ĐiỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT

Đau còn được phân loại như sau: 4 loại  Đau khi đáp ứng với kích thích đau noxious stimuli như bỏng hay rạch da  Bảo vệ cơ thể tránh những kích thích nguy hiểm  Đau tự ý và tăng nhạy

ĐiỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT

MỤC TIÊU

ĐAU

mô tiềm tàng hay thật sự”.

 Dấu hiệu sinh tồn thứ 5

2 Phân loại đau:

 Theo sợi thần kinh dẫn truyền:

nhanh, chậm

 Theo thời gian xuất hiện và duy trì: cấp, mạn

thần kinh

Đau còn được phân loại như sau: 4

loại

 Đau khi đáp ứng với kích thích đau (noxious stimuli) như bỏng hay rạch da

 Bảo vệ cơ thể tránh những kích thích nguy hiểm

 Đau tự ý và tăng nhạy cảm với đau khi mô bị tổn thương hay viêm (đau trong viêm khớp, đau xung quanh mô nhiễm trùng, tổn thương mô khi phẫu thuật)

 Đau tự ý và tăng nhạy cảm với đau liên quan đến tổn

thương hệ thống thần kinh (đau trong bệnh lý zona, bệnh lý

rễ thần kinh, chấn thương tuỷ sống…)

 Rối loạn CN trong quá trình dẫn truyền đau ở TW tại sừng sau tuỷ sống hay những vùng khác của tuỷ sống (HC ruột kích thích, đau sợi cơ, đau ngực không do tim)

Woolf Ann Intern Med 2004;140:441-451.

Đau do thụ thuể đau Nociceptive Pain

Kích thích th th đau ụ thể đau ể đau

Kích thích th th đau ụ thể đau ể đau

Neuron nhận cảm đau

Nóng Lạnh Kích thích cơ học

Hoá chất Chất kích thích

Woolf Ann Intern Med 2004;140:441-451.

Đáp ng v i NSAID’s, coxibs, paracetamol ứng với NSAID’s, coxibs, paracetamol ới NSAID’s, coxibs, paracetamol

và opioids

Đau do viêm Inflammatory Pain

Tuỷ sống

não

Đau tự ý Tăng nhạy cảm đau -Allodynia

Woolf Ann Intern Med 2004;140:441-451.

Đáp ng v i NSAID’s,coxibs, paracetamol, ứng với NSAID’s, coxibs, paracetamol ới NSAID’s, coxibs, paracetamol

và opioids

Đau thần kinh Neuropathic Pain

Ch n th ng tu s ng ấn thương tuỷ sống ương tuỷ sống ỷ sống ống

Ch n th ng tu s ng ấn thương tuỷ sống ương tuỷ sống ỷ sống ống

Não

T n th ng th n ổn thương thần ương tuỷ sống ần

T n th ng th n ổn thương thần ương tuỷ sống ần

kinh ngo i vi ạ thu hồi

kinh ngo i vi ạ thu hồi

Tăng nh y c m đau ậy cảm đau ản xạ thu hồi

Tăng nh y c m đau ậy cảm đau ản xạ thu hồi

Nhậy cảm đaun thứng tự độngc đau

Điều chỉnh

Nhậy cảm đaun cản xạ thu hồi m đau

Dẫn truyền

Reuben et al J Bone Joint Surg 2000;82:1754-1766.

Đau sau phẫu thuật là đau do thụ thể đau

Đáp ng v i NSAID’s,coxibs, paracetamol và ứng với NSAID’s, coxibs, paracetamol ới NSAID’s, coxibs, paracetamol

opioids

3 Ảnh hưởng đau sau pt đến các cơ quan

Thở nhanh nông

Tăng chuyển hoá

Lo lắng

và sợ

Nhận cảm ngoại vi/TW

 Nhu động ruột

Xẹp phổi Thiếu oxy

ứ CO2

Chậm lành vết thương/

Dị hoá cơ

Mất ngủ Thuốc

hiện có

Chậm hồi phục Viêm phổi

Yếu Giảm vận động

Tâm lý

Đau mãn

Đau cấp

Courtesy of Sunil J Panchal, MD

Apfelbaum et al Anesth Analg 2003;97:534-540.

4 Nguyên tắc điều trị đau:

 Chuẩn bị tâm lý:

- Trấn an BN

- Cung cấp thông tin

+ Quá trình phẫu thuật+ Đau sau phẫu thuật+ Các phương pháp điều trị đau+ Cách đánh giá đau

Một vài thang điểm đánh giá đau

Không

đau Đau ít Đau vừa Đau nhiều Đau không chịu nổi

 Đánh giá đau sau pt rất quan trọng.

 Cần đánh giá đau thường xuyên

 Dấu hiệu sinh tồn thứ 5

 Chọn thang điểm đánh giá đơn giản, dễ thực hiện

 Giảm đau dự phòng:

- Điều trị đau trước khi đau xảy ra

- Dự phòng tăng đau quá mức của hệ TKTW

- Dự phòng được tình trạng đau mãn tính do bệnh lý

- Giảm lượng thuốc giảm đau, tránh kháng trị

Hướng dẫn điều trị đau tối ưu sau phẫu

thuật

 Nắm đầy đủ thông tin BN 2,3,4,5,6

 Sử dụng protocol đã được chuẩn bị 1,3,4,5,6

 Đánh giá đau điều đặng 1,2,3,4,5,6

 Huấn luyện điều dưỡng và nhân viên y tê đầy đủ 1,3,4,5,6

 Sử dụng giảm đau cân bằng, PCA, giảm đau NMC 1,2,3,4,5,6

1 The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists Commission on the provision

of surgical services, report of the working party on pain after surgery London, UK, HMSO.1990.

2 Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services Acute Pain Management in Adults: Operative Procedures Quick Reference Guide for Clinicians AHCPR Pub No 92-0019 Rockville, MD.1992.

3 International Association for the Study of Pain, Management of acute pain: a practical guide In: Ready LB, Edwards WT, eds Seattle, 1992.

4 Wulf H et al Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen Empfehlungen einer

interdisziplinaeren Expertenkommision G Thieme, Stuttgart, New York 1997.

5 EuroPain European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain.1998.

6 SFAR Conférence de consensus Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant.

Ann Fr Anesth Réanim 1998;17:445-61.

PHƯƠNG PHÁP ĐiỀU TRỊ ĐAU

Đường dẫn truyền và điều chỉnh đau1

Kiểm soát ức chế xuống/ Kiểm soát ức chế khuếch tán

đau Quá trình phân

tích v não: ở vỏ não: ỏ não:

đau

Kích thích thụ thể đau

(Sợi A và C) / Giải phóng chất vận chuyển và chất điều biến

thần kinh (i.e PG)

1 Adapted from: Bonica JJ Postoperative pain In Bonica JJ, ed The management of pain Philadelphia: Lea and Febiger;1990:461-80.

Giải phóng serotonin, noradrenalin và enkephalins mức tuỷ sống

Hoạt hoá con đường serotoninergic và noradrenalinergic

Tổn thương

Đường dẫn truyền thụ thể đau lên

Cơ chế hoạt động của thuốc giảm đau

1 D’Amours RH et al JOSPT 1996;24(4):227-36

2 Piguet V et al Eur J Clin Pharmacol 1998;53:321-4.

3 Pini LA et al JPET 1997;280(2):934-40.

4 Chandrasekharan NV et al PNAS 2002;99(21):13926-31.

 Efferalgan, Paracetamol, Perfalgan, Viramol…

 Dùng an toàn cho trẻ em và phụ nữ có thai

 Đường dùng: uống, trực tràng, truyền tĩnh mạch.

 Có tác dụng: Giảm đau, hạ sốt, kháng

viêm, chống kết tập tiểu cầu

 Cơ chế tác dụng: Giảm đau trung ương

và ngoại vi thông qua ức chế hệ thống

men COX, ức chế không chọn lọc, ức chế

có chọn lọc men COX trong tổng hợp

Prostaglandins

Tác dụng phụ:

 Kích thích niêm mạc dạ dày – ruột: nôn,

buồn nôn, tiêu chảy, viêm, loét, xuất huyết tiêu hoá, thủng…nặng hơn ở người cao tuổi, tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng.

 Suy gan, suy thận đặc biệt khi có kèm yếu tố nguy cơ khác như: huyết động không ổn

định…

 Ức chế kết tập tiểu cầu, thời gian máu chảy kéo dài.

 Phản ứng dị ứng: nổi mẩn đỏ, phù, co thắt khí phế quản.

Chống chỉ định

 Viêm loét dạ dày tá tràng đang tiến triển.

 Chảy máu hoặc đang sử dụng chống

đông.

 Suy thận đang tiến triển.

 Giảm thể tích tuần hoàn.

 Hen phế quản do Aspirin.

 Suy tim sung huyết.

 PT tim và mạch máu lới NSAID’s, coxibs, paracetamol n.

 PT lới NSAID’s, coxibs, paracetamol n ở vỏ não: BN có tiền sử NMCT, TBMMN.

Thận trọng

 Tiền sử viêm loét dạ thu hồi dày-tá tràng.

 Có yếu tống nguy cơng tuỷ sống suy thậy cảm đaun như: BN lớn

tuổn thương thần i, giản xạ thu hồi m thể đau tích tuần n hoàn, suy tim, bệnh

mạ thu hồi ch máu ngoạ thu hồi i vi, đái tháo đường…

 Tăng Kali máu.

 Bệnh lý chản xạ thu hồi y máu.

 PT lớn.

 Thai phụ thể đau, đặc biệt tam cá nguyệt 3.

 Người già.

Tương tác thuốc: đặc biệt thuốc chống

đông, aminoglycosides, methotrexate, ức chế men chuyển, lơị niệu tiết kiệm Kali, corticosteroids

Thuốc Liều dùng Đường dùng

Diclofenac sodium

(Voltaren)

Tiêm bắp Ibpurofen Người lớn: 200-800mg/6-8h

Uống Tiêm bắp Tiêm tĩnh mạch

Tiêm bắp

THUỐC GiẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG

 Thuốc giảm đau chính trong điều trị đau cấp.

 Tác dụng giảm đau nhờ gắn vào các thụ thể Opioids.

 Tác dụng giảm đau mạnh.

 Đường sử dụng: uống, tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục, PCA, tủy sống, ngoài màng cứng.

THUỐC GiẢM ĐAU TRUNG

ƯƠNG

Phân loại: Theo mức độ giảm đau (truyền

thống), theo cấu trúc, theo chức năng

Phân loại theo mức độ giảm

THUỐC GiẢM ĐAU TRUNG

ƯƠNG

Liều lượng sử dụng

Thuốc Tiêm bắp Tiêm tĩnh mạch Tủy sống NMC

Morphine mg/kg/3-4h0,05-0,2 mg/kg/3-4h0,03-0,15 100 – 300 mcg 0,1 – 1 mg/hFentanyl 1-2 mg/kg/h 20 – 25 mcg 25 – 100 mcg/hMeperidine 0,5 – 1 mg/kg/3-4h mg/kg/3-4h0,2 – 0,5 10 – 30 mg 10 – 60 mg/hTramadol 2mg/kg/4-1 –

THUỐC GiẢM ĐAU TRUNG

THUỐC TÊ

 Gây tê tại chỗ, gây tê trong khớp

 Gây tê đám rối thần kinh

THUỐC TÊ

Thuốc Nồng độ (%) Liều tối đa (mg/kg) Thời gian tác dụng (phút) Ghi chú

Lidocaine 0,5 - 2 7 (có adre)5 120 (có adre)30 – 60

Bupivacaine

(Marcaine) 0,1 – 0,75 3 120 – 240 Độc tính cao

Levobupivacain

e (Chirocaine) 0,1 – 0,75 3 120 - 240

THUỐC TÊTác dụng phụ

 Dị ứng

 Ngộ độc: Bupivacaine

 Tai biến tim mạch: loạn nhịp tim, ức chế co bóp cơ tim, dãn mạch, tụt HA, trụy tim mạch

 Gây ngủ, gây ói

 Tai biến mô, thần kinh: nồng độ cao, thuốc

co mạch (Lidocaine 5% gây tê tủy sống gây tổn hại về thần kinh), viêm da (chất bảo

quản)

GÂY TÊ THẦN KINH NGOẠI VI

Catheter Tốc độ truyền PCA

Gây tê gian cơ bậc thang 5-8 ml/giờ 5 ml/giờ, bolus 2ml/20 phút

Gây tê trên/dưới x đòn 5-10 ml/giờ 5-8 ml/giờ, bolus 2ml/20 phút

Gây tê vùng nách 5-10 ml/giờ 5 ml/giờ, bolus 2ml/20 phút

Gây tê ĐR thắt lưng 8-15 ml/giờ 8-10 ml/giờ, bolus 2ml/20 phút

Gây tê thần kinh tọa 5-10 ml/giờ 5-8 ml/giờ, bolus 2ml/20 phút

GÂY TÊ TUỶ SỐNG

Thuốc Liều dùng trong gây tê tủy

 Phối hợp thuốc tê và thuốc nhóm Opioids:

kéo dài thời gian giảm đau sau PT.

GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

Ưu điểm

 Rất hiệu quả

 Có thể gây ức chế vận động ở nhiều mức độ

 Kiểm soát đau sau PT tốt và kéo dài

 Hữu ích trong tập vận động, VLTL

 Giảm lượng Opioids sử dụng

Nhược điểm

 Có thể ức chế vận động, bí tiểu tùy

nồng độ thuốc sử dụng.

 Thuốc sử dụng phải có độc tính thấp, ít gây ức chế vận động.

 Cần theo dõi thường xuyên.

 Chưa có Guidelines toàn cầu về theo

dõi BN gây tê NMC.

 Có thể gây máu tụ NMC, abscess làm tổn thương tủy sống.

Nguyên tắc hoạt động

 BN tự tiêm thuốc khi cảm thấy đau

 Vòng phản hồi: Đau  cần thuốc giảm đau

 Yêu cầu: BN chỉ tiêm thuốc khi đau

 BN tự điều chỉnh thuốc giảm đau theo nhu cầu mà vẫn nằm trong tầm điều trị an toàn

PCA t nh m ch (Morphine), PCA ngoài ĩnh mạch (Morphine), PCA ngoài ạ thu hồi màng cứng (PCAE)…

Phương pháp BNTKSĐ - PCA

Ưu điểm

 BN tự điều chỉnh liều thuốc giảm đau

 BN chủ động, giảm lo lắng

 Chất lượng giảm đau tăng, lượng thuốc giảm

 Không mất thời gian chờ đợi

 Tránh được đau do tiêm bắp

 BN và điều dưỡng hài lòng

 Giảm thời gian chăm sóc của điều dưỡng

 An toàn

Nhược điểm

 Ức chế hô hấp:

 BN lớn tuổi

 Giảm thể tích tuần hoàn

 Liều bolus lớn

 Có liều truyền thuốc liên tục

 Yêu cầu

 BN tỉnh táo hoàn toàn

 Thiết bị đặc biệt

Chỉ định

 Đau từ mức trung bình đến nhiều

 Cần đánh giá nhu cầu thuốc giảm đau

Chống chỉ định

 BN không sẵn sàng tham gia

 Nhân viên y tế không được huấn luyện phù hợp

 BN không tỉnh táo

 BN không thể điều khiển máy

 BN không hiểu nguyên tắc, cách sử dụng máy

Các thông số cần thiết

Liều truyền liên tục

Thời gian

Nhu cầu

Lượng thuốc tối đa trong 1 khoảng thời gian

Liều giảm đau

GiẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC

 Đau sau phẫu thuật là sự phối hợp của nhiều cơ chế.

 Tiếp cận giảm đau đơn mô thức không đủ hiệu quả để giảm đau tối ưu.

 Tác dụng cộng/ tác dụng hiệp đồng của phối hợp thuốc giúp cải thiện kết quả.

 Giảm đau đa mô thức

phối hợp hai hay nhiều thuốc hay những kĩ thuật gây tê vùng Có thể bao gồm nhiều đường sử

dụng thuốc.

 Bốn nguyên tắc giảm đau đa mô thức:

1 Phối hợp nhiều cơ chế và vị trí tác dụng

2 Tránh/ hạn chế/ giảm liều Opioids do tác dụng phụ.

3 Đa mô thức/ liều thấp hơn/ giảm tác dụng phụ.

4 Điều trị và ngăn ngừa độc tính/ tác dụng phụ của

thuốc đặc biệt nhốm BN có nguy cơ cao : người cao tuổi, ngưng thở khi ngủ, BN đau mãn tính.

 Giảm đau đa mô thức cho phép:

thuật gây tê vùng và kết hợp những thuốc giảm

đau khác.

CÁCH TiẾP CẬN ĐiỀU TRỊ ĐAU

Thang điều trị đau của WHO

 Giảm đau đa mô thức: kết hợp các thuốc giảm đau

“Real World”: Giảm đau đa mô thức

Điều trị đau hiệu quả giúp cải thiệ kết

quả điều trị 1,2,3

Giảm đau hiệu quả là một phần của chương trình

Cải thiện sự hài lòng và thoải mái của BN

Giảm bệnh suất sau PT Hồi phục nhanh

1 Kehlet H Br J Anaesth 1994;72(4):375-8.

2 Jayr C In Les Aspects Economiques de l’Anesthésie JEPU 2000:131-8.

3 D’Amours RH et al JOSPT 1996;24(4):227-36

HỒI PHỤC SAU GiẢM ĐAU ĐA MÔ

GiẢM ĐAU - VẬN ĐỘNG

- VLTL

DINH DƯỠNG ĐƯỜNG

MiỆNG

- PHỤC HỒI SỚM

- GiẢM THỜI GIAN NẰM ViỆN

- GiẢM BiẾN CHỨNG CẢI THIỆN KẾT QUẢ ĐiỀU

TRỊ

THEO DÕI BN ĐiỀU TRỊ ĐAU

1 Dấu hiệu sinh hiệu: M, HA, nhịp thở,

nhiệt độ

2 Đánh giá mức độ đau: khi nghỉ, hít sâu,

vận động

3 Tác dụng phụ của thuốc giảm đau,

phương pháp giảm đau và điều trị các tác dụng phụ

KẾT LuẬN

 Đau là dấu hiệu sinh tồn thứ 5

 Kiểm soát đau tốt hạn chế được tai biến, biến chứng sau pt

 Giảm đau đa mô thức là pp giảm đau

hiệu quả

 Theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng phụ của thuốc giảm đau, pp

giảm đau