Động kinh Handbook of Neurosurgery

Động kinh cục bộ phức tạp: được sử dụng nhiều trong các dạng động kinh tâm thần vận động, thường thuộc thuỳ thái dương nhưng nó có thể phát sinh từ một... Mở thể chai có thể làm giảm một

Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Bộ môn Ngoại Thần kinh

Mark S.Greenberg

ĐỘNG KINH

Học viên: ĐOÀN CAO TRÍ MD Lớp CK1 Ngoại Thần Kinh (05-07)

13.1 PHÂN LOẠI ĐÔNG KINH

Định nghĩa đông kinh: sự phóng điện bất ngờ đột ngột ở não bộ mà kết quả làm thay đổ cảm giác, chức năng vận động, hành động hay ý thức Động kinh có thể chia làm các dạng, nguyên nhân và các hội chứng động kinh:

Các phân loại động kinh chính :

1.Động kinh toàn thể: gồm sự tấn công đồng bộ và hai bên bán cầu đại não, không

ổ tấn công, bắt đầu mất ý thức Chiếm 40% các loại động kinh.

A Co cứng co giật toàn thể: ( động kinh cơn lớn) đông kinh toàn thể bao gồm từ

co cứng đến co giật vận động Đó là các dạng đặc biệt và không gồm động kinh cục bộ mà do toàn thể thứ hai.

B Động kinh giật run: cân bằng đối xứng, đồng bộ hai bên, giật cơ bán nhịp nhàng chi trên và chi dưới, thường với khuỷu gấp và gối duỗi.

C Động kinh co cứng: trương lực cơ đột ngột tăng lên liên tục với những tiếng kêu ở họng hoặc lẩm bẩm đặc trưng là do không khí xuyên qua đồng thời lực kéo day thanh âm khép lại.

D Vắng ý thức: ( động kinh cơn nhỏ) ý thức giảm dần kèm yếu hoặc mất vận động, gồm:

1 Vắng ý thức điển hình.

2 Vắng ý thức không điển hình: không đồng nhất với nhiều biến đổi trên điện não đồ (EEG) mẫu tiếp sau vắng ý thức điển hình Động kinh có thể kéo dài hơn.

E Động kinh dạng múa giật: cơ thể bị giật giống như cái lò so ( liên tiếp một hoặc hơn) với thay đổi điện trên EEG lan rộng.

F Động kinh mất trương lực: ( động kinh phiến định hay cơn nhỏ giọt) đột ngột mất trương lực trong thời gian ngắn mà có thể gay té ngã.

2. Động kinh cục bộ: ( Động kinh khu trú) sự tấn công phức tạp ở một bán cầu Chiếm 57% tất cả động kinh Một tấn công mới của động kinh cục bộ với thương tổn cấu trúc đến khi có bằng chứng khác.

A Động kinh cục bộ đơn giản (không làm giảm ý thức):

1 với dấu chứng vận động: gồm cả Jacksonian.

2 với dấu chứng cảm giác: cảm giác đặc biệt hoặc cảm gác bản thể.

3 với dấu chứng hoặc triệu chứng vận động.

4 với triệu chứng tâm thần: rối loạn chức năng não cao.

B Động kinh cục bộ phức tạp:( được sử dụng nhiều trong các dạng động kinh tâm thần vận động, thường thuộc thuỳ thái dương nhưng nó có thể phát sinh từ một

vùng của vỏ não): một sự thay đổi của ý thức, thường mất ý thức hoặc vận động tự động (gồm môi, sản khoái, sự nhai sự đào bới bằng ngón tay) với triệu chứng tự động ( thong thì cảm giác tăng lên từ thượng vị).

1 động kinh cục bộ với sự tấn công tiếp sau bởi sự giảm dần ý thức ( có thể là dấu hiệu báo trước)

a không có dấu tự động

b có dấu tự động

2 với sự công kích gay giảm ý thức

a không có tự động: chỉ giảm ý thức

b có tự động

C Động kinh cục bộ với toàn thể hoá thứ hai

1 động kinh cục bộ đơn giản tiến triển đến toàn thể hóa

2 động kinh cục bộ phức tạp tiến triển đến toàn thể hóa

3 động kinh cục bộ đơn giản tiến triển đến cục bộ phức tạp rồi tiến triển đến toàn hể hóa

3.Động kinh không phân loại được, khoảng 3% tất cả các động kinh.

Phân loại động kinh theo nguyên nhân ( và một vài hội chứng động kinh )

Bảng danh sách phía dưới không bao gồm tất cả ( xem tham khảo)

1 triệu chứng thứ yếu: động kinh đã biết nguyên nhân, ví dụ: tai biến mạch máu não-đột quị, u não,…

a.động kinh thuỳ thái dương

b.xơ cứng giữa thái dương

2 tự phát ( nguyên thuỷ) không do nguyên nhân bên dưới, gồm: động kinh dạng múa giật ở thanh niên.

3 nguồn gốc ẩn: động kinh được cho là có triệu chứng nhưng không biết nguyên nhân

a Hội chứng West ( co giật ở true em, Blitz-Nick-Salaam-Krample)

b Hội chứng Lennox-Gastaut

4 Hội chứng đặc biệt: động kinh được kể lại

a động kinh do sốt

b động kinh xảy ra do chuyển hoá cấp tính hoặc do ngộ độc Ví dụ: do rượu Chìa khoá để phân biệt: ( quan hệ mật thiết với điều trị)

Trong động kinh co cứng co giật toàn thể hoá: nguồn gốc toàn thể hay cục bộ với toàn thể hoá thứ phát ( thường tấn công cục bộ có thể không có đối tượng quan sát)

Với sự bắt đầu cơn ngắn: vắng ý thức hoặc cục bộ phức tạp.

Trước đây gọi là động kinh cơn nhỏ Làm giảm ý thức gồm có hoặc không kèm vận động (xảy ra tự động, thường xảy ra nhanh trên 7 giây Không có lẫn sau cơn bệnh) Hiếm có tiền triệu Có thể gay ra do sự tăng thộng khí trong 2-3 phút Trên điện não có sóng gai nhọn trên 3/giây.

Động Kinh Dạng Móc :

Giới hạn cở xưa:” cơn động kinh Uncal” động kinh hình thành giữa dưới thuỳ thái dương, thường trong vùng hồi hải mã Có thể tạo ra ảo giác khướu giác (mùi hôi thối hoặc ảo giác mùi thối): cảm nhận mùi xấu nơi mà nó không hiện hữu.

Xơ Cứng Giữa Thái Dương :

Hầu hết nguyên nhân chung của động kinh thuỳ thái dương là khó điều trị Đặt biệt bệnh lý ở hạch nền đáy: xơ cứng hồi hải mã (mất tế bào trong hồi hải mã trong một mặt) Các đặc trưng được mô tả ở bảng 13.1 cho chẩn đoán phân biệt Động kinh ở người lớn lúc đầu đáp ứng với điều trị nội khoa, nhưng khi có nhiều thay đổi trở nên đa dạng, dai dẳng và có thể động kinh đáp ứng với phẫu thuật.

Động kinh co giật ở thanh niên:

Đôi khi gọi là giật run cơ hai bên 5-10% các động kinh Một hội chứng động kinh toàn thể hoá tự phát có liên quan với tuổi lúc đầu, gồm có ba dạng động kinh

1 cái giật run cơ: phần lớn sau cơn là thức tỉnh

2 đông kinh co cứng co giật toàn thể hoá

3 Vắng ý thức.

Điện não  có sự phóng điện dạng chuỗi nhọn Có sự liên quan lớn đến tiền sử gia đình (một vài nghiên cứu cho thấy có sự kết hợp giữa kháng nguyên HLA với nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 6 Hầu hết đáp ứng với Depakin).

Hội chứng West :

Thuật ngữ ít được sử dụng thường xuyên nó xuất hiện không đồng nhất ở các nhóm Động kinh dạng rối loạn mà thường xảy ra trong năm đầu của cuộc đời và gồm có sự hồi quy, gập mạnh và thỉnh thoảng ưỡn thân và chi ( giật run cơ mạnh, chỉ co giật ở trẻ em, dạng động kinh cúi chào, co giật dạng dao nhíp) Đông kinh có su hướng giảm đi theo tuổi, thường giảm đi sau 5 năm Thường kết hợp với chậm phát triển tâm thần, 50% có thể phát triển với động kinh cục bộ phức tạp, một số phát triển với hôi chứng Lennox-Gastaut Một số thấy có thương tổn não kết hợp.

Điện não phần lớn thấy sóng cao thế loạn nhịp giữa hai cơn (mũi nhọn lớn/ sóng dương, hình sóng thấp giả cơ như một chiếc ghim), hoặc có sự thay đổi sóng cao thế loạn nhịp ở vài vị trí.

Thường thì động kinh này thấy rõ trên điện noã có tiêm ACTH hoặc Corticoid.

Hội chứng Lennox-Gastaut:

Động kinh mất trương lực (cơn Drop) hiếm có thể xảy ra ở thời thơ ấu Thường phát triển thành động kinh co cứng với chậm phát triển tâm thần Động kinh thường đa dạng, điều trị rất khác biệt và có thể xảy ra trong 50/ngày Cũng có thể xảy ra với động kinh trạng thái Khoảng 50% bệnh nhân được điều trị với Valproic Acid Mở thể chai có thể làm giảm một số động kinh mất trương kực.

Liệt Todd’s :

Một điều xảy ra sau cơn bệnh mà liên quan đến liệt cục bộ hay toàn bộ thường thì phức tạp trong động kinh cục bộ Nhiều bệnh nhân có thong tổn cấu trúc là nguồn gốc của động kinh, chu kỳ liệt thường hồi phục chậm sau hàng giờ hoặc hơn nữa Một số neuron bị mất dịch trong thì thức tỉnh đã làm thay đổi rộng rải các điện thế của cơn động kinh Các hiện tượng thường giống nhau gồm bán manh và mất ngôn ngữ sau cơn bệnh.

13.1.1 NHỮNG NGƯỠNG TÁC NHÂN THẤP TRONG ĐỘNG KINH :

Những ngưỡng tác nhân thấp trong động kinh ( tạo động kinh do kích động) ở cá nhân có hoặc không kèm tiền sử gia đình, gồm nhiều nguyên nhân dưới của động kinh mới xuất hiện:

1 Mất ngủ

2 Tăng thông khí phổi ( thở nhanh sâu)

3 Sự kích thích của ánh sáng

4 Nhiễm trùng: hệ thống ( động kinh do sốt, hệ thống thần kinh trung ương

5 Rối loạn chuyển hóa: mất can bằng điện giải ( đặc biệt là hạ Natri máu ), rối loạn pH máu ( đặc biệt là tính kiềm ), do thuốc (nghiện),…

6 Chấn thong đầu: dành riêng cho thong tổn ở đầu, chấn thong do xuyên thấu.

7 Thiếu máu não: tai biến mạch máu não- đột quỵ.

8 “ Kindling” khái niệm động kinh tái phát mà có thể dễ dàng làm phát triển động kinh chậm.

Bảng 13-1: Hội chứng động kinh giữa thuỳ thái dương:

Lịch sử

- Tỉ lệ bệnh động kinh sốt cao hơn dạng đông kinh khác

- Tiền sử chung về động kinh gia đình

- Sự phát bệnh sau nửa thập niên đầu của cuộc đời

- Tiền triệu chung thì phức tạp

- Hiếm xảy ra động kinh toàn thể thứ hai

- Động kinh thường giảm sau vài năm đến tuổi thanh niên hoặc trưởng thành

sớm

- Động kinh thường trở nên kháng lại sự khoẻ mạnh

- Có sự rối loạn hành vi chung giữa hai cơn ( đặc biệt là trầm cảm)

Lâm sàng động kinh đặc biệt

- Hầu hết có tiền triệu (đặc biệt thượng vị, xúc động, khướu giác hoặc vị

giác) trong vài giây.

- CPS(?): thường bắt đầu ngưng và nhìn không chóp mắt, miệng,…và tự động

phức tạp chung Có thể thấy có cử chỉ điệu bộ hai bên, tay Động kinh thường kéo dài khoảng 2 phút.

- Sự mất phương hướng sau cơn bệnh, thiếu hụt trí nhớ gần, mất trí nhớ

trong cơn vật vã ( bán cầu ưu thế) và mất ngôn ngữ sau vài phút.

Thần kinh học và các xét nghiệm đặc biệt:

- Khám thần kinh: bình thường loại ra các thiếu hụt của trí nhớ.

- MRI : teo hồi hải mã và dấu hiệu thay đổi cùng bên với dan não thất bên

sừng thái dương.

- Điện não độc lập trước thái dương một hoặc hai bên với biên độ điện thế

nhọn cơ bản nhỏ nhất.

- Ngoài đợt bệnh điện noã hoạt động với CPS (?), thường khởi phát ổ chậm

nhịp nhàng với hình mẫu 5-7Hz, có nguồn gốc cơ bản lớn nhất trong một thuỳ thái dương.

- PET scan có florodeoxyglucose giữa hai cơn: sư giảm chuyển hoá ở thuỳ

thái dương và có lẻ cùng bên với đồi thị và hạch nền.

- Kiểm tra tâm lý thần kinh học: loạn chức năng nhớ phức tạp đặc trưng

thuỳ thái dương.

- Kiểm tra Wada: chứng quên với dấu hiệu đối bên khi tiêm Amobarbital.

13.2 CÁC DẠNG ĐỘNG KINH ĐẶC BIỆT

13.2.1 ĐỘNG KINH MỚI KHỞI PHÁT

Tỉ lệ mắc bệnh đông kinh mới hàng năm ở Rochester, Minnesota là 44/100000 dân/năm.

Nguyên nhân: các bệnh nhân động kinh lần đầu được mô tả, gồm các nguyên nhân:

1.Tiếp sau một chấn thương thần kinh: cả cấp tính (< 1 tuần), hoặc mức nhỏ mơ hồ (> 1 tuần, và thường dưới 3 tháng từ chấn thương).

A Tai biến mạch máu não hay đột quỵ: 4,2% có động kinh trong 14 ngày của bệnh tai biến mạch máu não Yếu tố nguy cơ đột quỵ tăng đáng kể.

B Chấn thương đầu: dành riêng cho thương tổn đầu, chấn thương xuyên thấu.

C Nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương: viêm màng não, áp-xe não, tụ mủ dưới màng cứng.

D Động kinh sốt.

E Ngạt sau sinh.

2.Dị dạng dưới hệ thống thần kinh trung ương:

A Bất thường bẩm sinh hệ thống thần kinh trung ương.

B Bệnh lý thoái hóa hệ thống thần kinh trung ương.

C U hệ thống thần kinh trung ương: nguyên phát hoặc di căn.

D Đầu nước ( tràn dịch não thất)

E Dị dạng động tỉnh mạch (AVM).

3.Bất thường hệ thống chuyển hóa cấp tính:

A.Rối loạn điện giải: ure máu, hạ Natri máu, hạ đường máu (cần quan âm đặc biệt), tăng Calci máu.

B Liên quan đến thuốc, bao gồm:

1 nghiện rượu

2 ngộ độc cocain

3 dẫn chất opiods ( narcotic), có sự kết hợp chủ yếu tiếp sau.

a propoxyphen ( Darvon)

b.meperidine ( Demerol): có thể gây ra delerium.

c phối hợp thuốc đi đường: T’s và màu xanh ( pentazocine < Talwin> + kháng histamin tripelennamine).

4 chống nôn phenothiazine

5 với sự cai nghiện của flumazenil ( Romazicon) đến điều tri bằng benzodiazepine quá liều ( đặc biệt khi benzodiazepine dùng trong động kinh sẽ làm giảm tác dụng so với chống trầm cảm ba vòng hay cocain).

6 phencyclidine: có nguồn gốc sử dụng làm mê động vật.

7.cyclosporine: có thể ảnh hưởng sự cân bằng Magne’.

C Kinh giật.

4 Tự phát.

Trong 166 bệnh nhân nhi tại khoa cấp cứu với sự lựa chọn kỹ, hoặc được chẩn đoán động kinh đầu tiên.

1 số động kinh hồi qui được chọn là 110 hoặc là không có bệnh.

2 có 56 bệnh nhân đã biết là động kinh lần đầu.

a 71% là sốt động kinh.

b 21% là tái phát.

c 7% có triệu chứng ( giảm Natri máu, viêm màng não, ngộ độc thuốc, )

Trong một nghiên cứu sắp tới 244 bệnh nhânvới động kinh vô căn mới xảy ra, chỉ 27% động kinh tiếp tục kéo dài nữa Động kinh hồi qui thường ở bệnh nhân với tiền sử gia đình động kinh, trên điện não có đỉnh và sóng, hoặc tiền sử chấn thương hệ thống thần kinh trung ương (tai biến mạch máu não, chấn thương đầu, ) Bệnh nhân khỏi động kinh trong 3 năm thì tái phát Tiếp sau động kinh thứ hai, rủi ro cao trong động kinh diễn tiến.

Sự ước lượng :

Người lớn

Động kinh mới xảy ra ở người lớn có nguyên nhân rõ về sự vắng ý thức ( nghiện rượu), thúc đẩy thấy dưới nền cơ bản ( xảy ra với động kinh tái phát, động kinh,

đa số trước hoặc ngay tuổi thanh niên) Ơû CT hoặc MRI ( có hoặc không sự tăng cao) nên được thực hiện Làm việc có hệ thống dễ nhận ramột vài yếu tố ở bảng trước Nếu phủ định tất cả, nên dùng MRI nếu thực hiện được Nếu phủ định một số, nên lập lại CT hoặc MRI) khoảng 6 tháng và 1 hoặc 2 năm lặp lại một khối u mà không có một nghiên cứu nào thể hiện trong lúc đầu.

Nhi khoa

Giữa càc bệnh nhi với động kinh lần đầu, phòng thí nghiệm và x quang qui ước thường đắt tiền và không giúp ít Tiền sử chi tiết và khám bệnh kỹ sẽ giúp ít nhiều hơn.

Sự Quản Lí:

Sự quản lí ở người trưởng thành với động kinh mới vừa tái phát ( không có bất thừong nhìn thấy trên CT hoặc MRI, không có bằng chứng của nghiện thuốc) còn tranh luận Chỉ một nghiên cứu , các dạng điện não, mà nếu điện não bình thường tiếp theo giất ngủ thì còn bàn cải.

1 có sự thay đổi chắc chắn ở các điện não.

2 nếu tất cả điện não bình thường, tỉ kệ tái phát động kinh sau 2 năm là 12%.

3 nếu 1 hoặc các điện não có động kinh thay đổi, thì tỉ lệ tái phát sau 2 năm là 83%.

4 bất thường không do động kinh có 1 hoặc các điện não thay đổi thì tái phát sau 2 năm là 41%.

5 tỉ lệ tái phát xảy ra ở ổ động kinh (87%) cao hơn động kinh toàn thể hoá.

Tóm lại điện não đồ vừa phải đạt được giá trị dự đoán trước và có thể là yếu tố quyết định được hay không trong việc sử dụng thuốc kháng động kinh.

13.2.2 ĐỘNG KINH SAU CHẤN THƯƠNG

Điểm khoá:

- Hai loại: sớm ( ≤ 7 ngày) và muộn ( >7 ngày) sau chấn thương đầu.

- Kháng động kinh có thể sử dụng ngăn ngừa động kinh sớm sau chấn

thương.

- Kháng động kinh dự phòng không làm tần số xuất hiện muộn động kinh

sau chấn thương.

- Kháng động kinh gián đoạn sau một tuần ngoại trừ ở các ca có tiêu chuẩn

đặc biệt.

Động kinh sau chấn thương được tách ra ( tuỳ tiện) thành: sớm ( xuất hiện trong tuần của chấn thương) va muộn ( sau 7 ngày) Nó đúng trong 3 hạng mục:’ trực tiếp’ trong hàng phút đến hàng giờ hoặc hơn.

Động kinh sau chấn thương sớm ( ≤ 7 ngày sau chấn thương )

30% tỉ lệ chấn thương nặng ( nặng được định nghĩa là: mất ý thức > 24 giờ, mất trí > 24 giờ, dấu thần kinh khu trú, có sự đụng dập hay máu tụ nội sọ) và khoảng 1% có độ thương tổn trung bình Có 2,6% trẻ em < 15 tuổi với nguyên nhân chấn thương đầu ít nhất là mất ý thức hoặc mất trí thoáng qua (ngắn).

Động kinh sau chấn thương sớm có thể nhanh chóng gây ra sự bất lợi với tăng áp lực trong sọ, thay đổi áp lực mạch máu, thay đổi oxy hoá, sự phóng thích quá mức chất dẫn truyền thần kinh.

Động kinh sau chấn thương xảy ra muộn ( >7 ngày sau chấn thương đầu)

Tỉ lệ ước chừng khoảng 10-13% giữa 2 năm sau < gợi ý> chấn thương đầu ( gồm mất ý thức > 2 phút, ghi nhận Glassgow < 8 điểm, máu tụ dưới màng cứng, ) cho mọi nhóm tuổi Yếu tố nguy cơ tương đối: 3,6 lần trong dân số Tỉ lệ bệnh chấn thương đầu nặng >> trung bình > nhẹ.

Tỉ lệ bệnh động kinh sau chấn thương sớm ở trẻ em cao hơn người lớn, nhưng động kinh muộn thì ở trẻ em có tần số ít hơn ( động kinh sau chấn thương ở trẻ

em , 94,5% phát triển trong 24giờ đầu chấn thương) Hầu hết bệnh nhân mà không có động kinh trong 3 năm sau chấn thương đầu xuyên thấu sẽ không phát triển động kinh Yếu tố nguy cơ động kinh sau chấn thương đầu muộn ở trẻ em không xuất hiện liên quan đến các sự kiện của động kinh sau chấn thương sớm (

ở người lớn: chỉ đúng với thương tổn nhẹ) Yếu tố nguy cơ phát triển động kinh sau chấn thương muộn có thể tăng cao sau chấn thương đầu lập đi lập lại.

Chấn thương xuyên thấu

Tỉ lệ bệnh của động kinh sau chấn thương cao hơn với chấn thương đầu dạng xuyên thấu vơi chấn thương đầu kín ( xảy ra trong 50% ca chấn thương đầu xuyên thấu dưới 15 tuổi).

Phenytoin cho thấy có nhiều kinh nghiệm về tác dụng đối lập nhau khi điều trị dự phòng lâu dài để chống lại động kinh sau chấn thương.

Điều trị theo Guideline:

Những thông tin cơ bản có hiệu quả xảy ra:

1 Không có nghiên cứu hiệu quả chống lại cơn động kinh.

2 Ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao, thuốc chống động kinh làm giảm tỉ lệ động kinh sớm sau chấn thương.

3 Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào cho thấy động kinh sớm sau chấn thương có kết quả cải thiện.

4 Một động kinh phát triển, tiếp tục dùng thuốc kháng động kinh làm giảm động kinh tái phát.

Đó là các vấn đề mô tả theo Guideline.

Khởi đầu của thuốc kháng động kinh :

Thuốc kháng độngkinh có thể được câ nhắc sử dụng trong thời gian ngắn nếu có sự nguy hại từ động kinh Động kinh sớm sau chấn thương sẽ giảm hiệu lực khi sử dụng Phenytoin trong 2 tuần cho chấn thương đầu với yếu tố nguy cơ quan trọng không tăng hiệu quả bất lợi.

Sự chọn lựa: bắt đầu thuốc kháng động kinh ( thường là Phenytoin hay Carbamazepine) trong 24giờ của chấn thương với sự có mặt của các yếu tố nguy

cơ cao với các tiêu chuẩn ở bảng 13-2 khi dùng liều cao Phenytoin 20mg/kg và duy trì mức điều trị cao này Nếu Phenytoin không chịu được thì chuyển sang Phenobarbital.

Bảng 13-2 Yếu tố nguy cơ chuẩn cho động knh sau chấn thương:

1 Máu tụ dưới màng cứng cấp, ngoài màng cứng và máu tụ trong não.

2 Mở sọ giải áp với thương tổn nhu mô não.

3 Động kinh lần đầu trong 24 giờ sau chấn thương.

4 Điểm Glasgow < 10 điểm.

5 Tổn thương não xuyên thấu.

6 Tiền sử quan trọng về lạm dụng rượu.

7 Có thể có đụng dập vỏ não ( xuất huyết) trên CT.

Sự gián đoạn của thuốc kháng động kinh:

1 Ngưng dần thuốc kháng động kinh sau một tuần điều trị:

a Tổn thương não xuyên thấu.

b Sự phát triển động kinh muộn sau chấn thương ( động kinh > 7 ngày sau chấn thương đầu).

c Tiền sử động kinh quan trọng.

d Bệnh nhâ trải qua cuộc mở sọ.

2 Bệnh nhân không có tiêu chuẩn để gián đoạn thuốc kháng động kinh:

a Duy trì mức điều trị thuốc kháng động kinh khoảng 6-12 tháng.

b Khuyên nên làm điện não đồ như là điều tất yếu ở bệnh động kinh có ổ trước khi gián đoạn thuốc kháng động kinh ( có giá trị tiên đoán):

- Động kinh tái phát.

- Sự hiện diện yếu tố nguy cơ chuẩn được mô tả ở bảng 13-2.

13.2.3 ĐỘNG KINH NGHIỆN RƯỢU

Cũng như vậy, xem là hội chứng nghiện rượu Hội chứng nghiện rượu có thể bắt đầu hàng giờ sau nồng độ đỉnh rượu Ethanol Động kinh nghiện rượu là một lớp trên 33% của người uống ngưng rượu trong khoảng 7-30 giờ hoặc giảm bớt uống

rượu Dạng này gồm có 1-6 đông kinh co cứng co giật toàn thể hóa không có ổ trong thời gian 6 giờ Động kinh thường có tiền triệu xảy ra trước Có thể xảy ra cùng lúc ngộ độc rượu ( không nghiện).

Yếu tố nguy cơ động kinh tiếp tục trong 48 giờ ( yếu tố nguy cơ cuồng sản) chỉ 1 liều phenytoin để dự phòng trong thời gian ngắn Tuy nhiên, với động kinh

do nghiện rượu đơn độc, ngắn, và sự hạn chế bản thân, Phenytoin được cho là không giúp ích ở các ca không phức tạp và vì vậy thường không có chỉ định Chlordiazepoxide ( Librium) hoặc môt Benzodiazepine cùng cấp sẽ khử giải độc cho yếu tố nguy cơ động kinh nghiện rượu.

Sự ước lượng:

Các bệnh nhân nên được chụp CT não, và nên tự ước lượng về sau để đánh giá động kinh tốt hơn hoặc hội chứng cuồng sản sau cai rượu:

1 Động kinh đầu tiên của nghiện rượu.

2 Có ổ khu trú.

3 Thời gian động kinh kéo dài hơn 6 giờ.

4 Hiển nhiên với chấn thương đầu.

Một số ca động kinh cần xem xét như bệnh nhân bị sốt cần phải chọc dò tuỷ sống tìm xem có viêm màng não.

Điều trị:

Động kinh ngắn không có lí do điều trị, chính xác chỉ ghi nhận Động kinh tiếp tục kéo dài hơn 3-4 phút có thể điều trị với Diazepam hoặc Lorazepam, với thời gian lâu hơn nữa sử dụng như động kinh trạng thái nếu động kinh dai dẳng Dùng liều Phenytoin 18mg/kg và chỉ địng điều trị kéo dài:

1 Có tiền sử động kinh nghiện rượu trước đó.

2 Động kih tái phát sau khi đã dung nạp.

3 Ưu tiên tiền sử động kinh có rối loạn không do rượu.

4 Sự có mặt của yếu tố nguy cơ động kinh ( như máu tụ dưới màng cứng).

13.2.4 CO GIẬT NGUYÊN NHÂN KHÔNG PHẢI ĐỘNG KINH

Được biết như là động kinh giả định ( mặc dù có một số không thích dùng như là động kinh do tự ý giả vờ), với các giới hạn từ động kinh tâm lí được ưu tiên hơn cho co giật không do động kinh với nguyên nhân tâm lí ( đông kinh nguồn gốc tâm

lí là sự việc co thật và không có tiêu chuẩn tự ý bên dưới).

Ở các trung tâm y khoa lớn, 20% bệnh nhân có sự khó chịu do co giạt không do đông kinh Đến 50% cho là động kinh chính thống thì tốt hơn Các cơ may ở bệnh nhân bị co giật không phải động kinh có thể tự khỏi không cần dùng thuốc kháng động kinh, mà trong một số ca co giật không do đông kinh thất bại Các nguyên nhân chính của co giật không do đông kinh ở bảng 13-3.

Bảng 13-3Chẩn đoán phân biệt của co giật không do động kinh:

1 Rối loạn tâm lí ( động kinh tâm lí)

a Rối loạn tâm thể: đặc biệt là sự rối loạn do sự chuyển đổi.

b Rối loạn lo lắng: đặc biệt hoảng sợ do tấn công và stress rối loạn sau chấn thương.

c Rối loạn dạng phân ly.

d Rối loạn tinh thần.

e Rối loạn do lực đẩy.

f Rối loạn do thiếu hụt sự chăm sóc.

g Rối loạn giả tạo: gồm cả hội chứng Munchausen’s.

2 Rối loạn hệ tim mạch

a Ngất

b Loạn nhịp tim

c Cơn thiếu máu thoáng qua

d Báo hiệu sự nín thở ( ngưng thở )

3 Hội chứng Migrain

a Migrain phức tạp

b Migrain nền ( cơ bản)

4 Rối loạn vận động

a Sự run

b Rối loạn vận động

c Tics ( thường gặp ở trẻ em), cơn co thắt

d Khác ( gồm sự run ray)

5 Rối loạn can giất ngủ và liên quan đến giất ngủ

a Sợ bóng tối, cơn ác mộng, sự mộng du

b Cơn ngủ kịch phát, liệt nhất thời

c Rối loạn vận động mắt nhanh

d Loạn trương lực kịch phát về đêm

6 Rối loạn về đường tiêu hoá

a Hồi buồn nôn hoặc cơn đau bụng

b Hội chứng nôn vọt có chu kỳ ( thường gặp ở trẻ em)

7 Khác

a Giả bệnh

b Rối loạn nhận thức với phầ điệu bộ hoặc giọng nói

c Hiệu quả sử dụng thuốc hoặc độc tố

d Sự mơ mộng

Phân biệt co giật nguyên nhân không phải động king với động kinh co giật:

Phân biệt giữa động kinh co giật và co giật không do động kinh là tình trạng lâm sàng chung khó Đó là đông kinh không bình thường mà có thể biết chưa rõ ràng Động kinh cục bộ thuỳ trán và thuỳ thái dương có thể có hành vi kỳ dị mà không phù hợp với nhóm động kinh co giật đã biết và không thể biết rõ những bất thường với điện cực của điện cơ ( vì vậy có thể chẩn đoán bệnh không đúng

với video-điện não đồ liên tục, mace dù điều đó giống với đông kinh cục bộ hơn là toàn thể hóa) Đòi hỏi sự kết hợp của nhiều chuyên khoa với nhau.

Tiền sử: cố gắn tìm tư liệu: tiền triệu, yếu tố khởi phát, thời gian và môi trường của động kinh, kiểu và cách tiến triển, sự việc trong và sau cơn bệnh, tần số và sự lặp lại các động tác Xác định bệnh nếu điều kiện bệnh nhân có bệnh sử tâm thần và nếu họ biết trước từng cá nhân mà họ có động kinh co giật.

Co giật nguyên nhân không do động kinh có thể gợi ý: dạng động kinh đơn lẻ hoặc đa dạng ( trái với động kinh co giật thường là nguyên bản), mức độ dao động của ý thức, loại bỏ sự liên quan động kinh với stress.

Test tâm lý học: có thể giúp ích Sự khác biệt xảy ra giữa động kinh co giật và

co giật nguyên nhân không do động kinh ở bảng điểm tóm tắt đa nhân cách Minnesota trong bệnh tưởng, trầm cảm và tâm thần phân liệt.

Bảng 13-4 sự tương phản một vài nét đặc trưng giữa động kinh với co giật nguyên nhân không do động kinh, và bảng 13-5 bảng một vài nét đặc biệt liên quan với co giật nguyên nhân không do động kinh, tuy nhiên, không có điểm đặc trưng nào rõ ràng để chẩn đoán co giật nguyên nhân không do động kinh khi một số xuất hiện cùng với đông kinh co giật.

Nếu có được 2 đều thì 96% sẽ là co giật nguyên nhân không do động kinh:

1 Ngoài pha giật run đoạn gốc chi vận động.

2 Ngoài pha giật run cơ ngọn chi vận động.

3 Không phát âm hoặc không phát âm lúc bắt đầu sự kiện.

Nét chung của cả động kinh thật sự và co giật nguyên nhân không do động kinh: lãnh đạm trong lời nói, hiếm có tính tự động và toàn thân mềm nhũng, hiếm có tiểu không tự chủ.

Mức Prolactin sau động kinh:

Sự xuất hiện mức cao Prolactin trong huyết thanh một cách nhất thời trong 80% vận động toàn thể hóa, 45% cục bộ phức tạp, và chỉ 15% động kinh cục bộ đơn giản Mức đỉnh trong khoảng 15-20 phút, và dần trở lại đường cơ bản hơn một giờ Nó được đề nghị rằng theo dõi mức Prolactin huyết thanh sau nghi ngờ động kinh điều này giúp ích trong phân biệt co giật nguyên nhân không do động kinh ( mà có thể mức Cortisol cao nhưng mức Prolactin/huyết thanh bình thường).

Động kinh lặp lạicó sự kết hợp Prolactin/huyết thanh không tăng cao hơn, và tiếp sau không có động kinh vắng ý thức hoặc động kinh trạng thái ( một trong hai co giật hoặc vắng ý thức) Lượng Prolactin/huyết thanh tăng gấp đôi tiếp theo động kinh mà kết quả do thuỳ thái dương phóng thích lan tỏ mạnh; trái lại lúc cao trào không có động kinh không gồm cấu trúc rìa.

Hơn nữa, ở đó có mức Prolactin/huyết thanh cao hơn đường cơ bản với một số

ca với điện não đồ đo giữa cơn phóng thích đối chiếu bên (P) với bên (T) và sự có mặt của bệnh tâm thần có thể làm Prolactin/huyết thanh tăng cao.

Do vậy, sự xuất hiện đỉnh Prolactin/huyết thanh nó chắc chắn hơn cho động kinh, nhưng vắng ý thức có thể đúng trong trạng thái phức tạp Toàn thể các nhóm có độ chính xác khoảng 72%.

Đặc trưng Động kinh co giật Co giật nguyên nhân

không do động kinh

Co giật vận đông gốc chi

60 %‘động kinh khóc’

Chỉ có tiếng động co cứng hoặc co giật cơ hô hấp co kéo.

56%

44%

0 Rên rỉ, tiếng thét, lẩm bẩm, khịt mũi, sự sửa nguội, nôn oẹ, có thể hiểu được sự bài tỏ, thở hổn hển.

- Động kinh xảy ra thường xuyên bất kể dùng thuốc kháng đông kinh.

- Khám đa bác sĩ khác nhau.

- Tiền triệu kéo dài hoặc xảy ra dần trong lúc bệnh (hơn 1phút).

- Thời gian kéo dài (>5 phút).

- Sự biểu lộ thay đổi do lãng trí.

- Dễ ám chỉ hoặc động kinh tưởng tượng.

- Cơn loạn nhịp và ngoài pha hoạt động.

- Cường độ giao động và cơn động kinh nặng nề hơn.

- Nghiên sang các bên, đẩy mạnh vùng chậu, vận động lung tung.

- Hoạt động vận động hai bên với bảo tồn ý thức.

- Dấu thần kinh xảy ra không sinh lý.

- Khó thở khi vắng ý thức hoặc chảy nước dải trong cơn co giật toàn thể.

- Giảm đau ở nét mặt hoặc thờ ơ.

- Khóc thét hoặc rên rỉ.

- Không lú lẫn sau cơn hoặc ngủ lịm.

- Trạng thái tâm thần sau cơn thay đổi không cân đối.

- Vắng ý thức của lắp động tác.

13.2.5 SỐT ĐỘNG KINH

Định nghĩa:

Sốt động kinh: động kinh ở nhủ nhi hoặc trẻ em kết hợp với sốt với không nguyên nhân được định nghĩa và không kèm theo đau yếu thần kinh cấp tính ( gồm động kinh sốt do chủng ngừa).

Sốt động kinh phức tạp: sự co giật kéo dài hơn 15 phút, một ổ hoặc đa ổ (nhiều hơn một cơn co giật cho mỗi mức độ).

Sốt động kinh đơn giản: không phức hợp.

Sốt động kinh hồi quy: nhiều hơn mức trung bình của sốt kết hợp với động kinh.

Dịch tể học:

Sốt co giật là một dạng động kinh phổ biến nhất Ngăn ngừa trẻ em có dấu thần kinh từ trước hoặc phát triển dấu bất thường, tỉ lệ mắc bệnh sốt động kinh là 2,7% ( biến thiêng 2-5% ở Mỹ, trẻ em từ 6 tháng -6 tuổi) Yếu tố nguy cơ phát triển động kinh sau sốt động kinh cục bộ là 1%, và cho sốt động kinh phức tạp là 6% ( 9% cho động kinh kéo dài, 29% cho ổ động kinh) Dưới mức thần kinh hoặc phát triển bất thường hoặc tiền sử gia đình động kinh làm tăng yếu tố nguy cơ phát triển động kinh.

Điều trị:

Trong một nghiên cứu, chỉ số thông minh (IQ) trong một nhóm điều trị với Phenobarbital cho điểm thấp hơn 8,4 điểm (khoảng tin cậy 95%) so với nhóm chứng, nó cỏn lại các dấu hiệu quan trọng trong vài thàng sau khi ngưng thuốc Hơn nữa, quan trọng là trong nhóm dùng Phenobarbital không giảm động kinh Và còn, kông có một thuốc khác xuất hiện sự phù hợp tốt với điều trị thực thể: Carbamazepine và Phenytoin xuất hiện không hiệu quả, Valproate có thể không hiệu quả nhưng có yếu tố nguy cơ quan trọng ở nhóm <2 tuổi Tỉ lệ mắc bệnh thấp (1%) của động kinh không sốt (động kinh) sau sốt động kinh cục bộ và trên thực tế thuốc kháng động kinh có lẻ không ngăn chặn được sự phát triển, một ít được kê toa thuốc kháng động kinh ở một số ca Tỉ lệ tái phát của sốt động kinh ở trẻ

em với tiền sử có một hoặc nhiều sốt động kinh ngắn có thể được khống chế bằng Diazepam 3,3mg/kg uống mỗi 8 giờ qua giữa cơn sốt (nhiệt độ >38,1 độ C) và tiếp tục đến 24 giờ sau sốt giảm.

Định nghĩa: động kinh hoạt động liên tục hơn 30 phút (1), nhiều cơn động

kinh hồi phục không nay đủ ý thức giữa các cơn động kinh.

Các dạng trạng thái đông kinh:

- Trạng thái tổng quát:

1 Co giật: co giật toàn thể dạng động kinh co cứng co giật trạng thái xảy ra thường xuyên Là một cấp cứu nội khoa.

2 Cơn vắng ý thức.

3 Toàn thể hoá thứ hai: chiếm khoảng 75% của trạng thái động kinh toàn thể.

4 Múa giật cơ.

5 Mất sức trương (cơn drop): đặc biệt là hội chứng Lennox-Gastaut.

- Trạng thái cục bộ (thường liên quan đến bất thường giải phẫu)

1 Đơn giản (thường tiếp tục sau động kinh cục bộ).

2 Phức tạp: thông thường từ thuỳ trán Đòi hỏi điều trị khẩn cấp.

3 Toàn thể hoá thứ hai.

Dịch tể học:

Tỉ lệ mắc bệnh là 100000 ca/năm ở Mỹ Hầu hết xảy ra ở trẻ nhỏ (gồm trẻ

em, 75% ca <5 tuổi), trạng thái động kinh có ở bệnh nhân bị động kinh đầu tiên).

Bệnh căn:

1 Sốt động kinh: phổ biến ở bệnh nhân trẻ tuổi 5-6% số bệnh nhân hiện diện với trạng thái động kinh có tiền sử sốt động kinh trước đó.

2 Tai biến mạch máu não: nguyên nhân phổ biến ở người lớn tuổi.

3 Nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương: ở trẻ em, hấu hết do vi khuẩn, vi khuẩn thường gặp là H.influenza và S.pneumoniae.

4 Tự phát: chiếm khoảng 1/3 ( ở trẻ em, thường kết hợp với sốt).

5 Động kinh: chẩn đoán hiện tại hoặc sau đó trong 50% số bệnh nhân với trạng thái động kinh Khoảng 10% số người lớn được chẩn đoán sau cùng có động kinh hiện tại trong trạng thái động kinh.

6 Dưới trị liệu kháng động kinh ở bệnh nhân được biết là rối loạn động kinh.

7 Mất căn bằng điện giải: hạ Natri máu (hay thấy ở trẻ em, thường gây ngộ độc nước), hạ đường huyết, hạ Calci máu, Ure máu,…

8 Ngộ độc thuốc (đặc biệt cocian).

9 Nghiện rượu.

10 Chấn thương sọ não.

11 Giảm oxi mô.

12 U.

Trẻ em <1 tuổi, 75% có nguyên nhân cấp tính: 28% thứ phát sau nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương, 30% do rối loạn điện giải, 19% kết hợp với

sốt Ơû người lớn, nguyên nhân thường của trạng thái động kinh là do mức trị liệu thuốc kháng động kinh ở bệng nhân đã biết rối loạn động kinh.

Điểm đặc trưng:

Hầu hết các nguyên nhân ở bệnh nhân rối loạn động kinh được biết trước do mức trị liệu kháng động kinh thấp có vài lý do (không dung nạp, ngăn ngừa nhiễm trùng gian phát bằng đường uống) Trong 6 bệnh nhân với động kinh lần đầu thì có 1 bệnh nhân xuất hiện trạng thái động kinh Trong một số cá biệt, trạng thái động kinh biểu lộ sau chấn thương não cấp tính.

Hầu hết các ca trạng thái co giật ở người lớn bắt đầu với động kinh cục bộ mà toàn thể hoá.

Tỉ lệ bệnh và tử suất của trạng thái động kinh:

Thời giant trung bình ở bệnh nhân bị trạng thái động kinh không có di chứng thần kinh là 1,5 giờ (vì vậy, tiếp tục là mất cảm giác trước 1 giờ bằng Phenobarbital của trạng thái động kinh) Gần đây tỉ lệ tử vong < 10-12% ( chỉ 2% chết bị qui trực tiếp cho trạng thái động kinh hoặc nó do di chứng gây ra; dưới sự nghỉ ngơi tạo ra trạng thái đông kinh) Tỉ lệ tử vong thấp gồm trẻ em (khoảng 6%), bệnh nhân với trạg thái động kinh liên quan đến mức trị liệu thấp kháng động kinh, và bệnh nhân với trạng thái động kinh vô căn Tử xuất cao nhất xảy ra

ở bệnh nhân cao tuổi và kết quả là trạng thái động kinh với thiếu oxi mô hoặc tai biến mạch máu não 1% bệnh nhân chết do chính bản thân họ.

Tỉ xuất và bệnh xuất dung gồm:

1 Thương tổn hệ thống thần kinh trung ương do phóng điện lặp lại: sự không thay đổi bắt đầu xuất hiện ở các neuron sau cơn co giật hoạt động 20 phút Chết tế bào thường sau 60 phút.

2 Stress hệ thống từ động kinh (tim mạch, hô hấp, tiết niệu, chuyển hoá).

3 Tổn thương hệ thống thần kinh trung ương do chấn thương cấp tính kích động gây trạng thái động kinh

13.3.1 TIÊU CHUẨN TỔNG QUÁT ĐIỀU TRỊ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH Điều trị ngay cho bệnh nhân ổn định, chấm dứt động kinh, và nhận biết các nguyên nhân (xác định nếu là chấn thương não cấp tính) và nếu có thể được điều trị cả quá trình dưới Mặc dù trạng thái động kinh được định nghĩa là động kinh kéo dài >30phút, điều trị tấn công cơn co giật được chỉ định cho cơn động kinh kéo dài >10 phút Bắt đầu điều trị trước khi các kiểm tra xác nhận chẩn đoán có hiệu lực.

- CRP nếu cần ( CRP =protein C phản ứng)

- Chăm sóc đường thở kèm theo: thở miệng nếu tiện lợi Oxi qua sond mũi

hoặc mask có túi dự trữ Cần cân nhắc đặt nội khí quản nếu tổn thương đường thở hoặc nếu động kinh dai dẳng >30 phút.

- Lập đường truyền (2 đường nếu có thể: 1 cho Phenytoin <Dilantin>, không

cần thiết nếu Fosphenytoin có hiệu lực): bắt đầu với nước muối sinh lí.

- Monitor theo dõi: EKG và kiểm tra áp lực mạch máu nhanh

- Xét nghiệm máu: điện giải đồ ( gồm đường huyết), Magne’, Calci, mức độ

Phenytoin, cân bằng kiềm toan Trạng thái động kinh làm mất cân bằng điện giải gây phản ứng hiệu chỉnh nhiều hơn thuốc kháng động kinh.

- Nếu nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương là vấn đề quan tâm chính,

nên chọc dò tuỷ sống để phan tích dịch não tuỷ ( đặc biệt sốt ở trẻ em) trừ khi có chống chỉ định Tăng bạch cầu đến 80000/mm3 có thể xảy ra tiếp sau trạng thái động kinh (tăng bạch cầu sau cơn bệnh lành tính), và bệnh nhân nên được điều trị kháng sinh cho tới khi hết nhiễm trùng do nuôi cấy âm tính.

Nội khoa tổng quát cho bệnh nhân không rõ tiền căn:

1 Glucose:

a Với người lớn: Thiamine < vit B1> 50-100mg tĩnh mạch nên cho trước khi cho Glucose tĩnh mạch (một số ca thiếu hụt Thiamine, lạm dụng rượu) Ghi chú: cần khẩn trương ở bệnh nhân có bệnh não Werncke’s ở bệnh nhân nghiện rượu.

b Dùng que thou đường huyết thực hiện ngay lập tức và nếu có hạ đường huyết hoặc nếu không có que thử đường huyết để làm, cho 25-50 mg Dextrose 50% tĩnh mạch nhanh ch người lớn (2ml/kg Glucose 25% cho bệnh nhi) Cần lấy máu làm xét nghiệm đường huyết lúc đầu.

2 Naloxone (Narcan) 0,4 mg tiêm tĩnh mạch (cho ca ngộ độc thuốc ngủ).

3 Có thể dùng bicarbonate tiêm mạch cho ca bị toan chuyển hóa (1-2 ống tuỳ thuộc vào động kinh kéo dài bao lâu).

- Chống co giật đặc biệt cho động kinh kéo dài trên 10 phú.

- Theo dõi điện não đồ liên tục nếu có thể được.

- Nếu có liệt thì sử dụng (đặt ống ) tác nhân hoạt động ngắn và cần nhận

biết sự liệt cơ đơn độc có thể thấy động kinh ngừng biểu lộ, nhưng không ngừng mà điện não trong động kinh vẫn hoạt động, mà có thể bất lợi do chuyển đạo cố định lâu dài.

13.3.2 SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG CO GIẬT TỔNG QUÁT CHO TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH.

Bảng 13-6 mô tả phát thảo tóm tắt sử dụng thuốc cho trạng thái động kinh chi tiết hơn bên dưới (kế hoạch quản lí cụ thể) Điều khoảng trong hộp cần cân nhắc lựa chọn điều trị Nhi khoa được cho là ≤ 16 tuổi Thuốc nên dùng đường tĩnh mạch (không dùng tiêm bắp) Nếu không tiêm được thì cho nhét hậu moan trực tràng.

Bảng 13-6 Tóm tắt thuốc dùng cho trạng thái động kinh ở người lớn:

a Lorazepam (Activan) 4mg tiêm mạch chậm trên 2 phút, có thể lặp lại sau 5

b.Đồng thời với Phenytoin

- 1200mg nếu không dùng Phenytoin trước đó

- 500mg nếu có dùng Phenytoin trước ( kiểm tra mức Phenytoin)

( Liếu Phenytoin tối đa tiêm mạch là 50mg/phút, cho Fosphenytoin là 150mgPE/phút).

c Phenobarbital tiêm mạch (< 10mg/phút) đến khi ngưng động kinh (đến 1400mg), xem BP.

d Nếu động kinh tiếp tục >30 phút, đặt ống và bắt đầu Pentobarbital.

Protocol (bảng tường trình):

1 Giữ Benzodiazepam (mặt hiệu quả: suy hô hấp trong 12%, cần đặt ống) Không dùng nếu động kinh đã ngừng Tấn công nhanh trong 1-

2 phút:

Lorazepam (Ativan) 0,1mg/kg (dao động 0,02-0,12mg/kg  4mg liều trung bình ở người lớn) tiêm mạch <2mg/phút, lặp lại nếu không hiệu quả sau 5phút với tổng liều 9mg nhi khoa 0.1mg/kg, nhắc lại nếu không hiệu quả trong 2-3 phút đến tổng liều tối đa là 5-6mg Nếu không tiêm được thì dùng liều tương tự qua đường hậu môn.

Hoặc:

- Diazepam (Valium) 0,2mg/kg (liều trung bình ở người lớn 10mg) tiêm mạch

5mg/phút, nhắc lại nếu không hiệu quả sau 5phút thêm 3 liều trên Bệnh nhi 0,2-0,5 mg/kg/liều liều tối đa là 5mg nếu <5tuổi, tối đa 10mg nếu >5tuổi.

- Cho tiếp sau Diazepam là Phenytoin nhắm ngăn ngừa tái phát.

- Liều cho trực tràng là 0,5mg/kg Diazepam dịch đến liều tối đa là 20mg,

thuốc hấp thu trong 10 phút.

Hoặc:

Ở bệnh nhi với động kinh thường xuyên hoặc dự phòng sốt động kinh và không có đường truyền, Valproic acid hấp thu tốt qua đường trực tràng, và cung cấp 20mg/kg pha thêm nước hoặc dầu thực vật.

2 Dùng đồng thời với Phenytoin (Dilantin) (không quá lo về quá liều, đánh giá tỉ lệ liều, monitor theo dõi mạch, hạ huyết áp, và ECG theo dõi loạn nhịp) Thông thường thì Phenytoin pha với nước muối sinh lý để tránh sự kết tủa Sau khi cho liều đầu tiên, bắt đầu duy liều duy trì.

a Nếu đã dùng Phenytoin rồi: Người lớn liều đầu 20mg/kg Phenytoin (1400mg cho 70kg người lớn) (sử dụng 5mg/kg cho bệnh nhân cao tuổi), liều Phenytoin tôi đa <50mg/phút ( tối đa cho Fosphenytoin là 150mgPE/phút) Nhi khoa: 20mg/kg, tỉ lệ <1-3mg/kg/phút.

b Nếu dùng và đã biết mức Phenytoin: dùng quy tắt ngón cái giử liều 0,74mg/kg ở người lớn tăng lean mức 0,1µg/ml.

c Nếu dùng và không biết rõ mức Phenytoin: người lớn cho 500mg tiêm

<50mg/phút.

3 Tiếp tục các bước trên nếu động kinh tiếp tục:

A Thêm liều Phenytoin vào 5mg/kg tiêm <50mg/phút đến liều tối đa 30mg/kg.

B Cả hai.

-Phenobarbital: đến 20mg/kg tiêm mạch (1400mg cho 70kg) ( bắt đầu tiêm với liều <100mg/phút đến khi ngừng động kinh), giữ trong 15-20phút, xem mạch (yếu tố làm suy yếu cơ tim).

-Bệnh nhi: 5-10mg/kg/liều trong 20-30 phút đến tổng liều tối đa là 30mg/kg.

Phenobarbital thích dùng hơn phenytoin với Phenytoin dễ bị mẫn cảm, bất thường dẫn truyền tim mạch, và trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Sự duy trì điều trị Phenobarbital nên làm trong 24 giờ đầu.

Hoặc:

- Diazepam (vadium)truyền nhỏ giọt: 100mg Diazepam pha trong 500ml

Dextrose truyền tĩnh mạch 40ml/phút ( mức 0,2-0,8 µg/ml) Sử dụng đặc biệt, kiểm tra mức độ khó khă.

C Chuẩn bị lúc đầu làm mất cảm giác toàn bộ, Lidocain có thể cho một cách trì hoãn ( thường bị bỏ sót).

- Lidocain 2-3mg/kg tiêm tĩnh mạch tốc độ 25-50mg/phút, nếu có hiệu quả

cho truyền nhỏ giọt 50-100mg pha trong 250 ml Dextrose 5% truyền 2mg/phút.

1-D Nếu động kinh tiếp tục >30phút, đặt ống và gây mê tổng quát với:

Pantobarbital: với liều 15mg/kg (khoảng biến thiêng: 5-20mg/kg) tiêm mạch tỉ lệ 25mg/phút, kế đến nên bắt đầu duy trì 2,5mg/kg/giờ, theo dõi điện não và chẩn độ khi duy trì sự tái phát (Thỉnh thoảng đến 3mg/kg/giờ) Monitor theo dõi mạch, nếu gỉam huyết áp cho dịch truyền và dopamin vận mạch thêm vào xử trí đặt đường truyền trung ương) Khi động kinh bị phá vỡ, cho thêm vào 50mg Pantobarbital và tăng liều để duy trì là 0,5mg/kg/giờ.

Hoặc:

Benzodiazepine:

- Tiêm tĩnh mạch liều cao Lorazepam

- Hoặc Midazolam (Versed): người lớn 5-10mg tiêm nhanh <4mg/phút,

truyền tĩnh mạch 0,05-0,4 mg/kg/giờ Giới hạn dữ liệu, và nên sử dụng hạn chế chống trạng thái động kinh.

Hoặc:

Gọi bác sỹ gây mê gíup:

- Cho hít thuốc mê tổng hợp: Isoflurane (Forane) tác nhân được ưa thích

hơn (tránh Enflurane <Ethrane>), đòi hỏi gây mê cơ học và thay đổi thường hoặc và không thể duy trì vô hạn định Yêu cầu đặc biệt là phong bế tác nhân nối thần kinh cơ (gây liệt bệnh nhân và vì vậy có sự do dự hoạt d0ộng vận động với ngừng cơn động kinh hoạt động thiểu năng tiếp tục gây trở ngại cho chính bệnh động kinh.

Hoặc:

- Gây mê bằng Fropofol: giới hạn tài liệu và sử dụng giới hạn trong chống

lại trạng thái động kinh Có thể làm suy yếu các tính chất nội tại gây cơn động kinh.

Hiệu lực:

Diazepam làm ngưng cơn động kinh trong 3phút trong 33%, trong 5phút là 80% Phenytoin gây ngừng cơn động kinh trong 30% sau khi cho 400mg 63% trạng thái động kinh dạng co cứng co giật toàn thể có đáp ứng với Benzodiazepine + Phenytoin Phenytoin tác dụng chậm hạn chế hơn Diazepam, nhưng kéo dài hơn.

Lorazepam:

Không có sự đồng ý của FDA cho động kinh (có thể vẫn còn chỉ định sử dụng bên ngoài) Giữa benzodiazepine, lorazepam được ưu tiên (diazepam) phân phối nhanh qua mô mỡ và động kinh có thể tái phát trong 10-20phút, nhưng làm dịu nguyên nhân kéo dài hơn Lorazepam gây xảy thai ở trạng thái động kinh trong 97% các ca, với 68% cho diazepam Mất trì trệ hô hấp hơn là diazepam Tất cả với benzodiazepine:

1 Trì trệ hô hấp và hạ huyết áp làm bệnh nặng hơn khi sử dụng với thuốc giảm đau (gồm cả Barbiturate).

2 Sự có hiệu lực trong trạng thái động kinh và ưu tiên duy trì với benzodiazepine (clonazepam), nhưng nó không có tác dụng khi có mặt của thuốc kháng động kinh khác.

3 Miễn dịch nhanh có thể phát triển tiếp theo liều không hiệu quả.

Liều cao tiêm mạch Lorazepam:

Lorazepam có thể được lựa chọn làm mất độc tố của pentobarbital ngăn chặn sự hôn mê bởi vì giữa các thứ khác, lorazepam không tác dụng đến hệ thống huyết áp ( có thể gây giả tượng trong một số nghiên cứu, không gây áp lực mạnh đối với điểm cuối với lorazepam thường được mô tả trong một số bảng ghi chú Nó có thể cho truyền tiếp tục hoặc tiêm mạch nhanh không liên tục Tiếp tục truyền theo protocol bởi Labar ( trong bảng 13-7):

Bảng 13-6 Protocol sử dụng liều cao tiêm mạch lorazepam cho trạng thái động

kinh:

1 Sử dụng làm giảm chức năng chung trạng thái động kinh với Phenytoin liều >

20µg/ml và Phenobarbital liều > µg/ml.

2 Bắt đầu truyền tĩnh mạch lorazepam liều 1mg/giờ dưới theo dõi điện não liên tục.

3 Chỉnh liều tăng dần trong liều 1mg/giờ trong 15phút trước khi cơn bệnh ngừng lại (tỉ lệ của lorazepam cần cho động kinh đa dạng từ 0,3-9mg/giờ)

4 Duy trì không động kinh trong 24 giờ với lorazepam, giữ mức điều trị Phenytoin và Phenobarbital.

5 Kế đến, chỉnh liều lorazepam thấp 1mg/giờ trong 1 giờ kéo dài thời gian không động kinh trên điện não đồ.

6 Nếu trạng thái động kinh tái phát, chon gay liều cao lorazepam như trên.

Thuốc điều trị tránh trạng thái động kinh:

1 Narcotics

2 Phenothiazines: gồm promethazine (phenergan).

3 Tác nhân ức chế thần kinh cơ trong vắng ý thức của điều trị kháng động kinh: động kinh có thể tiếp tục và là nguyên nhân tổn thương thần kinh nhưng không có biểu hiện lâm sàng.

13.3.3 TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH PHỨC TẠP

Trạng thái múa giật:

Điều trị: Valproic acid (thuốc lựa chọn) Liều 20mg/kg liều đầu, duy trì : 40mg/kg/ngày chia liều.

Có thể dùng lorazepam (Ativan) hoặc clonazepam <Klonopin> trong cơn cấp tính.

Vắng ý thức trong trạng thái động kinh:

Hầu như luôn đáp ứng với diazepam.

Mục tiêu của thuốc kháng động kinh cho điều trị động kinh (còn tranh cải lâu dài, thường điều trị tần số động kinh và sự khó khăn cho phép bệnh nhân sống bình thường với sự giới hạn liên hệ động kinh) với nhỏ nhất hoặc không ngộ độc thuốc Khoảng 75% bệnh nhân động kinh có thể hoàn toàn vừa ý với trị liệu động kinh.

13.4 1 CÁC LOẠI THUỐC KHÁNG ĐỘNG KINH

Thuốc kháng động kinh có thể xem các nhóm ở bảng 13-8.

Bảng 13-8 phân loại thuốc kháng động kinh:

Clorazepate

(Tranxene-SD)

Dạng động kinh cục bộ

Diazepam (vadium) Trạng thái động kinh 266 Lorazepam (Ativan) Trạng thái động kinh 266 -Đồng đẳng GABA

Gabapentine (neurotine) Dạng động kinh cục bộ 278 Tiagabine (Gabitril) Dạng động kinh cục bộ 280 -Hydantoin

Fosphenytoin (Cerebyx) Trạng thái, động kinh sau phẫu thuật,

phenytoin thay thế dạng uống tác dụng ngắn

272

Phenytoin (Dilantin) Co cứng co giật toàn thể, động kinh trước và

sau phẫu thuật, cục bộ phức tạp.

273

Felbamate (Felbatol) Chỉ sử dụng cho nguyên nhân nặng 276 Levetiracetam (Keppral) Dạng động kinh cục bộ 277 Oxcarbazepine (Trileptal) Đơn hoặc các dạng động kinh cục bộ 274 Topiramate (Topamax) Động kinh cục bộ, co cứng co giật toàn thể

chíng yếu

279

Valproate (Depakine) Cục bộ phức tạp (đơn độc hoặc kết hợp các

dạng khác), vắng ý thức, đa dạng động kinh

274 Zonisamide (zonegran) Động kinh cục bộ

13.4.2 CHỌN LỰA THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

Thuốc kháng đông kinh cho các dạng động kinh khác nhau:

Thuốc được in đậm là thuốc được lựa chọn

1 Nguồn gốc chủ yếu:

A Cơn co cứng co giật toàn thể:

1 Valproic acid: nếu không có bằng chứng quan trọng ở một vài nghiên

cứu mà mô tả ít tác dụng phụ và tốt hơn Phenytoin.