Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não với độc tố Botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯƠNG TẤN TRUNG ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI DƯỚI Ở TRẺ BẠI NÃO VỚI ĐỘC TỐ BOTULINUM TÝP A PHỐI HỢP TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG TẤN TRUNG

ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI DƯỚI Ở TRẺ BẠI NÃO

VỚI ĐỘC TỐ BOTULINUM TÝP A PHỐI HỢP TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

Mã số: 62720129

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017

Bệnh viện 103 Học viện Quân Y

Phản biện 2: PGS.TS Lưu Hồng Hải

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Phản biện 3: PGS.TS Cao Phi Phong

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Vào lúc giờ phút, ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh

- Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Co cứng cơ là tình trạng bất thường về trương lực cơ, thường theo sau tổn thương của hệ thần kinh trung ương Đặc điểm là trương lực cơ tăng lên khi đề kháng với các động tác thụ động, là một phần của hội chứng nơ ron vận động trên và là một trong ba thể chính của bệnh bại não Co cứng cơ gây co thắt cơ kéo dài dẫn đến rút ngắn mô mềm và thay đổi cơ sinh học về sau của cơ Nếu không điều trị, hậu quả làm tư thế bất thường của chi, ngăn cản cơ duỗi ra, chi bị duy trì mãi ở tư thế biến dạng làm ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động và chất lượng sống của người bệnh, các biến chứng về thần kinh - cơ như: đau, co thắt

cơ, bán trật khớp Co cứng cơ chia ba nhóm nhỏ là co cứng cơ hai chi dưới, nửa người và tứ chi

Điều trị co cứng cơ ở trẻ bại não gồm nhiều phương pháp như: Điều trị nội khoa thuốc có tác dụng dãn cơ toàn thân, gây buồn ngủ, phải sử dụng thuốc mỗi ngày, liên tục trong thời gian dài Điều trị vật lý trị liệu, bất tiện là bệnh nhi phải tập ở tại cơ sở y tế bằng các trợ cụ và tập liên tục trong thời gian dài, nhưng hiệu quả không cao Điều trị phẫu thuật cắt thần kinh chọn lọc đối với các co cứng cơ tứ chi nặng, mổ ở vùng ngực gây nhiều phức tạp, khó khăn Phẫu thuật chỉnh hình có chỉ định kéo dài gân cơ đối với co cứng cơ rất nặng

TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Ở Việt nam, chưa có một công trình nghiên cứu đầy đủ và chi tiết

về điều trị tiêm tại chỗ co cứng cơ ở trẻ bại não Vì vậy, chúng tôi chọn phương pháp tiêm độc tố botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng

để điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não Để đánh giá mức độ đáp ứng như thế nào? Và kết quả điều trị ra sao? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não với độc tố botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng” với 3 mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng trẻ bị co cứng cơ chi dưới do bại não

2 Xác định vị trí và liều tiêm độc tố botulinum A điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não

3 Đánh giá hiệu quả sau điều trị tiêm độc tố botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Những kết quả mới đã đạt được dựa trên những kinh nghiệm và báo cáo từ thực tế lâm sàng, kỹ thuật tiêm, liều tiêm điều trị botulinum

A cho trẻ bại não có thể huấn luyện và áp dụng cho nhiều cơ sở y tế tham gia quản lý và điều trị trẻ bại não Luận án là một tài liệu tham khảo có giá trị cho các đồng nghiệp chấn thương chỉnh hình, nội thần kinh, ngoại thần kinh và phục hồi chức năng, trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 138 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 trang, kết quả nghiên cứu 32 trang, bàn luận 34 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang Luận án có 64 bảng, 11 biểu đồ, 29 hình, 156 tài liệu tham khảo (21

tiếng Việt, 133 tiếng Anh và 2 tiếng Pháp)

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học và chức năng các cơ ở chi dưới

Giải phẫu học và chức năng cơ vùng trước đùi, cơ vùng sau đùi,

cơ vùng trước cẳng chân, cơ vùng sau cẳng chân và các mặt cắt ngang

có liên quan đến co cứng cơ ở chi dưới do bại não

1.2 Bại não

Đại cương: bại não là thuật ngữ chỉ một loại các hội chứng tổn thương mạn tính ảnh hưởng đến sự kiểm soát các vận động và tư thế, các tổn thương hệ vận động này không tiến triển thêm do tổn thương

đến hệ thống thần kinh trung ương đang phát triển có thể do các yếu tố nguy cơ xuất hiện ở giai đoạn trước sinh, trong sinh, sau sinh và đến 5 tuổi

Nguyên nhân: nhóm trước sinh, trong sinh, sau sinh và không rõ nguyên nhân

1.3 Các thể co cứng cơ ở bại não:

Co cứng cơ hai chi dưới, co cứng cơ nửa người và tứ chi

1.4 Cơ chế gây co cứng cơ:

Phóng thích các phản xạ tủy sống không được kiểm soát bởi các cấu trúc trên tủy gây ra tăng kích thích và tăng trương lực, thay đổi về

cơ thể học của cơ do tăng sự kháng lại sức co dãn gây co cơ Nẩy chồi cạnh bên ly tâm ngoại biên tạo các synáp mới trên nơ ron vận động 

1.5 Sinh lý bệnh co cứng cơ:

Tăng phản xạ căng cơ gồm nhiều yếu tố và nghiên cứu về hoạt động sinh lý của thoi cơ Các sợi hướng tâm nguyên phát Ia nằm bao quanh các sợi trong thoi cơ bị kích thích khi bắp cơ bị căng ra Các sợi

Ia có sự liên hợp kích thích một sy-náp và các nơ ron vận động alpha của bắp cơ và có sự liên hợp tương tự với các nơ ron vận động alpha của các cơ đồng vận Sợi Ia cũng liên hợp với các nơ ron ức chế kiểu một sy-náp, nơ ron này phóng chiếu trực tiếp đến các nơ ron vận động alpha của các cơ đối vận Khi bắp cơ bị căng ra có sự kích thích các nơ ron vận động cùng tên và đồng vận, cùng lúc với sự ức chế các nơron đối vận, tạo thành cơ chế ức chế tương hỗ, cơ chế này bị suy giảm trong hội chứng nơ ron vận động trên

1.6 Triệu chứng lâm sàng: hội chứng nơ ron vận động trên

Co cứng cơ tăng trương lực cơ, phản xạ Babinski, tác dụng đồng vận do phản xạ cơ gập được phóng thích Mệt mỏi, vụng về, mất đi sự khéo léo, yếu liệt cơ Mất khả năng kiểm soát tinh tế chọn lọc các cơ của chi thể Các dạng lâm sàng ở chi dưới: Khớp háng gấp, đùi co cứng

gấp - khép, gối duỗi cứng và gối co cứng gấp, bàn chân nhón gót và xoay trong hoặc xoay ngoài

1.7 Chẩn đoán:

1.7.1 Lâm sàng: mẹ bị nhiễm các bệnh cúm, nhiễm sởi Khám đo chiều

dài chi xác định biến dạng, đau, teo yếu cơ, bất tương xứng chiều dài cẳng chân, nhiễm trùng, mức độ vận động, co cứng cơ, trương lực cơ có thể tăng

có thể giảm

1.7.2 Cận lâm sàng: Siêu âm thóp, đo điện não đồ, điện cơ ký, X quang,

chụp X quang cắt lớp, chụp cộng hưởng

1.8 Điều trị:

1.8.1 Phân loại nhót gót theo Winter và điều trị nhóm cơ co cứng:

+ Type 1: Yếu cơ chày trước (rất hiếm gặp)

+ Type 2: Co cứng cơ tam đầu (75%) (cổ - bàn chân)

+ Type 3: Co cứng cơ tam đầu, cơ ụ ngồi-cẳng chân, thẳng đùi (gối)

+ Type 4: Co cứng các cơ gập háng và cơ khép háng (háng)

1.8.2 Bại não co cứng cơ chi dưới trên thế giới

1.8.3 Bại não co cứng cơ chi dưới ở Việt Nam

1.8.4 Các phương pháp đánh giá kết quả điều trị co cứng cơ chi dưới:

Các công cụ đánh giá chức năng vận động trước và sau điều trị: bao gồm như hệ thống phân loại chức năng vận động chung, thang điểm Ashworth cải tiến, Tardieu cải tiến, GMFCS, phân tích dáng đi 3 chiều, video chứng

minh trước và sau điều trị, công cụ đo lường và mức độ đau

1.8.5 Phương pháp tập phục hồi chức năng

Nguyên tắc: Ức chế tại chỗ giải phóng acetylcholine vốn giữ vai trò truyền tin cho tấm vận động và các thoi cơ, giảm trương lực ở cơ được tiêm Hiệu quả điều trị: làm giảm sức mạnh cơ 20% Thời gian tác dụng của thuốc kéo dài từ 3 đến 6 tháng

- Cẩn thận khi sử dụng: Tránh tiêm quá liều cho mỗi cơ gây

nhược cơ tiêm liều thấp tạo ra kháng thuốc, thuốc an thần hay gây mê

kèm theo

- Tính an toàn BoNT-A: Chỉ tác dụng tại chỗ gây cơ yếu

- Các yếu tố ảnh hưởng đến liều điều trị: Tùy mức độ co cứng

cơ, cơ bị xơ hóa, kích thước của bắp cơ, dinh dưỡng, chỉ số khối lượng

cơ thể, kiến thức, kinh nghiệm các lần tiêm trước, cách pha loãng thuốc

- Tuân thủ điều trị với BoNT-A: bệnh nhi và người nuôi

dưỡng

- Các yếu tố then chốt bảo đảm điều trị đạt hiệu quả: Số lần

và liều điều trị, chăm sóc sau tiêm, phối hợp điều trị chức năng, mang nẹp - bột, tập kéo dãn cơ điều trị, tuổi đáp ứng, điều trị chọn lọc từng

cơ, cá thể

- Khi nào nên ngưng BoNT-A: hiệu quả điều trị thấp ảnh hưởng

sức khỏe, thuốc không đáp ứng, cơ xơ hóa, có kháng thể với BoNT-A

- Các lý do không đáp ứng điều trị với BoNT-A: Tiêm không

đúng cơ, các cơ khảo sát đã xơ hóa, cơ thể tạo ra kháng thể với BoNT

1.9 Các điều trị hiệu quả đã được chứng minh:

Phục hồi chức năng, bó bột và Nẹp - phương tiện hỗ trợ di

chuyển, thuốc giãn cơ có tác dụng trực tiếp, phong bế dẫn truyền thần

kinh, thuốc dãn cơ tác dụng hệ thần kinh trung ương tiêm trong bao, phẫu thuật cắt bỏ chọn lọc thần kinh, phẫu thuật chỉnh hình, thuốc

BoNT-A tiêm tại chỗ làm mềm cơ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu: hàng loạt ca tiến cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

2.2.1 Tiêu chuẩn nhận vào nhóm nghiên cứu

- Co cứng cơ chi dưới ở trẻ BN từ 2–15 tuổi

- Mức độ I - III (GMFCS), khớp còn động, đi khó, nhón gót

- Người nuôi dưỡng đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại ra khỏi nhóm nghiên cứu

- Mức độ từ IV - V (thang đo GMFCS)

- Nhiễm trùng toàn thân, vết thương tại nơi tiêm

- Không tuân thủ điều trị

- Có rối loạn tâm thần thần kinh kèm theo

2.3 Cỡ mẫu: được tính theo công thức:

Với p là tỉ lệ điều trị thành công mong muốn Theo kết quả nghiên cứu của Neru có tỉ lệ thành công là 100% và của Ubhi T et al là 50%, nên chúng tôi chọn (100%+50%): 2=75%; d là sai số ước lượng chọn là 5%; Z: phân vị (1-/2) của phân phối chuẩn Với  = 5% ta có

Z = 1,96 Với (1 - ) là ước lượng khoảng tin cậy Như vậy: n = 281

2.4 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ từ 9/2009 đến 9/2012 Các trường hợp nhập viện co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não điều trị tiêm BoNT-A phối hợp tập PHCN và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4.1 Cách tiến hành nghiên cứu: Thăm khám bệnh và ghi số liệu

trước điều trị Đánh giá ảnh hưởng đến dáng đi, tư thế đứng- ngồi, lượng giá bệnh nhân, tư vấn và ký đồng thuận tham gia nghiên cứu, giải

thích mục đích nghiên cứu và quy trình thực hiện Kiểm tra lại các tiêu

chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ

Vật liệu và dụng cụ chủ yếu gồm có: Dung dịch pha loãng NaCl 0,9%, thuốc BoNT-A 300 đơn vị - 500 đơn vị/1lọ, ống tiêm 1 ml, 3 ml,

Alcool, gòn vô trùng, máy kích thích điện cơ, kim tiêm cỡ dài 25, 27,

50, 100mm

Chuẩn bị bệnh nhân, hội chẩn và có thể phối hợp thực hiện, lập

kế hoạch chương trình điều trị, phân tích dáng đi của từng trẻ bại não Cách pha loãng và liều thuốc:

Đối với BoNT-A (Dysport ®): Hút 2,5ml NaCl 0, 9% + 500UI BoNT-A

500 UI /1lọ BoNT-A + 2,5ml NaCl 0,9 % ► 0,1ml BoNT-A chứa 20 UI (1)

O, 5ml dung dịch (1) + 0,5ml NaCl 0,9% ► 0, 1ml BoNT-A chứa 10 UI

O, 4ml dung dịch (1) + 0,6ml NaCl 0,9% ► 0, 1ml BoNT-A chứa 8 UI

O, 3ml dung dịch (1) + 0,7ml NaCl 0,9% ► 0, 1ml BoNT-A chứa 6 UI

O, 2ml dung dịch (1) + 0,8ml NaCl 0,9% ► 0,1ml BoNT-A chứa 4 UI

Qui trình tiêm thuốc điều trị: Tiến trình được thực hiện như sau:

Sát trùng da ngay tại vùng tiêm bằng alcool 900, sờ khám cơ (dùng ngón

I và ngón II của tay) xác định tìm vị trí cơ, đưa kim xuyên qua da vào

cơ ngay giữa phần lớn nhất của bắp cơ, (độ sâu từ 0,5-3 cm), kiểm tra đặt kim đúng trên cơ có thể sử dụng máy điện cơ kích thích để xác định, bơm tiêm chậm rãi cho thuốc vào trong cơ theo liều dự tính trước, sau tiêm dùng gòn chậm máu nơi tiêm và cho bệnh nhi nghỉ ngơi, theo dõi

24 giờ, khi ổn dịnh cho về phòng hay có thể xuất viện

Xử lý ngay sau khi tiêm: bất kỳ phần còn sót lại trong lọ và ống

tiêm phải bất hoạt bởi hypochloride loãng (1% chlorine) và hủy theo

qui trình bệnh viện Phần rơi lau bởi khăn tẩm hypochloride loãng

Theo dõi đánh giá và tổng hợp ghi hồ sơ do các chuyên viên vật

lý trị liệu, bác sĩ điều trị, phiếu theo dõi hồ sơ do người nuôi dưỡng cung cấp và bác sĩ điều trị thực hiện (qua điện thoại, địa chỉ và Email)

2.4.2 Xác định nhóm cơ tiêm và vị trí tiêm trên từng cơ

2.4.3 Xác định liều tiêm khởi đầu là 20 đơn vị/kg

2.4.4 Tập phục hồi chức năng vận động tập kéo dãn cơ, vận động

các khớp, huấn luyện tập PHCN, tập 10 lần/mỗi giờ x 6 - 8 giờ/ ngày Chế độ nghỉ dưỡng và sinh hoạt: ăn uống nhiều dinh dưỡng, rau củ và nước điện giải, tránh để tăng cân béo phì

Thời điểm sử dụng thủ thuật: sau chuẩn bị thuốc và bệnh nhân

2.4.5 Tác dụng phụ: rất hiếm, chỉ thoáng qua như yếu cơ, khó nuốt

nếu trẻ có vấn đề hầu họng, xảy ra chủ yếu trong 2-3 tuần đầu sau tiêm

2.4.6 Lich hẹn tái khám: tại các thời điểm 2 tuần sau tiêm BoNT-A,

1,5 tháng có tập phục hồi chức năng liên tục, 3, 6, 12 tháng

2.4.7 Phương pháp đánh giá kết quả:

Đo góc kẹt, thang điểm Ashworth, GMFCS, tái khám ở các tời

điểm 1,5 tháng, 3, 6, và 12 tháng và công cụ đánh giá: thang điểm

Ashworth cải tiến, Tardieu cải tiến, GMFCS, Video trước và sau điều

trị, thang đo lường giá và mức độ đau

2.6 Các biến số nghiên cứu

- Các biến số trong nghiên cứu và Mô tả chi tiết biến số thiết yếu:

- Hiệu số góc kẹt = R1 - R2 là tầm vận

động của mức kẹt đầu tiên trừ mức kẹt

cuối

Bảng 2.6 Thang đo GMFCS

Độ 1 Đi không nạng , không cần vin lan can, chạy và nhảy được

Có Giảm vận tốc, khả năng giữ thăng bằng và phối hợp vận động

Độ 2 Cần vịn lan can khi leo cầu thang

Tham gia hoạt động ngoài trời kém

Khó đi trên đường không bằng phẳng

Chạy nhảy ở mức độ tối thiểu

Độ 3 Có dụng cụ hỗ trợ cầm tay đi trong nhà, ở ngoài trên đường bằng

phẳng

Lên cầu thang được với tay vịn lan can

Tự lăn xe tay (hỗ trợ khi đường dài, không bằng phẳng)

Độ 4 Khả năng tự di chuyển kém với dụng cụ hỗ trợ

Hầu như luôn luôn phải dùng xe lăn

Tự di chuyển với xe lăn gắn động cơ

Độ 5 Không kiểm soát được vận động, giữ đầu-cổ ở tư thế chịu trọng

0 Không tăng trương lực cơ

1 Tăng nhẹ trương lực cơ có xuất hiện mức kẹt và sức

kháng cản giảm hoặc không còn ở cuối tầm vận động 1+ Tăng nhẹ trương lực cơ có xuất hiện mức kẹt, sau là sức

kháng cản nhẹ qua suốt tầm vận động còn lại (1/2 tầm vận động)

2+ Tăng rõ trương lực cơ qua suốt tầm vận động, nhưng chi

có thể di động dễ dàng

3 Tăng đáng kể trương lực cơ, cử động thụ động khó khăn

4 Chi không thể di động được

2.7 Thu thập và xử lý số liệu: Thu thập số liệu, xử lý số liệu, kết quả

phân tích trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Các trẻ bại não trong nghiên cứu đều được người nuôi dưỡng tự nguyện chấp thuận được nghiên cứu điều trị Số liệu hồ sơ cá nhân được giữ mật kín Đề tài đã được Hội đồng duyệt đề cương nghiên cứu sinh duyệt cho phép thực hiện và được cấp giấy phép của Hội đồng Đạo đức

Y học của Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm tổng quát: Chúng tôi nghiên cứu 281 trẻ bại não, gặp

nhiều nhất ở Tp Hồ Chí Minh là 91 TH (32,38%)

Giới tính: Trong 281 trẻ BN có 153 nam (54,4%), 128 nữ (45,6%)

Như vậy, sự khác nhau tần suất bại não giữa hai giới là ngẫu nhiên không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Chi-Squar test)

Tuổi: Bảng 3.1 Tần suất và tỉ lệ theo các nhóm tuổi

Ở nhóm (1) 02 - 04 tuổi có tần suất cao nhất là 158 (56,2%),

sự khác biệt tần suất bại não giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với

p < 0,05 Vậy, trẻ bại não tuổi nhỏ hơn thì tần suất bại não nhiều hơn

Nguyên nhân: Nhóm (2) nguyên nhân trong sinh có tần suất cao nhất

với 186 trường hợp (59,79%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với

p < 0,05 (Chi Square test)

Cân nặng: Nhóm (1) < 2500g có 176 trường hợp chiếm tỉ lệ nhiều nhất

là 62,6%, sự khác biệt tần suất bại não của các nhóm cân nặng lúc sinh

có ý nghĩa thống kê p < 0,05

Trước và sau điều trị (1,5 , 3, 6, 12 tháng):

Biểu đồ 3.2 Trung bình hiệu số góc kẹt tại các thời điểm điều trị

Tăng dần từ trước tiêm đến sau tiêm phối hợp tập PHCN, phù hợp với cải thiện chức năng vận động trên lâm sàng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,005 (Wilcoxon Signed Rank test)

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ thang điểm Ashworth các thời điểm điều trị

Giảm dần từ trước tiêm điều trị đến sau tiêm BoNT-A có phối hợp tập PHCN phù hợp với cải thiện chức năng vận động lâm sàng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (Wilcoxon Signed Rank)