Xuất huyết não Handbook of Neurosurgery

XUẤT HUYẾT NÃOXuất huyết nội sọ là xuất huyết trong nhu mô não .Lúc đầu người ta gọi là xuất huyết não do tăng huyết áp, nhưng tăng huyết áp là nguyên nhân sinh bệnh xem tăng huyết áp nh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ MÔN NGOẠI THẦN KINH

♣♣♣

Chương 29:XUẤT HUYẾT NÃO

( D ịch t ừ Handbook of Neurosurgery)

Người hướng dẫn:PGS.TS Võ Tấn Sơn

Người thực hiện: Bác sỹ Huỳnh Tấn Hải

Chuyên khoa 1 ngoại thần kinh, khóa 2006-2008

XUẤT HUYẾT NÃO

Xuất huyết nội sọ là xuất huyết trong nhu mô não Lúc đầu người ta gọi là xuất huyết não do tăng huyết áp, nhưng tăng huyết áp là nguyên nhân sinh bệnh (xem tăng huyết áp như nguyên nhân trang 853)

XUẤT HUYẾT NÃO Ở NGƯỜI LỚN

 Chụp CT SCAN sọ não không cản quang là sự lựa chọn chẩn đoán đầutiên

 Thể tích khối máu tụ liên quan đến mức độ tàn phế và tỷ lệ tử vong

 Khối máu tụ tăng thêm trong vòng 3 giờ đầu kể từ lúc khởi phát ít nhất là33% các trường hợp

 Chụp DSA mạch máu não được khuyến cáo (miễn là nó không làm chậmtrể việc điều tri cấp cứu) ,ngoại trừ những bệnh nhân lớn hơn 45 tuổi cótăng huyết áp trước đó và có xuất huyết ở vùng đồi thị, nhân bèo, hoặcmáu tụ ở hố sau

 Điều trị

1 rFVIIa sử dụng trong vòng 4 giờ đầu làm giảm thể tích nội sọ

2 Hiệu quả của điều tri phẩu thuật còn bàn cải, nhưng thể mổ cáctrường hợp xuất huyết tiểu não và các xuất huyết trên lều cách vỏnão khoảng 1cm

DỊCH TỂ HỌC

Tần xuất

Xếp thứ 2 trong các nguyên nhân gây đột quỵ, nhưng tỷ lệ tử vong hàngđầu.Khoảng 12-15 trường hợp trên 100.000 mỗi năm.Tần xuất thuờng gầpđôi tần xuất xuất dư ới nhện.Thông thường khởi phát trong lúc làm việc (

hiếm gặp trong lúc ngủ), có thể liên quan đến sự gia tăng của BP or CBF(xem phần bệnh học dưới đây)

Những yếu tố nguy cơ:

Dưới đây là những yếu tố dịch tể học, có thể xem những nguyên nhânbệnh học:

1 Tuổi: Tần xuất tăng cao ở những người lớn hơn 55 tuổi vàtăng giấp đôi ở độ tuổi 55-65-75 ,đến 80 khi đó tần xuấttăng 25 lần so với mười năm trước đó

2 Giới tính:Thường gặp ở nam

3 Chủng tộc: ở Mỹ máu tụ trong não thường gặp ở nhữngngười da đen hơn những người da trắng Có thể co mối liênquan với tần xuất bị bệnh cao ở những người da đen Tầnxuất cũng khá cao ở những người châu Á

4 Các tai biến mạch máu não các loại(CVA) tăng nguy cơ23:1

5 Những người uống rượu:

 Những người mới uống: Những người uống rượu mức

độ vừa hoặc nặng trong 24 giờ và trong một tuầntrước khi bị xuất huyết não là những yếu tố nguy cơcho xuất huyết não như đã mô tả trong bảng 29-1

 Những người nghiện rượu: Những nghiên cứu chothấy rằng uống rượu nhiều hơn 3 lần trong ngày nguy

cơ xuất huyết não tăng giấp 7 lần

 Xuất huyết não ở những người nghiện rượu thườnggặp là xuất huyết ở thuỳ não

6 Những người hút thuốc lá: Không tăng nguy cơ xuất huyếtnão

7 Những người tiêm chích ma tuý, thuốc gây nghiện

8 Những người suy gan: chức năng đông máu có thể bị suyyếu do các bệnh lý tiểu cầu,giảm các yếu tố đông máu,vàtăng ly giải fibrine

Bảng 29-1 Tỷ lệ liên quan của máu tụ trong não và những người uống rượu

Thời gian

trước

máu khi máu tụ

Số lượng (g EtOH)

Nguy cơ tương

Những vị trí thưòng gặp của xuất huýêt não được trình bày ở bảng 29-2

Bảng 29-2 Những vị trí xuất huyết não thường gặp

Những mạch máu nuôi thông thường của ổ máu tụ:

 Động mạch bèo vân:Giây ra máu tụ vùng nhân bèo, bao

trong(cũng có thể do một túi phình nhỏ của Charot-Bouchrd)

 Các động mạch xuyên đồi thị

 Các nhánh bên của động mạch thân nền

Xuất huyết thuỳ não

Gồm những xuất huyết tiên phát ở thuỳ chẩm, thái dương, trán và thuỳđính ( bao gồm những xuất huyết bắt nguồn từ vỏ não và dưới vỏ,và những ổmáu tụ ở sâu như thân nền, đồi thị,và những xuất huyết dư ới lều.Chiếm từ

10 -32% những trường hợp máu tụ trong não không do chấn thương.Trongnhững trường hợp một xuất huyết lớn, rất khó phân biệt là xuất huyết thuỳnão hay xuất huyết sâu.

Xuất huyết thuỳ não thường là do bất thường cấu trúc, trưòng hợp này ítgặp ở xuất huyết não sâu.Xuất huyết não thuỳ não cũng thường gặp ở nhữngngười nghiện rượu Xuất huyết thuỳ não cũng có giá trị tiên lư ợng tốt hơnxuất huyết vùng đồi thị thân nền

Sinh bệnh học:

Có rất nhiều nguyên nhân, nhưng những nguyên nhân thường gặp nhất là:

1 Sự lan rộng ra ngoài của những xuất huyết ở sâu

2 Bệnh lý mạch máu giòn,dễ v ỡ: là nguyên nhân giây ra xuất huyếtthuỳ não ở những người già c ó huyết áp bình thường

3 Chấn thương

4 Xuất huyết sau một nhũn não

5 U não (xem trang 854 )xuất huyết não đa ổ có thể gặp ở những trườn ghợp K di căn não

6 Di dạng mạch máu não(đặc biệt là AVM) (xem trang 835)

BỆNH HỌC:

Các bước khai thác bệnh sử:

Căn cứ vào những thông tin ở mục này, những bước kiểm tra sau đâyđược trình bày để bổ xung vào những bước thu thập thông tin bệnh sử quantrọng trong việc ngưòi lớn tuổi với máu tu trong não :

D.Birth control pills

E.Apirin

3 Tiền sử nghiện rượu

4 Bệnh lý đông máu

5 Leukemia

6 Tiền sử đột quỵ trước đó

7 Tiền sử mắc co bệnh lý di dạng mạch máu não(AVM,Venous

angioma)

8 U não:Tìm hiểu tiền sử bệnh ung thư, đặc biệt những ung thư mà cókhuynh hướng di căn não(phổi,ngực ,cơ quan sinh dục,thận và da)

9 Các phẩu thuật gần đây:Mở thông động mạnh cảnh,những thủ thuật

mà cần dung thuốc chống đông(Aspirin)

10 Tiền sử sinh sản gần đây ,và tiền sử sản giật hoặc tiền sản giật

B Sau một phẩu thuật sửa chữa các khiếm khuyết tim mạch ở trẻ em

C Các tai biến mạch máu não trước đó (có hoặc không có tắc mạch):Xuất huyết tái phát có thể lên tới 43% các trường hợp tai biếnmạch máu não trong tháng đầu tiên Có thể các mạch máu bị vỡ rahoặc bị tái lập mặc dù nó đã bị tắc hoàn toàn trước đó.Có thể xảy rasớm trong vong 24 giờ sau một tai biến mach máu não,không pháthiện trên CT chụp trong 6 giò Có 2 loai:

 Loại 1: Lan tỏa hay nhiều ổ Hình ảnh không đồng nhất

hoặc rải rác trong vùng phân bố mạch máu bị taibiến.Giảm độ so với máu tụ trong não tiên phát

 Loại 2: Máu tu trong não lan toả.Có thể nguồn xuất phát

một bên Đậm độ bằng đậm độ của lần xuất huyết trước

và có thể lan rộng ra khỏi khu vực phân bố mạch máu bịtai biến.Không giống như loại 1,kinh điển thường lienquan với liệu pháp chống đông cổ điển , có khuynhhướng biểu hiện lâm sàng xấu đi trong những ngày đầu.Rất khó phân biệt với máu tụ trong não trứơc đó,và đôikhi chẩn đoán nhầm.

D Migraine: Trong lúc hoặc sau cơn đau

E Sau phẩu thuật cắt bỏ dị dạng mạch máu não ( do hiện tượng áp lựcmạch máu bình thường bị phá vỡ ).Hoặc có những trường hợp là dokhông lấy hết dị dạng

F Các yếu tố vật lý: Sau một hoạt động thể lực nặng

3 Bất thường mach máu:

A AVM vỡ ( xem di dạng mạch máu não trang 835)

B Túi phình động mạch vỡ:

 Túi phình dạng túi:

 Những túi phình vùng đa giác willis: máu tụ trong não

do những túi phình dính vào bề mặt vỏ não do phần xơdính do viêm hoặc do những lần xuất huyết trước

Những túi phình nay vỡ giây ra máu tụ trong não thay

vì giây xuất huyết dưới nhện

 Những túi phình ở xa đa giác willis( vi dụ túi phình củađộng mạch não giữa)

5 U não( tiên phát hay mắc phải) xem bài u não xuất huyết

6 Rối loạn đông cầm máu:

 Đối với những tai biến mạch máu não do nhồi máucấp:Tỷ lệ máu tụ trong não có triệu chứng trong vòng

36 giờ với rtPA là 6.4%(vs 6.4% trong nhóm điều trịkiển chứng)

 Đối với nhồi máu cơ tim cấp và các nhồi m áu khác tỷ

lệ từ 2.36 -2% Tỷ lệ tăng với liều cao hơn so với liềukhuyến cáo 100mg cuả Alteplase Ở những người già,những người có nhồi máu cơ tim trước vách Khi màHeparin được dùng hổ trợ, sử dụng liều cao có thểtăng nguy cơ xuất huyết não.Xuất huyết não đư ợc cho

là xảy ra ở những bệnh nhân có bất thường mạch máutrước đó.Nối mạch máu bên bên ngay lập tức là antoàn hơn so với rtPA nếu như có thể làm được

3 Môt ASA qod có tương quan tỉ lệ tăng của xuất huyếtnão với tỷ lệ 0.2- 0.8 hằng năm

 Ung thư máu

 Thrombocytopeniathrombotic thrombocytopetic purpura:

1 Thrombocytopenia

2 Aplastic anemia

7 Nhiễm trùng thần kinh trung ương:

A Đặc biệt la nấm, nó tấn công tế bào máu

 A.Các chất giây nghiện

1 Rượu : uống nhiều hơn 3 lần ngày tăng tỷ lệ xuất huyết nãokhoảng 7 fold (xem trang 849)

2 Các thuốc giây nghiện đặc biệt

sympathominetics(cocaine,amphetamine)

 Những thuốc mà làm tăng BP:

1 alpha –aderenergic agenosits

2 ephedra alkaloids

10 Sau chấn thương: thường biểu hiện một bệnh cảnh muộn

11 Liên quan đến thai kỳ: nguy cơ xuất huyết não trong thời kỳ mangthai và hậu sản (lên đến 6 tuần sau sinh) là 1:9.500 trẻ

A Hầu hết có liên quan đến sản giật và tiền sản giật: Tỷ lệ tử vongcủa sản giật là khoảng 6% mà máu tụ trong não là nguyên nhântrực tiếp.

B Máu tụ trong não ở thời kỳ hậu sản (trung bình 8 ngày,kéo dài từngày thứ 3 đến ngày thứ 35) mà không có sản giật đã được báocáo, khi mà có sự liên quan đến các bất thường mạch má u thìthuật ngữ bệnh lý mạch máu não sơ sinh được sử dụng

C Các biểu hiện mạch máu:

1 Có những trường hợp liên quan đến những bệnh lý mạchmáu riêng lẻ mà không có biểu hiện viêm nhiễm mạchmáu hệ thống

2 Có những trương hợp biểu hện sự co thắt mạch

3 Có những trường hợp cho thấy những dấu hiệu (bắt cảnquang không đồng nhất ở thuỳ chẩm) có thể do một bấtthường mạch máu não không quy luật

4 Có những trường hợp khôn g thấy mạch máu bất thườngliên quan

12 Sau phẩu thuật:

 Sau một mở thông động mạch cảnh

 Sau một phẩu thuật mở sọ

1 Tại vi trí mở sọ: Những yếu tố nguy cơ được xác định :a) Đặc biệt đối với những u sao bào mà khi phẩu thuậtchỉ lấy một phần u

b) Sau một phẩu thuật cắt bỏ AVM

2 Tại vị trí xa chỗ mở sọ: Trong một lô nghiên 37 bệnhnhân,không giống như máu tụ tại vi trí mở sọ , những yếu

tố sau đây đựoc xác định là không có li ên quan đến nguy

cơ tụ máu trong não:Tăng huyết áp, sự dẫn lưu của dịchnão tuỷ, những thương tổn xuất hiện ở dưới

a) Sau một dẫn luư máu tụ dư ới màng cứng mãn tính.b) Máu tụ tiểu não

c) Sau một mở sọ trán thái dương (có thể do sự thoát dịchnão tuỷ quá nhanh

d) Sau một phẩu thuật cắt cực thái dương

13 Không rõ nguyên nhân

TĂNG HUYẾT ÁP CÓ PHẢI LÀ MỘT NGUYÊN NHÂN?

Tăng huyết áp có phải là nguyên nhân giây xuất huyết não hay khôngvẫn còn đang được tranh luận bỡi vì tỷ lệ b ệnh tăng huyết áp và xuất huyếttrong não đều tăng với tưổi tác (66% bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi đều có tănghuyết áp ).Các yếu tố nguy cơ liên quan của máu tụ trong não và tăng huyết

áp là 3.9 -5.4 tuỳ thuộc vào định nghĩa tăng huyết áp được sử dụng.Có

những bệnh nhân lúc đầu huyết áp rất cao, nhưng sau khi làm giảm áp lựctrong sọ bằng cách lấy máu tụ thì huyết áp nhanh chóng trở về bình

thường(có thể do hội chứng Cushing).Tăng huyết áp có thể là yếu tố nguy cơchính giây ra máu tụ trong tiểu não, cầu não, nhưng có thể không phải là yếu

tố giây ra máu tụ vùng nhân nền ít nhất là 35%

NHỮNG TÚI PHÌNH NHỎ CỦA CHARCOT-BOUCHARD

Được biết như những túi phình nhỏ, thường gặp nhiều ở những nhánh xuyêncủa động mạch bèo vân bên ở vùng nhân nền, hay có ở những người tănghuyết áp.Cũng có thể những túi phình này giây ra máu tụ vùng nhân nền,nhưng vấn đề này đang còn ch ưa thống nhất

BỆNH LÝ MẠCH MÁU NÃO THOÁI HOÁ DẠNG BỘT

Được biết như bệnh áy mạch máu kết tinh , những phân tích giải phẩu bệnhcủa beta amyloid protein.Những mạch máu co thể biểu hiện hoại tử dạng sợicủa vách mạch máu

Nên chú ý ở những bệnh nhân có xuất huyết tái phát (ít xảy ra ở các

trường hợp xuất huyết não do tăng huyết áp), những xuất huyết tạo thànhmột thuỳ.Gradient-Echo MRI có thể xác định những chấm xuất huyết đỏhoặc những thoái hoá màu vàng từ những chỗ xuất huyết nhỏ ở vỏ não màchúng có liên quan với CCA.Không giống như trong trường hợp xuất huyết

ở hạch nền va xuât huyết cạnh thân não tỷ lệ tăng với tuổi :CCA có ở

khoảng 50% những bệnh nhân lớn hơn 75 tuổi, tuy nhiên,hầu hết không xuấthuyết CCA có thể chịu trách nhiệm 10% các trường hợp máu tụ trong

não.Có thể liên quan tới yếu tố gen,và có thể chiếm tỷ lệ lớn ở những ngưòi

bi hội chứng Down.Mặc dù là những bệnh lý khác nhau ,nhưng có những sựgiống nhau giữa CCA và bệnh Alzheimer; những tinh thể trong CCA làgiống những cái mà được tìm thấy trong những mãng cũ của bệnh

Alzheimer.CCA có thể tăng nguy cơ xuất huyết não bằng những

plasmminogen đặc hiệu

Những bệnh nhân bị CCA có thể biểu hiện dấu hiệu thiếu máu thoángqua

Trong số những bệnh nhân có xuất huyết thuỳ não, những người với apoE

4 thưòng biểu hiện một xuất huyết đầu tiên sớm hơn 5 năm so với nhữngngưòi không mang nó

Những phương tiện chẩn đoán có mục đích chính là để loại trừ cácbệnh lý kiện khác.Chẩn đoán xác định CCA đòi hỏi những phân tích bệnhhọc của tổ chức não.Tiêu chuẩn đẻ chẩn đoán CCA đươc nêu trong bảng 29-3

Bảng 29-3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán CCA (CEREBRAL AMYLOID ANGIOPHATHY)

C.Không tìm thấy những tổn thương khác

NHỮNG U NÃO XUẤT HUYẾT

Mặc dù nhiều u não có thể xuất huyết, máu tụ trong não do u não thườngliên quan với u ác tính.U não có thể giây xuất huyết dưới nhên hoặc máu tụdưới màng cứng.

Những u não ác tính sau đây thường giây ra máu tụ trong não:

1 Glioblastoma multiforme

2 Lymphoma

3 U não di căn

A Melamoma khoảng 40% xuất huyết

B Choricarcinoma khoảng 60% xuất huyết

C Bromchogenic carcinoma :Mặc dù chỉ 9% xuất huyết……

Những u não ác tính mà ít giây chảy máu trong não bao gồm:

1 Medulloblastoma(thường giặp ở trẻ em)

2 Gliomas

Những u não lành tính có thể xuất huyết trong u bao giồm:

1 U màng não: có thể giây chảy máu trong u,chảy máu dưới màng cứng,

và tổ chức não xung quanh

2 U tuyến yên

3 Oligodroglioma(lành tính) : Ít khi co xuất huyết, thường được pháthiện sau nhiều năm động kinh

4 Hemangioblastoma

5 U thần kinh thinh giác

6 Astrocytoma tiểu não

MÁU TỤ TRONG NÃO DO DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG

10% bệnh nhân dung wafarin có những biểu hiện chảy máu hàng năm, baogiồm xuất huyết não(65% tử vong ở nhóm này) Nguy cơ xuất huyết não ởnhững người điệu trị wafarin cho A-fib thay đổi từ 0 -3% một năm(các

nghiên cứu trước có tỷ lệ khoảng 1.8% từ tthập niêm 60 -70), nhưng đối vớinhóm lớn tuổi hơn 80 tuổi tỷ lệ này là 1.8% năm.Máu tụ trong não l à nguồnchảy máu duy nhất trong các rối loạn chảy máu ở trẻ sơ sinh do dùng

wafarin trong một lô nghiên cứu khi mà nguy cơ chung của máu tụ trong não

ở trẻ sơ sinh là 1% một năm và 2% 3 năm

Nguy cơ của những xuất huyết phức tạp tăng với thời gian và sự thay đổicủa thời gian đông máu,và 3 tháng đầu dùng thuốc chống đông.Những bệnhnhân CCA cũng có nguy cơ xuất huyết não cao sau khi dùng các thuốc

chống ngưng tập tiểu cầu và các thuốc chống đông

LÂM SÀNG

Nói chung, những dấu hiệu thần kinh khu trú thường biểu hiện nhẹ nhànglúc khởi phát từ vài phút đến vài giờ, không giống như tắc mạch hay nhũnnão trong tai biến mạch máu não khi đó triệu chứng lâm s àng biểu hiện rầm

rộ ngay từ khi khởi phát.Biểu hiện lâm sàng với một xuất huyết não bao gồmđau đầu dữ dội, nôn ói và có thể co rối loạn tri giác.Đau đầu có thể không dữdội bằng đau đầu trong nhồi máu não nhưng nó là dấu hiệu chính

Những dấu hiệu cảnh báo

Những dấu hiệu thiếu máu não thoáng qua có thể giây ra xuất huyết thuỳ

não trong những bệnh nhân CCA, và có thể chiếm đến 50% những bệnh

nhân đã xác định đựơc bệnh

Không giống như những thiếu máu não thoáng qua, những dấu hiệu báotrước này gồm giảm cảm giác, tê, yếu ở những vùng mà xuất huyết não sẽxảy ra

NHỮNG VỊ TRÍ XUẤT HUYẾT NÃO THƯỜNG HAY GẶP

Xuất huyết não vùng nhân bèo

Là vị trí thường gặp nhất của xuất huyết trong não.62% diễn biến xấu từ từ,(30% tổn thương hoàn toàn ngay thời điểm khởi phát );không bao giờ daođộng.Yếu nửa người có thể d ẫn đến liệt nửa người v à tử vong,14% có đauđầu lúc khởi phát,không có đau đầu tại mọi thời điểm chiếm72% phù gai thị

và xuất huyết võng mạc là hiếm thấy

Xuất huyết o đồi thị

Thông thường mất cảm giác đối bên, cũng có thế yếu nửa người nếu nhưkhối máu tụ có xâm lấn vùng bao trong Máu tụ lan lên trên thân não có thểgiây ra mất khả năng đưa mắt qua lại,retraction nystagmus,skew

deviation,mất sự hội tụ,sụp mi,anisocoria, đồng tử không linh hoạt Đau đầugặp khoảng 20- 40%.Những khiếm khuyết vận động giống như máu tụ vùngnhân bèo, nhưng mất cảm giác đối bên th ì lan rộng hơn và nặng nề hơn.D ãnnão thất có thể xảy ra do máu tụ chèn ép đường đi của dịch não tuỷ

Trong 41 bệnh nhân khi mà máu tụ lớn hơn 3.3 cm trên CT SCAN tất cảđều tử vong, những máu tụ nhỏ hơn thường đ ể lại di chứng suốt đời

Máu tụ tiểu não

Có thể bao giồm những dấu hiệu kết hợp sau:

1 Những triệu chứng của hội chứng tăng áp lực trong sọ ( lơ mơ,nhứcđầu) do sự tắc nghẹn sự lưu thông dịch não tuỷ do máu tụ trong nãothất 4 dẫn đến dãn hệ thống não thất

2 Chèn ép trực tiếp vào thân não có thể giây ra những triệu chứng sau

Xuất huyết thuỳ não

Những hội chứng liên quan đến xuất huyết 4 thuỳ não ( 50% có tăng huyếtáp):

1 Thuỳ trán: (có sự khác biệt nhất trong trong hội chứng) Đau đầu tránvới yếu nửa ngưòi đối bên thường yếu tay, yếu nhẹ ở chân và mặt

2 Thuỳ đính :Mất cảm giác đối bên và yếu nhẹ nủa người đối bên

3 Thuỳ chẩm :Đau một bên mắt,bán manh đối bên

4 Thuỳ thái dương: ở bán cầu ưu thế có rối loạn ngôn ngữ với khả năngnghe hiểu kém nhưng khả năng lặp lại tương đối tốt

Chảy máu lại hay sự lan rộng của ổ máu tụ

Chảy máu sớm:Chảy máu lại ( thường gặp ở những xuất huyết vùng

nhân bèo hơn là những xuất huyết ở thuỳ não) ghi nhận trong những giờ đầubằng cách chụp CT sớm và chụp CT lặp lại nhiều lần Chảy máu lại thường

đi kèm với sự diễn biến xấu dần của tri giác.Tỷ lệ máu tụ tăng kích thướcgiảm dần với thời gian,33-38% trong vòng 1-3giờ,16% trong vòng 3-6giờ,

và 14% trong 24 giờ đầu và CT thứ 2 trong vòng 24giờ.Những bệnh nhân cóxuất huyết lan rộng thường có khuynh hướng lan rộng hơn nữa.Những bệnhnhân có bệnh lý đông máu đều co dự hậu xấu.Chảy maú lại cũng có thể xảy

ra ở những bệnh nhân đã dược mổ lấy máu tụ mặc dù đã được cầm máu chắcchắn trong lúc phẩu thuật.Sử dụng các thiết bị cầm máu có thể giảm nguy cơnày

Chảy máu muộn:Tỷ lệ dẫn chứng cho chảy máu muộn chiếm khoảng

1.8-5.3% (tuỳ thuộc vào thời gian theo dõi) Tăng huyết áp tâm trương chiếm

tỷ lệ cao trong nhóm xuất hyết tái phát,10%/năm nguy cơ đối với huyết áptâm trương(DBP)> 90mmHg và <1.5% đối với DBP<90( trung bình F/U của

67 tháng) ,những yếu tố nguy cơ khác như đái đường ,nghi ện rượu.Máu tụ

tái phát có thể do dị dạng mạch máu não hoặc do CCA (máu tụ ở thuỳ não

thường do CCA)

Phù não:

Phù não và hoại tử xung quanh khối máu tụ có thể giây ra giảm tri giácmuộn.Mặc dù những hoại tử từ hiệu ứng choáng chỗ có thể đóng gióp mộtphần phù não,những thực nghiệm cho thấy bản thân khối choáng chỗ khônggiây ra phù não.Người ta cho rằng các chất giây phù não được phóng thích

từ cục máu tụ.Những thực nghiệm với những thành phần khác nhau của cụcmáu tụ cho thấy rằng thrombine trong sự cô đặc có thể được phóng thích từcục máu tụ giây ra sự tăng tính thấm của hàng rào máu não,và cũng là yếu tố

Thể tích khối máu tụ có giá trị tiên lượng lớn.Có thể tính thể tính bằng

CT hoặc công thức cải tiến của công thức tính thể tích Ellipse A,B,C làđường kính của khối máu tụ theo 3 chiều

Bình thường kích thước của khối máu tụ giảm khoảng 0.75mm/ngày,vàđậm độ giảm 2 đơn vị ngày,từ tuần 1 -2 sự thay đổi nằy rất ít

MRI

MRI không phải là sự lựa chọn đầu tiên.MRI không cho thấy máu tụ rõtrong những giò đầu MRI cũng không thuận lợi trong theo dõi và hô hấp chobệnh nhân trong lúc thực hiện.MRI mất nhiều thời gian và tốn tiền hơn CTSCAN.Có thể nó có giá trị về sau như trong trường hợp bệnh lý CCA

Hình ảnh khối máu tụ trên MRI rất phức tạp nó phụ thuộc nhiều vào thờigian của khối máu tụ với 5 giai đoạn xác định ( xem bảng 29-4)

Bảng 29-4 Những thay đổi hình ảnh học trên MRI của máu tụ trong não

vói thời gian kể từ lúc xuất huyết

Giai

đoạn

Thời gian

Met-hgb(trong tế bào) Tăng cao Giảm nhiều

>7ngày

Met-hg(ngoài t ế b ào) Tăng cao Tăng cao

Hemichromest(ngoài tế bào) Đồng đậm độ Tăng nhẹHemosiderin(trong tế bào) Giảm nhẹ Giảm nhiều

MẠCH NÃO ĐỒ

Đối với việc làm chẩn đoán nguyên nhân giây ra máu tụ, DSA không thể

chẩn đoán xác định máu tụ do tai biến mạch máu não hay do u não.DSA có

thể phát hiện ra AVM hoặc túi phình vỡ.DSA co thể phát hiện những mạch

máu trong u não.DSA bình thường không thể phát loại trừ bệnh CCA

Chỉ định chụp DSA trong máu tụ trong não xem phần sau

ICH SCORE

Hệ thống của Hemphill et al đưa ra một số quan điểm dựa trên 5 dữ liệu

lâm sang và cận lâm sàng như đã chỉ định ở bảng 29-5.Những điểm này sau

đó được cộng lại cho chỉ số ICH, mối tương quan 30 ngày tử vong cũng

được mô tả