếu kiến thức về quyền lợi của trẻ dưới 6 tuổi; không biết có thể sử dụng giấy khai sinh thay cho thẻ bảo hiểm; quan niệm rằng chất lượng khám chữa bệnh của y tế công tuyến huyện còn thấp

2 Không phải gia đình nào có thẻ bảo hiểm BHYT cũng sử dụng thẻ: Chỉ có

1/5 gia đình trong mẫu điều tra thực sự sử dụng thẻ bảo hiểm Tỉ lệ hộ gia đình không sử dụng thẻ BHYT đặc biệt cao ở người nhập cư và người dân tộc thiểu số sinh sống tại khu vực miền núi, vùng sâu ở Điện Biên Các đối tượng thiếu kiến thức về hệ thống chuyển tuyến nên cha mẹ thường đưa con thẳng đến cơ sở y tế tuyến huyện khi bị ốm thay vì đến trạm y tế xã Những chi phí ẩn như chi phí đi lại, chữa bệnh bằng y học cổ truyền cũng cản trở đối tượng sử dụng cơ sở y tế nhà nước Một số đối tượng thích đến cơ sở tư nhân hơn vì có thể khám chữa vào buổi tối trong khi các cơ sở nhà nước đã đóng cửa

3 Tuyên truyền về thẻ BHYT còn yếu: Các đối tượng chủ yếu được nghe và

biết về quyền lợi bảo hiểm của trẻ dưới 6 tuổi từ nhân viên y tế, cộng tác viên dân

số, chính quyền địa phương, truyền hình, cán bộ xã hội Do vậy, những đối tượng thường trú có hiểu biết và mức tiếp cận thông tin bổ sung cao hơn những đối tượng

di trú Cha mẹ và các thành viên gia đình không hiểu rõ về các chế độ BHYT dành cho trẻ dưới 6 tuổi do chỉ có một nửa số đối tượng đã từng được tư vấn

Khái niệm bao phủ toàn dân theo quan điểm của WHO được sử dụng làm cơ

sở để phân tích, ngoại trừ hai vấn đề chính sau đây:

Thứ nhất là, không phân tích về ảnh hưởng của chất lượng dịch vụ y tế đối với

mục tiêu bao phủ toàn dân cũng như không đề xuất giải pháp nào về nâng cao chất lượng Tuy chất lượng là vấn đề không thể không nhắc đến khi đánh giá tiến trình hướng tới bao phủ toàn dân, nhưng do thời gian có hạn và thiếu số liệu tin cậy về chất lượng nên nghiên cứu này không thể phân tích về vấn đề này Tuy nhiên cũng

đề cập đến ảnh hưởng của chất lượng dịch vụ đối với tình trạng bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ, cho dù diện bao phủ dân số có bao nhiêu đi chăng nữa (diện bao phủ dân số đo bằng tỉ lệ dân số tham gia BHYT và mức độ bảo vệ tài chính)

Thứ hai, không tiến hành phân tích chi tiết về gói quyền lợi bảo hiểm, hay đề

xuất giải pháp về cải thiện gói quyền lợi Cải cách gói quyền lợi của bảo hiểm rõ ràng là một phần quan trọng trong cải cách BHYT, có ảnh hưởng đến mọi mặt của quá trình thực hiện bao phủ toàn dân, như công bằng, bảo vệ tài chính, chất lượng, chi phí, hiệu quả Tuy nhiên, cải cách gói quyền lợi BHYT đòi hỏi phải có những phân tích toàn diện, mà điều đó nằm ngoài khuôn khổ của nghiên cứu này

Không đồng ý với quan điểm trên, Legrand (1982) và Mooney (1983, 1994) cho rằng có sự khác biệt rạch ròi giữa “tiếp cận” và “được chăm sóc” “Tiếp cận” bao gồm những cơ hội mà các cá nhân có thể có được, còn “được chăm sóc” hay không phụ thuộc vào cả việc có tồn tại các cơ hội như vậy hay không và việc các cá nhân có khả năng được lợi từ chúng không Với suy nghĩ đó, Legrand gắn sự “tiếp cận” với hai yếu tố chi phí: thời gian và tiền bạc, tuy vậy, điều này hàm ý một thứ rất khó giải thích: khi hai người cùng đối mặt với chi phí thời gian và tiền bạc như nhau, họ sẽ có cùng mức “tiếp cận” bất chấp sự khác biệt về thu nhập Chính Legrand (1991) cũng chỉ ra sự vô lý này – sẽ có sự khác biệt trong “tiếp cận” giữa

một người không có thu nhập và một triệu phú Olson và Rodger (1991) đưa ra một

ý tưởng khác, không lâm vào tình trạng trên, họ cho rằng, ngoài chi phí thời gian và tiền bạc, sự tiếp cận còn bị chi phối bởi thu nhập

Mooney (1983) đã nhấn mạnh rằng sự “tiếp cận” chỉ là một trong nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc nhận được những sự chăm sóc sức khỏe Có những yếu tố khác cũng có vai trò tương tự, có thể kể đến như nhận thức của cá nhân hưởng lợi từ các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hay động cơ của người thầy thuốc Ngoài giá cả của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, mọi yếu tố khác ảnh hưởng lên cầu của dịch vụ này đều ảnh hưởng đến việc các cá nhân nhận được sự chăm sóc như thế nào Hai người có cùng mức “tiếp cận” và có cùng “nhu cầu” nhưng chưa hẳn là sẽ nhận được sự chăm sóc tương đương Người có học thức thấp thường đánh giá thấp lợi ích của sức khỏe và không liên hệ với thầy thuốc trong khi những người có học thức cao hơn làm điều ngược lại Trái lại, hai người có mức “tiếp cận” khác nhau đôi khi vẫn nhận được sự chăm sóc như nhau Như Culyer và Wagstaff (1993) phát biểu, công bằng trong “tiếp cận” sự chăm sóc sức khỏe không nhất tiết phải dẫn tới việc phân phối theo nhu cầu và sự công bằng trong mức sức khỏe (Tài liệu giảng dạy môn Kinh tế học sức khỏe, Trường Đại học Kinh tế Tp.Hồ Chí Minh, 2014)

2.4 Nhu cầu chăm sóc sức khỏe

Nhu cầu chăm sóc sức khỏe cũng mang một định nghĩa không rõ trong các nghiên cứu về lĩnh vực này Về cơ bản, nhu cầu chăm sóc sức khỏe thường gắn với trạng thái bệnh tật – người càng ốm yếu thì càng có nhu cầu cao đối với chăm sóc sức khỏe Culyer và Wagstaff (1993) cho rằng định nghĩa như thế này đã đơn giản hoá vấn đề một cách thái quá – một cá nhân có thể cần đến sự chăm sóc y tế với mục đích cải thiện sức khỏe, ngay cả khi không có vấn đề gì trong hiện tại Nhu cầu này nhắm đến một mức sức khỏe cao hơn trong tương lai bằng cách nhận được sự chăm sóc (dự phòng) trong hiện tại

Culyer (1976) và Williams (1974, 1978) đưa ra một ý tưởng khác Họ cho rằng nhu cầu chăm sóc sức khỏe chính là khả năng hưởng lợi của mỗi cá nhân từ sự chăm sóc sức khỏe Định nghĩa này quan tâm đến chủ thể mà sự chăm sóc tác động tới (sức khỏe) hơn là thứ được cầu (chăm sóc sức khỏe) Hãy xem xét một sự tiến

bộ trong y học, theo định nghĩa này, nhu cầu của một người đối với chăm sóc sức khỏe là không đổi, trong khi đó nguồn lực cần thiết để chăm sóc cho người đó lại giảm đi (do những tiến bộ) Trên những lý lẽ đó, Culyer và Wagstaff (1993) đưa ra định nghĩa trong đó nhu cầu chăm sóc sức khỏe là lượng nguồn lực tối thiểu cần để

bù đắp đủ khả năng hưởng lợi Hẳn nhiên cách đo này mang tính trực quan về lượng hơn

Nghiên cứu của Grossman (1972) đưa ra mô hình cầu sức khỏe hay cầu chăm sóc sức khỏe, từ đó rút ra hàm cầu cho sức khỏe và dịch vụ y tế Cầu sức khỏe và dịch vụ y tế theo mô hình Grossman phụ thuộc vào: mức lương, mức giá dịch vụ y

tế, giáo dục và sự sung túc Trong mô hình nhiều giai đoạn, cả hàm cầu sức khỏe và hàm cầu dịch vụ y tế còn phụ thuộc vào tuổi tác và tình trạng sức khỏe

Bảng 2.3: Hàm cầu dịch vụ y tế và sức khỏe theo mô hình Grossman

Nguồn: Khoa Kinh tế, 2014

Trong những ước lượng thực nghiệm về mô hình Grossman được tiến hành bởi Grossman (1972) Tuỳ vào cách lựa chọn dạng hàm, kết quả cho ra các dự báo khác nhau Có ba mối liên hệ được đặc biệt quan tâm

(1) Sức khỏe Một hàm ý quan trọng của hàm cầu sức khỏe là việc tình trạng sức khỏe và nhu cầu đối với các dịch vụ y tế có quan hệ dương vì các dịch vụ y tế đóng vai trò đầu vào để tạo ra vốn sức khỏe Kết quả thực nghiệm của Wagstaff (1986) và Leu và Gerfin (1992) chỉ ra một quan hệ âm Nghiên cứu sau được đặc

biệt quan tâm vì các tác giả đã mô hình hoá vốn sức khỏe như một biến ẩn và được phản ánh bởi các chỉ báo khác nhau, nghiên cứu đã rất cố gắng để lọc ra các thành phần căn bản của sức khỏe tương ứng với những giá trị mà những cá nhân tối ưu hoá nhắm đến theo mô hình Grossman Tuy vậy, tất cả các yếu tố của dịch vụ sức khỏe thể hiện một mối quan hệ âm rất rõ ràng và có ý nghĩa với sức khỏe

(2) Giáo dục Hàm cầu chỉ ra rằng mức giáo dục cao hơn làm giảm cầu dịch

vụ y tế Khi ước lượng quan hệ này, Wagstaff (1986) thấy điều ngược lại

(3) Tuổi tác Mô hình Grossman nhiều giai đoạn chỉ ra rằng cầu sức khỏe giảm theo sức khỏe trong khi cầu dịch vụ sức khỏe tăng lên vì những cá nhân tối ưu hoá thay thế những nỗ lực của bản thân bằng các dịch vụ y tế

Tuy vậy, nhận định về cầu cho dịch vụ y tế hoàn toàn trái với các chứng cứ thực nghiệm trong trường hợp chăm sóc y tế ngoại trú Một vài giải thích đã được đưa ra để giải thích cho những điểm yếu này bởi nghiên cứu năm 2000 của Grossman, Grossman cũng đã cung cấp các lập luận nhằm bảo vệ mô hình của mình trước đó Cụ thể, ông chỉ ra rằng các ước lượng của hàm cầu có thể bị chệch khi sức khỏe không được coi như biến nội sinh Một dạng điều chỉnh của mô hình Grossman được đề xuất bởi Wagstaff (1993) đáng được xem xét Theo những điều chỉnh này, mức vốn sức khỏe mong muốn không thể đạt tới ngay tức khắc – một giả định phổ thông trong các mô hình điều chỉnh vốn của hành vi đầu tư Sự điều chỉnh thích hợp của hàm cầu khi ấy thể hiện một mối quan hệ dương có ý nghĩa giữa cầu dịch vụ y tế và sức khỏe, và giáo dục cũng có dấu âm như dự đoán

Một vài suy luận từ mô hình Grossman không thống nhất với các chứng cứ thực nghiệm Quan trọng nhất là ý tưởng tiêu dùng cho các dịch vụ y tế (cầu dịch vụ

y tế) bắt nguồn từ cầu sức khỏe không dễ được tán thành vì chứng cứ thực nghiệm cho thấy tình trạng sức khỏe và cầu dịch vụ y tế có quan hệ âm hơn là quan hệ dương theo lý thuyết của mô hình (Khoa Kinh tế, 2014)

2.5 Tóm tắt các nghiên cứu có liên quan

Các nghiên cứu về công bằng trong khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế

đã được nghiên cứu rất lâu trên thế giới Tại Anh, nghiên cứu về công bằng trong sử dụng dịch vụ bác sĩ gia đình (GP) và điều trị nội trú có các công trình của O'Donnell

và Propper (1991); Nolan (1994); Propper (1998); Goddard và Smith (2001); Dixon

et al (2003) Nghiên cứu không công bằng trong sử dụng y tế cho người già ở các nước tại Châu Âu như công trình nghiên cứu ở Thụy sĩ của Schellhorn et al (2000),

ở London, Anh của Nelson et al (2002) Nghiên cứu không công bằng ngang cho

ba nước là lãnh thổ thu nhập cao ở Châu Á là Hồng Kông, Hàn Quốc và Đài Loan của Jui-fen R.Lu, Gabriel M.Leung, Owen O’Donnell (2006) Tuy nhiên ở Việt Nam, các tài liệu, báo cáo khoa học viết về công bằng sức khỏe ở Việt Nam còn tản mạn (PAHE, 2011)

Đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở Brazil, 1998–2008 (James Macinko và Maria Fernand và Lima-Costa, 2012) Kết quả kiểm tra chỉ số không công bằng theo chiều ngang đối với việc đi khám bác sĩ, nha khoa, hoặc nằm viện và sử dụng dịch vụ y tế Nghiên cứu sử dụng thu nhập gia đình hàng tháng để đo lường sự khác biệt trong vị trí kinh

tế xã hội Nhu cầu chăm sóc sức khỏe bao gồm tuổi tác, giới tính, tự đánh giá sức khỏe, và các bệnh mãn tính Không phải nhu cầu chăm sóc sức khỏe gồm các yếu tố bao gồm thu nhập, giáo dục, địa lý, bảo hiểm y tế, biết đọc/viết, kế hoạch sức khỏe

cá nhân Kết quả cho thấy, không công bằng hướng về người nghèo (tức là người nghèo nằm viện nhiều hơn người giàu) sử dụng chăm sóc sức khoẻ, tuy nhiên ở Brazil dường như đã ngày càng trở nên công bằng hơn Mặc dù điều này không có nghĩa là công bằng trong kết quả sức khỏe đã được cải thiện tương ứng, nó cho thấy chính sách của chính phủ nhằm tăng cường tiếp cận, đặc biệt là chăm sóc nhà nước,

đã góp phần làm cho chăm sóc sức khỏe sử dụng tại Brazil công bằng hơn theo thời gian

Eva Crespo Cebadaa, Rosa M Urbanos Garrido (2011) nghiên cứu không công bằng theo chiều ngang trong việc sử dụng dịch vụ bác sĩ gia đình cho người cao tuổi: trường hợp Tây Ban Nha Nghiên cứu cắt ngang dựa trên mẫu Tây Ban Nha điều tra Y tế, lão hóa và nghỉ hưu ở châu Âu (SHARE) cho năm 2006-2007 Nghiên cứu sử dụng chỉ số (HIww) được đề xuất bởi Wagstaff và van Doorslaer để tính toán bất bình đẳng y tế Theo mô hình của Andersen các yếu tố quyết định nhu cầu về dịch vụ y tế có thể được phân loại thành ba nhóm: (1) yếu tố ảnh hưởng như tuổi tác và giới tính; (2) cần các yếu tố liên quan đến các khía cạnh của trạng thái

sức khỏe cá nhân (3) mức thu nhập và bảo hiểm y tế Kết quả Hiww sau khi kiểm soát cho các bất bình đẳng cần phân phối, bất bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe ban đầu là hướng vì người nghèo

Vallejo – Torres L (2010) nghiên cứu sự không công bằng theo chiều ngang trong chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Anh Các nhà nghiên cứu sử dụng dữ liệu 2001

và 2002 để tính toán đối với biến đi khám bác sĩ tại nơi sinh sống (General pratitioner) và đi khám điều dưỡng thực hành (Practice nurce), 10 biến nhu cầu (tuổi, giới tính, mối quan hệ giữa tuổi và giới tính, tự đánh giá sức khỏe, có hay không mắc 14 bệnh mãn tính, có hay không bệnh mãn tính làm giới hạn các hoạt động cá nhân ) và 11 biến không phải nhu cầu (biến tình trạng hôn nhân, thu nhập, mức độ đô thị hóa, giáo dục, dân tộc ) Kết quả là không công bằng hướng về người nghèo

James C.Knowles và cộng sự (2011) trong nghiên cứu Công bằng y tế ở Việt Nam phân tích thực trạng tập trung vào tử vong bà mẹ và trẻ em đã trình bày mô hình nghiên cứu công bằng sức khỏe dựa trên tính toán mức độ bất bình đẳng Các công cụ phân tích chủ yếu được sử dụng để xác định bất bình đẳng bao gồm: phương pháp ngũ phân vị gia quyền theo dân số, đường cong bất bình đẳng, chỉ số bất bình đẳng và chỉ số mức sống Đồng thời, cũng chỉ ra nguồn gốc của bất bình đẳng thông qua phân tích hồi quy và phân tích chỉ số bất bình đẳng

PAHE (2013) sử dụng lại các định nghĩa, khái niệm bình đẳng và công bằng về sức khỏe đã được trình bày trong báo cáo Công bằng sức khỏe ở Việt Nam: Góc nhìn Xã hội Dân sự năm 2011 (PAHE, 2011) và đề cập đến khái niệm “Bao phủ y

tế toàn dân”, một khái niệm hiện đang được coi là “hấp dẫn” nhất trong lĩnh vực y

tế công cộng hiện nay

PAHE (2013) đã phân tích số liệu từ một số cuộc điều tra có quy mô toàn quốc gần đây ở Việt Nam như Điều tra đa chỉ số theo cụm (MICS4) 2010-2011, Điều tra mức sống tại Việt Nam năm 2008 và 2010 (VHLSS), Điều tra toàn cầu về sử dụng thuốc lá ở người trưởng thành (GATS) và Đánh giá Điều tra về Thanh thiếu niên Việt Nam 2010 (SAVY2) Sử dụng nhiều cách tiếp cận kỹ thuật khác nhau của Tổ chức Y tế Thế giới và Ngân hàng Thế giới được phát triển bởi Owen O’Donnell và cộng sự (2006) để đo lường sự bất bình đẳng và bất công bằng sức khỏe, bao gồm:

2) Khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe;

3) Khả năng chi trả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, và

4) Hành vi có liên quan đến sức khỏe

Các chỉ số được lựa chọn trong bốn khía cạnh được phân tích và so sánh giữa các nhóm dân số phân chia theo:

2.6 Khung phân tích và Tiến trình nghiên cứu

2.6.1 Khung phân tích Công bằng trong tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh

và tham gia BHYT ở Việt Nam

Có hai xu hướng cơ bản: (1) coi khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế là hai nhóm riêng biệt; (2) không phân tách hai khái niệm này, nên khi đánh giá khả năng tiếp cận đã lấy cả biến số về sử dụng dịch vụ y tế và ngược lại khi đánh giá sử dụng dịch vụ đã đưa cả các biến số về khả năng tiếp cận vào mô hình để tính toán Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế thường bao gồm:

có BHYT hay không; mức kinh tế hộ gia đình; nơi cư trú; giáo dục; dân tộc … Nguyên tắc công bằng theo chiều ngang được áp dụng để đánh giá tính công bằng trong sử dụng dịch vụ y tế Theo O’Donnell và cộng sự (2008) có hai phương pháp chính thường sử dụng để tính không công bằng theo chiều ngang của tiếp cận

và sử dụng dịch vụ y tế là: (a) Phương pháp chuẩn hóa gián tiếp (Wagstaff và van Doorslaer, 2000) và (b) Phân tích thành phần chỉ số số không công bằng (Eddy van Doorslaer và cộng sự, 2008)

Để thuận tiện cho việc đo lường và so sánh việc đánh giá công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế tác giả chọn phân tích tình trạng có BHYT và số lần khám chữa bệnh tự khai báo của người dân thông qua phân tích bộ dữ liệu điều tra

Yếu tố Kinh tế - Xã hội:

Yếu tố nhu cầu sức khỏe

trực tiếp của cá nhân:

-Tuổi

-Giới tính

Công bằng trong tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh và tham gia BHYT ở Việt Nam theo chiều ngang

Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng BHYT của

cá nhân

Mô tả bất công bằng theo chiều ngang

Hình 2.4: Khung phân tích Công bằng trong tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh và tham gia BHYT ở Việt Nam theo chiều ngang