Chuyên Đề Thính Lực Đồ Đơn Giản Và Hoàn Chỉnh Phân Chia Các Loại Điếc

* Máy đo thính lực có nhiều loại khác nhau, loại đơn giản để tầm soát điếc, loại phức tạp không những xác định độ điếc mà còn để xác định các dạng điếc* Dựa trên những thính lực đồ đã ng

CHUYÊN ĐỀ VỀ THĂM DÒ CHỨC NĂNG

(2009 – 2011) HV.CKII NGUYỄN THÊM

THÍNH LỰC ĐỒ ĐƠN GIẢN VÀ HOÀN CHỈNH

PHÂN CHIA CÁC LOẠI ĐIẾC

Người hướng dẫn khoa học BSCKII.GVC PHAN VĂN DƯNG

PGS.TS.NGUYỄN TƯ THẾ

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Thính giác của người bình thường không hoàn toàn giống

nhau Chỉ số sức nghe ở những thanh niên không bị bệnh tai mũi họng là chuẩn mực cho người bình thường

• Vùng nghe được của tai người ở dải 16 - 20.000 Hz

(Hertz) và mỗi tần số có ngưỡng nghe tối thiểu và tối đa So

sánh với thính giác của một số loài vật thì thính giác người

• Tiếng nói con người nằm trong vùng nhạy cảm nhất của

trường nghe, khoảng tần số 250 - 4.000 Hz, tối đa ở vùng

tần số 1.000 - 2.000 Hz Về cường độ, tiếng nói thông

thường nằm trong khoảng 30 - 70 dB (nói nhỏ: 30 - 35 dB, nói vừa 55 dB, nói to 70 dB) Còn thua kém loài động vật Ví

dụ: dơi, chuột, mèo nghe được tần số 60.000 Hz, có loài dơi nghe được 100.000 Hz.[3]

• Các máy đo sức nghe thông thường chỉ đo các tần số 125 - 8.000 Hz.[3]

• Sơ lược yếu tố dịch tể về điếc và nghe kém:

• * Trên thế giới có hơn 500 triệu người bị giảm thính lực

Theo dự đoán đến năm 2015, số người này sẽ tăng lên 700 triệu người

• Theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 278 triệu người trên thế giới bị giảm thính lực trung bình hay nặng ở

cả hai tai (giảm sức nghe vừa phải hoặc tương đối nặng khi mất sức nghe >41 dB hay lớn hơn ở tai nghe tốt hơn ở người trưởng thành và >31 dB với trẻ em - 15 tuổi)

• 68 triệu người mất sức nghe ở thời kỳ thơ ấu và 210 triệu

người mất sức nghe ở người lớn Và ước tính có khoảng 364 triệu người khác bị mất sức nghe ở mức độ nhẹ , 80% trong

tổng số bệnh nhân điếc và giảm thính lực sống tại những

quốc gia có thu nhập trung bình và thấp

• Hơn 112 dân châu âu sống trong môi trường tiếng ồn; 113 chịu những tiếng ồn ban đêm quấy phá giấc ngủ.[3]

• Tại Mỹ, năm 1981có hơn 9 triệu người phải chịu tiếng ồn trên 85dB

- năm 1990, hàng ngày có khoảng 30 triệu người, Tại Đức

và các nước phát triển khác, từ 4 đến 5 triệu người, tức là 12

- 15% công nhân phải chịu tiếng ồn 85 dự trở lên

• Tại Việt Nam năm 2001 Bệnh viện TMHTW cùng với

Bệnh viện TMH Thành phố Hồ Chí Minh đã tiến hành điều tra "Bệnh tai và nghe kém" ở 6 tỉnh: Bắc Ninh, Phú Thọ,

Thái Nguyên, Đồng Nai, Long An và Đồng Tháp

• Tổng số điều tra 13 120 đối tượng với kết quả thu được:

- Số người bị nghe kém mức 1 là 28.86%

- Số người bị nghe kém mức 2 là 2.39%

- Số người bị nghe kém mức 3 là 5.99%.[3]

• Thính lực đồ là gì? Là biểu đồ minh họa khả dụng của

một người và mức độ mất thính lực ở mỗi bên tai người đó

Ngày nay việc khảo sát thính lực để phát hiện điếc và nghe kém đối với mọi đối tượng, đã có nhiều phương pháp để lựa chọn Bao gồm các phương pháp đo thính lực đồ đơn giản,

hoàn chỉnh và các phương pháp đo thính lực khách quan

* Khảo sát thính lực đơn giản và hoàn chỉnh bao gồm: đo sức nghe bằng giọng nói, đo sức nghe bằng các dụng cụ mẫu,

âm thoa và đo sức nghe bằng máy do thính lực (audiometer)

•Theo tổ chức y tế thế giới đề nghị đo thính lực đơn giản sử dụng 2 phương pháp: bằng giọng nói và bằng máy đo thính

lực đơn giản

•* Đo thính lực khách quan bao gồm: đo trở kháng tai

(Tympanometry), đo điện kích thích thân não (ABE =

Auditory Brainstem Response), đo điện tuyền âm ốc tai

(OAEs = Oto Acoustic Emictions)

* Máy đo thính lực có nhiều loại khác nhau, loại đơn giản để tầm soát điếc, loại phức tạp không những xác định độ điếc mà còn để xác định các dạng điếc

* Dựa trên những thính lực đồ đã nghiên cứu, theo từng nguyên nhân gây điếc và nghe kém, các chuyên gia đã đưa ra những

thính lực đồ mẫu cho từng bệnh lý và trở thành qui chuẩn trong nghành thính học Ngày nay các nhà lâm sàng dựa theo đó để chẩn đoán và phân loại điếc

Chương I

SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU - SINH LÝ CƠ QUAN

THÍNH GIÁC

• I GIẢI PHẪU CƠ QUAN THÍNH GIÁC

•II SINH LÝ HỌC CƠ QUAN THÍNH GIÁC

ĐỌC THÍNH LỰC ĐỒ

• Đọc thính lực đồ nhằm dựa vào xem xét, tính toán trên thính lực đồ để đưa ra các nhận định về:

- Tình trạng thính lực: bình thường hay có suy giảm

- Thể loại nghe kém (nếu có suy giảm nghe)

+ Nghe kém truyền âm.

+ Nghe kém tiếp âm

+ Nghe kém hỗn hợp: xu hướng dẫn truyền hay xu hướng tiếp

• Thể loại nghe kém

• Căn cứ trên đồ thị đường khí và đường xương,

có thể chia nghe kém theo 3 thể loại chính:

• Nghe kém thể truyền âm

- Đồ thị đường khí xuống thấp, dưới khoảng

20dB.

- Đồ thị đường xương ở quanh trục 0dB

- Ngưỡng nghe đường khí cao hơn 20dB nhưng không bao giờ vượt quá mức 60-70dB.

- Ngưỡng nghe đường xương thường trong

khoảng -10dB đến 10dB.

- Nếu đồ thị đường khí xuống thấp nhiều ở phía trái (ngưỡng nghe ở các âm tần thấp giảm nhiều) và gần bình thường ở các tần số cao thường

do tắc vòi Eustachi, viêm tai giữa

- Nếu đồ thị đường khí gần như nằm ngang (ngưỡng nghe ở các âm tần giảm gần như nhau) thường do bít tắc ống tai ngoài như nút biểu bì, tịt ống tai ngoài

•Nghe kém thể tiếp âm

- Đồ thị đường khí và đường xương đều xuống thấp.

- Đồ thị đường khí và đường xương luôn song hành, có thể trùng với nhau hoặc khoảng cách nhau không quá

10dB

- Ngưỡng nghe đường khí và đường xương đều cao, có thể đến 100dB, nhưng với từng tần số thì 2 ngưỡng nghe không chênh lệch nhau đến 10dB.

- Nếu đường xương và đường khí xuống thấp rõ phía phải (ngưỡng nghe ở các âm tần cao giảm nhiều), đi chếch lên ở phía trái (ngưỡng nghe ở các âm tần thấp gần bình

thường) ta có nghe kém thể loa đạo đáy

- Nếu ngược lại đường xương và đường khí xuống thấp

rõ phía trái và đi lệch lên ở phía phải, ta có nghe kém thể

loa đạo đỉnh

Nghe kém tiếp âm thể loa đạo đáy

Nghe kém tiếp âm thể loa đạo đỉnh

Nghe kém tiếp âm thể

toàn loa đạo

Đồ thị dạng chữ V ở tần số

4000 điếc do tiếng ồn kéo dài

• Nghe kém thể hỗn hợp

• - Đồ thị đường khí và đường xương đều xuống thấp

nhưng không bao giờ song hành hay trùng với nhau.

• - Ngưỡng nghe đường khí và đường xương đều cao

nhưng không bằng nhau, ngưỡng nghe đường khí luôn cao hơn đường xương từ 10 đến 60dB.

• Nghe kém hỗn hợp xu hướng truyền âm

• - Nếu đồ thị đường khí thấp, cách xa đường xương ở

phía trái (ngưỡng nghe đường khí cao hơn đường xương

ở các âm tần thấp) rồi đi chếch lên và gần với đồ thị

đường xương ở phía phải (ngưỡng nghe ở các âm tần

cao nhỏ hơn), ta có:

• Nghe kém hỗn hợp xu hướng tiếp âm

• - Ngược lại nếu đồ thị đường khí và đường xương đều chếch xuống ở phía phải (ngưỡng nghe ở các âm tần cao lớn hơn), ta có:

• Lưu ý: 1 Đo sức nghe đơn âm tại ngưỡng:

- Bắt buộc phải đo trong buồng cách âm

- Nhằm xác định thể loại, mức độ nghe kém,lập thính lực đồ

2 Cách đo:

- Đo tai nghe khá, đường khí trước

- Tìm ngưỡng nghe đường khí và đường xương ở từng tần số

3 Tiếng ù che lấp

- Phải làm khi ngưỡng nghe đường xương ở cùng một tần số giữa hai tai chênh lệch  15dB Phải đủ to để che lấp bên tai không đo nhưng không ảnh hưởng đến tai đo

ĐO THÍNH LỰC TRÊN NGƯỠNG

• Đo thính lực trên ngưỡng bao gồm các nghiệm pháp được thực hiện với các âm thử có cường độ cao hơn cường độ

ngưỡng nghe (đã được xác định qua đo sức nghe) để phát hiện tìm hiểu các rối loạn về khả năng nhận biết cường độ, tần số và rối loạn về thời gian lưu âm Nói cách khác đo

thính lực trên ngưỡng để phát hiện các méo cảm giác nghe v

- Thời gian: khi có bất thường về cảm giác độ dài của âm như thời gian lưu âm thay đổi.Các méo cảm giác này giúp cho

nhận định tổn thương vùng nghe ở loa đạo hay sau loa đạo

• Lưu ý:

• 1 Đo thính lực trên ngưỡng cho nhận định về:

• - Vùng tổn thương nghe (tại hay sau loa đạo).

• - Tình trạng và mức độ tổn thương nghe.

• 2 Hiện tượng Recruitment (hồi thính):

- Biểu hiện tổn thương các tế bào cảm giác nghe ở cơ quan Corti.

- Là sự bù trừ về số lượng khi có suy giảm về chất lượng tế bào

nghe.

• 3 Các nghiệm pháp Recruitment một tai:

- S.I.S.I nghe nhận được > 60% xung trên ngưỡng: có Recruitment (R+).

- Lüscher: phân biệt được xung trên ngưỡng: 0,3 - 0,7dB: R+.

• 4 Hiện tượng mệt mỏi thính giác (méo về thời gian):

• Nghiệm pháp Ton Decay:

- phải nâng thêm 3-4 lần: tổn thương ở loa đạo.

- phải nâng nhiều hơn, không đạt: tổn thương sau loa đạo.

• I NHĨ LƯỢNG ĐỒ (TYMPANOMETRY)

Một số thuật ngữ cần thiết khi đọc nhĩ lượng đồ:

Ear canal volume (ECV)

“Là lượng không khí tương ứng giữa đầu dò và màng nhĩ

(nếu màng nhĩ còn nguyên vẹn), hoặc lượng không khí giữa đầu dò và tai giữa (nếu màng nhĩ bị thủng)

.Tympanometric Peak Pressure (TPP)/ Middle Ear Pressure

(MEP)

Là áp lực của ống tai biểu thị tại đỉnh trên nhĩ lượng đồ

.Độ thông thuận tỉnh (SC = Static Compliance)

.Gradient: Gradient nhĩ lượng đồ là sự đo lường khách quan

mô tả độ dốc của nhĩ lượng đồ gần đỉnh Gradient nhĩ lượng

đồ ít được dùng tại Úc để phân tích nhĩ lượng đồ

1.Các loại nhĩ lượng đồ: Vùng bóng mờ ở các hình bên dưới

biểu thị cho vùng của chức năng tai giữa bình thường

Đỉnh nhọn

MEP ở giữa khoảng +50 đến -99 mmH2O

SC = 0.3 đến 1.6cc ( ở trẻ lớn) / 0.2 đến 0.9cc (ở trẻ em từ 3-5 tuổi)

ECV ở trong vùng giới hạn bình thường

Không có đỉnh/ đường “tròn”

MEP hoặc SC không đo được/ hoặc giảm thấpECV trong giới hạn bình thường

Dạng đỉnh nhọn

MEP nhỏ hơn -99mm H2O (MEP âm tính)

SC = 0.3-1.6 ở trẻ lớn/ 0.2 đến 0.9cc ở trẻ em từ 3-5 tuổiECV trong giới hạn bình thường

Dạng đỉnh nhọn

MEP bình thường

SC < 0.3cc ở trẻ lớn (kém di động = hypomobile)ECV trong giới hạn bình thường

Dạng đỉnh nhọn

MEP bình thường

SC >1.6 cc (trẻ lớn) ( tăng di động = hypermobile)ECV trong giới hạn bình thường

Màng nhĩ thủng

Không có đỉnh/ dạng tròn hoặc đường phẳngMEP hoặc SC không đo được hoặc giảm

ECV lớn hơn 2.5 cm3

1.Các lý do để đo nhĩ lượng đồ lại

 Bệnh nhân nuốt, nói chuyện, cười,ho, trong lúc đo

 Khi bạn có trong tay nhĩ lượng đồ với kết quả “kỳ quặc”, không

tương thích với thính lực đồ Khi nghi ngờ như vậy, nên đo lại lần nữa.

Đo nhĩ lượng đồ lần đầu tiên

Kết quả thính lực đồ Kết quả nhĩ lượng đồ Xử trí

Đo lại nhĩ lượng đồ

Kết quả thính lực đồ Kết quả nhĩ lượng đồ Xử trí

Không bình thường Không bình thường Refer

Ghi nhận kết quả nhĩ lượng đồ

Những kết luận thường dùng để báo cáo kết quả nhĩ lượng đồ

Loại A: Nhĩ lượng đồ cho thấy áp lực tai giữa và SC bình

thường

Loại B: Nhĩ lượng đồ cho thấy áp lực tai giữa hoặc SC không

đo được, phù hợp với bệnh lý tai giữa( gợi ý tai giữa ứ dịch)

Loại C: Nhĩ lượng đồ cho thấy áp lực tai giữa âm tính rõ rệt

cùng với sự hiện diện SC bình thường, phù hợp với bất thường tai giữa hoặc vòi nhĩ hoặc co rút màng nhĩ.

Loại As: Nhĩ lượng đồ cho thấy áp lực tai giữa bình thường,

giảm SC, phù hợp với di động màng nhĩ giảm (gợi ý xơ nhĩ hoặc xốp xơ tai)

Loại Ad: Nhĩ lượng đồ cho thấy áp lực tai giữa bình thường,

tăng SC, phù hợp với di động màng nhĩ tăng(gợi ý mất liên tục chuỗi xương con)

ECV lớn:Nhĩ lượng đồ cho thấy ECV lớn, phù hợp với màng

nhĩ thủng hoặc đang đặt ống thông khí hòm nhĩ

PHÂN CHIA CÁC LOẠI ĐIẾC

Đo sức nghe, chẩn đoán điếc đã có nhiều tiến bộ với các máy móc hiện đại có thể giúp được thầy thuốc chẩn đoán chính xác

vùng bị tổn thương và mức độ tổn thương.

Vùng bị tổn thương: Điếc dẫn truyền, tiếp nhận hay hỗn hợp

thông thường, điếc dẫn truyền là ở tai giữa và tai ngoài, đa số bệnh nhân được điều trị có kết quả tương đối tốt.

Điếc tiếp nhận là do tổn thương tai trong, tổn thương thần kinh, rất khó điều trị

Phân độ các loại điếc

- Điếc nhẹ: 20 - 40 dB

- Điếc vừa: 40 - 60 dB

- Điếc nặng: 60 - 80 dB

- Điếc đặc: > 80 dB

1.ĐIẾC DO BỆNH CỦA TAI NGOÀI

Nhiều bệnh của tai ngoài có thể gây ra giảm sút sức nghe, sau đây chỉ nêu vài trường hợp Nút ráy tai và dị vật tai gây ra

giảm sức nghe khi bịt kín ống tai Ví dụ: Một nút ráy tai gây ra

nghe kém nhưng lúc đi tắm, nước vào tai làm dãn nở nút ráy, bịt kín ống tai, triệu chứng nghe kém trở nên rõ rệt

Thính lực đồ điếc dẫn truyền kiểu đơn thuần.

Nhĩ lượng đồ không đo được

Điều trị: chỉ cần lấy hết nút ráy

• Dị dạng: Nếu dị dạng chỉ khu trú ở tai ngoài (vành

tai nhỏ, tịt ống tai ngoài) hoặc có thêm hoặc chỉ có

dị dạng tai giữa (các kiểu dị dạng của chuỗi xương con)

• Thính lực đồ điếc dẫn truyền đơn thuần Nếu kèm

thêm dị dạng tai trong thính lực đồ điếc hỗn hợp.

• Nhĩ lượng đồ không đo được

• Điều trị: Phẫu thuật tạo vành tai, tạo ống tai ngoài,

tái tạo hệ thống xương con

• ĐIẾC DO VIÊM TAI GIỮA

• 2.1 Tắc vòi nhĩ

• Giai đoạn tắc vòi đơn thuần: thính lực đồ điếc dẫn truyền

đơn thuần nhất thời Khi vòi nhĩ thông trở lại thì thính giác trở về bình thường

lực âm tính và dịch tiết ở hòm nhĩ có thể ảnh hưởng trực tiếp đến các cửa sổ hoặc do các hiện tượng vận mạch phản xạ của tai trong nên điếc nhiều khi biểu hiện tính chất hỗn hợp

• Thính lực đồ thường là điếc dẫn truyền

• Nhĩ kượng đồ typ B

• Điều trị: Điều trị nguyên nhân và đặt ống thông hơi hòm nhĩ

thường dẫn tới kết quả phục hồi nguyên trạng, dù đã có biểu hiện sự tham gia của tai trong

Giai đoạn xơ dính: chất dịch nhầy quánh lại, biến

thành xơ dính, hòm như xẹp

Thính lực đồ điếc thường có tính chất hỗn hợp, rất khó

hồi phục.

Nhĩ lượng đồ typ C hoăc typ Ad

2.2 Điếc do viêm tai giữa cấp tính

Thính lực đồ điếc dẫn truyền đơn thuần.Trường hợp

có phản ứng mê nhĩ thì biểu hiện điếc hỗn hợp.

Nhĩ lượng đồ thường typ A (bình thường)typ As

Điều trị: đặt ống thông khí, phẫu thuật tai giữa.

Do bệnh tích giải phẫu rất đa dạng (lỗ thủng màng nhĩ

to nhỏ, vị trí khác nhau, chuỗi xương con có bị đứt đoạn hay không, mặt đế đạp có bị cứng khớp do các quá trình

xơ viêm, mức độ thương tổn của mê nhĩ.

2.2 Điếc do viêm tai giữa mạn tính

Viêm tai giữa mạn tính chia ra làm hai loại đơn giản và loại

có cholesteatoma

-Nếu mê nhĩ không bị thương tổn thì thính lực đồ điếc dẫn

truyền đơn thuần

-Nếu mê nhĩ bị thương tổn do viêm tai giữa cấp hoại tử, do

cholesteatoma.Thính lực đồ.điếc mang tính hỗn hợp, có thể

có hồi thính Do bệnh tích giải phẫu rất đa dạng (lỗ thủng

màng nhĩ to nhỏ, vị trí khác nhau, chuỗi xương con có bị đứt đoạn hay không, mặt đế đạp có bị cứng khớp do các quá trình

xơ viêm, mức độ thương tổn của mê nhĩ, tuổi tác lâm sàng rất phong phú và các biểu hiện về mức độ điếc cũng đa dạng

Nhĩ lượng đồ typ Ad, MCV tăng đồng nghĩa với màng nhỉ

thủng, không có sự liên tục chuổi xương con

Điều trị: phẫu thuật tai giữa và tái tạo hệ thống tiểu cốt nếu

có tổn thương

• ĐIẾC DO TUỔI GIÀ là một hiện tượng sinh lý không ai

tránh khỏi Đối với những người có tuổi do sự lão hóa của tai có thể dẫn đến giảm thính lực và điếc

• Sự lão hóa của bộ máy thính giác là do sự thoái hóa tế bào

cơ quan Corti, bắt đầu từ vòng đáy lên vòng đỉnh, đồng thời các sợi hạch và đường dẫn truyền thần kinh cũng teo

đi.Hiện tượng suy giảm thính giác đã bắt đầu 20 - 30 tuổi nhưng có thể gây phiền hà, khó chịu từ tuổi 50 trở đi

• Thính lực đồ là điếc tiếp nhận đơn thuần

• Nhĩ lượng đồ typ A, nếu màng nhĩ bị co lõm, xơ dính thì

nhĩ đồ typ As

• Điều trị: đeo máy trợ thính.[3],[4],[6].

• ĐIẾC DO SŨNG NƯỚC MÊ NHĨ - CHÓNG MẶT

MENIERE

• Do dãn mạch co mạch, cao huyết áp, xơ vữa động mạch,, chuyển hóa nước, protid, muối khoáng, dị ứng, rối loạn nội tiết làm thay đổi áp lực thẩm thấu.đều có thể gây ra sũng nước mê nhĩ

• có 3 triệu chứng: chóng mặt, ù tai, nghe kém

- Ngoài cơn các triệu chứng biến mất, Về sau cơn tái phát

ngày càng nhanh hơn, cơn nặng hơn Điếc cũng trở nên rõ rệt và không thuyên giảm

• Thính lực đồ kiểu điếc tiếp nhận đơn thuần Trên thính lực

đồ giảm sút ở hầu hết các tần số, có hồi thính, nghe đôi và thời gian lưu âm kéo dài, vì vậy khi nói to hoặc có tiếng

động lớn ở mức nào đó thì nghe chói tai, khó chịu Về sau điếc ngày càng nặng hơn

• Nhĩ lượng đồ có thể bình thương typA [3],[4],[6].

• Điều trị: Nội khoa, Tránh tress trên lâm sàng nhiều bệnh

nhân bị bệnh Meniere trước khi phát bệnh có bị tress